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Resumo de Analgesia no Paciente Cirúrgico 0

Analgesia no
Paciente Cirúrgico

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1. Introdução
A dor pós-operatória aguda pode causar grande sofrimento e levar o paciente a
quadros depressivos graves além disso, o estímulo da dor pode exacerbar a resposta
endócrino metabólica secundária ao trauma cirúrgico sendo, então essencial que o
médico saiba bem sobre o seu manejo. O controle da dor pós-operatória inicia-se com
a aplicação de medicamentos ou técnicas analgésicas antes mesmo da incisão cirúrgica
e a anestesia local pode fazer parte desse inicial controle da dor. A analgesia pós-
cirúrgica, entretanto, deve ser avaliada diante de cada tipo de cirurgia visto que a dor
causada por procedimentos cirúrgicos varia de acordo com a extensão e localização das
incisões.

2. Avaliação da Dor no Pós-Operatório

Tem como objetivo identificar a intensidade da dor, além de observar se o seu
tratamento está sendo eficaz. Tal processo inclui a história da dor, dentro da qual se
insere o estado emocional do paciente e características da crise álgica (localização,
início, fatores de melhora/piora, evolução e reações adversas a medicamentos), a
expressão facial, cor, contração muscular e tipo de dor (visceral ou somática).

3. Mensuração da Dor no Pós-Operatório

A dor pós-operatória pode ser medida através da história do paciente, de escalas
(verbal, analógica visual, numérica verbal e de expressão facial) e pela quantidade de
analgésico necessária para o seu tratamento.

4. Como Planejar a Analgesia

Além de melhorar o atendimento do paciente, o planejamento da analgesia
também acelera a sua recuperação. Assim, a terapêutica deve ser sempre composta por
associação de dois ou mais agentes/técnicas analgésicas, incluindo métodos não-

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farmacológicos. A dor aguda pós-operatória é mais intensa no pós-operatório imediato

e vai diminuindo com o passar dos dias, ao contrário de uma dor crônica. É necessário,
assim, um tratamento diferente de acordo com a intensidade da dor. Tais fatos podem
ser visualizados através da escada analgésica para dor abaixo, onde a subida indica o
curso de uma dor crônica e a descida, de uma aguda:

Figura 1: escada analgésica. Fonte: RODRIGUES, Joaquim J. G. et al; Clínica cirúrgica – Medicina
USP. Editora: Manole, edição 2008.

5. Como Obter uma Analgesia Adequada

Para uma adequada analgesia, é necessário: acreditar no paciente, não permitir
que o mesmo sinta dor, combinar fármacos racionalmente, saber que nem toda dor
cede ao uso de não-opióides, avaliar e reavaliar sempre a prescrição analgésica e
individualizar doses. A efetiva analgesia é conduta essencial para acelerar a recuperação
do paciente e reduzir a chance de complicações e do tempo de internação intra-
hospitalar, uma vez que as condutas analgésicas reduzem o estresse, permitem a
mobilização precoce a antecipam a introdução da nutrição via oral.

6. Analgesia Multimodal
A analgesia multimodal pode ser aplicada na via periférica, com uso de
analgésicos/antiinflamatórios, na via de condução, com uso de anestésicos locais, na
medula, com uso de opióides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina ou nos

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centros superiores, com uso de opióides, cetamina e agonistas alfa-2-adrenérgicos

sistêmicos. O uso de opióides, no entanto, podem provocar diversos efeitos indesejáveis
e a abordagem multimodal faz com que doses menores de opióides sejam usadas. Isso
diminui a frequência dos efeitos adversos, como a depressão respiratória e o íleo
paralítico. O melhor efeito de diminuir o uso de opioides e suas doses se dá com o uso
de analgesia regional.
Tratamento da dor incidental ou dinâmica: Após cerca de 48 horas da cirurgia,
a dor pós-operatória tende a diminuir de intensidade, variando de acordo com as
atividades do paciente e apresentando períodos de exacerbação. Nestes, ela é chamada
de dor incidental ou dinâmica. Para tal, são necessários fármacos eficazes, seguros, de
ação rápida e com meia-vida curta, que cessem rapidamente a forte dor. Nesse
contexto, o arsenal terapêutico é bastante amplo.
Analgesia preemptiva e preventiva: Sempre que possível, a analgesia pós-
operatória deve ser iniciada antes mesmo de a dor surgir e persistir até a regressão da
fase mais intensa da dor. A analgesia preemptiva, então, é o uso da terapia analgésica
antes do surgimento da lesão, visando amenizar a dor e evitar a sensibilização central,
mecanismo de aumento da dor aguda. Esse tipo de analgesia persiste até a resolução da
fase inflamatória aguda e seu uso, em termos de ensaios clínicos, é conflitante.
Características da dor pós-operatória: No tratamento da dor, é importante
saber que as características da dor são diferentes caso a mesma seja secundária a
cirurgia no tórax, abdome superior ou inferior, na cabeça, no pescoço e nos membros.
Nesse sentido, também deve ser levado em conta a dificuldade de mobilização do
paciente diante de presença de drenos e sondas, assim como limitação de movimento
diafragmática secundária a toracotomia e intervenções no andar superior do abdome,
por exemplo.
Técnicas e fármacos para a analgesia
● Analgesia sistêmica: pode ser usada diante de dor após qualquer tipo de cirurgia
e sua administração pode ser através das seguintes vias:
○ Via muscular: apenas indicada após cirurgias pouco dolorosas, e os mais
usados são os AINEs e alguns opióides;

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○ Via venosa intermitente: via mais recomendada. São indicados AINES

como cetorolaco, cetoprofeno e tenoxicam, o inibidor da COX2
parecoxibe, a dipirona, os opióides tramadol e morfina e os adjuvantes
cetamina e clonidina. É uma via também usada em casos de analgésicos
de resgate, para quando a analgesia original não for suficiente;
○ Via venosa contínua: apenas para intervenções com muita dor, caso o
paciente esteja intubado e em UTI;
○ Via subcutânea: geralmente, é uma via de resgate;
○ Via oral: para casos de dor leve a moderada em pacientes que não
precisam de jejum. Geralmente, é indicada para controle da dor após
operações ambularoriais.

● Analgesia local e regional

○ Infiltração da incisão: feita com ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 ou
0,5% e pode ser feita antes da incisão ou após a cirurgia, durante a sutura
da ferida operatória. Indicada em casos de incisões pequenas, como nas
decorrentes de videolaparoscopia.
○ Analgesia peridural: é, talvez, a medida terapêutica mais eficaz no
controle da dor pós-operatória. Deve ser realizada com uso de cateter na
região do espaço peridural onde emergem as raízes nervosas na coluna,
que inervam a região da incisão cirúrgica. Pode ser usada para infusão do
anestésico local, ropivacaína ou bupivacaína, isolado ou associado com
medicamentos adjuvantes. Dentre esses, os mais usados são os opióides,
como o Fentanil.
○ Bloqueios de nervos periféricos: técnica pouco usada, uma vez que sua
duração se restringe ao tempo de ação do anestésico local usado, e pode
ser realizado o bloqueio de nervos intercostais, por exemplo.
○ Anestésico local nas cavidades serosas: consiste na administração, gota a
gota, de solução de anestésico na cavidade peritoneal (ou pleural), que
pode ser de ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 ou 0,5%.

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○ Analgesia controlada pelo paciente (ACP): é um método que pode ser

usado como primeira escolha no controle da dor de alta intensidade em
operações abdominais. Consiste em equipamentos que apresentam
sistema de infusão do medicamento que pode funcionar de 3 formas:
ACP, infusão basal e combinação de infusão basal com ACP. No modo
ACP, o paciente só recebe o medicamento quando aciona o
equipamento; na infusão basal, recebe continuamente; na combinação
ACP com infusão basal, recebe continuamente e quando solicita. Tal
sistema é controlado pelo médico, que escolhe o medicamento, a via, as
doses e seus intervalos a serem usados.

● Fármacos indicados para analgesia

○ AINEs e inibidores da COX2: São medicamentos que devem ser evitados
em pacientes com histórico de sangramento intenso durante a cirurgia,
hipovolêmicos, com comprometimento renal prévio, hepatopatas ou
cardiopatas, visando prevenção de necrose tubular aguda. O cetorolaco,
cetoprofeno, diclofenaco, tenoxicam e meloxicam são os AINEs
disponíveis para administração via parenteral que podem ser
administrados logo após a cirurgia. O parecoxibe é o único inibidor da
COX2 com esse perfil e a dipirona é um analgésico relacionado com os
AINEs cuja via também é a parenteral.
○ Parecoxibe: a dose recomendada é de 40 mg EV/IM uma ou duas vezes
ao dia;
○ Cetorolaco: quando usado corretamente, é uma opção para substituir os
opióides para controle de dor aguda de média ou grande intensidade. É
melhor do que os outros AINEs de uso parenteral para este fim;
○ Cetoprofeno: pode ser via venosa ou muscular, é um AINE potente;
○ Diclofenaco: é um AINE potente, mas, apresenta alguns possíveis efeitos
colaterais importantes como: irritação, perfuração ou hemorragia
gástrica, aparecimento de abscessos e necrose tecidual após
administração via muscular e surgimento de necrose tubular aguda;

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○ Tenoxicam: apresenta menor risco de ulcerações gástricas e tem menor

incidência de reações cutâneas;
○ Meloxicam: AINE inibidor seletivo da COX2 cuja experiência no contexto
da analgesia pós-operatória ainda é baixa;
○ Outros AINEs: o AAS e a indometacina são associados ao aumento do
número de sangramentos intra-operatórios; por isso, o uso de tais
medicamentos no contexto cirúrgico é evitado;
○ Dipirona: atualmente, se utiliza, após a cirurgia, doses de dipirona de 25-
30 mg/kg/dose, de 6/6 horas e a dose máxima diária gira em torno de 8
g;
○ Paracetamol (acetaminofen): tem como vantagens não fazer irritação
gástrica e não interferir com as plaquetas, mas sua principal desvantagem
é o elevado risco de hepatotoxicidade;
○ Analgésicos opióides: São geralmente usados no tratamento da dor pós-
cirúrgica de média a forte intensidade. São classificados em opióides
fracos: codeína, tramadol e propoxifeno; de moderada intensidade, a
meperidina e buprenorina; e forte intensidade, morfina, fentanil,
metadona e oxicodona. A maioria dos pacientes após cirurgias torácicas
precisa de opióide forte nos primeiros três dias.
■ Codeína: apresenta, em média, 1/5 do efeito da morfina, e é
indicada em casos de dores de média intensidade. Pode ter, de
efeitos colaterais: sonolência e obstipação intestinal. Sua
apresentação é oral.
■ Tramadol: medicamento com boa margem de segurança no que
tange a efeitos colaterais como depressão respiratória e/ou
alteração cardiovascular.
■ Nalbufina: pode ser usada via venosa ou subcutânea para
controle de dor pós-cirúrgica de leve a moderada intensidade,
durante breve períodos.

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■ Meperidina: por conta do acúmulo do seu metabólito ativo, a

normeperidina, que pode causar muitos efeitos colaterais, hoje
em dia não se recomenda o uso desse medicamento em casos de
analgesia pós-operatória.
■ Oxicodona: em pacientes após cirurgia, o uso desse fármaco é
indicado em casos com evolução para persistência de crise álgica
por períodos longos;
■ Fentanil: opióide com potência de 80 a 100 vezes maior do que a
morfina e é muito usado juntamente com bupivacaína através da
via peridural em processo de analgesia pós-operatória. Seu uso
por via sistêmica é muito arriscado por apesentar altas chances
de fazer depressão respiratória.

● Adjuvantes

o Cetamina: é anestésico geral que pode ser usado em analgesia pós-

operatória como adjuvante de outros opióides ou anestésicos locais e
também pode ser usado durante a indução anestésica antes da incisão
cirúrgica, diminuindo as chances de necessidade de uso de morfina nas
primeiras 24 horas após a cirurgia.

o Clonidina: pode ser usado como adjuvante da anestesia geral ou espinhal.

Apresenta atividade analgésica e pode diminuir a pressão arterial, sedar e
diminuir a ansiedade do paciente;

Referências Bibliográficas
1- RODRIGUES, Joaquim J. G. et al; Clínica cirúrgica – Medicina USP. Editora: Manole,
edição 2008;
2- SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier.

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