LINFOMA HODGKIN e LINFOMA NÃO-HODGKIN

Essas doenças (Linfoma de Hodgkin e Não-Hodgkin) cursam caracteristicamente com adenomegalia.

Devemos perceber que elas podem se manifestar em outros sítios do corpo, mas dentro de gânglios é o
mais comum. Pode ser em qualquer uma das cadeias de gânglio, ou seja, cervical, axilar, mediastinal,
abdominal, femoral, etc.
Como as duas se apresentam com a mesma característica clínica, devemos utilizar outros meios para
diferenciá-las. Esse meio é o histopatológico. Assim, apenas o histológico poderá fazer a diferencia de
diagnóstico entre Linfoma de Hodgkin e Não-Hodgkin.

LINFOMA HODGKIN

Definição: É uma neoplasia linfoide caracterizada pela presença de um clone maligno de células de
Reed-Sternberg.
Essas células são linfócitos B e constitutem< de 1% da massa tumoral. Ou seja, o que vai dar o diagnóstico
de Linfoma de Hodgkin não é apenas a presença dessa célula, pois o conjunto também deve ter linfócito,
eosinófilo e macrófago. Assim, o restante da massa tumoral deve ser constituída por um infiltrado de
linfócito, eosinófilo e macrófago.
Então, as células de Reed-Sternberg têm origem B e que pode estar presente em outras patologias. Mas,
quando elas estão presentes com esse conjunto infiltrativo, constitui-se o diagnóstico histológico de Linfoma
de Hodgkin

Classificação: Pode ser classificada histologicamente em três subtipos: esclerose nodular, celularidade
mista, agressão linfocitária e a forma de linfócitos.

Epidemiologia: Essa doença tem uma relação com o vírus Epstein-Barr.

Tem relação com diminuição em imunidade... Assim, pode ser encontrada em pacientes com HIV e
imunosupressos.
O tipo de depleção linfocitária tem maior relação com os portadores de HIV.
A esclerose nodular está mais relacionada com pessoas do sexo feminino e que apresentam massa
mediastinal intra-aórtica.
É uma doença que pode acontecer na infância, mas que é muito rara nessa faixa etária. Tem um pico de
incidência aos 25 anos e aumenta progressivamente a partir dos 50 anos. Assim, tem dois picos de
incidência.

Quando suspeitar dessa doença? Quando o paciente apresentar adenomegalias periféricas, indolores e
consistência de borracha. Observar, que a palpação é muito subjetiva e que apenas através dela não
deveríamos dizer que determinado gânglio tem característica ou não de Hodgkin. Pode-se apenas suspeitar,
mas nunca definir com certeza.
Pode ter a presença de massa mediastinal. Adenopatia abdominais e pélvicas. Esplenomegalia e
hetapomegalia. Envolvimento de pele, gastrointestinal e SNC é raro.
Esses pacientes podem ou não apresentar sintomas sistêmicos. Normalmente pacientes com Hodgkin a gente
usa a letra B para definir que o paciente possui muitos desses sintomas. Esses sintomas são: febre, sudorese
noturna e perda de peso. Como moramos em uma região bem quente, devemos caracterizar bem essa
sudorese. A pergunta certa a fazer nessa circunstancia é: “à noite, seu lençol encharca?” Pois, isso é algo
difícil de se ter apenas devido a temperatura. Devemos caracterizar bem isso porque o prognóstico de
Hodgkin A para B é bem diferente e o que essa classificação leva em conta para letra A e B é a presença
desses sintomas sistêmicos. Não precisa ter os 3 sintomas, basta um para classifica-lo como B.

Diagnóstico e Estadiamento: biopsia excisional de um gânglio.

Caso clínico: chega paciente de primeira vez para investigar de adenomegalia. Você faz o exame físico. Tem
estado geral excelente. Apresenta um gânglio isolado. Hemograma normal. Para fazer o diagnóstico, você
vai precisar fazer o histopatológico do gânglio. Ou seja, você encaminha para o cirurgião para fazer a
biopsia. O cirurgião faz a biopsia por agulha. Está errado! Não tem como fazer diagnóstico de Hodgkin
com biopsia por agulha, o gânglio deve ser examinado como um todo, principalmente quando é Linfoma
não-Hodgkin. Entao, quando você for solicitar para o cirurgião, deve ser bem claro! Solicito biopsia
excisional. Suspeita de linfoma. E olha que em muitos casos, nem assim eles fazem o procedimento
corretamente.
Então feita a biópsia excisional, como eu dou o diagnóstico de linfoma? Para Hodgkin a gente precisa fazer
um inventário de comprometimento dessa doença. Pelo exame físico a gente já tem uma ideia, podemos por
ele avaliar os superficiais, cervicais, axilares, inguinais, vê se o paciente tem hepatoesplenomegalia. Mas
precisamos destacar também coisas que não podemos destacar no exame físico. Por exemplo: gânglios
retroperitoneais (não tem como palpa-los no exame físico), massa mediastinal (também não é possível ver
no exame físico a não ser que o paciente tenha uma síndrome de veia cava superior e se suspeita que isso
seja causado por uma massa). São devido a essas dificuldades que se utiliza o estadiamento por imagem, em
que precisa ser fotografados a região do pescoço, tórax, abdome e de pelve.
Quando fazemos uma tomografia no paciente, e no laudo consta, por exemplo:
Gânglio periaórtico de 4x5cm, gânglio celíaco de 3x10cm, gânglio axilar de 5x4cm. A tomografia
vai mostrar que o gânglio ta aumentado. A doença de Hodgkin tem uma característica peculiar que é
a presença de gânglios comprometidos e gânglios inflamatórios. Então você pode ter um gânglio que
esta aumentado, mas que não é da doença. As vezes pode haver um baço palpável e não... mas as
vezes pode haver um baço que não esta palpável e já está comprometido.
Na realidade, se você tem um gânglio aumentado normalmente se considera como comprometimento
da doença, mas com a evolução dos métodos de imagem surgiu o PET-CT ou PET-Scan: é um exame
em que se da um contraste e normalmente os gânglios comprometidos pela doença possuem uma
alteração, da glicose. Normalmente os gânglios que captam esse contraste estão comprometidos pela
doença, mas esse exame não é 100%, podem haver alguns gânglios inflamatórios que podem captar.
Se não capta, você tem a certeza de que não esta comprometido. Isso foi uma evolução muito boa e é
um exame que serve tanto para fazer o estadiamento como para fazer um acompanhamento de
resposta ao tratamento.
Além desses exames de biopsia excisional para o diagnostico e esses exames de imagem como um todo, é
preciso também fazer alguns exames laboratoriais:
⮚ A desidrogenase lática, que é um exame inespecífico, mas tem valor prognostico.
⮚ Provas de função hepática, que na classificação que veremos de estadiamento da Ann Arbor, quando se
tem alteração das provas de função hepática, mesmo que não tenha aumento do fígado, é considerado
como comprometimento da doença.
⮚ Função renal, hemograma, VHS, proteínas totais, biópsia de medula óssea, que para avaliar deve ser
feito normalmente bilateralmente, para você acompanhar se tem comprometimento ou não.
⮚ E nos locais onde você não dispõe de pet-ct, pode utilizar a cintilografia com Gálio, que também é um
exame que você usa o tecnécio, para avaliar se há comprometimento ou não. Aqui em Teresina a UDI
faz o Pet-CT, mas como ainda não esta padronizado pelo SUS, nos pacientes sem convenio pede a
cintilografia com o Gálio.
o Então se já foram realizados todos esses exames, vamos partir para o estadiamento.

⮚ Estadiamento Ann Arbor

Esse estadiamento é realmente muito importante e vocês precisam estar familiarizados com ele. É uma coisa
que é cobrada, precisa entender e compreender, então vamos lá. São 4 estádios:
▪ Estádio I: É o paciente que tem o comprometimento de uma única região linfonodal. Exemplo:
paciente tem só um gânglio axilar ou outro paciente que tem só um gânglio inguinal. Outra situação é
que ela tenha comprometimento de uma região extra linfática localizada, por exemplo um nódulo na
tireoide. Você biopsia a tireoide e vem no resultado doença de Hodgkin. Então esta localizado nesse
local, é extra nodal. Então o I é isso. As cadeias cervical e supra clavicular são as mesmas cadeias. Então
se eu tenho um paciente com gânglio cervical e um gânglio supra clavicular a direita, isso é na mesma
cadeia, é IA. Agora se eu tenho um gânglio cervical, supra clavicular e infra clavicular, eu tenho duas
cadeias comprometidas. Normalmente o comprometimento na doença de Hodgkin é contiguo, ou seja,
ele não vai comprometer o pescoço e saltar lá para o quadril. Ele vem pela região cervical, passa pelas
regiões supra, infra, mediastino, abdome e inguinal. Ou então ele vai subindo pelo trajeto inverso.
Normalmente você tem essa ideia, pois se houver no exame de imagem comprometimento cervical e
abdominal, precisamos ver e rever, porque provavelmente terá algum comprometimento mediastinal.
▪ Estadio II: Comprometimento de duas ou mais regiões linfóides do mesmo lado do diafragma. (Por
exemplo: Comprometimento ganglionar cervical e axilar; inguinal e peri-aortico, os dois abaixo do
abdome), com ou sem comprometimento de uma única área não linfóide (Por exemplo:
comprometimento em gânglio cervical, nódulos em tireoide, e gânglio axilar; ou seja, 2
comprometimentos linfoides e 1 localizado em órgão extra-linfatico)
▪ Estadio III: comprometimento de 2 ou mais regiões linfoides de ambos os lados do diafragma (ou
seja, andar superior e inferior: por exemplo: mediastino e para-aortico (?);
▪ Estadio IV: envolvimento difuso de órgãos não linfoides, com ou sem comprometimento
ganglionar. (por ex.: medula óssea ou fígado comprometidos)

Associado a esses estádios I, II e III precisa-se agregar as letras A e B:

● A: Ausência de sintomas
● B: Presença de 1 desses sintomas: febre >38°, sudorese noturna ou perda de peso > 10% nos últimos 6
meses. ( na pratica, esse ultimo dado é muito difícil de ser avaliado, pois os pacientes não sabem o
quanto de peso que perderam nos últimos seis meses)

MODIFICAÇÕES DO ESTADIAMENTO DE ANN ARBOR:

✔ X: massa com diâmetro maior que 10 cm ou massa em mediastino superior a 1/3 da largura do tórax (por
ex.; Paciente com gânglio cervical de 12,5 cm, ou seja o estádio seria de IX);
✔ E: envolvimento de uma única região extra-linfatica contigua;
✔ III¹: envolvimento dos gânglios esplênicos, hilares, celíacos e portais;
✔ III²: envolvimento dos gânglios para-aorticos, ilíacos e mesentéricos.
Então, o X e o E serve para indicar o órgão extra-linfatico que está envolvido e o III¹ e o III² topografa as
áreas abdominais que estão envolvidas.

FATORES PROGNÓSTICOS PARA DOENÇA LOCALIZADA (Estadio I e II)

✔ Massa mediastinal maior que 1/3 ou massa >10 cm;
✔ VHS ≥ 50 ou qualquer sintoma B;
✔ ≥ 3 áreas nodais;
✔ + uma lesão extra nodal;
Favorável: ausência dos fatores de risco acima
Desfavorável: pelo menos um dos fatores de risco acima.

FATORES PROGNOSTICOS PARA DOENÇA AVANÇADA (Estadio III e IV)

✔ Sexo masculino
✔ Idade > 45 anos
✔ Estadio IV
✔ Albumina sérica < 4g/dl
✔ Hb<10g/dl
✔ Leucócitos > 15.000
✔ Linfócitos < 600
INDICES PROGNOSTICOS
✔ 1(fator de risco): SG (sobrevida global)95%
✔ 2: sg 81%
✔ 3:sg 78%
✔ 4:sg 61%
✔ 5:sg 56%
>>Então, vejam que essa é uma doença de prognóstico bom. A chance de cura é grande mesmo quando o
paciente tem doença avançada. Mesmo quando o paciente tem 5 fatores prognósticos desfavoráveis, tem um
percentual de sobrevida em 5 anos de 56%.

TRATAMENTO (Daqui pro final não há slides)

Já foi falado que a linfopenia fala a favor de um prognóstico ruim. Esses pacientes têm uma alteração na
imunidade celular e fazem infecção com muita frequência (assim, tem que ficar de olho para que isso seja
evitado). Alguns pacientes fazem, por exemplo, Herpes Zoster e acham que foi uma aranha que queimou a
pele. Nesse caso, tem que tratar o herpes zoster.
Aqui vocês vão ver uma doença que pode demorar muito para o diagnóstico, pois a maioria dos pacientes
começa com uma adenopatia indolor e não chegam a manifestar sintomas. Há possibilidade dessa
doença/campo da doença conviver próximo de gânglios inflamatórios. Então, muitas vezes, quando se está
investigando, pode-se fazer uma biópsia incisional no gânglio; mas não é pra ser no gânglio que está
acometido, e sim no gânglio inflamatório. E às vezes, com esse retrato diagnóstico, a gente pode deixar de
pegar um paciente no estágio 1 para pegar um paciente no estágio 3 ou 4, quando a sobrevida é bem pior.
Depois de feito o diagnóstico, o estadiamento é fundamental, porque o tratamento para os pacientes com
doença de Hodgkin vai ser a quimio e a radioterapia.
Para a quimioterapia, utiliza-se um esquema que é tomado mundialmente, e é chamado de ABVD, em que
você utiliza 4 drogas. Cada ciclo leva duas doses: uma no primeiro dia, outra no 15º dia. Aí dá um intervalo
de 15 dias e então reinicia.
Normalmente quando o paciente é estádio I e II, entre Ia e Ib, normalmente são 4 ciclos de ABVD, seguido
de radioterapia não-envolver. O que é não-envolver? É o ponto onde tinha adenopatia. Se eu dei a um
paciente que tem um gânglio cervical, passou o estadiamento (ele é Ia), eu vou fazer 4 ciclos de ABVD e
quando terminar a quimioterapia ele vai ativar aquela região onde tinha adenomegalia. Isso é que é a terapia
não-envolvida.
Se o paciente é IIb, III e IV, ele já vai fazer de 6 a 12 ciclos de QT; e também vai fazer radio. Então, se você
tiver uma massa muito grande e ainda ficar doença residual, pode-se fazer radioterapia.
Naqueles pacientes que fazem recidiva da doença em mais de um ano de tratamento, você pode retratá-los
com o mesmo esquema que foi utilizado no início. Se a recidiva da doença ocorrer em menos de um ano,
esse paciente tem que fazer QT de altas doses após ser resgatado por um transplante autólogo.
>>Transplante autólogo é um procedimento utilizado para dar chances a um paciente de receber QT de
altas doses para erradicar o clone neoplásico que persistir. Ele não é para tratar!! É diferente do transplante
alogênico das leucemias agudas. O transplante autólogo é quando o paciente faz uma QT quase letal (por ser
uma dose muito alta), que promoveria uma importante aplasia em sua medula. Assim, ele precisa de uma
medula com suporte. O transplante autólogo é o suporte para se fazer essa QT intensiva na tentativa de
destruir clones residuais.
Pergunta: Como faz o transplante autólogo? Ele retira a medula quando o paciente está em remissão da
doença, faz a QT em alta dose, e transfunde novamente. A bolsa é como se fosse uma bolsa de
hemoderivados. Busca-se uma veia calibrosa, central pra ele receber a medula. O grande problema é
aquele período da “pega”. Então, ele faz a QT. Até receber a medula, pode durar 3-4 semanas. Nesse
período ele pode ter infecções virais e outras complicações. Mas as complicações do transplante autólogo
são muito poucas comparadas à do alogênico.
No estágio I, a biopsia excisional cura? Não, pois o linfoma não é retirado. Você tem que tratar!!
No transplante autólogo, quando se faz essa retirada da medula óssea, não vem células cancerígenas?
Não, pois dificilmente há comprometimento de medula (menos de 10%). Mas antes de fazer o transplante
autólogo é necessário fazer o estadiamento.
Linfoma Hodgkin sempre ver a clinica. É criança ou adulto? Criança com adenomegalia tem que fazer
acompanhamento por alguns dias para ver se o linfonodo continua crescendo ou se aparece outras
manifestações clinicas, pois adenomegalia nessa faixa etária é comum e não pode ser dito de primeira
linfoma Hodgkin e pedido biopsia. Já em adulto adenomegalia é mais incomum e deve ser levantada a
hipótese diagnóstica de Hodgkin, porém lembrar também de doenças como Tuberculose e citomegalovirus.

Paciente com bom estado geral e adenomegalia isolada em crecimento é necessário biopsiar. E qual o
gânglio que deve ser biopsiado? Paciente tem comprometimento de gânglio cervical e axilar.
Primeira pergunta é: qual o gânglio com maior possibilidade de comprometimento? Lembrar que a região
axilar tem muitas chances de comprometimento por infecções e outras patologias, principalmente na mulher
que faz depilação, por isso melhor biopsiar o cervical.

Nos linfomas Hodgkin as áreas mais acometidas são a supraclaviculares, infraclaviculares e cervical.
Cita um caso de um paciente que chegou com queixas neurológicas e um linfonodo cervical aumentado, mas
muito pouco. Pediu biopsia deste linfonodo e era Linfoma de Hodgkin.

O mielograma é um exame rápido e pode ser solicitado nesses casos de suspeita de Hodgkin, pois vamos
pensar nesse paciente idoso, com sintomas neurológicos e uma lesão na vértebra. Vou pedir primeiro a
biopsia da lesão na vértebra com risco de desestabilizar a coluna? Não, vamos solicitar outros exames que
nos possa dar indícios de possíveis origens dessa lesão como o mielograma.