Lúpus

Eritematoso
Sistêmico
SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................4

2. Epidemiologia......................................................................................................4

3. Etiologia .............................................................................................................4

4. Fisiopatologia......................................................................................................6

5. Manifestações clínicas........................................................................................7
Pele e anexos................................................................................................................. 7
Musculoesqueléticas.................................................................................................. 10
Cardiorrespiratórias..................................................................................................... 12
Renais e hematológicas.............................................................................................. 13
Gastrointestinais......................................................................................................... 13
Neuropsiquiátricas...................................................................................................... 14

6. Diagnóstico.......................................................................................................16
7. Tratamento........................................................................................................20
Tratamento medicamentoso...................................................................................... 21
Tratamentos específicos............................................................................................ 22

8. Gestação e anticoncepção.................................................................................25

9. Vacinação..........................................................................................................26

10. Acompanhamento do LES................................................................................27

11. Nefrite lúpica...................................................................................................28

Classificação............................................................................................................... 28
Lesões renais no LES.................................................................................................. 31
Diagnóstico.................................................................................................................. 32
Tratamento.................................................................................................................. 32

Referências ........................................................................................................................35
1. INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, au-
toimune, de etiologia pouco conhecida, decorrente de um desequilíbrio do sistema
imunológico e de produção de autoanticorpos dirigidos contra proteínas do próprio
organismo. Isso gera a formação de imunocomplexos que, ao se depositarem em
vasos de pequeno calibre, resultam em vasculite e disfunção do local acometido. O
LES compromete órgãos e tecidos nas mais diversas combinações e em graus va-
riados de gravidade. Clinicamente, a doença apresenta períodos de exacerbação de
atividade inflamatória, intercalados com remissão parcial ou completa dos sintomas.
Em alguns pacientes, há a manutenção da atividade inflamatória crônica.

2. EPIDEMIOLOGIA
O LES é muito mais prevalente em mulheres na idade reprodutiva, sendo que os
primeiros sinais e sintomas se iniciam entre a segunda e a terceira décadas de vi-
da, o que demonstra um potencial efeito no estrógeno na fisiopatologia da doença.
Nessa faixa etária, há um predomínio do sexo feminino, na proporção de 10:1. Nas
crianças, em que o efeito do estrógeno é mínimo, a relação entre os sexos feminino e
masculino é de 3:1 e, nos idosos, de 8:1.
No Brasil, estima-se uma incidência aproximada de 4,8 a 8,7 casos por 100.000
habitantes/ano. O LES é uma doença universal encontrada em todas as etnias e nas
mais diversas áreas geográficas, mas parece ser mais prevalente em afrodescenden-
tes. As características da doença e sua gravidade bem como sua prevalência podem
diferir em variados grupos étnicos.

3. ETIOLOGIA
Apesar de ainda não totalmente esclarecida, a etiologia de LES é multifatorial,
sendo composta por fatores genéticos, epigenéticos, hormonais, ambientais e
imunológicos.
À luz da genética, já é bem documentada uma alta prevalência da doença entre
gêmeos monozigóticos e nos parentes de primeiro grau. A chance de desenvolvi-
mento de LES é 29 vezes maior para gêmeos monozigóticos e 17 vezes maior para
parentes de primeiro grau de pessoas acometidas quando comparados a dados
da população geral. Outro fator importante é a deficiência de algumas proteínas do
sistema complemento, especialmente C1q e C4. Também já foram identificados

Lúpus Eritematoso Sistêmico   4

polimorfismos genéticos como fator predisponente. Além disso, é consistente a
associação de alguns alelos do MHC (Complexo Principal de Histocompatibilidade)
com o LES, principalmente os alelos DR2 e DR3 de classe II. Outras associações
importantes estão relacionadas à assinatura do IFN (Interferon). Genes ligados à
imunidade intata, como STAT4, IRF5 e TLR7, estão ligados à sinalização e produção
de IFN-α, que tem sua expressão aumentada no soro de 60 a 80% dos pacientes
lúpicos.
Do ponto de vista hormonal, os estrógenos possuem papel estimulador de várias
células imunes, como macrófagos, linfócitos T e B. Nesse sentido, favorecem a ade-
são de mononucleares ao endotélio vascular, estimulam a secreção de algumas cito-
cinas, como IL-1, e expressão de moléculas de adesão e MHC. Do mesmo modo, a via
IFN do tipo I é regulada positivamente pelo estrógeno e negativamente pelos proges-
tágenos. Os estrógenos também têm ação semelhante às moléculas de BLyS/BAFF
(estimulador de linfócitos B/fator de ativação das células B), reduzindo a apoptose
das células autorreativas e acelerando sua maturação, especialmente das células B
com alta afinidade pelo DNA. Os níveis séricos do BAFF estão frequentemente au-
mentados nos pacientes, promovendo a formação e a sobrevivência das células B de
memória e dos plasmócitos. Esse aumento persistente dos autoanticorpos não é con-
trolado adequadamente pelos anticorpos anti-idiotípicos, pelas células T reguladoras
CD4+, ou pelas células T supressoras CD8+.
O meio ambiente, provavelmente, também apresenta um papel na etiologia do
LES, por seus efeitos sobre o sistema imune. As infecções podem intensificar res-
postas imunes indesejáveis. Pacientes com LES, frequentemente, expressam altos
títulos dos anticorpos antivírus Epstein-Barr, apresentam carga viral circulante desse
vírus aumentada e produzem anticorpos antirretrovírus. Outros microrganismos re-
lacionados são o citomegalovírus (CMV) e a Mycobacterium tuberculosis. Infecções
por micobactérias e tripanossoma podem induzir a formação de anticorpos anti-DNA
ou mesmo sintomas lúpus-símile. O tabagismo é segundo fator ambiental mais as-
sociado ao desenvolvimento do LES. Ele também reduz o efeito da hidroxicloroquina
na terapêutica.
Ainda sobre os fatores ambientais, é importante ressaltar o papel da luz ultraviole-
ta (UV) na ativação da doença, o que ocorrem em 70% dos pacientes com LES. A ex-
posição solar determina a apoptose de queratinócitos com subsequente expressão
de moléculas, como RNP, Ro, nucleossoma e fosfolipídeos nos corpúsculos apoptóti-
cos. Também há secreção de citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-α, com amplificação da
resposta imune e ativação de macrófagos, além de processamento de antígenos, o
que desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   5

 FATORES
FATORES GENÉTICOS FATORES AMBIENTAIS
HORMONAIS

ETIOLOGIA
MULTIFATORIA

4. FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia é marcada por vários defeitos no sistema imune que levam a uma
perda de autotolerância. Nesse sentido, há uma produção anormal de autoanticor-
pos, prévia ao início dos sintomas, por parte dos linfócitos B, que são estimulados e
mantém sua sobrevida por ação das moléculas de BLyS/BAFF. Antígenos próprios
(DNA/proteína nucleossômais, RNA/proteína em SM, Ro e La, além de fosfolipídeos)
estão disponíveis para o reconhecimento por pare do sistema imune nas vesículas
apoptóticas. Assim, antígenos, autoanticorpos e complexos imunes persistem por
períodos prolongados, tornando possível a inflamação e a própria doença. Outro fa-
tor que contribui para o LES é a produção insuficiente de IL-2 e TGF, pelas células T
e natural killer (NK), para a sustentação das células T CD8+ e CD4+ reguladoras, que
inviabilizariam a evolução fisiopatológica.
O resultado de todo esse processo é a manutenção e produção de autoanticorpos
e, subsequente, imunocomplexos, que se depositam em órgãos-alvo. As células-alvo
lesadas (glomérulos, células endoteliais, plaquetas e outras) liberam mais antígenos,
que perpetuam o processo.

Imunidade Inata IL1 e TNF Inflamação

Imunocomplexos

Consumo do fator Diminui o cleareance dos

complemento imunocomplexos e restos apoptóticos

Lúpus Eritematoso Sistêmico   6

 Paralelamente aos eventos descritos acima, ainda ocorre a ativação do sistema
complemento, levando à liberação de citocinas, quimiocinas, peptídeos vasoativos,
oxidantes e enzimas destrutivas. Esse contexto é acompanhado pelo influxo de célu-
las T, monócitos, macrófagos e células dendríticas para os tecidos-alvo, bem como
pela ativação de macrófagos residentes e células dendríticas. Durante a inflamação
crônica, o acúmulo de fatores de crescimento e de produtos da oxidação crônica
contribui para o dano tecidual irreversível aos glomérulos, artérias, pulmões e outros
tecidos.

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas gerais como anorexia e perda de peso podem ser observadas como
quadro inicial da doença e preceder o aparecimento de outras manifestações em
meses. Diminuição do apetite, febre, poliadenopatias, mialgia e artralgia também
podem fazer parte do quadro. O lúpus é causa de febre de origem indeterminada em
menos de 5% dos pacientes, mas pode ser o primeiro sinal da doença. Cerca de 42%
dos pacientes podem ter febre como manifestação do lúpus ativo, principalmente
observada em crianças e adolescentes. Linfadenopatia generalizada ou localizada,
com predomínio das cadeias cervical e axilar, pode ser observada em mais de um
terço dos casos, assim como a presença de hepato e/ou esplenomegalia.

Pele e Anexos
As manifestações cutâneas são extremamente importantes para o diagnóstico.
Ocorrem em 70% dos pacientes no início da doença e em até 80 a 90% durante sua
evolução. As principais lesões compreendem o lúpus cutâneo agudo, subagudo e
discoide (crônico).
A principal lesão cutânea aguda é o rash malar ou eritema em “asa de borbole-
ta”, identificada em 30 a 60% dos casos, sendo altamente fotossensível. Também
chamado de rash em vespertílio, essa lesão se apresenta como eritema na região
malar e no dorso do nariz, dando o aspecto de “asa de borboleta”, transitório ou mais
persistente. Geralmente poupa o sulco nasolabial e seu aparecimento acompanha
os períodos de atividade da doença. Pode ainda apresenta-se como erupção maculo-
papular discreta e descamativa, e cura sem deixar cicatriz. Sua forma generalizada é
conhecida como rash maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível e se apresen-
ta como erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada.
Outros tipos de lesões agudas são máculas, pápulas ou placas eritematosas, al-
gumas com tonalidade violácea, que podem apresentar leve descamação. As lesões
não são pruriginosas e primariamente ocorrem em áreas expostas ao sol, como face,
tórax, ombros, face extensora dos braços e dorso das mãos, regredindo sem deixar

Lúpus Eritematoso Sistêmico   7

atrofia. O lúpus bolhoso e necrose epidérmica tóxica são também outras formas de
lesões agudas da doença, juntamente com a fotossensibildade.

Figura 1: Manifestação cutânea do Lupus: rash malar

Fonte: Velimir Zeland/shutterstock.com

O lúpus cutâneo subagudo manifesta-se como placas eritematosas em áreas

expostas e com intensa fotossensibilidade, habitualmente associada ao anticorpo
anti-Ro. Clinicamente observam-se duas variedades de lesão: a papuloescamosa
e anular. Inicialmente, as lesões apresentam-se como um pápula ou pequena placa
eritematosa levemente descamativa. Na variante papuloescamosa, as lesões progri-
dem e confluem formando placas psoriasiformes em arranjo muitas vezes reticula-
do. Já na variante anular ocorre progressão periférica das lesões, com eritema e fina
descamação na borda. Ocasionalmente surgem hipopigmentação e telangectasias
no centro das lesões anulares.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   8

 Figura 2: Placas eritematosas como manifestação do lúpus cutâneo subagudo
Fonte: korn ratchaneekorn/shutterstock.com

A forma mais comum de lúpus eritematoso cutâneo crônico é o lúpus eritemato-

so discoide, caracterizado por lesões maculosas ou papulosas, eritematosas, bem
definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das lesões. Podem ocorrer
na ausência de manifestações sistêmicas. Comumente, em sua evolução, essas
lesões tornam-se confluentes, formando placas recobertas por escamas espessas
e ceratose, que se estende para o interior do folículo piloso dilatado. Os locais mais
acometidos são: couro cabeludo, pavilhão auricular, região torácica anterior e porção
superior dos braços. Na face, as sobrancelhas, as pálpebras, o nariz e as regiões
mentoniana e malar estão frequentemente envolvidas. As lesões cutâneas são crôni-
cas, persistentes e podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, além de
telangectasias e alopecia cicatricial.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   9

 Figura 3: Lúpus Discoide
Fonte: Rajinder minku/shutterstock.com

Se liga! Existem ainda algumas manifestações cutâneas que re-

presentam formas de apresentação de vasculite, como púrpura palpável, a
urticária, o livedo reticular, o eritema periungueal, as ulcerações digitais ou em
membros inferiores e o fenômeno de Reynaud, presente em até 50% dos pa-
cientes, as quais indicam doença ativa.

Musculoesqueléticas
A presença de artralgia e/ou artrite pode ser identificada no início da doença em
75 a 85% dos casos e na maioria dos pacientes durante a evolução. Embora não
possua um padrão específico de acometimento, na maioria das vezes observa-se um
poliartrite simétrica aditiva, na qual pode ocorrer rigidez matinal, semelhante à da
artrite reumatoide. Outro achado importante é a artropatia de Jaccoud, identificada
em 8 a 10% dos casos, que é caracterizada por desvio ulnar dos dedos, subluxação
das articulações matacarpofalangianas, deformidades reversíveis do tipo “pescoço
de cisne” e polegar em “Z” decorrentes do acometimento inflamatório de tendões e
ligamentos. Essas estruturas sofrem frouxidão na vigência do processo inflamatório.
Também podem ser encontrados hálux valgo, dedos em martelo e subluxação das

Lúpus Eritematoso Sistêmico   10

articulações matatarsofalangianas nos pés. Essas deformidades articulares também
são comuns à artrite reumatoide, porém, no lúpus, não são observadas erosões.
A persistência de dor, edema e calor em apenas uma articulação, principalmente
no joelho, no ombro ou no quadril, levanta a suspeita de osteonecrose ou artrite sép-
tica. A prevalência de osteonecrose é aumentada em doentes com lúpus, principal-
mente naqueles em uso de corticoides. O quadril (cabeça do fêmur) é a articulação
mais frequentemente envolvida. Outra complicação articular é a artrite séptica. As
infecções são comuns nestes indivíduos, especialmente naqueles com doença re-
nal crônica, tanto por bactérias típicas quanto pelas atípicas, lembrando sempre da
tuberculose.

Figura 4: Osteonecrose da cabeça do fêmur

Fonte: joel bubble ben/shutterstock.com

Lúpus Eritematoso Sistêmico   11

 Cardiorrespiratórias
O envolvimento cardiovascular em pacientes com LES inclui o pericárdio, o endo-
cárdio, o miocárdio, as artérias coronárias e o sistema de condução, com significan-
te morbidade e mortalidade.
A pericardite pode ser a primeira manifestação do LES em 5% dos quadros, po-
dendo aparecer isoladamente ou associada à serosite generalizada, particularmente
associando-se à pleurite. Os quadros variam desde assintomáticos até tampona-
mento cardíaco, podendo ser detectado por atrito pericárdico, alterações ecocardio-
gráficas ou na tomografia.
A miocardite sintomática pode ser suspeitada na presença na presença de taqui-
cardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca aguda, geralmente coma
alterações no mapeamento cardíaco e enzimas musculares. O diagnóstico baseia-se
em dispneia, palpitações, febre, presença de sopros cardíacos com ritmo de galope e
cardiomegalia.
As alterações valvulares pode se manifestar como espessamento valvar, massas
ou vegetações, regurgitação e, raramente, estenose. Durante o curso da doença,
essas alterações podem aparecer pela primeira vez, resolver, persistir ou piorar.
Pacientes que apresentam essas alterações possuem maior incidência de AVE,
embolia periférica, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa e morte, quando
comparados a pacientes sem valvopatia. Cerca de 43% dos portadores de lúpus
apresentam vegetações conhecidas como endocardite de Libman-Sacks. Consistem
em acúmulos estéreis de imunocomplexos, células mononucleares, corpos de he-
matoxilina e trombos de fibrina e plaquetas. Essas lesões podem se desenvolver em
qualquer parte da superfície endocárdica, porém são mais encontradas nas valvas
do coração esquerdo, particularmente na superfície atrial da valva mitral. Sua cicatri-
zação leva à fibrose e, em alguns casos, à calcificação.
Dentre as manifestações pulmonares, a pleurite é a mais frequente e ocorre em
30 a 60% dos pacientes, sendo que derrame pleural é observado em 16 a 40% duran-
te o curso da doença. A hemorragia alveolar difusa é outra condição que determina
dispneia de início súbito, associada à redução dos níveis de hemoglobina. A hiper-
tensão pulmonar pode ocorrer em decorrência da própria em decorrência da própria
doença ou secundária a valvopatia cardíaca, doença intersticial pulmonar ou embolia
pulmonar.

Se liga! Os quadros de pneumonite aguda e crônica no lúpus são

menos frequentes.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   12

 Se liga! A Síndrome do pulmão encolhido é uma complicação rara
no LES. Ela é caracterizada por dispneia progressiva e a radiografia de tórax
mostra redução significativa dos campos pleuropulmonares sem acometimen-
to do parênquima, diafragmas elevados e imagens de atelectasia nas bases.

Renais e Hematológicas
O envolvimento renal é um dos principais determinantes da morbimortaliade nos
pacientes com LES. Manifesta-se clinicamente em 50 a 70% dos pacientes, mas
praticamente 100% deles têm doença renal à microscopia eletrônica. Em geral, as
manifestações renais surgem nos primeiros 2 a 5 anos da doença e, quando se apre-
sentam como a manifestação inicial do LES, pioram o prognóstico desses pacientes.
As manifestações clínicas subestimam a verdadeira frequência do comprometimen-
to renal, pois alguns pacientes com LES podem ter alterações histopatológicas signi-
ficativas na biópsia renal sem qualquer sinal clínico de envolvimento renal.
Além das síndromes nefrítica e nefrótica que ocorrem em quadros de nefrite lúpi-
ca, alterações do sedimento urinário também são comuns durante as repercussões
renais. A presença de hematúria, leucocitúria e cilindros celulares são os parâme-
tros mais importantes para a caracterização de glomerulonefrite em atividade. A
proteinúria também pode indicar a atividade inflamatória nos rins. Redução filtração
glomerular, proteinúria nefrótica e presença de hipertensão sugerem maior gravidade
e pior prognóstico.
Em relação às manifestações hematológicas, a leucopenia e linfopenia são
encontradas com alta frequência no LES. A plaquetopenia pode ser a primeira ma-
nifestação da doença. Clinicamente observam-se petéquias ou equimoses, prin-
cipalmente de membros inferiores, além de fenômenos hemorrágicos. A anemia
hemolítica Coombs positivo também pode ocorrer de forma isolada no início da do-
ença, porém, o achado mais frequente é a anemia de doença crônica.
A pancitopenia nos pacientes lúpicos pode ser relacionada com efeito colateral
dos imunossupressores, com complicação de infecções ou com manifestações da
síndrome hemofagocítica.

Gastrointestinais
Ocorrem em 25 a 40% dos pacientes, sendo que grande parte são queixas ines-
pecíficas, como dor abdominal, náuseas e vômitos, que podem traduzir desde uma
peritonite estéril até efeitos colaterais dos medicamentos. A queixa de boca seca
pode aparecer secundária como parte da síndrome de Sjögren secundária. Disfagia

Lúpus Eritematoso Sistêmico   13

pode ocorrer por hipomotilidade esofagiana, doença do refluxo gastroesofágico, e,
raramente, ulcerações por vasculite.
A dor abdominal pode está presente em até 30% dos pacientes e indica um diag-
nóstico diferencial amplo: peritonite, úlcera péptica, vasculite mesentérica e infarto
intestinal, pancreatite e doença inflamatória intestinal. Icterícia também pode estar
presente e, em geral, é consequência de hepatite, pancreatite ou hemólise. A ente-
ropatia perdedora de proteínas tem sido descrita em pacientes com LES e é carac-
terizada por edema e hipoalbuminemia na ausência de nefrite. É mais comum em
mulheres jovens, e diarreia pode estar presente em 50% dos casos. A biópsia da pa-
rede do intestino delgado demonstra depósitos de C3 na parede dos capilares, o que
provoca aumento da permeabilidade capilar.

Neuropsiquiátricas
O lúpus neuropsiquiátrico compreende diversas síndromes neurológicas, envol-
vendo o sistema nervoso central, periférico e autonômico, além de síndromes psi-
quiátricas e psico funcionais. As manifestações neuropsiquiátricas podem preceder,
ocorrer simultaneamente ou algum tempo após o início da doença durante os perío-
dos de atividade ou quando o LES se encontra inativo. Podem ser primárias, ou seja,
decorrentes do dano imunológico ou de tromboembolismo, ou podem ser secun-
dárias a diversas situações clínicas a que está sujeito o paciente com uma doença
sistêmica. Infecções, distúrbios metabólicos, diabetes, uso de alguns medicamentos,
hipertensão podem levar a síndromes neuropsiquiátricas não imunomediadas.

PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS RELACIONADAS AO LES

Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico

Estado confucional agudo Neuropatia craniana

Distúrbios cognitivos Polineuropatia

Psicose Plexopatia

Desordens de humor Mononeuropatia simples/múltipla

Desordens de ansiedade Polirradiculopatia inflamatória aguda (Guillain-Barré)

Cefaleia Desordens autonômicas

Doença cerebrovascular

Mielopatia

Desordens do movimento

Síndromes desmielinizantes

Convulsões

Meningite asséptica

Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   14

 Rash malar em asa de borboleta Pleurite
Lúpus discoide Pneumonite lúpica
Alopecia Miocardite
Fotossensibilidade Infarto

Grave: sistema Hemorragia pulmonar

nervoso, miocárdio, Pele e anexos Cardiorrespiratória Endocardite de Libman-Sacks
pulmonar, vasculite
Embolia pulmonar

Segue “padrão” nos Hipertensão

Gastrointestinal
primeiros 5 anos Pericardite

Úlceras orais
+ Comum:
Renal Hepatite
cutâneo-articular
Isquemia intestinal
Pancreatite
Sintomas constitucionais Sanguínea
Urina muito espumosa
Nefrite lúpica

Musculoarticulares Articular Insuficiência renal

Hematúria

Artrite Artralgia inflamatória “Anemia hemolítica”

Mialgia Poliartrite simétrica Trombose
Artralgia Artropatia de Jaccoud Plaquetopenia
Não erosiva Leucopenia

Lúpus Eritematoso Sistêmico   15

6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de LES baseia-se na combinação de manifestações clínicas e al-
terações laboratoriais, desde que outras doenças sejam excluídas. Recentemente,
em 2012, o grupo do Systemic Lupus Collaborating Clínics (SLICC) publicou a atual
proposta de classificação de pacientes com LES. Para um indivíduo ser classifi-
cado com lúpus sistêmico é necessário que estejam presentes, no mínimo, qua-
tro critérios, incluindo pelo menos um clínico e um imunológico (do total de seis).
Alternativamente, a doença é considerada quando a nefrite é confirmada por biópsia
na presença de FAN positivo ou anticorpo anti-dsDNA positivo. O critério SLLIC apre-
senta especificidade de 92% e sensibilidade de 94%.

Manifestação clínica

Lúpus cutâneo agudo, incluindo: eritema malar (não discoide), lúpus bolhoso, necrólise epidérmica tóxi-
ca – variante lúpus, eritema maculopapular, eritema fotossensível do lúpus ou lúpus cutâneo subagudo
(psoriasiforme/anular)

Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide, lúpus hipertrófico/verrucoso, lúpus profundus (paniculite), lúpus túmi-
do, lúpus mucoso, sobreposição líquen plano/lúpus discoide

Úlcera mucosa: palato, cavidade oral, língua ou úlcera nasal (na ausência de outras causas)

Alopecia não cicatricial

Artrite/Artralgia
- Sinovite (edema/derrame articular) ≥ 2 articulações
- Artralgia (dor) em 2 ou + articulações com rigidez matinal ≥ 30 min

Serosite
- Pleurite (dor ≥ 1 dia/derrame pleural/atrito pleural)
- Pericardite (dor ≥ 1 dia/derrame/atrito/alterações ECG)

Nefrite: proteinúria 24h > 500 mgou relação prot/creat > 500 mcg/mg (mg/g), cilindro eritrocitário

Neurológica: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite, neuropatia periférica/craniana, estado confu-
sional agudo (na ausência de outras causas)

Anemia hemolítica

Leucopenia (<4.000/mm3, em pelo menos uma ocasião) ou linfopenia (<1000/mm3, em pelo menos uma
ocasião)

Plaquetopenia (<100.000/mm3, em pelo menos uma ocasião)

Lúpus Eritematoso Sistêmico   16

 Manifestação clínica

Alteração imunológica

FAN Hep2 positivo

Anti-DNA positivo

Anti-Sm positivo

Anticorpo antifosfolípide positivo: anticoagulante lúpico positivo, anticardiolipina positivo (título moderado/
alto – IgA/IgM/IgG), VDRL falso positiva, anti-α2 glicoproteína 1 positivo

Complemento baixo: C3, C4, CH50

Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica)

O paciente deverá preencher pelo menos 4 critérios (incluindo 1 clínico e 1 imunológico) OU ter nefrite lúpica
comprovada por biópsia renal com presença de FAN positivo ou anti-DNAn posito.

Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.

A atividade da doença é avaliada por meio da combinação de história clínica, exa-

me físico, testes funcionais e estudos sorológicos. Sua quantificação pode ser de
grande importância para o acompanhamento dos pacientes, tanto na prática clínica
quanto nos estudos clínicos.
As anormalidades imunológicas são as mais características e incluem a presen-
ça de autoanticorpos e redução do complemento. A maioria dos pacientes (mais de
98%) tem o teste do fator antinuclear (FAN) positivo em títulos altos, em particular
durante os períodos de atividade de doença. A positividade desse exame não é espe-
cífica do LES e pode ocorrer em outras doenças autoimunes, além de doenças infec-
ciosas e neoplásicas e até mesmo em indivíduos saudáveis. Dessa forma, o teste é
relevante pelo seu alto valor preditivo negativo (VPN).
O anti-dsDNA nativo tem importância não só pela sua especificidade no LES, mas
também devido ao fato de altos títulos representarem atividade de doença, princi-
palmente renal. A presença do anticorpo anti-Sm indica especificidade para o LES,
apesar de ser positivo em cerca de apenas 30% dos casos. O anti-Ro/SS-A também
é encontrado no lúpus e na síndrome de Sjögren, geralmente assiciado ao anti-LA/
SS-B. É detectado em cerca de 80% dos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo
subagudo. O anti-Ro está relacionado com o lúpus neonatal e bloqueio congênito
em crianças nascidas de mães com esse autoanticorpo, mesmo que estas não te-
nham nenhuma doença evidente. Os anticorpos antiproteína P ribossomal (anti-P)
são marcadores específicos de LES, ocorrendo em 10 a 20% dos casos e, possivel-
mente, apresentando associação com manifestações neuropsiquiátricas da doença.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   17

 Outros anticorpos, os antifosfolípides, são autoanticorpos que interagem com
fosfolipídeos associados a um cofator no endotélio vascular, provocando tromboses
arteriais e venosas, plaquetopenia e abortos de repetição, além de insuficiência adre-
nal, pré-eclâmpsia, livedo reticular, valvopatia, entre outras. Os grupos mais comuns
de anticorpos antifosfolípides são o anticoagulante lúpico (LA) e os anticorpos anti-
cardiolipina (aCL).
Também podem ser encontrados anticorpos anti-histona nos casos de lúpus in-
duzido por medicamentos. Esses são de caráter temporário e desaparecem poucos
meses após o término do tratamento com medicação indutora.
Outra característica que auxilia no diagnóstico e acompanhamento do pacientes
é a avaliação do sistema complemento. O consumo do complemento (C3, C4 e com-
plemento hemolítico total) é uma alteração importante.
Com relação aos exames que refletem envolvimento dos órgãos e sistemas: o he-
mograma pode revelar anemia, leucopenia e trombocitopenia; o exame de sedimento
urinário pode apresentar proteinúria, hamatúria, leucocitúria e cilindrúria; a biópsia
renal reflete a classe histológica da nefrite; as enzimas musculares pode confirma a
suspeita de miosite; as enzimas hepáticas podem fornecer indícios de hepatite; entre
outros. Esses exames complementares devem ser realizados de acordo com a sus-
peita de acometimento de órgãos/sistemas, exceto para os quadros hematológico e
renal que devem ser avaliados independentemente da manifestação. Os exames que
refletem alterações inflamatórias são inespecíficos e incluem VHS e PCR. No lúpus, a
PCR, geralmente, não se eleva muito, salvo quando existe infecção associada.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   18

 FAN

ANTI-dsDNA
MANIFESTAÇÕES
CRITÉRIO DE CLÍNICAS
CLASSIFICAÇÃO ANTI-RO
(SLICC) MARCADORES
IMUNOLÓGICOS
ANTI-P

DIAGNÓSTICO ANTI-HISTONA
HEMOGRAMA

COMPLEMENTO
SUMÁRIO DE URINA (C3, C4)
EXAMES QUE PODEM
REVELAR DISFUNÇÃO
ORGÂNICA
BIÓPSIA RENAL

ENZIMAS HEPÁTICAS/
MUSCULARES

VHS/PCR

Se liga! O diagnóstico de Lúpus Cutâneo é diferente do LES. As ma-

nifestações cutâneas isoladamente não refletem, necessariamente, a existên-
cia de uma doença sistêmica.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   19

7. TRATAMENTO
Em decorrência da grande variabilidade fenotípica e das manifestações clínicas,
o tratamento de portadores de LES requer inicialmente a definição da extensão e
gravidade da doença. Medidas gerais também apresentam grande valia e são tão im-
portantes quanto ao tratamento medicamentoso. Quando não são levadas em conta,
podem contribuir para o insucesso na condução do caso.

MEDIDAS GERAIS DO TRATAMENTO DO PACIENTE COM LES

I) Educação: informar, ao paciente e aos familiares, o que é a doença, sua evolução, riscos e os recursos dispo-
níveis para diagnóstico e tratamento. Recomenda-se a necessidade de cumprimento das medidas estabeleci-
das pelo médico.

II) Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o tratamento, além de estimular os projetos de
vida. O paciente deve ser capaz de levar sua vida social, profissional e afetiva de forma normal.

III) Atividade física: repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença e medidas visando melhora do
condicionamento físico (estimular a atividade física regular).

IV) Dieta: recomenda-se a adoção de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e
lipídeos.

V) Proteção: contra luz solar e outras forma de irradiação ultravioleta (protetores solares, roupas, chapéus,
sombrinhas).

VI) Evitar: tabagismo, pois está implicado na patogenia da doença cardiovascular e exacerbação das lesões
discoides.

Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.

Outro ponto importante, no tratamento, é a identificação de fatores associados

à reativação da doença, como exposição à irradiação UV, infecções superpostas e
distúrbios emocionais, que deveram ser evitados. Um aspecto que deve ser constan-
temente avaliado é a não adesão do paciente ao tratamento. Talvez esse fator seja
uma das mais importantes causas de não controle da doença. Por isso é fundamen-
tal a educação do paciente e seus familiares sobre a provável evolução natural da
doença e potencial gravidade dos acometimentos, além da presença de comorbida-
des e danos associados ao LES e/ou seu tratamento.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   20

 Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente e de-
penderá dos órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade das manifestações. A
terapia de pacientes com comprometimento de múltiplos sistemas deverá ser orien-
tada para o comprometimento mais grave. Quando houver manifestação que não
responda a um medicamento, pode ser necessário fazer uso concomitante de diver-
sos medicamentos.
Independentemente do órgão ou sistema afetado, o uso de antimaláricos é indi-
cado para reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoide. O di-
fosfato de cloroquina (4 mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxicloroquina (6 mg/kg/dia)
são os fármacos mais bem empregados nesse sentido. A manutenção dessa classe
medicamentosa em pacientes controlados reduz a possibilidade de novo surto de
atividade. Além disso, melhora o perfil lipídico, diminuindo os níveis de LDL, melhora
a glicemia e reduz o risco de trombose. Os antimaláricos não aumentam o risco de
infecções e seu uso é seguro na gravidez. Apesar de todos os benefícios, esses fár-
macos apresentam toxicidade ocular e podem gerar maculopatia, uma complicação
rara e improvável para indivíduos com função renal normal e período de uso inferior
a 7 anos. Uma avaliação oftalmológica semestral está indicada para pacientes que
fazem uso contínuo dos antimaláricos.
O corticoide é a classe medicamentosa mais utilizada no tratamento. A dose indi-
cada varia de acordo com a gravidade da manifestação. Devido aos múltiplos efeitos
colaterais (desvantagens), como catarata e osteoporose, o corticoide deve ser utili-
zado na dose efetiva para o controle da atividade da doença, e, assim que possível,
deve haver redução gradual da dose empregada. Nos pacientes que não conseguem
atingir uma dose de manutenção <7,5 mg/dia, está indicada a associação de outro
medicamento para poupar corticoide. Entre esses, além dos antimaláricos, estão
indicados a azatioprina, o metotrexato (MTX) ou ciclosporina na manifestação cutâ-
nea, hematológica e na vasculite. É importante o diagnóstico diferencial entre ativi-
dade da doença e infecção, lembrando da possibilidade de coexistência de ambas,
assim como da presença de comorbidades.
Novas alternativas para o tratamento de pacientes com LES não responsivo à ou-
tras terapias têm sido estudadas, especialmente medicamentos imunobiológicos.
O belimumabe foi aprovado pelas agências regulatórias para uso na prática clínica.
Trata-se de um anticorpo monoclonal cujo mecanismo de ação se dá pela ligação
ao BLyS solúvel, impedindo sua maturação, diferenciação e sobrevida. É indicado,
particularmente, nos quadros musculoesqueléticos ou cutâneos, sem sucesso no
tratamento com uso de antimalárico associado a doses baixas de corticoi­de e falha
de pelo menos dois imu­nossupressores utilizados em doses adequadas por 3 a 6
meses.. Deve ser considerada a descontinuação do belimumabe quando não houver
melhora no controle da doença após 6 meses.
Outro imunobiológico atualmente empregado, em pacientes com doença grave
e refratária, é o rituximabe. Essa droga é um anticorpo monoclonal quimérico que

Lúpus Eritematoso Sistêmico   21

desencadeia a depleção de linfócitos B. Utiliza-se, geralmente, em ciclos com dose
total de 1.000 mg intravenoso, tendo cada aplicação o intervalo de 2 semanas. Os
ciclos são repetidos a cada 6 meses.

Tratamentos específicos

Manifestação cutânea
O tratamento vai depender do tipo e da extensão das lesões de pele e da gra-
vidade das manifestações extracutâneas. Considerando a radiação UV como
principal causadora de fotossensibilidade e desencadeante das lesões de pele,
protetores solares com fator de proteção solar (FPS) de 15 até 30 devem ser uti-
lizados em quantidade generosa pela manhã e reaplicados mais uma vez ao dia,
em geral, no horário do almoço. Os pacientes também devem ser orientados quan-
to ao uso de roupas, chapéus e sombrinhas devido a não haver nenhum creme
protetor solar que bloqueia toda a radiação UV.
Nas lesões localizadas, está indicada terapia tópica com corticoide de baixa
ou média potência na face e áreas de flexão. Em lesões mais hipertróficas, está
indicado corticoide alta potência associado ao ácido salicílico para obtenção de
efeito ceratolítico. As lesões agudas geralmente respondem ao tratamento indica-
do para outras manifestações do LES, como corticoide e imunossupressores. O
uso de antimaláricos isolados ou em combinação com prednisona é eficaz para
tratar a lesão do lúpus cutâneo subagudo. Nos casos refratários, o uso de talido-
mida na dose de 100-200 mg/dia mostrou-se eficaz em 75% dos pacientes, mas
deve ser indicada somente para indivíduos do sexo masculino ou para mulheres
sem qualquer risco de gravidez, na pós menopausa ou com anticoncepção defini-
tiva, pois tem efeito teratogênico.

Manifestação hematológica
O tratamento de escolha da anemia hemolítica autoimune é feito com pred-
nisona em dose alta (1 mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas com posterior redução.
Também pode ser utilizada a pulsoterapia venosa com uso de metilprednisolona
por 3 dias seguidos. Cerca de 65% dos casos respondem a esta terapêutica de
maneira satisfatória. A pulsoterapia com metilprednisolona deve ser indicada
para casos graves, em que se requer resposta mais rápida, e a manutenção é
feita com prednisona por via oral em dose baixa. Nos casos refratários à corti-
coterapia, ou se forem necessárias altas dose de manutenção, pode-se associar
imunossupressores, com azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosfamida ou
danazol.
Para a leucopenia, o tratamento com prednisona deve ser instituído quando a
contagem de leucócitos for < 2.000/mL. Em situação de grave neutropenia, pode

Lúpus Eritematoso Sistêmico   22

ser indicada a pulsoterapia com metilprednisolona associada a fator estimulador
de colônia de granulócitos. As plaquetopenias leves (< 50.000) não requerem tra-
tamento específico. A prednisona em dose alta é o tratamento de escolha para
plaquetopenia sintomática. A pulsoterapia pode ser utilizada para plaquetopenia
grave, quando se requer resposta mais rápida.
Nos casos graves e refratários de anemia hemolítica autoimune ou plaque-
topenia pode haver benefício do uso de rituximabe. Imunoglobulina intravenosa
mostrou ser eficaz em pacientes com anêmica hemolítica autoimune e pode ser
indicada em pacientes com contraindicação ou toxicidade a outras terapias.

Se liga! Pacientes que estão em uso de prednisona 5 mg por pelo

menos três meses tem indicação para profilaxia de osteoporose induzida por
glicocorticoide. A profilaxia é feita com suplementação de vitamina D, ingesta
diária de cálcio pela dieta, preferencialmente, e exercício físico com carga.

Manifestação articular
As artrites agudas, quando não acompanhadas de comprometimento sistêmi-
co, podem ser tratadas com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), desde
que não sejam contraindicados. Caso não haja melhora, pode-se substituir ou
associar prednisona em dose baixa. Nas artrites com evolução crônica ou com
recidivas frequentes está indicado o uso de antimalárico. Nos casos não res-
ponsivos ou em que os antimaláricos sejam contraindicados, pode-se associar
metotrexato.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   23

 MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA

MANIFESTAÇÃO
HEMATOLÓGICA

MANIFESTAÇÃO
ARTICULAR
DIFOSFATO DE
CLOROQUINA
DEMAIS MANIFESTAÇÕES ANTIMALÁRICOS
SULFATO DE HIDRO-
XICLOROQUINA
TRAMENTOS
ESPECÍFICOS A
DEPENDER DO PREDNISONA
ACOMETIMENTO
CORTICOIDES
METILPREDNI-
SOLONA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO AZATIOPRINA

IMUNOSSU-
MICOFENOLATO
PRESSORES

CICLOFOSFAMIDA
MEDIDAS GERAIS

BELIMUMABE
IMUNOBIOLÓGICOS
PROTEÇÃO (LES REFRATÁRIO)
RITUXIMABE

CESSAR TABAGISMO

DIETA

ATIVIDADE FÍSICA

APOIO PSICOLÓGICO

EDUCAÇÃO

Lúpus Eritematoso Sistêmico   24

8. GESTAÇÃO E ANTICONCEPÇÃO
A gestação nas pacientes com LES deve ser considerada de alto risco, neces-
sitando acompanhamento multidisciplinar, até o puerpério, devido à possibilidade
de exarcebação da doença. Na gravidez, podem ocorrer eritemas palmar e facial,
artralgias e elevação da VHS, dificultando o diagnóstico diferencial com a atividade
inflamatória do lúpus. A presença do anti-dsDNA e/ou elevação dos seus títulos e
consumo do complemento podem auxiliar na diferenciação entre atividade de doen-
ça e pré-eclâmpsia.
A pesquisa dos anticorpos antifosfolípides, anti-Ro/SS-A e anti-La/SSB é impor-
tante devido à possibilidade da ocorrência da síndrome antifosfolípide e do lúpus
neonatal, respectivamente. Há maior incidência de retardo de crescimento intraute-
rino, prematuridade, hipertensão induzida pela gravidez e diabetes. O aleitamento
materno pode determinar riscos para a criança se houver uso de prednisona em do-
ses > 20 mg/dia. Por isso, é recomendado um intervalo de 4 horas entre o uso dessa
medicação e a amamentação. Quando inviável o uso de imunossupressores, a opção
é azatioprina em doses baixas (100 mg/dia). O tratamento da atividade do LES será
feito com corticoide na dose indicada segundo a manifestação, associado à hidroxi-
cloroquina. Ciclofosfamida e metotrexato são contraindicados.
A contracepção em mulheres com LES é um desafio. Os contraceptivos orais são
raramente prescritos, por causa da preocupação com potenciais efeitos negativos do
estrógeno nas pacientes. A anticoncepção pode ser feita com progesterona e méto-
dos de barreira ou com associação de ambos. Os progestágenos podem ser utiliza-
dos uma vez que não induzem piora da doença.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   25

 SEMPRE CONSIDERADA
DE ALTO RISCO
SÍNDROME
ANTIFOSDOLÍPIDE
ACOMPANHAMENTO
GESTAÇÃO
MULTIDISCIPLINAR

LÚPUS NEONATAL

REPERCUSÕES DO LES
RETARDO DO CRESCIMENTO
INTRAUTERINO

PROGESTERONA
HIPERTENSÃO
CONTRACEPÇÃO

MÉTODOS DE BARREIRA

9. VACINAÇÃO
Portadores de LES possuem o risco aumentado de infecção quando comparados
com indivíduos normais. Esse risco mais elevado está relacionado com condições
próprias da doença de base e também com a terapêutica imunossupressora em-
pregada no tratamento. Além disso, podem ocorrer suscetibilidades específicas,
como asplenia funcional observada em alguns pacientes que resulta em maior risco
de infecções por bactérias encapsuladas, como pneumococos, meningococos e
Haemophilus influenzae tipo B. A vacina contra o pneumococo, influenza e HPV são
seguras e têm eficácia quase semelhante à da população geral. No entanto, não de-
vem ser administradas nos períodos de atividade da doença. A imunização contra a
hepatite B está indicada apenas nos pacientes expostos ao risco de infecção.

Se liga! Vacinas com vírus vivos, como sarampo, caxumba e rubéo-

la não devem ser prescritas a pacientes com LES.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   26

 NÃO ADM EM PERÍODOS DE
VACINAÇÃO
EXACERBAÇÃO DO LES

ANTIPNEUMOCÓCICA INFLUENZA HPV HEPATITE B

10. ACOMPANHAMENTO DO LES

Periodicamente, os pacientes com lúpus precisam ser monitorados quanto a
atividade da doença. Nesse sentido, marcadores imunológicos como anti-DNA e
complemento se mostram úteis. Para a avaliação de toxicidade medicamentosa da te-
rapêutica podem ser solicitados hemograma, função hepática e função renal. Também
é importante o perfil osteometabólico devido ao uso recorrente de corticoides no trata-
mento do LES. A albumina pode ajudar a reconhecer danos renais (proteinúria). O VHS
e o PCR, apesar de não serem marcadores à atividade de LES, são importantes para
acompanhar a intercorrências infecciosas. Ademais, Urina I com pesquisa para dis-
morfismo eritrocitário é uma importante ferramenta de rastreio para a nefrite lúpica.
Também é solicitado junto ao sumário de urina (Urina I) a relação proteína/creatinina.

EXAMES SOLOCITADOS PARA O ACOMPANHAMENTO DO LES

Anti-DNA e complemento

Hemograma, função hepática e função renal

Perfil osteometabólico

Albumina

VHS e o PCR

Urina I com pesquisa para dismorfismo eritrocitário

Relação proteína/creatinina

Lúpus Eritematoso Sistêmico   27

11. NEFRITE LÚPICA
A nefrite lúpica é frequente no LES, uma vez que 74% dos pacientes serão acome-
tidos em algum momento na evolução da doença, sendo um indicado de pior prog-
nóstico. Essa patologia renal ocorre por depósito de imunocomplexos circulantes
ou formação local desses complexos nos glomérulos levando à ativação do comple-
mento e subsequentemente recrutamento de células inflamatórias. Além do proces-
so inflamatório, da necrose e da formação de cicatrizes nos glomérulos, a patologia
renal se caracteriza por lesões vasculares como microangiopatia trombótica e vas-
culite extraglomerular, além de acometimento tubulointersticial com atrofia tubular e
fibrose intersticial.

Classificação
A nefropatia lúpica pode ser classificada de acordo com elementos primariamente
acometidos, ou seja, os glomérulos, os túbulos e/ou interstício e os vasos sanguí-
neos. Na realidade, o envolvimento de um desses componentes acaba por lesar os
demais. A classificação é feita mediante a biópsia renal que é indicada quando:

• Houver elevação da creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente

associada ao LES (Piora da função renal).
• Proteinúria isolada ≥ 1 g/24h.
• Proteinúria ≥ 0,5 g/24 associada à hematúria dismórfica glomerular e/ou cilin-
dros celulares.

Segundo a International Society of Nephrology/Renal Pathology (2003), as desor-

dens glomerulares podem ser divididas em 6 diferentes classes a partir de caracte-
rísticas histológicas encontradas na biópsia renal.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   28

 Classificação da nefrite lúpica segundo a International Society of
Nephrology/Renal Pathology Society 2003
Classe Descrição

I Mesangial mínima

II Mesangial proliferativa

III Nefrite focal

IV Nefrite difusa

V Membranosa

VI Esclerótica avançada

Glomerulonefrite Mesangial Mínima (CLASSE I)

Essa classe é raramente diagnosticada porque os pacientes com esse tipo de
acometimento renal frequentemente têm um exame de urina normal, proteinúria
ausente ou mínima e creatinina sérica normal. Nesses casos a biópsia renal não é
solicitada. Pacientes com doença classe I apresentam depósitos imunes mesan-
giais identificados pela técnica de imunofluorescência e microscopia eletrônica.

Glomerulonefrite Mesangial Proliferativa (CLASSE II)

A microscopia óptica caracteriza-se por hipercelularidade mesangial discre-
ta ou moderada ou por extensão da matriz mesangial. São visualizados pou-
cos depósitos isolados subendoteliais ou subepiteliais de imunoglobulinas e
complemento pelas técnicas de imunofluorescência e microscopia eletrônica.
Clinicamente, manifesta-se como hematúria e/ou proteinúria discreta, geralmen-
te, aparecendo de forma intermitente. Hipertensão é incomum e os pacientes
raramente evoluem para síndrome nefrótica e insuficiência renal. Em geral, a evo-
lução é benigna.

Glomerulonefrite Focal (CLASSE III)

É definida histologicamente pelo acometimento de pelo menos 50% dos glo-
mérulos pela microscopia óptica, com envolvimento quase sempre segmentar
(acomete menos de 50% do tofo glomerular). O quadro clínico é caracterizado por
hematúria recorrente e proteinúria leve a moderada. A evolução é habitualmente
favorável, sem sequelas importantes. Porém, há pacientes que apresentam evolu-
ção desfavorável em consequência de surtos repetidos de inflamação aguda ou
de comprometimento glomerular progressivo ou que evoluem para forma mais
grave de envolvimento renal, como a glomerulonefrite difusa.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   29

Glomerulonefrite Difusa (CLASSE IV)
É a forma mais comum e mais grave de acometimento renal em pacientes
com LES. É definida histologicamente pelo acometimento de mais de 50% dos
glomérulos pela microscopia óptica. As lesões podem ser segmentar (menos de
50% do tofo glomerular acometido) ou global (mais de 50% do tofo glomerular
acometido). Os pacientes apresentam hematúria macro ou microscópica, pro-
teinúria, além de cilindrúria hemática e celular. A maioria dos pacientes evoluem
com hipertensão arterial e insuficiência renal (quando não tratados em tempo
hábil). Todas essas características clínicas denotam a vigência de uma síndrome
nefrítica, que é tão típica nesse estágio. Os pacientes com insuficiência renal,
geralmente, ainda apresentam hipocomplementemia significativa (redução de C3
principalmente) e níveis séricos elevados do anticorpo anti-DNA, especialmente
durante a doença ativa.

Se liga! Pacientes com lesão renal classe III ou IV podem apresen-

tar síndrome nefrítica, característica de hipertensão, anti-DNA positivo, hipo-
complementemia e proteinúria.

Glomerulonefrite Membranosa (CLASSE V)

É definida histologicamente por espessamento difuso da parede capilar glo-
merular à microscopia óptica e pela presença de depósitos imunes subepiteliais
tando global quanto segmentar à microscopia eletrônica e imunofluorescência. A
principal manifestação clínica é a presença de proteinúria nefrótica (>3,5 g/24 h),
hipoproteinemia, especialmente hipoalbuminemia (albumina <3 g/24 h), edema
e hiperlipidemia. Todos esses achados levam ao diagnóstico de síndrome ne-
frótica, que é característica nesse estágio. Na apresentação do quadro também
podem ser vistas hematúria microscópica e hipertensão arterial, e a função renal
geralmente é normal ou levemente alterada.

Glomerulonefrite Esclerosante Avançada (CLASSE VI)

É definida histologicamente por esclerose global de mais de 90% dos gloméru-
los. Representa o estágio avançado das glomerulonefrites classe III, IV ou V crô-
nicas. Os pacientes evoluem com insuficiência renal progressiva em associação
com proteinúria, e o sedimento urinário apresenta poucas alterações. Nesse está-
gio a terapia imunossupressora não apresenta mais benefícios.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   30

 Lesões renais no LES
A. Tipo mesangial B. Tipo proliferativa focal

H & E:
PAS:
Glomérulos mostran-
Glomérulos mostran-
do proliferação focal
do aumento da matriz
e adesão de tufos
mesangial
glomerulares

Imunofluorescência: Imunofluorescência:
Depósito mesangial Depósitos granulares de
de imunocomplexos imunocomplexos nas
imunofluorescência paredes dos capilares

C. Tipo proliferativa difusa D. Tipo membranosa

H & E:
Glomérulos apresentan- PAS:
do modificações prolife- Espessamento difuso da
rativas, necrose e corpos membrana basal
de hematoxilina (seta)

Imunofluorescência:
Imunofluorescência:
Depósito granular e
Depósitos maciços de
homogêneo difuso nas
imunocomplexos
paredes capilares

Diagrama:
Diagrama:
Depósito suben-
Depósitos subendote-
dotelial maciço de
liais difusos
imunocomplexos

Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013

Lúpus Eritematoso Sistêmico   31

 Diagnóstico
Na prática clínica, nem sempre é possível fazer a biópsia renal, embora esse seja
um procedimento relativamente simples quando feito por profissionais experientes.
A biópsia permite o reconhecimento de marcadores diagnósticos e prognósticos
que podem influenciar a escolha terapêutica. Para os pacientes não submetidos à
biópsia renal, e para todos ao longo da evolução, usam-se marcadores clínicos e la-
boratoriais que auxiliam a caracterizar a gravidade e atividade da glomerulonefrite e
orientam o uso dos agentes imunomoduladores e/ou imunossupressores.

Tratamento
O tratamento da nefrite lúpica é divido em fases de indução e manutenção. Ele é
direcionado a pacientes que apresentem lesão renal classe III, IV ou V. Para indivídu-
os que tenham lesão renal classe I ou II a conduta é expectante na maioria das ve-
zes, salvo se houver proteinúria persistente ≥ 1 g/24. Nessa condição, considera-se
indução e manutenção com uso de azatioprina ou micofenolato de mofetila. A lesão
renal classe VI é sequelar e não benefício de terapêutica medicamentosa.
A fase de indução do tratamento tem duração variável, sendo habitual 3 meses
a 1 ano, mas em média apresenta duração de cerca de 6 meses. Em pacientes com
doença renal ativa grave envoluindo com insuficiência renal aguda e manifestações
extrarrenais importantes, está indicado o tratamento inicial com pulsoterapia de
metilprednisolona 0,5 a 1 g por 3 dias para induzir um rápida melhora. Em pacientes
com função renal normal, recomenda-se o tratamento com prednisona 0,5 a 1 mg/
kg/dia por um período de 6 a 8 semanas, seguindo-se sua redução progressiva até
0,25 mg/kg/dia. As diretrizes americana e europeia ainda recomendam a associação
dos corticosteroides com a ciclofosfamida ou micofenolato mofetil durante o trata-
mento de indução.

Lúpus Eritematoso Sistêmico   32

 INDUÇÃO

PULSOTERAPIA PULSOTERAPIA

Metilprednisolona Ciclofosfamida
EV - 1 grama ao dia por 3 dias EV - 500 a 1 g/m² por mês

Após: Prednisona Ou
VO - 0,5 a 1 mg/kg/dia Micofenolato mofetil 3 g/dia

Na fase de manutenção os pacientes devem receber, por um período prolongado,

o tratamento de manutenção com imunossupressores menos tóxicos, com o obje-
tivo de reduzir a frequência das recidivas. Estudos evidenciaram que o tratamento
de manutenção com micofenolato de mofetil ou azatioprina é seguro e mais efetivo
que o tratamento com ciclofosfamida endovenosa e que, possivelmente, o micofeno-
lato está associado a menor número de recaídas. Recomenda-se que o tratamento
de manutenção seja realizado por pelo menos 18 a 24 meses.

MANUTENÇÃO
(3 a 5 anos)

Azatioprina
2 a 3 mg/kg/dia
Micofenolato motefil
2 g/dia
Dose de prednisona:
10 mg em desmame

Lúpus Eritematoso Sistêmico   33

 Mulher em idade fértil
Estrógeno
Afrodescentes
Inflamação de diversos órgãos Rara: crianças e idosos
Dano tecidual
Não é igual a Complexa e multifatorial
Epidemiologia
Formação e deposição lúpus cutâneo
de imunocomplexos Hormonal
Doença autoimune sistêmica Fatores ambientais
Definição Etiologia
Produção de anticorpos Genética

Variado (conforme estágio do paciente) BAFF/Blys e Linf. T reg

Tratamento Fisiopatologia
Fotoproteção para todos Linf. B auto anticorpos
Cloroquina Interação multifatorial
perda da auto tolerância
Prednisona se doença ativa Diagnóstico Anticorpos
Imunocomplexos
Pulsoterapia: grave
“Quebra-cabeças” Anti-RO Imunidade inata
Metil-predinisolona IL1 e TNF inflamação
Clínico Complemento
Ciclofosfamida Consumo do complemento
Laboratorial FAN clearance dos
imunocomplexos e
Critérios Anti-histona restos apoptóticos
classificatórios
Específico Anti-P
SLICC 2012 Atividade clínica Anti-ds DNA

Anti-ds DNA Anti-Sm

Anti-P

Lúpus Eritematoso Sistêmico   34

REFERÊNCIAS
Carvalho MA, Lanna CCD, Bertolo MB, Ferreira GA. Reumatologia - Diagnóstico e
Tratamento. 4. ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
Vasconcelos JTS, Marques Neto JF, Shinjo SK, Radominsk SC. Livro da Sociedade
Brasileira de Reumatologia. 1. ed. Barueri: Manole, 2019.
Klumb EM et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnós-
tico, manejo e tratamento da nefrite lúpica. Rev Bras Reumatol., 2015; 55(1): 1-21.
[acesso em 31 maio 2021]. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbr/v55n1/
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Kasper DL et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
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Lúpus Eritematoso Sistêmico   35

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