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Exame Do Estado Mental (Download)

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EXAME DO ESTADO MENTAL

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Nasc.: Exame:

Orientação (tempo, local e pessoa)

Totalmente Orientado

Deficiente: Tempo Lugar Pessoa

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Aparência geral Não avaliado

Apropriado(a) Desgrenhado(a) Emaciado(a) Meticuloso(a) obeso(a)

Falta de higiene Tempo Lugar Pessoa

Vestimentas: Apropriado(a) Excêntrico(a) Formal Sedutor(a)

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Contato visual Não avaliado

Apropriado Intenso Evitativo Espontâneo

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Discurso Não avaliado

Normal Comunicativo Rápido Hesitante Alto

Mínimo Monótono Pressionado Veloz Lento

Arrastado Macio Engasgando Falador Prolixo

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Humor Não avaliado

eutímico Nervoso(a) Ansioso(a) Deprimido(a) Disfórico(a)

Eufórico(a) Medroso(a) Culpado(a) Irritável Variável

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1
EXAME DO ESTADO MENTAL
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Emoção: Não avaliado

Apropriado(a) Embotado(a) Largo(a) Restrito(a) Plano(a)

Incongruente Lábil Reativo(a) Restrito(a)

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Atenção/Concentração Não avaliado

Boa Reduzida Distraída Variável

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Atividade motora Não avaliado

Normal Posturado(a) Evitativo Ações Repetitivas

Retardo(a) Tiques Tremor Marcha incomum

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Comportamento do entrevistado(a) Não avaliado

Apropriado Agressivo Agitado Raivoso Apático

Argumentativo Infantil Exigente Evasivo Calteloso(a)

Hostíl Hiperativo Irritado Manipulativo Passivo

não cooperativo Arredio(a)

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Entendimento Não avaliado

Excelente Bom Justo Pobre Nenhum

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2
EXAME DO ESTADO MENTAL
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Nasc.: Exame:

Controle de julgamento/impulso Não avaliado

Excelente Bom Justo Pobre Nenhum

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Processo de pensamento Não avaliado

Intacto Abstrato Bloqueio Circunstâncial Concreto

Direcionado
Fuga das ideias Incoerente Linear perseverança
a Objetivos

Tangencial Associações soltas

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Conteúdo do pensamento Não avaliado

Apropriado Ideação Mágica Obssessivo Fobias Preocupante

Cognições Ideias Ideação


Ruminação Depressivas supervalorizadas paranóica

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delírios Não avaliado

Nenhum Bizarro Grandeza Culpa Paranóia

Persecutório Religioso Somático Ideias de Referência

Transmissão Controle de pensamento


de pensamento

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Percepção Não avaliado

Normal Desrealização Ilusões Despersonalização

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3
EXAME DO ESTADO MENTAL
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Nasc.: Exame:

Alucinações Não avaliado

Nenhum relato Auditivo Gustativo Oufativo Tátil

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Suícida Não avaliado

Negado Ideação Plano Intenção Sem Indicações


Clínicas Presentes

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Homicida Não avaliado

Negado Ideação Plano Intenção Sem Indicações


Clínicas Presentes

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Risco de Danos Não avaliado

Própio Negado Leve Moderado Severo

Outros: Negado Leve Moderado Severo

Sem indicações clínicas presentes

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Status funcional Não avaliado

Intacto Prejudicado Leve Moderado Severo

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Eu, , declaro que esta informação é precisa e completa.


Data:

Assinatura do Provedor:
______ / ______ / ________

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