PROBLEMA 1: SISTEMA CARDIOVASCULAR & HOMEOSTASIA DA PA

ANATOMIA DO SISTEMA CARDÍACO

O coração é o órgão central do sistema cardiocirculatório, é relativamente pequeno (tem o tamanho de um punho
fechado) e pesa aproximadamente 250g em mulheres e 300g em homens.

Localização do Coração

 Está próximo à linha mediana da cavidade torácica, inserido no mediastino inferior médio.
 Mediastino? Região anatômica entre as pleuras dos pulmões, que se estende: esterno – coluna
vertebral & 1° costela – diafragma.

 Repousa sobre o diafragma.

 2/3 do coração à esquerda da linha mediana do corpo.

Faces – Extremidades – Margens Do Coração

 Ápice do coração: ponta inferior do órgão; ponta do ventrículo esquerdo (VE). Repousa no diafragma.
 Base do coração: parte mais superior do órgão; representada pelos átrios direito (AD) e esquerdo (AE).
 Face diafragmática: repousa em grande parte sobre o diafragma e encontra-se entre ápice e face pulmonar
direita.
 Face pulmonar direita: voltada para o pulmão direito e estende-se: face diafragmática – base.
 Face pulmonar esquerda: voltada para o pulmão esquerdo e estende-se: base – ápice.
 Face esternocostal: situa-se profundamente ao esterno e às costelas.
Pericárdio – Membrana que envolve o Coração

Pericárdio Fibroso

 Superficial (tecido conjuntivo denso). Bolsa que repousa sobre o diafragma. Evita estiramento excessivo +
ancora o coração + fornece proteção.

Pericárdio Seroso

 Mais profundo. Camada dupla: Lâmina Parietal (funde-se com o fibroso) + Lâmina Visceral (= Epicárdio =
camada mais externa do coração).
 Entre lâminas = cavidade do pericárdio >> líquido pericárdico >> lubrifica as células pericárdicas, reduzindo
atrito no batimento.
Camadas histológicas do Coração

Epicárdio

Lâmina visceral do pericárdio seroso. Camada mais externa do coração.

 Composição: Mesotélio + Tecido Fibroelástico + Tecido Adiposo.

 Contém vasos sanguíneos, linfáticos e nervos que suprem o miocárdio.

Miocárdio

Camada média do coração. 95% da parede do coração. Responsável pelo bombeamento.

 Composição: Tecido muscular cardíaco (estriado e involuntário).

 Entre as células: discos intercalares = desmossomos + junções comunicantes >> possibilitam a condução dos
potenciais de ação muscular.

Endocárdio

Camada mais interna do coração.

 Composição: Endotélio + Tecido conjuntivo.

 Recobre as câmaras e as valvas cardíacas. Reduz atrito conforme o sangue adentra o órgão. Contem as fibras
de Purkinje.

Câmaras Cardíacas

O coração do homem é composto de quatro câmaras de bombeamento: os átrios (superiores) e os ventrículos

(inferiores).

Átrio Direito (AD)

 Recebe sangue das veias cavas superior e inferior + seio coronário (circulação coronária).
 Envia sangue para o VD por meio da valva tricúspide (valva atrioventricular direita).
 Aurícula: aumenta discretamente a capacidade volumétrica de sangue.
 Fossa Oval: estrutura do septo interatrial remanescente do forame oval embrionário (circulação fetal).
 Limbo da fossa oval: circunda a fossa.
 Músculos pectíneos anteriormente: região áspera do AD.
 Crista terminal: região de transição entre a parte anterior áspera e a parte posterior lisa do AD.
Átrio Esquerdo (AE)

 Recebe sangue (oxigenado) das veias pulmonares.

 Envia sangue para o VE por meio da valva mitral (valva atrioventricular esquerda).
 Aurícula: aumenta discretamente a capacidade volumétrica de sangue.
 Separado do AD pelo septo interatrial.

Ventrículo Direito (VD)

 Recebe sangue do AD pela valva tricúspide (valva atrioventricular direita).

 Envia sangue para os pulmões por meio da valva pulmonar que alcança o tronco pulmonar.
 Contém as trabéculas cárneas (série de cristas formadas por feixes elevados de fibras musculares cardíacas).
 Separado do VE pelo septo interventricular.

Ventrículo Esquerdo (VE)

 Recebe sangue do AE pela valva mitral (valva atrioventricular esquerda).

 Enviar sangue para o corpo por meio da valva aórtica que alcança a artéria aorta.

Valvas Cardíacas

Atrioventriculares (Mitral e Tricúspide)

Localizadas entre átrio e ventrículo. Quando abertas, suas extremidades arredondadas (cúspides) projetam-
se para dentro do ventrículo. Abrem-se quando a pressão é maior nos átrios, deixando músculos papilares
relaxados e cordas tendíneas frouxas. Já quando fechadas os músculos papilares tracionam as cordas
tendíneas impedindo regurgitação.
Semilunares (Aórtica e Pulmonar)

Possibilitam ejeção do sangue do coração para as artérias e impedem refluxo retrógrado do sangue de volta
para os ventrículos. Abrem-se pós aumento de pressão nos ventrículos com a contração ventricular.
Quando do relaxamento dos ventrículos elas tornam a se fechar.
Vasos Da Base

Vasos Que Irrigam E Drenam Para O Coração

Circulação Coronária

A parede do coração possui seu próprio suprimento sanguíneo (nutrientes não conseguem se difundir do
sangue para todas as células das camadas histológicas do coração).

O coração é o único órgão abastecido durante a diástole (quando o coração relaxa, a pressão elevada do
sangue na aorta propele o sangue pelas artérias coronárias, nos capilares e, em seguida, pelas veias do
coração).
Artérias Coronárias: Saem da base da artéria aorta.

Artéria Coronária Direita (A.C. D)

Dá origem á:

 Ramo interventricular posterior da A.C. D;

 Ramo marginal direito da A.C. D;
 Ramo para o nó sinoatrial;
 Ramo do cone arterioso.

Artéria Coronária Esquerda (A.C. E)

Dá origem á:

 Ramo interventricular anterior da A.C. E;

 Ramo circunflexo da A.C. E;
 Ramo marginal esquerdo da A.C.E.

Veias Coronárias: Desembocam no óstio do seio coronário no átrio direito.

 Seio Coronário
 Veia Cardíaca Magna
 Veia Cardíaca Média ou Veia interventricular posterior
 Veia Cardíaca Parva
 Veia Oblíqua do Átrio Esquerdo
 FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDÍACO

O coração é na verdade formado por duas bombas distintas: o coração direito, que bombeia o sangue para os
pulmões, e o coração esquerdo, que bombeia o sangue para os órgãos periféricos.

Funcionamento Do Músculo Cardíaco

O coração é composto por três “tipos” musculares: músculo atrial, músculo ventricular e fibras
especializadas excitatórias e condutoras.

Os músculos atrial e ventricular contraem como os músculos esqueléticos, porém com duração muito
maior. Já as fibras se contraem fracamente, auxiliam mais por meio das descargas elétricas rítmicas
automáticas (potenciais de ação) que sofrem = sistema excitatório que controla os batimentos rítmicos.

Miocárdio = Sincício

A presença dos discos intercalares nas células do miocárdio confere ao coração um batimento cardíaco
uniforme. Isto é, quando uma célula é excitada, o potencial de ação se espalha para todas, propagando-se
de célula a célula.

 Por quê? Em cada disco intercalado, as membranas celulares se fundem entre si, de modo a formarem
junções “comunicantes” permeáveis (gap junctions) que permitem rápida difusão, quase totalmente livre,
dos íons.

Os Átrios Contraem Antes Dos Ventrículos

A separação entre átrio e ventrículo se dá pela presença do septo atrioventricular. Esse septo tem
constituição fibrosa que age como uma barreira elétrica que isola o potencial de ação. Isso é importante
para que o átrio contraia antes e para que o caminho do impulso nervoso passe corretamente pela
inervação intrínseca do coração. Caso contrário: o impulso iria do átrio para a parte superior dos
ventrículos, empurrando o sangue para baixo. Enquanto que o correto é o impulso passar do átrio para o
septo interventricular em direção ao ápice do coração, empurrando o sangue para cima e para as valvas
semilunares.

Inervação intrínseca do coração?

Potencial De Ação No Nó Sinoatrial

No Nó Sinoatrial são encontradas fibras cardíacas especiais: autorrítimicas. Estas são auto-excitáveis, ou
seja, produzem repetidamente potenciais de ação que desencadeiam contrações cardíacas. DEFINE O
RITMO DE CONTRAÇÃO CARDÍACA = MARCA PASSO NATURAL.

As células do nó SA não têm potencial de repouso estável: despolarizam-se repetida e espontaneamente

até um limiar = despolarização espontânea = potencial marca-passo.

Quando o potencial marca-passo alcança o limiar, ele dispara um potencial de ação. Cada potencial de ação
do nó SA se propaga ao longo de ambos os átrios: as fibras do nó SA se conectam diretamente às fibras
musculares atriais, de modo que qualquer potencial de ação que se inicie no nó SA se difunde para o
músculo atrial.

O valor do potencial de repouso no nó SA é menos negativo que no restante do coração. Por esse motivo os
canais rápidos de Na+ não atuam aqui, apenas os canais lentos de sódio-cálcio.

 Nas células marcapasso do nó sinoatrial existe a presença dos chamados canais engraçados, eles permitem o
influxo de Na+ de forma espontânea até atingir o limiar (curva roxa). A partir daí ocorre abertura de canais de
Ca++ (curva verde), que representam uma fase de despolarização crescente. Na repolarização ocorre saída de
K+ da célula (curva azul).

Potencial de Ação no Músculo Cardíaco

Origem

Abertura de dois tipos de canais:

1. Canais rápidos de sódio (acionados por voltagem).

2. Canais lentos de cálcio (canais de cálcio-sódio): são mais lentos para abrir e ficam mais tempo abertos.
Importante a entrada de íons cálcio, pois a reserva desse íon no retículo sarcoplasmático da célula muscular
cardíaca é baixa (diferente do musculo esquelético).

Despolarização

Ocorre com a abertura dos canais acima e consequente entrada de cátions, tornando o interior celular mais
positivo que o exterior.

Por que ocorre o platô?

1. Devido ao segundo tipo de canal. Por ficar aberto mais tempo permite maior entrada de íons sódio e cálcio >>
prolongamento da despolarização.
 2. Imediatamente após o inicio do potencial de ação ocorre diminuição da permeabilidade da membrana celular
miocárdica à K+, que empaca sua saída para o LEC, impedindo o retorno rápido do potencial de ação para seu
nível basal.

OBS: A contração é provocada pelo alto influxo de Ca++ no citosol.

+
OBS: No Tortora: “Pouco antes da fase de platô começar, alguns desses canais de K se abrem, possibilitando que os
íons potássio saiam da fibra contrátil. Por isso, a despolarização é sustentada durante a fase de platô porque o influxo
2+ +
de Ca equilibra a saída de K ”. Repolarização Precoce.

Repolarização

Ocorre com o fechamento dos canais de cálcio-sódio lentos, cessando influxo desses íons, o que aumenta a
permeabilidade da membrana à K+. Logo, K+ saindo da célula >> retorno do potencial de membrana para o
estado de repouso (-90 mV).

Ciclo Cardíaco

São TODOS os eventos associados a 01 batimento cardíaco.

Ou seja = Sístole e Diástole dos átrios + Sístole e Diástole dos ventrículos.

SÍSTOLE: Esvaziamento e contração da câmara.

DIÁSTOLE: Enchimento e relaxamento da câmara.

Diástole Ventricular: ventrículos relaxados se enchendo de sangue.

Primeiro momento da diástole é o relaxamento isovolumétrico:

 Inicia-se com o fechamento das semilunares (TÁ) = 2° BULHA.

 Durante: todas as valvas estão fechadas, logo, a pressão está diminuindo dentro dos ventrículos (por que
quase todo o sangue que estava anteriormente nele já foi ejetado na sístole) e o volume não se altera (40%
do sangue que estava anteriormente nele continua no ventrículo).
 Final: com a queda da pressão ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e inicia-se o enchimento
ventricular.

Enchimento: 70% rápido (gravidade); 10% diástase (lento); 20% sístole atrial.
Sístole Ventricular: ventrículos contraídos ejetando sangue.

Primeiro momento da sístole é a contração isovolumétrica:

 Inicia-se com o fechamento das valvas atrioventriculares (TUM) = 1° BULHA.

 Durante: todas as valvas estão fechadas, logo, a pressão está aumentando dentro dos ventrículos (por que o
sangue está concentrado nessas câmaras) e o volume não se altera (sem saída desse sangue; valvas
fechadas).
 Final: Com o aumento da pressão ocorre a abertura das valvas semilunares (TÁ) e inicia-se a ejeção do
sangue.
Débito Cardíaco (DC) e Pressão Arterial (PA)

DC = volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo (ou ventrículo direito) na aorta (ou tronco
pulmonar) POR MINUTO.

DC = VS x FC

 VS = volume sistólico, volume de sangue ejetado pelo ventrículo a cada contração.

 FC = quantidade de batimentos cardíacos por minuto.

Regulação do VS?

Grau de estiramento no coração antes de ele se contrair.

Se o coração receber muito sangue mais forte ele bombeará (mecanismo de Frank e Starling).
Pré-carga E se houver diminuição da pré-carga? O VS diminui.
O que diminui a pré-carga? Taquicardia, ICC.

Contratilidade Vigor da contração das fibras musculares ventriculares.

Pressão que precisa ser superada antes que uma válvula semilunar possa abrir.
E se houver aumento da pós-carga? O VS diminui, mais sangue permanece nos ventrículos no final da
Pós-carga sístole.
O que aumenta a pós-carga? Hipertensão, Estreitamento das artérias pela aterosclerose...

Regulação da FC?

O SN conta com o centro Cardiovascular (CV) no bulbo, que recebe info de receptores sensoriais, do
sistema límbico e do córtex cerebral. Logo, o CV regula o DC e a FC por meio de aumento ou diminuição da
atividade do SNA simpático e do parassimpático.

Receptores sensoriais?

 Proprioceptores: monitoram posição de membros e músculos e enviam impulsos ao CV para aumento da

FC.
 Quimiorreceptores: monitoram a composição química do sangue, agindo em alterações.
 Barorreceptores: monitoram o estiramento causado pela pressão sanguínea nas artérias e veias.
Barorreceptores importantes no arco da aorta e na artéria carótida.

Inervação SIMPÁTICA do coração:

 Local: Região torácica da medula espinal, cadeias simpáticas.

 Hormônios: epinefrina e norepinefrina.
 Ação:
1. Nó SA e nó AV: aumento da taxa de despolarização espontânea.
2+
2. Nas fibras atriais e ventriculares: aumento da entrada de Ca , aumentando assim a contratilidade.

Inervação PARASSIMPÁTICA do coração:

 Local: nervo vago (X) alcançando nó SA, nó AV e miocárdio atrial.

 Hormônio: acetilcolina.
 Ação: diminui a velocidade de despolarização espontânea das fibras autorrítmicas + hiperpolariza a célula por
aumento da permeabilidade membranosa a K+, estimulando sua saída (limiar mais alto; mais difícil
despolarizar).
PA = A pressão arterial é produzida pela contração dos ventrículos, que é a pressão hidrostática do sangue
na parede dos vasos sanguíneos.

PA = DC x RTP

 PAs = maior pressão alcançada nas artérias durante a sístole.

 PAd = menor pressão alcançada nas artérias durante a diástole.

 PAM (PA média) =

Sistemas de Regulação da Pressão Arterial

SNA
Capacidade de causar aumentos rápidos da PA. Para isso, todas as funções vasoconstritoras e cardioaceleradoras do
SNAS são estimuladas simultaneamente. Ao mesmo tempo, ocorre a inibição recíproca de sinais inibitórios
parassimpáticos vagais para o coração.

1. Muitas arteríolas da circulação sistêmica se contraem >> ↥ RPT >> ↥ PA.

2. Contração forte de veias >> deslocamento do sangue para fora dos grandes vasos sanguíneos periféricos em
direção ao coração >> ↥ retorno venoso >> ↥ estiramento do coração >> ↥ força dos batimentos >>
↥ bombeamento de sangue >> ↥ PA.

3. Por fim, o próprio coração é estimulado, aumentando ainda mais o bombeamento cardíaco >> ↥ FC >> ↥ PA.
Além disso, aumenta a força contrátil do músculo >> ↥ VS >> ↥ DC >> ↥ PA.

Reflexo Barorreceptor
Desencadeado por receptores de estiramento localizados em pontos específicos das paredes
de diversas grandes artérias sistêmicas.

Os principais estão localizados no seio carotídeo e no arco da aorta.

O aumento da PA estira os barorreceptores, fazendo com que transmitam sinais para o

sistema nervoso central. Sinais de “feedback” são então enviados de volta pelo SNA para a
circulação, reduzindo a PA até seu nível normal.
Reflexo Quimiorreceptor
Desencadeado por receptores sensitivos localizados perto dos barorreceptores do seio carotídeo e do arco da aorta
em pequenas estruturas chamadas glomos carótidos e glomos para-aórticos, respectivamente.
+
Detectam mudanças nos níveis sanguíneos de O2, CO2 e H .

O que os estimula? ↧ PA.

Por quê? Com PA abaixo do nível crítico, ocorre redução dos níveis de O2 + acúmulo de CO2 e de H+ que não são
removidos pela circulação.

 Hipóxia (↧ O2).
+
 Acidose (↥ H ).
 Hipercapnia (excesso de CO2).

Nessas situações os quimiorreceptores enviam impulsos ao CV >> ↥ ATIVIDADE SIMPÁTICA de arteríolas e veias >>
vasoconstrição + ↥ PA.

 Obs: Estes quimiorreceptores também fornecem informações ao centro respiratório no tronco encefálico para
ajustar a frequência respiratória.

Sistema Renina-Angiotensia-Aldosterona
Quando o volume de sangue e a pressão arterial diminuem, as paredes da arteríola glomerular aferente é menos
distendida e as células justaglomerulares adjacentes secretam RENINA no sangue.

A estimulação simpática também será ativada e estimulará a liberação de renina pelas células justaglomerulares de
forma DIRETA.

A renina forma um peptídeo com 10 aminoácidos, a ANGIOTENSINA I, a partir do angiotensinogênio (sintetizado pelos
hepatócitos)

A ECA (enzima conversora de angiotensina) retira mais 2 aminoácidos da angiotensina I, a clivando em ANGIOTENSINA
II (forma ativa do hormônio).

A ANGIOTENSINA II afeta os rins de três formas:

1. Vasocontrai, principalmente, a arteríola glomerular aferente, causando diminuição do fluxo sanguíneo para os rins,
diminuição da TFG e consequente diminuição do débito urinário. Contribuindo, assim, para a manutenção do volume
de líquido corporal e da PA.

“A angiotensina, por seu turno, tem efeito direto sobre as arteríolas dos rins, diminuindo ainda mais o fluxo de sangue
para os rins, o que reduz especialmente a pressão nos capilares peritubulares em torno dos túbulos renais,
promovendo grande aumento da reabsorção de água e de sal pelos túbulos”.

2. Aumenta a reabsorção de Na+, Cl- e de água no túbulo contorcido proximal.

3. Estimula a zona glomerulosa do córtex da suprarrenal a produzir e secretar a ALDOSTERONA. A aldosterona é um

hormônio mineralocorticoide, isto é, atua no controle das concentrações hidroeletrolíticas de K+ e de Na+. A
ALDOSTERONA, então, estimula as células principais dos ductos coletores a AUMENTAR A REABSORÇÃO DE NA+ e de
Cl- e AUMENTAR A SECREÇÃO de K+:

Consequência osmótica: a água vem por osmose em maior quantidade. LOGO há aumento do volume
sanguíneo e da PA, por redução do débito urinário.

Obs: esse sistema tem relação intrínseca com a dieta. Indivíduos que ingerem muito sal tem redução de liberação de
renina e de angiotensina (já que o sal aumenta a quantidade de líquido extracelular, aumentando a PA) >> Redução da
retenção renal de sal e água >> Retorno do volume extracelular praticamente ao normal >> Retorno da pressão
arterial praticamente ao normal.
Reabsorção de água nos rins pelo ADH - ↥PA por redução do Débito Urinário
O ADH ou vasopressina é liberado pela neurohipófise. Ele regula a reabsorção facultativa de água, aumentando a
permeabilidade à água das células principais na parte final do túbulo contorcido distal e no túbulo coletor (ducto
coletor).

Se não houver ADH, as membranas apicais das células principais tem uma permeabilidade muito baixa á agua (a água
não consegue ser reabsorvida facilmente) [lembrar-se da diabetes insipidus].

No interior das células principais, no final do túbulo contorcido distal e no túbulo coletor, existem pequenas vesículas
que contêm muitas cópias de proteínas aquaporinas-2.

O ADH estimula a inserção das vesículas com aquaporinas-2 nas membranas apicais por Exocitose. Logo, a
permeabilidade á agua aumenta e o líquido consegue adentrar a célula tubular e passar normalmente pelas
membranas basolaterais (que sempre são permeáveis a H2O) caindo no LEC e depois nos capilares peritubulares.
[quando há baixa de ADH, os canais de aquaporinas são removidos via Endocitose = rins produzindo muito urina].

Concentração máx. ADH (na desidratação grave, por ex.) = rins produzindo somente 400-500mL por dia.

Reabsorção facultativa de água: sistema feedback negativo que ativa ADH.

1. Quando a osmolaridade do plasma e do LEC aumenta (menor concentração de água): Osmorreceptores

hipotalâmicos detectam essa alteração >> impulsos nervosos >> estimula secreção de ADH para o sangue >>
células principais expressam aquaporinas na membrana apical e se tornam mais permeáveis á água >>
reabsorção facultativa de água aumenta e osmolaridade decai.

2. Quando ocorre diminuição do volume sanguíneo (ex: hemorragia, desidratação grave).

Reflexo do Volume
É um reflexo atrial que ativa os rins.

O que estimula o reflexo? O estiramento dos átrios >> provoca dilatação reflexa significativa das arteríolas aferentes
renais + Sinais sendo transmitidos dos átrios para o hipotálamo, para diminuir secreção de ADH (p/ permitir a diurese
para eliminar volume extra).

 Com a dilatação da arteríola, a resistência arteriolar aferente cai e provoca a elevação da pressão capilar
glomerular + ↥ taxa de filtração de líquidos nos rins.
 A ↧ ADH >> menor absorção de água no néfron.
 RESULTADO: AUMENTO DO DÉBITO URINÁRIO >> DIMINUIÇÃO DA PA.

Obs.: Com o estiramento atrial >> Átrio secreta PNA (Peptídeo Natriurético Atrial) >> natriurético = eliminação de
água e sódio nas vias urinárias: diminuição da PA pelo aumento do débito urinário.

Reflexo de Bainbridge
↥ PA >> aumento da FC em até 75%.

Por que aumenta a FC? É efeito direto do aumento do volume atrial que estira o nó SA + É resposta do Reflexo de
Bainbridge.
Reflexo de Bainbridge? Desencadeado pelos receptores de estiramento atrial, que enviam sinais para o bulbo pelo
nervo vago. A resposta é: nervos simpáticos eferentes aumentando a FC e a força de contração.

Qual o objetivo? Impedir acúmulo de sangue nas veias, átrios e na circulação pulmonar.

SNA e Homeostase Visceral

ÓRGÃO ESTIMULAÇÃO PARASSIMPÁTICA ESTIMULAÇÃO SIMPÁTICA

ÍRIS Miose Midríase
GLÂNDULAS DIGESTIVAS Estimula a secreção Inibe a secreção
GLÂNDULAS SUDORÍPARAS Transpiração nas palmas das mãos Transpiração abundante
(colinérgica)
VASOS SANGUÍNEOS Na maioria das vezes, vasoconstrição Na maioria das vezes, pouco ou
nenhum efeito
TRATO GASTROINTESTINAL
(ESFINCTERS) Relaxados Contraídos
TRATO GASTROINTESTINAL Peristaltismo e tônus aumentados Peristaltismo e tônus diminuídos
(LÚMEN)
VESÍCULA BILIAR Contraída (libera a bile) Relaxada
RINS Nenhum Débito de urina diminuído e
secreção de renina aumentada
Estimula a liberação de insulina Estimula a liberação de glucagon
PÂNCREAS ENDÓCRINO (anabolismos pós-refeição) (catabolismos para fazer ATP)
FÍGADO Glicogênese Glicogenólise
TECIDO Não tem inervação parassimpática Lipólise
ADIPOSO
BEXIGA URINÁRIA Relaxado Contraído
(ESFINCTER)
CORAÇÃO Bradicardia Taquicardia
PULMÃO: BRÔNQUIOS Broncoconstrição Broncodilatação
PULMÃO: VASOS SANGUÍNEOS Dilatados Vasoconstrição leve
Ereção (aumento da circulação Ejaculação
PÊNIS sanguínea para a região)
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS Nenhum Glicogenólise aumentada Força
aumentada
 PROBLEMA 2: FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA HAS

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

É uma das doenças mais importantes no mundo todo, por sua elevada prevalência e gravidade.
Aproximadamente 25% dos indivíduos na população em geral são hipertensos.

Como geralmente é assintomática, a doença evolui por muito tempo sem ser diagnosticada. Sem controle
ou tratamento, o estado hipertensivo atua SILENCIOSAMENTE causando sobrecarga ao coração e aos vasos
sanguíneos de vários órgãos, o que resulta em doenças de gravidade variada, muitas vezes letais (alta
morbidade e mortalidade).

Riscos: AVE, Arteriosclerose, hipertrofia cardíaca, ICC, Dissecção aórtica, Demência por multi-infarto e
Insuficiência renal.

Pode ser (quanto às causas): PRIMÁRIA (essencial) ou SECUNDÁRIA.

Pode ser (quanto ao estágio):

FISIOPATOLOGIA DA HAS

Causas da HA primária (essencial): Os mecanismos que levam à HAS primária permanecem obscuros.
Teoria aceita: polimorfismo genético (que individualmente poderia ser inconsequente) + fatores
ambientais, que favorecem o aumento do volume sanguíneo e/ou da RPT.

1. Fatores genéticos: A história familiar (HF) é importante na doença.

São conhecidos alguns polimorfismos gênicos associados à doença: genes do angiotensinogênio, de proteínas
G, de endotelinas etc.

2. Fatores ambientais: estresse, obesidade, tabagismo, falta de atividade física e alto consumo de sal modificam
o impacto dos determinantes genéticos.

Além disso: Alterações no controle renal de sódio (redução de sua excreção) e elevação da resistência
vascular (PA = DC x RTP) podem contribuir para a hipertensão essencial.

Desdobramentos (riscos) Cardiovasculares da HAS:

Hipertrofia do coração:

A hipertensão é a principal causa de hipertrofia ventricular esquerda (HVE), que contribui para a isquemia do
miocárdio.

A elevação da pressão arterial aumenta a carga de trabalho imposta ao ventrículo esquerdo, porque eleva a pressão
contra a qual o coração precisa bombear para ejetar o sangue na circulação sistêmica. Com o tempo, a pressão alta
aumenta a sobrecarga do coração. Com isso, a parede do ventrículo esquerdo remodela e hipertrofia para compensar
o aumento da carga de pressão. Essa hipertrofia do ventrículo esquerdo é um fator de risco importante para
cardiopatia coronariana, arritmias cardíacas, morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva, porque o coração não
consegue bombear sangue com eficiência. A hipertrofia hipertensiva do ventrículo esquerdo regride com o
tratamento com alguns fármacos.
Hipertrofia concêntrica com aumento na espessura da parede.

Hipertrofia da parede das artérias:

Nos casos de hipertensão, as paredes das artérias sofrem hipertrofia e se tornam mais espessas, reduzindo a tensão e
minimizando o estresse sobre a parede.

O que ocorre na HAS: A lesão vascular com perda ou disfunção das células endoteliais estimula a proliferação das
células musculares lisas associadas à síntese de MEC. A cicatrização dos vasos lesados ocorre devido à migração das
células musculares lisas ou de seus precursores dentro da íntima. Nessa camada, há proliferação dessas células e
síntese de MEC.

Deve-se enfatizar que o fenótipo das células musculares lisas da neoíntima é distinto das mesmas células localizadas
na média, já que as primeiras não se contraem como as células musculares lisas da média, mas possuem capacidade
para se dividir e sintetizar MEC, consideralvemente maior do que as da camada média.

Com agressões persistentes e recorrentes, o espessamento excessivo pode causar estenose de pequenos e médios
vasos sanguíneos (ex: como na aterosclerose). Obs: é importante reconhecer que o espessamento da íntima faz parte
do processo de envelhecimento fisiológico.

Arteriosclerose (doença esclerótica): “endurecimento das artérias”. Espessamento e perda da elasticidade da

parede arterial. Há três padrões distintos:
  Arterioloesclerose: afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão isquêmica distal. Possui duas
variantes: hialina e hiperplásica.
a. Hialina: mais comum na hipertensão benigna (aquela silenciosa por anos). Espessamento hialino da
parede arteriolar por extravasamento de plasma através do endotélio + produção de MEC pela
camada média.
b. Hiperplásica: mais comum na hipertensão grave. “lesões em casca de cebola”. Acompanhada por
depósito fibrinoide e necrose na parede dos vasos (muito comum nos rins).

 Esclerose medial de Mönckeberg: caracteriza-se por depósitos calcificados em artérias musculares,

tipicamente em pessoas >50 anos. As lesões não invadem a luz dos vasos e, geralmente, não apresentam
manifestação clínica significativa.

 Ateroesclerose: ↧.

Aterosclerose: A hipertensão é fator de risco importante para o desenvolvimento da aterosclerose. Por si mesma, a
hipertensão aumenta em aproximadamente 60% o risco de DCI. (doença cardíaca isquêmica) >> lembrar da
aterosclerose coronariana, que causa isquemia miocárdica (má irrigação do músculo cardíaco decorrente da obstrução
da circulação coronária).

A aterosclerose trata-se da formação de placa de ateroma na parede de artérias. Como ocorre?

1. A partir da disfunção do endotélio (lesão), tem-se o aumento da permeabilidade da íntima às lipoproteínas

LDL-colesterol, favorecendo sua deposição, retenção e seu acúmulo na camada interna dos vasos.
2. Nessa região, as LDL-colesterol podem se oxidar, a oxidação somada a sua deposição na artéria desencadeia
uma resposta inflamatória.
3. Monócitos se aderem ao endotélio vascular, transmigram até a camada íntima e se diferenciam em
macrófagos (função: fagocitose).
4. Os macrófagos fagocitam as lipoproteínas e, por elas estarem oxidadas, não conseguem atuar na sua
eliminação, se tornando células espumosas. Quando essas células morrem (necrose) seu conteúdo lipídico
contribui para a evolução da doença.
5. Células do músculo liso (camada média do vaso) migram para a camada íntima, sintetizam matriz extracelular
e formam uma capa fibrosa; na tentativa falha de cicatrizar o desenvolvimento da placa e não expor fatores
coagulantes ao sangue. Além disso, as células espumosas mortas “sinalizam” para que as células lisas
depositem cálcio na placa.
6. Entretanto, a placa ainda é passível de rompimento e caso isso ocorra pode haver formação de coágulo por
liberação de fator coagulante no sangue (FT + FVII) >>> INFARTO.
Aneurisma: Seção fina e enfraquecida de uma artéria ou de uma veia que potrai para fora, formando um saco
semelhante á um balão. A causa mais comum é aterosclerose, tendo relação com a HAS de maneira indireta (e
também direta, uma vez que a alta pressão crônica nos vasos pode os forçar excedendo o potencial de elasticidade do
vaso e causando um aneurisma. Entretanto, é valido ressaltar que o hipertenso é protegido contra a formação de
aneurismas, pelo espessamento da camada de seus vasos).

Se não tratado: aumenta e a parede do vaso sanguíneo torna-se tão fina que se rompe. O resultado é uma hemorragia
maciça, choque, dor intensa, AVE ou morte.

“Os aneurismas se formam quando a tensão da parede excede a capacidade estrutural da parede arterial. O
espessamento da parede arterial induzido pela hipertensão ajuda a proteger contra a formação de um aneurisma,
mantendo baixa a tensão da parede”.

Trombose: A hipertensão causa lesões arteriais responsáveis por tromboses, tanto no sexo masculino como no
feminino, essas tromboses levam ao quadro de IAM ou de AVE.

Hipertensos normalmente não possuem fluxo sanguíneo laminar e sim turbulento. Esse tipo de fluxo potencializa
choques/lesões na parede dos vasos podendo expor fatores de coagulação que podem levar ao surgimento de
trombos (principalmente em regiões de bifurcação vascular).

ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva): pode ser produzida por qualquer condição do coração que reduza sua
capacidade de bombeamento. Dentre as causas mais comuns, destacam-se doença arterial coronariana,
HIPERTENSÃO, miocardiopatia dilatada e doença cardíaca valvar.

A disfunção sistólica representa uma diminuição da contratilidade do miocárdio e a redução da capacidade de ejetar
sangue do ventrículo esquerdo, enquanto a disfunção diastólica representa uma anormalidade no relaxamento e no
enchimento ventricular.

No caso da ICC decorrente de hipertensão: A HAS causa sobrecarga ao miocárdio, que passa a trabalhar com maior
força para vencer a resistência vascular periférica aumentada >> hipertrofia >> insuficiência cardíaca congestiva,
porque o coração não consegue bombear sangue com eficiência.

IAM (Infarto Agudo do Miocárdio): É o bloqueio do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. A HAS é fator de
risco para IAM, sendo a aterosclerose a principal causa direta.
 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO SURGIMENTO DA HAS

História Familiar:

“A PA tende a aumentar com a idade, e pessoas normotensas apresentam grande risco de desenvolverem HA com o
envelhecer. Esse risco é maior e mais precoce nos descendentes de hipertensos”.

Resultados: “Indicam que descendentes de indivíduos hipertensos têm maior resistência à insulina, alterações no
ritmo circadiano da pressão arterial, com diminuição do descenso noturno da PA e, além disso, apresentam maior
diâmetro de átrio esquerdo, mesmo na presença de valores de PA normais. Esses achados indicam que jovens
saudáveis, com predisposição hereditária para HA, já apresentam alterações metabólicas, de morfologia cardíaca e do
comportamento da pressão arterial, sugerindo, assim, que merecem atenção especial do serviço de saúde no sentido
de prevenir o aparecimento de doenças no futuro”.

“A HAS é cerca de 2X mais comum em indivíduos que tem um ou os dois pais hipertensos. No entanto, a influência
genética, apesar de importante, não é determinante de forma isolada na patogênese da elevação tensional. Os
fenótipos resultantes podem ser modulados por vários fatores ambientais, alterando assim a gravidade da elevação
da PA e o momento de instalação da doença”.

Etnia:

“A HA em negros, quando comparada com indivíduos da raça branca, tende a ser mais frequente, de início mais
precoce e apresentação mais grave. Os seus determinantes não são completamente compreendidos, porém são
fatores de risco possivelmente implicados o baixo nível socioeconômico, a dieta rica em sódio/pobre em potássio,
além da má nutrição materna, associada ao baixo peso ao nascer, com consequente impacto no desenvolvimento
renal e menor número de néfrons funcionais”.

Idade:

“O avanço da idade está associado com o aumento da PA, particularmente a pressão sistólica, e aumento da
incidência da HA. Alterações na musculatura lisa e tecido conjuntivo dos vasos com o envelhecimento determinam o
aumento dos níveis tensionais durante a vida do indivíduo”.

Dieta rica em sódio:

“A ingestão aumentada de sódio, frequentemente associada ao baixo consumo de potássio, está relacionada com
maior risco de desenvolvimento de HA. No entanto, existe uma variabilidade individual das respostas da pressão
arterial ao excesso e restrição de sódio alimentar, com implicação de um componente genético, permitindo dividir as
pessoas em dois grupos: sensíveis ao sal e resistentes ao sal. Estima-se que cerca de 50-60% dos hipertensos sejam
sensíveis ao sal. Além dos polimorfismos genéticos, a sensibilidade ao sal aumenta com o envelhecimento, nos negros
e portadores de diabetes mellitus, insuficiência renal crônica ou síndrome metabólica”.

Tabagismo:

“(...) O tabagismo em homens e mulheres aumenta a incidência de infarto do miocárdio e doença arterial
coronariana”.

“O tabagismo altera o balanço do sistema nervoso autonômico, e especificamente, a exposição à fumaça do cigarro
leva a uma ativação do SN simpático (SNS).O SN simpático tem papel central nas alterações agudas da pressão arterial
e sua ativação pode contribuir na elevação crônica da pressão arterial por sua ação nos rins, na estrutura dos vasos e
na supressão do barorreflexo”.

Elitismo:

“O álcool apresenta efeito bifásico em relação à PA. Pequenas quantidades podem diminuí-la, pela provável ação
vasodilatadora, mas o consumo em excesso, além de elevar a PA, pode ser motivo de resistência ao tratamento anti-
hipertensivo”.

“O consumo de álcool em doses baixas ou moderadas (uma dose diária para mulher e até duas doses diárias para
homem) está associado com redução da mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares. A redução
do estresse, o efeito anti-inflamatório e antioxidante dos polifenóis ou ainda alterações no metabolismo do cálcio e do
colesterol (com diminuição do LDL colesterol e elevação do HDL colesterol) foram implicados em tal redução”.

ENTRETANTO: “O consumo abusivo de álcool (a partir de três a quatro doses por dia) consiste em uma das causas
mais comuns de HA reversível”.

Sedentarismo:

“O sedentarismo aumenta o risco para o desenvolvimento de HA, sendo a atividade física regular uma efetiva medida
na redução da PA”.

Sobrepeso e Obesidade:

“O ganho de peso está associado à elevação tensional (...). O aumento da pressão arterial em obesos, inicialmente
determinado por aumento do débito cardíaco, também se deve a alterações como maior resistência vascular
periférica e ativação do SRAA”.

Estresse:

Pode-se compreender o aumento de pressão sanguínea decorrente do stress como resultado da mediação de
mudanças autonômicas e neuroendócrinas na contratilidade cardíaca e na RTP. Essas alterações fisiológicas induzidas
pelo stress fornecem suporte metabólico para o comportamento necessário à reação de luta e fuga. Alguns indivíduos
apresentam, contudo, a tendência de demonstrar excessivos aumentos de pressão sanguínea. Essas elevações
excessivas de pressão sanguínea são preditoras de risco aumentado para hipertensão.
 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA HAS

DIAGNÓSTICO

Avaliação inicial de paciente com HAS:

 Confirmação do diagnóstico.
 Suspeição + Identificação de causa secundária.
 Avaliação do risco CV.
 Investigação de LOA e doenças associadas.

Fazem parte dessa avaliação:

 Medição da PA no consultório e/ou fora dele.

 História médica (pessoal e familiar).
 Exame físico.
 Investigação clínica e laboratorial.

Recomenda-se MRPA ou MAPA para estabelecimento do diagnóstico, identificação da Hipertensão do

Avental Branco e da Hipertensão Mascarada, seguindo-se o fluxograma:
MAPA? Permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24h/24h+, enquanto o paciente realiza
suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. ma de suas características mais específicas
é a possibilidade de identificar as alterações circadianas da PA, sobretudo em relação s medições durante
o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis.

São atualmente consideradas anormais as média de PA de horas mmHg

 Vigília 5 5 mmHg e sono 7 mmHg.

MRPA? Realizada com protocolo específico, consistindo na obtenção de medidas 3x pela manhã, antes do
desjejum e da tomada da medicação, e 3x noite, antes do jantar, durante 05 dias. Outra opção é realizar
02 medições em cada uma dessas duas sessões, durante 07 dias.

São considerados anormais valores de PA 5 5 mmHg.

Avaliação Clínica:

Anamnese: Deve-se obter história clínica completa.

 HF: fundamental para aumentar a certeza do diagnóstico de HA primária. (GR: I; NE: B).
 Interrogar sobre fatores de risco específicos para Doença CV, comorbidades, aspectos socioeconômicos e
estilo de vida.
 Uso prévio e atual de medicamentos ou outras substâncias que possam interferir na medição da PA e/ou no
tratamento da HA.
 Pesquisar indícios de causa secundária para a HAS.

Exame Físico:

 Medição da PA com técnica e material adequados (nos dois braços). Medir FC.
 Medida de dados antropométricos: peso e altura (calcular IMC; índice de massa corporal) + circunferência
abdominal (CA).
 Valores normais para IMC e CA: recomendados pela IDF (International Diabetes Federation) de 2006.
 Palpação + Ausculta do coração, carótidas e pulsos.
 Medida do ITB (índice tornozelobraquial): PAs braço/PAs tornozelo > 0,90. Presença de DAP (Doença arterial
periférica)? Leve (0,71-0,9) – Moderada (0,41-0,7) – Grave (0,0-0,4).
 Fundoscopia.
Investigação laboratorial básica + Avaliação de lesões subclínicas e clínicas em órgãos-alvo:

Objetivo: Detectar LOA >> melhorar a estratificação de risco CV. Para a estratificação do risco CV global,
deverão ser levados em conta os FR: idade (homem > 55/ mulher > 65), tabagismo, dislipdemias, DM, HF
prematura de DCV: homens < 55/ mulheres < 65.

A avaliação laboratorial em seguida deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso:

ACOMPANHAMENTO

Também Vide Quadro 4 acima.

Em algumas situações clínicas, há indicação de exames complementares mais detalhados:
 PROBLEMA 3: HAS – SINAIS, SINTOMAS E LOA

SINAIS E SINTOMAS DA HAS

Habitualmente, a hipertensão é assintomática até o desenvolvimento de complicações nos órgãos-alvo.

Tontura, rubor facial, cefaleia, fadiga, epistaxe e nervosismo não são causados por hipertensão não
complicada. A hipertensão grave pode desencadear sintomas graves cardiovasculares, neurológicos, renais
e retinianos (p. ex., aterosclerose coronariana sintomática, insuficiência cardíaca, encefalopatia
hipertensiva e insuficiência renal).

Arco Senil

HAS E LESÕES EM ÓRGÃOS- ALVOS (LOA)

Normalmente: HAS primária é assintomática. Quando

surgem os sintomas, geralmente estão relacionados à
efeitos crônicos da HAS em outros sistemas do corpo
(rins, coração, olhos, vasos sanguíneos). O termo lesão
de órgãos-alvo (LOA) é utilizado para descrever as
complicações cardíacas, encefálicas, vasculares
periféricas, renais e retinianas associadas à
hipertensão.
AVE: A hipertensão é fator de risco para AVE (assim como dislipidemia, doenças cardíacas, diabetes,
tabagismo, obesidade e etilismo). Além disso, uma das causas frequentes de AVE é a aterosclerose das
artérias cerebrais (que pode ocorrer decorrente de HAS). O AVE acontece quando vasos que levam sangue
ao cérebro entopem ou se rompem e é caracterizado pelo início súbito de sinais/sintomas neurológicos
persistentes, como paralisia ou perda de sensibilidade, que são secundários à destruição do tecido
encefálico por falta de suprimento sanguíneo.

AIT: uma disfunção neurológica de início e agudo, porém passageira (minutos/horas). Esse tipo de
manifestação ocorre, normalmente, em função da formação de coágulos sanguíneos que,
temporariamente, bloqueiam o fluxo de sangue para determinada área do encéfalo que seja suprida pela
artéria acometida/obstruída.

Insuficiência Renal: A hipertensão crônica provoca nefrosclerose, uma causa comum de doença renal
crônica. A lesão dos rins é causada por vários mecanismos. Um dos principais mecanismos pelos quais a
hipertensão causa danos aos rins é por redução da perfusão (hipoperfusão) dos glomérulos. Em seguida,
essa hipoperfusão causa glomerulosclerose e fibrose tubulointersticial. Outro mecanismo estudado é a
disfunção endotelial causada pelas pressões glomerulares altas.

Retinopatia Hipertensiva: acomete a retina por uma série de alterações da microcirculação. Os olhos de
um paciente hipertenso inicialmente têm tônus vasomotor exagerado, que causa estreitamento arteriolar
generalizado. À medida que a hipertensão persiste, as alterações arterioscleróticas pioram e incluem
hiperplasia da média da artéria, espessamento da íntima e degeneração hialina. Essas alterações crônicas
podem causar entalhes arteriovenosos (AV) mais graves e cegueira. A retina é um dos órgãos-alvo que
deveriam ser avaliados regularmente nos pacientes hipertensos, de modo a evitar lesões oculares graves.
 PROBLEMA 4: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

REVISÃO: CICLO CARDÍACO

São TODOS os eventos associados a 01 batimento cardíaco. Ou seja =

Sístole e Diástole dos átrios + Sístole e Diástole dos ventrículos.

SÍSTOLE: Esvaziamento e contração da câmara.

DIÁSTOLE: Enchimento e relaxamento da câmara.

Diástole Ventricular: ventrículos relaxados se enchendo de sangue.

Primeiro momento da diástole é o relaxamento isovolumétrico:

 Inicia-se com o fechamento das semilunares (TÁ) = 2° BULHA.

 Durante: todas as valvas estão fechadas, logo, a pressão está diminuindo dentro dos ventrículos (por que
quase todo o sangue que estava anteriormente nele já foi ejetado na sístole) e o volume não se altera (40%
do sangue que estava anteriormente nele continua no ventrículo).
 Final: com a queda da pressão ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e inicia-se o enchimento
ventricular.

Enchimento: 70% rápido (gravidade); 10% diástase (lento); 20% sístole atrial.

Sístole Ventricular: ventrículos contraídos ejetando sangue.

Primeiro momento da sístole é a contração isovolumétrica:

 Inicia-se com o fechamento das valvas atrioventriculares (TUM) = 1° BULHA.

 Durante: todas as valvas estão fechadas, logo, a pressão está aumentando dentro dos ventrículos (por que o
sangue está concentrado nessas câmaras) e o volume não se altera (sem saída desse sangue; valvas
fechadas).
 Final: Com o aumento da pressão ocorre a abertura das valvas semilunares (TÁ) e inicia-se a ejeção do
sangue.
B3?
 “Ritmo de galope”.
 Normalmente não é intensa o suficiente para ser auscultada.
 Ocorre na diástole, pós-b2 (fechamento das valvas semilunares).
 É decorrente da turbulência do sangue durante o enchimento ventricular rápido.
 Se auscultada pode ser manifestação de insuficiência cardíaca do ventrículo esquerdo.
 É um achado comum em lactentes e crianças com insuficiência cardíaca.

B4?
 É ocasionada pela turbulência do sangue durante a sístole atrial (responsável por enviar 20% do sangue que
chegou ao átrio ao ventrículo).
 FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DA ICC

A insuficiência cardíaca congestiva ou simplesmente insuficiência cardíaca (ICC/IC) corresponde à falência do coração,
sendo desfecho comum de muitas formas de doença cardíaca. Normalmente é uma condição progressiva com
prognóstico extremamente ruim (índice de mortalidade em 05 anos é de cerca de 50%).

O que é a insuficiência cardíaca?

É a incapacidade do coração de bombear sangue em quantidade e pressão necessárias para a perfusão dos órgãos.
“Síndrome complexa resultante de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que causa e ou aumenta o
risco de desenvolvimento de manifestações de baixo DC e/ou congestão sistêmica ou pulmonar (excesso de líquido
nos pulmões)”.

Quais os tipos de insuficiência cardíaca?

A ICC pode ser:

 Quanto ao desenvolvimento da doença: Aguda ou crônica.

 Quanto à disfunção no ciclo cardíaco: Sistólica ou diastólica.
 Quanto ao ventrículo cardíaco majoritariamente afetado: Direita, esquerda ou global.

Aguda X Crônica:

 Aguda: Início abrupto de ICC. Exemplos: infarto grande do miocárdio ou disfunção valvar aguda.
 Crônica: Desenvolvimento gradual e insidioso de ICC, resultado dos efeitos cumulativos da sobrecarga crônica
de trabalho ou da perda progressiva de miocárdio.

Sistólica X Diastólica:

Disfunção sistólica

A função contrátil do miocárdio está inadequada. Logo: contração ventricular insuficiente com redução da
fração de ejeção (mensurada pelo ecocardiograma; normal = 60-65%, ICC = < 40%). Assim, tem-se ↧
Contratilidade + ↧ VS (volume de sangue ejetado pelo ventrículo por contração) + ↧ DC (volume de sangue
ejetado do ventrículo para a artéria por minuto).

Além disso, o ventrículo acaba acumulando, progressivamente, mais sangue e dilata-se. Por quê? Ocorre ↥
Volume Diastólico Final + ↥ Pré-carga (grau de estiramento do coração antes da contração) + ↥ Tensão da
parede ventricular + ↥ Pressão Diastólica Final do ventrículo (ventrículo que já estava cheio fica ainda mais
pós-diástole).

↥ Volume + Retorno Venoso normal = ↥ Pré-carga (citado acima) = Mecanismo compensatório. Objetivo: tentativa de
manter o volume de ejeção por meio do mecanismo de Frank-Starling. ENTRETANTO, conduz ao: acúmulo de sangue
nos átrios e no sistema venoso (que desemboca no átrio), causando edema pulmonar ou edema periférico
[consequências deletérias da patologia].

 Esse aumento do volume causa sobrecarga de volume >> hipertrofia excêntrica.

Na IC sistólica a fração de ejeção declina progressivamente com graus crescentes de disfunção miocárdica,
podendo cair, nas formas muito graves, para um percentual de apenas um dígito.

Pode ser consequência de: cardiopatia isquêmica (compromete o desempenho contrátil do coração), HA e
estenose valvar (sobrecarga pressórica do coração), insuficiência valvar e anemia (sobrecarga de volume).
Disfunção diastólica

Incapacidade do coração de relaxar e se encher de modo adequado >> enchimento ventricular retardado
por relaxamento ventricular inadequado ou por diminuição da complacência, a fração de ejeção pode estar
normal.

Em última análise: ↧ Pré-carga (grau de estiramento do coração antes da contração), ↧ VS e ↧ DC

(comprometido especialmente durante a prática de exercícios físicos devido ao aumento da FC >> fadiga
das pernas e dos músculos acessórios da respiração).

Nesse tipo de IC o sangue é incapaz de se mover livremente no interior do VE (pois os ventrículos não se
relaxam como deveriam para permitir esse movimento) >> ↥ Pressão Intraventricular (em qualquer volume
determinado). Esse aumento de pressão é transferido para o AE e para o sistema venoso pulmonar (veias
pulmonares) >> ↧ Complacência Pulmonar >> ↥ Trabalho da respiração + Dispneia.

Pode ser consequência de: hipertrofia maciça do VE (aumenta a espessura da parede e reduz o tamanho da
câmara); deposição de amiloide, pericardite constritiva e fibrose do miocárdio (impedem a expansão do
ventrículo); envelhecimento e isquemia do miocárdio (retarda o relaxamento diastólico) Muito comum em
idosos, diabéticos e mulheres.

Vários estudos indicam que 40-60% dos casos de ICC podem ser causados por disfunção diastólica.

FC e função diastólica: taquicardia e arritmias prejudicam a diástole e na ICC causa agravos ainda piores.
Durante essas situações o ventrículo tem MAIOR dificuldade de enchimento.

Geral X Direita X Esquerda

Disfunção ventricular global

Embora o evento inicial que resulta em insuficiência cardíaca possa ser ventricular direito ou esquerdo,
principalmente em sua origem, os casos de insuficiência cardíaca em longo prazo geralmente envolvem os
dois lados.
Disfunção ventricular direita

Compromete a capacidade de mover o sangue desoxigenado da circulação sistêmica para a circulação

pulmonar (sangue que chega ao VD é desoxigenado e deve ser enviando para hematose pelas artérias
pulmonares).

Logo, a falha no VD =

↧ volume de sangue movido para a circulação pulmonar, em seguida, para o lado esquerdo do coração,
provocando, em última análise, ↧ DC do VE (diminui o volume de sangue que sai pela aorta por minuto).

Acúmulo ou congestão no sistema venoso sistêmico >> Pressões Diastólica Final do VD, do AD e venosa
sistêmica.

Desenvolvimento de edema periférico. Por quê? A congestão do sistema venoso causa extravasamento de
líquido para o espaço intersticial. É periférico devido às forças gravitacionais (ortostase: edema é observado
nos MMII; Se deitada: edema é visto na área sobre o sacro).

A acumulação de líquido de edema pode ser evidenciada por um

aumento de peso. A verificação diária do peso corporal pode ser
usada como um meio de avaliar a acumulação de líquido em uma
pessoa com IC crônica. Como regra geral, aumento de peso >
0,900kg/24 h ou 2,270 kg/semana = sinal de agravamento do quadro.

Congestão das vísceras: Progressão da distensão venosa: sangue retornando para as veias hepáticas (pois
elas drenam na veia cava inferior) >> Fígado fica túrgido = congestão hepática.

 Dor no quadrante superior direito e hepatomegalia.

 Se IC do lado direito grave e prolongada: Comprometimento da função hepática e morte de celular.
 Congestão portal: pode conduzir a edema do baço e desenvolvimento de ascite (barriga d’água).

Congestão do sistema digestório pode interferir na digestão e na absorção de nutrientes, causando

anorexia e desconforto abdominal.

Veias jugulares externas distendidas e visíveis em ortostatismo ou com a pessoa sentada: Se IC do lado
direito grave.

Causas para IC do lado direito? Condições que impeçam fluxo de sangue para os pulmões ou que
comprometam a eficácia de bombeamento do VD.

Disfunção ventricular esquerda

Compromete o movimento de sangue da circulação pulmonar de baixa pressão para o lado arterial
de alta pressão da circulação sistêmica.

Logo, a falha no VE =

↧ DC para a circulação sistêmica (diminuição do volume de sangue ejetado pelo VE pela aorta/min).

↥ Pressão venosa pulmonar: Sangue se acumula no VE, AE e na circulação pulmonar.

Edema: Se pressão dos capilares pulmonares (+-10mmHg) >> pressão osmótica capilar (+-25mmHg) =
extravasamento de líquido para o espaço intersticial.

Causas para IC do lado esquerdo? Principais: HA e IAM.

No caso da IAM: Pode causar rapidamente IC esquerda e congestão pulmonar, mesmo se a área de infarto
é pequena, pode existir uma região circundante de tecido isquêmico >> grande área de hipocinesia ou
acinesia (movimento muscular reduzido e ausente, respectivamente) da parede ventricular + congestão
pulmonar + edema.

Estenose ou regurgitação da valva mitral ou aórtica também cria o nível de retorno do lado esquerdo que
resulta em congestão pulmonar. À medida que a pressão pulmonar aumenta como resultado da congestão,
pode evoluir para produzir insuficiência cardíaca do lado direito.
DIAGNÓSTICO de ICC

Os métodos utilizados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca incluem avaliação do fator de

risco, histórico e exame físico, exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e
ecocardiograma.

 O histórico deve incluir informações relacionadas com sintomas de dispneia, tosse, nictúria, fadiga
generalizada e outros sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.

 Um exame físico abrangente deve incluir a avaliação da frequência cardíaca, dos sons do coração, da pressão
arterial, a verificação das veias jugulares para congestão venosa, dos pulmões para sinais de congestão
pulmonar e dos membros inferiores para edema.

 Os testes laboratoriais são utilizados para o diagnóstico de anemia e desequilíbrio eletrolítico, e para
detectar sinais de congestão hepática crônica.

 O ecocardiograma desempenha um papel fundamental na avaliação do movimento da parede ventricular

direita e esquerda (normal, acinesia ou hipocinesia), espessura da parede, tamanho da câmara ventricular,
funcionamento da valva, defeitos cardíacos, fração de ejeção e doenças do pericárdio.

 O eletrocardiograma pode indicar fibrilação ou hipertrofia ventricular, distúrbios da frequência cardíaca ou

anormalidades de condução, como bloqueio de ramo direito ou esquerdo subjacente.

 As radiografias torácicas fornecem informações sobre o tamanho e a forma do coração e sobre a vasculatura
pulmonar. A silhueta cardíaca pode ser utilizada para detectar hipertrofia e dilatação cardíaca. A radiografia
 de tórax pode indicar a gravidade relativa da insuficiência ao revelar se o edema pulmonar é
predominantemente vascular ou intersticial, ou se avançou para o estágio alveolar e brônqui co.

NYHA: Classificação de IC de acordo com sintomas:

Classificação de IC de acordo com desenvolvimento e a progressão da doença:

 PROBLEMA 5: DOENÇA DE CHAGAS

CICLO BIOLÓGICO DA TRYPANOSOMA CRUZI

A porta de entrada para o hospedeiro humano é através do tecido cutâneo.

Antes de entender o ciclo propriamente dito: FORMAS DO PARASITO:

 Epimastigotas: flagelo livre e bem desenvolvido. Capazes de se multiplicar, incapazes de invadir as células do
hospedeiro. [cinetoplasto pertinho do núcleo].
 Amastigotas: flagelo ausente. Capacidade de multiplicação (divisão binária) a cada 12h por 05 dias.
 Tripomastigotas: flagelo livre e curto. Pode ser metacíclico (no triatomíneo) ou sanguíneo (no homem).
Forma infectante. [cinetoplasto distante do núcleo].

Ciclo de vida do T. cruzi

O protozoário passa por variações morfológicas de acordo com a fase em que se encontra.

No organismo vetorial: Na região posterior do intestino médio do triatomíneo: prevalência de

Epimastigotas, que se replicam por divisão binária, alcançam o intestino posterior do inseto, sofrem
metamorfose, tornando-se Tripomastigotas metacíclicos.

Contato entre triatomíneo e homem: picada do inseto seguida de hematofagismo. O sangue, ao adentrar o
TGI do vetor produz um “sinal” para que ocorra a defecação. Picada + presença de fezes = importante
estímulo para o ato de coçar o local da ferida >> entrada dos Tripomastigotas (forma infectante) no
organismo humano.

Contato do patógeno com mucosa: O Tripomastigota metacíclico, quando em contato com mucosas,
alcançam a corrente sanguínea de maneira ativa >> início do processo infectivo.

Invasão celular: O parasito deve deslocar-se pela MEC para aderir à superfície da célula hospedeira. A
interação (protista) – (ligantes da membrana basal) associada à clivagem de alguns desses ligantes é
essencial ao seu deslocamento, possibilitando a entrada na célula-alvo.

 O que facilita a invasão? Interage avidamente com Laminina, Colágeno tipo IV,
Proteoglicanos e Fibronectina (componentes da membrana basal e que atuam como
ligantes no parasitismo celular).

Formação de vacúolo na célula: Após se ligar e internalizar a célula hospedeira, o parasito fica
temporariamente dentro do Vacúolo Parasitóforo. A membrana interna do vacúolo é revestida por Ácido
Siálico (AS).

 O AS é um glicoconjugado da célula humana. O T. cruzi possui uma enzima que transfere o

AS para sua própria superfície >> mimetismo >> variação gênica = estratégia adotada por
patógenos, caracterizada por mutações genéticas que podem modificar os epítopos que
eram anteriormente reconhecidos por Ac ou outros componentes do sistema imune
dificultando, desta forma, a eliminação do agente infeccioso.

Em células não fagocíticas (como células cardíacas e estriadas esqueléticas): Proteinase Cruzipain
internaliza o protista. Como? Liberação de substâncias que auxiliam no processo de mobilização de Ca++
intracelular, o qual é primordial para internalização na célula hospedeira.

No citoplasma celular: Nova diferenciação da forma do patógeno: Tripomastigota >> Amastigota. Realizam
muitas divisões binárias que podem levar ao rompimento da célula infectada, se tornando livres na
circulação.

Pós-rompimento celular: Amastigotas >> Tripomastigotas sanguíneos. Alguns desses parasitos ficarão livres
no sangue e outros infectarão novas células.

FISIOPATOLOGIA E IMUNOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS

A Doença de Chagas (Tripanossomíase americana) é uma patologia causada pelo parasita protozoário
Trypanosoma cruzi (agente etiológico).

É considerada uma Zoonose, isto é, uma doença/infecção que é naturalmente transmitida entre animais
vertebrados e humanos. Sendo ainda, uma antroponose: ser humano é o único reservatório, suscetível e
hospedeiro.

Formas de transmissão:

 Via vetorial (transmissão clássica): penetração de Tripomastigotas (eliminados nas fezes ou na urina de
triatomíneos, durante o hematofagismo) na pele ou mucosa íntegra.
 Via Transfusional: A transfusão de sangue contaminado com o parasita.
 Via Congênita (vertical): Ocorre quando existem ninhos de Amastigotas na placenta, que liberariam
Tripomastigotas que chegariam à circulação fetal.
  Via Oral: Ingestão de alimentos contaminados. Comuns: caldo de cana, açaí, palmito de babaçu, jaci =
coquinho, buriti e bacaba.
 Via Transplante: O transplante de órgãos contaminados com o parasita. Pode desencadear a forma aguda,
por estar fazendo uso de imunossupressores devido ao procedimento e diminuir sua resposta à invasão do
organismo.

A doença pode ser dividida em fases AGUDA e CRÔNICA:

Fase Aguda
Inicia-se pós-infecção por T. cruzi, onde ocorre reconhecimento do Ag. etiológico pelo sistema imune e a ocorrência
de uma série de fenômenos que levam ao surgimento da doença.

O T. cruzi induz lesões teciduais no hospedeiro vertebrado (humano) de três formas: Resposta inflamatória
+ Lesões celulares + Alterações da MEC.

Uma vez parasitada, a célula produz citocinas e quimiocinas que dão início à uma resposta inflamatória:

 Interferona-gama (IFN-γ) PROD Z fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), óxidos nítricos (NO) e radicais livres
para SINALIZAR a ativação das células fagocíticas: tentativa de destruir o patógeno intracelular.
 Dependendo da intensidade da produção desses mediadores inflamatórios, para controle da parasitemia,
lesões teciduais ocorrem (devido à elevada produção de espécies reativas de oxigênio, ERO, e de nitrogênio,
ERN).
 Ativação policlonal de linfócitos (indução de todas as células de linfócitos) associada à
hipergamaglobulinemia (decorrente de ação dos linfócitos B que se diferenciam em plasmócitos e produzem
anticorpos). Eleva o processo inflamatório.
 Apesar da ativação das células do sistema imune já preexistentes, o T. cruzi causa imunossupressão nessa
fase da doença, pois prejudica a geração de novas células de defesa.

Lesões celulares: Desencadeada pela resposta inflamatória que causa lesão tecidual. Além disso, durante o
ciclo evolutivo, a célula parasitada acaba se rompendo e libera no interstício as formas Epi, Tripo e
Amastigotas do parasito (íntegras ou degeneradas) e restos da célula hospedeira, induzindo ainda mais
resposta inflamatória.

Alterações da MEC: Grande importância no desenvolvimento da cardiopatia fibrosante e dos megas

chagásicos. A fibrose, que se instala lenta e progressivamente, caracteriza-se por deposição progressiva de
fibronectina, laminina e colágeno no espaço interstícial, com expansão e distensão da MEC.

 Em chagásicos crônicos, é elemento responsável pela perda progressiva da atividade

contrátil do miocárdio. (CCC = miocardite humana mais intensa em relação ao
desenvolvimento de tecido fibroso). Gênese da fibrose: destruição de miocélulas + resposta
inflamatória + fenômenos imunitários.

Fase aguda, PODE ocorrer:

 Lesões de porta de entrada (sinal de Romaña e chagoma de inoculação).

 Comprometimento cardíaco: observam-se taquicardia, pulso fino e rápido e tendência à hipotensão arterial;
Pode haver aumento discreto ou moderado da área cardíaca.
 Iniciam-se as lesões do tubo gastrointestinal: manifestações digestivas da DC aguda são as mesmas que se
observam nos processos infecciosos agudos: anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. Pode ocorrer
hepatomegalia.
 Perturbações neurológicas: Meningoencefalite aguda.
Fase Crônica
 Tardia, de evolução lenta e com baixa parasitemia.
 É a fase responsável pela morbimortalidade relacionada à doença de Chagas, pois, nesse momento, o
hospedeiro pode permanecer assintomático durante anos.

Cronicamente: encontra-se reação inflamatória ativa e fibrosante, mas com parasitismo escasso. A resposta
imune tende a ser mais efetiva, possibilitando, por exemplo, o desenvolvimento de resistência à nova
infecção.

Nessa fase, ocorre remodelamento cardíaco e consequente processo de dilatação ventricular progressiva
>>> CCC.

 Metaloproteinases da matriz estão relacionadas a esse remodelamento tecidual e à inflamação crônica:

 São capazes de degradas MEC, participam de remodelamento de tecido conjuntivo,
ângiogenese, cicatrização, morfogênese, crescimento, reprodução e reparação tecidual.
 São reguladas por citocinas. ↥ [citocinas] = remodelamento cardíaco >> CCC.

Nessa fase aparecem com maior “definição” os distúrbios digestivos “megas”.

 Principais órgãos afetados: Esôfago e Cólon.

 O que ocorre? Desnervação parassimpática intramural, com focos de fibrose e diminuição
do número de neurônios. Lesões inflamatórias focais nas camadas musculares dos órgãos
envolvidos, com infiltrado mononuclear (principalmente), relacionadas à destruição de
fibras.

QUADRO CLÍNICO DA DOENÇA DE CHAGAS

Fase Aguda
 Inicial, de rápida duração, com elevada parasitemia e geralmente autolimitada.
 Pode ser sintomática ou assintomática (mais comum).
 Início: pós-entrada do parasito no hospedeiro por infecção primária OU reativação do processo infeccioso
durante a fase crônica da doença.

Principais sintomas: febre, mal-estar, inflamação e dor nos gânglios, vermelhidão, inchaço nos olhos (sinal
de Romaña; Patognomonimo) e aumento do fígado e do baço. Com frequência, a febre desaparece depois
de alguns dias e a pessoa não se dá conta do que lhe aconteceu, embora o parasita já esteja alojado em
alguns órgãos.

Quando o T. cruzi penetra na conjuntiva: sinal de Romana:

 Edema bipalpebral unilateral, de consistência elástica e indolor + Congestão conjuntival.

 Linfodomegalia satélite (pré-auriculares, submandibulares...).
 Posterior inflamação da glândula lacrimal acessória.

Quando o T. cruzi penetra na pele: chagoma de inoculação.

 Os dois sinais aparecem em 50% dos casos agudos dentro de 4-10 dias pós-picada do
barbeiro, regredindo em um ou dois meses.
Tempo de incubação: tempo decorrido entre a exposição ao patógeno e a manifestação dos primeiros
sintomas. Na Doença de Chagas, varia com a forma de transmissão: por vetor (4-15 dias), via oral (3-22
dias), transfusão (30-40 dias ou +).

Nessa fase, Tripomastigotas circulam nos vasos sanguíneos, se distribuem pelo organismo e proliferam nas
células do hospedeiro vertebrado, principalmente naquelas que integram o Sistema Mononuclear
Fagocitário (SMF), e se diferenciam em Amastigotas. Essas formas do T. cruzi se alojam em vários órgãos e
provocam destruição celular associada a processos imunoinflamatórios. A lesão tecidual é intensa e
evidente nessa fase, com declínio progressivo e recuperação parcial dos tecidos parasitados entre a 4° e a
8° semana pós-infecção.

Fase Crônica
Pode ser dividida clinicamente nas formas indeterminada, cardíaca e digestiva:

Forma Indeterminada

Assintomática ou Oligossintomática (podendo permanecer assim por anos, ou não). Sorologia positiva.
Exames radiográficos (coração, esôfago, cólon) e ECG sem anormalidades. Normalmente ocorre entre 1° e
3° década da fase crônica.

Forma cardíaca

Também denominada Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC). Forma comum da doença. Pode ser
assintomática. Pode ser sintomática:

 Distúrbios de condução do coração: arritmias, extrassístole ventricular ou atrial, bloqueio

AV e fibrilação atrial.
 Fenômenos tromboembólicos por má função cardíaca: pode ocorre AVE, ou angina por
isquemia secundária a danos na microcirculação cardíaca.
 Sinais e sintomas de ICC: por danos às células miocárdicas e às vias de condução.
 Aparecimento de aneurisma apical, especialmente no VE: devido a isquemia, inflamação ou
necrose do processo patológico da T. cruzi.
 Evento de morte súbita: pode ser a 1° manifestação do CCC.

Forma digestiva

Ocorre devido às lesões nos plexos intramurais e mioentéricos, causando alteração morfofuncional do
esôfago ou cólon. É comum a formação de “megas”, ou seja, dilatações permanentes das vísceras ocas.

Esofagopatia chagásica

A infecção por T. cruzi causa a destruição do plexo mioentérico, falha de relaxamento do EEI (esfíncter esofágico
inferior) e dilatação do esôfago (megaesôfago; que pode causar adenocarcinoma esofágico). A Esofagopatia chagásica
ocorre progressivamente, e seu primeiro sintoma é a disfagia. Costumam ocorrer regurgitação, epigastralgia, tosse,
odinofagia, hipertrofia das glândulas parótidas, salivação, soluço, emagrecimento, aspiração broncopulmonar
(principalmente durante o sono) e pneumonia por broncoaspiração.
Colopatia chagásica

As alterações encontram-se principalmente nas porções mais distais do intestino (sigmoide e reto). Principais
sintomas: constipação intestinal, meteorismo (gases), distensão e dor abdominais, anorexia e halitose. A formação de
fecalomas, torções e vólvulos pode ocorrer nos casos mais graves. Possibilidade: “sobreposição” das formas cardíaca e
digestiva >> forma cardiodigestiva.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS

A doença de Chagas, por não apresentar sintomas característicos, impõe dificuldade de identificação ao início da
infecção. Logo, nem sempre o diagnóstico coincide com o momento da infecção nessa patologia.

Exame Laboratorial

Uma vez que o portador da doença de Chagas comumente se encontra na forma indeterminada da doença,
o exame laboratorial é um dos instrumentos mais importantes do qual o médico poderá dispor para
ratificar sua hipótese diagnóstica.

Algumas indicações:

 Suspeita de infecção aguda (presença de chagomas ou sinal de Romaña positivo; febre e/ou
hepatoesplenomegalia, história de hemotransfusão recente e paciente morador de área endêmica);
 Doadores de sangue;
 Gestante com histórico de hemotransfusão ou moradora de área endêmica;
 Filho de mãe com diagnóstico de tripanossomíase americana;
 Indivíduos com alterações cardíacas ou digestivas que evoquem a possibilidade de infecção por T. cruzi;
Métodos parasitológicos: com base na investigação do patógeno nos fluidos e nos tecidos do hospedeiro
(excelentes para fase aguda: alta parasitemia).

 Diretos: Procura do antígeno.

Exame de sangue a fresco por meio de microscopia de luz.
Análise de distensões sanguíneas com coloração por Giemsa.
Exame do sedimento resultante após a centrifugação do soro ou do liquor (este último para os casos
suspeitos de meningoencefalite chagásica).
Biopsia do linfonodo ou do chagoma de inoculação (com a realização do histopatológico, para
pesquisa das formas amastigotas).

Para congênita: Micro-hematócrito (análise do sangue do cordão umbilical p/ pesquisa do protista).

Hemocultura, realizada com o meio liver infusion tryptose (LIT).

Xenodiagnóstico: triatomíneos sabidamente não infectados se alimentam do sangue do paciente sob
investigação para a doença de Chagas. Positivo = inseto eliminará fezes contendo o parasito 30 a 40
dias após o repasto sanguíneo.

Métodos sorológicos: Detectam-se, em geral, anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG (duas coletas com
intervalo mínimo de 15 dias entre uma e outra) e anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM, sendo que estes
últimos podem apresentar resultados falso-reativos em várias doenças febris (BAIXA SENSIBILIZAÇÃO).
(extremamente relevantes para o diagnóstico da fase crônica).

 Hemaglutinação indireta (HAI).

 Imunofluorescência indireta (IFI).
 Método imunoenzimático (ELISA).

Confirmação? Só com a identificação de reatividade sorológica em pelo menos duas das técnicas citadas ou
de pelo menos dois tipos de antígenos diferentes do T. cruzi.

Métodos moleculares: A reação em cadeia da polimerase (PCR) com hibridização tem se mostrado um
ensaio um promissor para a investigação na fase aguda. Porém, ISOLADA não confirma nem descarta
chagas aguda (nem chagas crônica). Pode ser útil pós-ensaios sorológicos inconclusivos.
PROBLEMA 6: CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA & MIOCARDIOPATIA DILATADA

FISIOPATOLOGIA DA CCC

Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC)

É manifestação da fase cardíaca crônica da doença e afeta aproximadamente 30% dos indivíduos crônicos.
Ela é caracterizada por intenso infiltrado inflamatório no miocárdio, o qual pode ser responsável por
danos teciduais. De fato, há correlação entre a gravidade clínica da doença e a ocorrência de miocardite.

No miocárdio de pacientes com CCC pode ser observado miocardite difusa, fibrose (grave esclerose
intersticial do miocárdio) e danos nas fibras musculares cardíacas.

Sistema Imune atuante:

A patogenia da agressão miocárdica na fase crônica da doença de Chagas depende principalmente: persistência
parasitária + resposta do sistema imunológico desfavorável a esse estímulo infeccioso incessante.

 Resposta imune exacerbada do TH1 (o infiltrado inflamatório pode estar associado com o desenvolvimento e
progressão da doença).
 Infiltrado de células mononucleares: associado à destruição das células musculares cardíacas e fibrose.
 Envolvimento de produção local de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias: danos cardíacos.
 TNF-α: elevadas concentrações dele estão associadas piora da função cardíaca.

Morfologicamente: A CCC é uma miocardiopatia dilatada (MCD). Isto é: câmaras cardíacas dilatadas +
disfunção contrátil (sistólica) progressiva.
 QUADRO CLÍNICO DA CCC

Sintomas

Fraqueza aos pequenos/médios/grandes esforços à depender da situação clínica individual,

dispneia, dor torácica, angina...

O caráter inflamatório e intensamente fibrosante da CCC manifesta-se clinicamente por:

 Presença de arritmias ventriculares complexas.

 Podem ser: Extrassístoles ventriculares; Taquicardia ventricular sustentada e Fibrilação
Ventricular.
 Podem expressar-se, clinicamente, por palpitações, lipotimias, síncope e morte súbita.

 Insuficiência Cardíaca.
 Por ser uma Miocardiopatia Dilatada, apresenta disfunção sistólica (também apresentará
disfunção diastólica).
 Por quê? Lenta e persistente destruição das fibras miocárdicas por processos
inflamatórios crônicos, com intensa fibrose reparativa e remodelamento ventricular
progressivo >> Hipertrofia acompanhada de posterior dilatação das câmaras + paredes
flácidas e delgadas = o coração vai perdendo capacidade de contração.

 Distúrbios da formação e condução do estímulo elétrico atrioventricular e intraventricular.

 Bloqueio de ramo direito é a anormalidade eletrocardiográfica mais frequente.
 Bloqueio atrioventricular é comum e é causado pela fibrose do sistema de condução.
 Disfunção do nó sinusal ocorre e pode levar os pacientes ao implante de marca passo.

 Elevada incidência de morte súbita e de fenômenos tromboembólicos.

 Tromboembolismo pulmonar ou sistêmico é complicação comum da doença de Chagas.
 A formação de trombos murais remete ao problema de redução do DC, causando estase
venosa e acumulação de sangue no ventrículo.

 Aneurismas ventriculares.
 O aneurisma apical constitui o mais marcante entre todos: lesão característica na ponta do
ventrículo esquerdo ou do direito. Representado por um afilamento da extremidade
ventricular, onde há total ou parcial desaparecimento do miocárdio, que se encontra
substituído por fibrose, e pode estar associada à trombose mural.
 Mecanismos causadores: inflamação, isquemia, fatores mecânicos, trombose, espessura
afilada da parede apical, distúrbios de condução.
 CCC E EXAMES

Diagnóstico e Exames Complementares

Anamnese Dispneia, astenia, cansaço frequente, desmaios, edemas...

Exame físico B3? (ocorre muito em IC); regurgitações de valva?
Sorológico Pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi (pesquisa da resposta do organismo ao agressor). Pelo menos dois
testes positivos. ELISA, HAI ou Imunofluorescência Indireta.

ECG Extrassistolia ventricular. Bloqueio completo do ramo direito isolado ou associado ao hemibloqueio
anterior esquerdo. Fibrilação atrial. Manifestações de disfunção sinusal (bradicardia e bloqueio sinusal).
Ecocardiograma Exame de ultrassonografia do coração que fornece imagens obtidas através do som.
Permite avaliar tanto a função miocárdica global quanto a segmentar, além de identificar marcadores
importantes para estadiamento da cardiopatia, como dimensões das câmaras, alterações de mobilidade
segmentar e presença de aneurismas e tromboses murais.

Radiografia do Tórax Observar crescimento das câmaras cardíacas (ICT aumentado?).

Holter A finalidade do exame é detectar, registrar, quantificar e calcular a variação do ritmo cardíaco durante as
atividades diárias habituais do paciente.
Identificação de distúrbios de condução e de arritmias. Observar presença de disfunção sistólica do VE e
taquicardia ventricular não sustentada.

Estadiamento

Estágios ECG ECO IC

A Alterado Normal X
B1 Alterado Alterado, FEVE >45 X
B2 Alterado Alterado, FEVE <45% X
C Alterado Alterado Compensável
D Alterado Alterado Refratária

Prognóstico
 FISIOPATOLOGIA DA MCD

A maioria das doenças que afetam o músculo cardíaco resulta de alguma outra condição, por exemplo,
aterosclerose coronariana, HAS ou doença cardíaca valvar. Contudo, há também doenças cardíacas que
podem ser atribuídas a uma disfunção intrínseca do miocárdio. Essas doenças são denominadas
miocardiopatias.

As miocardiopatias podem ser: DILATADA, Hipertrófica ou Restritiva.

 Dos três padrões principais, a miocardiopatia dilatada é a mais comum (90% dos casos).

Miocardiopatia Dilatada (MCD)

Caracterizada por dilatação cardíaca e disfunção contrátil (sistólica) progressivas, geralmente

acompanhadas de hipertrofia.

Padrão Fração de Mecanismos da IC Causas Disfunção Miocárdica

Funcional ejeção do Secundária
VE
Dilatado. < 40% IC sistólica. Genética; Álcool; Periparto; Cardiopatia isquêmica;
(contratilidade deficiente; Miocardite; Hemocromatose; Doenças cardíacas valvares;
disfunção sistólica). Anemia Crônica; Doxorrubicina; Cardiopatia hipertensiva;
Sarcoidose; Idiopática. Cardiopatia congênita.

Na MCD, o coração está caracteristicamente aumentado (seu peso é 2-3 vezes o normal) e flácido, e todas
as câmaras estão dilatadas. As paredes do coração ficam delgadas devido à dilatação das câmaras. Trombos
murais (intracardíacos) também são frequentes e podem ser uma fonte de tromboêmbolos.

Por definição, as lesões valvares e vasculares que podem causar secundariamente uma dilatação cardíaca
(ex: doença arterial coronariana aterosclerótica) estão ausentes.

Alterações histológicas:

Inespecíficas e normalmente não apontam para uma entidade etiológica específica >> mostra hipertrofia dos miócitos,
alongamento das fibras musculares cardíacas e fibrose intersticial.
EXCEÇÃO: MCD secundária à sobrecarga de ferro: acúmulo de hemossiderina (pigmento resultante da degradação de
hemácias).

Causas de MCD:
GENÉTICA: São constatadas mais de 40 mutações em diferentes genes reconhecidos e associados à MCD.

Estima-se que a forma familiar, clinicamente definida pela presença de dois ou mais indivíduos de uma mesma
família com diagnóstico de miocardiopatia dilatada estabelecido, seja responsável por cerca de 20 a 35% dos casos
de doença. A forma familiar desta patologia apresenta um padrão de transmissão predominantemente autossômico
dominante, de penetrância variável. Todavia, a herança genética ligada ao X, autossômica recessiva e mitocondrial
também já foi descrita.

Tratamento? Controle dos sintomas e consequente evicção da progressão da doença.

MIOCARDITE INFECCIOSA: Segundo a OMS: doença inflamatória do miocárdio associada à disfunção cardíaca,
caracteriza-se frequentemente por uma evolução, ao longo da sua história natural, para miocardiopatia dilatada.

A miocardite, sendo uma doença inflamatória, pode resultar em alterações cardíacas progressivas mesmo após
erradicação do agente infeccioso.

A cascata de fenômenos da afecção por miocardite:

1. Entrada de um microrganismo para as células do tecido cardíaco, o qual pode provocar lesão citotóxica direta
dos miócitos. A grande maioria dos pacientes apresenta recuperação ao longo desta primeira fase.
2. Progressão negativa? Resposta do sistema imunológico ao evento infeccioso.
3. Remodelação do tecido cardíaco, podendo resultar em alterações estruturais e funcionais irreversíveis do
miocárdio, tal como miocardiopatia dilatada.

A miocardite pode ser atribuída a diversos agentes infecciosos, desde parasitas a protozoários, bactérias, fungos e
vírus: Parvovírus B19, Influenza, Trypanosoma cruzi, Meningococcus, entre outros.

 70% dos pacientes com esta patologia apresentava infecção por um vírus cardiotrópico.

Por outro lado, fatores genéticos também estão envolvidos na susceptibilidade à infecção viral e em anormalidades no
sistema imunológico. Assim: fatores adquiridos + influências genéticas = MCD.

Relação da MCD com a Doença de Chagas:

“Com a remissão da parasitemia e das reações inflamatórias sistêmicas, o paciente adentra a fase
crônica da doença, em que se acredita que, desde a forma indeterminada, ocorra um processo de
miocardite focal de baixa intensidade, mas incessante, que causa destruição de fibras e fibrose
reparativa miocárdica progressivas. Isso provoca dano miocárdico cumulativo, e resulta tardiamente em
um quadro de miocardiopatia dilatada, usualmente acompanhada de arritmias graves, complicações
tromboembólicas e morte súbita em elevada proporção dos casos”.

SARCOIDOSE: inflamação não infecciosa >> doença granulomatosa multisistémica. A formação de granulomas pode
ocorrer virtualmente em qualquer tecido, incluindo o tecido cardíaco >> MIOCARDITE NÃO INFECCIOSA.

Histologicamente, o coração pode apresentar um largo espectro de acometimento, podendo exibir apenas uma
agressão de padrão difuso e microscópico ou manifestar extensa fibrose e múltiplos granulomas e, dependendo do
tempo de evolução da doença, o coração pode apresentar um padrão de miocardiopatia restritiva ou dilatada.

MIOCARDIOPATIA TÓXICA: (por alcoolismo, drogadição ou uso de quimioterápico).

Álcool: O álcool tem efeitos deletérios sobre o coração, sendo a toxina mais frequentemente implicada no
desenvolvimento de toxicidade cardíaca e a principal causa de miocardiopatia dilatada em países ocidentais.
  Hábitos etílicos pesados podem ser responsáveis por 21% a 36% dos casos de miocardiopatia dilatada,
denominando-se, neste caso, de miocardiopatia alcoólica.

Os mecanismos cardiotóxico do álcool: ↥ stress oxidativo + ↥ apoptose e necrose de miócitos + disfunção do retículo
sarcoplasmático e de mitocôndrias + expressão alterada de proteínas sarcoméricas + alterações na homeostasia do
cálcio + ativação do SNA simpático + ativação do SRAA como consequência da disfunção cardíaca.

Sem abstinência, a MDC alcóolica está associada a graves complicações, apresentando alta taxa de mortalidade.

Obs: existem variabilidades de sensibilidade ao álcool. Ou seja, nem sempre o uso desmedido causa manifestação
cardíaca. Logo, sugere-se que a MCD alcoólica seja uma doença multifatorial (fatores ambientais & fatores genéticos
– polimorfismos nos genes que codificam a desidrogenase alcoólica e a ECA, influenciam ocorrência, evolução e
gravidade da doença).

Drogas ilícitas: potenciais agentes etiológicos de miocardiopatia dilatada por causar cardiotoxidade. O consumo de
substâncias psicoestimulantes apresenta também outras formas de complicações cardiovasculares, entre elas:
hipertensão, miocardite, endocardite, dissecção da aorta, aneurismas cerebrovasculares e mesmo morte súbita.

MIOCARDIOPATIA METABÓLICA:

Hipertireoidismo: caracteriza-se por um amento da necessidade metabólica. Esta, por sua vez, impõe um aumento de
trabalho cardíaco, culminando frequentemente numa insuficiência cardíaca de alto débito. No entanto, alguns
pacientes, para além do quadro clássico de insuficiência cardíaca de alto débito, acabam por desenvolver
miocardiopatia dilatada com baixa fracção de ejecção.

Hemocromatose: é uma doença genética autossômica do metabolismo do ferro caracterizada por aumento da
absorção intestinal e acúmulo progressivo deste em diferentes órgãos. É caracterizada por rápido acúmulo de ferro no
organismo, de início precoce, com manifestações de sobrecarga de ferro entre a segunda e terceira décadas de vida e
comprometimento funcional dos órgãos afetados antes dos anos de idade. As manifestações cardíacas como IC e
arritmias são precoces e importantes causas de morte. Outra manifestação cardíaca da doença são as
miocardiopatias.

IDIOPÁTICA: Refere-se à MCD que não tem relação com outra doença e que se manifesta ou existe sozinha.

QUADRO CLÍNICO DA MCD

A MCD pode ocorrer em qualquer idade, mas é diagnosticada com mais frequência entre os 20-50 anos.

“As manifestações clínicas da MCD podem apresentar grande variabilidade, esta pode manifestar-se de forma aguda,
como morte súbita ou um evento tromboembólico. No entanto, mais tipicamente, apresenta-se com arritmias ou
insuficiência cardíaca progressiva, com sinais de congestão pulmonar e ou intolerância aos esforços”.

Manifestação principal: sinais de ICC lentamente progressiva, que inclui dispneia, cansaço fácil e baixa capacidade de
realizar esforços físicos, porém os pacientes podem passar subitamente de um estado compensado para um estado
descompensado.

O problema fundamental da MCD: contração ineficaz. Assim, no estágio final da doença, a fração de ejeção cardíaca
normalmente é inferior a 25% (normal: 50-65%).
Pode ocorrer: regurgitação mitral secundária + ritmos cardíacos anormais + desprendimento de êmbolos de trombos
intracardíacos (murais).

 50% dos pacientes: morre dentro de dois anos

 Apenas 25%: sobrevivem mais de cinco anos;
 Obs: a morte geralmente se deve à insuficiência cardíaca progressiva ou a uma arritmia.

Tratatamento definitivo: transplante de coração (único). Contudo, o implante de dispositivos de assistência

ventricular de longa duração pode produzir regressão duradoura da disfunção cardíaca.
 PROBLEMA 7: ATEROSCLEROSE & ANGINA

FISIOPATOLOGIA DA ATEROSCLEROSE

O Que É Aterosclerose?

É um tipo de arteriosclerose, isto é, de endurecimento das artérias. Doença progressiva caracterizada pela
formação de placas fibroadiposas (placa de ateroma; placa de gordura) na camada íntima de grandes e
médias artérias, incluindo a aorta, as artérias coronárias e vasos cerebrais.

Começa como um processo insidioso, e as manifestações clínicas da doença tipicamente não se tornam
evidentes durante um período de 20 a 40 anos ou mais.

Fatores De Risco Para Aterosclerose

Suas causas são multifatoriais e seus mecanismos já foram atribuídos, inclusive, ao envelhecimento.

Os fatores de risco para aterosclerose podem ser divididos em modificáveis (tabagismo, sedentarismo,
obesidade, estresse, hiperlipidemia, HA) e não modificáveis (DM, hipertensão familiar, trombofilias, sexo,
idade e hereditariedade).
  Genética e HF: O maior risco associado aos antecedentes familiares está relacionado com as características
poligênicas, altamente vinculadas à aterosclerose, como hipertensão e diabetes, bem como outros
polimorfismos genéticos. Além disso, pessoas que vêm de famílias com um forte histórico de doença cardíaca
ou AVE devido à aterosclerose se encontram em maior risco.

 Idade (apesar de ocorrer em crianças e adolescentes): As lesões da aterosclerose geralmente permanecem

clinicamente silenciosas até que o indivíduo alcance a meia-idade ou mais tarde.

 Sexo: mulheres fora da menopausa têm menores chances de desenvolver aterosclerose se comparadas aos
homens da mesma idade. Por quê? Estrogênio é fator protetivo.

 Tabagismo: Eleva a PA por ativação do SN simpático. Diminui a biodisponibilidade de NO. A própria nicotina é
uma substância que causa disfunção endotelial por sua toxidade.

 Hipertensão: Causa de disfunção endotelial. A PA elevada e sustentada provoca latente processo de lesão
das paredes arteriais, causando fluxo turbulento e podendo lesar o endotélio dos vasos. A Hipertensão
duplica o risco de desenvolvimento de doença arterial coronariana aterosclerótica.

 DM: está associado à elevação dos níveis circulantes de colesterol e aumenta significativamente o risco da
aterosclerose. A incidência de IAM é 2X > em pacientes diabéticos do que em não portadores da doença.

Patogênese

Há três tipos de lesões associadas à aterosclerose: estrias gordurosas, placa de ateroma fibroso e lesão
complicada. Os últimos dois são responsáveis por manifestações clínicas significativas da doença.

Estrias gordurosas: consistem em macrófagos e células musculares lisas que se distenderam com lipídeos
para formar células espumosas.

 As estrias gordurosas estão em crianças, muitas vezes, já no primeiro ano de vida.

Isso ocorre independentemente de condição geográfica, sexo ou raça. Elas
aumentam em número até aproximadamente 20 anos de idade e então
permanecem estáticas ou sofrem regressão.

Placa de ateroma fibroso: consistem em macrófagos que ingerem e oxidam as lipoproteínas acumuladas,
formando faixa visível de gordura. Com o tempo: crescimento das faixas = proliferação na musculatura lisa
>> invasão do lúmen arterial. Ainda: macrófagos liberando substâncias inflamatórias que podem causar
oclusão total do vaso ou predisposição à trombos >> redução do fluxo sanguíneo (cresce com progressão
da doença).

Lesão complicada: são lesões mais avançadas, com focos de hemorragia, ulcerações e depósito de tecido
cicatricial (fibrose).

Obs: Trombose é a complicação mais importante da aterosclerose >> desaceleração do fluxo + turbulência do fluxo
sanguíneo + ulceração da placa = formação do trombo. O trombo pode provocar a obstrução de pequenos vasos do
coração e do encéfalo.

Obs: Aneurisma >> podem se desenvolver nas artérias enfraquecidas pela formação de uma grande placa.
Cascata De Fenômenos

Antes: A camada endotelial vascular consiste em uma única camada de células com conexões
intercelulares, normalmente funciona como uma barreira seletiva, que protege as camadas subendoteliais
pela interação com as células do sangue e com outros componentes sanguíneos.

1) Danos ao endotélio representam um marcador precoce de que mais tarde podem se tornar placas
ateroscleróticas.
 Diversos fatores podem ser considerados como agentes nocivos ao endotélio
vascular: tabaco, mecanismos imunológicos, tensões mecânicas (ex: HAS),
hiperlipidemia (principalmente LDL com seu alto teor de colesterol)
 É comum que esse dano com consequente formação de placa de ateroma seja em
locais de bifurcação dos vasos, onde ocorre fluxo turbulento (ou seja: fatores
hemodinâmicos tem papel considerado).

2) Uma vez que o endotélio é danificado, lipídios (LDL-c) circulantes começam a aderir à superfície.

3) Em seguida, monócitos circulantes também se aderem ao endotélio >> atravessam a camada endotelial até o
espaço subendotelial e se transformam em macrófagos.
 Interações entre camada endotelial vascular e leucócitos (principalmente
monócitos) ocorrem ao longo da vida. A interação é aumentada com
hipercolesterolemia.

4) Macrófagos ativados liberam radicais livres >> oxidam LDL. O LDL oxidado = tóxico para o endotélio >> morte
celular >> exposição do tecido subendotelial aos componentes sanguíneos >>> diminuição da liberação de NO e
de prostaciclina >> agregação plaquetária + deposição de fibrina.

5) Outra ação dos Macrófagos: fagocitam as LDL-c oxidadas e se transformam em células espumosas por não
conseguirem eliminar o conteúdo lipídico. Quando sofrem necrose essas células espumosas liberam seus lipídeos
que agrava a formação do núcleo de gordura das placas instáveis.
 As placas instáveis se caracterizam Histologicamente por um grande núcleo central
lipídico, infiltrado inflamatório e uma cápsula fibrosa fina.
 Além disso, as células espumosas mortas “sinalizam” para que as células lisas
depositem cálcio na placa.

6) As plaquetas e os macrófagos ativados liberam vários fatores que possivelmente promovem os fatores de
crescimento capazes de modular a proliferação de células musculares lisas e a deposição de MEC nas lesões.

 Deposição de MEC = capa fibrosa (tentativa falha de cicatrizar o desenvolvimento

da placa e não expor fatores coagulantes ao sangue).

7) A placa instável pode se romper, causando a formação de um trombo e podendo obstruir parcialmente ou
totalmente a artéria.
 Caso a artéria aterosclerótica esteja parcialmente obstruída e seja uma coronária,
pode ocorrer Angina, devido a isquemia.
 Caso a artéria aterosclerótica esteja totalmente obstruída e seja uma coronária,
pode ocorrer IAM, por necrose de tecido não perfundido.
Endotélio vascular = única camada celular com conexões, que normalmente protege as camadas subendoteliais
impedindo sua interação com as células do sangue e de outros componentes sanguíneos.
Tabaco, níveis elevados de LDL, mecanismos imunológicos e estresse mecânico associado à HA >> potencial de
provocar lesões endoteliais por adesão de monócitos e plaquetas.

Início da placa de ateroma: células endoteliais começam a expressar moléculas de adesão seletiva que se ligam à
monócitos e outras células inflamatórias >> provocam as lesões ateroscleróticas. Esses monócitos, então, migram
entre as células endoteliais para se localizarem na íntima >> macrófagos >> ingerirem lipoproteína (**LDL-c).
Recrutamento de monócitos + diferenciação em macrófagos + ingestão de lipídeos pelos macrófagos =medidas
protetivas na tentativa de remoção do excesso de lipídios da circulação (o acúmulo progressivo conduz à evolução
da lesão).

Macrófagos ativados >> liberam espécies tóxicas de oxigênio que oxidam a molécula de LDL. PORÉM, não
conseguem digerir o LDL oxidado >> células espumosas. Também produzem fatores de crescimento que contribuem
para a migração e proliferação de células musculares lisas e a elaboração de MEC.

Placas ateroscleróticas consistem em um agregado de células musculares lisas, macrófagos e outros leucócitos;
MEC, incluindo fibras colágenas e elásticas; e lipídios intracelulares e extracelulares. Tipicamente, a cápsula fibrosa
superficial é composta de células musculares lisas e de MEC densa. Imediatamente abaixo e ao lado da cápsula
fibrosa se localiza uma área celular (ombro) que consiste em macrófagos, células musculares lisas e linfócitos.
Abaixo da cápsula fibrosa está o núcleo central de células espumosas carregadas de lipídios e detritos gordurosos. A
ruptura, ulceração ou erosão de uma cápsula fibrosa instável ou vulnerável pode conduzir a hemorragia na placa ou
oclusão trombótica do lúmen do vaso.
 ANGINA DE PEITO

O Que É Angina?

É uma dor torácica intermitente causada por isquemia miocárdica transitória e reversível. A dor
provavelmente é consequência da liberação (induzida pela isquemia) de adenosina, bradicinina e outras
moléculas que estimulam as vias aferentes autônomas.

 Característica semiológica da dor: quase sempre do tipo constritivo, tendo o paciente a sensação de que
algo aperta o tórax ou a região retroesternal. Para caracterizá-la, o paciente leva a mão fechada ao peito.
 Costuma ser descrita como “aperto”, “opressão”, “peso”, “queimação” e “sufocação”. Pode ter
também a sensação de nó na garganta, como se estivesse sendo estrangulado. A mesma sensação
pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor como, por exemplo, impressão de aperto ou de
um bracelete no braço.

 Sintomas concomitantes: Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese fria, sugere
infarto agudo do miocárdio.

ANGINA: Quais os tipos e as diferenças entre eles?

Angina Estável ou Típica

Consiste em dor torácica episódica e previsível associada a certos graus de esforço físico ou a alguma outra causa de
demanda cardíaca aumentada (ex: taquicardia, emoções, frio, refeição copiosa).

Localização da dor: geralmente retroesternal, podendo irradiar-se para o braço esquerdo, dorso, pescoço, mandíbula,
epigástrio ou braço direito.

 Obs: Em 40% dos pacientes, a dor tem localização atípica (epigástrio, ombro, dorso, mandíbula).

Forma/Classificação da dor: Sensação subesternal constritiva ou em aperto. A dor geralmente é aliviada pelo repouso
(que reduz a demanda) ou por fármacos como a nitroglicerina, um vasodilatador que aumenta a perfusão
coronariana.

Duração da dor: na angina do peito estável a dor tem duração curta, em geral de 2 a 3 min, raramente ultrapassando
10/20 min, e é estreitamente relacionada com esforço físico. Isso porque sua origem é apenas hipóxia miocárdica,
sem alteração necrobiótica.

Manifestações concomitantes: dispneia, sudorese, náusea, sensação de fraqueza.

No exame físico: Geralmente NORMAL. Um achado pode ser a 4° bulha.

 Diagnóstico

Dados clínicos + (ECG) e/ou (teste ergométrico) e/ou (eco) e/ou (cintilografia miocárdica) e/ou (angiotomografia das
coronárias).

ECG Normal em 50% dos pacientes com angina estável. Alterações inespecíficas do segmento ST-T com ou sem infarto
prévio. Presença de bloqueio de ramo e síndrome de Wolff-Parkinson-White reduz a utilidade do ECG para avaliação
de isquemia miocárdica.
Teste Ergométrico Útil para diagnóstico, estratificação em pacientes quanto ao risco e acompanhamento dos pacientes. Boa
sensibilidade e alta especificidade, principalmente em homens de meia-idade. Indispensável nos pacientes com ECG
de repouso normal.
ECO Avalia função ventricular e auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças cardíacas (estenose aórtica,
cardiomiopatia hipertrófica, prolapso de valva mitral). Permite fazer diagnóstico de estenose aórtica.
ECO-estresse Útil no diagnóstico de isquemia miocárdica em mulheres e nos pacientes em que alterações no ECG basal dificultam
a avaliação de isquemia. Indicado para auxiliar na estratificação do risco de pacientes com angina estável.
Cintilografia Indicações semelhantes às do eco de estresse. Fornece elementos para estratificação do risco de complicações
miocárdica (infarto agudo do miocárdio, morte súbita) e na decisão de se realizar ou não a cinecoronariografia.
Angiotomografia Usa a tomografia computadorizada para avaliar os vasos sanguíneos do coração.
das coronárias

Tratamento

1°: estratificação do risco cardiovascular:

 Baixo risco: Controle dos fatores de risco + mudanças no estilo de vida.

 Alto risco: Cinecoronariografia > avaliar a indicação de revascularização do miocárdio (angioplastia).

2°: Uso de medicação?

Ácido acetilsalicílico: inibe a enzima cicloxigenase (COX), que produz o Tromboxano A2 (que atua na cascata da
coagulação sanguínea) e que produz prostaglandinas (que atuam no processo inflamatório).

Nitratos & Nitroglicerina:

 Orientar o paciente para usar as preparações sublinguais na posição sentada e

assim permanecer por 15 minutos (risco de hipotensão arterial).
 A nitroglicerina sublingual não causa dependência; pode ser usada várias vezes ao
dia na prevenção de episódios anginosos (antes de atividades que elevam a
demanda cardíaca).

BB: metoprolol OU propranolol OU atenolol. (Melhor p/ pacientes c/ HA e IC).

 Diminuem PA pela redução do DC (diminuem o ritmo cardíaco, a contratilidade

miocárdica e a FC).

BCC: verapamil OU diltiazem OU amlodipino OU nifedipino.

 Podem interferir majoritariamente nos vasos (potentes vasodilatadores) ou no

coração (relaxamento da musculatura, efeito bradicardizante).

IECA ou BRA: indicados para pacientes c/ angina estável + HA e IC, c/ disfunção ventricular mesmo sem IC, c/ DM.

 Inibem o SRAA (o BRA inibe mais). Diminuem a PA por vasodilatação e por

diminuição da retenção de sódio e de água.

Estatinas: indicadas para os pacientes com doença arterial coronária comprovada e LDL-colesterol > mg dℓ.

 Inibem a HMG-CoA redutase (atua na biossíntese do Colesterol), reduzem os níveis

elevados de D -C >> redução substancial de eventos coronarianos e de morte por
DCC.
 Ivabradina: indicada em pacientes com medicação otimizada e mantendo FC > 60 bpm. (Reduz a FC).

Trimetazidina: indicado em pacientes com angina estável sintomática em uso de BB isoladamente ou associado a
outros antianginosos.

3°: Acompanhamento periódico para ajuste das doses de medicamentos, avaliação das mudanças no estilo de vida e
acompanhamento da evolução da doença arterial coronariana.

Angina Instável
É caracterizada por uma dor cada vez mais frequente que é precipitada por esforço físico progressivamente menor
ou que ocorre até mesmo durante o repouso. A angina instável está associada à ruptura de uma placa aterosclerótica
acompanhada de trombose superposta, à formação de êmbolos em posição distal ao trombo e/ou a vasoespasmo;
essa forma de angina é muitas vezes precursora do IM, causado por obstrução vascular total.

Duração da dor: é mais prolongada, chegando a durar 20 min, pois nessa síndrome já há alterações celulares, não
estando relacionada com esforço físico. Obs: No IAM, em função do surgimento de alterações necróticas, a dor dura
mais de 20 min, podendo perdurar várias horas. (não se pode utilizar diferença de duração da dor para diagnosticar
IAM ou Angina instável).

Diagnóstico

Dados clínicos + dosagem de enzimas + eco e/ou teste ergométrico + eco e/ou cintilografia miocárdica +
cinecoronariografia (pacientes de alto risco).

ECG Pode estar normal. Infra ou supra de ST, inversão da onda T durante episódio da dor. Persistiram alterações
por mais de 12horas? Pode ser IAM.
Teste Ergométrico Indicado na avaliação da síndrome isquêmica (é seguro e importante na estratificação de pacientes com dor
torácica). Deve ser realizado em pacientes de baixo risco e com marcadores bioquímicos normais (realizá-lo
após 12 horas de estabilização dos sintomas).
ECO Para avaliar contratilidade ventricular, global e regional; para diagnóstico diferencial com dissecção aórtica,
embolia pulmonar, valvulopatia. Permite detectar complicações (insuficiência mitral, comunicação
interventricular).
ECO-estresse Utilizados como alternativa ao teste ergométrico nos pacientes com impossibilidade de realizar exercícios
físicos (alterações musculoesqueléticas, bloqueio completo do ramo esquerdo, sobrecarga ventricular
& esquerda, síndrome de Wolff-Parkinson-White, distúrbios hidreletrolíticos, uso de medicamentos).

Cintilografia miocárdica
Cineangiocoronariografia Em todos os pacientes considerados de alto risco e em alguns de risco intermediário. Necessária para decisão
de revascularização miocárdica e/ou angiotomografia das coronárias.

Tratamento: Medicação + Mudanças dos Hábitos de vida.

1°: estratificação do risco cardiovascular:

 Baixo risco: podem ser tratados ambulatorialmente, realizando outros exames para refinar a
estratificação do risco.
  Intermediário/alto risco: internação em UTI

2°: Uso de medicação

Nitratos: em todos os pacientes com síndrome isquêmica aguda. Risco int./alto: nitroglicerina IV. Os nitratos devem
ser mantidos até 48 h pós-angina, retirando-o gradualmente.

Morfina e Benzodiazapinas: pacientes de risco intermediário e alto.

BB: pacientes de baixo risco >> via oral (= angina estável), mantidos após a estabilização clínica. Pacientes internados
>> adm IV >> passar para via oral.

BCC: indicados quando não se consegue controlar os sintomas com BB e nitratos.

AAS: (para todos os pacientes).

Clopidogrel: indicados nos pacientes de baixo risco quando há contraindicação ao AAS. Pacientes de risco int./alto:
clopidogrel + AAS.

IECA: em todos os pacientes com risco int./alto, com disfunção do VE, HA ou DM.

Heparina e heparinas fracionadas: para os pacientes de risco intermediário ou alto durante 3 a 7 dias.
(ANTICOGULANTE).

Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIa: apenas nos pacientes de alto risco e quando houver
programação de uma intervenção percutânea nas próximas 24 horas. O uso desses fármacos não exclui o uso de AAS,
clopidogrel e heparina.

IECA ou BRA: indicados nos pacientes com disfunção do VE.

Estatinas: indicadas para todos os pacientes com síndrome isquêmica aguda e LDL-colesterol acima de 70 mg/dℓ.

Angina de Prinzmetal ou Variante

Ocorre durante o repouso e é causada pelo espasmo de uma artéria coronária. Embora esses espasmos
normalmente ocorram nas placas ateroscleróticas preexistentes ou perto delas, vasos completamente normais
também podem ser afetados.

Caracteriza-se por episódios frequentes de dor de aparecimento recente, surgindo sempre no mesmo período do dia,
particularmente de madrugada ou pela manhã.

Diagnóstico

A principal característica desta manifestação clínica é o supradesnivelamento do segmento ST no ECG, indicando

isquemia subendocárdica.

Tratamento

O tratamento de escolha: nitratos e/ou nitroglicerina (vasodilatadores); e os BCC (atuam na diminuição da

vasoconstrição e na diminuição da FC respectivamente).
 PROBLEMA 8: INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

FISIOPATOLOGIA DO IAM

Quando a gravidade ou a duração da isquemia é suficiente para causar a morte de Cardiomiócitos (necrose).

Conceito de IAM segundo a Diretriz Brasileira

Evidência de necrose miocárdica em um contexto clínico de

isquemia com elevação de marcadores de necrose miocárdica
(preferencialmente troponina) acima do percentil 99 do limite
máximo de referência e, pelo menos, um dos seguintes
parâmetros:

1) Sintomas sugestivos de isquemia miocárdica.

2) Desenvolvimento de novas ondas Q no ECG.
3) Novas ou presumivelmente novas alterações significativas no segmento ST, na onda T, ou Bloqueio do Ramo
Esquerdo novo.
4) Evidência, em exame de imagem, de perda de miocárdio viável ou de nova alteração segmentar de
contratilidade ventricular.
5) Identificação de trombo intracoronariano por angiografia ou necropsia.

Também conhecido como “ataque cardíaco”, consiste na necrose do músculo cardíaco que resulta de isquemia.

CLASSIFICAÇÕES

Em relação às alterações patológicas:

 Infarto Transmural: a necrose isquêmica envolve toda ou quase toda a espessura da parede ventricular
irrigada por uma única artéria coronária.
 Infarto Subendocárdico: a área de necrose isquêmica é limitada ao terço interno ou, no máximo, à metade da
parede ventricular (como a zona subendocárdica é, normalmente, a região do miocárdio com menor
irrigação, ela é muito mais vulnerável a qualquer redução do fluxo coronariano).
 Infarto Microscópico: quando há oclusões de pequenos vasos e podem não exibir nenhuma alteração
diagnóstica no ECG.

Em relação à sua etiologia:

A maior parte dos IAM é causada pela trombose aguda de uma artéria coronária:

Ruptura de uma placa aterosclerótica preexistente >> Formação de trombo >> Obstrução vascular >>
Infarto transmural do miocárdio a jusante (sentido do fluxo).

 Rompimento de placa ateromatosa (resultado de hemorragia intraplaca ou de forças mecânicas). Exposição

do colágeno subendotelial + do conteúdo necrosado da placa >> ao sangue.
 Adesão + agregação plaquetária. Ativação de plaquetas: liberam tromboxano A2, ADP e serotonina — que
causam mais agregação plaquetária e também vasoespasmo.
 A ativação da coagulação pela exposição do fator tecidual aumenta o trombo em crescimento.
 Em minutos, o trombo pode evoluir e obstruir totalmente o lúmen de uma artéria coronária.

Contudo, em 10% dos IAM transmurais ocorre devido a vasoespasmo de uma artéria coronária ou à
êmbolos que se desprenderam de trombos murais.

DESENVOLVIMENTO DO IAM

Consequência bioquímica imediata da isquemia miocárdica = Interrupção do metabolismo aeróbico celular

(em segundos).

Produção inadequada de fosfatos de alta energia (por ex, fosfato de creatinina e trifosfato de adenosina) +
acúmulo de produtos de degradação nocivos (ácido lático).

A isquemia GRAVE induz perda de contratilidade EM 60 SEGUNDOS >> IC aguda antes da morte dos
cardiomióticos.
ENTRETANTO, essas alterações são potencialmente reversíveis já que a morte celular não é imediata, pois
APENAS NA INSQUEMIA INTENSA POR PELO MENOS 20-30 MINUTOS, ocorre dano irreversível (necrose)
do tecido cardíaco.

No subendocárdio a isquemia é mais pronunciada, uma vez que normalmente já é uma camada de mais
difícil suprimento sanguíneo. A lesão irreversível ocorre primeiro nessa zona.

6 HORAS = período para necrose estar completa (normalmente).

 Se houver sistema colateral arterial estimulado pela isquemia >> necrose total mais lenta (+- 12h).

12-24 HORAS = área do infarto pode ser identificada por regiões macroscópicas de coloração vermelho-
azulada (sangue estagnado).

10 dias – 2 semanas = área infartada começa a evoluir para cicatriz fibrosa.

IAM nos diferentes vasos arteriais com suas correspondentes regiões de lesão

Coronária direita AD, nós AS e AV, parte posterior do septo IV.

Do nó SA Tronco pulmonar e nó SA.
Marginal direito VD e ápice do coração.
IV posterior VD, VE e terço posterior do septo IV.
Do nó AV Nó AV.

Coronária esquerda Maior parte AE e VE, septo IV e fascículos AV; podem suprir o nó AV.

IV anterior VD e VE; dois terços anteriores do septo IV.

Ramo Circunflexo AE e VE.

Marginal esquerdo VE.

IAM com SUPRADESNIVELAMENTO DO ST

IAM transmural.

“O supradesnivelamento persistente de ST caracteriza uma situação específica de infarto, o chamado infarto com
supra de ST (IMcSST) que tem como mecanismo reconhecido uma obstrução completa de um dos ramos principais
das coronárias ensejando adoção de medidas urgentes para desfazer o trombo, o que em dias atuais é feito com o
uso de trombolíticos, angioplastia ou aspiração do trombo”.

IAM sem SUPRADESNIVELAMENTO DO ST

IAM não-transmural, isto é, IAM subendocárdico.

O infarto pode transcorrer sem supra de ST (IMsSST) podendo-se nesse contexto observar: instâncias de
infradesnivelamento de ST; elevação por curto período de tempo do ST; inversão de T, ou mesmo sem alterações de
repolarização. Aqui não ocorre obstrução total do ramo arterial afetado.

A conduta para paciente com IAM sem supra ST assemelha-se à adotada na angina instável.
 IAM E FATORES DE RISCO

Diversos fatores são responsáveis pelo IAM. Entre eles:

FAIXA ETÁRIA: O risco de evento CV aumenta conforme a idade aumenta. Logo, a frequência de infartos do miocárdio
sobre progressivamente com o aumento da idade. Apesar disso, aproximadamente 10% dos IAM ocorrem antes do 40
anos e 45%, ocorrem antes dos 65 anos. Isso evidencia a ideia de que múltiplos são os fatores que podem culminar em
IAM.

SEXO: os homens correm risco significativamente maior que as mulheres, porém essa diferença entre os sexos
diminui progressivamente com o avanço da idade. Em geral, as mulheres estão protegidas contra o IAM durante a vida
reprodutiva. Contudo, a menopausa (com o declínio da produção de estrógeno) está associada à exacerbação da
doença arterial coronariana (maior causa de IAM). Obs: a cardiopatia isquêmica é a causa mais comum de morte entre
as mulheres idosas.

HEREDITARIEDADE/HF: História familiar de DAC é fator de risco para IAM.

HIPERCOLESTEROLEMIA: Constitui em importante fator de risco para o desenvolvimento de DAC.

OBESIDADE: situa-se entre os maiores fatores de risco de DAC. Além disso, existem correlações diretas com aumento
de peso e incremento de processos de calcificação arterial coronariana.

HAS: Constitui em importante fator de risco para o desenvolvimento de DAC. A hipertensão arterial contribui para
remodelação ventricular, IC e aceleração da aterosclerose.

DM: Aproximadamente um quarto dos pacientes com IAMCST tem DM. Está associada à elevação dos níveis
circulantes de colesterol e aumenta significativamente o risco de aterosclerose. A incidência de IAM é 2X > em
pacientes diabéticos do que em não portadores da doença.

TABAGISMO: Constitui em importante fator de risco para o desenvolvimento de HA e DAC. Sendo assim, é fator de
risco para IAM.

INATIVIDADE FÍSICA: A inatividade física pode desembocar em sobrepeso e obesidade. Além disso, ela por sí só é fator
de risco CV.

ESTRESSE: Ativação crônica do SNAs com risco para HA e para DAC, como consequência. O estresse em indivíduos
que já possuem histórico de formação de placa de ateroma é gatilho para início de IAM.

Os maiores fatores de risco são dislipidemia, sedentarismo, tabagismo, estresse e histórico familiar.

Obs: Os IAM afetam IGUALMENTE brancos e negros (apesar de a etnia negra ter fator de risco para surgimento de
HA).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE IAM – ALTERAÇÕES VISTAS NOS EXAMES

O diagnóstico clínico da IAM é composto por:

COLETA MINUCIOSA NA ANAMNESE:

 Decálogo semiológico da dor torácica: duração, intensidade, quando começou, o que desencadeou, forma da
dor, irradiação...
 História Familiar de DAC ou de IAM?
AVERIGUAÇÃO DOS SINAIS VITAIS E DO QUADRO CLÍNICO:

IAM típica: desencadeada por estresse emocional ou esforço físico. Dor em aperto prolongada (> 20 min, podendo
chegar a horas); Precordialgia (a dor pode alcançar a região abdominal alta). Irradiação para MMSS esquerdo,
mandíbula, pescoço, ombro.

No exame clínico: alteração da PA; podem ocorrer arritmias; dor intensa acompanhada de falta temporária de
consciência, palidez, sudorese fria, falta de ar, ansiedade, inquietação, fraqueza muscular generalizada, náuseas e
vômitos.

 Observar sinais ou sintomas isquêmicos (desconforto no peito, no braço ou no queixo, falta de ar, edema
pulmonar).

REALIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA (ECG).

 Alterações no ECG indicativas de isquemia.

 Desenvolvimento de ondas Q patológicas (alargadas).
 Supra ou infradesnivelamento do segmento ST.
 Inversão da onda T (V3 a V6).

Pós-oclusão súbita de artéria coronariana:

Ondas T apiculadas e altas + Prolongamento do intervalo QT.

 Onde? Nas derivações que exploram áreas correspondentes de irrigação da artéria obstruída.
 Ex: oclusão da artéria interventricular anterior ou de seus ramos principais >> de V1 à V6.
 Ex: oclusão da coronária direita >> D2, D3 e aVF. (INFERIORES).
 Ex: oclusão da artéria circunflexa >> D1, aVL, V5-V6. (LATERAIS).

Elevação do ST (supradesnivelamento). ST saindo da linha isoelétrica para cima. Ocorre nos IAM transmurais onde a
extensão da lesão é maior e todas as camadas histológicas do coração sofrem isquemia.

 Elevação do ST aparece se a artéria permanece ocluída, representado isquemia transmural.

Depressão do ST (infradesnivelamento). ST saindo da linha isoelétrica para baixo. Ocorre nos IAM subendocárdicos
onde a extensão da lesão é menor.
ECOCARDIOGRAMA

A ecocardiografia transtorácica é um excelente método de triagem em pacientes com dor precordial, pois as
alterações da motilidade segmentar ocorrem em segundos após a oclusão coronária. Apesar de as alterações da
motilidade segmentar poderem significar isquemia ou infarto antigo, ao invés de agudo, elas ajudam a afastar outras
causas de dor precordial, como dissecção de aorta, pericardite e embolia pulmonar maciça. Por outro lado, sua
ausência praticamente exclui infartos extensos.

DOSAGEM DOS MARCADORES CARDIOESPECÍFICOS.

Dentre os diversos marcadores cardíacos ou biomarcadores que podem ser dosados, a Creatina fosfoquinase total
(CK-MB-TOTAL), Creatina fosfoquinase fração MB (CK-MB), Mioglobina e Troponina apresentam maior importância
diagnóstica do IAM.

CK TOTAL

Creatina fosfoquinase total.

Enzima reguladora associada com a geração de adenosina trifosfato (ATP) nos sistemas contráteis. Sua função
fisiológica predominante ocorre nas células musculares, onde está envolvida no armazenamento da creatina fosfato
de alta energia. Consiste na união das subunidades B ou M, que se combinam formando a CK-MM (músculo
esquelético), CK-BB (cérebro) e CK-MB (miocárdio).

CK-MB

Creatina fosfoquinase fração MB.

Marcador tradicionalmente utilizado, embora tenha diversas limitações conhecidas. Idealmente, a CK-MB deve ser
mensurada por meio de imunoensaio para dosagem da sua concentração no plasma (CK-MB massa) em vez da sua
atividade (CK-MB atividade).

 Dosar massa é mais confiável: determina a quantidade de enzima, independente se está atuando ou não.

Marcador precoce (menos de 6 horas) de lesão miocárdica.

Limitação: A CK-MB massa eleva-se após dano em outros tecidos não cardíacos (falsos positivos), especialmente após
lesão em músculos liso e esquelético.
MIOGLOBINA

Heme-proteína citoplasmática de baixo peso molecular, presente nos músculos esqueléticos e cardíacos. Liga-se
fortemente ao oxigênio funcionando como um reservatório e transportador de O2 na medida em que o tecido entra
em hipóxia.

A mioglobina é liberada rapidamente pelo miocárdio lesado durante o IAM, sendo considerada um biomarcador
cardíaco precoce e sensível, porém NÃO ESPECÍFICO, tendo em vista que seus valores se alteram na presença de
lesões musculares, exposição a drogas e toxinas, insuficiência renal crônica, choque, traumas e após cirurgias

Duas funções importantes: Começa a elevar sua concentração de forma rápida + Apresenta um valor preditivo
negativo ideal (Isto é, se seu resultado vier negativo de 1 a 2 horas pode-se afastar a possibilidade de IAM. Entretanto,
caso o resultado da dosagem vier positivo não indica nada, apenas abre a possibilidade de ser infarto e, portanto, o
médico deve seguir com dosagens mais específicas).

Ou seja, baixa especificidade, mas a mais precoce.

TROPONINA

Proteínas do complexo de regulação miofibrilar que não estão presentes no músculo liso. Existem três subunidades:
troponina T, troponina I e troponina C.

 Obs: Troponina C não tem cardioespecificidade (coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração
lenta).

Na última década foram desenvolvidas técnicas de imunoensaios com anticorpos monoclonais específicos para
troponinas T cardíaca (TnTc) e troponina I cardíaca (TnIc).

Levando-se em consideração as limitações em se estabelecer um padrão ouro para o diagnóstico de infarto, estima-se
que a CK-MB massa e as troponinas tenham um desempenho diagnóstico semelhante para o infarto nas primeiras 12
a 24 horas de evolução. As troponinas cardíacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado, portanto, após 24
horas do início dos sintomas.

Vantagens sobre CK-MB: maior especificidade para lesão miocárdica (CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos)
+ habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica (não detectáveis por CK-MB).

Limitações da Troponina: Baixa sensibilidade quando o paciente tem um tempo de início do quadro inferior a 6 horas.

 Solução? Troponina Ultrassensível (Trop-US). Detecta de níveis mais baixos de troponina e em menor tempo
após início do quadro isquêmico e consequente menor tempo para detecção do IAM. (10-100X mais
sensível).

Nota: do ponto de vista de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, o diagnóstico de IAM deve ser feito de
acordo com os seguintes critérios:

1. Troponina T ou I: aumento acima do percentil 99 em pelo menos 1x nas primeiras 24h de evolução;

2. Valor máximo de CK-MB, preferencialmente massa, maior do que o limite superior da normalidade por 2x
sucessivas OU valor máximo de CK-MB acima de 2x o limite máximo da normalidade por 1x durante as
primeiras horas após o evento. Na ausência de CK-MB ou troponina: CK total acima de 2X o limite superior
pode ser utilizada, mas este biomarcador é consideravelmente menos satisfatório do que a CK-MB.

É a partir da coleta de todos os dados citados que se faz diagnóstico diferencial de Angina Instável X IAM
(principalmente quando esse ao ECG não apresenta supra de ST).
 TRATAMENTO IAM

IAM com supra de ST (IAMCST)

TRATAMENTO

Alívio da hipoxemia, da dor e da ansiedade:

Pacientes que apresentam hipoxemia arterial clinicamente evidente ou documentada (saturação de O2 <
94%) devem receber suplementação de oxigênio por máscara ou cateter nasal.

 Oxigênio deve ser administrado com cautela em portadores de DPOC.

 Casos graves: utilização de pressão positiva ou intubação orotraqueal (IOT) com ventilação mecânica

Administração de analgésicos para dor (sulfato de morfina IV) e para controle da ansiedade.

 Obs: A dor é secundária a isquemia. Logo, intervenções que visem ao restabelecimento do fluxo miocárdico
ou medidas anti-isquêmicas costumam ser bastante eficientes no controle do fenômeno doloroso.
 Doses altas? Atenção para as reações adversas: náuseas, vômitos, hipotensão, bradicardia e depressão
respiratória. Hipotensão e bradicardia geralmente respondem à atropina e depressão respiratória ao uso de
naloxane.

É contraindicado na IAMCST: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e inibidores seletivos da COX-2 >>
Risco de morte, reinfarto, ruptura cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal e insuficiência
cardíaca.

Antiplaquetários: Bloqueiam a aglutinação plaquetária.

AAS: deve ser administrado a todos os pacientes com IAM, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser
considerado provável (deve ser mastigado >> maior absorção). Útil: tratamento profilático da isquemia cerebral
transitória redução de incidência de IAM recorrente; redução da mortalidade no IAM.

 Inibe a síntese de tromboxano A2 (T-A2) por inativação da enzima COX-1. O T-A2 promove o processo de
aglutinação (essencial para rápida formação do tampão hemostático).

Clopidogrel + Prasurgel + Ticagrelor: Inibem a ligação do ADP aos seus receptores nas plaquetas e, assim, inibem a
ativação dos receptores de GP IIb IIIa necessários para que as plaquetas se liguem ao fibrinogênio e umas s outras.

 Clopidogrel: se liga irreversivelmente ao receptor P2Y12 ADP.

 Associação ao AAS = consagrado como terapia eficaz no IAMCST.
 Previne eventos ateroscleróticos no IAM ou no AVE recentes. Profilático para angina instável ou IAM
sem supra de ST. Ademais, usado para prevenir eventos trombóticos associados com intervenção
coronária percutânea (ICP).

 Prasugrel: se liga reversivelmente ao receptor P2Y12 ADP.

 Diminui eventos trombóticos CV em pacientes com síndromes coronárias agudas (angina instável,
IAM sem elevação ST e IAM com elevação ST tratado com ICP).
  Age mais rápido e é mais hábil para a função antiplaquetária que o Clopidogrel.
 Contraindicado em pacientes com histórico de AVC/AIT.

 Ticagrelor: se liga irreversivelmente ao receptor P2Y12 ADP.

 Previne tromboembolismo arterial em pacientes com angina instável e IAM, incluindo aqueles
submetidos a ICP.
 Age mais rápido que o Prasurgel e é mais hábil para a função antiplaquetária que o Clopidogrel.

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa: Bloqueia o receptor IIb/IIIa, o que induz a bloqueio de agregação plaquetária.

 Exemplos de fármacos dessa classe: Abciximabe, Eptifibatida, Tirofibana.

 Administração IV (intracoronário ou endovenoso).
 Mostram significativa diminuição na incidência de reinfarto (tanto no cenário da ICP primária, quanto no
trombolítico).

Heparina: Anticoagulante que inibe a ação dos fatores de coagulação.

 Liga-se à Antitrombina III >> rápida inativação de fatores de coagulação. Por quê?
 A Antitrombina III é uma alfa-globulina que inibe serinoproteases da trombina (fator IIa) e do fator Xa. Na
ausência de Heparina, a Antitrombina-III interage lentamente com a trombina e o fator Xa. Entretanto,
quando há ligação desta com a heparina, ocorre alteração conformacional que catalisa a inibição da trombina
(em 1000x).

Heparina não fracionada: mistura de glicosaminoglicanosaniônicos de cadeias retas, com uma ampla faixa de massas
moleculares. Ela é muito ácida devido presença de sulfato e grupos de ácido carboxílico.

Heparina de baixo peso molecular: (ENOXAPARINA).

  Não exigem a mesma monitoração intensa que a heparina, poupando custos laboratoriais e tempo de
enfermagem.
 São os anticoagulantes de escolha para o tratamento da gestante (não atravessam a placenta grande
tamanho + carga negativa).

Fondaparinux: Pentassacarídeo sintético que inibe indiretamente o fator Xa (depende da antitrombina) e bloqueia a
geração de trombina. Contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave.

Anticoagulantes Orais:
(VARFARINA) Inibe a enzima vitamina-K-epóxido-redutase. Essa enzima é responsável pela regeneração da vitamina
K na estrutura dos fatores de coagulação. Sem ela os fatores de coagulação ficam menos ativos (lhes faltam o que é
necessário para a interação com a membrana das plaquetas).

 Diferentemente da heparina, os efeitos anticoagulantes da varfarina não são observados imediatamente pós-
administração. Em vez disso, o pico do efeito pode atrasar por 7 a horas, tempo necessário para esgotar
a reserva de fatores de coagulação circulantes.

Efeitos Adversos: Hemorragia.

Contraindicação: Gestação. Teratógeno.

Nitratos: O uso de nitratos na fase aguda do IAM está indicado para controle da dor anginosa persistente, e/ou
HAS e/ou IC. Já o uso no curto e em longo prazo de nitratos no IAM não mostrou benefício na diminuição da
mortalidade. (ex: nitroglicerina IV). Dilatadores venosos (↧ pré-carga).

Contraindicações:

 PAs <90 mmHg ou queda > 30 mmHg.

 Bradicardia/Taquicardia.
 Infarto do VD
 Paciente que usou inibidor de fosfodiesterase (ex: Viagra) p/ disfunção erétil nas últimas 24h-48h.

Betabloqueadores:
 ↧ FC, ↧ PA, ↧ Ionotropismo >> ↧ consumo de O2 no miocárdio.
 Melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais).
 ↧ Taxa de ruptura miocárdica, limita o tamanho do infarto e melhor a função cardíaca.
 Ações antiarrítmicas: importantes na fase aguda do infarto do miocárdio.
  ADM imediata: na fase precoce do IAM.
 ADM tardia: pós-24h do início dos sintomas ou até a alta hospitalar >> prevenção secundária. (o tempo de
manutenção de terapia com BB pós-infarto ainda não é determinado).

Bloqueadores dos Canais de Cálcio:

Podem ser: Di-idropiridínicos (nifedipino e amlodipino) ou Não Di-idropiridínicos (diltiazem e verapamil).

 Os di-idro tem maior potencial vasodilatador. Mínima interferência na frequência e na função sistólica.
 Os não di-idro tem maior potencial no coração. Efeito ionotrópico negativo.

Mecanismo de ação: bloqueiam influxo de Ca++ no músculo cardíaco, nos vasos coronarianos e nos vasos arteriolares
periféricos. Como? Ligam-se aos canais de cálcio do tipo L nesses tecidos.

Os efeitos benéficos no IAMCST devem-se à combinação de suas ações: ↧ consumo de O2 no miocárdio, ↧ pós-carga, ↧
contratilidade e ↧ FC. Melhora da oferta de O2 pelo aumento do fluxo coronário provocado pela dilatação das artérias
coronárias.

Indicação de uso: Situações especiais. Podem ser utilizados para tentar controlar sintomas isquêmicos refratários em
pacientes que já recebem nitratos e BB em doses plenas e adequadas, ou em pacientes que não toleram o uso de
nitratos ou de BB ou ainda nos casos de angina variante.

Não pode ser usado com BB.

Bloqueadores do SRAA:
IECA: Inibe a ECA (conversora de Ang-II). Logo, aumenta a vasodilatação e o débito urinário. Facilita o trabalho
cardíaco por diminuição da pré-carga e da pós-carga. Não altera FC nem DC, apenas RTP.

Efeitos adversos: Hipotensão arterial sintomática, incluindo hipotensão da primeira dose e hipotensão persistente +
Disfunção renal + Tosse seca + Angioedema.

Contraindicações absolutas: Estenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedente de angioedema durante uso
prévio desse agente.

Qual IECA usar? Preferência aos que tenham demonstrado reduzir a morbidade e a mortalidade nos grandes estudos
clínicos: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril e tandolapril.

BRA: Inibe mais completamente a atuação da Ang-II por bloquear seu receptor At1. Mesmo efeito do BRA, com menor
índice de reação adversa. São fármacos de segunda opção, caso o paciente tenha tolerância à IECA é usado BRA
(Valsartana em principal).

Contraindicação: Gestação. Teratógeno.

Estatinas: Inibem a HMG-CoA redutase (atua na biossíntese do Colesterol).

 Podem ser utilizadas no momento agudo do IAM e no pós-evento.
 Diminui o LDL-colesterol no pós-evento.
 Estabiliza a placa de ateroma no momento agudo do IAM. (administração já na admissão hospitalar).
  “As vantagens terapêuticas incluem estabilização das placas, melhora da função endotelial coronariana,
inibição da formação do trombo plaquetário e atividade anti-inflamatória”.

Efeitos adversos: Insuficiência hepática, miopatia, rabdomiólise.

Contraindicação: Gestação. Teratógeno.

Terapia com células tronco:

Células derivadas da Medula Óssea (MO) são capazes de induzir à miogênese e à angiogênese e, desse modo,
regenerar o miocárdio infartado. ENTRETANTO, estudos com células tronco em pacientes com IAMCST apresentam
até o momento resultados conflitantes, não sendo essa terapêutica indicada clinicamente fora da área de pesquisa.

TERAPIA DE REPERFUSÃO

Fibrinolíticos: estratégia de reperfusão importante, particularmente em situações nas quais a ICP não está
disponível em tempo E, no cenário pré-hospitalar, nas primeiras horas dos sintomas.

Os fibrinolíticos mais utilizados no Brasil são a estreptoquinase (STK) e o ativador do plasminogênio tecidual
recombinante (t-PA).

Em que consiste a terapia? Administração de uma classe de fármacos (fibrinolíticos), utilizada para dissolver os
trombos sanguíneos.

Intervenção coronária percutânea: método de revascularização do miocárdio, seja de maneira primária, como
o único método de reperfusão coronária ou secundária, após a administração de fibrinolíticos.

A ICP primária é a utilização do cateter balão, com ou sem implante do stent coronário, sem o uso prévio de
fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando
disponível, constitui-se na opção preferencial para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos
após a confirmação do diagnóstico do IAM.

Revascularização cirúrgica: indicada em pacientes com anatomia coronária favorável, quando houver
contraindicação ou falhas das terapêuticas trombolítica e de revascularização percutânea, na presença de
complicações como isquemia recorrente, choque cardiogênico e alterações mecânicas do infarto. Além disso, tem sido
indicada eletivamente de acordo com critérios clássicos, a partir de 3 a 7 dias após o episódio do infarto.

Também conhecida como ponte de safena, a cirurgia de revascularização do miocárdio é um procedimento por meio
do qual o cirurgião utiliza um segmento de artéria ou veia para desviar sangue da aorta para as artérias coronárias.
 IAM sem supra de ST

TRATAMENTO

Internação em unidade coronária de terapia intensiva: Todos os pacientes com síndromes isquêmicas
miocárdicas instáveis (angina instável/IAM) devem ser internados.

Oxigenoterapia: em pacientes com risco intermediário e alto por 3 horas, ou por tempos maiores na presença de
dessaturação < 90%.

Analgesia e sedação: sanar dor precordial e ansiedade característicos do quadro.

 Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermediário e alto.
 Administrar benzodiazepínicos a pacientes de alto risco.

Nitratos: Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário e alto (nível de evidência C).
 Dilatadores venosos (↧ pré-carga).
 Eficácia na melhora do sintoma doloroso.
 As vias sublingual e intravenosa são as mais utilizadas para o tratamento dos casos agudos.

Contraindicados na presença de hipotensão arterial importante (PAs < 100 mmHg) ou uso prévio de Viagra nas
últimas 24 h.

Betabloqueadores:
 ↧ FC, ↧ PA, ↧ Ionotropismo >> ↧ consumo de O2 no miocárdio.
 Melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais).
 ↧ Taxa de ruptura miocárdica, limita o tamanho do infarto e melhor a função cardíaca.
 Ações antiarrítmicas: importantes na fase aguda do infarto do miocárdio.
 Podem ser adm IV ou VO.

Bloqueadores dos canais de cálcio: Ação vasodilatadora (di-idro) + Ionotropismo negativo (não di-idro).
No IAM sem supradesnível do segmento ST, existem evidências de que o diltiazem e o verapamil (que não se associam
a taquicardia reflexamente induzida) possam ter efeito protetor.

Não é indicado associação entre BCC e BB.

Agentes antiplaquetários:
 AAS.
  Clopidogrel.
 Prasugrel.
 Ticagrelor.
 Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa (Abciximabe Eptifibatida Tirofibana).

IECA: Inibe a ECA (conversora de Ang-II). Logo, aumenta a vasodilatação e o débito urinário. Facilita o trabalho
cardíaco por diminuição da pré-carga e da pós-carga. Não altera FC nem DC, apenas RTP.

Efeitos adversos: Hipotensão arterial sintomática, incluindo hipotensão da primeira dose e hipotensão persistente +
Disfunção renal + Tosse seca + Angioedema.

Contraindicações absolutas: Estenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedente de angioedema durante uso
prévio desse agente.

Antitrombínicos:
 Heparina.
 Fondaparinux.
 Bivalirudina.
 PROBLEMA 9: FEBRE REUMÁTICA

FISIOPATOLOGIA DA FEBRE REUMÁTICA

A febre reumática é uma doença inflamatória AGUDA, MULTISSISTÊMICA e MEDIADA PELO SISTEMA IMUNE.

Ocorre após infecção pela bactéria streptococos b-hemolítico do grupo A. Essa infecção pode ser através de
uma faringite, amigdalite e raramente através de infecções dérmicas.

Sobre o Agente Etiológico:

Bactéria Streptococos b-hemolítico do grupo A, também chamada de Streptococos pyogenes:
 Gênero Streptococos (cocos): gram positivas (coram em roxo no processo de coloração gram; possuem
uma única membrana plasmática, sendo envolta por parede celular de peptídeoglicano).

 Formato: são bactérias esféricas, que se dividem em um único plano e permanecem ligadas em forma
de cadeia.

 Beta-Hemolítico: quando no ágar-sangue, produzem uma hemolisina que forma uma zona clara de
hemólise (total).

 Grupo A: representa um componente de um grupo antigênico (A até G) dentro dos estreptococos

hemolíticos.
Infecções por S. pyogenes podem induzir manifestações pós-infecção, abrangendo glomerulonefrite, febre
reumática aguda e doença cardíaca reumática.

A S. pyogenes:
 Produz toxinas eritrogênicas (responsáveis pela febre escarlatina).
 Secreta as enzimas colagenase e hialuronidase: degradam colágeno e ácido hialurônico,
respectivamente, permitindo, assim, que a bactéria se dissemine por meio do tecido subcutâneo.
 Contém uma proteína (M) que faz mimetismo molecular com células humanas. Além disso, essa
proteína age como fator anti-fagocitário (aumenta a virulência da bactéria).
A febre reumática é considerada uma reação de hipersensibilidade e, também, uma DOENÇA AUTOIMUNE.
Isto é, trata-se de uma complicação da reação imune (falha do sistema imunológico) à infecção pela
bactéria citada que foi exposta ao indivíduo.

 É uma COMPLICAÇÃO da infecção. Por isso é importante entender que as lesões subsequentes não têm
conteúdo bacteriano (não há S. pyogenes na lesão), apenas há inflamação por ativação do sistema imune.

O sistema imune humano é munido de mecanismos que evitam que doenças autoimunes ocorram,
chamados de Tolerância Imunológica. Entretanto, essa tolerância (que é a ausência de reatividade contra
antígenos PRÓPRIOS) pode falhar: o que dá origem a esse tipo de afecção.

Como ocorre a autoimunidade da Febre Reumática:

A infecção por S. pyogenes (normalmente uma amigdalite, faringite) causa a ativação do sistema imune na tentativa
de eliminar o patógeno agressor. Nessa ativação, são recrutados linfócitos B (imunidade adquirida humoral), que se
transformam em plasmócitos e produzem, então, anticorpos contra o microorganismo em questão. Pode haver,
ainda, ativação de Linfócitos T (que são apresentados ao antígeno e auxiliam no processo inflamatório).

Os anticorpos são proteínas e, portanto, não conseguem diferenciar antígenos próprios de antígenos estranhos.

Não diferente nesse caso, os anticorpos produzidos (anticorpos antiestreptocócicos) atacam a bactéria para o qual
foram especificamente criados, mas também atacam algumas células do próprio organismo.

 Por que ocorre lesão de células próprias? A bactéria S. pyogenes faz mimetismo molecular com células
do nosso organismo.
 Esse mimetismo está relacionado com a presença da proteína M na superfície celular bacteriana e a
presença de estruturas semelhantes a essa proteína em algumas células do corpo humano (ex:
miosina cardíaca).
 Logo, é protagonizada uma REAÇÃO CRUZADA por MIMETISMO MOLECULAR.

Respostas imunológicas à S. pyogenes podem resultar em reações contra autoantígenos.

Os anticorpos antiestreptocócicos, então, reagem cruzadamente com autoantígenos e desencadeiam respostas

inflamatórias pela ativação do sistema complemento e mediadas por citocinas (interferona-gama e fator de necrose
tumoral-alfa).
  Onde pode ocorrer essa reação cruzada? Os anticorpos podem ser depositados em determinados locais do
corpo onde há mimetismo molecular e causar inflamação: Tecido cardíaco (valvas potencialmente),
articulações, SNC, tecido celular subcutâneo.
 Visto que apenas pequena minoria de pacientes infectados desenvolve febre reumática (o valor estimado é
de 3%), é provável que haja suscetibilidade genética que influencia o desenvolvimento das respostas imunes
cruzadas.

Cascata da reação autoimune quando ocorre reação cruzada:

Os anticorpos podem se ligar especificamente a antígenos teciduais e os leucócitos recrutados causam lesão tecidual:

Ativação do sistema complemento >> produção de proteínas que aumentam a inflamação (C3a).

Complexos de antígenos e anticorpos podem se formar na circulação e se depositar nos vasos sanguíneos e em outros
locais (nesse caso, nas articulações). Esses imunocomplexos induzem inflamação >> artrite.

Obs: Os anticorpos contra proteínas celulares também podem provocar depleção de células e anormalidades
funcionais.

Reação cruzada no tecido cardíaco:

A Doença Cardíaca Reumática é ocasionada devido ao compartilhamento de alguns epítopos antigênicos entre
proteína M e antígeno N-acetil-beta-D-glucosamina (presentes na S. pyogenes) e as proteínas miosina e laminina
(presentes no tecido cardíaco humano).
  Pessoas com febre reumática apresentam altos níveis de anticorpos circulantes contra a proteína M
estreptocócica do tipo 5.

QUADRO CLÍNICO DA FEBRE REUMÁTICA (aguda)

Os episódios de febre reumática ocorrem de uma a três semanas após a infecção por S. pyogenes.

A doença se caracteriza por lesões inflamatórias, não supurativas, envolvendo o tecido cardíaco, as
articulações, o tecido celular subcutâneo e o sistema nervoso central.

Articulações: A febre reumática, em geral, se inicia com uma POLIARTRITE MIGRATÓRIA envolvendo as grandes
articulações.

Manifestação mais frequente. A alteração é caracterizada por presença de edemas em conjunto com
dor intensa nas articulações, mais especificamente nas grandes articulações, como joelho, ombros,
cotovelo ou tornozelos, apresentando-se migratória e cumulativa entre os locais afetados. Possui um
período de latência de cerca de 10 dias entre os primeiros sintomas do quadro de faringite/amigdalite e
o aparecimento das manifestações articulares.

Migratória? Uma grande articulação torna-se dolorida e inchada durante dias e, então, ocorre resolução
espontânea sem sequelas residuais. Em seguida, outra grande articulação é acometida.

Coração: A cardite ocorre com frequência e é o principal componente de risco à vida da doença. A cardite é
classificada como pan, isto é, manifesta-se como endocardite, miocardite e pericardite. Geralmente resulta em ICC. A
válvula mitral é a mais frequentemente envolvida e lesionada.

Os sinais clínicos da cardite incluem atrito pericárdico e

arritmias.

As lesões inflamatórias encontradas no miocárdio

(nódulos de Aschoff) = patognomônicos.

SNC: Coreia >> movimentos involuntários atetoides (lento, involuntário, contorcido)

também podem ser observados (mas é raro).

Tecido subcutâneo: Envolvimento cutâneo >> eritema marginado e nódulos

subcutâneos.

+Febre + Alterações eletrocardiográficas.

 COMPLICAÇÕES DA FEBRE REUMÁTICA

O aspecto mais grave da FR é o desenvolvimento de problemas valvares crônicos, que acarretam disfunção cardíaca
irreversível e, em alguns casos, causam IC fatal depois de alguns anos.

Evolução da Febre Reumática Aguda para Cardiopatia Reumática.

A miocardite pode ser agressiva o suficiente para provocar dilatação cardíaca (miocardiopatia dilatada), que leva à
insuficiência funcional da valva atrioventricular esquerda e à ICC.

Doença Cardíaca Reumática (DCR): Desenvolvimento de dano tecidual cardíaco é a pior sequela associada à Febre
reumática, caracterizando-se por lesões cardíacas valvares constantes e progressivas que por sua vez podem afetar
desde o pericárdio ao endocárdio, variando de acordo com o grau de desenvolvimento da doença. Ademais, as lesões
normalmente, chegam às válvulas cardíacas levando a danos irreversíveis, principalmente na mitral, podendo também
evoluir para quadros de insuficiência cardíaca. A febre reumática está associada a inflamações de todas as partes do
coração, mas a inflamação e a cicatrização das valvas produzem as características clínicas mais importantes.
A DCR é caracterizada pela organização da inflamação aguda e pela subsequente cicatrização. Os nódulos de Aschoff
são substituídos por cicatrizes fibrosas, de modo que essas lesões raramente são vistas na cardiopatia reumática
crônica. Em particular, as válvulas das valvas tornam-se espessadas e retraídas de modo permanente.
Classicamente, a valva mitral exibe espessamento das válvulas, fusão e encurtamento das comissuras e
espessamento e fusão das cordas tendíneas.

As pontes fibrosas que se estendem de um lado ao outro das comissuras valvares e as

calcificações dão origem s estenoses “em boca de peixe” ou “em botão de camisa”. O
exame microscópico revela neovascularização e fibrose difusa que destrói a
arquitetura normal das válvulas.

Consequência funcional mais importante da DCR: Estenose (predominante; dificuldade para abrir) e a regurgitação
valvares. A valva mitral sozinha está afetada em 70% dos casos; valva mitral + valva aórtica afetadas em 25% dos
casos; a valva tricúspide é afetada com menor frequência/gravidade; a valva do tronco pulmonar quase sempre
escapa da lesão.

Na estenose mitral intensa: AE dilata-se progressivamente (sobrecarga de pressão) >> precipita fibrilação atrial.
Dilatação + Fibrilação = possibilidade de trombose (formação de trombos murais grandes é comum). A congestão
venosa passiva de longa duração provoca alterações no parênquima e nos vasos pulmonares que são típicas da IC
esquerda. Com o tempo, essas alterações levam à hipertrofia e à falência do ventrículo direito. Na estenose mitral
pura, o ventrículo esquerdo geralmente está normal.

Obs: as valvas cicatrizadas e deformadas são mais suscetíveis à endocardite infecciosa.

DIAGNÓSTICO DA FEBRE REUMÁTICA

O diagnóstico da febre reumática aguda é feito com base nas evidências sorológicas da infecção estreptocócica prévia
em combinação com dois ou mais dos chamados critérios de Jones:
(1) cardite;

(2) poliartrite migratória das grandes articulações;

(3) nódulos subcutâneos;

(4) eritema marginado na pele;

(5) Coreia de Sydenham, distúrbio neurológico caracterizado por movimentos rápidos despropositados e involuntários
(também denominada dança de São Vito).

Critérios menores, como febre, artralgias, alterações eletrocardiográficas ou elevação dos reagentes da
fase aguda, também podem auxiliar no diagnóstico.

Os critérios de ones são utilizados como orientação para o estabelecimento de um diagnóstico. Duas
grandes manifestações OU uma manifestação maior e duas menores sugerem o diagnóstico. lém disso, é
necess ria uma e id ncia laboratorial de infecção pré ia por . p o enes. Esta é constituída por:

(1) Uma cultura de garganta positiva ou um teste rápido de antígeno estreptocócico positivo.

OU

(2) um título crescente de anticorpos antiestreptolisina O.

TRATAMENTO DA FEBRE REUMÁTICA

AAS: Para reduzir a inflamação (AAS = medicamento para tratar a dor, a febre e a inflamação, devido ao seu
efeito inibidor, não seletivo, da ciclo-oxigenase).

m pacientes com doença cardíaca residual: impedir novos episódios de infecção para prevenir danos
adicionais s válvulas cardíacas >> Administração mensal de penicilina G benzatina (até que o paciente
atinja, pelo menos, 21 anos de idade ou por 5 anos após o último episódio).

 Profilaxia Primária: baseada no reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas, com a

finalidade de prevenir o primeiro surto de FR por meio da redução do contato com o estreptococo e
tratamento das faringoamigdalites.
  Profilaxia Secundária: administração contínua de antibiótico específico ao paciente portador de FR prévia ou
cardiopatia reumática comprovada, com o objetivo de prevenir colonização ou infecção de via aérea superior
pelo EBGA, com consequente desenvolvimento de novos episódios da doença.

Penicilina

Antimicrobiano inibidor da parede celular.

Interferem na última etapa da síntese da parede bacteriana (transpeptidação), resultando em exposição da

membrana osmoticamente menos estável, o que leva lise celular (morte da bactéria).

Essa interferência ocorre por:

 Inibição da enzima transpeptidase (catalisam a formação da parede);

 Inibição das proteínas ligadoras de penicilina, as P Ps (envolvidas na síntese da parede celular e na
manutenção das características morfológicas das bactérias.)
 Produção de autolisinas (bactérias as produzem para remodelamento normal da parede celular na presença
de Penicilina a ação degradativa das autolisinas ocorre na ausência de síntese da parede celular).
 PROBLEMA 10: ENDOCARDITE INFECCIOSA

ETIOLOGIA DA ENDOCARDITE

Agentes Etiológicos

+- 50-60% dos casos de endocardite que afeta valvas lesadas/deformadas: Streptococcus viridans
(relativamente comum da flora oral normal).

+- 10-20% de todos os casos: S. aureus, mais virulento (comum na pele), pode atacar valvas
deformadas e também valvas saudáveis.

Outros agentes bacterianos envolvidos:

 Enterococos: E. faecalis e E. faecium apresentam evolução subaguda e têm maior dificuldade de

erradicação em relação aos estreptococos.
 Microrganismo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella):
comensais da cavidade oral.
 Bacilos Gram-negativos: Salmonella em valvas saudáveis e Neisseria Gonorrhoeae em valvas
doentes.
 Fungos: Candida spp., raramente envolvidos.

Transmissão: O mecanismo ou a porta de entrada do agente na corrente sanguínea pode ser uma
infecção manifestada em qualquer local, um procedimento dentário ou cirúrgico que causa
bacteremia transitória, a injeção de material contaminado diretamente na corrente sanguínea por
usuários de drogas intravenosas ou uma fonte oculta localizada no intestino, na cavidade oral ou
mesmo lesões sem importância.

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DE ENDOCARDITES

Agentes Espécies Característica Situações e Hospedeiros
Clínica especiais
Estreptococos S. viridans (S. mitis; S salivarius; S. bovis; Evolução subaguda S. viridans: manipulação
S. mutans) - comum; dentária.
S. pneumoniae e S. pyogenes (raros). S. bovis: doença intestinal.
Enterococos E. faecalis; E. faecium. Evolução subaguda Doença intestinal (menos
frequente)
Estafilococos S. aureus; Estafilococos coagulase- Evolução aguda Próteses valvares (< 1 ano).
negativos (S. epidermidis; S. hemolyticus; com fenômenos Usuários de drogas.
S. warneri). tromboembólicos e Uso de cateteres vasculares.
destruição valvar
Gram Salmonella spp; Neisseria spp; Evolução variável Uso de cateter e de próteses.
negativas Enterobacteriascea; Pseudomonas
aeruginosa.
Fungos Candida spp. Evolução aguda, Imunodeprimidos (uso de
vegetação grande, cateter e de próteses)
destruição valvar
HACEK Haemophilus, Actinobacillus, Evolução variável Diagnóstico difícil: bactérias em
Cardiobacterium, Eikenella e Kingella. crescimento fastidioso.
 FISIOPATOLOGIA DA ENDOCARDITE

A endocardite infecciosa é uma infecção grave que exige diagnóstico e intervenção imediatos.

A doença caracteriza-se por:

Endocárdio mural Formação de vegetações

volumosas e friáveis
Colonização ou
invasão de um agente +
microbiano Valvas cardíacas
(mais afetadas: Destruição dos tecidos cardíacos
mitral e aórtica) adjacentes

 Vegetações? FIBRINA + PLAQUETA (estéreis).

 A Endocardite infecciosa ocorre quando microrganismos são depositados sobre essas vegetações
estéreis durante o curso da bacteriemia (vegetações + fragmentos necrosados, células
inflamatórias, trombos e microrganismos).
 Algumas bactérias (mais virulentas, como a S. aureus) podem infectar valvas sem anormalidades.
 Aorta, aneurismas, outros vasos sanguíneos e dispositivos protéticos podem ser infectados.

Uma vez infectadas, as e etaç es:

Infecção das vegetações

Crescimento contínuo das vegetações

Depósito adicional de plaquetas e fibrinas

(início da formação dos trombos)

Os microorganimos infectantes ficam cada vez mais protegidos dos mecanismos de

defesa do hospedeiro, como os leucócitos polimorfonucleares e a cascata do
complemento.

Devido capacidade da bactéria de se “esconder” do sistema imune, a endocardite infecciosa é

caracterizada por um alto grau de bacteremia (as vegetações permitem ampla reprodução
bacteriana, o que mais tarde causa competição entre elas por nutrientes e espaço).

 As bactérias caem na corrente sanguínea.

 Essa alta bacteremia estimula os sistemas imunes humoral e celular. Uma variedade de
imunoglobulinas é expressa, resultando em formação de imunocomplexos, níveis séricos
aumentados de fator reumatoide e hipergamaglobulinemia inespecífica.
 Nesse contexto: formação e deposição de imunocomplexos em outros órgãos (órgãos–alvo).
Classificação da Endocardite: (com base na velocidade e na gravidade da evolução clínica)

 As diferenças são atribuídas à virulência do micróbio responsável e à presença ou não de doença

cardíaca subjacente.

Aguda: infecção destrutiva e turbulenta causada com frequência por um microrganismo

altamente virulento que ataca uma valva previamente normal. Essa infecção é capaz de causar
morbidade e mortalidade substanciais mesmo com antibioticoterapia e/ou cirurgia apropriadas.

Subaguda: infecção causada por microrganismos de baixa virulência que atacam um coração
previamente doente, principalmente as valvas cicatrizadas* e deformadas*. A doença
normalmente aparece de modo insidioso e — mesmo sem tratamento — segue um curso
demorado de semanas a meses; a maioria dos pacientes recupera-se após receber
antibioticoterapia adequada.

 Lesão valvar pregressa* favorece a infecção por gerar fluxo turbulento, portanto aumentando o
contato dos microrganismos com o revestimento cardíaco.
 Na maioria dos casos, a endocardite infecciosa localiza-se nas faces das valvas (ou das
comunicações anômalas) de maior impacto do fluxo sanguíneo, ou seja, na face atrial da valva
mitral, na face ventricular da valva aórtica etc.

Fatores de risco

A incidência, os fatores demográficos e as características clínicas da EI alteraram-se ao longo da

última década. O quadro clássico de um paciente com cardiopatia reumática (CR) preexistente e
bacteriemia adquirida na comunidade não representa mais a maioria dos casos de EI. Hoje em dia,
as causas mais comuns são prolapso da valva mitral, cardiopatias congênitas, valvas cardíacas
artificiais (cerca de 1/3 dos casos) e dispositivos implantáveis (p. ex., marca-passos e
desfibriladores).

 As infecções de dispositivos intracardíacos, arteriais e venosos são adquiridas nos centros médicos
hospitalares de todos os países desenvolvidos.

Fatores predisponentes:

Neutropenia (contagem baixa de neutrófilos), imunodeficiência, neoplasia maligna,

imunossupressão terapêutica, diabetes, uso de álcool ou fármacos intravenosos são fatores
predisponentes, pacientes idosos, pacientes em hemodiálise.

Aspectos morfológicos

Endocardite infecciosa = formação de vegetações (ou trombos) + destruição tecidual.

As vegetações:

 Tamanhos variados, algumas de difícil visualização, outras suficientemente grandes para levarem a
estenose da valva por obstrução mecânica.
 Única ou múltipla.
 Podem acometer mais de uma valva.
 Podem provocar erosão e alcançar o miocárdio subjacente, produzindo abscesso cavitário
(abscesso anular).
 O desprendimento de êmbolos é comum por causa da natureza friável das vegetações:
 As vegetações contêm grande número de microrganismos. Quando ocorre desprendimento
de embolos >> desenvolvimento de abscessos nos locais onde os êmbolos se alojam >>
aparecimento de infartos sépticos e aneurismas micóticos.
 Infartos sépticos? Necrose isquêmica com presença de infecção.
 Aneurismas micóticos? Dilatação arterial como resultado de uma infecção com
bacteremia ou embolização séptica.

A endocardite subaguda normalmente provoca menos destruição valvar. Ao exame

microscópico, as vegetações subagudas da endocardite infecciosa têm com frequência tecido de
granulação em sua base (o que sugere cronicidade), que, com o tempo, estimula o
desenvolvimento de infiltrados inflamatórios crônicos, fibrose e calcificação.

Endocardite Trombótica Não Bacteriana (ETNB) Endocardite de Libman-Sacks

Deposição de pequenas massas trombóticas (conteúdo Presença de vegetações estéreis nas valvas de
principal: fibrina e plaquetas) nas valvas cardíacas. As pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. As lesões
lesões valvares da ETNB são estéreis e não se desenvolvem em consequência da deposição de
destrutivas. O efeito local sobre a valva geralmente é imunocomplexos + inflamação (pode haver necrose
insignificante, mas pode passar a ter importância se fibrinoide do tecido valvar adjacente à vegetação). Fibrose
originarem êmbolos que podem causar AVE, AVE e + grave deformação subsequentes podem tornar as lesões
infartos em outros órgãos. A lesão da ETNB pode agir semelhantes às da cardiopatia reumática crônica. Local
como ninho para colonização bacteriana >> endocardite das lesões: superfície valvar, cordas ou endocárdio
infecciosa. cavitário.
 QUADRO CLÍNICO DA ENDOCARDITE

Período de incubação até início dos sintomas:

 + 80% dos casos = cerca de 2 semanas ou menos.

 Infecção por Candida? Pode chegar a 5 meses.

Sinais e Sintomas:

 Febre: sinal mais constante.

 Doença subaguda? Sobretudo nos idosos, a febre pode se ausentar. Quais manifestações podem
aparecer? Fadiga inespecífica perda de peso síndrome “gripal”; esplenomegalia; mal-estar;
letargia.
 Doença aguda? Início violento. Febre de desenvolvimento rápido; calafrios; fraqueza; cansaço.
 Sopros (em 90% dos pacientes com lesão no coração esquerdo).
 Microêmbolos formados nos vasos finos da pele, nos leitos ungueais e nas mucosas. [podem dar
origem à petéquias, hemorragias lineares no leito ungueal (linhas amarronzado-avermelhadas),
hemorragias retinianas (manchas de Roth), lesões eritematosas indolores na palma das mãos ou na
sola dos pés (lesões de Janeway) ou nódulos doloridos nas pontas dos dedos (nódulos de Osler)].

 Êmbolos sistêmicos: Tosse, dispneia, artralgias ou artrite, diarreia e dor no abdome ou no flanco.
 Desenvolvimento de ICC secundária à destruição valvar, à embolia das artérias coronárias ou à
miocardite.
 Desenvolvimento de glomerulonefrite aguda e insuficiência renal: devido ao depósito de
imunocomplexos ao longo da membrana basal glomerular renal.
 DIAGNÓSTICO – ENDOCARDITE

O diagnóstico da doença não pode ser estabelecido por nenhum teste isolado, mas se baseia no exame
clínico e nos resultados dos exames laboratoriais e do ecocardiograma.

Critérios de Duke

Recurso padronizado de avaliação dos pacientes com quadro suspeito de EI, que incorpora os resultados da
hemocultura e do exame ecocardiográfico, as manifestações clínicas e os dados laboratoriais.

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS menores

 Hemocultura positiva para EI.  Predisposição à EI, doença cardíaca
 Microorganismo típico para EI de duas predisponente, ou uso de substâncias
hemoculturas isoladas: Streptococcus psicoativas intravenosas.
viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK  Febre com temperatura > 38°C;
ou Staphylococcus aureus e Enterococcus  Fenômenos vasculares, inclusive indícios de
sp adquiridos na comunidade em ausência embolia arterial.
de foco primário.  Fenômenos imunes como glomerulonefrite;
 Hemoculturas persistentemente positivas.  Indícios microbiológicos, inclusive
 Indícios de acometimento do endocárdio, hemocultura que não atende aos critérios
ECO positivo para EI. maiores.
 Novo sopro regurgitante.

Presença de: (02 critérios maiores) OU (01 critério maior + 02 critérios menores) OU (05 critérios
menores) = POSITIVO.

Presença de: (01 critério maior + 01 critério menor) OU (03 critérios menores) = POSSÍVEL (?).

(Diagnóstico alternativo) OU (Infecção regredindo com antibiótico em 4 dias ou menos) OU (sem

evidência histológica de infecção) = DESCARTADO.

TRATAMENTO – ENDOCARDITE

Sem tratamento, a endocardite infecciosa geralmente é fatal.

Contudo, com antibioticoterapia de longa duração (seis semanas ou mais) apropriada e/ou
substituição valvar, a mortalidade é reduzida. O prognóstico também depende do microrganismo
infeccioso e do desenvolvimento ou não de complicações:

 Taxa de cura das infecções por microrganismos de baixa virulência (p. ex., Streptococcus
viridans ou Streptococcus bovis) = 98%.
 Taxas de cura das infecções por enterococos e Staphylococcus aureus: 60-90%.
 Taxas de cura das infecções causadas por bacilos aeróbicos Gram-negativos ou fungos:
50%.
 Taxa de cura da endocardite que afeta as próteses valvares: 10-15% inferior à todos os
casos.

Identificação + Erradicação do Ag. Etiológico + Atenuação dos efeitos cardíacos residuais + Tratamento das
consequências patológicas dos êmbolos.
A escolha do tratamento antimicrobiano depende do microrganismo isolado por cultura e se a
infecção acomete valva natural ou artificial.

Profilaxia: recomendável apenas para pacientes que já tiveram EI ou têm cardiopatia congênita (p.
ex., cardiopatia congênita cianótica não reparada, ou cardiopatia reparada por material artificial
ou com falhas residuais), valva cardíaca artificial e transplante cardíaco com cardiopatia valvar
secundária.
 PROBLEMA 11: PERICARDITE

PERICÁRDIO – MEMBRANA QUE ENVOLVE O CORAÇÃO

Pericárdio Fibroso: superficial (tecido conjuntivo denso). Bolsa que repousa sobre o diafragma.
Evita estiramento excessivo + ancora o coração + fornece proteção.

Pericárdio Seroso: mais profundo. Camada dupla: Lâmina Parietal (funde-se com o fibroso) +
Lâmina Visceral (= Epicárdio = camada mais externa do coração). Entre lâminas = cavidade do
pericárdio >> líquido pericárdico >> lubrifica as células pericárdicas, reduzindo atrito no
batimento.

ETIOLOGIA DA PERICARDITE

A Pericardite é um processo inflamatório agudo ou crônico do pericárdio.

INFLAMAÇÃO PERICÁRDICA
Pericardite inflamatória aguda
Infecciosa Viral (ecovírus, vírus Coxsackie e outros).
Bacteriana (tuberculose, Staphylococcus, Streptococcus).
Fúngica
Distúrbios imunes e do FR, Artrite Reumatoide, LES.
colágeno
Transtornos Uremia, Diálise, Mixedema.
metabólicos
Isquemia e lesões dos IAM, Cirurgia cardíaca, Traumatismo torácico.
tecidos
Agentes físicos e Radioterapia
químicos Reações colaterais à fármacos, inclusive hidralazina, procainamida e anticoagulantes.
Pericardite inflamatória crônica
Pode estar associada à maioria dos agentes que causam reação inflamatória aguda
Pode ser considerada primária ou secundária:

Primária: é incomum e quase sempre resulta de infecção viral (sendo normalmente acompanhada
de miocardite), embora bactérias, fungos e parasitas possam estar envolvidos.

Secundária: COMUM. Secundária à alguma outra afecção. Comum: IAM, cirurgia cardíaca,
radiação do mediastino, doenças que envolvem outras estruturas torácicas (p. ex., pneumonia ou
pleurite), alterações metabólicas (uremia).

 “Quase sempre as pericardites representam envolvimento secundário de inflamações de

estruturas vizinhas como miocárdio, pulmões ou mediastino”.
 Obs: As causas secundárias menos comuns incluem a febre reumática e o lúpus eritematoso
sistêmico.
 A insuficiência renal (causa de uremia) é causa comum de doença pericárdica, produzindo
derrame em 20% dos pacientes.
Podem ainda serem classificadas como:

Pericardite fibrinosa ou serofibrinosa: MAIS FREQUENTE. Secundária à: IAM, uremia, RX tórax,

doença reumática, colagenoses e traumatismos. Pode ser idiopática (ex: origem viral).

 Líquido pericárdico: turvo com conteúdo de fibrina, células inflamatórias e células mesoteliais.
 Coração: recoberto por material fibrinoso, bronco-amarelado e friável.
 Histologicamente: pericárdio com graus de espessamento por edema, discreto infiltrado
inflamatório e acúmulo de fibrina na superfície.
 De acordo com o tempo de doença: deposição de colágeno
 Pode ocorrer: adesão dos folhetos.

Clinicamente: atrito pericárdico característico, dor torácica, febre e, às vezes, sinais de ICC.

Pericardite fibrinopurulenta ou purulenta: É causada por microrganismos piogênicos

(estafilococos, estreptococos, pneumococos, meningococos e, mais raramente, fungos).

Estes agentes atingem o pericárdio por meio de:

(1) Propagação de infecções adjacentes (pneumonias, endocardite infecciosa etc.);

(2) Septicemia;
(3) Inoculação direta por meio de manipulação cardíaca.

 Pericárdio: recoberto por camada de material purulento, de aspecto granular.

 Histologicamente (pericárdio): infiltrado de neutrófilos, por vezes formando abscessos, em meio a
fibrina e restos celulares na superfície serosa. O encontro do agente etiológico é frequente.

Pericardite hemorragia: Encontrada em associação com as pericardites agudas, é aquela

caracterizada por componente hemorrágico expressivo. Principais causas: Tuberculose e
Infiltração neoplásica. Pode, também, ser complicação de cirurgia cardíaca.

Pericardite granulomatosa: Causa principal: Tuberculose (TB). Causa possível: infecção por
micobactérias atípicas e fungos, como Histoplasma e Candida.

 Na TB (Ag. Etiológico: Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch): são comuns granulomas com
necrose caseosa; material caseoso pode recobrir todo o pericárdio.
 Também é comum o encontro do agente infeccioso.
 Com frequência, evolui para pericardite constritiva.

Pericardite constritiva: Resultado da cicatrização de uma pericardite prévia.

 Espessamento fibroso acentuado + aderências entre os folhetos visceral e parietal (restrição dos
movimentos cardíacos, principalmente o relaxamento diastólico ventricular e o esvaziamento das
veias cavas nos átrios).
 Por vezes: calcificação extensa ou em placas.
  Em alguns casos: simula endomiocardiofibrose (por comprometimento do enchimento diastólico
dos ventrículos + provoca dilatação atrial). Praticamente todas as pericardites podem evoluir para
pericardite constritiva, mas sua causa mais comum é a tuberculose.

Pericardite pós-IAM e síndrome de Dressler: Quando o miocárdio necrótico adjacente causa

inflamação no pericárdio (dias OU semanas pós-IAM). Síndrome de Dressler = Pericardite com
derrame + febre tardia pós-2,3 semanas do IAM. Patogênese não está completamente esclarecida,
mas um dos mecanismos inclui reação autoimune contra antígenos miocárdicos.

FISIOPATOLOGIA DA PERICARDITE

COMO ACONTECE?

Bactérias, outros agentes ou substâncias: lesão no tecido

pericárdico.

Prostaglandinas, histaminas, bradicininas e serotonina são

liberadas no tecido circundante, inciando o processo inflamatório.

As camadas pericárdicas inflamadas atritam-se.

Histaminas e outros mediadores químicos dilatam os vasos e

aumentam a permeabilidade vascular

Há então extravasamento de liquidos e de proteínas pelas paredes

dos vasos, causando edema extracelular.

Os macrófagos começam a fagocitose do ag. etiológico/partículas,

unindo-se a neutrófilos e monócitos. A área então fica preenchida
por exsudato composto por tecido necrótico e microorganismos
mortos ou prestes a morrer, neutrólifos e macrófagos.

Se o líquido acumula-se na cavidade, sobrevém efusão pericárdica.

Exsudato? “ íquido com alto teor de proteínas séricas e leucócitos, produzido como reação a danos nos
tecidos e vasos sanguíneos”.

Efusão Pericárdica = Tamponamento cardíaco: Síndrome decorrente da elevação da pressão

intrapericárdica
 PERICARDITE: QUADRO CLÍNICO – COMPLICAÇÕES – DIAGNÓSTICO

Pericardite AGUDA:

Manifestações clínicas:

 Dor na face anterior do tórax, contínua, moderada-intensa. Possível irradiação para ombro
esquerdo e MMSS esquerdo ou pescoço. Quando há comprometimento pleural
concomitante, a dor aumenta com a inspiração profunda. Costuma ser aliviada na posição
sentada, com inclinação do tórax para frente (posição de prece maometana; posição
genupeitoral).
 Mal-estar, febre, dispneia.
 Atrito pericárdico mais audível na borda esternal esquerda.

Comprovação diagnóstica: Tríade >> dor precordial + atrito pericárdico + alterações ECG.

 Dados clínicos + ECG + ECO.

 Diagnóstico etiológico: isolamento do Ag. Infeccioso.
 Complementares: Hemograma, VHS e RX tórax.

ECG Pode causar elevação do segmento ST e achatamento ou inversão da onda T. Como não confundir
com um infarto em evolução? *Essas alterações tendem a ser difusas (envolve muitas derivações).
*Na pericardite a inversão da Onda T ocorre pós-retorno do ST p/ linha isoelétrica. *Não ocorre
formação de onda Q.

Ocorre taquicardia sinusal em 90% dos casos.

ECO Comprova a presença de espessamento do pericárdio, derrame pericárdico e tamponamento
cardíaco (dilatação das cavas e colapso das paredes VD, AD, AE e VE... com menos frequência).
Hemograma Leucocitose na pericardite bacteriana.
Obs: a ausência desse marcador na avaliação inicial de pacientes não afasta o diagnóstico.
VHS/ PCR Velocidade de Hemossedimentação AUMENTADA. (VHS alto? quando há um processo inflamatório
na corrente sanguínea, são formadas proteínas que diminuem a viscosidade do sangue e aceleram a
velocidade de hemossedimentação, provocando como resultado um VHS alto).

Obs: a ausência desse marcador na avaliação inicial de pacientes não afasta o diagnóstico.
RX Pouco valor no diagnóstico da pericardite aguda.
ICT aumentado ocorre apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico.
Consegue verificar calcificação do pericárdio (ocorre em 25% das pericardites constritivas).

Complicações:

 Derrame Pericárdico.
 Tamponamento cardíaco.
 Evolução: pericardite crônica; pericardite constritiva.

Pericardite CRÔNICA:

Manifestações clínicas:
  Forma clássica:
 Casos leves-moderados, sinais inespecíficos, principalmente: dispneia aos esforços e fadiga.
 Casos graves: ascite com ou sem edema de MMII;

Ortopneia; tosse; perda de peso; diminuição do DC; pulso paradoxal (redução da PAs na
inspiração); Sinal de Kussmal; Ictus cordis impalpável; B3 (mais audível na borda esternal
esquerda); hepatomegalia; ascite.

 Forma subaguda: Pericardite tuberculosa e/ou outras causas infecciosas, quadro clínico
inicial com padrão hemodinâmico de tamponamento cardíaco.

Comprovação diagnóstica:

 Dados clínicos + exames de imagem (RX tórax, ECO, TC e/ou RM tórax).

 Biópsia pericárdica (casos selecionados).
 Complementares: ECG e cateterismo cardíaco.

ECG Pode ser normal. Ondas P entalhadas em 50% dos pacientes; QRS de baixa voltagem e desviado
para a direita, alterações difusas da repolarização ventricular.
ECO Comprova a presença de derrame pericárdico.
TC/RM Definem nitidamente o espessamento pericárdico.
RX Área cardíaca normal, calcificação pericárdica (mais visível na incidência de perfil), hipertensão
venocapilar pulmonar, derrame pleural.
Cateterismo Permite avaliar as pressões intracardíacas.
cardíaco
Biópsia Principalmente quando se suspeita de etiologia tuberculosa
pericárdica

Complicações:

 Síndrome de baixo débito

• Arritmias
• Insuficiência renal e hepática
• Ascite.

OBS: Estágios de alterações do ECG na Pericardite segundo Diretriz Brasileira

Estágio I Supra de ST (côncavo e difuso, exceto em aVR e V1, aonde ocorre infradesnível);
Onda T apiculada, com leve aumento da amplitude;
Infra de PR (exceto em aVR, aonde ocorre supradesnível).
Estágio II Normalização do segmento ST e PR, além do achatamento da onda T.
Estágio III Inversão da onda T difusa, simulando isquemia miocárdica.
Estágio IV Retorno à normalidade da onda T. Pode ocorrer semanas ou meses após o evento inicial.
 Derrame Pericárdico Tamponamento Cardíaco
Acúmulo de líquido no saco pericárdico. Síndrome decorrente da elevação da pressão intrapericárdica
com redução do enchimento das cavidades cardíacas
Pode ocorrer como transudato (hidropericárdio), (restrição diastólica).
exsudato, piopericárdio (acúmulo de pus) ou
hemopericárdio.

TRATAMENTO – PERICARDITE

Conduta admissional das pericardites:

A hospitalização é desejável na maioria dos pacientes para: determinação da etiologia, observar
sinais ou sintomas de tamponamento e iniciar com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e
tratamento sintomático.

AINH/AINE
Principal droga para o início do tratamento. Ibuprofeno é preferido, com raros efeitos colaterais e
efeitos favoráveis no fluxo coronariano em altas doses.

 O objetivo principal do tratamento é o alívio da dor e a resolução do processo inflamatório.

 Duração de tratamento com AINH: 14 dias. (a duração pode ser guiada pelo exame PCR-RT;
marcado de atividade inflamatória).
 Retirada? Lenta e gradual (reduzir possibilidade de recorrência).

Colchicina
Tem demonstrado ser efetiva como terapêutica coadjuvante da pericardite aguda, no alívio da
dor e na prevenção da recorrência ao fim de dezoito meses.

 Duração do tratamento: 03 meses em caso de ser o 1° evento e 06 meses na pericardite recorrente.

 Formas mais graves/recorrentes: uso da colchicina por 12-24 meses pós-último evento de
recorrência com retirada gradual.

Mecanismo de ação:

 Alivia a inflamação e a dor.

 Efeito anti-mitótico por interferir com microtúbulos e formação de fusos, deixando a célula no
estágio G1 da divisão celular, sendo mais efetiva em células com elevado grau de divisão.
 Altera a motilidade neutrofílica.

Reações adversas: náusea, diarreia, alopecia, distúrbios gastrointestinais e anemia aplástica

agranulocítica.

Corticosteroides
 Se for Sistêmico: tratamento restrito à doenças do tecido conjuntivo, doenças autoimunes ou
pericardite urêmica.
 Indicação para uso na pericardite aguda idiopática: situações de ausência de resposta
terapêutica aos anti-inflamatórios não hormonais e à colchicina, ou quando a pericardite é
secundária a doença autoimune, doença do tecido conjuntivo ou pericardite urêmica.
 Duração do tratamento: 2-4 semanas.
 Retirada? Lenta, gradual e associada à Colchicina (evitar recorrência imunológica com
reativação da pericardite).
  Se for Intrapericárdica: evita efeitos colaterais sistêmicos; altamente efetiva para retirar
prednisona, ibuprofeno ou colchicina. Invasiva.
 Demonstrou importante melhora clínica e baixa recorrência de pericardite ao fim de um ano.
A vantagem dessa forma de terapêutica é evitar os efeitos do uso do corticoide sistêmico e o
desenvolvimento de recorrência.
 Esquema terapêutico: infusão de Triancinolona em associação com Colchicina por 06 meses.

Glicocorticoides: Hidrocortisona; Cortisona; Prednisona; Prednisolona; Metilprednisolona;

Triancinolona; Betametasona; Dexametasona.

Anticoagulantes
Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a Heparina é recomendada com observação estrita.

PERICARDITE VIRAL

A terapêutica antiviral tem como objetivo não somente a melhora dos sintomas e a remissão da doença
como também evitar a sua recorrência.

1) Pericardite por citomegalovírus: hiperimunoglobulina (nos dias 12 e 16).

2) Coxsackie B: interferon alfa (3 semanas).
3) Adenovírus e PVB-19: imunoglobulina intravenosa (nos dias 1 e 3).

PERICARDITE TUBERCULOSA
 PROBLEMA 11: DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Doença Arterial Obstrutiva Periférica ou Doença Arterial Periférica ou Aterosclerose Obliterante Periférica

ANATOMIA DO SISTEMA ARTERIAL

 ETIOLOGIA DAOP

Ocorre predominantemente decorrente de fenômenos ateroscleróticos sistêmicos, que provocam obstruções

arteriais e está associada a alto risco de morbimortalidade cardiovascular.

Refere-se a qualquer processo patológico que acometa as artérias do corpo, excluindo-se coronárias e
vasos cerebrais.
 “Alterações vasculares que provocam queda no índice pressórico tornozelo-braço medido com Doppler
ultrassom”.
 PRINCIPAL PROCESSO PATOLÓGICO: ATEROSCLEROSE.
 Outros processos patológicos que podem estar envolvidos: arterite.
 Envolve a aorta, seus ramos e as artérias dos membros.

Tendo em vista que a principal causa seja o PROCESSO DE ATEROGÊNESE. Múltiplos fatores de risco estão
incluídos na etiologia da DAOP: Gênero (masculino); Idade (predominante entre 50-70 anos; chances
aumentam com a idade); Hiperlipidemia, Tabagismo, HAS, DM...

CONDIÇÕES QUE ACELERAM A PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE O SEUS MECANISMOS

Condição Mecanismo
Gênero masculino (e mulheres Falta do efeito redutor de LDL dos estrogênios; estrogênios agem provavelmente pelo aumento
depois da menopausa) do número de receptores de LDL no fígado.
HF de cardiopatia isquêmica Provavelmente múltiplos mecanismos genéticos
Quanto mais elevados os níveis de lipoproteínas, maior a probabilidade de elas penetrarem na
Hiperlipidemia parede arterial.
Diminuição da biodisponibilidade de óxido nítrico; lesão hipóxica de células endoteliais induzida
Tabagismo por CO; produção e/ou liberação de radicais livres que interferem em vários mecanismos
lesivos.
Tensão do vaso aumentada >> disfunção endotelial.
HAS Além disso, na hipertensão, a angiotensina II pode desencadear processo inflamatório (estresse
oxidativo).
Hiperglicemia por si só desempenha um papel direto e indireto na lesão vascular
(desenvolvimento de hipóxia tecidual).
Remoção hepática de LDL da circulação diminuída; glicosilação de colágeno aumentada, o que
DM aumenta a ligação da LDL ao endotélio vascular.
Incidência de aterosclerose em diabéticos: 2-6x MAIOR que em pessoas não diabéticas.

Não estabelecido. Está associada com DM-2, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e HAS.

Obesidade Além disso: tecido adiposo envolvido na produção de fatores endócrinos e parácrinos (como
TNF), que podem afetar função endotelial e aumentar estado inflamatório de um indivíduo.

Síndrome Nefrótica Produção hepática aumentada de lipídeos e lipoproteínas.

Hipotireoidismo Formação diminuída de receptor de LDL no fígado.

A homocisteína parece agir por meio de vários mecanismos, e, pela produção de radicais livres,
Hiper-homocisteinemia promoveria disfunção endotelial, proliferação de células musculares lisas, peroxidação lipídica e
oxidação do LDL-colesterol.
 FISIOPATOLOGIA DAOP

O Endotélio Vascular
Camada mais interna do vaso, composta por um único estrato de células endoteliais. Essa camada
além de recobrir e proteger o interior vascular possui a função de manter a homeostase do fluxo
intravascular, ou seja, o equilíbrio entre as propriedades anti e pró-trombóticas.

Como?
 As células endoteliais respondem à alterações do fluxo sanguíneo, distensão vascular, substâncias
circulantes e mediadores inflamatórios.
 Secretam reguladores de crescimento e substâncias vasoativas.
 Os reguladores de crescimento: regulam desenvolvimento vascular, sendo importante em várias
doenças.
 As substâncias vasoativas: agem de modo parácrino para regular tônus vascular local.
 Exemplos: Prostaglandinas (prostaciclina; vasodilatador + inibidor da agregação plaquetária.)
Tromboxanos (TA agregação plaquetária vasoconstrição) NO (vasodilatador) Endotelina
(vasoconstrição).

A disfunção endotelial
O desequilíbrio das funções endoteliais acima confere disfunção endotelial. Refere-se às
alterações endoteliais (nas funções anticoagulantes e anti-inflamatórias, na modulação do
crescimento e no remodelamento vascular).
 Na HAS e no contexto do controle de tônus: disfunção endotelial = desarranjo da atividade
vasodilatadora.

Disfunções endoteliais são PREDITIVAS de eventos CV.

Doença Obstrutiva Arterial Periférica - DOAP

A DOAP é, em suma maioria, decorrente da formação de placas de ateroma em artérias
periféricas. Logo, a disfunção endotelial precede o acometimento pela doença, seguida da
formação de placa aterosclerótica.

Placa de Ateroma

Aterosclerose: Tipo de arteriosclerose (“endurecimento de artérias”) caracterizada pela presença

de ateromas (depósitos localizados de lipídios, carboidratos, componentes do sangue, tecido
fibroso e cálcio) nas grandes e médias artérias. Processo crônico, sistêmico e progressivo por
décadas. Decorre de uma resposta inflamatória e fibroproliferativa causada por agressões à
superfície do endotélio arterial, gerando alterações estruturais e funcionais na superfície do
endotélio arterial.

Sucessão de fatores que levam a formação da placa:

 1. Disfunção endotelial.
2. Adesão de LDL-c na camada íntima da artéria.
3. A presença de LDL-c no endotélio do vaso atrai monócitos. Que transpassam a camada
íntima e se diferenciam em macrófagos.
4. Esses macrófagos produzem fatores reativos de oxidação, que oxidam o LDL-c. Além
disso, eles fagocitam essas lipoproteínas. Entretanto, não conseguem fazer eliminação
desse material oxidado >> formação de células espumosas (a morte dessas células tem
papel no desenvolvimento da placa).
5. A presença de radicais livres é tóxica para o endotélio, que passa a sofrer morte celular
>> exposição do subendotélio ao sangue >> agregação plaquetária + deposição de
fibrina.
6. As células espumosas mortas “sinalizam” para que as células lisas depositem cálcio na
placa.
7. Plaquetas e macrófagos ativados = liberam fatores de crescimento >> proliferação de
células da camada média >> deposição de MEC.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) não é apenas uma disfunção hemodinâmica:

 Redução da oferta de O2 pela diminuição mecânica ao fluxo, causada por estenoses e obstruções
da luz arterial. Consequente isquemia dos tecidos irrigados pela artéria comprometida. Os sinais e
os sintomas decorrem então da inadequada oxigenação dos tecidos distais à estenose e/ou à
obstrução.
 Profunda diminuição no desempenho muscular durante o exercício (redução da capacidade de
consumo de O2).
 Em repouso, há necessidade da presença de estenose de 85 a 95% de um vaso de grande
calibre para haver limitação do fluxo.
 Já em atividade física: ↥ PA, ↥ Velocidade de fluxo, ↧ Resistência vascular. Porém, num vaso
estenosado o aumento da pressão não é linear ao aumento da velocidade de fluxo.
 Por isso estenoses não significativas em repouso se tornam significativas durante o exercício,
limitando o fluxo >> claudicação.
Placa de Ateroma >>>>> Gangrena

Pode ocorrer quando o fluxo sanguíneo diminuir a tal ponto que os tecidos não mais recebam
oxigênio em níveis suficientes para manter sua integridade. Nas situações de isquemia, a
gangrena pode ser precipitada por traumas e/ou infecção dos tecidos, em razão de estes
necessitarem de maior aporte de oxigênio nessas condições e não poderem recebê-lo em virtude
da obstrução arterial.

Placa de Ateroma >>>>> Trombose

“Acidente de placa”: comprometimento da placa de ateroma, ou seja, quando o balanço entre os

elementos fibrosos e componentes inflamatórios é perdido >> ROMPIMENTO, DESLOCAMENTO,
ULCERAÇÃO DA PLACA >>> Exposição de material altamente trombogênico para o fluxo de
sangue:

1. Ativação + agregação plaquetária.

2. Ativação da cascata de coagulação.

Consequência: trombose ou embolização distal de fragmento do trombo ou da própria placa,

desencadeando um quadro de obstrução arterial aguda.

QUADRO CLÍNICO DAOP

Cerca de metade dos pacientes acometidos por DAOP é assintomática.

A aterosclerose tem início insidioso e a presença de uma ou mais placas ateromatosas em

determinado ponto de uma artéria, provocando estreitamento discreto de sua luz, traduz-se
clinicamente pelo aparecimento de sintomatologia, nem sempre característica, como
parestesias relacionadas com determinadas posturas ou exercícios intensos. Nessa fase, o exame
físico é normal. Com a evolução da doença e na medida em que aumenta o volume da placa
ateromatosa e, portanto, o efeito da estenose, começam a surgir alterações de coloração,
temperatura e, eventualmente, fenômenos vasomotores. O exame clínico ainda se mostra
aparentemente normal. Com a evolução da doença, pode ocorrer obstrução arterial grave e, se
não houver adequado desenvolvimento da circulação colateral, os pacientes poderão apresentar
sinais e sintomas de isquemia, mesmo em repouso.

Anamnese + Exame físico:

 Os sinais e sintomas resultam da isquemia (obstrução lenta e progressiva OU aguda) dos tecidos
dependentes da artéria acometida pela aterosclerose.
 Possíveis queixas:
 Dor inicialmente por isquemia ao esforço (claudicação intermitente), evoluindo com dor em repouso
e podendo chegar ao aparecimento de lesões tróficas traumáticas ou espontâneas.
  CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE: Marcha claudicante (ato de mancar) >> sintoma patognomônico da
isquemia muscular causada pela DAOP.

Claudicação Intermitente:
Resulta de redução do aporte de fluxo sanguíneo para os MMII durante o exercício.

Paciente pode descrever fadiga muscular, adormecimento, aperto, dor, cãibra ou paralisia em
certos grupos musculares, desencadeadas durante o exercício físico e melhorando com a
interrupção deste, sem que o doente tenha que mudar de posição ou recorrer a manobras
especiais. Os sintomas no membro inferior são mais comumente localizados na panturrilha, mas
podem se iniciar na coxa ou nas nádegas, dependendo da artéria e da extensão da lesão.

 Podem apresentar: isquemia crítica, caracterizada por dor em repouso; Úlcera ou Gangrena.

Úlcera ou Gangrena:
Resultado de isquemia grave; o tecido não consegue garantir sua integridade (com frequência
estão relacionadas a traumatismos).

Úlcera: defeito local ou escavação da superfície de um órgão ou tecido que é produzida

por necrose das células e desprendimento (esfacelamento) do tecido inflamatório
necrótico. Pode evoluir para gangrena (cicatrização difícil).
Gangrena: tipo de necrose é aplicado a um membro, comumente a perna, que tenha
perdido seu suprimento sanguíneo e que sofreu necrose de coagulação, envolvendo
várias camadas de tecido. Podem aparecer secas (sem infecção) ou úmidas (infectadas).
Gangrenas de pé e/ou perna, se infectadas, podem provocar toxemia caracterizada
por febre, taquicardia, confusão mental e insuficiência renal e/ou hepática. A partir de
lesões infectadas, podem ocorrer osteomielite, necroses ósseas e artrite supurativa.

A dor é descrita como moderada ou intensa e localizada na região afetada.

 Edema: pode aparecer nos casos de isquemia avançada, geralmente associado à dor em repouso. O
paciente costuma ficar com o membro isquêmico pendente, fora do leito, durante longos períodos,
na tentativa de aliviar a dor.

 Alterações musculares e osteomusculares: é comum a observação de atrofia da musculatura das

pernas, inclusive com perda do tônus muscular (isquemia + pouca utilização da musculatura).
Pacientes com DOAP acamados por muito tempo: atrofia de pele, subcutâneo e músculos. A
osteoporose ocorre frequentemente nos casos de DOAP avançada (desuso + insuficiência arterial).
A anquilose (rigidez) das articulações, principalmente do joelho, pode ser observada em casos de
isquemia grave (causa: postura antálgica, com flexão do joelho por tempo prolongado).

 Os sintomas e complicações podem evoluir para: perda do membro.

 Na palpação, pode perceber-se:

 Alterações de temperatura entre áreas isquêmicas (mais frias) e não isquêmicas (mais quentes).
 Diminuição ou ausência de pulsos (palpar femoral, poplíteo, tibial, pedioso). Na claudicação
intermitente: pulso palpável e quando começa o sintoma desaparece.
 Frêmitos: consequentes à turbulência produzida por estenoses ou tortuosidades nas artérias.
 DIAGNÓSTICO – DAOP

DAOP = Alterações vasculares que provocam queda no índice pressórico tornozelo-braço medido com Doppler
ultrassom.
Um indivíduo é considerado portador de DAOP se esse índice, medido em repouso, for menor do que 0,9.

O diagnóstico é feito com base na união do quadro clínico citado acima com alguns outros
métodos:

Métodos de diagnóstico NÃO invasivos:

 Teste de Marcha: A distância para início da dor na claudicação intermitente tende a se repetir,
desde que mantida a mesma velocidade de marcha e a mesma inclinação do solo; isto permite a
realização de testes de marcha para avaliação do estado funcional do membro e a eventual
melhora com o tratamento instituído.
 Dopplerfluxometria ultrassônica: por meio dele mede-se o índice tornozelo-braço (ITB) – relação da
PAs mais alta no nível do tornozelo com a PAs mais alta no MMSS. (DAOP = < 0,9).

 Ultrassonografia vascular: Evidencia imagem vascular + medida do fluxo sanguíneo pelo efeito
Doppler.

Métodos de diagnóstico invasivos:

 Arteriografia: Cria imagens com uma fonte de radiação enquanto meio de contraste é injetado
diretamente no vaso estudado. Apesar de ser considerado o exame padrão-ouro no diagnóstico de
AOP, não deve ser indicado como primeira opção para o seu diagnóstico, ficando seu uso restrito a
pacientes com intenção de tratamento, seja cirúrgico, fibrinolítico, para embolização ou
angioplastia transluminal. Fornece informações sobre o local exato da oclusão, extensão desta,
multiplicidade de lesões, condições dos vasos acima e abaixo da obstrução e presença de circulação
colateral.
 Ultrassom intravascular: utiliza um transdutor ultrassônico na forma de cateter, fornecendo ao
intervencionista informação anatômica endoluminal detalhada, como diferenciação de paredes
vasculares doentes de normais, distribuição e composição das placas, definição precisa da área
seccional do vaso e quantificação de graus de estenose. Mais usados durante procedimentos
endovasculares. Habilidade de fornecer imagens em tempo real no intraoperatório sem o uso de
meios de contraste ou radiação.
 TRATAMENTO – DAOP

1. Controle dos fatores de risco:

 Controle da obesidade, DM, HAS.
 Correção da hiperlipidemia.
 Supressão do tabagismo.

2. Profilaxia da trombose:
 Profilaxia primária: AAS (anti-agregante plaquetário, anti-inflamatório).
 Inibe a síntese de tromboxano A2 (T-A2) por inativação da enzima COX-1. O T-A2 promove o
processo de aglutinação (essencial para rápida formação do tampão hemostático).
 Profilaxia secundária: Quando o paciente é portador de aterosclerose sintomática, já tratada ou
não, ou mesmo assintomática. Visa: impedir trombose arterial aguda, embolização de trombos e
progressão da doença para trombose.
 Anticoagulantes (antagonistas de vitamina K; varfarina).
 Anti-agregante plaquetário: AAS; Clopidogrel; Ticlopidina.

3. Tratamento das manifestações isquêmicas:

 Abstenção do fumo.
 Exercício programado: Recomenda-se a caminhada até que a dor atinja um nível próximo ao de
impedir a continuação da deambulação, parando e aguardando o desaparecimento da dor e
retomando a caminhada repetidamente. (redução da resistência da circulação colateral para o
membro).
 Terapêutica farmacológica:
 Cilostazol: Inibidor plaquetário. Também atividade vasodilatadora. Altera de modo favorável o perfil
lipídico, causando diminuição nos TAG plasmáticos e aumentando o HDL. Está aprovado para a
diminuição dos sintomas da claudicação intermitente.
 Pentoxifilina: aumenta a deformabilidade dos eritrócitos (aumenta sua flexibilidade) e diminui a
viscosidade do sangue. Isso diminui a RTP, melhora o fluxo de sangue e aumenta a oxigenação
tissular em pacientes com DOAP. É indicada no tratamento da claudicação intermitente.
 Prostaglandinas (PGE-1): efeito vasodilatador e inibidor de agregação plaquetária (adm IV).

4. Tratamento da isquemia crítica:

 Manutenção da temperatura do membro (proteger do esfriamento para evitar vasoconstrição
periférica) + Posição de proclive (elevação da cama em 20 a 25 cm; aumento do retorno venoso) +
Analgésicos (alívio da dor; dipirona, propoxifeno, AAS e outros AINEs) + Vasodilatadores.

5. Profilaxia para ulcerações e gangrenas: Comportamentos que devem existir em pacientes com
qualquer grau de isquemia.
 Evitar traumatismos (cuidado com procedimentos de outros médicos).
 Cuidado com infecções e infestações nas extremidades dos membros. (higienização).
 Evitar picadas de insetos (caso ocorra: não coçar).

6. Tratamento para ulcerações e gangrenas:

 Colher material, principalmente se houver exsudação (Ag. Etiológico??? >> combate específico).
 Tratamento com antibiótico de amplo espectro + Higienização da ferida (álcool-éter 50%; soro
fisiológico; água estéril).
 Pode ser necessário: injeção intra-arterial de antibióticos visando ao aumento da concentração
no local da lesão.
PROBLEMA 12: INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA (IVC)
Insuficiência Venosa Crônica ou Doença Venosa Crônica

ANATOMIA E MORFOLOGIA DO SISTEMA VENOSO

Veias: paredes finas (ao contrário das artérias), que não conseguem manter facilmente sua forma.
Diâmetro (lúmen) amplo em relação à finura da parede. Camadas/Túnicas:
 Íntima: endotélio vascular. Mais fina nas veias do que nas artérias. Contém pregas finas que
invaginam para o lúmen e formam VALVAS.
 Média: pouco músculo liso e poucas fibras colágenas. MUITO mais fina do que nas artérias.
 Externa: Mais espessa quando comparada às artérias de mesmo calibre. Composta por colágeno e
fibras elásticas.
As veias NÃO possuem lâminas elásticas!

Funções das valvas das veias:

Projetam-se para o lúmen do vaso e

apontam para o coração.

A pressão sanguínea nas veias é menor do

que nas artérias. Para que haja retorno
venoso de forma adequada, as válvulas
funcionam criando um fluxo unidirecional e
impedindo o retorno/refluxo de sangue.
 ETIOLOGIA DA IVC

Insuficiência Venosa Crônica = conjunto de alterações que ocorrem na pele e no tecido subcutâneo, principalmente
dos MMII, resultantes de hipertensão venosa de longa duração, causada por insuficiência valvular e/ou obstrução
venosa.

Logo, etiologicamente, a IVC tem origem em:

Insuficiência da válvula Obstrução venosa

venosa

Hipertensão venosa
de longa duração
↧
IVC

Patologias que podem ser causa de IVC:

 Trombose Venosa Profunda: Doença que se caracteriza pela formação aguda de trombos em veias
profunda dos membros. Possui inúmeros fatores de risco: idade, imobilização, obesidade, varizes,
infecções, uso de anticoncepcionais. TVP pode causar obstrução venosa & insuficiência de valva
venosa. Tanto a formação quanto a resolução/recanalização do trombo pode deformar as válvulas
venosas, impedindo seu fechamento; válvulas de veias não atingidas pela trombose também
podem tornar-se insuficientes ao se dilatarem as veias, por estarem servindo de circulação
colateral.

 Varizes primárias ou essenciais de longa duração: Varizes primárias têm origem nas veias safenas
superficiais. Varizes = veias dilatadas e tortuosas dos MMII, são comuns e muitas vezes conduzem a
IVC. Causam insuficiência valvar venosa: remodelamento estrutural da parede do vaso >>
afastamento das cúspides devido à dilatação da veia. Origem das varizes: aumento da pressão
venosa.

 Hipoplasia ou displasia das veias ou das válvulas venosas do sistema profundo: Hipoplasia é a
diminuição da taxa de divisão celular em algum tecido. Displasia é o crescimento disfuncional de
células em algum tecido. As duas situações causam insuficiência das válvulas venosas, o que leva à
hipertensão venosa >> IVC.

 Compressão extrínseca: Ex: síndrome de Cokett ou May-Turner >> variação anatômica que ocorre
quando a veia ilíaca esquerda é comprimida pela artéria ilíaca direita >> obstrução venosa.

Outras causas (mais raras):

 Fístula arteriovenosa: comunicação anormal entre artéria e veia; causa fluxo arterial de alta
pressão nas veias comprometidas.

 Falha da bomba muscular da panturrilha: por obesidade ou imobilidade do tornozelo (as

panturrilhas funcionam como um segundo coração, auxiliando na propulsão do sangue venoso;
facilita o retorno venoso; atua em conjunto com as valvas).
 FISIOPATOLOGIA DA IVC

Insuficiência valvar venosa

Hipertensão venosa de Insuficiência Venosa
E/OU
longa duração Crônica
Obstrução Venosa

Independente da causa, a hipertensão venosa é o núcleo central do acometimento por IVC.

 Medindo-se a pressão venosa superficial distal nos MMI:
 Indivíduos normais: No repouso +-80 a 90mmHg. No exercício +-30-40mmHg.
 Indivíduos com IVC: Pressão inicial idêntica no repouso. No exercício não diminui significantemente
(+-70mmHg) ou pode aumentar.

A insuficiência da valva venosa >>> IVC

A valva das veias tem a função de evitar retorno de sangue e é de
grande auxílio uma vez que o fluxo sanguíneo das veias é
dificultado, fisiologicamente, pela menor pressão que é exercida
nesse tipo de vaso (se comparado às artérias).

Logo, uma valva venosa incompetente é sinônimo de regurgitação

de sangue (figura). Esse retorno de sangue para a região de maior
pressão faz com que a coluna de sangue formada gere uma
pressão hidrostática (pressão que o sangue faz na parede do
vaso) progressivamente maior.

A obstrução venosa >>> IVC

Normalmente decorrente da formação de trombos (frequentemente: TVP).
 Para o desenvolvimento da trombose: lesão da parede vascular e/ou alteração no fluxo sanguíneo
(estase) e/ou alteração de componentes do próprio sangue (aumento da fibrina circulante).
  A formação do trombo além de levar a processo isquêmico, causa o aumento da pressão venosa.

Hipertensão Venosa

1. Primeiro momento: apenas aumento da saída de líquido e pequenas proteínas para o espaço extra-
vasal. Essa saída ainda é compensável pela reabsorção dos capilares e do sistema linfático, o que evita
o edema (C2 – veias varicosas; ainda não é IVC).

2. Continuidade/piora do quadro de hipertensão venosa: entrada de líquido e proteínas no interstício

ultrapassa a capacidade de captação capilar e linfática >> edema (C3; já é IVC).

3. Neste ponto >> Participação do Sistema Imune:

 Atuação de moléculas de adesão intercelular (ICAM-1), e citocinas como interleucina (IL-6 e 8) e
fator de necrose tumoral (TNFβ) >> estímulo local a resposta inflamatória através de macrófagos e
neutrófilos (quimiotaxia).
 A presença destes fatores >> aumento da permeabilidade capilar com aumento do extravasamento
que agora passa a ser acompanhado de macromoléculas e mesmo de elementos figurados do sangue
como as hemácias. Os fagócitos na tentativa de absorver estes elementos aumentam a produção de
grânulos citoplasmáticos contendo radicais livres de oxigênio potencializando ainda mais a resposta
inflamatória local.

4. Regiões mais acometidas: ambiente tecidual DELETÉRIO às próprias células.

5. Aumento da pressão no interstício (pelo edema) >> diminuição de fluxo na microcirculação >>
diminuição de oxigenação e de trocas metabólicas nas periferias.

6. Destruição de hemácias: hemácias atravessam o capilar devido à hipertensão venosa ou devido a

rompimento de capilares que podem ocorrer. Quando no subcutâneo, essas hemácias começam a se
desintegrar >> liberação de hemossiderina (subproduto de Hb) >> irritação dos tecidos (confere a
coloração castanha da pele vista no quadro clínico de IVC).
 Hipoperfusão tecidual + agressão celular com depósito de hemossiderina = fase C4a (pigmentação;
eczema ou dermatite de estase).

7. Processo de dermatolipoesclerose: secundário a grande concentração de líquido e principalmente

proteínas no interstício celular >> endurecimento e aumento do poder oncótico intersticial >> fibrose
da pele (principalmente do tecido subcutâneo). C4b

8. Agravamento da condição tecidual: destruição da pele >> úlcera venosa (ou de estase) aberta (C6).

9. Melhora das condições hidrostáticas? Cuidados locais/atenuação da resposta inflamatória >> úlcera
venosa cicatrizada (C5).

A insuficiência venosa resulta na congestão dos tecidos, edema e, por fim, insuficiência
nutricional dos tecidos. Ocorre necrose dos depósitos de gordura subcutânea, seguida de atrofia
cutânea. Desenvolve-se insuficiência linfática secundária, com esclerose progressiva dos canais
linfáticos em face do aumento da demanda para a eliminação do líquido intersticial (sobrecarga
do sistema linfático levando ao enrijecimento dos ductos). O comprometimento da nutrição
tissular provoca dermatite de estase e desenvolvimento de úlceras. Pessoas com IVC podem
sofrer enrijecimento da articulação do tornozelo (área mais frequentemente acometida pelas
lesões) e perda de massa e força muscular.

QUADRO CLÍNICO DA IVC

Manifestações da IVC

Edema:
 Causas: hipertensão venosa constante + aumento da pressão hidrostática capilar + sobrecarga e
esclerose de vasos linfáticos locais + elevação da pressão osmótica tecidual. Tende a limita-se à
perna.

Lipodermatosclerose (dermatosclerose ou hipodermite) & Atrofie blanche (atrofia branca):

 Celulite endurecida. Pode aparecer insidiosamente, tornando-se a pele progressivamente lisa,
endurecida e escurecida, s vezes mais esbraquiçada, no caso, denominada “atrofia branca”.
 Espessamento/endurecimento do subcutâneo; pode ocorrer retração da pele (perna em forma de
garrafa; agrava o retorno venoso e linfático.
Hiperpigmentação ou dermite ocre:
 É resultado dos depósitos dérmicos e subcutâneos de hemossiderina (subproduto da lise de
hemácias que atravessaram os capilares devido à hipertensão venosa). Confere a cor castanho-
azulada aos tecidos.
 A degradação das hemácias aumenta também os níveis de ferritina e ferro iônico nos tecidos >>
estresse oxidativo e ativação de metaloproteinases da matriz >> mais lesão tecidual; retardo da
cicatrização.
 Pode ocorrer: deposição local de melanina (por irritação ou pela escarificação da pele).
 Pode ocorrer: Petéquias e púrpura na região do tornozelo (por aumento da fragilidade capilar).

Eczema venoso/de estase:

 Aparência: ressecamento, descamação, adelgaçamento (fina e brilhante) e prurido na pele, (sinais
de alteração inflamatória).
 Surge, em geral, na região de hiperpigmentação ou de intensa congestão em torno de úlceras ou
cicatrizes.
 Hipótese: reação autoimune contra proteínas extravasadas e degradadas no subcutâneo ou contra
bactérias infectantes. Mas, frequentemente, é desencadeada por alergia local a pomadas, pós-
secantes ou antissépticos e pela própria borracha ou tecido das meias e faixas elásticas.

Úlcera venosa/de estase:

 Quando espontânea, costuma surgir principalmente pouco acima dos maléolos, em especial os
internos, sobre veias perfurantes insuficientes.
 Quando desencadeada por traumatismos, pode aparecer em outras posições, como na face
anterior e lateral da perna e, às vezes, no pé.

Varizes: Podem fazer parte do quadro ou ser a causa; varizes sem acompanhamento de outras
alterações na pele não indicam IVC.
 A IVC é denominada, genericamente, de Doença Venosa Crônica. As DVC são classificadas pelo
CEAP:

C Clínica (manifestações, quadro clínico).

E Etiologia (causa).
A Anatomia (quais veias estão envolvidas).
P P (fisiopatologia; qual a direção do sangue? Refluxo? Fluxo bloqueado?).

A IVC inclui as classes C3 a C6 da classificação CEAP:

 DIAGNÓSTICO DA IVC

Um cuidadoso exame clínico possibilita, quase sempre, diagnosticar uma IVC e revelar com grande
probabilidade de acerto a sua etiologia. Há situações, no entanto, em que a história clínica e o exame físico
são insuficientes para esclarecer toda a natureza da doença e requerem investigações subsequentes,
invasivas ou não, para confirmar a avaliação clínica.

Ao exame clínico, notar:

 Veias varicosas.
 Edema, mais frequente na perna e desencadeado ou agravado por ortostatismo prolongado.
 Distúrbios tróficos:
 Dermatite ocre.
 Eczema venoso/de estase.
 Angiodermite purpúrica.
 Celulite endurativa.
 Hipodermite ou dermatosclerose,
 Atrofie blanche (atrofia branca).
 Crises de erisipela.
 Úlcera de estase, de localização mais comum na face interna do terço inferior da perna.

Exames complementares de Diagnóstico:

NÃO invasivos:

 Doppler ultrassom de ondas contínuas: Capacidade de perceber refluxo do sangue venoso.

 Mapeamento duplex (ECO-doppler): Grande sensibilidade para detectar obstrução ou refluxo do sistema
venoso e sua extensão anatômica. O mapeamento em cores (eco-Doppler colorido) possibilita a visão
instantânea do fluxo e sua direção. Fornece informações mais detalhadas sobre diâmetro e calibre das veias
e competência das válvulas.

Invasivos:

 Flebografia ou Venografia: RX das veias é realizado após a injeção de um contraste numa veia, usualmente
do pé. Indicada na síndrome pós-trombótica para se verificar o grau de recanalização e a extensão do
processo. Além disso, ela informa sobre as condições da circulação colateral.
 Arteriografia: Indicada em casos raros, suspeitos de fístulas arteriovenosas, congênitas ou adquiridas.
 Linfocintilografia: Avalia a função linfática. Paciente recebe uma injeção de um medicamento levemente
radioativo. Com o movimento desses compostos radioativos na circulação é possível obter imagens dos
vasos linfáticos.
 Medida da pressão venosa ambulatorial: Padrão-ouro para avaliação da bomba venosa da panturrilha. A
pressão é medida inserindo-se uma agulha em uma veia do dorso do pé e conectando-a a um registrador por
meio de um transdutor de pressão.
 TRATAMENTO DA IVC

Medidas gerais

 Evitar a imobilidade dos membros inferiores. Tanto o ortostatismo quanto a posição assentada
prolongados são prejudiciais.
 Não usar vestes que dificultem o retorno venoso.
 Evitar o uso de sapatos sem saltos ou de saltos demasiadamente altos, uma vez que impedem a
ação hemocinética da bomba muscular da panturrilha e da rede venosa plantar.
 Combater a obesidade + Praticar exercícios físicos.
 Fazer breves repousos com os MMII elevados.
 Corrigir alterações do aparelho locomotor: alterações do arco plantar, as artroses e a rigidez da
articulação do tornozelo, frequentes na IVC grave.

Tratamento compressivo

O principal objetivo da compressão é contrabalançar as pressões intravasculares, em sinergismo

com o movimento muscular da panturrilha.

 Efeitos na macrocirculação: aumento do retorno venoso profundo e da diminuição do refluxo

patológico durante a deambulação. Além disso, há aumento no volume de ejeção durante a
ativação dos músculos da panturrilha. A compressão do membro aumenta a pressão tissular,
favorecendo a reabsorção do edema, melhorando a drenagem linfática.
 Efeitos na microcirculação: diminui a saída de líquidos e macromoléculas dos capilares e das
vênulas para o interstício e pode estimular ainda a atividade fibrinolítica.

Tratamento medicamentoso

 Drogas Venoativas: melhoram o tônus venoso e diminuem a distensibilidade da parede da veia +

Diminuem a permeabilidade e a fragilidade capilar, o que reduz a viscosidade sanguínea e melhora
a pressão parcial transcutânea de oxigênio.
 Rutina, Diosmina, Hesperidina, Escina, derivados cumarínicos, ácido flavonoico = origem natural.
 Dobesilato de cálcio, Dietilaminas e Tribenosideos = produtos sintéticos.
 PROBLEMA 13: TROMBOSE VENOSA
Pode ser chamada de tromboflebite venosa. Formação aguda de trombos em veias. Acomete principalmente MMII

ETIOLOGIA & FISIOLOGIA DA TROMBOSE VENOSA

A trombose venosa trata-se da existência de trombo em uma veia e da resposta inflamatória que se
desenvolve na parede do vaso afetado. Pode ser classificada como profunda ou superficial em acordo com
a característica da veia afetada. Pode, ainda, acometer MMSS e MMII, sendo mais comum nos MMII.

Fatores de risco para desenvolvimento de trombose venosa:

FATORES DE RISCO PARA TROMBOSE VENOSA

Idade Idade avançada:
A TVP é mais comum após os 40 anos de idade.
A TVS é mais comum após os 60 anos de idade.
Repouso no leito (estase por imobilização).

Imobilização, especialmente pós-cirurgia ortopédica (estase por imobilização).

Estase venosa Estados de baixo DC (IAM, ICC, choque).
aumentada Gravidez (diminuição de atividade fibrinolítica no último trimestre de gravidez e no início do
trabalho de parto; liberação do Fator Tecidual no momento da separação placentária e estase
venosa por contração uterina e vasodilatação).
Obesidade (principalmente nos acamados; parece haver diminuição da atividade fibrinolítica em
obesos; a obesidade é fator de risco para aparecimento de varizes, que é um fator de risco).
Presença de varizes (causa insuficiência de valvas venosas >> refluxo sanguíneo >> estase).
Hiperviscosidade.
Dano vascular local, especialmente antes de trombose com válvulas incompetentes.
Cateteres venosos centrais.
Traumatismo Lesão tecidual: cirurgia; trauma; IAM (também aumentam a atividade do sistema de coagulação).
vascular
Neoplasia maligna (aumenta a atividade do sistema de coagulação; certos tumores produzes
fatores pró-coagulantes; tumores aumentam a expressão de fatores de coagulação).
Presença de anticoagulante lúpico.
Síndrome nefrótica.
Uso de contraceptivo oral, especialmente adm de estrogênio.
Distúrbios genéticos da coagulação:
 Resistência à proteína C ativada (fator V de Leiden; a proteína C inativa os fatores Va e
VIIIa);
Coagulabilidade  Hiperomocisteinemia (favorece disfunção endotelial e, logo, ativa mecanismos
aumentada hemostáticos);

Deficiência de:
 Antitrombina (inibe não somente a trombina, mas também as formas ativadas dos fatores
IX, X, XI e XII).
 Proteína C (inativa fatores Va e VIIIa).
 Proteína S (auxilia a proteína C, ou seja, inativa fatores Va e VIIIa).
 Plasminogênio (é convertida em plasmina para atuar na fibrinólise).

Disfunção do fibrinogênio (é o fator I da coagulação).

Situação para desenvolvimento do trombo: Tríade de Virchow

Estase do sangue Aumento da coagulação sanguínea Lesão da parede vascular

A estase sanguínea é a diminuição aguda da velocidade e do volume de fluxo sanguíneo para alguma
região: a diminuição do fluxo sanguíneo causa acúmulo de sangue nas veias o que diminui a velocidade do
fluxo em consequência. Mecanismos trombogênicos da estase:

 Transformação: Fluxo laminar ↦ Fluxo turbulento >> formação de redemoinhos + acúmulo de sangue
em dilatações venosas e valvas.
 Depósito de hemácias, plaquetas e leucócitos nesses locais.
 ↥ [fatores de coagulação ativados] localmente ou distantes, nas valvas e nas dilatações venosas.
 ↥ [ADP] local; liberado pelas hemácias e pelos leucócitos. O ADP é mediador químico para aumento do
recrutamento de plaquetas e ativação do receptor Gp IIb/IIIa.
 Prevenção da chegada ao local e/ou destruição de fatores anticoagulantes e antiagregantes.
 Hipóxia do endotélio.

O aumento da coagulação sanguínea ou hipercoagulabilidade sanguínea pode ser consequência de vários

quadros patológicos e leva facilmente à formação de trombose venosa. Alterações que podem levar à
hipercoagulabilidade:

 Alterações genéticas: aumento de fatores de coagulação (VIII e XI, por exemplo); resistência à proteína
C; deficiência de proteínas C e/ou S; deficiência de antitrombina.
 Aumento de fatores de coagulação em outras situações que não genéticas: gravidez, câncer, em
pacientes que usam esteroides.
 Diminuição de anticoagulantes circulantes: alterações hepáticas; uso de medicamentos como
estrógenos, antivitaminas K (no início do tratamento anticoagulante) e quimioterápicos.

A lesão na parede do vaso causa disfunção endotelial (lembrar que o endotélio vascular saudável produz
substâncias vasoativas e fatores de crescimento, atuando no equilíbrio entre processos pró e
antitrombóticos; auxilia na homeostase do fluxo sanguíneo). O endotélio normal é uma superfície não
trombogênica sobre a qual não aderem plaquetas, leucócitos nem ocorre ativação de proteínas
coagulantes.

 Lesão endotelial = exposição do colágeno subendotelial >> plaquetas e glóbulos brancos rapidamente
se acumulam sobre este (Fator de Von Willebrand possibilita a agregação das plaquetas na região em
que está exposto por fator de afinidade).
 Fator tecidual entra em contato com fator VII no sangue (início da hemostase secundária).

REVISÃO HEMOSTASE PRIMARIA E SECUNDÁRIAA

HEMOSTASE PRIMÁRIA = Espasmo vascular + Vasoconstrição por endotelinas + Vasodilatação de vaso colateral + Agregação
plaquetária (Endotélio lesado não libera NO e prostaciclina >> plaquetas ativadas mudam sua conformação e começam a se
aderir nos fatores Von Willebrand no subendotélio exposto >> plaquetas liberam grânulos com mediadores que aumentam o
recrutamento de plaquetas).

HEMOSTASE SECUNDÁRIA = reações químicas entre varias proteínas que convertem próenzimas em enzimas (proteases) –
fatores de coagulação. Objetivo final: formação de fibrina. Iniciação (FT + VII ativam IX e ativam X, este ativa V e junto a ele ativa
a trombina) + Ampliação (trombina ativa VIII, V e XI) + Propagação (IXa e VIIIa = complexo tenase; ativa mais fator X; Xa + Va
ativam a trombina >> ESSA TROMBINA CONVERTE FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA).
Alterações hemodinâmicas:

 Diminuição do fluxo de sangue para o membro.

 Desaparecimento da oscilação normal da velocidade do fluxo venoso durante a respiração, causada
pela diminuição dessa velocidade durante a inspiração.
 Por outro lado: o fluxo nas veias não envolvidas, que atuam como via colateral, tende a aumentar
muito.
 Aumento da pressão venosa (responsável pelo desdobramento por edema).
 Distensão de veias afetadas pelo trombo (hipertensão venosa) e de veias colaterais (devido ao
aumento do fluxo venoso nelas).
Inflamação:

A inflamação sempre está acompanhada a existência do trombo venoso, isto é:

 Pode ser a causa da trombose (processo inflamatório causando lesão vascular): nas tromboses
desencadeadas por traumas físicos, químicos ou por infecções.
OU
 Pode ser desencadeada pós-formação do trombo: nas tromboses espontâneas ou secundárias ao
repouso, pós-cirurgia etc...

O processo inflamatório pode ser discreto (lesões focais do endotélio e agrupamentos espaçados de
leucócitos) ou intenso (com lesão endotelial, edema e infiltrado leucocitário, tanto da parede venosa
quanto do tecido perivascular).
Aumento do processo
Leucinas inflamatório
Leucócitos Liberam
Prostaglandinas
Plaquetas Extensão do trombo
Cininas
Endotélio vascular
Enzimas proteolíticas Desenvolvimento de
sintomas clínicos

Classificação da trombose venosa:

Superficial (TVS): ocorre quando há trombose de veia superficial e reação inflamatória da parede
venosa e dos tecidos vizinhos em grau variável. De modo geral, tem evolução benigna e complicações
relativamente pouco frequentes. Entretanto, é potencialmente grave se complicada por TVP e/ou embolia
pulmonar (EP). Em alguns casos, pode causar incapacidade funcional significativa do membro afetado, em
função da dor, obrigando o paciente a limitar suas atividades.

Profunda (TVP): ocorre quando há formação aguda de trombose em veia profunda (obstrução total
ou parcial). Pode levar a processo de embolia pulmonar e à insuficiência venosa crônica por obstrução
venosa e insuficiência valvar venosa das veias colaterais à afetada. Mais frequente nos MMII (80-95% dos
casos), tendo 06 pontos primários de origem nesses membros: veia ilíaca, veia femoral comum, veia
femoral profunda, veia poplítea, veia tibial posterior e veias intramusculares da perna.

 Embolia Pulmonar: bloqueio de uma ou mais artérias dos pulmões, causado por gordura, ar, coágulo
de sangue ou células cancerosas. Como ocorre?

Um coágulo sanguíneo se forma no sistema venoso profundo

O coágulo se desloca e segue através do sistema venoso sistêmico,

das câmaras cardíacas direitas e da circulação pulmonar.

O coágulo de aloja no ramo do sistema circulatório

O fluxo sanguíneo distal à obstrução é bloqueado.

A embolia impede que os alvéolos produzam surfactante suficiente para manter a

integridade vascular; os alvéolos entram em colapso e se desenvolve atelectasia.

Um grande coágulo pode causar morte celular.

 QUADRO CLÍNICO DA TROMBOSE VENOSA

As manifestações clínicas de trombose venosa dependem da extensão e da localização do trombo formado.

Superficial (TVS)

 Mais comum nos MMII (Safena magna: 60 a 80% dos casos; Safena parva ou outras: 10 a 20%),
ocorrendo bilateralmente em 5 a 10% dos pacientes.
 Início agudo, persistindo por 1-3 semanas.
 Sintomas/Sinais: geralmente locais; dor de intensidade variável que pode agravar com a
movimentação do membro; vermelhidão nas áreas de trajeto das veias atingidas.
 INSPEÇÃO: Pele que recobre a veia afetada: eritematosa ou até mesmo cianótica; pode tornar-se
acastanhada com a involução da TVS; pode haver edema (regional e superficial) em consequência
da reação inflamatória venosa.
 PALPAÇÃO: Cordão endurecido, doloroso; aumento da temperatura ao longo do trajeto venoso.

A evolução é benigna, ocorrendo regressão da reação inflamatória em um período de 7 a 18 dias,

transformando-se a veia em cordão duro e indolor, que vai desaparecendo lentamente, na maioria das
vezes ao cabo de 2 ou 3 meses, pela recanalização.

Profunda (TVP)

A trombose profunda pode ser classificada em proximal (quando acomete veia ilíaca e/ou femoral
e/ou poplítea) e distal (quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea).

As complicações da TVP (como insuficiência venosa crônica e embolia pulmonar) são de maior
risco nas TVP proximais.

 TVP dos MMII é uma doença grave, complicada por embolia pulmonar, episódios recorrentes de
TVP e desenvolvimento de insuficiência venosa crônica.

Pacientes com TVP podem se queixar de mal-estar, febre e taquicardia em decorrência da

inflamação vascular causada pela presença do trombo.
Quadro clínico clássico: Pode ser assintomática. Quando sintomática: dor (dor na perna, com
dorsiflexão do pé = Sinal de Homans); edema (muscular e subcutâneo); eritema (vermelhidão);
cianose (devido à hipóxia); palidez; dilatação do sistema venoso superficial (veias colaterais
agindo na drenagem sanguínea para compensar); aumento de temperatura (inflamação); dor à
palpação (dor à palpação da panturrilha = Sinal de Olov).

DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA

Superficial (TVS)

O diagnóstico é essencialmente clínico:

 HMA: manifestações clínicas de TVS (vermelhidão no trajeto de veia superficial; dor com
movimentação do membro; edema; presença de varizes no membro).
 Pesquisa de fatores de risco.
 Exame físico: facilitado em virtude da localização subcutânea da veia.

Métodos auxiliares de diagnóstico

 Dopplerfluxometria: confirma a ausência de fluxo nessa veia e pode auxiliar no diagnóstico de

eventual TVP associada.
 ECO-doppler venoso: útil para avaliar a extensão da trombose, existência ou não de TVP associada,
acompanhar a evolução do processo trombótico.

Profunda (TVP)

O diagnóstico começa na coleta de informações na anamnese e no exame físico. Pesquisar fatores

de risco e compreender em que situação o paciente estava quando os sintomas começaram a se
desenvolver (situação diária ou de risco?). Observar o quadro clínico, comparando sintomas
presentes com manifestações comuns da TVP.
Índices de predição clínica para diagnóstico da TVP (Wells et al).

Escore:
≥ 3 = alta probabilidade
Entre 1 e 2 = moderada probabilidade
≤ 0 = baixa probabilidade

Métodos auxiliares de diagnóstico

 NÃO invasivos:
 Doppler ultrassom: detector transcutâneo de velocidade de fluxo venoso.
 Pletismografia: registro das variações de volume de um membro em função do movimento de entrada
e saída de sangue do mesmo a cada ciclo cardíaco (percebe a obstrução venosa).
 US venoso em tempo real: mais utilizado. Identifica a doença venosa (aguda ou crônica), localiza
anormalidades venosas; verifica obstrução ao retorno venoso e refluxo venoso.

 Invasivos ou Semi-invasivos:
 TC e RM: pouca aplicabilidade no diagnóstico de TVP de MMII. Porém, podem auxiliar no diagnóstico
de trombose das veias cava inferior, superior e seus ramos.
 Flebografia: Referência para diagnóstico de TVP. RX das veias é realizado após a injeção de um
contraste numa veia, usualmente do pé. Indicada na síndrome pós-trombótica para se verificar o grau
de recanalização e a extensão do processo. Além disso, ela informa sobre as condições da circulação
colateral.
 Métodos radioisotópicos: Fibrinogênio marcado com iodo-125 (o fibrinogênio circula, adere e
concentra-se em um local onde está ocorrendo a formação de fibrina, por exemplo, no trombo em
formação).
 Testes sanguíneos: Várias proteínas ficam em concentração aumentada na TVP, como: produtos de
degradação do fibrinogênio e da fibrina, complexos trombina-antitrombina, dímero D e fragmentos da
protrombina. Especificidade limitada.
 TRATAMENTO DA TROMBOSE VENOSA

Superficial (TVS)

Tratamento clínico:

 Compressão elástica do membro (alívio da dor e facilita a deambulação).

 Deambulação livre desde o início (melhorar retorno venoso; evitar estase).
 Elevação da extremidade do membro durante repouso (repouso em Trendelenburg).
 Calor local (compressas; efeito anti-inflamatório).
 Anti-inflamatórios e analgésicos.
 Anticoagulantes em TVS extensas e disseminadas e nas associadas à TVP. (Heparina não fracionada
(HNF), heparinas de baixo peso molecular (HBPM), antivitamina K).

Tratamento intervencionista:

 Fleboextração, Trombectomia ou mesmo a retirada da veia trombosada: TVS em veias varicosas

com dor importante e persistente.

Profunda (TVP)

O tratamento é dividido em três fases:

 Primeiros 5 a 7 dias (HNF, HBPM ou Fondaparinux).

 OU: Uso de Rivaroxabana por 21 dias e nas próximas 02 fases repete-o, em doses menores.
 Tratamento prolongado (3 meses seguintes): Varfarina ou HNF ou HBPM.
 Tratamento estendido (duração depende do caso): profilaxia de recorrência tardia.

Nessas três fases, o tratamento anticoagulante é obrigatório (exceto em contraindicação).

Tratamento farmacológico:

 Anticoagulantes:
 Heparina não fracionada: inibe a ação dos fatores de coagulação (liga-se a antitrombina III).
 Heparina de baixo peso molecular: inibe a ação dos fatores de coagulação (liga-se a antitrombina III).
 Fondaparinux: inibe indiretamente o fator Xa (depende da antitrombina) e bloqueia a geração de
trombina.
 Varfarina: anticoagulante oral. Torna os fatores de coagulação menos ativos.
 Rivaroxabana: “novo” anticoagulante oral.

Tratamento não farmacológico:

 Compressão com meias elásticas (melhoram a função de bomba da panturrilha, reduzindo o edema
e otimizando a microcirculação cutânea).
 Deambulação (diminuição dos sintomas agudos da TVP).
 Remoção de trombos:
 Técnicas percutâneas com cateteres (farmacológicos ou fármacomecânicos).
 Trombectomia venosa.
 Trombólise fármaco-mecânica (inclusão de fragmentação e/ou aspiração do trombo).
 PROBLEMA 14: ANEMIAS CARENCIAIS

ERITROPOIESE & FORMAÇÃO DE HEMOGLOBINA

Eritropoiese

É o processo de gênese das hemácias (também chamadas de eritrócitos ou células vermelhas).

As hemácias compõem 99% dos elementos figurados do sangue e são responsáveis, principalmente, pelo
transporte de hemoglobinas. Estas são responsáveis pela condução de gases como O2 e CO2, participando,
então, da nutrição dos tecidos e da excreção de metabólitos.

Local do processo de Eritropoiese

Vida Embrionária:

 Saco vitelínico produz hemácias primitivas nas primeiras semanas de vida.

 O fígado passa a produzir as hemácias no 2° trimestre de gestação (principal órgão produtor).
 Baço e linfonodos também produzem hemácias, mas em muito menor quantidade.

Último mês de gestação e após o nascimento: Medula óssea.

 Em quase todos os ossos até os 5 anos de idade.

 Pós-20 anos os ossos longos deixam de produzir (a maior parte da produção fica a cargo de: ossos
membranosos, como vértebras, esterno, costelas e íleo).
 Com o avanço da idade: medula óssea fica cada vez menos produtiva.

A gênese dos eritrócitos propriamente dita

Células-tronco Hematopoética Pluripotente: origem de todas as células sanguíneas.

Está na medula óssea.

Células-tronco Comprometidas: originadas pela diferenciação da de cima. Muito

parecidas. Comprometidas com a formação de uma linhagem específica de células. No
caso das hemácias, são chamadas de: Unidade Formadora de Colônia de Eritrócitos (CFU-
E).

Proeritroblastos: Formados pela diferenciação das CFU-E. É a 1° célula que pode ser
identificada como pertencente à linhagem vermelha. Aqui começa a síntese das Hb.

Eritroblastos basófilos: Se coram com substâncias básicas (por terem material ácido
como núcleo e RER) e por isso recebem esse nome. Contém pouca quantidade de
hemoglobina.

Reticulócitos: Aqui já existe grande concentração de hemoglobina. Núcleo está

condensado (seu resíduo final será absorvido ou excretado) e o RER é reabsorvido. Ainda
contém um pouco de material basofílico (remanescentes do Golgi, das mitocôndrias e de
algumas outras organelas citoplasmáticas).

>>>> DIAPEDESE: Reticulócitos deixam a medula óssea e caem na corrente sanguínea.

Hemácia madura: o material basofílico do reticulócito desaparece em 1 ou 2 dias,

formando, então, uma hemácia madura.
Fatores que estimulam e favorecem a Eritropoiese

Eritropoetina: Secretada pelos rins. Estimula a produção de proeritroblastos a partir das células tronco
hematopoiéticas na medula óssea. Um estímulo importante para secreção de eritropoetina pelos rins é a
HIPÓXIA.

Vitamina B12 (Cianocobalamina) + Vitamina B9 (Ácido fólico): Maturação final das hemácias.

Ambas são essenciais à síntese de DNA: de modos diferentes atuam na formação de Trifosfato de Timidina
(um das unidades essenciais na produção de DNA).

Deficiência de B12 ou de ácido fólico?

 Diminuição do DNA = falha da maturação nuclear e da divisão celular.

 Eritroblastos na medula óssea não conseguem se proliferar com rapidez e produzem hemácias maiores que
as normais (macrócitos: membrana frágil, irregular, grande e ovalada ao invés de em formato de um disco
bicôncavo).
 Essas hemácias “macrócitos” conseguem transportar O normalmente, mas tem sobrevida curta (metade ou
1/3 da normal).

Gênese das Hemoglobinas

Uma molécula de hemoglobina consiste em:

 1 proteína (globina) = 4 cadeias polipeptídicas

 4 pigmentos não proteicos anulares (grupo heme), cada
um ligado a uma das cadeias.
 4 íons de Fe++ (No centro de cada anel de heme): cada íon
Fe++ pode se ligar reversivelmente a O2.

(1 Hb pode carregar até 4 oxigênios)

A síntese de hemoglobina começa nos proeritroblastos e prossegue até o estágio de reticulócito.

Succinil CoA (formado no ciclo de Krebs) se liga a glicina

Succinil CoA + Glicina = PIRROL

04 PIRRÓIS unidos = Protoporfirina IV

Protoporfirina IV + Fe++ = GRUPO HEME

01 GRUPO HEME + Globina (sintetizada pelos ribossomos) = Subunidade da Hb [cadeia de hemoglobina]

04 cadeias = HEMOGLOBINA
 TIPOS E ETIOLOGIA DAS ANEMIAS CARENCIAIS

Anemia: Condição em que o sangue não tem uma quantidade suficiente de hemácias saudáveis.

ANTES: Classificação Laboratorial das Anemias

Laboratorialmente, as anemias podem ser:

 De acordo com o VCM (valor corpuscular médio “tamanho” da célula): Microcíticas, Normocíticas ou
Macrocíticas.
 De acordo com a cor e com o CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média): Hipocrômicas ou
Normocrômicas.

Assim, foram estabelecidos três tipos de anemias em vista ao hemograma:

TIPO Normocítica + Normocrômica Microcítica + Hipocrômica Macrocítica + Normocrômica

Exemplos Anemia hemolítica adquirida. Deficiência crônica de ferro. Anemia megaloblástica (por B12
Anemia falciforme. Talassemias. ou por B9).
Fase inicial da deficiência de ferro. Anemias sideroblásticas. Anemia hemolítica.

Obs:

 Anisocitose: presença de hemácias macrocíticas e microcíticas.

 Anisocromia: diferença de cor entre as hemácias (indica diferença de concentração de Hb entre essas
hemácias).

Anemias carenciais

São anemias caracterizadas pela diminuição do processo de eritropoiese e essa redução tem raízes no
fornecimento inadequado de nutrientes da dieta, particularmente de ferro, ácido fólico e vitamina B12.

O corpo humano tem contínua necessidade de reposição de hemácias. Logo, as células eritropoiéticas da
medula óssea estão entre as células de mais rápido crescimento e reprodução de todo o organismo. Assim,
sua maturação e intensidade de produção são acentuadamente afetadas pelo estado nutricional da pessoa.

Anemia Ferropriva

Ocorre por deficiência de ferro >> Distúrbio do transporte de oxigênio que se caracteriza por deficiência na
síntese de hemoglobina. Principais causas:

 Ingestão alimentar inadequada de ferro (menos de 1 a 2 mg/dia), como na amamentação materna ou com
mamadeira sem suplementação e nas fases de crescimento rápido.
 Má absorção de ferro: diarreia crônica, gastrectomia parcial ou total, síndromes de má absorção (doença
celíaca, anemia perniciosa).
 Perda sanguínea: por sangramento no TGI causado por medicamentos (anticoagulantes, AAS, esteroides),
menstruações copiosas, hemorragia traumática, úlcera péptica, câncer, obtenção de amostras de sangue
excessivas (clientes com doenças crônicas), seqüestro (diálise), varizes.
 Gravidez (desvia o ferro materno para a eritropoiese fetal)
 Hemoglobinúria induzida por hemólise intravascular, hemoglobinúria paroxística noturna.
 Traumatismo mecânico das hemácias (prótese de valva cardíaca, filtro da veia cava).
O equilíbrio de ferro é mantido em grande parte através da regulação da absorção do ferro proveniente da
dieta. A maior parte encontra-se no grupo heme de carnes e aves, com o restante presente na forma de
ferro inorgânico em legumes.

 Ingestão diária média de ferro suficiente para compensar as perdas fixas diárias: 10-20 mg.

Situações de risco: lactentes (em particular prematuros ou de baixo peso); crianças e adolescentes
(especialmente meninas); grávidas; pessoas com doenças que causam má absorção no TGI.

Anemias Megaloblásticas

Ocorrem por deficiência de Ácido Fólico ou de Vitamina B12 (nesse caso pode ser chamada de Anemia
Perniciosa).

Anemia Megaloblástica por deficiência de Ácido Fólico

Causada pela ausência de ácido fólico, extremamente necessário para maturação de hemácias. Em sua
ausência, as hemácias são disformes e frágeis (curto tempo de vida). É uma anemia megaloblástica comum,
lentamente progressiva, assinalada pela produção de grandes hemácias deformadas.

Situações de risco: Lactentes; Adolescentes; Gestantes e mulheres que estejam amamentando; Alcoolistas;
Idosos; Indivíduos com doenças malignas ou intestinais.

Anemia Perniciosa

Tipo mais comum de anemia megaloblástica.

Caracteriza-se por ausência do fator intrínseco (produzido pelas células parietais/oxínticas, comuns no colo
do órgão; necessário para absorção da vitamina B12), diminuição da produção de HCl no estômago e
destruição disseminada de hemácias. Principais causas:

 Predisposição genética.
 Doenças imunológicas relacionadas (tireoidite, mixedema, doença de Graves).
 Gastrite.
 Gastrectomia parcial.
 Envelhecimento (perda progressiva da capacidade de absorção da vitamina B12, em geral com início depois
dos 50 anos de idade).
 FISIOPATOLOGIA DAS ANEMIAS CARENCIAIS

Anemia Ferropriva

ANTES: Revisão do metabolismo do Ferro

Absorção do Ferro: ocorre no duodeno.

 Ferro não-heme (Fe+++): sofre redução (redutase férrica) >> transportado através da membrana apical pelo DMT-1.
 Ferro heme (Fe++): transportado através da membrana apical pelo transportador do grupo heme.

Pós-absorção: Oxidação do ferro (hepaestina e ceruloplasmina) >> Ferro férrico (Fe+++).

O Fe+++ é a forma férrica que se liga a transferrina.

 Somente uma fração do ferro que penetra nos enterócitos é entregue à transferrina (transporte basolateral pela
ferroportina).
 Esse transporte basolateral é regulado pela HEPCIDINA (produzida no fígado), que se liga a ferroportina e a internaliza,
diminuindo a entrega de ferro para a transferrina.

Armazenamento: ocorre na forma de FERRITINA (e em mínima quantidade: na forma de hemossiderina),

principalmente no fígado (mas também na medula).

O ferro é utilizado na formação das hemoglobinas das hemácias e dos citocromos envolvido com a cadeia
transportadora de elétrons.

Alimentos como fonte de ferro: carne, fígado, moluscos, gemas dos ovos, feijões, legumes, frutas secas, nozes,
cereais.

A anemia por deficiência de ferro ocorre quando o suprimento do ferro é inadequado para formação ideal
de eritrócitos, resultando em células menores e mais claras (menor quantidade de hemoglobinas;
hipocrômicas) à coloração e, na doença grave, células alongadas.

As reservas corporais de ferro, inclusive o ferro plasmático, ficam esgotadas, mas a concentração sérica de
transferrina (que se liga ao ferro e o transporta) aumenta.

As reservas insuficientes de ferro acarretam em depleção da massa eritrocitária com concentração

subnormal de hemoglobina e, por sua vez, capacidade também subnormal de transporte de O2 para os
tecidos.
Alterações fisiopatológicas

 Capacidade de transporte de O2 no sangue diminuída devido aos baixos níveis de Hb.

 Perfusão de O2 diminuída.
 Circulação capilar diminuída.
 Atrofia das papilas linguais.
 Alterações epiteliais
 Dispneia aos esforços, fadiga, palidez.

Anemias Megaloblásticas

Anemia Megaloblástica por deficiência de Ácido Fólico

O ácido fólico ou folato ou vitamina B9 é um componente do sistema enzimático que A B9 é sintetizada por
bactérias do sistema
sintetiza as bases nitrogenadas do DNA e do RNA, sendo essencial para a produção
digestório e pode ser
normal de leucócitos e hemácias. adquirida pela dieta:
vegetais verdes folhosos,
Participa da maturação das hemácias. Na sua ausência, as hemácias formadas são brócolis, aspargo, pães,
disformes (macrocíticas) e frágeis (menor sobrevida). feijões, frutas cítricas.

Ingestão diária
Produção de
insuficiente de B9 Inibição do
Depleção das poucas hemácias
(menos de 50 crescimento das
reservas corporais que ainda são
ug/dia) OU hemácias (falha
no fígado deformadas e de
síndrome da má na maturação)
vida curta
absorção

Algumas das alterações decorrentes das hemácias frágeis e disformes:

 Hipoxemia (que leva à fadiga progressiva, respiração difícil, palpitações, fraqueza, palidez).
 Fluxo sanguíneo no TGI diminuído (que leva à náuseas e anorexia).
 Fluxo sanguíneo diminuído para o SN (que leva à cefaleia, irritabilidade, esquecimento).
 OBS: a falta de B9 na gravidez é causa de problemas de fechamento do tubo neural.

Anemia Perniciosa

Deficiência do fator intrínseco

Produção diminuída de HCl
(produzido pelas células
(dificulta a absorção no
oxínticas do estômago; capacita
estômago).
a absorção da B12).

Absorção normal da B12

1. Células parietais/oxínticas das glândulas gástricas secretam o fator intrínseco (glicoproteína).

2. O fator intrínseco liga fortemente a B12.
3. A B12 fica protegida da digestão pelas secreções gastrointestinais.
4. O fator intrínseco (ainda ligado a B12) se liga a locais receptores específicos na membrana da borda em
escova das células da mucosa do íleo.
5. A vitamina B12 é, então, transportada para o sangue através da membrana basolateral dos enterócitos.
Em seguida: Armazenamento da B12 >> Fígado (em grande quantidade).

Assim, a B12 é liberada posteriormente de forma lenta, conforme necessitada pela medula óssea.

 A quantidade mínima de vitamina B12, necessária a cada dia para a manutenção da maturação eritrocitária
normal é de apenas 1 a 3 microgramas, e a reserva hepática normal e em outros tecidos é de cerca da 1.000
vezes essa quantidade. Por conseguinte, são em geral necessários de 3 a 4 anos de absorção deficiente de
vitamina B12 para causar anemia por falha na maturação.

Deficiência da B12

A vitamina B12 atua em:

 Maturação das hemácias (essencial à síntese de DNA. Deficiência? falha da maturação nuclear e da divisão
celular).
DEFICIÊNCIA: Anemia Perniciosa (megaloblástica). Hemácias deformadas (grandes; anemia macrocítica),
frágeis, com baixa capacidade de transporte de O2 e produzidas em pequeno número.

 Necessária para a síntese de proteínas ósseas.

DEFICIÊNCIA: produção anormal de proteínas na matriz extracelular óssea e diminuição da densidade óssea.

 Necessária para formação da bainha de mielina. Também age como fator neurotrófico.
DEFICIÊNCIA: prejudica a transmissão do impulso nervoso (ataxia, perda de memória, fraqueza, mudanças de
personalidade e humor e sensações anormais).

QUADRO CLÍNICO DAS ANEMIAS CARENCIAIS

Anemia Ferropriva

Pode ser assintomática em função da adaptação do organismo à instalação lenta da anemia.

Se sintomática:

Fraqueza Palidez cutânea Palpitações Sopro cardíaco

Tonturas Mucosas descoradas Taquicardia aos grandes (quadros de anemia alteram a
Fadiga Queda de cabelo (?) esforços velocidade do fluxo sanguíneo
Dispneia aos esforços (sistema tegumentar recebendo (coração batendo mais por diminuir a resistência nos
Sonolência menos sangue) rapidamente na tentativa de vasos; menor viscosidade)
(devido à baixa oxigenação Unhas quebradiças + coiloníquia oxigenar melhor os tecidos)
dos tecidos por número (circulação capilar diminuída)
diminuído de hemácias)
Queilite angular
(Inflamação e pequenas fissuras
em um ou ambos os cantos da
Dor nas pernas boca) Déficit de aprendizado em Perversão de apetite – Pica
Parestesia nas extremidades crianças (vontade incontrolável de
Glossite atrófica (“língua (inquietação, incapacidade de comer gelo, arroz cru, terra)
careca”) concentração e irritabilidade)
(atrofia das papilas filiformes da
língua por deficiência nutricional)

+ Esplenomegalia leve (aumento do baço em devido a aumento de sua função na degradação de hemácias velhas e
danificadas).
Anemias Megaloblásticas

Anemia Megaloblástica por deficiência de Ácido Fólico

O quadro clínico está relacionado, assim como nas outras anemias, a hipoxemia e diminuição do fluxo
sanguíneo para algumas regiões do corpo.

Os sintomas incluem:

 Fadiga progressiva, respiração difícil, taquicardia, fraqueza, palidez.

 Anorexia, náuseas e vômito, diarreia.
 Ulcerações orais.
 Alopecia
 Hiper-homocisteinemia: níveis elevados de homocisteína >> aumento do risco CV e de desenvolvimento da
doença de Alzheimer.
 Cefaleia, irritabilidade, esquecimento.

Anemia Perniciosa

Assintomática na fase inicial.

Sintomas que podem surgir:

Palidez cutânea Emagrecimento Depressão

Mucosas descoradas Anorexia
Cabelos grisalhos prematuramente Diarreia
Vitiligo
Confusão e demência Queilose angular Esplenomegalia leve-
Alucinações moderada
Alterações sensoriais Glossite atrófica (aumento do baço em
(tato, paladar, visão; (atrofia das papilas devido a aumento de sua
diminuição da filiformes da língua por função na degradação de
hemácias velhas e
sensibilidade térmica e Déficit na deficiência nutricional)
danificadas)
dolorosa dos membros) mielinização
Propriocepção alterada
dos axônios
Dificuldade na marcha
Ataxia espástica
Reflexos diminuídos ou
ausentes
Parestesia nos MMII

Sinal de Romberg positivo Dispneia ao esforço Púrpura

Hipotensão ortostática Icterícia discreta
Sinal de Babinski positivo Sonolência Pigmentação cutânea
aumentada
 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS ANEMIAS CARENCIAIS

Anemia Ferropriva

Diagnóstico

 Ao hemograma:
 Hipocromia e microcitose, poiquilocitose
(ovalócito é a forma mais típica de hemácias).
 Leucócitos geralmente são normais, mas pode
haver leucopenia.
 Contagem plaquetária normal, elevada ou
diminuída (crianças).
 RDW (red cell distribution width) elevada.

 Ferro sérico: diminuído (exame pouco sensível, mas específico).

 Transferrina sérica: elevada.
 Capacidade total de ligação do ferro: aumentada
 Índice de saturação da transferrina: diminuído.
 Ferritina sérica diminuída.
 Ausência de ferro corável na medula óssea (padrão-ouro), utilizado apenas em casos especiais
(estudo do ferro prejudicado por transfusões recentes, presença de processo inflamatório e
neoplasias, insuficiência renal crônica).
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes: requer dieta especial (exceto pesquisa com anticorpo
monoclonal), pouco sensível e específico.

Tratamento

Correção da dieta: investir em: carne, gemas dos ovos, feijões, legumes, frutas secas, nozes, cereais...

Em adultos: Dose de ferro elementar de 200mg/dia (com preferência para apresentações com sulfato
ferroso). Duração: 3-6 meses (podendo se estender até normalização do estoque de ferro).

Em crianças: Dose de ferro elementar de 5 mg/dia.

Apresentações disponíveis:

 Via oral (gotas), 25 mg/ml de ferro elementar. Tomar com estômago vazio (2h pós-refeição) para melhor
absorção. Uso de vitamina C concomitante pode aumentar a absorção.
 Via parenteral: indicado para pacientes gastrectomizados, naqueles com intolerância grande à apresentação
oral; quando a perda sanguínea for muito intensa. Fármaco de escolha: sacarato de hidróxido de ferro
(Noripurum).
 Via intramuscular: não ultrapassar 100mg/dia, aplicação profunda, nas nádegas.
 Via IV.
Anemias Megaloblásticas

Anemia Megaloblástica por deficiência de Ácido Fólico

Diagnóstico

 Hemograma.
 Mielograma.
 Dosagens de B12 e B9 no sangue (para diagnóstico diferencial).

Tratamento

Correção da dieta: aumento da ingestão de verduras + evitar cocção exagerada dos alimentos.

Suplementação da vitamina B9: via oral na dose de 1 a 5 mg por dia até a correção da anemia.

 Fazer diagnóstico diferencial é mais do que importante aqui, já que a suplementação com ácido fólico em um
indivíduo que na verdade está sofrendo de anemia perniciosa pode mascarar os sintomas da doença.

Anemia Perniciosa

Diagnóstico = Dados clínicos + hemograma + análise de material da medula óssea.

 Ao hemograma:
 Anemia macrocítica (aparecimento precoce) com VCM > 110 fℓ.

6
Leucopenia (< 3.500 × 10 /ℓ).
 Neutrófilos hipersegmentados (pleocariócitos).
 Plaquetopenia (< 5 . μℓ).

 Ao material da medula óssea (Mielograma): (normalmente é aspirada com uma agulha inserida na
crista ilíaca posterior ou no esterno).
 Hipercelularidade, com megaloblastos e dissociação núcleo-citoplasmática.
 Depósito de ferro aumentado.
 Metamielócitos gigantes.
 Neutrófilos hipersegmentados

 Dosagens de B12 e B9 no sangue (para diagnóstico diferencial).

 +Teste de Schilling (se possível): Comprova a falta de fator intrínseco (necessário para a absorção da vitamina
B12). Aplica-se uma injeção IM de B12 + quantidade conhecida de B12 radioativa por via oral. Se os depósitos
estiverem saturados, a B12 ingerida será eliminada pela urina, onde é dosada. Em indivíduo normal: eliminação de
5-30%. Em indivíduo sem fator intrínseco: não ocorre absorção de vitamina B12 >> eliminação urinária ausente ou
mínima.

Tratamento

Tratamento ao longo da vida (a doença é controlável, mas não é curável).

 Cianocobalamina parenteral ou hidroxicobalamina: . μg, IM, na primeira semana diariamente a seguir

. μg, IM, semanalmente durante ° mês; injeções mensais ou bimestrais durante toda a vida.

 Não há necessidade de dieta especial.

 As alterações hematológicas revertem com o tratamento, atingindo valores normais em 1 ou 2 meses.
 Quanto mais precoce for o tratamento, maior a probabilidade de reversão das alterações neurológicas. Pode haver
sequelas.

Como interpretar o hemograma para diagnóstico DIFERENCIAL das anemias carenciais?

As hemácias podem ser estudadas por meio de uma amostra de sangue. No laboratório, contadores
automatizados fornecem rapidamente as medições precisas do conteúdo e dos índices eritrocitários.

 A contagem de hemácias calcula o número total de hemácias em um microlitro (ml) de sangue.

 A porcentagem de reticulócitos (normalmente cerca de 1%) apresenta um índice da taxa de produção de
hemácias.
 A hemoglobina (em gramas por decilitro [dl] ou 100 mililitros [ml] de sangue) mede o teor de hemoglobina.

Os principais componentes do sangue são a massa de hemácias e o volume do plasma.

Hematócrito = % VOL. ocupado pelas hemácias/VOL. Total de sangue.

 Para determinar o hematócrito, é colocada uma amostra de sangue em um tubo de ensaio, que é então
centrifugado para separar as células e o plasma.

Índices eritrocitários = empregados para diferenciar os tipos de anemia por tamanho ou cor das hemácias:

 VCM = volume corpuscular médio = volume/tamanho das hemácias.

 VCM baixo >> Hemácias pequenas >> anemia microcítica.
 VCM normal >> Hemácias normais >> anemia normocítica.
 VCM alto >> Hemácias grandes >> anemia macrocítica.

 CHCM = concentração de hemoglobina corpuscular média = [Hb] em cada uma das células.
 Hb é responsável pela cor avermelhadas das hemácias.
  Baixo CHCM >> Hemácias claras >> anemia hipocrômica.
 CHCM >> Hemácias de coloração normal >> anemia normocrômica.

 HCM = hemoglobina corpuscular média = massa de hemácias. NÃO É ÚTIL para diferenciar tipo de anemia.
 PROBLEMA 15: MALÁRIA E ANEMIA HEMOLÍTICA

EPIDEMIOLOGIA DA MALÁRIA

A malária representa importante problema de saúde pública global e, segundo a OMS, atinge milhões de
pessoas em todo o mundo.

No Brasil, a transmissão da Malária:

 99%: concentrada na região da Amazônia Legal, composta por 09 estados (Acre, Amapá, Amazonas,
Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins) e 808 municípios.
 1%: concentrada na região extra-amazônica, composta pelos outros 17 estados e o Distrito Federal,
ocorrendo geralmente em área de Mata Atlântica. Nesses casos a letalidade é maior em razão,
principalmente, do retardo no diagnóstico e no tratamento. A maior parte desses casos é importada das
regiões endêmicas.
 Obs: a letalidade aqui é maior também devido a um fator de risco dessa população para Malária:
infecção primo. Pessoas dessa região geralmente nunca tiveram contato com o parasita e, portanto,
não possuem nenhuma imunidade para defesa do organismo.

FIGURA: Distribuição espacial do risco de transmissão da doença no Brasil, baseando-se nos registros do
ano de 2018, quando foram notificados cerca de 190 mil casos.
 ETIOLOGIA DA MALÁRIA

Uma doença parasitária

A malária (enfermidade parasitária de maior relevância para o Homo sapiens no planeta, em

termos clínicos e de saúde pública) é causada pela infecção por um protozoário através da picada
de um mosquito vetor.

O Vetor

É um culicídeo (mosquito, pernilongo) do gênero Anopheles [FÊMEA = faz hematofagismo], cujos

subgêneros são: Anopheles, Cellia, Nyssorhyncus e Kerteszia, sendo estes dois últimos os principais.

O Anopheles Nyssorhyncus é o mais relevante na Amazônia.

 Antropofilia (preferência por sangue humano).

 Endofagia (alimentação no interior das casas).
 Endofilia (presença no interior das habitações)
 Vasta distribuição.

O Agente Etiológico

O protozoário agente etiológico da Malária compõe a família Plasmodiidae e o gênero Plasmodium.

Há quase espécies de plasmódios, desses as espécies que habitualmente parasitam o homem são:

1. Plasmodium falciparum: Responsável pela febre terçã maligna, com acessos febris a intervalos de 36 a
48 horas.
2. Plasmodium vivax: Agente da febre terçã benigna, com ciclo de 48 horas.
3. Plasmodium ovale: Com distribuição limitada ao Continente Africano e responsável por outra forma da
febre terçã benigna (ciclo de 48 horas).
4. Plasmodium malariae: Causa a febre quartã, que se caracteriza pela ocorrência de acessos febris a cada
72 horas (ver Pranchas).
5. Plasmodium simium: Responsável pelo surto no Rio de Janeiro (2015-2016). Essa espécie usa macacos
como reservatórios. O diagnóstico microscópico quase sempre é tido como infecção por P. vivax (não
interfere muito, pois o tratamento é o mesmo).

FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA

O Ciclo de vida do Plasmodium

São dois: infecção do vetor (desenvolve por reprodução sexuada; esporogonia) + infecção do humano
(desenvolve por reprodução assexuada; esquizogonia).

Começando pela infecção do homem >> Anopheles infectado transmite o parasita (um esporozoíto) por meio da
saliva no momento do hematofagismo:

 Esporozoítos: FORMA INFECTANTE para o homem, inoculadas pela fêmea do mosquito Anopheles,
responsável pela invasão dos hepatócitos (possuem enzimas proteolíticas em um de seus polos que facilitam
a penetração na célula hospedeira). São delgados e curtos.
  Criptozoítos: Pós-entrada no hepatócito os esporozoítos se diferenciam em criptozoítos. Estes iniciam o
processo de multiplicação (esquizogonia) >> esquizontes hepáticos >> merozoítos hepáticos.

 Merozoítos hepáticos: Rompem o hepatócito e alcançam a circulação, onde invadirão os eritrócitos.

Menores que os esporozoítos (ovoides).

 Trofozoítos: Pós-entrada no eritrócito os merozoítos hepáticos se diferenciam em trofozoítos. Nessa fase é

possível diferenciar as formas entre os Plasmodium. Depois os trofozoítos se diferenciam em Esquizontes
sanguíneos.

P. falciparum P. vivax P. malariae

Trofozoíto: citoplasma compacto Trofozoíto: citoplasma grande com Trofozoíto: cromatina
com pigmentação escura e formato ameboide, pigmentação marrom- grande com granulações de
granulações de Maurer. amarelada e granulações de Schuffner. Ziemann.

 Merozoítos sanguíneos: Os esquizontes sanguíneos se agrupam formando rosáceas, a desagregação dessas

rosáceas forma os merozoítos sanguíneos. São menores que os merozoítos hepáticos e também conseguem
invadir eritrócitos.

 Gametócitos: merozoítos sanguíneos >> DIFERENCIAÇÃO >> trofozoítos imaturos >> Gametócitos.
 Femininos > macrogametócitos.
 Masculinos > microgametócitos.

Início do segundo ciclo >> Anopheles saudável pica homem infectado pelo protozoário e ingere Gametócitos através
do sangue:

 Oocinetos e Oocistos: dentro do estômago do mosquito ocorre a união dos Gametócitos.

 Oocineto: macrogametócito + microgametócitos = zigoto (oocineto = ovo móvel).
 Oocisto: oocineto se prende a parede intestinal do vetor tornando-se oocisto >> crescimento +
amadurecimento + produção de esporozoítos >> esporozoítos indo para a glândula salivar do vetor.
A fisiopatologia da Malária

Aderência (citoaderência):
Sequestro de hemácias
Eritrócitos infectados + Eritrócitos infectados ou DOENÇA SISTÊMICA
parasitadas na microcirculação
não
Eritrócitos infectados + Endotélio vascular
Edema Pulmonar
Anemia grave

Acidose metabólica

Insuficiência Renal aguda

Insuficiência
circulatória ou Coma

Mecanismos de Aderências:

Adesão ao endotélio:

 O parasito amadurece no interior dos eritrócitos e envia proteínas para a superfície da célula (que são
acopladas à membrana celular).
 Essas proteínas foram ‘botões’ protuberantes (Knobs). Esses botões tem propensão à adesão vascular >>
obstrução da circulação (principalmente da microcirculação do cérebro, rins, pulmões e placenta).

Adesão a outros eritrócitos (infectados ou não):

 Formação de aglomerados celulares, denominados “rosetas”.

Em soma, esses dois mecanismos de adesão: interrupção grave do fluxo sanguíneo = HIPÓXIA + ACIDOSE METABÓLICA
(produção de ácido lático por fermentação na ausência de oxigênio para as células) + HIPOGLICEMIA + DISFUNÇÕES
ORGÂNICAS GRAVES no SN, fígado e nos rins.

No Fígado:

A porta de entrada para a disseminação do protozoário em nosso organismo são os hepatócitos no fígado. Neles
ocorre invasão por esporozoítos e consequente reprodução assexuada desses, ao final, produzindo os Merozoítos
hepáticos.

 No fígado ocorre lise de células hepáticas pelos merozoítos hepáticos, esta morte celular, porém, ainda não é
o efeito mais deletério da Malária ao órgão. Na fase eritrocitária o primeiro órgão a ser afetado é o fígado
pela alta concentração de parasitemia no órgão.
 As células de Kupffer (de defesa) sofrem hipertrofia e hiperplasia na tentativa de eliminar o parasita por
fagocitose.
 Alta concentração de parasitas no órgão + Mecanismo de defesa da célula de Kupffer:

Retardo da circulação local >> hipóxia + degeneração dos hepatócitos + necrose centrolobular + congestão hepática
+ hepatomegalia.

 O fígado é um órgão que atua na degradação das hemácias (ciclo fisiológico). Na Malária, essa função é
aumentada devido ao parasitismo celular >> Hiperbilirrubinemia (secundária à hemólise intravascular dos
eritrócitos parasitados).
 Volume aumentado e apresentar coloração castanho-escuro, quase negra, devido à
retenção de hemozoína (produto do Heme, quem faz essa conversão é o parasita)
nas células sinusoidais.

No Baço:

 É o maior responsável pela degradação fisiológica das hemácias. Na malária vai ser o principal órgão de
retirada da circulação de eritrócitos alterados durante o curso da doença, tanto os infectados quanto os não
infectados pelo plasmódio, além de parasitos livres.
 Órgão linfoide secundário (local de combate a antígenos): na Malária também está responsável pela indução
da resposta imunitária por macrófagos e células dendríticas e de ativação de linfócitos B e T.

Fase aguda da doença:

 Esplenomegalia: moderadamente aumentado de volume; mole, friável e sujeito a ruptura, até mesmo por
pequenos traumatismos.
 Histologicamente: hiperplasia de linfócitos na polpa branca. Hiperplasia e hipertrofia de macrófagos da polpa
vermelha com intensa atividade fagocitária.

Nos Pulmões:

O sistema respiratório é afetado pela malária causada por P. falciparum e P. vivax.

 Eritrócitos parasitados aderem ao endotélio dos capilares pulmonares >> lúmen reduzido
 Endotélio de arteríolas e capilares edemaciado (a maior pressão no vaso provoca edema).
 Edema alveolar e intersticial (a pressão aumentada devido ao lúmen diminuído causa
extravasamento de líquido para o LEC).
 Adesão de leucócitos (macrófagos, neutrófilos ativados) no endotélio >> produção de citocinas pró-
inflamatórias >> ativação de células endoteliais + produção de radicais de oxigênio, óxido nítrico e proteases
>> lesão pulmonar.
 Observa-se também alteração dos pneumócitos do tipo 1 (compõe a barreira hematoaérea; participam da
troca gasosa no alvéolo).

Nos Rins:

O comprometimento renal na malária pode afetar túbulos e glomérulos e está associado à baixa perfusão
sanguínea renal.

 A perfusão tecidual prejudicada leva a acidose metabólica + acúmulo de radicais de oxigênio.

 Ativação do sistema imune >> citocinas + proteases + radicais de O2 = lesão tecidual.
 Adesão de imunocomplexos e ativação da cascata complemento >> lesão glomerular
No Sistema Nervoso:

A malária pelo P. falciparum pode ocasionalmente acometer a medula espinhal e os nervos periféricos, mas são as
lesões encefálicas, principalmente as da substância branca, as mais frequentes, importantes e graves.

 Mecanismos envolvidos:
 Sequestro de eritrócitos parasitados e não parasitados na microcirculação cerebral;
 Resposta inflamatória com síntese aumentada de TNF e de outras citocinas como IL-6, IL-8 e IFN-γ
 Aumento da expressão de moléculas de adesão ao endotélio das vênulas pós-capilares;
 Maior produção de NO e de EROs;
 Acidose metabólica (hipóxia celular por obstrução de fluxo devido à citoaderência).
 BOX: Anemia Hemolítica

PROCESSO DE DEGRADAÇÃO FISIOLÓGICA DAS HEMÁCIAS

As hemácias possuem sobrevida de aproximadamente dias. Na vida “adulta” é produzida na medula

óssea:

Células-tronco Hematopoética Pluripotente >> Células-tronco Comprometidas (CFU-E) >> Proeritroblastos >>
Eritroblastos basófilos >> Reticulócitos >> Hemácia madura

 OBS: As hemoglobinas são produzidas entre as fases de proeritroblastos e reticulócitos, quando a célula
ainda possui as organelas necessárias para sua produção.
O tempo de vida das hemácias (120 dias) é devido ao desgaste que a membrana plasmática dessas células
sofre ao atravessar os capilares sanguíneos.

Ao longo desse tempo a célula fica cada vez mais frágil, especialmente à medida que são comprimidas
pelos canais estreitos do baço (algumas vão ser rompidas no baço, autodestruição).

 Rompidas ou não essas células velhas/danificadas são removidas da circulação e destruídas por macrófagos
fagocíticos presentes no baço e no fígado.
 Os produtos da degradação das hemácias (e também da hemoglobina) >> reciclados e reutilizados ou
excretados.

Degradação da hemoglobina:

1. Catabolismo do heme >> Biliverdina >> Bilirrubina.

2. Bilirrubina é transportada no sangue em complexo com a Albumina (não conjugada/indireta).
3. No fígado: Bilirrubina é esterificada (menos lipofílica) >> Bilirrubina Diglicuronato = conjugada/direta.
4. No intestino grosso: Bilirrubina diglicuronato >> Urobilinogênio.
5. 10% do Urobilinogênio: reabsorvido >> Rins >> Urobilina >> Urina.
6. 90% do Urobilinogênio: microorganismos convertem em estercobilina >> Fezes.

ANEMIA HEMOLÍTICA

Anemia desenvolvida quando as hemácias são frágeis a ponto de se romperem facilmente quando passam
pelos capilares e, de forma especial, pelo baço.

O número de hemácias produzidas é normal, entretanto o tempo de vida das hemácias frágeis é muito
curto. Assim, as células são destruídas muito mais rapidamente do que podem ser geradas >> ANEMIA
GRAVE.

Etiologias possíveis:

 Malária: Parasita intracelular dos eritrócitos que causa hemólise crônica de severidade variada.
 Eritroblastose fetal (Doença Hemolítica do Recém Nascido): anticorpos maternos anti-Rh atravessam a
placenta e causam morte celular das hemácias do feto (Rh+).
 Anemia imuno-hemolítica: Ac x Ag próprio na membrana da hemácia. A ligação do Ac resulta na opsonização
dos eritrócitos e hemólise extravascular ou (raramente) na fixação do complemento e hemólise intravascular.
 Talassemia: mutações que reduzem a síntese de cadeias alfa ou beta de globinas.
 Anemia Falciforme: hemácias falcizadas pela presença de hemoglobinas S, as quais se aderem causando
polimerização que deforma a célula. Danos à membrana dos eritrócitos causados por repetidos episódios de
afoiçamento resultam em anemia hemolítica de grau moderado a severo.
 QUADRO CLÍNICO DA MALÁRIA

Período de incubação (em dias): P. falciparum: 7 a 14. P. vivax: 8 a 18. P. malariae: 28 a 35. P. ovale: 7 a 30.

A Malária pode ser caracterizada como doença febril, não contagiosa, com acometimento de múltiplos
órgãos e sistemas, de evolução potencialmente grave, quando não tratada precocemente.

Quadro clínico típico: Febre + calafrios + dor nas articulações + vômitos + cefaleia intensa + icterícia
(+possibilidade de convulsão).

Os surtos de febre ou ataques paroxísticos (+ sintomas que acompanham) aparecem com intervalos de
tempo. Esse intervalo de tempo é determinado pela espécie parasita:

 “Chuvas” de novos merozoítos são liberadas dos eritrócitos em intervalos de aproximadamente horas
para:
 P. vivax (FEBRE TERÇÃ BENIGNA).
 P. ovale (FEBRE TERÇÃ BENIGNA).
 P. falciparum (FEBRE TERÇÃ MALIGNA).

 “Chuvas” de novos merozoítos são liberadas dos eritrócitos em intervalos de aproximadamente 7 horas
para:
 P. malariae (FEBRE QUARTÃ)

Não é o rompimento das hemácias em sí que causam o surto, mas sim a liberação de produtos tóxicos
(hemozoínas).

Malária NÃO complicada

A crise aguda da malária (acesso malárico) caracteriza-se por episódios de calafrio, febre e sudorese. Tem
duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40°C.

 Em associação: cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.

Os sinais e os sintomas provocados por Plasmodium não são específicos!

 Assemelham-se aos de outras doenças febris agudas tais como dengue, chikungunya, zica, febre amarela,
leptospirose, febre tifoide, infecção urinária, gripe e muitas outras.

Malária COMPLICADA

Manifestações clínicas e laboratoriais indicativas de malária grave e complicada

Manifestações clínicas Manifestações laboratoriais
Dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais frequente em P. vivax) Anemia grave
Mucosas amareladas, icterícia (não confundir com mucosas hipocoradas) Hipoglicemia
Mucosas muito hipocoradas (avaliada fora do ataque paroxístico febril) Acidose metabólica
Redução do volume de urina a menos de 400 mL em 24 horas Insuficiência renal
Vômitos persistentes que impeçam a tomada da medicação por via oral Hiperlactatemia
Qualquer tipo de sangramento Hiperparasitemia
Falta de ar (avaliado fora do ataque paroxístico febril)
Extremidades azuladas (cianose)
Aumento da frequência cardíaca (avaliar fora do acesso malárico)
Convulsão ou desorientação (não confundir com o ataque paroxístico febril)
Prostração (em crianças)
Comorbidades descompensadas
As formas mais graves da malária são representadas pela malária cerebral (P. falciparum).

 Decorrente de mecanismos patogênicos complexos (falta de aporte de O 2, lentidão da circulação e da

neurotransmissão, hemólise, obstrução vascular, coagulopatia e trombocitopenia por consumo de
fibrinogênio).
 +Disfunção renal por necrose tubular aguda
 +Edema pulmonar.
 +Hipoglicemia e alterações hidreletrolíticas.

O quadro clínico inicia-se com torpor, confusão mental, convulsões, evoluindo para o coma em poucas
horas.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA MALÁRIA

DIAGNÓSTICO

Comprovação diagnóstica:

Dados clínicos + Dados epidemiológicos (reside em zona endêmica? Visitou zona endêmica?) + Demonstração do
plasmódio.

Esfregaço sanguíneo: busca pelo patógeno. (colher no momento febril).

Exames complementares:

 Hemograma: anemia, leucopenia, trombocitopenia.

 Transaminases: elevadas.
 Bilirrubinas: aumentadas.
 Glicemia: pode haver hipoglicemia.
 Exame de urina: hemoglobinúria.

TRATAMENTO

Objetivos:

1. Interrupção da esquizogonia sanguínea (responsável pela patogenia e manifestações clínicas).

2. Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P.
ovale, evitando assim as recaídas;
3. Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de
formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).

Em Malária NÃO complicada:

Por P. vivax ou P. ovale:

 São as formas que apresentam HIPNOZOÍTOS (latência do parasita no fígado; responsáveis por reincidência).
 Para combater essa fase do protozoário: Primaquina por 7 dias.
 Deve: combinação Primaquina + Cloroquina (esta por 3 dias).
 Crianças menores de 10kg: adiciona-se Artemeter + Lumefantrina OU Artesunato + Mefloquina por 3 dias.
  Gestantes e crianças < 06 meses: NÃO PODE USAR PRIMAQUINA. Usa-se cloroquina por 3 dias e cloroquina
profilática semanalmente até 01 mês de aleitamento.

Por P. malarie:

 Apenas cloroquina por três dias, sem a necessidade de uso da primaquina.

Por P. falciparum:

É indicado terapia combinada com algum derivado de artemisinina.

Artemeter + Lumefantrina OU Artesunato + Mefloquina (vantagem: apenas uma adm. diária + apresentação pediátrica
na forma de comprimido que se degrada em água). (03 dias).

Primaquina no primeiro dia.

OBS: A Mefloquina, na dose fracionada em três dias, está associada a menor risco de eventos neuropsiquiátricos.

MEDICAMENTO VIA ADM MECANISMO DE AÇÃO EFEITOS ADVERSOS

Primaquina VO Ação esquizonticida. Erradica primariamente as formas Associada a anemia
exoeritrocíticas (tecidos) de plasmódios e as formas hemolítica induzida por
exoeritrocíticas secundárias de malárias recorrentes (P. vivax e fármacos em pacientes
P. ovale). com deficiência de
glicose-6-fosfato
desidrogenase.
Cloroquina VO A cloroquina e atravessar as membranas do eritrócito e dos Desconforto no TGI,
plasmódios e se aloja no vacúolo alimentar do parasita. Nesse prurido, cefaleia e visão
vacúolo o parasita digere as Hb da hemácia para obter turva.
aminoácidos, porém na digestão das Hb ocorre liberação do
grupo HEME, esse grupo é TÓXICO para o parasita, que o
converte em hemozoína. A cloroquina liga-se especificamente ao
HEME, impedindo a polimerizac na >> lise do
parasita.
Artemeter Artemeter: Derivado da Artemisina. A ação envolve a produção Náuseas, emese e
+ de radicais livres resultantes da hidrólise da ponte endoperóxido diarreia.
Lumefantrina do fármaco pelo ferro do heme no vacúolo alimentar do parasita.
Lumefantrina: Distúrbios no TGI,
cefaleia, tontura,
exantema e prurido.
Artesunato Artesunato: Derivado da Artemisina. Também usado na malária Náuseas, emese e
+ complicada (P. falciparum). Mesma ação do Artemeter. diarreia.
Mefloquina
Mefloquina: forte atividade esquizonticida sanguínea contra P. Dosagens elevadas: de
falciparum e P. vivax, mas não é ativa contra os estágios náuseas, emese e
hepáticos ou gametócitos. tonturas à desorientação,
alucinações e depressão.

Em Malária COMPLICADA:

Um acesso venoso adequado deve ser providenciado e as seguintes determinações laboratoriais solicitadas: glicemia,
hemograma, quantificação da parasitemia (em caso de infecção por P. falciparum), gasometria arterial e exames de
função renal e hepática. Exame clínico-neurológico minucioso deve ser realizado, com especial atenção para o estado
de consciência do paciente, registrando-se o escore da escala de coma.

MEDICAMENTO DE ESCOLHA E FORMA DE ADMINISTRAÇÃO:

 Artesunato intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) [antimalárico potente de ação rápida], por no mínimo 24
horas e até que possam tomar medicação oral. Mesmo após as 24h, utilizar por mais 2 dias a medicação
injetável.
 Assim que o paciente puder usar a medicação oral, deve-se prescrever um ACT (terapia combinada de
artemisina) por três dias.
 O uso de clindamicina IV também é uma opção alternativa, apesar de sua ação esquizonticida lenta.
 PROBLEMA 16: DENGUE

EPIDEMIOLOGIA DA DENGUE

A dengue ocorre de forma endêmica nas áreas tropicais e subtropicais, onde a temperatura
constantemente acima de 20°C e a pluviosidade abundante garantem condições ideais para a reprodução
do vetor.

2020: No período de janeiro a junho (SE 1 a SE 26), ocorreram 93,6% dos casos de dengue.

Os estados que apresentaram maiores taxas de incidência em 2020: RN, BA, PA, CE, PE, SE, SP, MG, PR,
MT, GO e o DF.
 ETIOLOGIA DA DENGUE

A dengue é uma arbovirose, isto é, sua transmissão ocorre através de espécies artrópodes, nesse caso de um inseto.

Vetor

Fêmeas de mosquitos do gênero Aedes (Stegomya) são os vetores da doença. O

Aedes aegypti, é o principal vetor urbano. Podendo ser transmitida também pelo
Aedes albopictus.

 Altamente adaptado às habitações humanas, nas quais procria em recipientes peridomiciliares (vasos, pneus
vazios) contendo água limpa. São necessárias 1-2 semanas para que a fêmea do inseto se torne infectante
para humanos, adquirindo capacidade de transmissão por toda a sua vida.

CICLO BIOLÓGICO DO VETOR

Agente etiológico

O agente causador da dengue é um VÍRUS da família Flaviviradae e do

gênero Flavivírus.

 É envolvido por um envelope lipídico. É um vírus de RNA.

 3 proteínas estruturais: Proteína E = proteína do envelope, auxilia na
invasão da célula hospedeira (fundamental para ligação ao receptor da
membrana). Proteína M = proteína de membrana. Proteína C =
proteína do capsídeo.
 7 proteínas não estruturais: NS1; NS2A; NS2B; NS3; NS4A; NS4B; NS5.
Regulam a expressão viral (replicação, virulência e patogenicidade).

IMPORTANTE: Vírus são organismos acelulares, parasitas intracelulares

obrigatórios e piratas biológicos (só conseguem se reproduzir usando maquinaria celular do hospedeiro).

Tipos de Dengue

 05 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5 (O 5° até o momento ainda não foi registrado no
Brasil, sendo encontrado apenas na Malásia).
 Todos os sorotipos podem causar doença grave.
 Ocorre imunidade permanente ao sorotipo causador da doença (e imunidade cruzada por curto prazo).
 FISIOPATOLOGIA DA DENGUE

den ue pode se desen ol er de “tr s formas”: Dengue clássica (fase febril) & Fase crítica com sinais de alarme &
Dengue grave (dengue hemorrágica).

Mosquito adquire Vírus invade todos os No repasto sanguíneo, O tempo de incubação do

infecção ao ingerir tecidos do inseto e ao picar o homem, vírus no homem está entre
sangue de um multiplica-se nas glândulas ocorre transmissão de 3 e 15 dias, tendo uma
hospedeiro virêmico. salivares. carga viral. média de 6 dias.

1. Porta de entrada para o vírus: células dendríticas na pele (células de Langerhans).

 Primeiras células infectadas >> Fagocitam o vírus >> migração para os linfonodos.
 Os vírus da dengue têm tropismo por células fagocitárias, as quais são reconhecidas como importantes sítios
para sua replicação.

2. Nos linfonodos >> +Replicação viral >> Vírus alcança a corrente sanguínea (instalação da viremia).
 FASE FEBRIL AGUDA: 3-5 dias.
 Vírus livres no plasma ou no interior de monócitos.

Da corrente sanguínea, os vírus são disseminados a órgãos como fígado, baço, linfonodos regionais, medula
óssea, podendo atingir pulmão, coração e TGI.

 Mialgias: devido à multiplicação viral no próprio tecido muscular.

 Cefaleia retroorbitária: devido à multiplicação viral no tecido oculomotor.
 Pontos hemorrágicos (petéquias): Vírus induzindo morte celular em células não infectadas.

O sistema imune na patogênese da Dengue

A resposta imune do hospedeiro à infecção pelos vírus da dengue PROVAVELMENTE atua de duas
maneiras:

 1°: previne a infecção e propicia a recuperação nas infecções, envolvendo inicialmente a resposta imune
inata e, depois, a resposta imune celular e humoral.
 2°: relaciona-se com a imunopatologia da manifestação hemorrágica da Dengue.
(1°)

INFECÇÃO PRIMÁRIA

 Vírus estimula a produção de IgM (que são detectáveis a partir do 4° dia de sintomas; níveis altos no 7°/8°
dia).
 Já os IgG se elevam gradualmente até atingir valores altos em 2-3 semanas, mantendo-se detectáveis por
anos (imunidade contra sorotipo infectante).

INFECÇÃO SECUNDÁRIA

 Em indivíduos que já tiveram contato com outro sorotipo do vírus, o perfil da resposta imune pode se alterar:
baixa produção de IgM e resposta precoce intensa de IgG.

A resposta imune humoral é fundamental para a prevenção e a cura das infecções pelos vírus da dengue:

 A proteína E, parte do envelope viral, é o alvo dominante dos anticorpos protetores contra a dengue:
promovem a lise de células infectadas ou inibem a ligação dos vírus aos receptores celulares (neutralização).
 A proteína NS1 também é alvo dos anticorpos antidengue: a proteína é expressa na superfície das células
infectadas e também é secretada na circulação. Anticorpos anti-NS1 promovem lise das células infectadas
ativando a cascata do complemento e mediam citotoxidade através dos linfócitos CD8+.

A resposta imune celular contra o vírus é direcionada para múltiplas proteínas virais, como:

 Proteínas: C, prM, E, NS1, NS3, NS4B e NS5.

 NS3 = mais imunogênica.

Após interação com células apresentadoras de antígenos (dendríticas e macrófagos) infectadas com o vírus:

 Células TCD4+ e CD8+ reativas ao vírus da dengue produzem predominantemente altos níveis de IFN-gama,
TNF-alfa, TNF=beta e quimiocinas (ILs).
 O IFN-gama é responsável por redução na atividade da medula óssea: redução da hematopoese (ocorre
leucocitose e plaquetopenia).
 Os sintomas gerais (febre e mal-estar): devido à presença, em níveis elevados, de citocinas séricas (IFN-
gama, TNF-alfa e IL-6).

(2°) Mecanismos para desenvolvimento de quadro hemorrágico

Estudos soroepidemiológicos sugerem que a dengue grave (hemorrágica) é mediada pelas respostas
imunes dos pacientes.

Base fisiopatológica:
Aumento da permeabilidade por má
Aumento da carga viral função vascular endotelial, sem
resultante de uma cepa Resposta imune exacerbada,
destruição do endotélio:
virulenta envolvendo:
células do sistema imune
OU ↧
citocinas
Facilitação da infecção mediada imunocomplexos
Queda da PA + Manifestações
por anticorpos hemorrágicas + Trombocitopenia
Todos os sorotipos do vírus da dengue podem causar dengue grave. Entretanto, existem fatores de risco
para o desenvolvimento do quadro. Um desses fatores de risco está relacionado ao desenvolvimento de
dengue grave devido a uma infecção secundária:

 Em indivíduos que já tiveram contato com outro sorotipo do vírus, o perfil da resposta imune pode se alterar:
baixa produção de IgM e resposta precoce intensa de IgG.
 Esses anticorpos IgG se ligariam ao vírus, mas não o neutralizaria e facilitaria a infecção.
 Risco 100x MAIOR de dengue grave em infecção secundária.

COMO OCORRE?

1. Na primeira infecção (ex: por DEN-1) são produzidos Ac IgM de início e IgG (os IgG ficam por anos detectáveis).
2. Na segunda infecção (ex: por DEN-2) os IgG específicos para DEN-1 e já circulantes no sangue, se ligam ao
Vírus, mas não conseguem o neutralizar.
3. O vírus tem agora, a oportunidade de penetrar nas células por meio de dois receptores: o natural (que liga
proteína E à receptores da membrana da célula humana) e os Fcg das imunoglobulinas.

A presença do vírus, que foi facilitada pelo sistema imune, causa FORTE ativação de células TCD8+ e TCD4+,
esta última libera IFN-gama. Esse estímulo agrava o quadro, o IFN-gama:

 Causa aumento da expressão dos receptores Fcg na membrana dos macrófagos, que ficam mais permissíveis
ao vírus.
 Aumenta a presença de moléculas do sistema antígeno leucocitário humano (HLA) [MHC classes I e II] nos
macrófagos >> reconhecimento de maior número de epítopos virais >> maior apresentação de antígeno aos
linfócitos T >> maior ativação em CD4+ e CD8+ >>> maior produção de citocinas e citólise >> agrava o
quadro!

Anticorpos + linfócitos + Sistema do complemento = Aumento da permeabilidade capilar.

 Macrófagos são ativados ou agredidos pelos linfócitos:

 Liberam TROMBOPLASTINA. A tromboplastina também é chamada de FATOR TECIDUAL, que, em contato

com Fator VII inicia os fenômenos da coagulação.
 Liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras de lise celular e de choque.
 Libera TNF-alfa (também é liberado pelos linfócitos): afeta células inflamatórias e endoteliais, contribui para
plaquetopenia.
 Induz a IL-8 (estimula liberação de histamina pelos basófilos >>> aumento da permeabilidade vascular).

O aumento da permeabilidade vascular evolui para extravasamento de plasma e hemácias. Esse extravasamento de
plasma e de hemácias evolui para episódio de choque.

QUADRO CLÍNICO DA DENGUE

Fase Febril (Dengue clássica)

Primeira manifestação: Febre (duração: 2-7 dias), geralmente alta (39°C a 40°C), de início abrupto.
 Associações possíveis: Cefaleia, adinamia (grande fraqueza muscular), mialgias, artralgias e dor retroorbitária.

Exantema: presente em 50% dos casos. Quando ocorre:

 Predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e
palmas de mãos.
 Pode estar associado a prurido.
 Normalmente ocorre no desaparecimento da febre.

Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes.

Diarreia: significantemente presente.

 Normalmente não volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o
diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas.

Pós-fase febril: grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora do estado geral e
retorno do apetite.
Fase Crítica (Dengue hemorrágica)

Presença de quatro critérios:

Febre
Sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço)

Prova do laço: manter o esfigmomanômetro insuflado em um nível entre

a pressão arterial máxima e a mínima do paciente, durante 3 a 5 minutos.
A prova é positiva quando aparecem petéquias.

Plaquetopenia ≤ 100.000 3

Extravasamento de plasma para o interstício, evidenciado por: derrames cavitários, hipoalbuminemia e/ou
hemoconcentração.

Estágios da dengue grave:

GRAU I: prova do laço positiva. GRAU III: insuficiência circulatória.

GRAU II: sangramentos espontâneos leves. GRAU IV: Choque (grau IV).

Dengue com sinais de alarme

A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o inicio do
deterioramento clínico do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de plasma:
Dengue grave

CHOQUE

Ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento (geralmente ocorre entre os dias
04 ou 05 de doença grave), geralmente precedido por sinais de alarme. O período de extravasamento plasmático e
choque levam de 24 a 48 horas >> atenção à rápida mudança das alterações hemodinâmicas.

HEMORRAGIA GRAVE

A hemorragia na dengue é consequência, também, do extravasamento do plasma e das hemácias. De forma extensa,
essa hemorragia pode causar púrpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e
hemorragias digestivas.

 Pode ocorrer em associação ou não ao choque.

 Pode decorrer de ingestão de ácido acetil salicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e
anticoagulantes.

DISFUNÇÕES GRAVES EM ÓRGÃOS

 O fígado em geral está aumentado de volume e exibe focos de necrose de coagulação centrolobular ou
mediozonal, esteatose de hepatócitos e hiperplasia das células de Kupffer.
 Nos pulmões, podem-se observar pneumonia intersticial (com exsudato de mononucleares), atelectasia,
edema (intersticial e alveolar), hemorragia e derrame pleural.
 No encéfalo pode haver edema e hemorragias focais.
 No coração, as lesões mais frequentes são hemorragias, em qualquer dos três folhetos; em pequeno número
de casos, há miocardite e necrose miocárdica.
 O baço e os linfonodos exibem focos de necrose dos centros germinativos (polpa branca, onde ocorre
atuação das células de defesa).
 DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO DA DENGUE

DIAGNÓSTICO

Comprovação diagnóstica:

Dados clínicos e epidemiológicos + isolamento do vírus

OU
Testes sorológicos
OU
Demonstração de Ag viral

 o
Testes sorológicos: MAC-ELISA com captura de IgM a partir do 6 dia de doença (apenas uma amostra).
 Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica. Até o 5° dia do início dos
sintomas. (1 positivo OU 1 negativo seguido de 1 positivo).
 o o
Isolamento viral se a doença estiver entre o 1 e o 5 dia.
Exames complementares:

 Hemograma: leucopenia com desvio à esquerda, linfocitose relativa, plaquetopenia e aumento do

hematócrito.
3
 Plaquetas < 100.000/mm e aumento do hematócrito em 20% do valor basal caracterizam a forma
hemorrágica.
 Transaminases (AST, ALT): podem estar elevadas (lesão hepática).
 Coagulograma: pode ocorrer aumento no tempo de protrombina, trombina e tromboplastina parcial;
diminuição do fibrinogênio e dos fatores VIII e XII.
 Radiografia do tórax: se houver suspeita de derrame pleural.
 Dosagem de albumina: monitorar perda plasmática.

TRATAMENTO

CLASSIFICAÇÃO

CONDUTA
TRATAMENTO NO GRUPO A

 Exames laboratoriais complementares a critério médico.

 Prescrever paracetamol e/ou dipirona.
 Não utilizar salicilatos (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs; ex: ibuprofeno).
 Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.

TRATAMENTO NO GRUPO B

 Solicitar exames complementares

 Prescrever hidratação oral conforme, até o resultado dos exames.
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona.

Paciente com hematócrito normal:

 Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.
 Orientar: procura imediata do serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
 Não utilizar salicilatos (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs; ex: ibuprofeno).

Paciente com hematócrito aumentado:

 CONDUTA GRUPO C.

TRATAMENTO NO GRUPO C

Acompanhamento em leito de internação.

 ETAPA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA: início imediato (em qualquer ponto de atenção, independente do nível de
complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência
de exames complementares).
 Realizar exames complementares obrigatórios: Hemograma completo + Dosagem de albumina sérica e
transaminases.
 ETAPA DE EXPANSÃO: continuidade da hidratação de forma gradativa.
 Houve melhora? FASE DE MANUTENÇÃO.
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona.
 Orientar: procura imediata do serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
 Não utilizar salicilatos (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs; ex: ibuprofeno).

 Não houve melhora? Repete ETAPA DE EXPANSÃO.

 Ainda não houve melhora? CONDUTA GRUPO D.

TRATAMENTO DO GRUPO D

Acompanhamento em leito de terapia intensiva.

 ETAPA DE EXPANSÃO RÁPIDA: início imediato.

 Repetir etapa por até 3x.
 Realizar exames complementares obrigatórios: Hemograma completo + Dosagem de albumina sérica e
transaminases.
 Houve melhora? FASE DE EXPANSÃO da conduta C.
 Não houve melhora? Persistência do choque?
 Hematócrito em expansão: utilizar expansores plasmáticos (albumina).
  Hemorragia: transfundir concentrado de hemácias.
 Coagulopatia: avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e
crioprecipitado (fator VIII).
 Sangramento persistente não controlado depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque +
trombocitopenia + INR > 1,5x o valor normal: transfusão de plaquetas

Considerações importantes para os grupos C e D

Pode ser necessário: correção da natremia, calemia, acidose (pós hidratação e pós choque) e uso de oxigenação
(cateter, ventilação mecânica, máscara...).
 PROBLEMA 17: HEMOFILIA

EPIDEMIOLOGIA DA HEMOFILIA: Prevalência

IBGE (censo 2015): Prevalência estimada das hemofilias:

A: entre 1:5.000 a 1:10.000 nascimentos masculinos.

B: entre 1:35.000 a 1:50.000 nascimentos masculinos.

ETIOLOGIA DA DOENÇA HEMOFÍLICA

As hemofilias compreendem distúrbios da hemostasia que causam processos hemorrágicos nos indivíduos
afetados.

Existem dois tipos de doenças Hemofílicas: Hemofilia A e hemofilia B. Ambas são herdadas como caráter
recessivo ligado ao cromossomo X.

Causa:

Defeito genético

 Gene específico do cromossomo X que codifica a síntese do fator VIII (hemofilia A).
 Substituição de mais de 300 pares de bases no gene do cromossomo X que codifica o fator IX (hemofilia B).

Fatores de Risco:

 História familiar positiva.

 Transmissão do gene mutado para os filhos (podendo estes serem se apresentar como apenas
portadores do gene, caso da maioria das mulheres, ou manifestarem completamente a doença).
 Ser homem.
 Por ser uma doença ligada ao X e os homens possuírem genoma XY, basta um alelo comprometido
para que a doença se manifeste.
 Nas mulheres, iriam ser necessários dois alelos (XX).
 BOX: Outras etiologias para hemorragias associadas a deficiências de fatores de

coagulação

Doença de Von Willebrand

Doença hemorrágica hereditária relativamente comum, caracterizada por uma deficiência ou um defeito no
FvW. Possui mais de 20 variantes. Essas variantes podem ser agrupadas em duas categorias:

 Tipos 1 e 3: distúrbio quantitativo (diminuição dos níveis de FvW).

 1 = doença autossômica dominante (70% dos casos). Relativamente leve.
 3 = doença autossômica recessiva relativamente rara, está associado a níveis
extremamente baixos de FvW funcional e correspondentes manifestações clínicas graves.

 Tipo 2: distúrbio qualitativo (defeitos no FvW).

 2 = doença autossômica dominante, (25% dos casos). Sangramentos leves e moderados.

Pessoas com a doença de von Willebrand têm um defeito composto envolvendo a função plaquetária e a
cascata de coagulação. Por quê?

 O fator Von Willebrand serve para ancorar as plaquetas na hemostasia primária.

 O fator Von Willebrand se une ao fator VIII para formar o fator VIIIa. Este, por seu turno, atua,
juntamente ao Fator IX (formando o complexo tenase), convertendo X em Xa. (hemostasia secundária).

Manifestações clínicas: sangramento espontâneo do nariz, boca, sistema digestório, fluxo menstrual excessivo
e tempo de sangramento prolongado quando há contagem normal de plaquetas. Na maioria dos casos (tipos 1
e 2), os sintomas são leves e não requerem tratamento (muitas pessoas com o distúrbio só descobrem sua
existência ao serem expostas a situações como cirurgias). Em situações graves (tipo 3), a ocorrência
potencialmente fatal de hemorragia no TGI e hemorragia nas articulações pode ser semelhante à observada em
casos de hemofilia.

Tratamento: O sangramento nessa doença geralmente é leve, e rotineiramente nenhum tratamento é

administrado além de evitar o uso de AAS + uso de contraceptivo oral (controle da menorragia). Caso
necessário:

 Desmopressina (para TIPO 1). (faz liberar FvW das células endoteliais 30 minutos pós-infusão).
 Crioprecipitado com FvW OU Plasma Fresco congelado (para TIPOS 2 e 3).

Distúrbios adquiridos

Os fatores de coagulação V, VII, IX, X, XI e XII, a protrombina e o fibrinogênio são sintetizados no fígado.

 Doença hepática: a síntese desses fatores de coagulação é reduzida, o que pode resultar em
hemorragia.

Dos fatores de coagulação sintetizados pelo fígado, os fatores II, VII, IX e X e a protrombina requerem vitamina
K para sua atividade normal.

 Deficiência de vitamina K: o fígado produz o fator de coagulação, mas em uma forma inativa.
 Vit. K: Lipossolúvel. Sintetizada no intestino por bactérias da flora. Logo, para haver deficiência é
necessário que essa síntese seja interrompida ou que a absorção esteja comprometida. Essa
deficiência é comum em RNs. Também pode ocorrer devido a tratamento com antibióticos de amplo
espectro. Distúrbios da vesícula biliar podem prejudicar sua absorção (por ser insolúvel necessita de
sais biliares para ser absorvida).
 FISIOPATOLOGIA DA HEMOFILIA

BOX: HEMOSTASIA

Hemostasia Primária – Processo inicial desencadeado por lesão vascular.

 Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição (ação local: Endotelinas) e diminuem a

permeabilidade vascular á agua para menor perda de líquido.
 Espasmo Vascular.
 Atividade reflexa do SNA simpático
 Vias laterais á região: vasodilatação.
 ADESÃO PLAQUETÁRIA:

1. Lesão vascular com diminuição da liberação de prostaciclina pelo endotélio e consequente ativação das plaquetas.
2. Vasoconstrição por liberação de endotelina pelo endotélio lesado (colágeno exposto).
3. Fator de Von Willebrand possibilita a agregação das plaquetas na região em que está exposto por fator de afinidade.
4. Plaquetas liberam seus grânulos com mediadores químicos (tromboxano A2, ADP, Serotonina, PAF) que aumentam o
recrutamento de plaquetas e ativam o GP IIB/IIIA (receptor ligante de plaquetas).
Hemostasia Secundária – Modelo baseado na superfície das células.

Iniciação – Ampliação - Propagação

Objetivo final: produção de fibrina (coágulo ESTÁVEL).

Fibrinólise

Uma vez formado o coagulo de fibrina sobre a área é necessário controlar a disseminação da ativação da
coagulação para evitar oclusão trombótica do vaso. Ocorre conversão de plasminogênio em plasmina (esta
consegue quebrar os peptídeos da Fibrina). Ademais, intervêm quatro anticoagulantes naturais (feedback
negativo).

1. TFPI – Inibidor da vida do FT

2. Proteína C – Atua na inativação do fator V e do fator VIII.
3. Proteína S – Atua na inativação do fator V e do fator VIII.
4. Antitrombina – Inibe os fatores X, IX, XI e a trombina.
Fisiopatologia da doença de acordo com o tipo de Hemofilia

A hemofilia pode ser dividida em tipos A e B.

 Obs: Existe também a chamada para-hemofilia.

Tratam-se da causa mais comum de hemorragias por distúrbios quantitativos e/ou qualitativos. São deficiências
hereditárias ligadas ao X (ligadas ao sexo).

Hemofilia A – Deficiência do Fator VIII (Von Willebrand, vWF)

 Herança genética recessiva ligada ao cromossomo X.

 Embora seja uma doença hereditária, não existe HF da doença em +-30% dos novos casos diagnosticados:
sugere nova mutação no gene do fator VIII.
 Defeitos qualitativos e/ou quantitativos envolvendo o fator VIII: presença ou atividade reduzida.
 90%: produção insuficiente do fator.
 10%: produção defeituosa do fator.
 Importante: produção do Fator VIII ocorre, majoritariamente, no fígado.

Qual a função do fator VIII na hemostase?

 Se liga não covalentemente ao vWF, formando o

fator VIIIa.
 Serve como cofator para o fator IX (este tem
função de ativação do fator X quando se une ao
fator VIIIa, formando o complexo tenase).

Hemofilia B – Deficiência do Fator IX

 Herança genética recessiva ligada ao cromossomo X.

 Baixa prevalência se comparado à Hemofilia A.
 Defeitos quantitativos envolvendo o fator IX: atividade reduzida.

Qual a função do fator IX na hemostase?

 É ativado pelo complexo FT – Fator VII.

 Atua na fase de propagação: se une ao Fator VIIIa para
formar o complexo tenase. Esse complexo ativa o
Fator X.
 QUADRO CLÍNICO DA DOENÇA HEMOFÍLICA

AFECÇÃO SINTOMAS DECORRENTES

Sangramento espontâneo (hemofilia grave).

Sangramento excessivo ou prolongado ou equimose (após pequenos traumatismos ou cirurgias).

Grandes hematomas subcutâneos e intramusculares profundos (com traumatismos leves).

Sangramento prolongado (hemofilia leve após traumatismos ou cirurgias importantes).
Falta do fator de
coagulação Dor, edema e hipersensibilidade (devido aos sangramentos nas articulações, em especial as articulações que
suportam peso).

Sangramento interno (manifestando-se com freqüência como dor abdominal, torácica ou no flanco).
Hematúria (devida ao sangramento nos rins).
Hematêmese ou fezes enegrecidas (devido ao sangramento no tubo digestivo).
 DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO DA HEMOFILIA

DIAGNÓSTICO

COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA = Dados clínicos + Exames hematológicos.

 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa): prolongado (coagulação demorada).

 Contagem de plaquetas e tempo de protrombina: normais.
 Tempo de sangramento: prolongado em 15 a 20% dos pacientes com hemofilia A.
 Para diagnóstico diferencial:
 Hemograma com baixa atividade do fator VIII: HEMOFILIA A.
 Hemograma com baixa atividade do fator IX: HEMOFILIA B.

TRATAMENTO

 Orientar o paciente e a família sobre cuidados a serem tomados.

 Evitar o uso de AAS e outros medicamentos que interferem na coagulação (AINEs, ácido mefenâmico).
 Boa assistência dentária.

Se sangramento não complicado nos tecidos moles OU Presença de hemartroses:

 Infusão de fator VIII. (aumentar ativ. em 15-20%).

Hemartrose extensa OU Sangramento retroperitoneal:

 02 infusões, 2x/dia, por 3 dias ou +. (aumentar ativ. Em 25-50%).

Sangramento potencialmente fatal no SNC:

 Necessário aumentar em +50% a atividade do fator deficiente por 02 semanas, em casos de sangramento
potencialmente fatal do SNC.

Vai fazer cirurgia de grande porte?

 No pré-operatório e até 1-2 semanas pós-operatório: ativ. > 50%.

MEDICAÇÃO

Hemofilia A:

 Derivados plasmáticos enriquecidos com fator VIII (crioprecipitado, concentrado de fator VIII).
 Quantidade?

 Quantas vezes ao dia? Pelo menos 2 vezes/dia.

Hemofilia B:

 Concentrado de fator IX: p/ hemorragia moderada-grave e p/ pacientes submetidos a cirurgia.

 Plasma fresco congelado para sangramento leve a moderado. (quando não tiver concentrado de IX).
MONITORAÇÃO

Exame do paciente a cada 6 a 12 meses, incluindo avaliação musculoesquelética, triagem de inibidores,

provas de função hepática e testes para anticorpos contra vírus da hepatite e vírus da imunodeficiência
humana (HIV).
 PROBLEMA 18: EMBOLISMO PULMONAR (EP)

CIRCULAÇÃO PULMONAR

A circulação pulmonar transporta sangue desoxigenado do VD para os alvéolos no interior dos pulmões e
retorna sangue oxigenado dos alvéolos para o AE.

Caminho do sangue DESOXIGENADO:

 Saindo do VD: emerge o tronco pulmonar (direção superior, posterior e para a esquerda). Divide-se em dois
ramos: artéria pulmonar direita (para o pulmão direito) e artéria pulmonar esquerda (para o pulmão
esquerdo).
Tronco pulmonar > Artérias pulmonares (direita + esquerda)

 Entrando nos pulmões: Os dois ramos dividem-se em artérias lobares secundárias. Essas se subdividem em
artérias segmentarem terciárias até finalmente formar capilares em torno dos alvéolos pulmonares. Aqui
ocorre a hematose.

Artérias pulmonares > Artérias lobares secundárias > Artérias segmentares terciárias > Arteríolas e Capilares pulmonares

Caminho do sangue agora OXIGENADO:

 Saindo dos pulmões: Capilares pulmonares unem-se para formar vênulas e, por fim, veias pulmonares (que
saem pelo hilo pulmonar).

Capilares pulmonares > Vênulas pulmonares > Veias pulmonares (superior + inferior)

 Entrando no AE: 02 veias pulmonares esquerdas e 02 veias pulmonares direitas transportam o sangue até o
AE.
 As contrações do ventrículo esquerdo ejetam, em seguida, o sangue oxigenado na circulação sistêmica.
 HEMATOSE

Hematose = Processo de troca de O2 por CO2 entre o ar alveolar e o sangue pulmonar.

Ocorre por meio de difusão passiva (ou seja, sem gasto de ATP e a favor do gradiente de [ ]). A Hematose é
regida por duas Leis: de Dalton e de Henry.

 Lei de Dalton: cada gás em uma mistura de gases exerce sua própria pressão isoladamente (pressão parcial).
 Essa pressão parcial determina o movimento do O2 e do CO2 entre alvéolo-sangue e entre sangue-
tecido.
 Cada gás se difunde de onde sua pressão parcial é MAIOR para onde sua pressão parcial é MENOR.

 Lei de Henry: o volume de gás que se dissolve em um líquido é PROPORCIONAL à pressão parcial do gás e à
sua solubilidade.
 CO2 é mais dissolvido no plasma do que o O2. Isso facilita sua passagem para os alvéolos na hematose.

Respiração Externa – “Troca gasosa pulmonar”

Difusão do O2 (advindo do ar atmosférico) dos alvéolos pulmonares PARA o sangue dos capilares pulmonares

Difusão do CO2 (advindo da respiração interna) do sangue dos capilares pulmonares PARA os alvéolos pulmonares para
excreção.

Respiração Interna – “Troca gasosa sistêmica”

Difusão do O2 (advindo da respiração externa) dos capilares sistêmicos PARA as células teciduais.

Difusão do CO2 (advindo do metabolismo celular) das células teciduais PARA os capilares sistêmicos.

Essas trocas (internas ou externas), dependem:

Diferença de pressão parcial dos gases: Um gás só se movimenta de uma área onde sua pressão parcial está MAIOR
para uma área onde sua pressão parcial está MENOR. Logo:

 Para o O2 sair da atmosfera e entrar em uma célula, as pressões parciais do gás devem obedecer:
 PO2 atm > PO2 alveolar > PO2 capilar pulmonar > PO2 capilar sistêmico > PO2 intracelular.
 Para o CO2 sair da célula e ser excretado para o meio, as pressões parciais do gás devem obedecer:
 PCO2 intracelular > PCO2 capilar sistêmico > PCO2 capilar pulmonar > PCO2 alveolar > PCO2 atm.

Área de superfície disponível para as trocas gasosas: a área de superfície dos alvéolos é enorme. Além disso, muitos
capilares circundam cada alvéolo ( mℓ de sangue podem participar das trocas gasosas em um dado instante).
Qualquer distúrbio pulmonar que diminua essa área reduz a FR externa (Ex: Enfisema pulmonar > degradação das
paredes alveolares).

Distância de difusão: A membrana respiratória é muito fina, de modo que a difusão ocorre rapidamente. Além disso,
os capilares são tão estreitos que os eritrócitos precisam passar por eles em fila indiana, o que minimiza a distância de
difusão do espaço do ar alveolar para a hemoglobina no interior dos eritrócitos. O acúmulo de líquido intersticial entre
os alvéolos, como ocorre no edema pulmonar, diminui a taxa de trocas gasosas, porque aumenta a distância de
difusão

Peso molecular e solubilidade dos gases: O2 é mais leve que CO2, mas CO2 é mais solúvel que O2. CO2 se difunde
muito mais rápido para fora do organismo do que o O2 se difunde para dentro do organismo. Nos distúrbios que
comprometem difusão (enfisema ou edema pulmonar por ex.) a hipóxia vem antes da hipercapnia.
 ETIOLOGIA DA EMBOLIA PULMONAR

A EP ocorre quando uma substância/estrutura se transporta pelos vasos sanguíneos, se alojando na circulação
pulmonar (artérias pulmonares) e obstruindo o fluxo sanguíneo total ou parcialmente de forma aguda ou crônica.

Causas:

 Principal causa: quase todas as EP resultam de trombos derivados de situação por TVP.
 Nesse caso: TEP = TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
 Embolia por ar (injeção IV com acidental entrada de ar).
 Embolia por gordura mobilizada a partir da medula óssea pós-fratura.
 Embolia por gordura devido a depósito gorduroso traumático.
 Embolia por líquido amniótico que entra na circulação materna pós-ruptura de membranas no parto.
 Trombo no coração direito.
 Fibrilação atrial.
 Cardiopatia valvar.

Fatores de risco para desenvolvimento de EP: Tendo em vista que a principal causa de EP é a TVP, todos
os fatores de risco para desenvolvimento de trombose vão estar associados, também, a desenvolvimento
de fenômeno tromboembólico.

Tríade de Virchow: ESTASE SANGUÍNEA + HIPERCOAGULABILIDADE + LESÃO ENDOTELIAL

FATORES DE RISCO PARA TROMBOSE VENOSA

Repouso no leito (estase por imobilização).

Imobilização, especialmente pós-cirurgia ortopédica (estase por imobilização).

Estados de baixo DC (IAM, ICC, choque).
Gravidez (diminuição de atividade fibrinolítica no último trimestre de gravidez e no início do trabalho de
Estase venosa parto; liberação do Fator Tecidual no momento da separação placentária e estase venosa por contração
aumentada uterina e vasodilatação).
Obesidade (principalmente nos acamados; parece haver diminuição da atividade fibrinolítica em obesos; a
obesidade é fator de risco para aparecimento de varizes, que é um fator de risco).
Presença de varizes (causa insuficiência de valvas venosas >> refluxo sanguíneo >> estase).
Hiperviscosidade.
Dano vascular local, especialmente antes de trombose com válvulas incompetentes.
Cateteres venosos centrais.
Traumatismo Lesão tecidual: cirurgia; trauma; IAM (também aumentam a atividade do sistema de coagulação).
vascular
Neoplasia maligna (aumenta a atividade do sistema de coagulação; certos tumores produzes fatores pró-
coagulantes; tumores aumentam a expressão de fatores de coagulação).
Presença de anticoagulante lúpico.
Síndrome nefrótica.
Uso de contraceptivo oral, especialmente adm de estrogênio.
Distúrbios genéticos da coagulação:
 Resistência à proteína C ativada (fator V de Leiden; a proteína C inativa os fatores Va e VIIIa);
Coagulabilidade  Hiperomocisteinemia (favorece disfunção endotelial e, logo, ativa mecanismos hemostáticos);
aumentada
Deficiência de:
 Antitrombina (inibe não somente a trombina, mas também as formas ativadas dos fatores IX, X, XI e
XII).
 Proteína C (inativa fatores Va e VIIIa).
 Proteína S (auxilia a proteína C, ou seja, inativa fatores Va e VIIIa).
 Plasminogênio (é convertida em plasmina para atuar na fibrinólise).

Disfunção do fibrinogênio (é o fator I da coagulação).

 FISIOPATOLOGIA DA TEP

Um coágulo sanguíneo se forma no sistema venoso profundo

O coágulo se desloca e segue através do sistema venoso sistêmico, das câmaras

cardíacas direitas e da circulação pulmonar.

O coágulo de aloja no ramo do sistema circulatório

O fluxo sanguíneo distal à obstrução é bloqueado .

A embolia impede que os alvéolos produzam surfactante suficiente para manter a

integridade vascular; os alvéolos entram em colapso e se desenvolve atelectasia.

Um grande coágulo pode causar morte celular .

Para entendermos a fisiopatologia dessa interrupção da circulação pulmonar, temos de ter em mente que a
função dessa circulação não está somente em fornecer caminho para o processo de respiração:

Ponte entre as cavidades direita e esquerda do coracão.

Reservatório volêmico de sangue.
tr s u neo em seu território arteriolocapilar.
Oferece regulacão térmica.
u t r su st s v teis.
Emuctório? Canal por onde se excretam produtos elimináveis do organismo.
Sediar comandos neurológicos e reflexos.
Desenvolve funcões neuroendócrinas.

Consequências hemodinâmicas da TEP

Redução da área Aumento da

Obstrução embólica transversa da artéria Resistência Vascular
pulmonar Pulmonar (RVP)

Aumento da PA
Sobrecarga pressórica COR PULMONALE pulmonar
em AD e VD agudo
Hipertensão Pulmonar

Prejuízo da função do
Aumento da pós-carga
IC Direita VE (interdepenência
no VD
entre VD e VE)

Caso chegue à fase de comprometimento do VE, o DC diminui causando hipotensão arterial sistêmica, que pode
evoluir para choque, parada cardíaca e síncope.
Consequências pulmonares e respiratórias da TEP

QUADRO CLÍNICO DA TEP

Taquipneia de instalação Febre Tosse seca Dor torácica

súbita acompanhada de
dispneia Decorrente de edema
(fagócitos atuando na
Hiperventilação reflexa na tentativa de absorver
tentativa de correção da elementos extravasados
hipoxemia. produzem radicais livres)

Taquisfigmia Escarro hemoptoico ou Atrito pleural Estertores pulmonares

desproporcional ao grau de hemoptise (indica infarto
febre pulmonar) Roncos auscultados no
exame físico. Som anormal;
formado pela passagem de
ar por vias aéreas estreitas
ou cheias de fluídos.

Hiperfonese da 2° bulha Ritmo de galope Cianose Ingurgitamento jugular

pulmonar
No início da diástole as Ritmo cardíaco em três Decorrente do quadro de Deve-se a congestão venosa
semilunares se fecham. No tempos com presença de B3. hipoxemia. sistêmica por aumento da
foco pulmonar esse som Remete a possibilidade de pressão sobre o coração
estará aumentado durante IC, com diminuição da fração direito.
episódio de EP. de ejeção.

Sinais de TVP Síncope Hipotensão arterial e Arritmias.

choque

Devido a IC direita aguda EP avançou e comprometeu

VE, diminuindo o DC e
causando hipotensão arterial.
 DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO – TEP

DIAGNÓSTICO

Todo paciente com suspeita de TEP deve ser avaliado quanto à probabilidade desse diagnóstico. Escore
mais utilizado: de Wells.

ESCORE DE WELLS
Variável Pontos
TVP ou EP prévios 11,5
Cirurgia ou imobilização recente 11,5
Neoplasia 11,0
Hemoptise 11,0
FC > 100 bpm 11,5
Sinais clínicos de TVP 13,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 13,0
Probabilidade clínica Pontos
Baixa 0a1
Intermediária 2a6
Alta > ou = 7

Exames complementares:

RX tórax Normal em 30% dos pacientes. Elevação da hemicúpula diafragmática, opacidade alveolar, derrame
pleural, atelectasias.
Sinal ou corcunda de Humpton: opacidade triangular com base voltada para pleural. (10 a 30% dos
casos).
Sinal de Westermark: área de hipoperfusão localizada (25 a 30% dos casos).

Gasometria arterial Pode estar normal. Hipocapnia e hipoxemia são as alterações mais frequentes.

Dímero D Aumentado no plasma em situações de coagulação e fibrinólise. Dosado pelo método ELISA.
Negativo? EXCLUI TEP em pacientes com probabilidade clínica baixa ou moderada.

ECG Pode ser normal; padrão S1Q3T3 é sugestivo de TEP.

Padrão S1 Q3 T3? S profundo em D1 e presença de onda Q e inversão de T em derivação D3.

ECO Pode evidenciar trombose intracavitária e sinais de sobrecarga ventricular e atrial direita.

ECO-doppler de MMII Para o diagnóstico da TVP. (doppler consegue mostrar intensidade do fluxo e direção, observando
obstruções).

Angiotomografia Com o surgimento de tomógrafos multidetectores tornou-se o método de imagem de escolha para
TEP. Permite a visualização direta do trombo (falhas de enchimento nos vasos).

Cintilografia pulmonar Classificada em quatro categorias: normal, baixa, intermediária ou alta probabilidade. Quando normal,
de ventilação e exclui TEP. Alta frequência de resultados não diagnósticos
perfusão
Arteriografia Raramente utilizada atualmente. Invasiva e passível de complicações graves. Pode ser realizada se
os métodos de imagem forem inconclusivos e sempre por pessoal experiente.
TRATAMENTO

1. Tratamento farmacol ico: nticoa ulantes Trombolíticos.

1° HBPM ou HNF ou Fondaparinux

 HBPM (Enoxaparina): Mais indicada em embolia não maciça. Não necessita de monitoração por RNI. Não
prolonga o TTPA. Ação: Aumenta a ação da antitrombina III sobre o fator Xa, mas não sobre a trombina. Via:
SC.
 HNF: Preferida em embolias maciças. Necessita de maior monitoração por RNI. Prolonga o TTPA. Ação:
Aumenta a ação da antitrombina III sobre o fator Xa e sobre a Trombina. Via: IV ou SC.
 Fondaparinux: Análogo sintético da Heparina. Ação: inibe indiretamente o fator Xa (depende da
antitrombina), bloqueia geração de trombina. Via: SC.
 RNI normal por 2 dias consecutivos? SUSPENDE.

2° Varfarina
o o
 Iniciar no 1 dia e, após o 3 dia, ajustar dose aumentando ou diminuindo a dose semanal. Necessita de ALTA
monitoração por RNI. Ação: Antagonista de vitamina K. Impede a formação de fatores de coagulação
funcionais (II, XII, IX, X). Via: VO.

OU: Apenas Rivaroxabana

 “Novo anticoagulante oral”. Não há necessidade de monitoramento por RNI. Ação: inibidor direto do fator X.
Via: VO.

Instabilidade hemodinâmica (choque, risco de vida, hipotensão sustentada, hipoxemia grave...)? Trombolíticos!
 Estreptoquinase: Ação: aumenta a formação de Plasmina. Via: IV.
 Ateplase & Tenecteplase & Reteplase: Ação: ativadores de plasminogênio tecidual.
 Uroquinase: Ação: hidrolisa diretamente a ligação arginina-valina do plasminogênio, formando plasmina.

2. Tratamento inter encionista: ateteres com ou sem f rmacos trombolíticos.

Promovem sucção, compressão, aspiração ou fragmentação do êmbolo de acordo com a técnica aplicada.

3. Tratamento cirúr ico: mbolectomia para remoção a uda de mbolos arteriais pulmonares.
Remoção cirúrgica do êmbolo.

4. Tromboendarterectomia: para embolia pulmonar cr nica, eralmente associada com hipertensão

pulmonar tromboemb lica cr nica T .

“Na tromboendarterectomia pulmonar é necessário colocar o paciente em uma situação que se chama circulação
extracorpórea. O sangue sai do corpo e vai para uma máquina especial. A gente então resfria o paciente dos 37º para
20º de temperatura. Nesse momento, interrompemos todo o fluxo sanguíneo do corpo do paciente para retirar os
trombos crônicos do sistema pulmonar”.
 PROBLEMA 19: REVISÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO & BRONCOASPIRAÇÃO

MORFOFISIOLOGIA DAS VIAS AÉREAS RESPIRATÓRIAS

Anatomicamente, o sistema respiratório é constituído de duas partes:

1. PARTE SUPERIOR: Nariz + Cavidade nasal + Faringe + estruturas associadas;

2. PARTE INFERIOR: Laringe + Traqueia + Brônquios + Pulmões.

Já fisiologicamente, é dividido em:

1. PARTE CONDUTORA: Nariz + Cavidade nasal + Faringe + Laringe + Traqueia + Brônquios + Bronquíolos +
Bronquíolos terminais.
Função: Filtrar, aquecer e umedecer o ar e conduzi-lo para dentro dos pulmões.

2. PARTE RESPIRATÓRIA: Bronquíolos respiratórios + Ductos alveolares + Sacos alveolares + Alvéolos.

Função: locais de troca gasosa entre o ar e o sangue.

Nariz – Principal via de entrada do ar inspirado.

PARTE EXTERNA: Extensão de osso e cartilagem, com uma parede divisória interna e duas vias de entrada (as narinas).
Apresenta raiz, dorso, ápice e base.

Ossos: nasal, maxilas, frontal.

Cartilagens: do septo; alares; nasais.

PARTE INTERNA: Cavidade Nasal – condução, umidificação, aquecimento, filtragem do ar. Área que vai do vestíbulo
nasal (região de epitélio mais resistente com vibrissas) até as coanas.

Ossos do septo nasal:

+ Osso vômer.
+ Lamina perpendicular do etmóide.
+ Lamina crivosa do etmoide.
+ Cartilagem.
Conchas: Saliências ósseas cobertas por mucosa. Aumentam a superfície de contato do ar com a cavidade ampliando
as funções da cavidade. Causam o turbilhonamento aéreo. São 03: superior + médio + inferior. Entre elas: meatos.

A cavidade nasal contém 02 regiões importantes: respiratória (epitélio pseudoestratificado colunar ciliado) e olfatória
(nervos olfatórios).

Faringe – órgão muscular que pertence aos sistemas respiratório e digestivo. Dividida em três regiões.

Contração dos músculos esqueléticos da faringe: auxilio na deglutição.

Relaxamento dos músculos esqueléticos da faringe: auxílio na desobstrução da
via aérea.

NASOFARINGE: Comunica com a cavidade nasal a partir das coanas. Estruturas importantes presentes na nasofaringe:
 Pregas salpingopalatina e salpingofaringea (fecham e abrem o torus tubal enquanto falamos).
 Torus tubal (mantém o óstio aberto).
 Óstio faríngeo da tuba auditiva (comunica nasofaringe e cavidade timpânica do ouvido médio. Função:
permitir entrada e saída de ar, balanceando a pressão no ouvido médio).
 Tonsila faríngea (barreira imunológica; adenoide).

OROFARINGE: Comunica com a cavidade oral, desde o palato mole (istmo das fauces). Estruturas importantes
presentes na orofaringe:
 Tonsila palatina & Tonsila lingual (barreiras imunológicas; compõe o anel de Waldeyer juntamente a tonsila
faríngea).

LARINGOFARINGE: Começa no nível do osso hióide. Contínua com o Esôfago e com a Laringe. Estruturas importantes
presentes na laringofaringe: recessos piriformes (escoamento de líquidos).

Laringe – órgão de condução do sistema respiratório & órgão fonador. Dividida em 03 partes: vestíbulo da laringe +
ventrículo da laringe + cavidade infraglótica.
Visão sagital com quatro estruturas importantes:
 Cordas vocais >> prega vestibular + prega vocal.
 Epiglote.
 Cartilagem tireóidea (obs: membrana Tireohioidea + ligamento Cricotireoideo).
 Cartilagem cricóide.

Traqueia – via de passagem tubular para o ar. Contínua a Laringe (anterior ao Esôfago; de C6-T4; mediastino
superior). Limite inferior: Carina.

A Traqueia é formada por anéis cartilaginosos (16-20 anéis) incompletos posteriormente, onde são recobertos por
músculo liso e tecido membranoso (importante para não atrapalhar o caminho do alimento no esôfago e para
melhorar a flexibilidade no pescoço).
Pulmões – órgãos pares localizados na caixa torácica. “Guardam” a árvore bronquial responsável pela condução do
ar e respiração.
Cada pulmão é fechado e protegido por uma túnica serosa de camada dupla chamada PLEURA:
 Pleura parietal: camada superficial (reveste a cavidade torácica).
 Pleura visceral: recobre o pulmão.
 Obs: Entre elas: Espaço interpleural ou cavidade pleural com o líquido pleural (reduz o atrito entre as
membranas e possibilita o deslize necessário para a respiração; cria uma tensão de adesão superficial).

FACES:
 Base do pulmão: porções inferiores que descansam sobre o diafragma.
 Ápice do pulmão: porções superiores estreitadas.
 Face costal: coincide com a curvatura das costelas.
 Face mediastinal: contém o hilo do pulmão; por meio dele os brônquios, os vasos sanguíneos pulmonares, os
vasos linfáticos e os nervos entram e saem.

Brônquios – Condutos para o ar. Surgem a partir da segmentação da Traqueia no ponto da Carina.
São denominados como Principais, Lobares ou Segmentares.
 Brônquios Principais: Surgem diretamente com a ramificação traqueal. DIREITO & ESQUERDO.
 Obs: o direito é mais vertical e de maior calibre (normalmente, quando há aspiração de objetos eles
caem nesse com mais facilidade).
 Brônquios Lobares: Surgem com a segmentação dos citados acima pós-entrada nos pulmões pelo hilo. Cada
brônquio lobar se encaminha para lobo específico do pulmão.
 Brônquios Segmentares: Surgem com a segmentação dos citados acima e sua ramificação determina os
segmentos pulmonares.
Bronquíolos – São divididos em Terminais (só conduto) e Respiratórios (participam da hematose).
Surgem com progressão da ramificação dos Brônquios, que ficam muito finos e perdem a cartilagem, passando a ser
nomeados como Bronquíolos.

Ductos & Sacos alveolares – Parte respiratória do sistema (junto aos Bronquíolos respiratórios).

Ductos alveolares surgem com progressão da ramificação dos bronquíolos respiratórios.

Sacos alveolares são dilatações dos ductos alveolares.

Alvéolos – Parte respiratória do sistema (junto aos Bronquíolos respiratórios, Ductos e Sacos alveolares).

Pneumócitos tipo I Compõe a barreira hematoaérea (função na hematose)

Célula secretora. Produtora de surfactante: Reduz a tensão superficial dos alvéolos (força necessária
Pneumócitos tipo II para inflar os alvéolos), reduzindo a força necessária para a inspiração, facilitando a respiração;
Modulação das respostas imunes á vírus, bactérias e fungos.
 MECANICA RESPIRATÓRIA

As vias aéreas aquecem, umedecem e filtram o ar inspirado

As vias aéreas superiores e os brônquios não servem apenas como conduto para o ar: atuam no CONDICIONAMENTO
DO AR antes que ele alcance os alvéolos. O condicionamento possui três componentes:

1. Aquecimento do ar à temperatura do corpo (37°C): não alterar a temperatura corporal + não danificar os
alvéolos com o frio.
2. Umidificar em 100%: adicionar vapor de água >> de modo que o epitélio de troca úmido não seque.
3. Filtração de material estranho: evitar que vírus, bactérias e partículas inorgânicas alcancem os alvéolos.

Os alvéolos são os locais onde ocorre a troca gasosa entre o ar que chegou aos pulmões e os gases dos
capilares pulmonares

Essa é a respiração externa. Para que ela seja possível são necessárias algumas atuações:

 Pneumócitos tipo I: composição da barreira hematoaérea >> fina membrana; facilita a troca de gases.
 Pneumócitos tipo II: produção de surfactante para diminuição da tensão
alveolar e facilitação da respiração.

 Tecido conectivo entre células alveolares: rico em fibras de colágeno e elastina >> possibilita o estiramento
do tecido pulmonar.
 Rica capilaridade em proximidade com os alvéolos:
aumento da área de superfície para troca de gases.

Ventilação Pulmonar: Inspiração & Expiração

O que chamamos de respiração é a junção de três etapas: Ventilação pulmonar + Respiração Externa (ao nível
alveolar) + Respiração Interna (ao nível celular).

A Ventilação Pulmonar consiste na entrada (O2) e na saída (CO2) de ar e constitui a troca de ar entre a atmosfera e os
espaços aéreos dos pulmões.

INSPIRAÇÃO

 Para que ocorra: Pressão (atmosférica) >> Pressão (caixa torácica).

 Como possibilitar essa condição: EXPANSÃO DOS PULMÕES.
 Quando os pulmões se expandem: ⬆ Volume do pulmão & ⬇Pressão Lei de Boyle: Pressão e
Volume são inversamente
pulmonar (para menos que a P.atm).
proporcionais.
  Músculos envolvidos na inspiração tranquila: [processo ativo].
 Diafragma: se contrai, movimentando-se para baixo.
Responsável por ¾ do ar que entra nos pulmões.
Aumento da caixa torácica na direção crânio-
caudal.

 Intercostais externos: se movimentam para cima

(resistência), auxiliam na elevação das costelas.
Responsável por ¼ do ar que entra nos pulmões.
Aumento da caixa torácica na direção ântero-
posterior.
Obs: as costelas envolvidas na inspiração
tranquila são as mais inferiores (7 a 10).
[movimento para cima e para fora =
movimento de alça de balde].

 Músculos acessórios da inspiração: envolvidos na inspiração

forçada.
 Esternocleidomastóideos: elevam o esterno.
 Escalenos: elevam as 02 primeiras costelas.
 Peitorais menores: elevam as costelas 3, 4 e 5.

EXPIRAÇÃO

A expiração, diferentemente da inspiração, é um processo passivo.

Quando feita de maneira espontânea não envolve contrações
musculares e sim o relaxamento dos músculos que foram contraídos
durante a inspiração anterior.

 Retração elástica da caixa torácica e dos pulmões >> tendência

natural pós-distensão.
 Quando há relaxamento dos músculos que se contraíram
durante a inspiração: diminuição dos diâmetros da caixa
torácica >> aumento da pressão intrapulmonar >> saída do ar
para o meio.

 Músculos acessórios da expiração: envolvidos na expiração

forçada.
 Intercostais internos: se movimentam para baixo (puxam
as costelas, diminuindo diâmetro ântero-posterior).

Movem as costelas
 Oblíquo externo: inferiores para baixo +
 Oblíquo interno: comprimem as vísceras
 Transverso do abdome: abdominais, forçando o
 Reto do abdome: diafragma para cima
(diminuir diâmetro crânio-
caudal).
Fatores de influenciam na Ventilação Pulmonar

Tensão superficial do líquido alveolar

Fina camada de líquido alveolar que reveste os alvéolos e exerce uma força conhecida como tensão superficial
(quando a água forma uma superfície de contato com o ar; existe uma forte atração entre as moléculas que estão
sempre tentando se contrair na tentativa de forçar o ar para fora do alvéolo). É responsável pelo menor diâmetro dos
alvéolos e durante a respiração ela deve ser ultrapassada para que os pulmões se expandam (força elástica da tensão
superficial).

Complacência dos pulmões

Refere-se ao esforço necessário para que o pulmão e a parede torácica se distendam. Uma alta complacência significa
que se distendem facilmente; uma baixa complacência significa que há dificuldade/resistência para se distender. A
complacência está ligada a tensão superficial (auxílio do surfactante) e a elasticidade (conferida pelas fibras elásticas
de elastina e colágeno do tecido pulmonar).

Resistência das vias respiratórias

A velocidade do fluxo de ar pelas vias respiratórias depende da diferença de pressão (o ar sempre vai de uma região
de maior pressão para uma região de menor pressão) e da resistência das vias. A resistência das vias respiratórias
diminui durante a inspiração e aumenta durante a expiração. Além disso, o diâmetro das vias é controlado conforme
contração e relaxamento do musculo liso das paredes das vias respiratórias. O SNA simpático, quando estimulado,
causa relaxamento dessas vias >> broncodilatação >> diminuição da resistência.

ETILOGIA & FATORES DE RISCO & FISIOPATOLOGIA DA BRONCOASPIRAÇÃO

O que é broncoaspiração?

Consiste na entrada de substâncias estranhas nas vias aéreas. Essas substâncias estranhas podem ser tanto por
partículas sólidas (alimentos, objetos estranhos...), quanto por partículas líquidas (vômito, alimentos, saliva, conteúdo
gástrico...).

Quais as possíveis causas e os fatores de risco para episódio de broncoaspiração?

Situações ou condições clínicas que comprometam a proteção fisiológica das vias aéreas inferiores e a deglutição
(disfagias), alterando principalmente o correto fechamento glótico e o reflexo da tosse são causas de
broncoaspiração:

Falha no fechamento glótico OU Falha no reflexo da tosse BRONCOASPIRAÇÃO

 Consciência reduzida (por: trauma; anestesia; abuso de drogas e álcool; uso de sedativos).
 Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
 Doenças Neurodegenerativas: Alzheimer, Parkinson...
 Doença do refluxo gastroesofágico.
 Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico superior devido à traqueostomia.
 Intubação endotraqueal.
 Broncoscopia.
 Endoscopia digestiva alta.
 Alimentação por sonda nasogástrica.
 Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
 Ausência de jejum adequado no processo de anestesia geral;
 Anestesia utilizando máscara laríngea;
 Outros grupos de risco: Crianças; Gestantes; Obesos; Pessoas com íleo adinâmico (ausência temporária dos
movimentos de contração muscular normais do intestino).
O que ocorre a partir da obstrução da via aérea respiratória?

Os mecanismos fisiopatológicos da obstrução vão depender do grau, da localização e do tipo de corpo estranho
alojado.
 A obstrução da via aérea gera diminuição do fluxo de ar para dentro da caixa torácica, prejudicando a
mecânica respiratória.
 Aumento da resistência aérea pulmonar pela diminuição do lúmen da via.
 Pode levar a processos de HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA (esta se houver hipoventilação) e HIPOCAPNIA (esta se
houver hiperventilação).
 Diminuição da complacência pulmonar (aumenta o trabalho respiratório).
 Pode haver aumento da permeabilidade capilar (que cursa com edema).

Obstrução bronquial completa? ATELECTASIA por absorção de ar dos alvéolos.

 Pressão de todos os gases no sangue venoso que chega ao pulmão é MENOR do

que a pressão sobre o alvéolo (que está com sua via obstruída).
 Pulmão sofre colapso.

TIPOS DE BRONCOASPIRAÇÃO

A aspiração pulmonar pode ser classificada de duas formas:

 Quanto à frequência de episódios:

 Aguda (acidental).
 Crônica (habitual).

 Quanto ao tipo de material aspirado:

 Irritativa: que pode causar pneumonite químicas por ácido, hidrocarbonetos, óleo vegetal, álcool e
gordura animal.
 Infecciosa: aspiração de saliva e secreções contaminadas.
 Obstrutiva: aspiração por afogamento e por corpo estranho.

Outros pontos importantes para a clínica de um paciente com broncoaspiração:

 Local de alojamento do corpo estranho: faringe, laringe, traqueia e brônquios (entre os dois brônquios
principais: é mais comum no direito).
 Obstrução das vias aéreas centrais: fluxo obstruído na Traqueia e nos brônquios principais.
 Obstrução das vias aéreas superiores: fluxo obstruído na porção que se estende da boca ao longo da
Traqueia e, portanto, também inclui a nasofaringe e a laringe.
 Obstrução das vias aéreas inferiores: associada à DPOC, que envolve os brônquios menores distais.
Causada por corpos estranhos ou broncoespasmo.

 Tamanho do substrato que se alojou na via aérea: obstrução pode ser total ou parcial.

 Tempo de permanência do corpo estranho nas vias: quanto mais tempo mais possibilidade de complicações.
 canvQUADRO CLÍNICO & COMPLICAÇÕES – BRONCOASPIRAÇÃO

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas variam de acordo com:

 Tipo de CE.
 Tamanho do CE.
 Onde o CE se alojou.

A aspiração de CE pode, inclusive, não causar manifestação perceptível, sendo denominada silenciosa (pode causar
complicações tardias por não descoberta do CE). Essa manifestação é mais comum em adultos (sutil OU silenciosa).

Possíveis manifestações:

 Taquipneia em repouso.
 Sibilos bilaterais na ausculta pulmonar.
 Redução da oxigenação arterial.
 Tosse crônica devido à obstrução distal das vias aéreas inferiores.
 Sintomas que mimetizam pneumonia (febre, dor torácica, hemoptise).
 Respiração ofegante.
 Dispneia.
 Asfixia (CE grande obstruindo vias aéreas superiores: glote, subglote, traqueia).

Em crianças: evento potencialmente fatal. Suspeitado pós-engasgo seguido de falta de ar.

COMPLICAÇÕES

As possíveis consequências incluem:

 Permanência de CE desconhecido.
Pacientes podem não se lembrar de uma história de engasgo: permanência do CE. Apresentação de sintomas meses
mais tarde (pneumonia recorrente de estenose brônquica) ou anos mais tarde com sinais/sintomas de bronquiectasia.

Corpos estranhos que estão presentes há algum tempo também podem se apresentar com sinais e sintomas de
complicações que mimetizam doenças benignas ou malignas (por exemplo, dispneia não explicada ou sibilância
unilateral que mimetiza asma atípica).

Resultado: Pneumonia recorrente, atelectasia, estenose brônquica, bronquiectasia, hemoptise, infecção pós-
obstrutiva, abscesso pulmonar, empiema, pneumotórax e pneumomediastino.

Por exemplo, alguns corpos estranhos orgânicos, particularmente aqueles com alto teor de óleo (como amendoim),
causam inflamação severa da mucosa e acúmulo de tecido de granulação volumoso dentro de algumas horas.

 Pneumonite química.
Decorre de aspiração de substâncias que são tóxicas para as vias respiratórias inferiores (independente de infecção
bacteriana).
Cursa com atelectasia, edema pulmonar e hemorragia peribrônquica. Os mecanismos patológicos envolvidos:
liberação de citocinas pró-inflamatórias, TNF-alfa e IL8.

 Pneumonia infecciosa.
+- 20-30% dos pacientes que apresentarem episódio de broncoaspiração irão desenvolver pneumonia.
Refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada anormal de líquidos, substâncias exógenas, partículas,
ou secreções endógenas para as vias aéreas inferiores e aspiração de microorganismos da cavidade oral ou da
nasofaringe.
  Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).
Síndrome clínica causada por dano capilar e epitelial alveolar difuso. Ocorre quando a integridade da barreira alveolar
está comprometida. Consequências do dano alveolar:

Aumento da permeabilidade vascular e transudação alveolar + Perda da capacidade de difusão + Anormalidades do

surfactante disseminadas causadas por dano aos pneumócitos do tipo II.

 Atelectasia.
Perda de volume ou ausência de ar no pulmão.

DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Manobra de Heimlich

Utilizada em casos de obstrução TOTAL das vias aéreas por corpo estranho.

 Obs: Em caso de obstruções PARCIAIS:

 Retirar o corpo estranho se sólido ou grande.
 Levar ao Hospital.

Heimlich em lactentes:

 Deve apoiar a vítima de dorso no antebraço e segurar o queixo com o mesmo braço.
 Bater nas costas 05 vezes com a base da palma da mão.
 Em seguida, virar a vítima mantendo-a apoiada no mesmo braço.
 Comprimir o tórax ventralmente utilizando 02 dedos (indicador e médio) – 5x.
 Manter o procedimento até que haja desobstrução ou a vítima fique inconsciente.
 Caso fique inconsciente, imediatamente iniciar SBV por meio da RCP.

Heimlich em adultos:

 Ao notar-se que a vítima está engasgando, primeiramente solicitar que tussa com mais força; caso não haja
sucesso, proceder à manobra de Heimlich.
  Posicionar-se por trás da vítima e “abraça-la”, posicionando as mãos na região inferior ao processo xifoide
(epigástrica).
 A mão direita deve estar fechada e a esquerda deve cobri-la a fim de dar apoio.
 Proceder o movimento de baixo para cima e de fora para dentro.
 Os movimentos devem ser bruscos e fortes.
 Proceder à manobra até que haja desobstrução ou a vítima fique inconsciente.
 Caso fique inconsciente, imediatamente iniciar SBV por meio da RCP.

Para retirada dos corpos estranhos:

 Indivíduo consciente que colabora para a remoção:

 Analisar orofaringe. Se algo for visto: ele deve ser removido diretamente. Se não for visto nenhum
corpo estranho, não deve ser realizada nenhuma tentativa de limpeza às cegas com os dedos.

 Indivíduo inconsciente:
 Laringoscopia: feito com o aparelho endoscópio, denominado laringoscópio.
 Caso não dê certo com a laringoscopia: Avanço distal com Tubo Endotraqueal (TET).
 PROBLEMA 20: TUBERCULOSE

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE

Permanece a principal causa de óbitos ao redor do mundo em pessoas privadas em termos econômicos e de saúde.

No Brasil:

 BR está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários pela OMS.
 Nos últimos 10 anos: 71 mil casos diagnosticados de TB.
 2017: 72.770 casos notificados.
 2017: Coeficientes de incidência entre as UFs: entre 10 a 74 casos por 100 mil habitantes.

ETIOLOGIA DA TUBERCULOSE

O Agente Etiológico

A Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada por bactérias do gênero Micobactérias

 Obs: nem todas as bactérias desse gênero irão causar TB.

 São bactérias em forma de bastonete (bacilos) aeróbios que apresentam alta
capacidade de retenção do corante fucsina e resistência a procedimentos de
descoloração utilizando etanol-ácido clorídrico. Em função disso: bactérias
álcool-acidorresistentes. O alto teor lipídico (60%) na composição da parede
celular das bactérias é o que confere a elas essa resistência álcool-ácido.
As espécies mais responsáveis pela disseminação da doença são:

 M. tuberculosis = a maior parte dos casos é decorrente da infecção por essa espécie de micobactéria = Bacilo
de Koch. Entre esses o mais importante clinicamente é o M. tuberculosis hominis.
 Mycobacterium bovis: causa formas extrapulmonares da TB.
 Complexo Mycobacterium avium: menos virulentos que os M. tuberculosis.

Transmissão de TB

A transmissão usualmente é direta:

Inalação de microrganismos aerossolizados Exposição a secreções contaminadas oriundas de

OU
gerados por expectoração de pessoas infectadas pessoas infectadas

 Também pode ocorrer, mas com menor frequência: ingestão de leite contaminado com Mycobacterium
bovis. (mais observada em países portadores de bovinos leiteiros tuberculosos e naqueles com venda de leite
não pasteurizado) = TB orofaríngea e intestinal.

Fatores de risco para TB

 A tuberculose prospera em condições de pobreza e aglomeração.

 A TB pode agir como uma DOENÇA OPORTUNISTA, aparecendo em casos de:
 Doença debilitante crônica.
 Pessoas idosas: vulneráveis devido à debilidade do sistema imunológico.
 AIDS: Nas áreas do mundo nas quais a AIDS é prevalente, o HIV tem se tornado o fator de risco
isolado mais importante para o desenvolvimento de TB.
 Certos estados mórbidos também aumentam o risco: DM, linfoma tipo Hodgkin, doença pulmonar
crônica (particularmente silicose), insuficiência renal crônica, má nutrição, alcoolismo e
imunossupressão.
 História anterior de TB.

FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE

Infecção que na maior parte das vezes acomete os pulmões e que se caracteriza por infiltrados e formação de
granulomas com caseificação, fibrose e cavitação.

Formação de uma resposta imune celular:

Imunidade mediada por células:

Resistência ao microrganismo hipersensibilidade tecidual aos Ag da TB

As características destrutivas da doença, inclusive a necrose caseosa e a formação de cavidades, resultam da reação
imune de hipersensibilidade, em vez da capacidade destrutiva do bacilo da tuberculose.
Cascatas de acontecimentos em TB pulmonar primária

Cepa virulenta de micobactéria invade macrófagos, a partir de receptores específicos.

A bactéria inibe respostas microbicidas normais, prevenindo a fusão de lisossomos como os vacúolos fagocíticos (pode ser
relacionado à composição da parede celular dessas bactérias = resistem à fusão).

Não formação de fagossomos? Permite a proliferação descontrolada das micobactérias.

Proliferação dos bacilos nas primeiras semanas da TB no interior dos macrófagos alveolares + alta bacteremia nos espaços
aéreos + implantação da bactéria em múltiplos locais.

Obs: Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas nessa fase é assintomática ou apresenta doença similar a uma gripe
discreta.

OBS: Evolução da doença e Perfil genético do paciente:

 Em algumas pessoas com polimorfismo do gene NRAMP1 (natural resistance-associated macrophage protein
1): doença progride sem resposta imune efetiva. O NRAMP1 nos macrófagos alveolares contribuiria para ação
microbicida.

Inicio da hipersensibilidade: 03 semanas pós-exposição.

Ag micobacterianos processados alcançam linfonodos e são apresentados á células TCD4+.

TCD4+ diferencia-se em TH1: secreção de IFN-gama (influencia de IL-12 secretadas por macrófagos).

IFN-gama ativa macrófagos >> Macrófagos liberam mediadores e superexpressam genes com
importantes efeitos inibitórios:

TNF: responsável por Expressão do gene de NO

recrutar monócitos: sintetase induzível (iNOS):
Geração de EROs:
Monócitos diferenciam-se e Eleva os níveis de NO e de
caracterizam a resposta atividade antibacteriana no Atividade antibacteriana.
granulomatosa. local da infecção.

Foco de Ghon: lesão granulomatosa branco-acinzentada; contem: bacilos da TB, macrófagos modificados e outras
células imunes.

 Se houver alta bacteremia: necrose caseosa.

Complexo de Ghon: foco de Ghon pulmonar + granulomas nos linfonodos.

 Cicatrização + retração + fibrose + calcificação do Complexo de Ghon (calcificado e detectável ao RX =

Complexo de Ranke).

Atenção: bacilo da tuberculose pode disseminar-se por via hematogênica para qualquer órgão, principalmente
cérebro, rins, linfonodos e pulmões.
OBS: quantidades pequenas de microrganismos são
capazes de permanecer viáveis por alguns anos. Mais
tarde, quando os mecanismos imunes decaem ou
falham, a infecção tuberculosa latente pode evoluir
para tuberculose secundária.

QUADRO CLÍNICO DA TUBERCULOSE

Uma vez que o Bacilo da TB pode se disseminar para diversos órgãos, o quadro clínico irá variar em acordo
com o tecido afetado.

Quadro clínico da TB mais prevalente: PULMONAR

Caso suspeito: tosse por tempo igual ou superior a 03 semanas (sintomático respiratório).

Fase inicial Com a progressão da doença... Fase avançada

Oligo ou assintomática Febre baixa, vespertina Cavitações pulmonares + eliminação de
escarros hemoptoicos
Gripe discreta Emagrecimento Lento comprometimento do estado
geral
Sudorese noturna Dor torácica
Tosse crônica com expectoração
mucopurulenta
Mal estar
Quadro clínico da TB primária progressiva ou disseminada

Forma Precoce Forma Tardia

(1 a 6 meses após a infecção)
Início abrupto, com febre. Febre prolongada.
Tosse escassa ou ausente. Comprometimento de qualquer órgão ou sistema,
principalmente osteoarticular, renal, pulmonar e SNC.
Quadro debilitante mais rápido na disseminação Evolução insidiosa.
hematogênica.
Adenomegalia hilar, mediastinal, cervical ou em outras
cadeias.
Comprometimento pulmonar segmentar ou lobar.
Consolidação em cavitação.
Derrame pleural.
Atelectasia.
Tuberculose miliar e meningite tuberculosa.

Quadro clínico das TB extrapulmonares

TB pleural

 População predominantemente afetada: jovens.

 Cursa com dor torácica do tipo pleurítica.
 70% dos pacientes: TRÍADE: Astenia + Emagrecimento + Anorexia.
 60% dos pacientes: TRÍADE + febre + tosse seca.
 Pacientes com evolução dos sintomas? Dispneia.
 Líquido pleural tem características de exsudato.
 Derrame pleural (“água no pulmão”).

TB ganglionar periférica

 Aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da
supraclavicular.
 Comprometimento do estado geral.
 Exame físico: Gânglios endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos.
 Evolução possível: Inflamação da pele adjacente.

TB meningoencefálica

 Apresentação clínica mais comum: meningite basal exsudativa.

 Subaguda: cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia,
vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca (> 2 semanas).
Eventualmente: sinais focais de síndromes isquêmicas locais ou sinais de comprometimento dos
pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII).
 Crônica: Várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico
suspeitar de meningite crônica.
 Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos
TB pericárdica

 Dor torácica, tosse seca e dispneia.

 Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio
direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite).

TB óssea

 Mais comum em crianças ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida

 Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemorais e do joelho
 TB de coluna = Mal de Pott: TRÍADE = dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.

DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

DIAGNÓSTICO

Comprovação diagnóstica = Diagnóstico etiológico = demonstração do M. tuberculosis (cultura ou testes de biologia

molecular).

 Baciloscopia direta (pesquisa de bacilos álcool-acidorresistentes – BAAR) em duas amostras de escarro ou

qualquer fluido corpóreo. Três coletas matinais de escarro.
 Cultura quando a baciloscopia for repetidamente negativa. A cultura demora cerca de 6 a 8 semanas.
 Testes de biologia molecular (testes rápidos – 2 h): detecção de DNA do M. tuberculosis na amostra do
escarro.

Exames Complementares:

RX Tórax Alterações dependem da fase da doença: Calcificações, consolidações,

massas, atelectasias, linfadenomegalias hilares.
Exames de imagem na ECO, US, TC, RM.
tuberculose extrapulmonar
Exame de LCS, líquido pleural, Achados inespecíficos (celularidade aumentada com predomínio
peritoneal ou pericárdico linfomonocitário, aumento de proteínas e diminuição de glicose). Aumento da
adenosina deaminase (ADA: enzima intracelular presente particularmente no
linfócito ativado) em fluidos corpóreos
Exame de urina Hematúria e leucocitúria estéril.
Broncoscopia, laparoscopia Avaliação morfológica e coleta de material para exames microbiológicos e/ou
histopatológico.
Exame histopatológico Utilizado no diagnóstico das formas extrapulmonares e formas pseudotumorais
dos pulmões. Identificação de granulomas com necrose caseosa com ou sem
BAAR.
TRATAMENTO

Necessário: Abandonar tabagismo + Não usar bebidas alcoólicas.

Os medicamentos anti-TB: interferem no sistema enzimático do bacilo OU bloqueiam a síntese de algum metabólito
essencial para o seu crescimento. OBS: bacilos em estado de latência não são atingidos pelos medicamentos.

squema B sico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes ≥ 10 anos de idade :

Esquema Básico para o tratamento da TB em crianças (< 10 anos de idade):

Rifampicina – Inibidores da função ou síntese dos ácidos nucleicos.

É eficaz contra vários microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos. Bactericida para outras micobactérias além
da M. tuberculosis (M. leprae; M. avium).

Mecanismo de ação: bloqueia a transcrição do RNA.

Efeitos adversos:

 Comum: náuseas, êmese e urticária.

  Raro: Hepatite e morte por insuficiência hepática.
 Cuidados: pacientes idosos, alcoolistas ou que sofrem de doença hepática crônica cautela na
associação com Isoniazida.

Isoniazida – Inibidora das funções da membrana celular.

Droga especifica para o tratamento de M. tuberculosis.

Mecanismo de ação: Atinge enzimas que atuam na síntese do ácido micólico. A inibição do ácido micólico resulta em
ruptura da parede celular bacteriana.

Efeitos adversos:

 Hepatite (mais grave efeito).

 Neuropatia periférica (manifestada como parestesia nas mãos e nos pés) parece resultar de deficiência
relativa de piridoxina (vitamina B6).
 Efeitos adversos no SNC, incluindo convulsões em pacientes propensos.
 Hipersensibilidade.

Pirazinamida

É ativa contra o bacilo da TB em lesões acídicas e em macrófagos: distribui-se por todo o organismo e entra no LCS.

Mecanismo de ação: desconhecido.

Efeitos adversos: pode contribuir para a toxicidade hepática Retenção de ácido úrico é comum (mas: ataque de gota
= raro).

Etambutol – Inibe a síntese da parede celular bacteriana.

Bacteriostático específico contra micobactérias.

Mecanismo de ação: inibe a arabinosiltransferase, enzima importante para a síntese da parede celular das
micobactérias.

Efeitos adversos:

 Neurite óptica (diminuição da acuidade visual perda da capacidade de diferenciar o verde e o vermelho).
 Risco aumenta com a dosagem e em pacientes com insuficiência renal.

 Diminui a excreção de ácido úrico.

 Cuidado em pacientes com gota.
 PROBLEMA 21: PARASITOSES PULMONARES & SÍNDROME DE LOEFFLER

PARASITOSES PULMONARES – ETIOLOGIA

As parasitoses pulmonares compreendem os distúrbios causados por helmintos que possuem ciclo biológico que
alcança os pulmões.

HELMINTOS

 Vermes.
 Possuem corpos alongados, sendo achatados (platelmintos) ou cilíndricos (nematelmintos).
 Capazes de existir em diferentes ambientes, tanto em vida livre – espaços aquáticos e/ou terrestres – quanto
em vida parasitária.

Cinco helmintos que possuem ciclo biológico que alcança os pulmões, podendo causar Síndrome de
Löeffler:

 Necator americanus.  Ascaris lumbricoides.

 Ancylostoma duodenale.  Toxocara canis.
 Strongyloides stercoralis.

CICLO BIOLÓGICO DOS PARASITAS & CONHECIMENTO BÁSICO DAS DOENÇAS CAUSADAS

Necator americanus & Ancylostoma duodenale

Patologia decorrente da infecção por esses parasitos: Ancilostomíase.

Mecanismo de transmissão: por penetração cutânea (estrutura na cápsula bucal fixa-se ao hospedeiro) ou ingestão
de ovos.

Forma do parasito: cilíndrica (quando adultos; Nematelmintos).

Ciclo Biológico:

 Fezes contaminadas e em condições favoráveis (umidade, calor, sombra): ovos do parasita são depositados e
se eclodem.
 Larvas rabditoides crescem-nas fezes e/ou no solo adjacente e, em 5-10 dias, tornam-se larvas filarioides
(infectantes; sobrevivem 3 semanas – 6 meses em condições favoráveis).
 Larvas filarioides entram em contato com hospedeiro humano (cútis; no Ancylostoma pode ocorrer por
ingestão): transporte pelos vasos linfáticos >> corrente sanguínea >> coração >> PULMÕES >> alvéolos
pulmonares >> brônquios >> faringe >> engolidas.
 No intestino delgado: habitação e amadurecimento = vermes adultos vivendo no lúmen intestinal
(comumente no duodeno), aderidos à parede do órgão.
 A. duodenal: não NECESSITA passar por fase pulmonar.
 N. americanus: NECESSITA passar por fase pulmonar.
Ancilostomíase – Também conhecida como “amarelão” e ou “anemia tropical”.

Penetração do parasito: Ocorre por meio de estruturas cuticulares do verme, que secretam enzimas para favorecer a
migração tecidual > causa o prurido característico da doença (+eritema +rash papuloso).

Parasito cai na corrente sanguínea e começa a migração para pulmões (pode levar a síndrome de Löeffler). Sua
presença causa alterações clínicas advindas de inflamações teciduais e de microtraumas.

Chegando ao intestino delgado (lócus final): fixação do parasito na mucosa entérica (dentes + secreção de enzimas
anticoagulantes): lesão na parede intestinal + ulcerações >> perda de sangue e hipoproteinemia.

 Hipoproteinemia? Decorrente da anemia que leva a hipóxia hepática (diminui a produção) + perda de sangue
+ redução da absorção (quando ocorre comprometimento da absorção pelas vilosidades intestinais).

Perda sanguínea no TGI + presença de antígeno parasitário = infecção.

O processo migratório: causa náuseas, vômitos, irritação da faringe, tosse, dispneia e rouquidão.

Cronicamente:

 Sintomas decorrentes da perda paulatina de sangue: anemia (PICA) + deficiência de ferro + hipoalbuminemia.
 Sintomas decorrentes da hipoproteinemia: edema (facial e MMII; decorrente da diminuição da pressão
oncótica no capilar que cursa com extravasamento de plasma), ascite.
 Sintomas cutâneos: textura cérea + coloração amarelada.
 Quando a alta parasitemia: obstrução do lúmen intestinal, dor epigástrica, náuseas, fadiga, impotência,
dispneia aos esforços, dor nas extremidades inferiores, dor torácica, cefaleia.
 Strongyloides stercoralis

Patologia decorrente da infecção por esse parasito: Estrongiloidíase.

Mecanismo de transmissão: contato do homem com o solo (forma livre do parasito) e posterior penetração cutânea.

Forma do parasito: cilíndrica (quando adultos; Nematelmintos).

Ciclo Biológico: Pode incluir vidas parasitária e livre do parasita.

 Vida livre: No solo, ovos que se transformam em larvas rabditoides não infectantes. Essas, em condições
favoráveis, transformam-se em larvas infectantes (filarioides) >> penetram o hospedeiro.
 Vida parasitária: capilares sanguíneos >> coração >> pulmões >> vias aéreas respiratórias >> faringe >> são
deglutidas >> intestino delgado [+18-28 dias pós-penetração cutânea].
 Passagem pulmonar = CICLO DE LOSS.
 No intestino: fêmeas se aderem à parede intestinal, depositam ovos (partenogênese) >> crescimento
e amadurecimento >> larvas rabditoides >> excretadas nas fezes.

Estrongiloidíase

Penetração do parasito: Causa lesões cutâneas: placas eritematosas ou urticariformes próximas ao local de
penetração da larva.

Ciclo de Loss: pequenas hemorragias no parênquima pulmonar + pneumonite difusa eosinofílica = Síndrome de
Löeffler.

Alterações patológicas intestinais:

 Enterite catarral: em infecções brandas; congestão da mucosa, presença de muco, pontos hemorrágicos e
infiltrado submucoso inflamatório mononuclear.
  Enterite edematosa: em infecções mais abundantes; edema submucoso, achatamento das vilosidades
intestinais e presença de formas parasitárias na lâmina própria.
 Enterite ulcerativa: em hiperinfecções; a inflamação crônica leva a atrofia e fibrose da parede intestinal.
Visualizam-se erosões e ulcerações na mucosa, por vezes associada a conteúdo hemorrágico.
 Comum em pacientes que fazem uso de corticoides.

Quadro clínico:

As manifestações sintomáticas estão relacionadas com qual parte do ciclo biológico o parasito se encontra.

 Agudo: dermatite leve transitória, pruriginosa e eritematosa, seguida de tosse, dores de garganta e
abdominais.
 Há diarreia com dor abdominal, ou constipação intestinal, após semanas, antes da eliminação fecal das
larvas.
 Vermes adultos no intestino delgado: duodenite (cursa com dor epigástrica).
 Náuseas, vômitos, diarreia, hiporexia (perda de apetite), perda de peso.
 Alta carga parasitária? Enterocolite crônica + obstrução intestinal + íleo paralítico + síndrome da má
absorção.

 Assintomático Crônico: frequentemente subclínica, indetectável e persistente por anos.

 Cronicamente: (raro) DPOC, indução de asma brônquica e pneumonite com sintomatologia
semelhante à pneumonia bacteriana.

Síndrome de Hiperinfecção:

Quando?
 Paciente crônico >>>> imunossuprimido.
 Paciente imunossuprimido >>> infectado por parasita causador de Estrongiloidíase.

Alta carga parasitária + Migração acentuada de larvas + Aceleração do ciclo de autoinfecção

 Acentuação dos sintomas dos principais órgãos acometidos, principalmente do sistema digestório e pulmão.
 Fase pulmonar da SH cursa com síndrome de Löeffler (que, por sua vez, cursa com: tosse, sintomas
semelhantes à asma, pneumonia, hemoptise, dispneia e até síndrome da angústia respiratória aguda, com
insuficiência respiratória).
 BACTEREMIA!!! Larvas carregam as bactérias do intestino para outros órgãos. Pode levar à choque séptico.
 Complicações: febre, derrame pleural, pericardite e miocardite, granulomas hepáticos, colecistite, púrpura,
lesões ulcerosas gastrintestinais, íleo paralítico, peritonite, meningite, choque séptico e morte.

Estrongiloidíase disseminada:

Quando?
 Larvas em locais que não fazem parte do ciclo habitual do parasito (pele, sistema digestório e pulmões).

Manifestação:

 Comum: acometimento do SNC >> meningite e/ou encefalite.

 Abscessos cerebrais e cerebelares com conteúdo de larvas do parasito.
 Outros órgãos que podem ser atingidos: são linfonodos mesentéricos, coração, pâncreas, fígado, bexiga, rins,
ovários e musculatura esquelética.
 Sintomas: Petéquias, púrpuras, colecistite, pancreatite, íleo paralítico, perfuração ou obstrução intestinal,
peritonite, cefaleia, crises convulsivas focais, alteração do estado mental, coma e sepse.
 Ascaris lumbricoides

Patologia decorrente da infecção por esse parasito: Ascaridíase.

Mecanismo de transmissão: ingestão de ovos do parasita.

Forma do parasito: cilíndrica (quando adultos; Nematelmintos).

Ciclo Biológico:

 Ovos são liberados juntamente às fezes no ambiente >> podem se desenvolver em situações favoráveis
(umidade, O2, 27°C):
 Larva 1 >> Larva 2: rabditoides, logo, não infectantes.
 Larva 3: filarioides, logo, infectantes. (podem permanecer no solo por até 7 anos).

INGESTÃO dos ovos

 Atravessam o tubo gastrintestinal >> Intestino delgado.

 Rompimento do ovo: (bile, temperatura, pH, [CO2]: favorecem eclosão) >> liberação de L3.
 L3: migração para o intestino grosso >> circulação linfática >> sangue >> coração >> PULMÕES.
 Nos pulmões: L3 >> L4 (8 dias pós-ingestão do ovo).
 L4: rompem os capilares pulmonares >> alcançam os alvéolos >> transformam-se em L5.
 L5: entram na árvore brônquica >> vias aéreas >> faringe.
 Expelidas pelo reflexo da tosse.
 Engolidas: chegam ao intestino delgado >> fixação >> amadurecimento >> formar adultas.
Ascaridíase – Também conhecida por ascaridiose, ascaríase ou ascariose.

Em geral: Doença assintomática ou oligossintomática, com evolução benigna. Porém, pode evoluir para casos mais
graves e com complicações (ex: obstrução intestinal ou biliar). Clinicamente, as queixas mais descritas são dor
abdominal, diarreia e náuseas.

Base da patogenia:

Danos teciduais + Resposta imunológica do hospedeiro + Obstrução mecânica provocada pelo parasito

Quando não há alta parasitemia e o sistema imunológico está regulado, eosinófilos e macrófagos podem “dar conta”
dos parasitas.

Caso contrário – lesões mais graves nos locais de passagem e instalação do parasita:

Micro-hemorragias + Reações de hipersensibilidade do tipo I

 Danos teciduais – Pulmão: ativam as respostas imunológicas >> intenso processo inflamatório eosinofílico se
desenvolve no local da migração.
 Degranulação eosinofílica: liberação de mediadores inflamatórios + reação inflamatória = pneumonite
= Síndrome de Löeffler.

 Danos à mucosa intestinal: pode causar úlceras ou erosões >> perda de sangue e de proteínas.

 Obstrução mecânica total ou parcial no intestino delgado, nas vias biliares e no ducto pancreático principal.

Órgãos Manifestações clínicas em quadros mais graves

Hepatomegalia, hiperglobulinemia, mal-estar geral, febre.
Abscesso hepático: febre, dor no hipocôndrio direito, icterícia. Leucocitose, geralmente com desvio para a
Fígado esquerda. Coleção intra-hepática visualizada à US.
&
Hepatite: febre, mal-estar, hiporexia, mialgias, náuseas.
Vias biliares
Icterícia, colúria, hipocolia.
Elevação de AST e ALT.

Síndrome de Löeffler: febre, tosse, broncospasmo, dispneia, sibilos, dor retroesternal, hemoptise, edema
pu r, p s “ r tór s” à r r f tór x , u s s s, suf ê r sp r tór .
Pulmão Pneumonia: febre alta, mal-estar, tosse produtiva, dor pleurítica, taquipneia, fadiga.

Abdome proeminente, dor abdominal em cólica, diarreia, náuseas, vômitos, anorexia, desnutrição.
Obstrução mecânica: distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes, peristalse de luta,
Intestino vômitos fecaloides, intensa dor abdominal, isquemia intestinal, perfuração intestinal com peritonite fecal.
Apendicite aguda.
 Toxocara canis

Patologia decorrente da infecção por esse parasito: Toxocaríase Humana.

Mecanismo de transmissão: ingestão de ovo ou larva contaminada com o parasita por carnes ou alimentos
contaminados com fezes de outros hospedeiros do T. canis (coelhos, galinhas, caracóis).

Forma do parasito: cilíndrica (quando adultos; Nematelmintos).

Ciclo Biológico: O homem não é o hospedeiro final (definitivo), servindo como transporte (hospedeiro paratênico)
para o parasita chegar aos cães.

Ciclo de vida no homem

 O parasito não se reproduz nem se desenvolve; as larvas permanecem imaturas e não completam o seu ciclo
biológico, mas mantêm-se viáveis até encontrar seu hospedeiro definitivo.
 No intestino delgado: larvas ingeridas ou larvas dos ovos ingeridos penetram a parede intestinal e migram
pelo sistema circulatório alcançando PULMÕES, fígado, músculos e SN.

Toxocaríase Humana

 O parasito é, na maioria das vezes, destruído nos órgãos em que é encontrado: LESÃO = granuloma
eosinofílico.
 O parasito pode encista-se e manter-se viável por longo período.

Fase inicial da infecção: reação inflamatória aguda >> Presença de células polimorfonucleares.

Durante a migração larvária: (obs: se for rápida, impossibilita o desenvolvimento do processo inflamatório).

 Na migração: larvas metabolicamente ativas >> liberação de produtos antigênicos (complexa mistura de
proteínas glicosiladas).
 Produtos antigênicos: apresentam fração alergênica >> estimula hipersensibilidade tipo I com
liberação de eosinófilos.
 Eosinófilos aderem à superfície da larva (complexo Ag-Ac) >> eliminação do parasito.
 Th2 atuante: liberação de citocinas pró-inflamatórias.
 Aumento de imunoglobulinas: (IgE, IgG e IgM).

Fase crônica da infecção: reação inflamatória é redirecionada e se organiza em torno da larva e de seus metabólitos.

 Larvas circundadas por reação granulomatosa (centro necrótico com restos larvários, envoltos por células
gigantes de corpo estranho e grande número de neutrófilos) = Granuloma alérgico.
 Formação de uma cápsula de colágeno ao redor das larvas (pode ocorrer com progressão da infecção).

Quadro Clínico: obs >> mais comuns em crianças de 1 a 3 (onde as manifestações também serão mais complexas).

 Manifestações clínicas variam: assintomáticas >>>> casos fatais.

 Fatores que intervêm: volume e distribuição do parasito, idade e reposta imune do hospedeiro.

Forma Clássica Larva Migrans Visceral (síndrome): tosse, febre, sibilância, mialgia ou manifestações cutâneas
(prurido/erupções...). Pode ocorrer: linfadenopatia, hepatite granulomatosa, hepatoesplenomegalia, nefrite e
artrite. Efeitos em longo prazo: desenvolvimento de asma e de fibrose pulmonar.
Forma Ocular Resposta anormal do reflexo pupilar à luz (leucocoria), diminuição da capacidade visual, dor e estrabismo.
Geralmente, acometimento unilateral. Pode ocorrer: neurorretinite, neurite óptica, conjuntivite e endoftalmite
séria. Complicação mais grave: acometimento da retina >> distúrbio visual.

Neurotoxocaríase RARA. Relaciona-se com a migração das larvas no sistema nervoso central (SNC), podendo levar a
meningite, encefalite, vasculite cerebral e mielite.
 SÍNDROME DE LOEFFLER: CONCEITO E FISIOPATOLOGIA

A Síndrome de Löeffler é classificada como um tipo de Eosinofilia pulmonar simples, sendo caracterizada
por:

Lesões pulmonares transitórias

Eosinofilia sanguínea

Curso clínico benigno

O pulmão apresenta infiltrados de eosinófilos e células gigantes ocasionais, que causa espessamento dos
septos alveolares.

A síndrome inicialmente teve seu conceito etiológico baseado em infecção por parasitas: helmintos.
Entretanto, foi descoberto que a doença pode surgir por reação de hipersensibilidade imediata a drogas
(TIPO I).

Quando a causa é a infecção parasitária:

A passagem pulmonar do helminto, pela migração das larvas através da árvore respiratória, provoca o surgimento
de hemorragias do parênquima e uma pneumonite difusa.

QUADRO CLÍNICO NA SÍNDROME DE LOEFFLER

Os sintomas surgem 10 a 16 dias após o inicio da infecção, seja a ingesta do ovo ou a penetração das larvas,
dependendo do verme.

QUADRO COMUM:

 Tosse não produtiva

 Febre baixa
 Dor torácica discreta.
 Dispneia leve.
 Astenia.
 Broncoespasmo.
 Sibilos
 Alguns casos: náuseas e vômitos.

Nessas situações costumam ser observadas hipereosinofilia e alterações na RX de tórax (infiltrado pulmonar fugaz e
transitório).

INFECÇÃO SIGNIFICATIVA? Manifestações compatíveis com pneumonia:

 Febre elevada.
 Astenia.
 Cefaleia.
 Mal-estar geral.
 Dor torácica.
 Tosse produtiva com escarro amarelo-esverdeado
 DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO NA SÍNDROME DE LOEFFLER

DIAGNÓSTICO

Investigação da HS (história social) do paciente:

 Possui saneamento básico, estrutura de moradia ideal?

 História de viagem recente para áreas de risco?

O exame físico:

 Pode estar normal.

 Pode estar alterado:
 Ausculta pulmonar: sibilos e crepitações finas.
 Palpação no AD: hepatomegalia.
 Reações meníngeas.
 Erupções cutâneas pruríticas.

Laboratorialmente:

 Eosinofilia sanguínea (nem sempre intensa): 500-1000 células/mm³.

 Eosinofilia pulmonar (avaliação histológica do tecido não é obrigatória para fechar diagnóstico).
 Exame parasitológico das fezes: pode estar negativo (pode ficar negativo até 08 semanas depois do início dos
sintomas).
 RX tórax: evidencia infiltrado alvéolo-intersticial não segmentares, transitórios, de caráter migratório,
localizados preferencialmente na periferia, mas que podem ter qualquer localização e ser unilateral ou
bilateral. Podem ter forma pequena e arredondada ou grande e irregular.

TRATAMENTO

Confirmação laboratorial da infecção parasitária: drogas anti-helmínticas.

Dietilcarbamazina

Fármaco de escolha contra a filariose: infecção por Wuchereria bancrofti e Brugia malayi.

 Efeitos adversos: febre, náusea, êmese, artralgia e cefaleia.

 Contraindicação: Pacientes com Oncocercose. Neles, pode ocorrer aceleração do processo de cegueira e
reação de Mazzotti grave. (reação de mazzoti? febre, cefaleia, tontura, sonolência e hipotensão).

Ivermectina

1° escolha para tratamento de infecções por: Larva migrans cutânea, Strongyloides stercoralis e Onchocerca volvulus.

 Mecanismo de ação: atua nos receptores de canais de cloro disparados por glutamato. O influxo de cloreto
aumenta e ocorre hiperpolarização, resultando em paralisia e morte do helminto.
 Contraindicação: gestantes.

Mebendazol

escolha para o tratamento de infecções por: Trichuris trichiura (tricuro), Enterobius vermicularis, Necator
americanus, Ancylostoma duodenale e Ascaris lumbricoides.
  Mecanismo de ação: inibe a montagem dos microtúbulos nas células do parasita bloqueia a captação de
dextrose de modo irreversível.
 Efeitos adversos: dor abdominal e diarreia.
 Contraindicação: gestantes.

Pamoato de pirantel

Eficaz para: A. lumbricoides, E. vermicularis, N. americanus e A. duodenale.

 Mecanismo de ação: despolarizante e bloqueador neuromuscular, causando liberação de acetilcolina,

inibição da colinesterase e paralisia dos vermes. O verme paralisado se solta de sua fixação no trato intestinal
e é expelido.
 Efeitos adversos: náuseas, êmese e diarreia.

Tiabendazol

Amplo espectro. Porém, vem tendo seu uso substituído por outros fármacos: toxicidade.

BOX: Tratamento com Corticosteroides

Corticosteroides incorporam uma classe de medicamentos que se divide em:

 Mineralocorticoides: auxiliam no controle do volume de água e da

concentração de eletrólitos, especialmente sódio e potássio.
 Glicocorticoides: medicamentos imunossupressores usados em situações em
que há necessidade de redução da ação do sistema imune, como em doenças
autoimunes e transplantes de órgãos.

Mecanismo de ação geral dos GLICOCORTICOIDES:

Entrada nas células a partir de receptores glicocorticoides >> regulação da transcrição de DNA.

 Aumentam a resistência ao estresse:

 Favorecem a gliconeogênese.
 Estimulam o catabolismo proteico e a lipólise >> +glicogênese.
 Alteração do nível plasmático de células do sangue:
 Diminui a concentração dos leucócitos: redistribuição: efeito anti-inflamatório.
 Diminui os linfócitos circulantes.
 Inibe a habilidade de leucócitos e macrófagos de responder a antígenos.
 Inibem a Fosfolipase A2 (faz parte da cascata do acido araquidônico para produção de eucosanoides).
 Diminui a liberação de histamina: estabilizam a membrana de mastócitos e basófilos.

Efeitos adversos: diabetogênicos e podem causar hipercolesterolemia, cataratas, osteoporose e hipertensão (em uso
prolongado).
 PROBLEMA 22: ASMA & DPOC
Asma e DPOC são patologias pulmonares de cunho OBSTRUTIVO

Asma
CONCEITO & ETIOLOGIA

Conceito

 Desordem inflamatória crônica das vias aéreas que causa episódios recorrentes de chiado, falta de ar, aperto
torácico e tosse, particularmente à noite e/ou cedo pela manhã.
 Na maior parte das vezes (asma atópica) é considerada uma hipersensibilidade do tipo I, isto é, imediata e
humoral, característica de reação alérgica a agentes inócuos, crônica.

iper-reati idade das ias aéreas a rios estímulos = nflamação streitamento enerali ado das ias.

Fatores de risco

 História familiar positiva (componente genético).

 Inflamação aguda ou crônica da via aérea.
 Uso de drogas: asma induzida por drogas (ex: aspirina, AINEs).
 Exposição repetitiva a produtos químicos incitantes: asma ocupacional.

Fatores desencadeantes de crise asmática

Tipos de Asma

ASMA ATÓPICA

 Tipo mais comum de asma, com início na infância.

 Representa um exemplo clássico de reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE.
 História familiar positiva de atopia e/ou asma é comum.
 Frequentemente: crises asmáticas precedidas por rinite alérgica, urticária ou eczema.

Como ocorre?

 Alergia a antígenos ambientais, como poeira, pólen, pelos de animais e alimentos.

 Infecções também podem desencadear a asma atópica.

Testes cutâneos com o alérgeno resultam em reação papuloeritematosa IMEDIATA.

ASMA NÃO ATÓPICA

 Os pacientes não apresentam evidência de sensibilização a alérgenos: resultados de testes cutâneos alérgicos
são geralmente negativos.
 História familiar positiva de asma é menos comum.

Estímulos comuns:

 Infecções respiratórias associadas à etiologia viral (p. ex., rinovírus, parainfluenza).

 Acredita-se que a inflamação da membrana mucosa induzida por vírus reduza o limite de tolerância a
irritantes.
 Poluentes aéreos inalados (p. ex., dióxido de enxofre, ozônio, dióxido de nitrogênio).

ASMA INDUZIDA POR DROGAS

ASMA OCUPACIONAL

FISIOPATOLOGIA

Como ficam as vias aéreas?

 Camada mucosa: espessa, edematosa e infiltrada com células

inflamatórias (linfócitos, eosinófilos e mastócitos).
 Musculatura lisa: hipertrofiada, contraindo vigorosamente
durante uma crise = broncospasmo.
 Hipertrofia das glândulas mucosas.
 Muco: quantidade e consistência aumentadas.
 Casos graves: vias obstruídas por tampões mucosos
(eliminados por tosse).
 Escarro escasso e esbranquiçado.
 Asma não complicada: não tem destruição de parede
alveolar e nem secreção abundante ou purulenta.
 Edema da parede brônquica.
 Extensa infiltração por linfócitos e eosinófilos.
 Fibrose subepitelial: comum em pacientes crônicos
(remodelamento).
Desenvolvimento do Quadro Asmático

 Hipersensibilidade do tipo I (atopia).

 Inflamação aguda ou crônica das vias aéreas.
 Hiper-responsividade a uma variedade de estímulos > Hipersensibilidade tipo I.

Forma clássica: HIPERSENSIBILIDADE TIPO I.

Padrão de resposta Th2: (é apresentado ao antígeno pelas APCs).

1. Liberação de IL-4, IL-5, IL-13.

 IL-4: estimula produção de IgE (irão recobrir mastócitos e basófilos).
 IL-13: estimula produção de muco + estimula produção de IgE.
 IL-5: ativa eosinófilos.

2. Basófilos e Mastócitos (que já foram sensibilizados): IgE específicos sobre suas membranas se ligam ao alérgeno.
3. Degranulação dessas células: liberação de mediadores inflamatórios das células >> Histaminas, Prostaglandinas e
Leucotrienos.

Resposta IMEDIATA: broncoconstrição (estimulação de receptores vagais do epitélio), aumento da produção de muco
e vasodilatação variável.

Resposta TARDIA:

 Inflamação.
 Ativação de eosinófilos, neutrófilos e linfócitos T.
 Células epiteliais estimuladas a produzir quimiocinas (eotaxina) que promovem maior recrutamento de Th2 e
eosinófilos.

REMODELAMENTO: Pacientes crônicos

 Processos inflamatórios repetitivos levam a mudanças estruturais na parede brônquica.

 Hipertrofia de musculatura lisa brônquica e de glândulas produtoras de muco.
 Aumento da vascularização.
 Deposição de colágeno subepitelial (fibrose): Característico de ativação de macrófago por via alternativa
[produção de fatores de crescimento como TGF-β, TGF-α e fator de crescimento de fibroblastos (FGF)].
 Antígeno alérgeno é apresentado a Th2, que libera IL-4.
 IL-4 induz produção de IgE por plasmócitos.
 IgE é acoplado à mastócitos e basófilos.
 Em segundo contato com o alérgeno, esses mastócitos e basófilos degranulam.
 Na resposta tardia há recrutamento de eosinófilos (estimulado por citocinas como a eotaxina), que também
degranulam e de Th2 (libera mais IL-4, IL-5, IL-13).
 QUADRO CLÍNICO

Asma atópica (alérgica) Asma não atópica (não alérgica)

Paciente com história de atopia (rinite alérgica, eczema Não há história de alergia.
ou urticária). Geralmente não há história familiar positiva para asma.
História família geralmente positiva para asma. Nenhum alérgeno externo é identificado.
Crises asmáticas relacionadas a alérgenos específicos
(inócuos).
Aumento de IgE sérica total e de IgE específicas,
eosinofilia periférica.

A asma em geral se inicia na infância, mas pode ocorrer em qualquer idade.

 Dispneia, Ortopneia e aperto no tórax

 Maior esforço muscular exigido para superar a resistência aumentada nas vias aéreas.
 Hiperinsuflação por obstrução das vias aéreas resulta em distensão torácica.
 Menor complacência pulmonar: mais trabalho para respirar.
 Quando a obstrução piora: hipoxemia >> estimula quimiorreceptores que levam a fadiga de
músculos respiratórios (dispneia progressiva).

 Sibilância: devido à broncoconstrição e à hipersecreção e retenção de muco >> redução do calibre brônquico.

 Tosse.
  Taquipneia e taquicardia: podem estar ausentes da doença leve, mas são universais em exacerbações
agudas.

 Pulso paradoxal: quando na inspiração ocorre diminuição da amplitude das pulsações (a hiperinsuflação
pulmonar leva, durante inspiração forçada, ao aumento do retorno venoso par VD, esse volume comprime o
septo interventricular e dificulta o enchimento do VE).

 Hipoxemia: obstrução grave da via aérea, levando a diminuição da hematose com repercussão na oxigenação
dos tecidos.

 Hipercapnia e acidose respiratória: a asma leve a moderada, a ventilação é normal ou aumentada, e a PCO
arterial é normal ou diminuída. Já em ataques ra es, a obstrução de ias aéreas pode piorar, e sobrevém
hipoventilação alveolar, hipercapnia e acidose respiratória.

 Defeitos obstrutivos sinali ados em testes de função pulmonar:

 Pacientes com asma leve podem ter função pulmonar inteiramente normal entre as exacerbações.
 Durante ataques ativos de asma, todos os índices de fluxo de ar expiratório estão reduzidos: VEF1,
VEF1/CVF e taxa de pico de fluxo expiratório (PFE).
 CVF também pode estar reduzida.

 iper-responsi idade br nquica:

Definida como:
1. Aumento >/= 12% da VEF1 com broncodilatador inalado.
2. Diminuição de >/= 20% da VEF1 em resposta a fator desencadeante que, na mesma intensidade, causa
uma alteração < 5 em um indivíduo sadio.
 Irritantes não específicos, como fumo, ar frio e exercício, causam sintomas.

Obs: O status asmaticus é um ataque que continua por horas ou mesmo dias sem remissão, apesar de terapia
broncodilatadora. Há sinais de exaustão, desidratação e taquicardia importante.

DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO

Dados clínicos + teste broncodilatador positivo na espirometria ou obstrução do fluxo aéreo, revertida com o
tratamento ou hiper-reatividade no teste de broncoprovocação.

>> Teste de broncoprovocação?

 Usa-se agentes provocativos específicos, como Metacolina e Histamina para perceber hiper-reatividade
brônquica.
 Aspiração desses agentes broncoconstritores.
 Positivo para hiper-responsividade brônquica: Diminuição de >/= 20% da VEF-1 com a aplicação.

 Utiliza-se exercício físico e percebe diminuição da VEF-1 em mais de 20%.

>> Testes cutâneos e/ou dosagem de IgE para caracterizar componente alérgico.

 Os testes cutâneos incluem aplicação de solução com antígeno suspeitado. O resultado é positivo quando a
reação cutânea é IMEDIATA.
 Hemograma: dosagem IgE.
 Dosagem de IgE específica.
EXAMES COMPLEMENTARES

Espirometria Obstrução ao fluxo aéreo. Teste com broncodilatador positivo

Pico de fluxo expiratório (PFE) Monitoração da doença e avaliação da gravidade da crise de asma
Gasometria arterial Nas crises de asma com PFE < 30% ou SaO2 > 93%.
Oximetria de pulso Nas crises asmáticas.
Dosagem de eletrólitos Perceber hipercapnia e acidose respiratória.

Radiografia do tórax Diagnóstico diferencial com outras causas de dispneia e tosse

Radiografia e TC dos seios da face Frequente associação da asma com rinite e sinusite.

TRATAMENTO

Obs: orientação sobre higienização do ambiente residencial (evitar alérgenos comuns).

**Beta-agonistas de curta duração:

 Medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de asma.

 Salbutamol ou Terbutalina.

Beta-agonistas de longa duração:

 Indicados para prevenção das crises e na asma noturna.

 Formoterol.

Agentes anticolinérgicos:

 Brometo de ipratrópio: efeito broncodilatador bastante inferior aos beta-agonistas.

Xantinas:

 Broncodilatadores de baixa potência e com muitos efeitos colaterais.

 Teofilina, Aminofilina, Bamifilina.

Corticoides:

 Corticoides inalatórios, em apresentações isoladas ou associados a beta-agonistas de curta ou longa duração.

 Na fase de manutenção, têm importante papel na prevenção das crises.
 Prednisona ou Hidrocortisona ou Beclometasona ou Budesonida ou Flunisonida.

Antagonistas dos Leucotrienos:

 Indicados em tratamento prolongado e na prevenção das crises de asma.

 Montelucaste ou Zafirlucaste ou Cromoglicato dissódico.

NA CRISE ASMÁTICA

 Doses altas de beta-2 de curta ação por via inalatória a cada 10 a 30 min
 Associar anticolinérgicos na crise grave (0,5 mg)
 Corticoides VO ou IV: prednisona, prednisolona, hidrocortisona ou metilprednisolona,
durante 5 a 10 dias.
 DPOC
CONCEITO & ETIOLOGIA

Conceito

 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma expressão não bem definida que costuma ser aplicada a
pacientes com ENFISEMA e/ou BRONQUITE CRÔNICA.
 As DPOC se caracterizam por obstrução crônica e recorrente do fluxo de ar nas vias respiratórias pulmonares.

Fatores de risco

Tabagismo

 Aumento da atividade da elastase: enzima liberada por macrófagos alveolares e por neutrófilos. Essas células
estão mais ativas em tabagistas (ação imune: tentativa de livrar o pulmão dos irritantes do cigarro).

 Resultado: Degradação da elastina do tecido pulmonar >>>> diminuição da capacidade de retração

elástica.
 A elastase também cliva colágeno do tipo IV (este é importante para a integridade da parede
alveolar).

 Quase 5000 toxinas estão presentes no cigarro:

 Causa grave de câncer pulmonar (90%) e de DPOC.

 Danos ao epitélio alveolar: suprime de proliferação celular, aumenta a descamação de células e
altera a produção de surfactante.
 Favorece a broncoconstrição.
 Aumento da FR.
 Diminui a força muscular respiratória.
 Diminui a ação da α1-antitripsina (enzima protetora do tecido pulmonar).

Asma e Hiper-responsividade das vias aéreas à exposição a poeiras orgânicas ou inorgânicas

 Gera atuação do sistema imune, podendo, de forma crônica, levar à acometimento por DPOC.

Repetidas infecções no trato respiratório

 De forma crônica pode levar ao acometimento por Bronquite crônica.

 Causa diminuição da disponibilidade de α1-antitripsina (enzima protetora do tecido pulmonar).

Alta exposição aos gases poluentes ambientais (para bronquite crônica)

 Hipertrofia das glândulas secretoras de muco na traqueia e brônquios principais >> aumento acentuado das
células caliciformes na superfície epitelial dos brônquios menores e bronquíolos.
 Irritantes causam inflamação com aporte de linfócitos CD8+, macrófagos e neutrófilos.

Defici ncia herdada de α1-antitripsina (AAT) (Para enfisema)

 Característica autossômica recessiva.

 A AAT é uma enzima antiprotease que protege o pulmão de lesões (ex: protege da ação da elastase).
ENFISEMA PULMONAR

Definição anatômica: Destruição das paredes alveolares >>> dilatação dos

espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais.

Destruição das paredes alveolares e dos leitos capilares

(por ação de proteases)

Aumento anormal dos alvéolos distais aos bronquíolos terminais

Perda da elasticidade pulmonar (perda da elastina no

processo de degradação)

Tipos de Enfisema:

Centroacinar ou centrolobular: afeta os bronquíolos na parte

central do lóbulo respiratório, com preservação inicial dos ductos
e sacos alveolares. É o tipo mais comum de enfisema e pode ser
observado principalmente em fumantes do sexo masculino.
Observado nas porções superiores dos pulmões.

Pan-acinar: produz o envolvimento inicial dos alvéolos periféricos

e depois se estende para envolver os bronquíolos mais centrais.
Este tipo de enfisema é mais comum em pessoas com deficiência
de α1-antitripsina. Também é encontrado em fumantes (junto com
o Centroacinar). Tende a ocorrer nas partes inferiores do pulmão.

BRONQUITE CRÔNICA

Definição Anatômica: Obstrução das pequenas e grandes vias respiratórias.

A condição é mais comumente observada em homens de meia-idade (40-65 anos = 20-25%) e está associada à
irritação crônica causada pelo tabagismo e a infecções recorrentes.

Definição Clínica: Pacientes com bronquite crônica possuem produção excessiva de muco e inflamação geral de todo
o trato respiratório. O muco estreita as vias aéreas e torna a respiração difícil.
 FISIOPATOLOGIA

ENFISEMA PULMONAR

Acredita-se que o enfisema seja resultado da degradação de elastina e outros componentes da parede
alveolar por enzimas – as proteases.

Essa degradação da parede dos alvéolos causa alteração no desempenho pulmonar:

 A perda da elastina provoca diminuição da capacidade de retração elástica do pulmão.

 Dificuldade de empurrar o ar para fora da caixa torácica.
 Maior dificuldade de expirar do que de inspirar (pois a complacência pulmonar, isto é, a capacidade
do pulmão de se expandir e se encher de ar está alta).
 Expiração ativa (uso ativo dos músculos acessórios da expiração).

 As paredes alveolares destruídas se dilatam (a localização dessa dilatação determina o tipo de Enfisema –
Centroacinar ou Pan-acinar).

Como ficam as vias aéreas:

 As pequenas vias: estreitas, tortuosas e numericamente reduzidas. Paredes finas e atrofiadas.

 As grandes vias: também ocorre alguma perda nestas.
Alterações fisiopatológicas:

 Oxigenação diminuída: taquipneia, dispneia ao exercício.

 Hiperdistensão e hiperinsuflação pulmonar: tórax em forma de barril.
 Uso da musculatura acessória: expiração prolongada e ruidosa.
 Ar aprisionado no espaço alveolar, destruição da parede alveolar: sons respiratórios diminuídos e frêmito
tátil, hiper-ressonância à percussão torácica.
 Hipóxia crônica: baqueteamento dos dedos.
 Hipoventilação: expansão torácica diminuída.
 Colapso bronquiolar: creptações e sibilos à inspiração.

BRONQUITE CRÔNICA

Caracterizada pela grande produção de muco na árvore brônquica, suficiente para causar expectoração
excessiva.

As alterações patológicas iniciais ocorrem nas pequenas vias aéreas, depois progredindo para os brônquios
maiores.

Quais são essas alterações?

 Hipertrofia e hiperplasia de glândulas submucosas (glândulas contribuindo com mais de 50% da espessura da
parede brônquica) >> HIPERSECREÇÃO >> ESTREITAMENTO DE LÚMEN.
 Glândulas submucosas? Células produtoras de muco.
 Índice de Reid: relação glândula/parede normal é ≤ , . Na bronquite crônica grave pode exceder
0,7.
  Hipertrofia de músculos lisos brônquicos.
 Hiper-responsibilidade a estímulos broncoconstritores inespecíficos (como histamina e metacolina).
 Infiltrado de células inflamatórias >> inflamação >> epitélio colunar pseudoestratificado ciliado sendo
substituído por áreas de metaplasias escamosa >> FUNÇÃO MUCOCILIAR COMPROMETIDA ou ABOLIDA..

As vias aéreas:

 Quantidades excessivas de muco são encontradas nas vias aéreas, e tampões semissólidos podem ocluir
alguns brônquios pequenos.
 Pequenas vias: estreitas, possuem alterações inflamatórias (infiltração celular edema de paredes), tecido de
granulação presente. Pode ocorrer: fibrose peribrônquica.
 Parede brônquica sofre hipertrofia na camada muscular lisa
 QUADRO CLÍNICO

ENFISEMA PULMONAR

Apresenta-se como uma doença não inflamatória manifestada por dispneia, obstrução progressiva
irreversível de vias aéreas e anormalidades da troca de gases, particularmente com o exercício.

 Ruídos respiratórios
 Ruídos respiratórios: geralmente diminuídos em intensidade (fluxo de ar reduzido, tempo expiratório
prolongado e hiperinsuflação pulmonar importante).
 Sibilos: quando presentes, são de intensidade diminuída.
 Ruídos adventícios das vias aéreas (estertores crepitantes e roncos): incomuns na ausência de
processos sobrepostos (infecção, edema pulmonar...).

 xame cardíaco
 Taquicardia pode estar presente como na bronquite crônica, especialmente em exacerbações do
quadro ou hipoxemia.
 Hipertensão pulmonar: consequência comum de obliteração vascular pulmonar.
 Fechamento proeminente da valva pulmonar: pode ocorrer.
 Pressão venosa jugular elevada e edema periférica: menos comuns.

 Estudos de imagem
 Diâmetro anteroposterior torácico aumentado e hemidiafragmas retificado: devido a
hiperinsuflação.

 Marcas vasculares periféricas pulmonares: devido a destruição parenquimatosa.

 Dilatação da artéria pulmonar proximal: devido a hipertensão pulmonar secundária de obstrução de
via.

 ro as de função pulmonar
 VEF1 reduzido (volume expiratório forçado no 1° segundo).
 Curva expiratória fluxo-volume fortemente limitada.
 Aumento do VR (volume residual) e da CRF (capacidade residual funcional = quantidade de ar que
permanece nos pulmões, ao final de expiração normal).

 Gasometria arterial
 Perda de capilar alveolar: muita ventilação e pouca perfusão.
 Pacientes podem manter níveis normais de CO2 e de O2 mesmo em doença avançada: aumento da
ventilação/minuto.
 Hipercapnia (excesso de CO2), acidose respiratória e uma alcalose metabólica compensatória
(aumento de íon bicarbonato): comuns na doença grave.
 A capacidade de difusão pulmonar para CO cai com a progressão da doença (perda de perfusão
capilar), levando à dessaturação de Hb em exercício e, finalmente, em repouso.
  Policitemia: Como na bronquite crônica, a hipoxemia crônica está associada frequentemente com
hematócrito elevado.

BRONQUITE CRÔNICA

 Tosse com produção de escarro

 Tosse produtiva e escarro espesso (pode ser purulento): devido a inflamação local contínua e
possibilidade ampliada de infecção bacteriana.
 Hemoptise: pode ocorrer com aumento de inflamação e de lesão da mucosa.

 Sibilância: localizada ou difusa: advém do estreitamento das vias aéreas e obstrução por muco.

 Estertores bolhosos inspiratórios e expiratórios: Devido ao excesso de secreção nas vias aéreas: devido a
secreção aumentada + aparelho mucociliar deficiente.

 xame cardíaco
 Taquicardia: comum, especialmente com exacerbações de bronquite ou com hipoxemia.
 Hipertensão pulmonar: se hipoxemia crônica e persistente.
 Som exacerbado no fechamento da pulmonar à ausculta.
 Pressão venosa jugular aumentada e edema periférico.
  Estudos de imagem
RX tórax:
 Volumes pulmonares aumentados + diafragmas relativamente rebaixados + hiperinsuflação.
 Densidades lineares paralelas proeminentes (“linhas em trilhos de bonde”) das paredes brônquicas
espessadas são comuns.
 ICT aumentado? Sugere sobrecarga de volume do coração direito.
 Artérias pulmonares proeminentes: comuns e são associadas com hipertensão pulmonar.

 ro as de função pulmonar
 VEF1, CVF (capacidade vital forçada: inspira tudo e solta tudo) reduzidas.
 Curva expiratória fluxo-volume fortemente limitada.
 Aumento do VR (volume residual) e da CRF (capacidade residual funcional = quantidade de ar que
permanece nos pulmões, ao final de expiração normal).
 A capacidade de difusão pulmonar para CO está NORMAL (diferente do que ocorre no enfisema):
capilar alveolar preservado.

 Gasometria arterial
 Hipoxemia: comum (se no repouso é mais profunda quando comparada a esse sintoma no
enfisema).
 Hipercapnia (excesso de CO ), acidose respiratória e uma alcalose metabólica compensatória
(aumento de íon bicarbonato): comuns no avanço da obstrução.
 Desequilíbrio ventilação/perfusão.

 Policitemia: a hipoxemia crônica está associada com um aumento variável de hematócrito mediado por
eritropoietina. Com a hipóxia mais grave e prolongada, o hematócrito pode aumentar até bem acima de 5 .

DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO de DPOC

DIAGNÓSTICO

Dados clínicos + RX ou TC tórax + Espirometria com teste com broncodilatador

RX tórax Hiperinsuflação: Diâmetro anteroposterior torácico

aumentado e hemidiafragmas retificado.
Espirometria com teste broncodilatador VEF1 e CVF reduzidos.

Obs: no caso da Bronquite crônica: o diagnóstico requer histórico de tosse produtiva crônica durante pelo menos 3
meses consecutivos por pelo menos 2 anos consecutivos.

Exames complementares:

TC tórax Evidencia o tipo de enfisema (Centroacinar e Pan-acinar); bronquiectasia;

bolhas; perfusão em mosaico.
Gasometria arterial Hipercapnia, Acidose respiratória, Alcalose metabólica compensatória.
Oximetria de pulso Saturação O2 ≤ 90%.
ECG Sobrecarga ventricular direita (cor pulmonale).
ECO Hipertensão pulmonar; cor pulmonale.
Hemograma Policitemia.
Exame do escarro Aumento de eosinófilos pode indicar hiper-responsividade.
Dosagem de α1-antitripsina Em pacientes com DPOC e menos de 45 anos de idade: verificar deficiência.
TRATAMENTO

Estadiamento da doença: feito por espirometria > determina o cuidado.

Tratamento guiado pelo estadiamento:

 Abandonar tabagismo é fundamental.

 Vacinação: anti-influenza anualmente (antipneumocócica é controversa e anti-Haemophilus influenzae não é
indicada)
 Oxigenoterapia: melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida; reverte policitemia, previne e melhora
a insuficiência cardíaca direita, aumenta o peso corporal, a capacidade para exercícios e as atividades da vida
diária.
 Reabilitação pulmonar.

Tratamento medicamentoso:

 Broncodilatadores (por inalação):

 Salbutamol e fenoterol OU Terbutalina OU Salmoterol OU Formoterol OU brometo de ipratrópio.
 Corticoides (por inalação): budesonida OU Beclometasona OU fluticasona.

Nos casos em que h defici ncia de α1-antitripsina: A α1-antitripsina humana está disponível para a terapia de
reposição em pessoas com deficiência hereditária da enzima.
 PROBLEMA 23: DERRAME OU EFUSÃO PLEURAL

MORFOFISIOLOGIA E HISTOLOGIA DAS PLEURAS

ANATOMIA PLEURAL

Cada pulmão é envolvido por uma túnica serosa protetora de duas lâminas, denominada pleura. Esta possui
duas lâminas:

 Superficialmente: pleura parietal

 Profundamente: pleura visceral (adere aos pulmões).

Entre as pleuras visceral e parietal: cavidade pleural.

 Os pulmões direito e esquerdo são circundados por cavidades pleurais separadas.

FISIOLOGIA PLEURAL

As pleuras envolvem os pulmões o protegendo e sustentando na caixa torácica, já a cavidade pleural:

 Contém uma pequena quantidade de líquido lubrificante secretado pelas duas lâminas.
 Reduz o atrito entre as lâminas, possibilitando o seu fácil deslizamento uma sobre a outra durante a
respiração.
 Adere as pleuras uma à outra, um fenômeno denominado tensão superficial.

HISTOLOGIA PLEURAL

As pleuras são serosas e compostas por mesotélio e por uma fina camada de tecido conjuntivo (que contém fibras
colágenas e elásticas). É uma estrutura de grande permeabilidade, o que explica a frequência de acúmulo de líquidos
entre os dois folhetos pleurais (derrame pleural). Esse líquido deriva do plasma sanguíneo por transudação através da
parede dos capilares, provocada por processos patológicos. .Em contrapartida, em determinadas condições, líquidos
ou gases contidos na cavidade da pleura são rapidamente absorvidos.
 DERRAME PLEURAL: CONCEITO E ETIOLOGIA

CONCEITO e ETIOLOGIA

Trata-se da presença extra/anormal de líquido na cavidade pleural. Essa presença pode ocorrer em forma
de:

TRANSUDATO EXSUDATO
Tem relação com resultam de um desequilíbrio entre as Contém proteínas com quantidade maior que
pressões hidrostática e oncótica no tórax. 2,9 gm/dL e, frequentemente, células inflamatórias
(sugestivas de Pleurite).
Nesse caso, denomina-se hidrotórax.
Líquido claro. Principais causas:
1. Invasão microbiana: por infecção pulmonar direta
Principal causa: ou por via sanguínea (pleurite supurativa ou empiema).
Hidrotórax devido a ICC é o tipo mais comum de 2. Tumor (carcinoma pulmonar ou neoplasias
derrame pleural. metastáticas, no pulmão ou na pleura, e mesotelioma).
3. Infarto pulmonar.
Outras causas: insuficiência renal, cirrose, nefrose, 4. Pleurite viral.
insuficiência hepática e câncer.
Causas menos comuns: LES, artrite reumatoide,
vasculites, uremia, doenças gastrointestinais
(pancreatite, perfuração esofágica), embolia pulmonar e
cirurgias anteriores da cavidade torácica.

Transudatos: doença está fora da pleura (problema sistêmico).

Exsudado: doença acomete a superfície pleural.

Critérios de Light
Obs: DHL = LDH: Desidrogenase Lática (enzima liberada a partir de tecido pleural inflamado ou lesionado)

Independente da causa exata, o derrame pleural tem origem no desequilíbrio entre formação e absorção
de líquido:

↥ Formação de líquido ou ↧ Absorção de líquido

 Fisiológico: o líquido entra no espaço pleural a partir dos capilares da pleura parietal e é removido pelos
vasos linfáticos na pleura parietal.
 Aumento da formação de Líquido Redução da absorção de líquido
Aumento do líquido intersticial pulmonar Obstrução dos linfáticos da pleural parietal
 ICC, Pneumonia, Embolia Pulmonar.  Infiltração neoplásica

Aumento da Pressão Vascular Pleural Aumento da Pressão Vascular Sistêmica

 IC direita ou esquerda.  IC direita
 SVCS (síndrome da veia cava superior).  SVCS

Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais

 Inflamação pleural

Aumento da proteína pleural

Pressão pleural reduzida

 Atelectasia

Líquido na cavidade peritoneal

 Ascite, diálise peritoneal

Além de em esxudato ou transudato, o derrame ainda pode ser diferenciado quanto a seu aspecto:

 Amarelo-citrino: mais comum.

 Turvo: derrame inflamatório, presença de lipídios, excesso de proteínas ou células.
 Leitoso (quiloso, branco): quilotórax; derrame de linfa (o quilo é encontrado no líquido linfático originário do
sistema digestório).
 Causas: traumatismo, inflamação ou infiltração cancerígena capaz de obstruir o transporte do quilo
para a circulação central.
 Purulento: empiema (coleção purulenta: contém glicose, proteínas, leucócitos e restos de células e tecidos
mortos).
 Causas: Pneumonia bacteriana adjacente; Ruptura de abscesso pulmonar no espaço pleural; Invasão
de infecção subdiafragmática; Infecção associada a traumatismo.

 Parapneumônico: ocorre durante o curso clínico de uma pneumonia ou abscesso pulmonar (↥ PMN).
 Hemorrágico: acidente de punção, neoplasia, tuberculose, TEP.
 Odor de urina: urinotórax.
 FISIOPATOLODIA DO DERRAME PLEURAL

Normalmente, a cavidade pleural contém em seu interior mínima

quantidade de líquido, resultante do equilíbrio entre seus mecanismos
de formação e de reabsorção.

 Formação: por meio dos capilares sanguíneo da pleura parietal, com

elevada pressão hidrostática.
 Reabsorção: se dá por dois mecanismos:

1. Não seletivo: através dos linfáticos (especialmente os da pleura parietal).

2. Seletivo: (para água e pequenas moléculas) através dos capilares
sanguíneos da pleura visceral, com baixa pressão hidrostática. Este
obedece s leis de Starling, que regem as trocas dos líquidos intersticiais:

 ↥ PHSC no folheto visceral (ex: ICC).

 ↧ POSC (ex: hipoproteinemia).
Mecanismos mais frequentes que levam
 ↥ K (ex: processos inflamatórios ou infecciosos).
ao acumulo de liquido pleural
 Obstrução da C (ex: neoplasias malignas metastáticas).

O estado da permeabilidade da membrana pleurocapilar (K) é importante fator determinante da composição do

líquido pleural.

 Se muito alterado (aumentado), elementos contidos no sangue poderão passar com mais facilidade para o
espaço pleural, e o líquido conterá maior quantidade de proteínas ( , g ), marcadores inflamatórios
bioquímicos e células, constituindo o denominado exsudato.
 Se normal ou pouco alterado, sendo o principal mecanismo a alteração das pressões hidrostática ou
oncótica, a taxa proteica será inferior a ,5 g , os marcadores inflamatórios e as células serão normais,
caracterizando-se o transudato.

Qu qu t quido aumenta, anormalmente, acima de 100 a 300 mL, s quê u u s

f t r s qu f v r s u umulo na cavidade, tem-se a presenca de derrame pleural.
 QUADRO CLÍNICO – DERRAME PLEURAL

As manifestações que chamam a atenção para a possibilidade de derrame pleural são:

 Dor entilat rio-dependente ou pleurítica gerada por estimulação da pleura parietal: o sintoma depende de
a pleura parietal estar inflamada e ou tracionada por aderências com a pleura visceral.
 Dispneia: intensidade variável a depender da extensão do derrame.
 Sintomas sistêmicos como astenia, emagrecimento e febre dependem de inflamação ou do mecanismo
etiopatogênico envolvido.
 A presença de sintomas associados como tosse e hemoptise também depende da etiologia subjacente.
 Ao exame físico: diminuição/abolição do murmúrio vesicular e do FTV (melhor transmitido em meio sólido)
+ macicez à percussão do tórax (normal: som claro pulmonar).
 Alterações em exames de imagem (via diagnóstico).

DERRAME PLEURAL: DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO

Toracocentese

 Punção do tórax com agulha fina ou de Cope para coleta e análise do líquido pleural
 Análise: bioquímica, citologia diferencial, citologia oncótica e exames bacteriológicos.

Exame anatomopatológico da pleura

Observação: A determinação da causa do derrame pode não necessitar de investigação pleural (toracocentese e
biopsia) se houver pistas consistentes que expliquem a ocorrência de derrame pleural. Por exemplo, em um caso de
IC, observa-se evolução e acompanha-se resolução do derrame.

Importante: diferenciar transudato de exsudato.

 Transudato: normalmente causado por ICC ou por cirrose, ou outra causa que já esteja em tratamento ou
que vai ser tratada.
 Exsudato: tipo de tratamento depende estritamente dessa investigação.

Como diferenciar? Critérios de Light

As medições de LDH: facilmente obtidas por amostra de líquido pleural.

Exame Radiológico

 Opacidade homogênea que, devido ação da gravidade, flui para as porções mais declives da cavidade
pleural, impedindo a visualização do seio costofrênico.
 Imagem em menisco na interface derrame-pulmão, com bordos bem nítidos.
 Desvio contralateral do mediastino se o derrame for volumoso.
 Incidência de Laurel: decúbito lateral com raios horizontais. Muito utilizada para diferenciar derrame de
espessamento pleural.
US tórax

 Superior à radiografia de tórax na detecção de derrame pleural.

 Pode ser realizado à beira do leito e não tem contraindicações.
 Detecta septações com sensibilidade superior à tomografia computadorizada.
 Utilizado também para guiar a toracocentese diagnóstica.

TC tórax

 Útil na avaliação do diagnóstico etiológico como neoplasia, TEP (angio-CT), pneumonia, etc.
 Auxilia na diferenciação de abscesso e empiema.
 Pode evidenciar septações e derrame loculado.

TRATAMENTO

Depende do tratamento de sua causa básica.

 Transudatos: tratamento direcionado à causa-base. Usualmente envolve restrição de sódio e uso de

diuréticos.
 Derrame parapneumônico: antibioticoterapia.
 Derrame parapneumônico complicado: antibioticoterapia e drenagem de tórax
 Empiema (pus no espaço pleural): antibioticoterapia e drenagem de tórax.
 PROBLEMA 24: PNEUMOTÓRAX

MECÂNICA RESPIRATÓRIA E PRESSÕES VENTILATÓRIAS

Ventilação Pulmonar: Inspiração & Expiração

O que chamamos de respiração é a junção de três etapas:

Ventilação pulmonar

Respiração Externa (ao nível alveolar)

Respiração Interna (ao nível celular).

Lei de Boyle: Pressão e

A Ventilação Pulmonar consiste na entrada (O2) e na saída (CO2) de ar e constitui a Volume são inversamente
troca de ar entre a atmosfera e os espaços aéreos dos pulmões. proporcionais.

INSPIRAÇÃO

 Para que ocorra: Pressão (atmosférica) >> Pressão (caixa torácica).

 Como possibilitar essa condição: EXPANSÃO DOS PULMÕES.

 Quando os pulmões se expandem: ⬆ Volume do pulmão & ⬇Pressão pulmonar (para menos que a P.
atm).

 Músculos envolvidos na inspiração tranquila: [processo ativo].

 Diafragma: se contrai, movimentando-se para baixo.
Responsável por ¾ do ar que entra nos pulmões.
Aumento da caixa torácica na direção crânio-
caudal.

 Intercostais externos: se movimentam para cima

(resistência), auxiliam na elevação das costelas.
Responsável por ¼ do ar que entra nos pulmões.
Aumento da caixa torácica na direção ântero-
posterior.
Obs: as costelas envolvidas na inspiração
tranquila são as mais inferiores (7 a 10).
[movimento para cima e para fora =
movimento de alça de balde].

 Músculos acessórios da inspiração: envolvidos na inspiração

forçada.
 Esternocleidomastóideos: elevam o esterno.
 Escalenos: elevam as 02 primeiras costelas.
 Peitorais menores: elevam as costelas 3, 4 e 5.
EXPIRAÇÃO

A expiração, diferentemente da inspiração, é um processo passivo. Quando feita de maneira espontânea não envolve
contrações musculares e sim o relaxamento dos músculos que foram contraídos durante a inspiração anterior.

 Retração elástica da caixa torácica e dos pulmões >> tendência

natural pós-distensão.
 Quando há relaxamento dos músculos que se contraíram durante a
inspiração: diminuição dos diâmetros da caixa torácica >> aumento
da pressão intrapulmonar >> saída do ar para o meio.

 Músculos acessórios da expiração: envolvidos na expiração

forçada.
 Intercostais internos: se movimentam para baixo (puxam as
costelas, diminuindo diâmetro ântero-posterior).

Movem as costelas
 Oblíquo externo: inferiores para baixo +
 Oblíquo interno: comprimem as vísceras
 Transverso do abdome: abdominais, forçando o
 Reto do abdome: diafragma para cima
(diminuir diâmetro crânio-
caudal).

Fatores de influenciam na Ventilação Pulmonar

Tensão superficial do líquido alveolar

Fina camada de líquido alveolar que reveste os alvéolos e exerce uma força conhecida como tensão superficial
(quando a água forma uma superfície de contato com o ar; existe uma forte atração entre as moléculas que estão
sempre tentando se contrair na tentativa de forçar o ar para fora do alvéolo). É responsável pelo menor diâmetro dos
alvéolos e durante a respiração ela deve ser ultrapassada para que os pulmões se expandam (força elástica da tensão
superficial).

Complacência dos pulmões

Refere-se ao esforço necessário para que o pulmão e a parede torácica se distendam. Uma alta complacência significa
que se distendem facilmente; uma baixa complacência significa que há dificuldade/resistência para se distender. A
complacência está ligada a tensão superficial (auxílio do surfactante) e a elasticidade (conferida pelas fibras elásticas
de elastina e colágeno do tecido pulmonar).

Resistência das vias respiratórias

A velocidade do fluxo de ar pelas vias respiratórias depende da diferença de pressão (o ar sempre vai de uma região
de maior pressão para uma região de menor pressão) e da resistência das vias. A resistência das vias respiratórias
diminui durante a inspiração e aumenta durante a expiração. Além disso, o diâmetro das vias é controlado conforme
contração e relaxamento do musculo liso das paredes das vias respiratórias. O SNA simpático, quando estimulado,
causa relaxamento dessas vias >> broncodilatação >> diminuição da resistência.
Obs: Variação da Pressão Pleural na Ventilação Pulmonar

A pressão pleural (do líquido na cavidade pleural) é sempre negativa, ficando ainda mais negativa durante o processo de
inspiração (necessário para expansão pulmonar e, assim, para que ocorra a entrada do ar na cavidade

PNEUMOTÓRAX: ETIOLOGIA E CONCEITO

CONCEITO

É caracterizado pela presença de ar no espaço pleural – normalmente este é virtual e compreendido entre
as pleuras visceral e parietal. Essa presença de ar acarreta em colapso pulmonar (atelectasia) parcial ou
completo.

CLASSIFICAÇÃO (quanto à causa)

Espontâneo: geralmente causado por ruptura de bolhas (blebs) e divide-se em primário e secundário.

 Primário: quando não decorre de nenhum evento traumático conhecido e também não existe uma doença
pulmonar preexistente.
 Secundário: nos casos em que há o reconhecimento clínico ou radiológico de uma doença pulmonar
preestabelecida. Costuma ser mais grave.
Traumático: decorre de um trauma torácico direto e divide-se em aberto e fechado.

 Aberto: lesões torácicas penetrantes, todas as camadas da parede torácica são rompidas, permitindo a
entrada de ar no espaço pleural.

 Fechado: em geral é provocado por uma solução de continuidade na pleura visceral determinada por
espículas ósseas decorrentes da fratura de uma ou mais costelas.

Iatrogênico: advém de erros médicos em procedimentos invasivos.

CLASSIFICAÇÃO (quanto à pressão intrapleural)

Normotenso: pressão intrapleural normal.

Hipertenso: pressão intrapleural aumentada. Ocorre quando um mecanismo de válvula numa fístula
broncopleural (isto é, ao nível da ruptura) permite que o ar entre, porém não saia do espaço pleural.

 Na maior parte das vezes é por episódio traumático.

 É mais fatal.
 É mais danoso se no hemitórax direito (estruturas vasculares mediastinais desse lado são
predominantemente venosas >> mais fáceis de serem comprimidas).
 Seu quadro clínico pode ser confundido com o do Tamponamento cardíaco (como diferenciar? Observar:
Abaulamento e assimetria de tórax + Assimetria na ausculta).

ETIOLOGIA

 Ruptura de Bolhas.
 Traumatismos perfurantes.
 Procedimentos médicos invasivos.
 Presença de doenças pulmonares anteriores:
 A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) costuma ser a principal causa de pneumotórax
espontâneo secundário.
 Várias outras doenças pulmonares (TEP, fibrose cística, asma, granuloma eosinofílico, tuberculose,
sarcoidose, linfangioliomiomatose...) também podem cursar com pneumotórax.

FISIOPATOLOGIA DO PNEUMOTÓRAX

Independente da etiologia do Pneumotórax, a presença de ar na cavidade pleural gera região de colapso

pulmonar (atelectasia).

 Esse colapso pode ser parcial ou total a depender da quantidade de ar presente do espaço pleural.
 Causa diminuição da complacência pulmonar, à medida que dificulta o processo de expansão do pulmão.
 A hipoxemia também é consequência do colapso pulmonar, uma vez que há diminuição da área de troca
gasosa, e compressão do tecido pulmonar, dificultando o processo de hematose e a oxigenação dos tecidos.
 O colapso pulmonar pode causar vasoconstrição dos vasos sanguíneos no pulmão afetado, deslocando o
fluxo para o pulmão sadio >> piora da hipoxemia.
Ocorre um aumento da pressão torácica:

 Prejudica função cardíaca e função pulmonar: hipoxemia e hipotensão graves.

 Pode: parada respiratória e cardíaca.

Diminuição da Capacidade Pulmonar TOTAL: devido ao colapso, diminuição do volume de ar pulmonar.

Diminuição da Capacidade Vital: CP – Volume residual (também devido ao colapso pulmonar), dificuldade
de expirar e inspirar volumes adequados de forma forçada.

Essas alterações fisiopatológicas são vistas mais fielmente em:

 Pneumotórax extensos.
 Nos Pneumotórax secundários, a hipoxemia tende a ser mais grave, já que as pessoas possuem doença
pulmonar subjacente.
 Em pessoas com doença cardíaca subjacente também há piora: quando incapazes de compensarem por meio
de aumento da FC e do VS.

Pneumotórax hipertensivo

 DC diminuído: compressão e deslocamento do coração e dos grandes vasos + aumento da pressão torácica =
dificuldade de ejeção do sangue pelo VE.
 Hipóxia.
 Aumento da tensão na cavidade pleural.
 Desvio do mediastino.

QUADRO CLÍNICO – PNEUMOTÓRAX

Variação do Quadro:

 Quando a quantidade de ar no espaço pleural é pequena: o quadro pode ser assintomático.

 Quando ocorre entrada de grande quantidade de ar ou se houver uma doença pulmonar associada: quadro
bastante sintomático, levando até mesmo a uma situação de risco vida do paciente.

Manifestações comuns:

Pneumotórax NORMOTENSO Pneumotórax HIPERTENSIVO

Dor pleurítica (repentina/inesperada). Dispneia progressiva.
Dispneia, taquipneia, tosse seca. Cianose.
Respiração superficial. Taquicardia.
Diminuição/abolição do Frêmito Toracovocal. Hipotensão arterial.
Hipersonoridade ou som timpânico à percussão. Turgência venosa cervical.
Diminuição/abolição do murmúrio vesicular. Enfisema subcutâneo.
Ressonância vocal diminuída.
 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – PNEUMOTÓRAX

DIAGNÓSTICO

Comprovação: Dados Clínicos + RX tórax

RX tórax:

 Ar na cavidade pleural (linha “escura” determina a pleura onde deveria estar apenas parênquima pulmonar).
 Pneumotórax pequeno: necessita de RX durante expiração forçada ou em decúbito lateral.
 Desvio do mediastino contralateralmente ao pulmão complicado.
 No Pneumotórax hipertensivo: desvio do mediastino, rebaixamento do mediastino e alargamento dos
espaços intercostais.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Gasometria arterial: hipoxemia com hipocapnia secundária a hiperventilação compensatória.

 ECG: desvio do eixo QRS, alterações inespecíficas do ST, inversão de T, QRS com amplitude diminuída (no
pneumotórax em hemitórax E).

TRATAMENTO

Depende do tamanho do Pneumotórax e do quadro clínico apresentado pelo paciente.

Quadro clínico ESTÁVEL Quadro clínico INSTÁVEL

FR < 24 rpm. FR > 24 rpm.
FC > 60 ou < 120. FC < 60 bpm ou > 120 bpm.
PA normal. SatO2 < 90%.
SatO2 > 90%.
Tratamento Conservador: Serve para Pneumotórax pequeno e quadro clínico estável.

Obs: Pneumotórax secundário necessita internação (doença pulmonar associada).

 Alívio da dor.
 Repouso.
 Antitussígeno.
 Leve sedação.
 Oxigênio por cateter nasal (acelera a reabsorção do ar da cavidade pleural).

Tratamento Cirúrgico:

DRENAGEM PLEURAL FECHADA

Pneumotórax pequeno, secundário, paciente estável.

Pneumotórax primário ou secundário grande.
Indicação Pneumotórax secundário de qualquer tamanho,
paciente instável.
Pneumotórax hipertensivo.
Abordagem pela linha axilar média, 6° ou 7° EIC sob
Método anestesia local, incisão de 2,5 a 3 cm, introdução do
dreno tubular em direção ao ápice pulmonar.

Indicação Pneumotórax hipertensivo.

Introdução de agulha de grosso calibre na cavidade
Método p ur s u r s s ’ u .

Indicação Pneumotórax aberto.

Ocluir ferida (interromper entrada de ar), proceder
Método drenagem torácica fechada.

TORACOSCOPIA

Permite ao especialista visualizar a cavidade pleural, favorece melhor posicionamento do dreno.

Além disso, pode atuar em:

 Ablação de bolhas subpleurais com diâmetro < 2cm.

 Tratamento de fístula broncopleural.
 PROBLEMA 25: NEOPLASIAS PULMONARES

CICLO CELULAR E MECANISMOS REGULATÓRIOS

Intérfase = G1 + S +G2

 É o período entre divisões (entre mitoses)

 Crescimento celular; intensa atividade metabólica (transcrição + tradução); Cromossomos relaxados;
Nucléolos podem ser observados.
Mitose

PRÓFASE

 Início da condensação dos cromossomos.

 Desaparecimento do nucléolo.
 Fragmentação da carioteca.
 Formação do fuso + Migração dos centríolos para os polos.
 Célula em tamanho grande (pós-G2).

METÁFASE

 Cromossomos em máxima condensação + alinhados ao meio da célula.

 Fusos ligados aos centrômeros.
 Centríolos nos polos.

ANÁFASE

 Ana = movimento >> Duplicação e separação dos centrômeros.

 Migração das cromátides irmãs para polos opostos na célula (encurtamento dos fusos).

TELÓFASE

 Telos = fim >> chegada dos cromossomos aos polos.

 Desaparecimento dos fusos.
 A carioteca se reconstitui ao redor de cada conjunto cromossômico, produzindo dois núcleos.
 Os cromossomos se distendem (muito pouco).
 Reaparecimento do nucléolo.
 Citocinese.

O controle do ciclo celular

COMPLEXO CICLINA-CDK

As ciclinas são um grupo de proteínas que promovem as diferentes fases do ciclo celular (se acumulam na interfase,
degradadas ao final da mitose). Elas atuam ativando um grupo de enzimas, denominadas cinases (CDK – cinase
dependente de ciclina).

[maior produção de ciclina: mais divisão celular]

Já as CDK são enzimas intimamente ligadas a regulação do ciclo celular. O complexo ciclina-CDK controla a passagem
através das fases distintas do ciclo celular, por meio da modificação de proteínas alvo.

 Como isso funciona? CDKs são enzimas que fosforilam (ligam grupos fosfatos a proteínas alvo). O grupo
fosfato ligado age como um interruptor, tornando a proteína mais ou menos ativa. Quando uma ciclina ativa
uma CDK, ela a direciona para um conjunto específico de proteínas alvo, adequadas para o período do ciclo
celular controlado por essa determinada ciclina.
 Exemplo: Ciclinas da fase M enviam CDKs para alvos da fase M, ativando proteínas especificas para a
degradação da carioteca, por exemplo.
CHECK-POINTS

P-53: PROTEÍNA INIBIDORA DE CDK

Atua num processo indireto de inibição do CDK: a P-53 desencadeia a produção das CKI (inibidoras de CDK).

Comumente conhecida como “guardiã do genoma”, a P-53 atua em resposta a danos no DNA, trabalhando em vários
níveis para garantir que as células não transmitam seus DNAs danificados através da divisão celular.

 1°. Para o ciclo celular no G1 por inibição do complexo ciclina-CDK.

 2°. Ativa enzima de reparo de DNA.
 3°. Se o dano não for reparável, a P-53 ativa a morte celular programada da célula.

NEOPLASIAS PULMONARES: FATORES DE RISCO – TIPOS – ETIOLOGIA

Os pulmões são sítios frequentes de metástases de tumores extratorácicos. Porém, o câncer primário de
pulmão também é comum:

 95% – Carcinomas.
 5% – Outras neoplasias.
Carcinomas de Pulmão

CONCEITO

Também chamado de “Câncer de Pulmão”. Tumor maligno epitelial ou glandular, que tende a invadir tecidos
circundantes, originando metástases. Possui quatro principais tipos histológicos:

 Adenocarcinoma: tumor primário mais comum em mulheres, em não fumantes e em pessoas abaixo de 45
anos.
 Carcinoma de células escamosas (ou espinocelular): maior associação ao tabagismo. Mais comum em
homens.
 Carcinoma de pequenas células: maior associação ao tabagismo.
 Carcinoma de grandes células.

Obs: pode haver combinação de tipos histológicos.

Antes os Carcinomas eram divididos em dois grandes grupos:

Câncer de pulmão de células Câncer de pulmão de células não

pequenas (CPCP) pequenas (CPCNP)
Carcinoma de pequenas células Adenocarcinomas
Exemplos Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de grandes células
Apresentam metástase no momento Mais propensos à ressecção
do diagnóstico e, por isso, não são cirúrgica, uma vez que respondem
curáveis por cirurgia. Portanto, são pobremente à quimioterapia.
Tratamento mais bem tratados por
quimioterapia, com ou sem
radioterapia.

FATORES DE RISCO e ETIOLOGIA

 Pico de incidência da doença ocorre em pessoas entre 50-60 anos de idade.

  Tabagismo (causa de 90% das neoplasias pulmonares).
 Sexo feminino: maior suscetibilidade à carcinogênese pelo tabaco.
 Sexo masculino: predomínio dos casos.
 Exposição a asbesto ou arsênico, cromo, urânio, níquel, cloreto de vinil e gás mostarda (ex: trabalhadores de
minas radioativas).
 Exposição à radiação ionizante.
 Poluição ambiental e ocupacional.
 Exposição a metais pesados.
 Exposição ao asbesto:
o Aumenta em 5x o risco em não fumantes.
o Aumenta em 55x o risco em fumantes.
 Determinados polimorfismos gênicos envolvendo os genes P-450 têm maior capacidade de metabolizar pró- -
carcinógenos derivados do tabaco e, portanto, correm maior risco de desenvolver câncer de pulmão
 Mutações ativadoras do receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR).
 Mutação com fusão dos genes EML4-ALK ativadores da tirosina quinase e do gene c-MET amplificador da
cascata de tirosina quinase.

Outras Neoplasias Pulmonares

Carcinoides
Tumores mesenquimais malignos (ex: fibrossarcomas & leiomiossarcomas)
Linfomas Pulmonares
Lesões benignas (o mais comum: Condroadenoma – Hamartoma)

Carcinoides

A maioria dos carcinoides se origina em brônquios principais. São neoplasias malignas compostas por células que
contêm centro denso com grânulos neurossecretores em seus citoplasmas e, ainda que raramente, secretam
polipeptídeos hormonais ativos. Classificação:
 Típicos (baixo grau de agressividade).
 Atípicos (grau intermediário de agressividade).
 Na maioria das vezes, ambos são operáveis e curáveis.

Não h fator causal conhecido, e por motivos ignorados é menos prevalente em negros.

Tumores mesenquimais malignos

Fibrossarcomas: neoplasias malignas compostas de fibroblastos. Tendem a crescer lentamente, e normalmente têm
estado presentes por vários anos no momento do diagnóstico. Local típico de origem: tecidos profundos da coxa,
joelho e área retroperitoneal. Frequentemente recidivam localmente após excisão (em mais de 50% dos casos) e
podem originar metástases por via hematógena (em mais de 25% dos casos), usualmente para os pulmões. Massas
infiltrativas macias e não encapsuladas que frequentemente contêm áreas de hemorragia e necrose.

Leiomiossarcomas: tumores do músculo liso. Tomam a forma de massas necrosadas moles e hemorrágicas.

Linfomas Pulmonares

Pode ser: Primário; Secundário ou recorrente; Devido a alterações linfoproliferativas pós-transplante; Devido a
AIDS.

 Linfomas primários de Pulmão são condições raras (0,5% de todas as neoplasias pulmonares), que
geralmente acometem indivíduos da 6° e 7° décadas de vida.
  O tipo mais comum: Linfoma de MALT (tecido linfoide associado à mucosa).
 Linfomas secundários são mais comuns e podem resultar de extensão direta de linfonodos mediastinais ou de
disseminação linfática ou hematogênica de sítios distantes. Normalmente em decorrência de linfoma
Hodgkin.

Condroadenoma (Hamartoma)

Tumor misto e benigno. Constituído por elementos próprios do pulmão (resulta do crescimento desordenado e
anormal de um tecido encontrado no parênquima pulmonar), com crescimento autônomo e continuado, de
surgimento mais frequente na década de vida.

 dos casos: lesão é intrapulmonar, apresentando-se radiologia como um nódulo cortical, quase sempre
assintomático.
 dos casos: lesão endobrônquica (quando há inclusão epitelial).

FISIOPATOLOGIA DO CARCINOMA DE PULMÃO

Os agentes carcinogênicos

Em maior proporção: consumo de cigarros (90% das neoplasias pulmonares Fatores causadores de
ocorrem em fumantes ativos ou em pacientes que deixaram de fumar mutações genéticas que
recentemente) transformam células
progenitoras pulmonares
Em menor proporção: exposição a outros fatores ambientais (radiação, metal em células neoplásicas
pesado, poluição).

Cigarro e alterações genéticas

Os carcinomas relacionados com o tabagismo podem surgir pelo acúmulo de sucessivas alterações genéticas.

 A sequência de alterações moleculares não é aleatória: sequência previsível que se assemelha à progressão
histológica para o câncer.
 Precocemente: inativação de genes supressores de tumores (no braço curto do cromossomo 3 – 3p).
 Tardiamente: mutações do TP53 ou P53 (proteína “guardiã do genoma” importante para que o ciclo celular
ocorra de maneira correta; evita proliferação de células com DNA danificado) + ativação do oncogene KRAS
(faz parte de um grupo de genes envolvidos na via receptor do fator de crescimento epidérmico).
 Resultado: proliferação descontrolada de células pulmonares.

Importante:

 As mudanças genéticas que antecedem o câncer de pulmão podem persistir por muitos anos no epitélio
brônquico de ex-fumantes.
 Fumantes passivos aumentam o risco de câncer de pulmão em +/- 2x quando comparados a não fumantes.
 Fumantes de cachimbos e charutos também têm risco aumentado, mas em menor grau que os fumantes de
cigarro.

Apesar da relação intrínseca entre tabagismo e câncer de pulmão, a grande parte dos fumantes não desenvolve a
doença. Logo, é muito provável que o efeito mutagênico das substâncias cancerígenas do cigarro esteja
condicionado a fatores hereditários (genéticos).
Quais são as principais substâncias cancerígenas do cigarro?

 Cigarro hidrocarbonetos policíclicos aromáticos ( , -benzopireno, metilfenantreno, etc.).

 Nitrosaminas.

Morfologia dos Carcinomas de Pulmão

Carcinomas de Pequenas Células

Geralmente apresentam-se cinza-claro, de localização central, com extensão para o parênquima pulmonar e
envolvimento precoce dos linfonodos hilares e mediastinais. Forma e composição:

 Células que variam de redondas a fusiformes, com pouco citoplasma e cromatina finamente granular.
Figuras de mitoses são frequentemente encontradas.
 Apesar da denominação pequenas, as células são geralmente 2x o tamanho de linfócitos típicos.
 A necrose invariavelmente está presente e pode ser extensa.
 As células tumorais são marcadamente frágeis.
 Esses tumores frequentemente expressam uma variedade de marcadores neuroendócrinos, além da
secreção de uma variedade de hormônios polipeptídicos, que podem resultar em síndromes paraneoplásicas.

Adenocarcinomas

Podem ocorrer como lesão central semelhante ao carcinoma de células escamosas, entretanto mais perifericamente,
muitas vezes exibindo cicatriz central. Geralmente crescem lentamente e formam massas menores do que os outros
subtipos tumorais, mas tendem a sofrer metástase amplamente ainda em estágio inicial. Forma e composição:

 Forma variada, incluindo a acinar (em forma de glândula), papilar, mucinosa e o tipo sólido.
  Lesão precursora: hiperplasia adenomatosa atípica.
 Como fica ao microscópio? Foco bem demarcado de proliferação epitelial (cuboide ou colunar baixo;
espessamento do epitélio), hipercromasia nuclear, pleomorfismo e nucléolo proeminente.
 Apresentam mutação no gene KRAS.
 Progressão para adenocarcinoma in situ, minimamente invasivo e invasivo.
o In situ? É uma lesão tumoral pré-invasiva localizada (ainda não se
rompeu a membrana basal).

Carcinomas de Células Escamosas

Tendem a surgir centralmente nos brônquios principais e eventualmente se espalham para linfonodos hilares.
Disseminação para fora do tórax mais tardiamente do que os outros tipos histológicos. Forma e composição:

 Tumores maiores podem apresentar necrose central, originando cavitações.

 Lesão precursora: metaplasia escamosa e displasia do epitélio brônquico >> carcinoma in situ (essa fase
pode durar vários anos).
  Com a evolução do crescimento tumoral o carcinoma in situ se desenvolve em carcinoma escamoso invasivo.
 Displasia escamosa >> Carcinoma em Situ >> Carcinoma escamoso invasivo.

 Tumores maiores podem apresentar necrose central, originando cavitações.

Carcinoma de Grandes Células

São tumores epiteliais malignos indiferenciados com ausência de características citológicas de carcinoma de células
pequenas e sem diferenciação glandular ou escamosa. Composição e forma:

 As células normalmente têm grandes núcleos, nucléolos proeminentes e moderada quantidade de

citoplasma.
 Os carcinomas de células grandes provavelmente representam células escamosas ou adenocarcinomas tão
indiferenciados que já não podem ser reconhecidos por meio de microscopia óptica.
 Ao exame ultraestrutural, no entanto, a diferenciação glandular ou escamosa mínima é comum.
 Diagnóstico por exclusão.

QUADRO CLÍNICO DAS NEOPLASIAS PULMONARES

Carcinomas de Pulmão

 Geralmente assintomático até a fase avançada.

 Tosse.
 Dor torácica.
 Dispneia.
 Hemoptise.
 Sibilância.

 Manifestações grais: anorexia, consumpção (definhamento do organismo por doença), fadiga, anemia.
 Manifestações torácicas extrapulmonares:
 Síndrome da veia cava superior.
o Compressão da veia cava superior por crescimento do tumor pulmonar.

 Síndrome de Claude Bernard-Horner.

o Interrupção da via simpática cervical que se estende do hipotálamo ao olho (miose,
ptose palpebral e anidrose do lado da lesão).

 Paralisia diafragmática.
 Disfagia.

 Manifestações Paraneoplasicas: (comum nos carcinomas de células pequenas e no de células

escamosas).
 Osteoartropatia hipertrófica.
 Baqueteamento digital.
 Unha em vidro de relógio.
 Alterações neuromusculares.
 NEOPLASIAS PULMONARES: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO

No momento do diagnóstico, mais de 50% dos pacientes já apresentam metástases a distância e cerca de
25% têm células tumorais em linfonodos regionais

Comprovação diagnóstica: Dados clínicos + RX e/ou TC de tórax + Exame citológico ou histopatológico (determinar o
tipo de carcinoma).

*Exame imuno-histoquímico: envolve o uso de anticorpos para facilitar a identificação de produtos ou marcadores de
superfície celular.

RX ou TC tórax: nódulos, massa, alargamento do mediastino, consolidação pulmonar, atelectasias, derrame pleural.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame do escarro: pesquisa de células neoplásicas.

Exame do líquido pleural: pesquisa de células neoplásicas.

Broncoscopia: lavado broncoalveolar, escovado e biopsia para diagnóstico histológico e estadiamento do tumor.

Punção transtorácica guiada por TC: indicada para lesões periféricas sem comprovação diagnóstica prévia.
Mediastinoscopia: biopsia de linfonodos mediastinais para diagnóstico e estadiamento

Videotoracoscopia e toracotomia exploradora: em último caso para diagnóstico e eventual tratamento após biopsia
de congelação.

TRATAMENTO

É necessário equipe multidisciplinar (oncologista, cirurgião, enfermeiro especializado, psicólogo,

nutricionista e fisioterapeuta). O tratamento depende do estadiamento e do tipo histológico:

 Carcinoma de pequenas células: quimioterapia, em casos de exceção cirurgia.

 Carcinoma de não pequenas células:
 Estadiamento I, II e IIIA: com cirurgia, e posteriormente quimioterapia e/ou radioterapia a depender
do caso;
 Estadiamento IIIB e IV com quimioterapia e/ou radioterapia a depender do caso.
 Tratamento das complicações, como infecções e derrame pleural.

O prognóstico do câncer de pulmão é sombrio:

 16% dos pacientes apresentam taxa de sobrevida de cinco anos, valor que pouco mudou ao longo dos
últimos 30 anos.
 Se doença restrita aos pulmões: 45% dos pacientes apresentam taxa de sobrevida de cinco anos.

TABAGISMO É DOENÇA!

Toxicomania caracterizada pela dependência física e psicológica do consumo de nicotina, substância presente no
tabaco.

O cigarro possui quase 5000 toxinas, que prejudicam e agem de forma deletéria ao organismo. Os dois
componentes mais nocivos são: nicotina e monóxido de carbono.

Fisiopatologia do Vício pela Nicotina

A Nicotina é uma droga psicoativa, alcaloide básica, líquida e de cor amarela que constitui o princípio ativo
do tabaco:

1. Imita a atividade do neurotransmissor acetilcolina pela ligação ao mesmo receptor (nicotínico, encontrado
nos músculos esqueléticos, no SNC e nos neurônios autonômicos).
2. Aumenta a liberação de dopamina nos centros de recompensa do cérebro (sistema mesolímbico),
produzindo a sensação de prazer.
3. Com o aumento da liberação de dopamina, nosso corpo avalia a situação como benéfica, criando uma
relação subjetiva de prazer que nos leva ao desejo de repetir o comportamento.
4. Com o tempo, o cérebro também começa a associar os aspectos sociais do tabagismo com o prazer, uma
resposta condicionada que torna difícil o abandono do vício.
Qual é a resposta usual das células cronicamente expostas a concentrações elevadas de uma molécula
sinalizadora?

 Inicialmente, o aumento nos níveis do sinal gera uma resposta aumentada. À medida que essa resposta
aumentada continua, as células-alvo podem tentar fazer sua resposta retornar ao normal por downregulation
ou por dessensibilização dos receptores para o sinal.
 Downregulation: diminuição do número de receptores (por endocitose).
 Dessensibilização: a célula passa a não responder tanto mais a molécula.
 O resultado da diminuição do número de receptores ou da dessensibilização é uma redução da resposta da
célula-alvo, mesmo que a concentração da molécula sinalizadora permaneça alta.

Logo: aumento do uso do cigarro para promover a mesma sensação de prazer anterior.

Tabagismo como fator de risco

 Câncer (pulmão, boca, laringe, esôfago, estômago, pâncreas, bexiga, rim, colo de útero, leucemia mielóide
aguda).
 DPOC.
 Doença arterial coronariana.
 HAS.
 AVE.
 Gengivite, otite, sinusite, labirintopatia.
 Osteoporose.
 Catarata.
 Impotência sexual.
 Gravidez tubária.
 RN com baixo peso.

Carga tabágica

Conceito: Relação maços/anos (considera-se 1 maço = 20 cigarros)

Como calcular?

EX: Paciente fuma 2 maço/dia (Ou seja: 40 cigarros/dia) e é tabagista há 30 anos.

40 : 20 = 2 x 30 = 60 maços/ano.
Grau de Dependência

Teste de Farfestrom

Manifestações Clínicas

 Assintomático.
 Tosse seca ou com expectoração.
 Dispneia.
 Rouquidão.
 Dor torácica.
 Disfagia.
 Outras manifestações: doenças para as quais o tabagismo é fator de risco.

Exames Complementares

 A maioria dos exames complementares em pacientes fumantes são normais.

 Espirometria: normal ou com distúrbio ventilatório obstrutivo nos casos com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)
 Radiografia de tórax: normal ou com hiperinsuflação nos casos com DPOC
 ECG e teste ergométrico: doença arterial coronariana
 Outros exames dependendo do órgão afetado.

Tratamento

Terapia comportamental: os métodos baseados na terapia cognitivo-comportamental são fundamentais na

abordagem do fumante em todas as situações clínicas, mesmo quando se é necessário apoio
medicamentoso.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: Indicado apenas para aqueles com dependência a nicotina (teste de Fargeström > 5
pontos).
  Terapia de reposição de nicotina (TRN):
 Chicletes contendo nicotina: mascar 10 a 15 gomas por dia para controlar a abstinência.
 Adesivos de nicotina transdérmica: 21 mg/dia durante 4 semanas; a seguir, 14 mg/dia durante 4
semanas, e depois 7 mg/dia durante mais 4 semanas.

Contraindicações da TRN: gestantes e pacientes com história recente de infarto agudo do miocárdio.

 Bupropiona: iniciar com 150 mg, VO, pela manhã durante 4 dias; a seguir 2 vezes/dia (às 7 h e às 15 h),
durante 12 semanas.
 Vareniclina: iniciar com 0,5 mg, 1 vez/dia durante 3 dias; depois 0,5 mg, 2 vezes/dia durante 4 dias; a seguir,
1 mg, 2 vezes/dia, até completar 12 semanas.

Fatores que dificultam a cessação do hábito

 Baixa motivação.
 Síndrome de abstinência.
 Ansiedade e/ou Depressão.
 Aumento do peso corporal no início da cessação.
 PROBLEMA 26: METÁSTASES

REVISÃO ANATOMIA DA DRENAGEM LINFÁTICA: TÓRAX – MMSS – MAMAS

Capilares linfáticos > vasos linfáticos > linfonodos > vasos linfáticos

Troncos linfáticos: vasos pós-linfonodais formam troncos (principais: lombar, intestinal, broncomediastinal, subclávio e jugular).

Ductos linfáticos: troncos se unem formando ductos (linfático direito e linfático esquerdo/torácico).

A drenagem Linfática Pulmonar: A linfa do pulmão é drenada em sequência para:

2. Linfonodos intrapulmonares.
3. Linfonodos hilares (broncopulmonares).
4. Linfonodos traqueobronquiais (inferiores, superiores e traqueobronquiais): arrodeiam traqueia e brônquios
principais.
5. Tronco broncomediastinal.
6. Circulação.

Principais Linfonodos do Tórax

Divididos em viscerais (drenam os órgãos) e parietais (drenam a caixa).

Paraesternais Mamas, estruturas profundas da parede abdominal, face diafragmática do

fígado.
Intercostais Face posterolateral da parede torácica.
Parietais Frênico anterior Diafragma, parede anterior do abdome, face convexa do fígado.
Frênico médio Diafragma e face convexa do fígado
Frênico posterior Diafragma
Mediastinais Timo, Esôfago, Pericárdio, Diafragma e face convexa do Fígado.
Traqueobronquiais Traqueia e brônquios
Viscerais Hilares Pulmões e brônquios
(broncopulmonares)
Intrapulmonares Pulmões e brônquios
Principais Linfonodos dos MMSS

***Linfonodos axilares

Principais Linfonodos das Mamas

 REVISÃO ANATOMIA VASCULAR: MMSS – TÓRAX

SISTEMA ARTERIAL
Obs: Irrigação Nutritiva Arterial Pulmonar

O primeiro ramo da aorta descendente torácica são as artérias bronqueais, são pequenas. Essas artérias bronqueais
acompanham a arvore brônquica irrigando todo parênquima pulmonar.

SISTEMA VENOSO

Antes: Drenagem Venosa Pulmonar

A drenagem do sangue contendo os metabólitos do pulmão é feita por dois sistemas. Parte desse sangue sujo vai
voltar para o coração direito através das veias pulmonares, portanto, veias pulmonares participam tanto da drenagem
de troca como da drenagem metabólica. Aí você pode pensar, as veias pulmonares carregam sangue rico em oxigênio,
mas carregam também metabólitos? Sim, porque os metabólitos ainda não foram jogados fora.

A drenagem de metabólitos é feita, principalmente, pelas veias intercostais posteriores, que jogam esse sangue na
hemiazigos, na hemiazigos acessória e na azigos e aí cai no lado direito do coração.
 METÁSTASE: COMO OCORRE E VIAS DE DISSEMINAÇÃO

Conceito de Metástase

Disseminação de um tumor para local secundário ao seu ponto de origem.

 Esse implante tumoral secundário é descontínuo com o tumor primário e localizado em tecidos remotos.
 A propriedade de um tumor de estabelecer metástase o configura como MALIGNO.
 Em muitos pacientes, as metástases são a primeira manifestação clínica de um câncer.

Selo definitivo de malignidade e sinal de mau prognóstico.

>> Nem todos os cânceres são capazes de realizar metástase.

 Carcinoma de células basais da pele.

 Maior parte dos tumores primários do SNC (ex: gliomas).

>> Já outros cânceres possuem alta prevalência de metástases.

 Sarcoma Osteogênico.

>> Capacidade de implantação em outros sítios não está sempre entrelaçada com a capacidade de invasão.

Geralmente:

+++++ Anaplásica
METÁSTASE!
↥↥ Tamanho da Neoplasia 1°

Anaplásica? Maior presença de células indiferenciadas no tumor.

Obs: Exceções:

 Cânceres extremamente pequenos podem sofrer metástase.

 Tumores de aparência ameaçadora podem não sofrer metástase.

A formação de Metástases ocorre aleatoriamente? NÃO.

Certas neoplasias formam

metástases preferencialmente em
alguns órgãos, enquanto outros,
como baço, estômago e músculos
esqueléticos, são sedes pouco
comuns de metástases. Por quê?
TEORIA DA SEMENTE E DO SOLO.
O tumor metastático é igual ao tumor primário?

Hipótese SIM:

Hipótese NÃO:

Etapas de formação de uma Metástase

1. Destacamento das células da massa tumoral original

 Células normais encontram-se “aderidas” umas s outras e ao interstício por meio de estruturas e moléculas
de adesão, principalmente caderina.
 Células tumorais tem sua expressão de moléculas de adesão alterada: perda de algumas caderinas, mudança
na expressão de integrinas: inibição das que mantêm as junções entre as células.

2. Deslocamento dessas células através da matriz extracelular (MEC)

De células em bloco:
 Criação de vias na MEC: ação de metaloproteases, locomoção ativa.
 Expressão de moléculas na membrana: permite modificações no citoesqueleto de todas as células do
conjunto, facilitando o deslocamento.

De células isoladas:
 Movimento ameboide, com lançamento de pseudópodes.

3. Invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos

 Ocorre, sobretudo, em capilares e vênulas (paredes mais finas).

 Emissão de lamelipódios (protrusões do citoesqueleto) que afastam as células endoteliais e permitem a
entrada das células malignas na luz do vaso sanguíneo ou linfático

4. Sobrevivência das células na circulação

A maioria das células tumorais é destruída pela força de cisalhamento imposta pela corrente sanguínea. As
sobreviventes escapam dos mecanismos de defesa do organismo por meio, entre outros, da ativação da coagulação
sanguínea, que resulta em ativação de plaquetas e formação de uma capa de fibrina sobre as células tumorais,
protegendo-as dos efeitos lesivos da resposta imunitária.

5. Adesão ao endotélio vascular no órgão em que as células irão se instalar

6. Saída dos vasos nesse órgão (diapedese)

7. Proliferação no órgão invadido

8. Indução de vasos para o suprimento sanguíneo da nova colônia

Vias de Disseminação de Metástases

As neoplasias malignas disseminam-se por uma de três vias:

(1) semeadura nas cavidades corporais.

Ocorre quando as neoplasias invadem uma cavidade corporal natural. Particularmente característico dos cânceres de
ovário, que muitas vezes cobrem amplamente as superfícies peritoneais.

(2) Disseminação linfática.

É a mais típica dos carcinomas (câncer de tecido epitelial). Ocorre quando o tumor desloca-se pelos capilares e vasos
linfáticos. Os locais secundários de implantação podem ser previstos de acordo com a direção do fluxo da linfa a partir
do local primário. As células tumorais podem atravessar todos os linfonodos, alcançando finalmente o compartimento
vascular por meio do ducto torácico.

Linfonodo sentinela: 1° linfonodo regional que recebe o fluxo linfático de um tumor primário. Sua biópsia permite a
determinação da extensão da disseminação do tumor e pode ser usada para planejar o tratamento.

Linfadenomegalia próxima de tumor primário? Atenção! Pode significar metástase.

(3) disseminação hematogênica.

É favorecida pelos sarcomas (câncer de tecido mesenquimal), mas os carcinomas também a utilizam. Veias são mais
frequentemente penetradas que artérias.

Fígado e Pulmões são os locais secundários mais envolvidos em disseminação hematogênica.

 Por quê? Drenagem de toda a área portal flui para o fígado.

 Por quê? Todos os fluxos sanguíneos cavais fluem para os pulmões.
Neoplasia Metastática de origem desconhecida

Um tumor secundário pode ser identificado antes do de origem.

Como saber qual a localização do tumor de origem?

 Para cada gênero, idade e sítio metastático há uma lista de neoplasias que mais comumente são capazes de
se manter indetectáveis no sítio primário.
 Comprovação: Biópsia de neoplasia metastática + Dados epidemiológicos, morfológicos e moleculares.
 Injeção de marcadores imuno-histoquímicos (anticorpos): a presença de antígeno clássico de outro
tecido remoto indica a região primária tumoral.

Tais metástases podem originar-se de:

1. Tumor primitivo que involuiu.

2. Tumor primário muito pequeno para ser detectado.
3. Células que migraram precocemente de lesões pré-cancerosas que completaram o processo de malignização
no nicho em que se alojaram, enquanto a lesão pré-cancerosa sofreu involução.

Metástases de tumores pulmonares:

Locais onde ocorre mais predominantemente e os Por quês.

O câncer pulmonar tem tumorigênese rápida, frequentemente sem lesões precursoras identificáveis, disseminação
rápida e colonização de sítios metastáticos como ossos, pulmão e cérebro em poucos meses.

CÂNCER EM ESTÁGIO AVANÇADO: SINAIS/SINTOMAS E CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidados Paliativos

Abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a
continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, o que requer identificação precoce, avaliação
e tratamento impecável da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.
O que Requer:

 Equipe multiprofissional.
 Compilado de medicamentos.
 Mudanças dietéticas e intervenções físicas, psicológicas e espirituais.
 Ambiente hospitalar e/ou domiciliar.
 Participação familiar.

Quem receberá Cuidado Paliativo? Paciente que recebe o diagnóstico de uma doença potencialmente letal.

Mas, 03 critérios devem estar presentes:

 Portar doença inexorável para o óbito e esclarecimento disso para paciente e família.
 Paciente e/ou a família: desejar aliviar ao invés de curar.
 Possuir 01 dos seguintes elementos:
 Progressão clínica documentada da doença.
 Dependência em pelo menos 3 das 6 atividades de vida diária (AVD).
 Prejuízo do estado nutricional recente, documentado, relacionado com o processo terminal.

Manifestações clínicas mais comuns em pacientes terminais e o Cuidado Paliativo

Dor
 Medicar regularmente e preferencialmente por via oral.
 *Dor leve: Paracetamol. Dipirona, AAS ou AINE.
 *Dor moderada: Analgesia por opióides fracos (ex: Codeína). (pode estender para via IV).
 *Dor intensa: Analgesia por opióides fortes (ex: Morfina, Metadona, Fentanil...) com medicações
coadjuvantes ou não.

Dispneia
 Paciente deve manter a cabeceira elevada ou adotar a posição semissentada.
 Oxigenoterapia (cuidado com portadores de DPOC).
 Retirada de líquido pleural ou peritoneal quando for o caso.
 Fisioterapia respiratória até o fim da vida.
 Dispneia é acompanhada por ansiedade: Lorazepam ou Diazepam.
 Opióides: depressores da função respiratória: Morfina por via SC.

Tosse
 Excluir medicamentos que causam tosse (ex: IECA).
 Posição semissentada.
 Uso de Codeína e Dextrometorfano.
 Aerossolterapia e Broncodilatadores.

Anorexia
 Por vezes incomodará mais a família do que o próprio paciente.
 Oferecer dieta saborosa em pequenas porções, várias vezes ao dia.
 Alimentação parenteral? Deve avaliar necessidade.

Depressão
 Identificado um caso de depressão: inicia-se tratamento se houver perspectiva de melhora da qualidade de
vida.
  Sintomas como alteração do sono, apetite e fadiga devem ser pouco valorizados.
 Já sintomas psicológicos devem ser priorizados (sentimento de culpa, perda e pensamentos
suicidas).
 ATENÇÃO: Identificar eventuais causas orgânicas de depressão, tais como anemia, hipercalcemia, doença
neurológica e medicamentos.

Náuseas e Vômitos
 Pode ser decorrente de medicamentos, como os opióides.
 Uso de antieméticos como o Metacloropramida (Plasil).
 Quadro devido a radio/quimioterapia? Ondansetrona (Vonau).

Agitação psicomotora e alucinações

 Quadro conhecido como delirium terminal.
 Uso de antipsicóticos como o Haloperidol (depressor do SNC).

Obstipação intestinal
 Pode ser decorrente de medicamentos, como os opióides OU da situação do paciente (desnutrição, restrição
ao leito, alimentação e ingestão de água diminuídas...).
 Uso de laxantes e de Enema.

Insônia
 Todo esforço deve ser feito para que o paciente possa dormir, principalmente à noite, evitando acordá-lo
para ministrar medicamentos ou outros cuidados.
 Evitar o uso de corticoides e diuréticos à noite.
 Uso de soníferos: zolpidem, midazolam, flunitrazepam.

Diarreia
 Pode ser decorrente da lista de medicamentos indicados a esses pacientes em fase terminal.
 Recomenda-se: orientações dietéticas e hidratação. Para aliviar os sintomas: opioides, loperamida, carbonato
de cálcio, octreotida e fibras.

FARMACOLOGIA DOS OPIÓIDES

pi ides são f rmacos naturais, semissintéticos ou sintéticos que produ em efeitos tipo morfina.

Mecanismo geral de ação: Agem ligando-se a receptores opióides específicos no SNC para produzir efeitos que
imitam a ação de neurotransmissores peptídeos endógenos (p. ex., Opiopeptinas, Endorfinas, Encefalinas e Dinorfinas
= ANALGESIA ENDÓGENA).

Principal utilização: analgesia de dor intensa independente da causa.

Receptores opióides (famílias de receptores):

μ (mi)
κ (capa)
δ (delta)
σ (sigma)

>> Cada família de receptores apresenta uma especificidade diferente para os fármacos com os quais ela se liga <<
Propriedade analgésica:

 Mediada primariamente por μ (mi) >> modulam respostas nociceptivas térmicas, mecânicas e químicas.
 Analgesia.  Euforia.
 Depressão do SNC.  Obstipação (constipação).
 Depressão respiratória.  Tontura.
 Sedação.  Dependência física.

 Os κ capa >> modulam a resposta nocicepção química e térmica.

 Analgesia.
 Sedação.
 Diminuição da Motilidade TGI.

 Os δ delta >> interagem melhor com as Encefalinas na periferia, mas não está claro sua ligação com
opióides.

 Os σ (sigma) >> alucinação visual e auditiva.

Opióides

Fracos:
Codeína, Tramadol.

Fortes:
Morfina, Metadona, Oxidocona, Fentanil.

Possuem ação:
 Central: analgesia, euforia,
depressão respiratória, êmese.

 Periférica: constipação e
contração do esfíncter.

Morfina

Mecanismo de ação

 Interage com receptores opióides (onde? SNC, TGI e bexiga).

 Atua em receptores κ no corno dorsal da medula espinal.
 Diminui a liberação de substância P (esta modula a nocicepção na medula espinal).

Efeitos clínicos

 Analgesia.
 Euforia (forte sensação de contentamento e bem-estar: desinibição de neurônios dopaminérgicos).
 Depressão do reflexo de tosse (antitussígeno): depressão respiratória (mi)
 Miose: todos os viciados em morfina apresentam pupila puntiforme (resultado de estimulo dos receptores mi
e capa).
 Êmese.
  Diminui a motilidade do TGI: alivia diarreia, aumenta o tônus do esfíncter anal, causa constipação, contração
da vesícula biliar.
 Bradicardia e Hipotensão: em doses altas.

Farmacocinética

A absorção oral é irregular (codeína melhor que morfina). Sofre efeitos da primeira passagem (metabolização inicial
no fígado sendo boa parte do medicamento eliminada). Possui meia-vida de 3-6h. Principais metabólitos:
glicuronados. Neonatos correm maior risco de depressão respiratória.

Apresentação e Vias de Adm

 Comprimidos 10 e 30 mg.
 Cápsulas de liberação controlada: 30, 60 e 100mg.
 Solução oral: 10mg/mL.
 Ampolas: 10mg/mL e 1mg/mL.
 VIAS: oral, subcutânea, sublingual, nasal, transdérmica, peridural, retal.
 PROBLEMA 27: SISTEMA TEGUMENTAR E ERIPISELA

MORFOFISIOLOGIA E HISTOLOGIA DA PELE

Morfologia e Histologia

A pele (ou cútis) cobre a superfície externa do corpo e é o maior órgão do corpo em peso (no adulto: 7% do
peso corporal total). É dividida em:

 Epiderme: tecido epitelial (mais superficial, delgada, avascularizada, origem ectodérmica).

 Quando em: palma das mãos, na planta dos pés e recobrindo algumas articulações >> Dividida em:
FINA e ESPESSA.
 Derme: tecido conjuntivo (mais profunda, espessa, vascularizada, origem mesodérmica).
 Obs: Hipoderme/Tela subcutânea: (não faz parte da pele). Consiste em tecido areolar (conj. Frouxo/irregular)
e adiposo.
 Constitui o panículo adiposo.
 FUNÇÕES:
o União com órgãos adjacentes: a derme ancora suas fibras na tela. A tela se liga á fáscia
subjacente (tecido conjuntivo ao redor dos músculos e ósseos).
o Armazena gordura e possui grandes vasos que nutrem a pele.

EPIDERME

Células: Epiteliais, Queratinócitos, Melanócitos, de Langerhans e de Merkel.

Possui 05 camadas:

 Córnea: Constituída por células mortas e sem núcleo. Tonofilamentos de queratina condensados (placas sem
vida que se descamam).
 Lúcida: Mais delgada. Mais comum na pele espessa.
 Granulosa: Camada mais fina. Células com granulos de querato-hialina (condensação dos tonofilamentos) e
grânulos lamelares (esses expulsão material lipídico para o meio extracelular: esse material contribui para a
impermeabilização da pele/ barreira).
 Espinhosa: Queratinócitos muito unidos e presença de tonofilamentos de queratina (contribui para coesão e
resistência ao atrito).
 Basal: rica em células tronco. Responsável por renovação celular. Proliferação de Queratinócitos ocorre aqui
e posterior migração deles em direção à córnea.

Obs: cristas epidérmicas (reentrâncias da epiderme na derme)

DERME

Possui 02 camadas:

 Papilar: Delgada. Tecido conjuntivo frouxo. Papilas dérmicas (acompanham as cristas epidérmicas da
epiderme). Presença de fibrilas especiais de colágeno (prendem derme e epiderme). Vasos sanguíneos
(nutrem derme e epiderme).
 Reticular: Mais espessa. Tecido conjuntivo denso. Muitas fibras de elastina (elasticidade da pele).

Na Derme estão:

 Vasos sanguíneos e linfáticos.

 Terminações nervosas.
 Folículos pilosos.
 Glândulas sebáceas.
 Glândulas sudoríparas.
Fisiologia

 Proteção do organismo contra: desidratação, atrito, agentes químicos e patógenos (presença de células do
sistema imunitário, ex: dendríticas [de Langerhans]).

 Recepção de informações sensoriais que são levadas ao SNC para coordenação do corpo e integração de
informações: terminações nervosas.
 Corpúsculos de Pacini/lamelares: sensíveis à pressão.
 Células de Merkel (com discos de Merkel): Mecanorreceptores.

 Termorregulação do organismo: vasos sanguíneos (regulando diâmetro de vaso/fluxo) e glândulas

sudoríparas (liberando suor).

 Reservatório de sangue: a derme carrega 8 a 10% do fluxo sanguíneo total em um adulto em repouso.

 Excreção de substâncias não necessárias: o suor é veículo para a excreção de pequenas quantidades de sais,
dióxido de carbono e duas moléculas orgânicas resultantes do metabolismo de proteínas – amônia e ureia.

 Absorção de substâncias: vitaminas lipossolúveis (K,A,D,E). Fármacos.

 Proteção contra raios UV: produção do pigmento melanina na epiderme.

 A melanina absorve os raios UV, evita danos ao DNA nas células epidérmicas e neutraliza radicais
livres.

 Produção de vitamina D3: através da radiação UV do sol e de precursores no organismo.

ERISIPELA: CONCEITO – ETIOLOGIA – FISIOPATOLOGIA

Conceito

nflamação secundária a processo infeccioso que atinge superficialmente a pele e que costuma afetar
MMII, face e mãos. A infecção é aguda e localizada.

Considerada:

 Paniculite bacteriana.
 Celulite cutânea superficial.

Etiologia

Infecção bacteriana:

 Streptococos beta-hemolíticos do grupo A (SBHGA/ S. pyogenes): PREDOMÍNIO.

 Staphylococcus aureus: RARAMENTE.

Fisiopatologia

O agente infeccioso penetra a pele por meio de “soluções de continuidade”, isto é, ferida na pele. ogo, de
forma rara há acometimento por Erisipela em pele integra.

 A questão da “Porta de Entrada”.

Exemplos de situações de risco – portas de entrada – para Erisipela:

 Maceração interdigital fúngica.

 Infecção de pele preexistente (impetigo).
 Pé de atleta.
 Picada de insetos que causam processo inflamatório.
 Ferimento cutâneo traumático.
 Manipulação inadequada de unhas.
 Eczemas de contato.
 Lesões persistentes de estase.
 Risco maior: obesos, acamados...
 Úlceras de perna.
 Logo, pessoas com IVC e DM possuem maior chance de serem acometidas por Erisipela.
 Outros processos obstrutivos da circulação.

O processo infeccioso e inflamatório instalado acomete derme e também o panículo adiposo e causa
importante comprometimento de vasos linfáticos dessa região (manifestação consequente: linfangite e
linfadenite).

A Erisipela pode se estender mais profundamente para o tecido subcutâneo e resultar em celulite (infecção
cutânea que compromete uma parte maior dos tecidos moles).

ERISIPELA: QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO – TRATAMENTO

QUADRO CLÍNICO

Início: sinais sistêmicos de infecção

 Mal-estar.
 Indisposição.
 Tremores.
 Febre.
 Eritema.
 Calor.
 Dor.
 s vezes: bolhas, na área de inflamação (erisipela
bolhosa).

A pele:

Placas edematosas, vermelho-escuras, bem delimitadas (bordas nítidas), discretamente elevadas, sensíveis
ou dolorosas, quentes, às vezes com vesículas e bolhas, adenite satélite.

 A lesão pode progredir: pústulas, ulceração e necrose.

 Envolveu fáscia subjacente e músculo? Fasciite necrosante.

Quando na face: placa eritematosa endurada com bordas demarcadas em degrau (“em penhasco”).

A erisipela não tratada pode ser fatal, em consequência de trombose, toxemia e septicemia.
DIAGNÓSTICO

Baseado fundamentalmente nas manifestações clínicas.

Importante: Diagnóstico diferencial com Celulite:

 A principal forma de diferenciação entre elas está na observação das margens da lesão.
 Erisipela: elevada e bem delimitada.
 Celulite: indistinta, gradualmente se misturando com as áreas de pele normal.

 Método mais concreto de diagnóstico diferencial: Hemocultura.

TRATAMENTO

Deve ser instituído rapidamente.

O tratamento da erisipela consiste em repouso absoluto, com ele ação dos membros inferiores (posição de
Trendelenburg), aspirina e antibi tico (penicilina e/ou sulfadimetoxina ou eritromicina ou azitromicina). Edema
vespertino pode ser prenúncio de linfedema crônico, cuja prevenção pode ser feita, em parte, com o uso de meias
el sticas apropriadas.

Cuidar dos fatores de risco individuais para evitar o surgimento de lesões e sucessiva infecção bacteriana.

Abordagem cirúrgica? Por vezes pode ser necessária: casos mais graves para remoção/drenagem de grandes áreas
necróticas e purulentas.
 PROBLEMA 27: ECZEMA OU DERMATITE ATÓPICA

ECZEMA ATÓPICO: CONCEITO E ETIOLOGIA

CONCEITO

Expressão utilizada universalmente para designar manifestaç es inflamat rias cr nicas associadas
predisposição heredit ria do sistema imunológico que privilegia reações de hipersensibilidade mediadas
por IgE, em resposta a antí enos comuns no ambiente intra e extradomiciliar.

 Esse conceito situa o eczema atópico entre as expressões da tríade atópica (dermatite atópica, asma, rinite
alérgica), sendo elementos característicos o prurido e a intensa reatividade tecidual.
 Distingue-se pela capacidade de produzir surtos de lesões intensamente pruriginosas.

ETIOLOGIA

ai além dos fatores enéticos:

 Suscetibilidade aumentada em função de alterações e incompetência da barreira cutânea.

 Variações bioquímicas e climáticas (sensibilidade s mudanças de temperatura e umidade ambientes,
inclusive banhos quentes e ar condicionado).
 Densidade de alérgenos ambientais e ácaros.
 Estresse emocional.
 Vestuário (roupas inadequadas, tecidos artificiais, corantes dos tecidos).
 Ingestão de alimentos alergênicos.
 Infecções: bactérias (Staphylococcus aureus), fungos (Pityrosporum ovale).

Fatores de Risco

FR principal: HF positiva para dermatite atópica ou HF positiva para outras doenças atópicas (como asma e rinite).

A prevalência é maior em:

 Países desenvolvidos e áreas urbanas (aumento da quantidade de alérgenos ambientais pela industrialização
e poluição atmosférica).
 Populações que migram de áreas com baixa prevalência para áreas com alta prevalência.

Além disso:

 É mais comum em clima temperado, em comparação com clima tropical.

 Tende a agravar-se nos climas frios e secos.

FISIOPATOLOGIA DO ECZEMA ATÓPICO

Incompetência da barreira dos

queratinócitos
Exposição a
Susceptibilidade genética HF + p/ tríade atópica ECZEMA
alérgenos
ATÓPICO
Genes alterados que resultam
em aumento dos níveis de IgE
 Trata-se de uma reação alérgica, isto é, uma hipersensibilidade do tipo I, sendo IMEDIATA.

Os sinais e sintomas são resultado da complexa interação das células da pele (queratinócitos e células de
angerhans) com as células do sistema imunológico, em especial mastócitos, linfócitos e eosinófilos.

 Os linfócitos T dos infiltrados cutâneos na dermatite atópica são quase exclusivamente do tipo helper
(TCD4+), com poucos linfócitos supressores (TCD8+).
 A maioria desses linfócitos: Expressam em sua superfície antígenos MHC-II ativados por antígenos alérgenos
+ Apresentam respostas proliferativas autoimunes ante s células epidérmicas lesadas pela dermatite, com
citotoxicidade aumentada frente aos fibroblastos.

ECZEMA ATÓPICO: QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO – TRATAMENTO

QUADRO CLÍNICO

As primeiras manifestações clínicas podem ocorrer em todas as idades, mas são bem mais comuns na
infância, atingindo até das crianças nos primeiros anos de vida.

O quadro clínico é o de um eczema nas fases aguda, subaguda e crônica. Existem três formas clínica,
dependendo da idade:

 Lactente (3 meses aos 2 anos): com lesões eritemato-papulovésico-exsudativas, no couro cabeludo, na face,
no pescoço e nas extremidades.
 Infantil (2 aos 10 anos): com lesões mais crônicas, com eritema, pápulas, liquenificação discreta, e
predominam nas áreas flexoras dos cotovelos e regiões poplíteas. É frequente o eritema periorbitário.
 Adolescente e adulto: quadro crônico de eczema, com liquenificação nas dobras dos cotovelos e joelhos.

***Mais da metade dos pacientes com rinite ou asma demonstram dermatite atópica como manifestação inicial.
DIAGNÓSTICO

Critérios de diagnóstico: são necessários (3) critérios maiores e (3 ou +) critérios menores.

Critérios MAIORES Critérios menores

Prurido intenso Dermografismo branco (tipo de urticária).
Lesões eczematosas com morfologia e distribuição Xerose (secura intensa da pele)
típicas (face, pescoço, flexuras)
Tendência à cronicidade e recidiva Hiperlinearidade palmar.
Historia pessoal ou familiar de atopia. Pitiríase Alba.
Palidez perioral.
Escurecimento infraorbitário.
Prurido ao suar.
Prega de Dennie Morgan (segunda prega infraorbital).
Afinamento ou ausência das partes laterais da pálpebra
inferior (sinal de Hertog).
Tendência a dermatites crônicas inespecíficas.
Tendência a infecções cutâneas repetidas.
Ceratocone (forma cônica da córnea).
Catarata subcapsular anterior.
Aumento da IgE sérica total.

Comprovação: Dados clínicos + testes cutâneos (e/ou dosagem da IgE específica).

 Exame complementar: teste cutâneo (somente no período intercrise).

TRATAMENTO

Orientações ao paciente:

 Orientar o paciente ou seus pais a respeito do caráter crônico da doença e como evitar os fatores
desencadeantes.
 Evitar banhos prolongados.
 Não usar água muito quente para lavar o rosto ou no banho.
 Tomar banhos coloidais com diluição do amido contido em aveia, maisena ou creme de arroz. Usar
sabonetes glicerinados.
 Usar roupas leves, macias e folgadas.
 Evitar situações que favoreçam sudorese excessiva (exposição a calor intenso e excesso de roupas)
 Cortar unhas 2 vezes/semana para evitar escoriações ao coçar.
 Manter os ambientes limpos, livres de aeroalergênios.

Tratamento farmacológico:

Tópico:

 Hidratantes potentes 2x/dia e corticoides tópicos não fluorados nas lesões 2x/dia até melhora.
 Antibióticos tópicos em casos de infecção bacteriana secundária.
 Permanganato de potássio (tratar a coceira e cicatrizar as feridas) 3x/dia até melhora.

Sistêmico:
 Cloridrato de Hidroxizina (antialérgico).
 Prednisona (corticoide).
 ECZEMA: OUTRAS FORMAS DE APARECIMENTO DA DOENÇA

OS ECZEMAS

Os termos “eczema” e “dermatite” são usualmente utilizados como sinônimos e, quando se referem s
respostas eczema- tosas, correspondem a um padrão polimorfo de reação inflamatória que compromete a
derme superior e a epiderme.

“Tipo de dermatose que se caracteriza por apresentar vários tipos de lesões. Nos estágios iniciais, caracterizam-se por
eritema, edema, descamação e intenso prurido. Posteriormente, surgem liquenificação e infecção secundária,
produto do círculo vicioso de resposta mecânica da coçadura, medicamentos tópicos, mais prurido e queimação e
mais liquenificação”.

ECZEMA DE CONTATO

Pode ser Alérgica ou Irritativa

Alérgica:
Conceito: Dermatite de contato alérgica, decorrente da exposição tópica a um alérgeno.

Fisiopatologia: Reação de hipersensibilidade tardia do tipo IV.

 Fase de indução (sensibilização): o alérgeno penetra na epiderme e é apresentado pelas APC para os
linfócitos T – 10 a 14 dias;
 Fase de elicitação: reexposição dos alérgenos ativa os linfócitos T, que produzem citocinas, desencadeando
uma resposta inflamatória.

Alérgenos mais comuns: metais, fragrâncias, conservantes e antibióticos tópicos.

Quadro clínico: erupção pruriginosa intensa no local de contato com o alérgeno. Classicamente se apresenta com
pápulas e vesículas sobre base eritematosa. Cronicamente, pode haver xerose, fissuras e placas eczematosas com
liquenificação.

Irritativa:
Conceito: eczema resultante da exposição a substâncias químicas, físicas ou mecânicas que danificam a pele.

Prevalência/FR: profissões de maior risco: com exposição repetida a água e/ou sabão, como profissionais de saúde,
de serviços de limpeza, e empregados da indústria de alimentos, ou os expostos a solventes, como os maquinistas.

Fisiopatologia: resposta não-imune a substâncias químicas ou a agentes físicos, como a fricção, capaz de romper a
barreira epidérmica normal. A pele irritada perde o óleo e a umidade apropriados, permitindo que os irritantes
penetrem mais fundo e causem maior dando, desencadeando reação inflamatória.

Quadro clínico: a dermatite é bem delimitada, com aspecto lustroso e pode haver eritema, edema, vesículas e
descamação.

 Localizações mais comuns: mãos, antebraços, pálpebras e face.

 ECZEMA DESIDRÓTICO

Outros nomes: disidrose, dermatite eczematosa disidrótica, eczema palmar vesiculoso ou ponfólix.

Conceito: corresponde aos estados eczematosos vésico-bolhosos agudos, crônicos ou recorrentes de dedos, palmas
e plantas.

Prevalência: representam cerca de das dermatoses das mãos e predominam na faixa etária dos 20 aos 40 anos e
em cerca de 5% das crianças com menos de 10 anos de idade.

Causas: idiopática, atopia, por medicamento, contato com substância sensibilizante,

Quadro clínico:

 Início súbito: Prurido e vesículas claras que causam desconforto.

 Quando as vesículas secam: aspecto descamativo, liquenificado e até fissurado e doloroso em situações mais
graves.
 As crises são recorrentes e s vezes incapacitantes, complicadas por infecção secundária.
 Caso não complicado: remissão em 2-3 semanas.

ECZEMA DE ESTASE

Outros nomes: eczema hipostático ou eczema varicoso.

Conceito: eczema de origem em insuficiência de circulação sanguínea.

Prevalência: comum em adultos.

Causas: todas as causas relacionadas com insuficiência circulatória: varizes primárias, TVP, IVC e anomalias vasculares
venosas constitucionais. Além disso, possui como fatores de risco (e que agravam o eczema):

 Obesidade.
 ICC.
 Tipo de ocupação (permanência por longos períodos em pé).
 Gestações múltiplas.
 Doenças que limitam os movi- mentos (artrite reumatóide, defeitos ortopédicos, fraturas nos MMII, traumas
na região pré-tibial em pessoas com idade avançada).

Quadro clínico:

 Edema das extremidades inferiores (que se agrava no período vespertino e melhora com a elevação).
 Eritema vésico-secretante na fase aguda e liquenificação na fase crônica, com início nos tornozelos e com
progressão gradual que pode chegar aos estados exuberantes de linfoestase verrucosa e elefantíase.

OBS: “A disseminação do quadro eczematoso por sensibilização é comum e se deve, via de regra, sensibilização
pelos elementos antigênicos contidos nos produtos (equivocadamente) empregados com finalidade terapêutica
(bálsamo-do-peru, lanolina, fragrância, neomicina, sulfas, prometazina). O agravamento dos estados eczematosos
originais se deve, também, medicação intempestiva ou automedicação, toxicidade dos agentes utilizados, s
infecções bacterianas recorrentes, celulite, erisipela e úlceras secundárias”.

ECZEMA ASTEATÓSICO

Outros nomes: Xerose (pele seca), asteatose ou eczema hiemalis.

Conceito: corresponde pele seca, ressecada ou desidratada.

Prevalência: Acontece principalmente com idosos, em climas frios e temperados e na baixa umidade das residências
com calefação. Surge preferivelmente nas pernas, mas pode afetar os braços e até o tronco.

Causas:

Quadro clínico:

 A dessecação pode ser localizada ou generalizada e apresentar- se com padrões distintos.

 Descamação é discreta e pitiriásica (manchas escamosas vermelhas) nas formas localizadas, s vezes com
discreto eritema.
 Outras vezes: quadro semelhante ao da ictiose vulgar (extremamente seca: pele parece solo nordestino) ou
como ressecamento intenso da face e extremidades distais, com placas de 2 a 4 cm, descamação
proeminente e eritema.
 PROBLEMA 28: HANSENÍASE

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

CONCEITO

A hanseníase, ou mal de Hansen (MH), doença infecciosa contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae
que compromete a pele e os nervos periféricos e tem evolução crônica interrompida por surtos reacionais
(agudizações).

 O contágio ocorre de indivíduo para indivíduo, sendo as vias de entrada e de eliminação dos bacilos áreas
lesadas da pele ou de mucosas e as vias respiratórias superiores.

EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, os maiores coeficientes de prevalência de hanseníase foram observados, em ordem

decrescente, nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste.

Percebe-se maior incidência da doença em regiões onde ocorre comprometimento de

indicadores/determinantes da saúde como: desigualdades de renda, carência de alimentação, moradia,
saneamento, educação e, também, dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

Um dos fatores que podem atrapalhar no conhecimento nacional da real situação da dissipação da doença
no Brasil é a falha na rede de comunicação e de notificação da doença (esta deve ser compulsória):
disparidade entre serviços tecnológicos a depender da situação econômica do município.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA HANSENÍASE

ETIOLOGIA

A causa da Hanseníase está na infecção pela bactéria Mycobacterium leprae. Essa infecção pode se dar de
pessoa doente para pessoa saudável através de secreções contendo o bacilo.

 É contagiosa nos casos altamente infectados, cujos pacientes eliminam bacilos pelas vias respiratórias, áreas
de pele e mucosas erodidas, dependendo da suscetibilidade do indivíduo e de contato prolongado.
 Estima-se que a maioria da população possua defesa natural (imunidade) contra o M. leprae. Portanto, a
maior parte das pessoas que entrarem em contato com o bacilo não adoecerão. É sabido que a
susceptibilidade ao . leprae possui influ ncia enética. Assim, familiares de pessoas com hanseníase
possuem maior chance de adoecer.
 O período de incubação é de 3 a 5 anos.

Microbiologia do agente etiológico

 Gênero: Mycobacterium.
 Espécie: Mycobacterium leprae.
 Outro nome: Bacilo de Hansen.
 Forma: Bacilo.
 Arranjo:
 Coloração: Ziehl Neelson.
  BAAR: Bacilos álcool-ácido resistentes.
 Paredes celulares ricas em lipídeos complexos.
 É a única bactéria que consegue penetrar a parede dos nervos.
 Agente de alta infectividade, baixa patogenicidade e alto poder imunogênico.

FISIOPATOLOGIA

Decorre da incapacidade do organismo de montar uma resposta imunitária eficaz para tornar os
macrófagos capazes de matar a microbactéria, mas suficiente para induzir uma resposta inflamatória que
lesa tecidos próprios.

 Depende de: AÇÃO BACTERIANA + FATORES ENDÓGENOS DO HOSPEDEIRO.

O curso da doença e as formas clínicas são determinados pelo grau da resposta imune.

 Virchowiana: baixo grau de resposta imune + disseminação hematogênica dos microorganismos =

polineuropatia simétrica com perda sensitiva, inicialmente para temperatura e dor.
 Tuberculoide: alto grau de resposta imune + proliferação e disseminação limitada dos microorganismos
(dificilmente detectados).

Afeta: pele e nervos (podendo causar lesões ósseas e articulares).

 Fibrose dos nervos: participação de metaloproteases (remodelação tecidual) + indução de transdiferenciação

de células de Schwann em miofibroblastos + expressão excessiva da quimiocinas fibrogênica = deposição de
colágeno nos nervos afetados.
 Pode ocorrer desmielinização e perda axonal (forma Virchowiana).
 Comprometimento da cútis:
 Lesões ósseas e articulares: por invasão direta do bacilo.
 Forma Virchowiana: lesões complexas = osteomielite (inflamação por infecção óssea) e periostite
(canelite).
 Forma Tuberculoide: resultam de neurite = hipotrofia óssea, principalmente nas extremidades.

A doença possui 04 formas: Indeterminada, Virchowiana, Tuberculoide e Dimorfa.

FORMA INDETERMINADA

Surge em geral em indivíduos que convivem diretamente com pacientes bacilíferos, com as formas Dimorfa avançada
ou Virchowiana.

Na derme e na hipoderme encontra-se infiltrado de mononucleares focal, em torno de vasos, anexos e filetes
nervosos, que podem ser invadidos e ficar mascarados pelo infiltrado.

As lesões:

 Máculas hipocrômicas, acrômicas, eritematosas ou eritêmato-hipocrômicas, de limites imprecisos, com

alterações da sensibilidade.
 Em alguns pacientes, aparecem apenas distúrbios da sensibilidade em áreas aparentemente sadias.
 Hiperestesia ou anestesia, anidrose (ausência de suor) e alopecia (ausência de pelos).
 Podem permanecer estáveis por longo tempo, regredir (40% dos casos) ou evoluir para outras formas.
 **Discreto infiltrado inflamatório em nervos cutâneos.

FORMA TUBERCULOIDE

Os macrófagos se diferenciam em células epitelioides que formam granulomas com capacidade de lisar a bactéria.

Resulta de evolução lenta ou rápida da forma indeterminada.

Nessa forma os nervos estão parcial ou totalmente destruídos e substituídos por tecido fibroso.

As lesões:

 Lesões de transição ou maculoanestésicas, com expansão das bordas, ficando o limite externo nítido e o
interno, impreciso.
 Periferia: eritematopardacenta ou castanho-violácea.
 Superfície: irregular pela presença de pequenas pápulas.
 A placa apresenta anestesia térmica, dolorosa e tátil.
FORMA VIRCHOWIANA

Revela macrófagos incapazes de destruir os bacilos, permitindo sua multiplicação intracitoplasmática.

Nessa forma há desmielinização e perda axonal.

Pode iniciar se:

(a) diretamente como forma virchowiana, sob a forma de eritema nodoso ou de infiltração difusa;

(b) na maioria das vezes, evolui da forma indeterminada e apresenta-se como máculas hipocrômicas progressivas.

FORMA DIMORFA ou BORDERLINE

Engloba os casos que se encontram entre os polos Tuberculoide e Virchowiana, com características de ambos.

 A Borderline tem comportamento instável do ponto de vista imunitário, com participação variável dos
componentes da Tuberculoide e da Virchowiana.
 HANSENÍASE: QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO - TRATAMENTO

QUADRO CLÍNICO

FORMA CLÍNICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Indeterminada  Máculas hipocrômicas e/ou eritematosas na face, superfície extensora dos membros,
regiões glúteas e tronco.
 Hipoestesia térmica.
 Anidrose e alopecia nas áreas das lesões.

Tuberculoide  Placas eritematosas, hipo ou anestésicas, de limites externos nítidos, com centro
esmaecido e hipopigmentado, sem localização preferencial.
 Alopecia na área da lesão.
 Espessamento do nervo relacionado com a lesão cutânea.
 Pode ocorrer apenas comprometimento do nervo com dor, edema do nervo, anestesia
e/ou fraqueza muscular na região correspondente (neuropatia hansênica).
 Não há lesões mucosas e manifestações sistêmicas.

Virchowiana  Máculas eritematosas, acastanhadas ou hipopigmentadas, de limites imprecisos.

 Pápulas, placas e nódulos localizados na face, membros e regiões glúteas.
 Pele espessada difusamente.
 Hipossensibilidade térmica, dolorosa e tátil, que se inicia nas áreas distais.
 Queda de supercílios e cílios.
 Espessamento dos pavilhões auriculares.
 Fácies leonina (fase avançada).
 Espessamento e irregularidade de nervos periféricos (cubital, mediano, radial, ramos
do facial, ciático, poplíteo externo).
 Paralisias e amiotrofias.
 Lesões das mucosas da boca e do nariz, podendo haver perfuração.
 Obstrução nasal com secreção serossanguinolenta
 Edema dos membros inferiores.
 Comprometimento sistêmico (fígado, baço, linfonodos, suprarrenais, medula óssea,
testículos, rins).

Dimorfa  Associação de manifestações clínicas das formas Tuberculoide e Virchowiana.

DIAGNÓSTICO

Comprovação: Dados clínicos e epidemiológicos + baciloscopia + biopsia

Baciloscopia (pesquisa de BAAR): em esfregaço obtido de suco tissular e lesões cutâneas (máculas, pápulas, nódulos),
áreas infiltradas (lóbulos auriculares, cotovelos, joelhos)

 Baciloscopia NEGATIVA? Não exclui o diagnóstico de hanseníase.

Biopsia de lesões ativas: para exame histopatológico e imuno-histoquímico.

EXAMES COMPLEMENTARES

Pesquisa da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil.

Reação de Mitsuda: não tem valor diagnóstico (útil para classificação e prognóstico da doença).

>>>>>Teste de Mitsuda: avalia a integridade da imunidade celular específica de um paciente para o M. leprae. O
resultado positivo demonstra o amadurecimento do sistema imunológico celular após o estímulo pelo M. leprae ou
por outras micobactérias. O teste é feito por meio da injeção do antígeno integral de Mitsuda-Hayashi via
intradérmica, junto de uma seringa de insulina.

INDETERMINADA TUBERCULOIDE VIRCHOWIANA DIMORFA

Teste de
Mitsuda
+ +++++ - -

TRATAMENTO

Poliquimioterapia: Oferecida gratuitamente pelo SUS. O tratamento interrompe a transmissão em poucos dias e
cura a doença.
Rifampicina – Inibidor da função ou síntese dos ácidos nucleicos na bactéria.

Dapsona – Inibe a di-hidropteroato sintetase na via de síntese do folato (inibição do metabolismo bacteriano). Ela é
bacteriostática para a M. Leprae, mas cepas resistentes podem ser encontradas.

Clofazimina – Sua propriedade redox pode levar formação de radicais de oxigênio citotóxicos, que são tóxico para a
bactéria. A clofazimina é bactericida para a M. eprae. Obs: Seu mecanismo de ação pode envolver a ligação ao DNA.

Minociclina – Antimicrobiano do grupo tetraciclina, sendo inibidor de síntese proteica.

Ofloxacino – É um fármaco da classe das Fluoroquinolonas, as quais exibem efeitos antimicrobianos na DNA-girase
(topoisomerase bacteriana II) e topoisomerase bacteriana IV: comprometem divisão celular da bactéria.
 PROBLEMA 29: LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

CONCEITO – EPIDEMIOLOGIA – ETIOLOGIA DA DOENÇA

CONCEITO

A Leishmaniose corresponde a um complexo de doenças infeciosas, as quais variam de casos restritos a pele até
infecções sistêmicas graves causadas por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania sp. Esse
complexo de afecções é considerado, pela OMS, como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, isso devido
ao seu alto coeficiente de detecção e a sua capacidade de produzir deformidades.

No âmbito da dermatologia brasileira a única que merece foco especial é a Leishmaniose Tegumentar.

 Pode ser chamada de: Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) ou Úlcera de Bauru.

EPIDEMIOLOGIA

 Trata-se de uma doença de caráter zoofílico (animais domésticos e selvagens são portadores), sendo o
homem um hospedeiro acidentalmente infectado.
 Não há contágio inter-humano (exceto: transfusão sanguínea) e, portanto, é uma doença INFECCIOSA NÃO
CONTAGIOSA.
 O vetor da doença é um mosquito, o qual tem habitat florestal, estando associado com regiões próximas à
áreas de mata nativa e de ocupação desordenada nas periferias próximas a encostas.
 Pode ser encontrada em TODOS os estados da Federação (menores incidências: Sul e Sudeste).
 Predomínio de casos no país: menores de 10 anos e sexo masculino.
ETIOLOGIA

Agente Etiológico

Causada por protozoários do gênero Leishmania sp.: amazonensis, guyanensis e braziliensis.

Vetor

O protozoário é transmitido aos humanos pela picada das fêmeas de flebotomíneos do

gênero Lutzomyia (nome popular: “mosquito-palha” ou “birigui”).

No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são: Lutzomyia flaviscutellata, L.

whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei.

Obs: Alguns roedores e animais domésticos são reservatórios naturais do protozoário, mas não são vetores da
doença.

Ciclo Biológico do Protozoário

O ciclo biológico da Leishmania é heteroxeno (digenético), com dois hospedeiros, um vertebrado e outro
invertebrado. O hospedeiro invertebrado, a fêmea do flebotomíneo, durante o repasto sanguíneo em animal
infectado, ingere sangue contendo macrófagos com as formas amastigotas. Durante a passagem pelo intestino do
vetor, ocorre a diferenciação em promastigotas e a multiplicação por divisão binária. O processo de metaciclogênese
culmina na formação das promastigotas metacíclicas, que representam a forma infectante do parasito.

Ao picar um hospedeiro suscetível, o vetor infectado poderá regurgitar os promastigotas metacíclicos, os quais, por
fagocitose, são internalizados pelos macrófagos, reduzem de tamanho, perdem o flagelo e se transformam em
amastigotas. Estes se multiplicam até o rompimento dos macrófagos, quando podem infectar outras células ou
serem ingeridos pelo flebotomíneo, viabilizando a manutenção e o prosseguimento do ciclo.
 FISIOPATOLOGIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

A LTA é vista em três diferentes formas:

 Leishmaniose cutânea (LC): lesões cutâneas limitadas, ulcerosas ou não.

 Mucocutânea (LMC) ou Mucosa: lesões ulcerosas destrutivas nas mucosas do nariz, da boca e da faringe.

 Leishmaniose cutânea difusa (LCD): não-ulcerosa, manifesta-se em indivíduos anérgicos, ou surge mais
tardiamente, naqueles que foram tratados de calazar.

Imunologia e Patogênese

Antes entender que: A infecção por diferentes espécies de Leishmania → estimula um padrão de resposta imune →
diretamente dependente da (1) virulência da cepa e dos (2) fatores associados ao hospedeiro.

O processo:

Promastigotas introduzidas na pele → Encontram células do sistema imune (linfócitos T e B, macrófagos residentes,
células de Langerhans, mastócitos) → O parasito se adere à superfície dos macrófagos e células de Langerhans e é
fagocitado → Transforma-se em Amastigota.

1. Nos linfonodos, células de Langerhans apresentam o antígeno parasitário às células T. Estas, uma vez
estimuladas, se dirigem ao sítio da infecção, auxiliando na formação do processo inflamatório.

2. Nos macrófagos a apresentação de Ag não ocorre: parasitos dentro de vacúolos parasitóforos (mecanismos
de defesa desenvolvidos pelo protozoário) → multiplicação até a ruptura da célula → liberação de parasitas
→ propa ação da infecção.

↓
Liberação de partículas antigênicas que serão apresentadas ao sistema imune, gerando a resposta específica

Parasitas intracelulares (nos macrófagos): como atingi-los?

 O controle da infecção fica dependente da resposta imune mediada por células → principal célula efetora da
eliminação das amastigotas é o próprio macrófago, após sua ativação por linfócitos T auxiliadores (helper).
 Th2 produzindo citocinas pró-inflamatórias + ativando macrófagos para realizar fagocitose.

A resposta imunológica varia entre:

1. Indivíduos que apresentam uma resposta do tipo TH1 mais evidente, caracterizada pela hipersensibilidade
do tipo tardia (DTH), com altas concentrações de IFN-G (ativa macrófagos para digestão do organismo
fagocitado) → associada ao baixo parasitismo nas lesões, uma vez que os parasitos são eliminados pelos
macrófagos ativados por IFN-γ → resposta celular (Th1) exacerbada pode culminar na evolução mucosa da
doença.
2. Indivíduos incapazes de apresentar DTH, que respondem com elevadas concentrações de anticorpos e uma
resposta polarizada do tipo Th2. → resposta humoral é ineficiente para controlar a infecção, não havendo
neutralização do parasito pelos anticorpos → doença pode evoluir para a LCD.
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO – TRATAMENTO

QUADRO CLÍNICO

Cutânea (LC)

As lesões iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas pápulas,
semelhantes à picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (lesões papulo-tuberosas) e
ulcerando no vértice.

A úlcera típica é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado;
mede de alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; bordas
bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras.

A infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em
crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera.

Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera,
modificando seu aspecto (forma ectimóide).

A leishmaniose cutânea apresenta-se sob as seguintes formas clínicas:

1. Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo úlcera,
com tendência à cura espontânea e apresentando boa resposta ao tratamento.

2. Forma cutânea disseminada: múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários
segmentos corporais, envolvendo com freqüência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as
centenas. A história natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as
características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas. Outros aspectos a serem
destacados nesta forma clínica são: o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em até
30% dos pacientes e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares,
emagrecimento, anorexia, entre outros.
Cutânea Difusa (LCD)

No Brasil, a doença é causada pela L. (L.) amazonensis.

Constitui uma forma clínica rara, porém grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na
resposta imune celular a antígenos de Leishmania.

Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento → evolui de forma lenta com formação de
placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas.

A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se negativa.

Mucocutânea ou Mucosa (LM)

A forma clássica de M é secundária lesão cutânea → Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam lesão
mucosa → Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminação
hematogênica das leishmânias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lábios, língua, laringe e,
excepcionalmente, traquéia e árvore respiratória superior. Mais raramente, podem também ser atingidas as
conjuntivas oculares e mucosas de órgãos genitais e ânus.

A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clínicas:

 Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. Pode surgir até vários anos após a cicatrização da forma
cutânea. Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa duração, às curas
espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC.

 Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM se apresenta clinicamente isolada, não sendo
possível detectar nenhuma outra evidência de LC prévia. Tais formas estariam provavelmente associadas às
infecções subclínicas ou lesões pequenas, não ulceradas, de evolução rápida e que teriam passado
despercebidas sem deixar cicatrizes perceptíveis.

 Forma mucosa concomitante: quando a lesão mucosa ocorre a distância, porém ao mesmo tempo que a
lesão cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais).

 Forma mucosa contígua: ocorre por propagação direta de lesão cutânea, localizada próxima a orifícios
naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A lesão cutânea poderá encontrar-se em atividade ou
cicatrizada na ocasião do diagnóstico.

 Forma mucosa primária: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios e
genitais

Clinicamente, a LM se expressa por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores.
A forma mucosa tem como queixas obstrução nasal, eliminação de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão,
dispnéia e tosse.

Raramente há queixa de prurido nasal e dor, entretanto, na ocorrência de infecção secundária e sinusite, pode haver
dor local e cefaléia.

Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea, porque as lesões mucosas iniciais
geralmente são assintomáticas.

Esta forma da doença caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porém com difícil confirmação
parasitológica devido à escassez parasitária, e por apresentar difícil resposta terapêutica, exigindo doses maiores de
drogas e recidivando com mais freqüência (7,5%) que a forma cutânea (4,3%).

DIAGNÓSTICO

Dados clínicos e epidemiológicos

Demonstração do parasita e/ou teste sorológico e/ou intradermorreação de Montenegro

 Demonstração do parasita: material obtido por escarificação da borda da lesão ulcerada ou da superfície da
lesão não ulcerada + compressão do fragmento da biopsia sobre uma lâmina.
 Biopsia: para exame histopatológico e imuno-histoquímico.
 Teste sorológico: ELISA indireto ou Imunofluorescência indireta.
 Intradermorreação de Montenegro: teste intradérmico com 0,1ml de antígeno padronizado, leitura após 48-
72h.
 Negativo = < 5mm.
 Positivo = > 5 mm.

TRATAMENTO

Não farmacológico

 Limpeza das lesões com soro fisiológico.

Farmacológico

Forma cutânea

 Antimoniato de N-metil-glucamina (por 20 dias; recomenda-se não ultrapassar 3 ampolas/dia): IV ou IM.

 Anfotericina B diariamente ou em dias alternados, até atingir a dose total de 1 a 1,5 g.
 Isotionato de pentamidina (a cada 2 dias até completar, no máximo, 2 g de dose total): IM.
 Necessidade de realizar exame de glicose semanalmente.

Forma mucosa

 Antimoniato de N-metil-glucamina (por 30 dias): IV ou IM.

 Anfotericina B diariamente ou em dias alternados, até completar, se possível, 2,5 a 3 g de dose total.
 Isotionato de pentamidina (a cada 2 dias até completar, no máximo, 2 g de dose total): IM.
 Necessidade de realizar exame de glicose semanalmente.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

 Critério de cura: regressão total das lesões e negativação dos exames sorológicos.
 O paciente deve ser acompanhado por 18 meses após o tratamento (exames clínicos e testes sorológicos com
3, 6, 12 e 18 meses).
 Recidivas frequentes na forma cutânea difusa.
 Resposta mais lenta ao tratamento e recidivas frequentes na forma mucosa.
 PROBLEMA 30: CÂNCERES DE PELE
O Câncer de Pele possui três tipos principais: Melanoma, Carcinoma Espinocelular e Carcinoma Basocelular.

MELANOMA

CONCEITO

O melanoma é menos comum, mas muito mais fatal quando comparado ao carcinoma de células basais ou ao
carcinoma de células escamosas. Atualmente, como resultado do aumento da conscientização pública sobre os
primeiros sinais do melanoma cutâneo, a maioria dos melanomas é curada cirurgicamente. No entanto, a incidência
dessas lesões tem aumentado drasticamente ao longo das últimas décadas, pelo menos em parte como resultado do
aumento da exposição solar e/ou pelo aumento das taxas de detecção resultante de fiscalização rigorosa.

ETIOLOGIA

Fatores de risco para desenvolvimento da doença

 HF positiva para melanoma.

 Exposição solar sem proteção.
 Exposição solar intermitente e intensa em idade precoce é particularmente nociva
 Pele clara e sardenta.
 Lesões pigmentadas prévias (sobretudo, nevos displásicos: lesão congênita da pele – máculas ou placas
levemente elevadas, pigmentação variável e borda irregular).
 Risco duas vezes maior em pessoas que apresentam queimaduras solares com formação de bolhas na
adolescência.

FISIOPATOLOGIA

3. Papel importante na patogenia: exposição à luz solar sem proteção >> danos ao DNA por radiação UV =
mutação.

4. Componente genético: A maioria dos melanomas ocorre esporadicamente, mas alguns são hereditários (com
taxas relatadas variando aproximadamente de 5-10%).

Transformação maligna dos melanócitos é um processo de inúmeras etapas que envolvem mutações:

Ativadoras de proto-oncogênese + Inativadoras em genes supressores de tumor.

 Em 40% dos indivíduos com melanoma raro familial: mutação no gene CDKN2A (localizado no cromossomo
9p21).
 O CDKN2A codifica a proteína p16, inibidora da CDK (regula a transição de fases no ciclo celular):
para o ciclo.

 Em elevada proporção de melanomas: mutação ativadora de proto-oncogênese BRAF ou NRAS.

 Promovem a proliferação celular e a sobrevivência através da ativação do sinal extracelular regulado
via proteína quinase (ERK).

 Frequente: perda da função do gene de supressão de tumor PTEN.

 As etapas principais do desenvolvimento tumoral são marcadas pelo crescimento radial e vertical:

Crescimento radial (D): tendência inicial do melanoma de crescer horizontalmente dentro da epiderme (in situ),
muitas vezes por período prolongado.

 Durante esse estágio, as células do melanoma não apresentam capacidade de metastatizar e não induzem
angiogênese.

Com o tempo, ocorre a fase vertical de crescimento (E): tumor cresce para as camadas mais profundas da derme
como massa expansiva com perda da maturação celular.

 Evento marcado por: desenvolvimento de um nódulo em lesão previamente plana e correlaciona-se com o
surgimento de um clone de células com potencial metastático.

Morfologia

Microscopicamente, as células malignas crescem como ninhos malformados ou como células individuais em todos os
níveis da epiderme ou nos nódulos dérmicos expansivos, que constituem as fases de crescimento radial e vertical,
respectivamente (B e C). Melanomas expansivos superficiais estão frequentemente associados com infiltrado
linfocitário ativo (B), característica que pode refletir na resposta do hospedeiro aos antígenos específicos do tumor. A
natureza e a extensão da fase de crescimento vertical determinam o comportamento biológico dos melanomas.
QUADRO CLÍNICO

Geralmente assintomáticos, embora o prurido possa ser a manifestação inicial.

O sinal clínico mais importante é uma alteração na cor ou no tamanho de uma lesão pigmentada. Os
principais sinais clínicos de alerta são:

5. Aumento rápido de um nevo preexistente.

6. Coceira ou dor na lesão.
7. Desenvolvimento de uma ova lesão pigmentada durante a vida adulta.
8. Irregularidades nas bordas de uma lesão pigmentada.
 9. Variação de cor dentro de uma lesão pigmentada.

 Esses princípios expressos são chamados de ABC do melanoma: assimetria, borda, cor, diâmetro e evolução
(alteração de um nevo existente).

A localização principal:

 Em caucasianos é no dorso e nas pernas.

 Em pardos e negros é nas mãos, nos pés e nas unhas.

DIAGNÓSTICO

Dados clínicos + Biópsia.

Exames Complementares

 Estudo radiológico para detecção de metástases no

cérebro, linfonodos e pulmões.
 Dermatoscopia.

TRATAMENTO

1. Pesquisa de linfonodo sentinela.

2. Tratamento medicamentoso: Quimioterapia.
3. Tratamento cirúrgico:
 Excisão cirúrgica
 Ressecção dos linfonodos regionais.

EVOLUÇÃO e PROGNÓSTICO

Prognóstico baseia-se no estadiamento de Breslow.

 Sobrevida de 5 anos em 70% dos pacientes que não apresentam disseminação linfática local ou a distância.

Estadiamento de Clark (baseado na profundidade da infiltração das camadas da pele):

 Melhor prognóstico nas lesões com espessura menor que 1,5 mm: sobrevida de 5 anos em 95 a 100% dos
casos.
 Disseminação para vasos linfáticos ou linfonodos regionais: sobrevida de 5 anos inferior a 5%.
 CARCINOMA ESPINOCELULAR ou DE CÉLULAS ESCAMOSAS

CONCEITO

Tumor comum que surge em locais expostos ao sol e em indivíduos com idade mais avançada.

ETIOLOGIA

Fatores de risco para desenvolvimento da doença

 Exposição exagerada aos raios solares (raios UVA e UVB): causa exógena mais comum.
 Maior incidência em homens do que em mulheres.
 Pessoas imunocomprometidas como resultado de quimioterapia, de transplante de órgão.
 Pessoas com xeroderma pigmentoso.
 Tabagismo (lesões labiais).
 Outros fatores predisponentes incluem:
 Carcinógenos industriais (alcatrão e óleos).
 Úlceras crônicas.
 Cicatrizes de queimaduras antigas.
 Ingestão de arsênico e radiação ionizante.

FISIOPATOLOGIA

Tomando como base que a causa exógena mais importante é a exposição à luz UV:

 O carcinoma de células escamosas na pele, assim como em outras regiões é, normalmente precedido por
lesões in situ: lesão tumoral pré-invasiva localizada (ainda não se rompeu a membrana basal).
Morfologia

Microscopicamente, o carcinoma de células escamosas in situ é caracterizado por atipia celular intensa em todas as
camadas da epiderme, com aglomeração e desorganização nuclear. Os tumores invasivos, definidos pela invasão da
membrana basal (figura), exibem graus variáveis de diferenciação, variando de tumores com células arranjadas em
lóbulos ordenados que exibem queratinização extensa a neoplasias que apresentam células altamente anaplásicas
(maior presença de células indiferenciadas no tumor) com focos de necrose e queratinização celular individual
abortiva (disqueratose).

QUADRO CLÍNICO

 Inicia-se como pequeno nódulo firme, com bordas imprecisas ou pequena placa de superfície lisa, verrucosa
ou ulcerada.

 Coloração avermelhada, acastanhada ou bronzeada.

 Em áreas úmidas, adquire coloração esbranquiçada.

 Ulceração, erosão, crosta ou nódulo.

 Localiza-se mais frequentemente nas áreas expostas ao sol (lábio inferior, pescoço, membros superiores,
dorso das mãos, parte superior do pavilhão auditivo).

 Muitas vezes, surge em área da pele previamente lesionada (queratose actínica, queilite actínica, úlcera de
estase venosa).
 Pode surgir em cicatrizes, principalmente de queimaduras.

 No lábio se origina, com frequência, em placas de leucoplasia.

 O crescimento pode ser com invasão das áreas próximas. Em alguns pacientes, o crescimento da neoplasia é
rápido, com aparecimento precoce de metástases em linfonodos.
DIAGNÓSTICO

Dados clínicos + Biópsia.

TRATAMENTO

4. Radioterapia.
5. Tratamento medicamentoso: Quimioterapia.
6. Tratamento cirúrgico:
 Excisão cirúrgica, com margem de segurança de 0,5 cm em superfície e profundidade.
 Eletrodissecção e curetagem (promovem a raspagem da lesão com uma cureta, enquanto um bisturi
eletrônico destrói as células cancerígenas).
 Só em lesões recentes menores que 1 cm e em áreas expostas.
 Criocirurgia (processo terapêutico baseado no tratamento de lesões pelo frio. O resfriamento rápido da pele
provoca inúmeras alterações imunológicas e destruição dos tecidos, inclusive, podendo induzir à apoptose)..

CARCINOMA BASOCELULAR

CONCEITO

Câncer comum, de crescimento lento e que raramente sofre metástases. Apresenta tendência para ocorrer em locais
suscetíveis à exposição solar crônica e em indivíduos com pouca pigmentação.

ETIOLOGIA

Fatores de risco para desenvolvimento da doença

 Componentes genéticos.
 Síndrome de Gorlin: doença autossômica dominante caracterizada pelo desenvolvimento de
carcinomas basocelulares.
 Exposição exagerada à raios UV.
  Exposição á radiação ionizante.
 Pessoas mais claras.
 Cicatriz fibrótica.

FISIOPATOLOGIA

1. O carcinoma de células basais está associado com a desregulação da via de sinalização de Hedgehog – inclui os
genes Desert Hedgehog (DHH), Indian Hedgehog (IHH) e Sonic Hedgehog (SHH).

 Via reguladora do desenvolvimento embrionário. Logo, anomalias de desenvolvimento sutis são também
frequentemente observadas nas pessoas afetadas.

Esses três se ligam ao gene PTCH, um supressor tumoral. Essa ligação causa inibição da ação do PTCH, que para de
suprimir oncogênes.

2. As mutações em TP53 também são comuns, tanto nos tumores hereditários quanto nos esporádicos.

3. Síndrome de Gorlin: defeito herdado no gene PTCH >> não causa supressão tumoral >> câncer.

Morfologia

Microscopicamente, as células tumorais se assemelham às células de origem (da camada basal da epiderme ou do
epitélio folicular). Não ocorre nas superfícies das mucosas. Dois padrões comuns são observados: crescimentos
multifocais derivados da epiderme (padrão superficial) ou lesões nodulares que crescem em direção à porção inferior
da derme como cordões ou ilhas de células com núcleos hipercromáticos incorporados a uma matriz fibrosa ou
mucinosa (B). As células na periferia do tumor se alinham na camada mais externa (padrão denominado “em
paliçada”), que muitas vezes se separa do estroma, criando uma fenda característica (C).
QUADRO CLÍNICO

 Geralmente inicia-se como uma pequena pápula, bem definida, de superfície lisa, de coloração róseo-
avermelhada.

 Borda “perolada” translúcida.

 Vasos dilatados (telangiectasias) ao redor da lesão.

 Variados graus de pigmento de melanina.

 À medida que o nódulo aumenta, forma-se uma ulceração, na parte central, que se recobre de crosta.

 Localiza-se predominantemente em locais expostos ao sol (ao redor do nariz, canto interno das pálpebras e
região temporal).

DIAGNÓSTICO

Dados clínicos + Biópsia.

TRATAMENTO

1. Radioterapia.
2. Terapia fotodinâmica (TFD).
 Moléculas fotossensíveis (fotossensibilizadores) são ativadas por luz visível e geram espécies reativas
de oxigênio dentro do tecido tumoral. Tais espécies provocam uma cascata de eventos oxidativos
que resultam na morte das células cancerígenas por apoptose e/ou necrose.
3. Tratamento medicamentoso
 Imiquimode (quimioterápico) a 5%, 1 vez/dia ou 5 vezes/semana.
4. Tratamento cirúrgico
 Excisão cirúrgica (o melhor tratamento).
 Criocirurgia.
 Cirurgia micrográfica de Mohs: indicada para casos recidivados e para carcinomas basocelulares tipo
esclerodermiforme.
 Curetagem e cauterização (em lesões menores de 1 cm).