FACULDADE FAIPE

PÓS-GRADUAÇÃO EM HARMONIZAÇÃO OROFACIAL

CARMEN EDELMIRA ADAMES TOLEDO

USO DA HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO EM TÉCNICAS DE HARMONIZAÇÃO OROFACIAL.

PREENCHEDOR OU BIESTIMULAÇÃO?

CURITIBA, 2020
 CARMEN EDELMIRA ADAMES TOLEDO

USO DA HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO EM TÉCNICAS DE HARMONIZAÇÃO OROFACIAL.

PREENCHEDOR OU BIESTIMULAÇÃO?

Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Harmonização Orofacial -
para obtenção do título de Especialista em
Harmonização Orofacial

.
Orientador:

CURITIBA, 2020
 AGRADECIMENTOS

A Deus, Luz Suprema e Inesgotável.

Aos meus pais, por seu eterno apoio e exemplo de perseverança.

Ao meu tio, por ser minha luz e meu caminho de esperança, pelo apoio incondicional em

cada etapa da minha vida.

Ao meu esposo pela sua humanidade, determinação, ousadia e empreendedorismo.

A minha filha que entendeu todo o meu esforço...Só faz sentido pela sua existência.
 SUMARIO

1. INTRODUÇÃO
2. METODOLOGIA
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A PELE
3.2 O ENVELHECIMENTO CUTÂNEO
3.3 HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO
3.3.1 HISTÓRICO E CARACTERÍSTICAS
3.3.2 MECANISMO DE AÇÃO
3.3.3 USO DA HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO: PREENCHEDOR OU BIESTIMULAÇÃO
3.3.4 ANESTESIA E DILUIÇÕES
3.3.5 PROCEDIMENTOS PRA MISTURA DA CAHA
3.3.6 AGULHA OU CÂNULA
3.3.7 AVALIAÇÃO DO PACIENTE
3.3.8 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DO USO DE HIDROXIAPATITA DE
CÁLCIO.
3.3.9 ESTUDOS PUBLICADOS DO USO DE HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO EM
DISTINTAS REGIÕES FACIAIS
3.3.10 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
3.3.11 COMPLICAÇÕES
4. DISCUSSÃO
5. CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 1. INTRODUÇÃO

A beleza é um conjunto de características que são agradáveis a vista e que são

capazes de cativar o observador. O conceito de beleza e variável de acordo com a cultura e
opinião pessoal; no entanto, rostos proporcionais, simétricos, bem marcados, com contornos
arredondados e bochechas altas parecem ser mais atrativos (DAL’ASTA, 2014).
No decorrer da história, em todos os ramos da sociedade e dentro da maioria das
culturas e etnias, sempre houve inquietação pela procura de formas harmónicas, medidas
equilibradas, agradáveis e belas. A percepção da beleza facial é multifatorial com
envolvimento de causas genéticas, ambientais e culturais. (JEFFERSON, 2004).
A busca pelo rejuvenescimento é um verdadeiro desejo de consumo da humanidade, o
desgaste natural do organismo, causado pelo passar dos anos, sem a interferência de
agentes externos, provoca o envelhecimento de todos órgãos, inclusive a pele. O
envelhecimento cutâneo pode ser causado por fatores intrínsecos (cronológicos) e
extrínsecos (por exemplo, provocado pelo sol). (Gonçalves AP,1991)
A perda do tom de pele é uma das características da passagem do tempo que é mais
facilmente revelada, é pura biologia, não há muito retorno. A pele já não é o que era, por mais
forte que você queira que seja. Até não muitos anos atrás, muitas mulheres e pouco a pouco,
mais e mais homens, optaram pela cirurgia plástica como alternativa para reverter o efeito dos
anos sobre a pele da face. Os resultados? rostos "estáticos", características não naturais e
perda das próprias características distintivas da pessoa. Assim, uns dos desafios que
manteve os pesquisadores em medicina não-invasiva foi reativar o fibroblasto que havia sido
inativado ao longo do tempo, a fim de recuperar a produção "natural" de colágeno.
O colágeno é o principal componente fibroso da derme, e sua síntese ocorre a partir do
fibroblasto por meio de um processo de ação enzimática, formando as fibras de colágeno que
conferem firmeza e elasticidade ao tecido conjuntivo. Essa proteína é formada por uma tripla
hélice constituída por três cadeias polipeptídicas, acondicionadas em feixes, obtendo uma
ampla força de tensão. Os fibroblastos sintetizam e segregam cadeias polipeptídicas,
chamadas de pró-colágeno, que são antecessoras da molécula de colágeno. O pró-colágeno
sofre a ação de enzimas, formando, assim, as fibras, as quais se juntam para formar os feixes.
É a partir de dois componentes principais que a síntese de colágeno é regulada: o TGF-β
(fator de crescimento de transformação tipo β), que incentiva a produção e diminui a perda
das moléculas já existentes, e o AP-1 (ativador de proteínas-1), considerado um fator de
transcrição, conduzida por fatores de crescimento e luz solar, que impede a transcrição do
gene regulador do pró-colágeno, inibindo, dessa maneira, a sua síntese. O ser humano possui
dezenove tipos de moléculas de colágeno, sendo o colágeno tipo I o que mais se destaca na
pele adulta (80%) e o colágeno tipo III o mais encontrado na pele do embrião (RIBEIRO,
2010).
Desta forma, após os 30 anos de idade, sua regeneração diminui e as primeiras "linhas
de expressão" começam a aparecer, assim como rugas e sinais de flacidez que se acentuam
cada vez mais com o passar do tempo. Dentre os procedimentos que ganham destaque
nesse cenário está o restabelecimento de volume facial, e biestimulação de colágeno, cada
vez mais valorizado como componente importante para atingir resultados ideais nas
intervenções para rejuvenescimento. Inúmeros produtos foram lançados no mercado nos
últimos anos para este fim, entre eles, a hidroxiapatita de cálcio tem-se destacado; um
crescente número de artigos científicos trata do assunto, porém várias lacunas no
conhecimento sobre a interação entre a hidroxiapatita de cálcio e os tecidos humanos
aguardam esclarecimentos.
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão bibliográfica sobre o uso da hidroxiapatita
de cálcio em técnicas de harmonização orofacial e mostrar uma visão geral dos princípios
básicos para remodelação e biestimulação do tecido cutâneo, assim como abordar as
questões importantes no uso deste preenchedor.
 2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura baseando-se em leitura interpretativa realizada

através de dados obtidos em pesquisas de artigos científicos em bases de dados do
PUBMED, SCIELO E GOOGLE ACADÊMICO. Esta mesma pesquisa é de caráter
exploratório, pois quando o problema é pouco conhecido ou quando as hipóteses não foram
totalmente/claramente reconhecidas, assume geralmente o formato de pesquisa bibliográfica.
Sendo o principal objetivo, expor informações sobre o objeto de pesquisa, propiciando maior
intimidade com o problema e assim tornando-o mais exato (SWERTS et al, 2010).
Foram selecionados artigos publicados na literatura, no período de 2006 a 2020, que
possuírem em seu título ou resumos os descritores: Harmonização Orofacial, Preenchedor
facial, Hidroxiapatita de cálcio, Radiesse, que tinham sincronia com o tema em questão.
Foram excluídos artigos que não demostravam subvenção para a pesquisa e
publicadas em tempo divergente do necessário. Para coleta dos dados foram utilizadas
leituras de trabalhos e livros encontrados em pesquisa direcionada em base de dados em
português, inglês e espanhol.
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1 A PELE

A pele, um dos maiores órgãos do corpo humano, é responsável por 16% do seu peso,
recobre a superfície do nosso corpo e apresenta uma camada de origem ectodérmica, que é a
epiderme. Na pele, possuímos três camadas distintas: a epiderme, a derme e a hipoderme.
(Figura 1) (HAM, A. W.; CORMACK, D)

Figura 1. Representação esquemática da constituição da pele (Sistema Tegumentar - Volume 4.

Coleção Netter de Ilustrações Médicas ANDERSON, B.E. 2ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2014.)

A epiderme divida-se em subcamadas, a camada córnea, lúcida, granulosa, espinhosa

e basal (figura 2).
A camada córnea e a mais fina e superficial, composta por células da epiderme, os
queratinócitos, que vão sendo modificados e transformados progressivamente em queratina.
A hidratação desta camada de queratina e assegurada por um liquido chamado filme cutâneo
de superfície ou manto hidrolipídico. A camada basal, estrutura vascularizada muito
importante, responsável pela nutrição das demais camadas, é a única subcamada da
epiderme capaz de multiplicar-se por mitose, e que, por diferenciação, renova as demais
subcamadas. (Seeley, et alii, 2003).
 Os queratinócitos da camada basal proliferam, de maneira contínua, para substituir a
queratina constantemente esfoliada do estrato córneo. Este processo de renovação prolonga-
se por toda a vida, porem a diminuição dessa função com o envelhecimento cutâneo e um dos
principais fatores que explica o afinamento da pele, com o decorrer dos anos.
Ainda na epiderme, temos os melanócitos, responsáveis pela pigmentação da pele,
através da melanina e as células de Langerhans, que desempenham importante papel na
resposta imunológica da pele. Na junção demo-epidérmica existe uma lâmina constituída por
papilas e sintetizada na camada basal, esta permite a nutrição da epiderme (ascendente) e a
entrada de substâncias para a derme (descendente). Estas papilas permitem sobretudo
aumentar a área de superfície de contacto entre camadas, formando esse primeira grande
separação da pele. (Seeley, et alii, 2003, Silverthorn, 2010).

Figura 2. Representação esquemática da constituição estratificada da epiderme

(«http://dranathaliaftdermatofuncional.blogspot.pt/p/onde-atua.html»).
A derme e formada por um tecido conjuntivo denso, composto por células, como
fibroblastos, granulócitos e macrófagos; e também por macromoléculas sintetizadas pelos
fibroblastos que constituem a matriz extracelular (MEC). A MEC é rica em tropocolágeno, que
origina os vários tipos de colágeno e fibras elásticas. Os colágenos representam até 70% das
proteínas dérmicas e chegam a 30% das proteínas de um adulto.
As fibras de colágeno constituem um terço das fibras totais do corpo, existindo
múltiplos tipos, sendo as correlacionadas com a pele as seguintes: Colágeno de tipo I constitui
a derme reticular, colágeno de tipo II e III constitui a derme papilar, colágeno tipo IV presente
em vasos sanguíneos e nervos. (figura 3)
As fibras elásticas são constituídas por elastina (cadeias de polipéptidos de desmosina
e isodesmosina) e fibrilina (uma glicoproteína que envolve as fibras de elastina).
 Figura 3. Representação esquemática das fibras de colágeno e elastina
(«http://www.activegoldcollagen.com/ageing#&panel1-1»).

Quanto aos anexos cutâneos, destacam-se primordialmente as glândulas sudoríparas e

sebáceas.
As glândulas sudoríparas são responsáveis pela produção e secreção de suor, tendo
como algumas funções a regulação da temperatura corporal, reparação da epiderme,
contribuindo também para a constituição da porção aquosa do filme hidrolipídico (FHL). Estas
glândulas podem ainda dividir-se em dois tipos: as glândulas sudoríparas écrinas, que são
desenvolvidas aquando o nascimento e estimuladas pelo calor, exercício físico ou situações
emocionais, e as glândulas sudoríparas apócrinas desenvolvidas (ou ativadas) apenas na
puberdade e estimuladas por situações emocionais (devido às alterações hormonais que
ocorrem nesta fase). GARTNER & HIATT. Op. cit., pp. 345-346.
As glândulas sebáceas são responsáveis pela produção e libertação de sebo, que
permite a lubrificação do pelo e da pele constituindo, portanto, a fase oleosa do filme
hidrolipídico. Estas glândulas são ativadas pela puberdade, devido às alterações hormonais
decorrentes desta fase, e podem ser estimuladas pelo consumo de alimentos muito calóricos
ricos em gorduras ou açúcares, mas também pela testosterona endógena (Silverthorn, 2010,
Harris, 2009).
Resumindo, são todos estes constituintes que garantem a conservação das
características da nossa pele. No entanto, esta sofre agressões extremas ao longo de toda a
sua vida, conduzindo ao aparecimento de rugas, manchas e outras lesões. Desde que
nascemos, o nosso corpo inicia um processo de declínio natural, havendo perda de funções
de certos órgãos, células afetadas, e, portanto, a pele, como órgão, não fica indiferente.
3.2 O ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

O envelhecimento cutâneo pode ser caraterizado pelo conjunto de alterações

inevitáveis que ocorrem progressivamente em nosso organismo ao longo de nossas vidas.
Podendo se classificado de duas formas básicas, dependendo de como ocorre, em:
envelhecimento intrínseco, ou cronológico, e o extrínseco, ou foto envelhecimento (RIBEIRO,
2006).
O envelhecimento intrínseco é um processo de envelhecimento natural, caracterizado
pelo decaimento das funções vitais do corpo, índice reduzido de renovação celular, respostas
imunológicas ineficientes e demais comprometimentos do funcionamento normal do corpo.
Em decorrência a essas alterações em toda estrutura celular, o organismo torna-se mais
vulnerável, inclusive mudando a transcrição genética de diversas proteínas, enzimas,
moléculas de DNA, que ficam deficientes em suas funções. Trata-se de um envelhecimento
natural, previsível e inevitável, causado pela idade, caracteriza-se por ser mais lento, suave e
gradual. As alterações dependem diretamente do tempo vivido e não causam danos tão
pronunciados quanto o envelhecimento extrínseco (KEDE; SABATOVICH, 2004).
Já o envelhecimento extrínseco é caracterizado por agressões externas que o
organismo sofre, tem como causa exposições excessiva à ação dos raios ultravioletas, que
são estimulantes da formação de radicais livres, e de outros fatores externos como poluição,
fumo e álcool; com isso a pele tem aparência alterada precocemente, tendo aspecto
envelhecido. É mais danoso e agressivo do que o envelhecimento intrínseco. A exposição
excessiva à radiação solar provoca danos à estrutura da pele, causando enrugamento e
envelhecimento precoce, além de inúmeros efeitos prejudiciais à saúde, mas a maior
preocupação é a incidência de câncer de pele, que vem crescendo nas últimas décadas
(KEDE; SABATOVICH, 2004).
As alterações do envelhecimento podem ocorrer na epiderme bem como na derme. Na
epiderme ocorre diminuição do número de queratinócitos, afinamento e diminuição da taxa de
proliferação das células desta camada. Sendo as alterações na epiderme as principais
manifestações inestéticas ocorridas na pele com o envelhecimento: flacidez e rugas. A
microcirculação também se torna comprometida devido a alterações funcionais e morfológicas
dos vasos sanguíneos presentes na derme. (REIGER, 1996)
A pele tende a se tornar delegada, enrugada, seca e escamosa. Embora a espessura
real da camada córnea não seja muito alterada, ela se torna mais permeável, permitindo a
passagem mais rápida de substância através dela. Além disso, as fibras colágenas da derme
mudam tanto qualitativamente quanto quantitativamente. As mudanças qualitativas refletem-
se na diminuição da solubilidade e na alteração de várias propriedades físicas da molécula. O
colágeno fica mais estável com a idade. Há um acúmulo no número de ligações covalentes
cruzadas entre as cadeias α das moléculas de colágeno e as moléculas de colágeno das
fibrilas, à medida que a pessoa envelhece. Episódio que gera um aumento na rigidez e na
perda da elasticidade do tecido conjuntivo. (COUTO; NICOLAU, 2007)
Para Datta (2011) as mudanças que surgem na pele devido ao envelhecimento levam à
flacidez, diminuição da elasticidade, desidratação, alterações vasculares, rugas e diminuição
da espessura da mesma.
Durante o envelhecimento ocorrem na face mudanças de diferentes tipos. No terço
superior elas estão relacionadas ao dano crônico pela luz ultravioleta, aos músculos
intrínsecos da expressão facial e a suas influências na pele e às mudanças gravitacionais da
perda da elasticidade tecidual (CARRUTHERS, 2005; BARTLETT, 1992; COLEMAN, 2006).
No terço médio resultam de uma combinação de fotoenvelhecimento, perda do tecido
subcutâneo, perda de elasticidade cutânea e remodelamento de estruturas ósseas e
cartilaginosas. O septo orbital pode enfraquecer com o tempo, permitindo protrusões da
gordura da pálpebra inferior ou superior. Entretanto, algumas pessoas podem experimentar
perda do tecido subcutâneo palpebral, o que provoca aspecto de afundamento. A região malar
pode ser afetada pela perda de volume da gordura bucal que está localizada entre o músculo
masseter anteriormente e o músculo bucinador posteriormente. Os mecanismos de suporte da
ponta nasal podem tornar-se inelásticos e se alongar com a idade, resultando na ptose da
ponta nasal e em aparente alongamento do terço médio da face (MENDELSON, 2012;
CARRUTHERS, 2005)
No terço inferior, as alterações resultam da combinação de dano crônico pela luz
ultravioleta, deslocamento da gordura subcutânea, mudanças devidas aos músculos da
expressão facial e do pescoço, mudanças gravitacionais por perda da elasticidade tecidual e
remodelamento de estruturas ósseas e cartilaginosas. A dentição e a reabsorção dos ossos
maxilares e mandibulares podem resultar em perda generalizada de tamanho e volume. O
queixo roda anteriormente e fica mais afilado e protruso. Além da diminuição do volume labial
propriamente, a ptose da ponta do nariz também pode contribuir para a aparência de lábio
superior diminuído (CARRUTHERS, 2005, BARTLETT, 1992; COLEMAN, 2006).
Várias teorias foram propostas para um melhor entendimento do processo de
envelhecimento cutâneo, mas entre mais conhecidas pode-se destacar a formação dos
radicais livres. Esses estão sendo cada vez mais reconhecidos como uma das principais
causas do envelhecimento e das doenças degenerativas associadas a ele. Trata-se de
moléculas instáveis, que perdem um elétron nas interações com outras moléculas que estão
ao seu redor (SANTOS, 2007).
A produção contínua de radicais livres durante os processos metabólicos levou o
organismo a desenvolver muitos mecanismos de defesa antioxidante para limitar os níveis
intracelulares e impedir a indução de danos. (SANTOS, 2007).
Assim que o envelhecimento é um processo unitário, não acontece de modo simultâneo
em todo o organismo nem está associado à existência de uma doença, é um processo
complexo e multifatorial. A variabilidade de cada pessoa (genética e ambiental) acaba
impedindo o estabelecimento de parâmetros. Por isso, o uso somente do tempo (idade
cronológica) como medida esconde um amplo conjunto de variáveis.

3.3 HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO

3.3.1 HISTÓRICO E CARACTERÍSTICAS

Os preenchedores cutâneos tornaram-se uma opção não-cirúrgica versátil para

correção de contorno e volume facial, com múltiplas aplicações estéticas potenciais. A história
dos preenchedores remonta a 1893, quando Neuber usou blocos de gordura autólogos para
correção de depressões faciais, material ainda com aplicações nos dias atuais. Brunings, em
1911, descreveu a técnica de livre transferência de gordura empregando seringa. Em 1899
empregou-se parafina em região escrotal como prótese em paciente com tuberculose
avançada, prática abandonada pelos altos índices de complicações associadas às reações
teciduais a parafina. Baronders, em 1953, introduziu o uso do silicone líquido na medicina,
atualmente em desuso para fins de preenchimento pelas altas taxas de migração e formação
de granuloma. Na década de 80 passou-se a utilizar colágeno bovino, que exigia realização
de testes de sensibilidade e possuía baixa durabilidade. Grandes avanços ocorreram na
última década, com o advento do colágeno derivado de fibroblastos humanos e, logo em
seguida, do ácido hialurônico. Este se tornou muito popular, devido segurança e bons
resultados, disseminou a prática de preenchimento cutâneo e estimulou o desenvolvimento de
novos materiais para este fim. Produtos sintéticos como hidroxiapatita de cálcio, ácido poli-L-
lático, polimetilmetacrilato, com maior durabilidade, foram colocados no mercado nos últimos
anos, ampliando o leque de opções e tornando a escolha do melhor produto para cada
situação uma tarefa cada vez mais complexa (Tzikas, 2008)

A CaHa tem sido utilizada há mais de 20 anos no campo da medicina com diferentes
usos. É um material biocompatível, injetável de natureza semissólida, coesivo, de origem
sintética, não pirogênico, estéril, livre de látex, biodegradável. É composto de 30% de
microesferas de hidroxiapatita de cálcio com diâmetro de 25-45 micrômetros embutidos em
um gel composto de glicerina, água estéril e uma pequena quantidade de
carboximetilcelulose, sendo este gel 70% do produto total. Tem-se visto que estas
microesferas são iguais em composição do que os constituintes dos ossos e dentes o que lhe
dá um perfil de segurança muito boa e não há necessidade de um teste prévio de alergia, já
que não tem antigenicidade. (figura 4)
 Figura 4: Morfologia das microesferas de CaHa, consiste em microesferas de 25 a 45
micrômetros, em um gel transportador de carboxilmetilcelulose. Imagem de microscopia eletrônica em
ampliação x 505. (Ilustração cortesia de Bioform Medical,Inc)
Fonte:https://shpharma.com.mx/crystalys/

Provou ser não tóxico e não mutagênico. Um aspecto importante do uso deste
preenchedor é a profundidade a que ele vai, já que não deve ser colocado no nível da
epiderme, devido ao risco de nódulos. Recomenda-se a aplicação no nível subdérmico. A
hidroxiapatita pode ser combinada com outros ácido hialurônico, mas não deve ser usado na
presença de corpos estranhos como o silício, também pode-se fazer combinações para o
rejuvenescimento com o botox, peelings, radiofrequência ou laser. (Berlin, A. et al., 2006)
A estrutura físico-química de um preenchedor e suas propriedades reológicas são
relevantes porque podem ajudar a determinar como essas substâncias se comportam durante
e após suas respectivas aplicações. Duas importantes propriedades reológicas que podem
ser quantificadas são (figura 5): Viscosidade Complexa (η*), mede a capacidade de um
preenchedor de resistir às forças de cisalhamento a que é submetida dentro de um tecido
após a injeção; a hidroxiapatita de cálcio (CaHA), tem uma das maiores viscosidades
quando comparado com outras cargas dérmicas, isto permite que ele permaneça no local
onde é injetado e não migre para o tecido circundante (Figura). Módulo Elástico (G’), é uma
medida de rigidez e sua capacidade de resistir à deformação sob uma pressão aplicada que é
externa ao preenchedor, por exemplo, quando um preenchedor é extruido através de uma
agulha durante a injeção e após a injeção quando o preenchedor é submetido a movimentos
dos músculos faciais. Quanto mais alto o módulo elástico, menos deformação sob pressão e
mais elevação pode proporcionar; a hidroxiapatita de cálcio tem um Modulo Elastico (G)' alto,
proporcionando-lhe uma maior capacidade de elevação do que muitos outros preenchimentos
dérmicos. (Sundaram H, 2010)

Figura 5. Uma dissecação de cadáveres de

uma fêmea de 82 anos demonstrando a estabilidade da hidroxiapatita de cálcio quando injetada no plano
periosteal malar.

Em 2003 surgiram as primeiras publicações sobre do emprego estético da CaHA. Dois

anos mais tarde, em 2006, foi aprovado pelo US FDA. Em março de 2008 foi aprovado para
uso dermatológico no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e é
comercializado nesse país pela Biolab Farmacêutica, sendo usado para implantação
subdérmica na correção de rugas e sulcos faciais moderados a severos e na correção da
lipodistrofia relacionada ao vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Desde então, é
crescente o número de publicações com usos distintos de sua indicação inicial e disseminam-
se opções de emprego off-label do produto na prática dermatológica (Jacovella, 2008, Busso;
Applebaum, 2007, Lizzul; Narurkar, 2010).
Entre os empregos off-label da hidroxiapatita de cálcio, destacam-se pelo maior
número de publicações o aumento volumétrico da região malar e submalar, correção de linhas
de marionete, defeitos da comissura oral, restabelecimento de volume da mão envelhecida,
correção de defeitos nasais, linhas glabelares, correção de cicatrizes de acne (J acovella, 2006,
Rokhsar; Ciocon, 2008).

3.3.2 MECANISMO DE AÇÃO

A hidroxilapatita de cálcio (CaHa), tem várias vantagens como preenchimento dérmico.

É biocompatível e não requer teste de alergia antes do uso. Não é derivado de tecido humano
ou animal, o que minimiza o risco de contaminação por patógenos. Para uma carga
biodegradável, ela também é duradoura, com uma duração média de efeito de cerca de 15
meses e, em alguns casos, até mais de 30 meses. Como resultado, geralmente são
necessários menos tratamentos para manter os resultados do que para muitos outros
preenchimentos biodegradáveis. (Moers-Carpi M, Vogt S, Santos BM, 2007)
A longevidade do CaHA é resultado de seu duplo mecanismo de ação. A CaHa
consiste em 30% de microesferas de hidroxiapatita de cálcio e 70% de gel de
carboximetilcelulose de sódio (CMC). As microesferas CaHa são compostas por um material
sintético formada de uma substância natural encontrada nos ossos e dentes. O gel de
carboximetilcelulose de sódio é um derivado da celulose e ácido acético e é solúvel em água.
A substância é frequentemente aplicada como agente espessante e estabilizador de emulsões
em certos alimentos e produtos não alimentares, e para aumentar a viscosidade em
preparações farmacológicas líquidas.
Após a injeção, ocorre uma primeira fase onde o gel de carboximetilcelulose distribui
uniformemente as microesferas de CaHa e fornece uma correção imediata do volumem.
Durante a segunda fase, a gel é rapidamente decomposto, enquanto as microesferas CaHa
atuam como uma espécie de plataforma para o colágeno recém-sintetizado. Isso significa que
o material de enchimento é lentamente substituído por tecido conjuntivo autólogo onde
induzem neocolagênese pela ativação de fibroblastos. Por esse motivo, a CaHa também é
chamada de um preenchedor de dupla ação (preenchedor/biestimulação).
Os fibroblastos são encontrados em todos os tecidos conjuntivos e acredita-se que as
microesferas de CaHa induzam sua ativação e subsequente produção de colágeno,
independentemente da CaHa ser injetado intradérmica ou no nível da junção dérmico-
subdérmica. Estudos em animais mostraram que esse novo crescimento de colágeno ocorre
quatro semanas após a injeção e continua pelo menos 12 meses. Um estudo, que realizou
biópsias por punção 4 e 9 meses após a injeção supra periosteal de CaHA na área pós-
auricular, mostrou que o CaHA estimula a produção de colágeno tipo III e tipo I em um
processo de duas etapas em que o colágeno tipo I substitui gradualmente o colágeno tipo III.
A correção imediata do volume, bem como a estimulação da deposição a longo prazo de novo
colágeno ao redor das microesferas, contribuem para uma duração média do efeito de 12 a 18
meses, embora alguns resultados tenham sido observados 24 meses após a injeção.
(Yutskovskaya Y, Kogan E, Leshunov E. 2014)
Além do colágeno, no outro estudo, demostraram um aumento de proteoglicanos após
a injeção de hidroxiapatita de cálcio. Os proteoglicanos fornecem hidratação e pressão de
inchaço ao tecido, permitindo que ele resista às forças de compressão. Com isso em mente, a
hidroxiapatita de cálcio auxilia no suporte estrutural tecidual. Além disso, os proteoglicanos
podem interagir com outras moléculas da matriz extracelular, como o colágeno, para fornecer
suporte estrutural adicional e produzir estruturas hidratadas complexas, encontradas em pele
saudável. (Figura 6a- 6b) (González N, 2019)
Figura 6a: vista da coloração com azul de Alcian para proteoglicanos antes da injeção.
fonte: González, N., & Goldberg, DJ (2019). 

Figura 6b: visão da coloração com azul de

Alcian para proteoglicanos aos 6 meses após a
injeção, mostrando aumento na coloração com
azul de Alcian principalmente ao redor das
cristas e derme papilar.
fonte: González, N., & Goldberg, DJ (2019). 

No que respeita a calcificações ou osteogênese após da injeção da hidroxiapatita, não

se tem relatos na literatura. A CaHA é um preenchedor de tecidos moles completamente
biodegradável, seguindo a mesma via metabólica que os resíduos ósseos resultantes de
fraturas ósseas comuns. Com o tempo, as microesferas de CaHA são decompostas em íons
cálcio e fosfato pelos fagócitos. Uma pesquisa feita com imagens tomográficas (TC)
realizadas antes e depois do tratamento com CaHA em 58 indivíduos com lipoatrofia
associada à HIV ou pregas nasolabiais pronunciadas, encontraram que imediatamente após
da injeção da CaHa era claramente visível o produto, enquanto 12 meses após da injeção
inicial, apenas quantidades residuais de CaHa podiam ser observadas. É importante notar
que em muitos indivíduos, os efeitos estéticos permaneceram evidentes aos 12 meses,
embora pouco CaHA fosse visível (Figura7). (Carruthers A, 2008)
Figura 7: mulher branca,56 anos, com pregas nasolabiais pronunciadas. Nenhum CaHa foi injetado na
varredura pre-injeção; 2,3 ml foram injetados antes do filme pós-injeção.
Fonte: Carruthers A.eat.all.2008

Outra evidência da natureza biodegradável do CaHA é fornecida por um estudo em que

Imagens de ressonância magnética tiradas imediatamente após a injeção de CaHA
mostraram uma distribuição simétrica do enchimento no plano supraperiostal (Figura 8a-8b).
Imagens feitas aproximadamente 2,5 anos após a injeção não revelaram presença de CaHA,
indicando que todo o material injetado havia sido reabsorvido e, assim, confirmando a
degradação do produto (Figura 9). (Tatjana P, 2015)

U B
m

Figura 8 (a,b): Imagens de ressonância magnética adquiridas imediatamente após a injeção de CaHa
para o aumento da bochecha Fonte: Pavicic, T. (2015). 
 Figura 9. Imagens de ressonância magnética adquiridas aproximadamente 2,5 anos após a
injeção de CaHa. Nenhum CaHa foi detectável em qualquer uma das seções de ressonância
magnética correspondentes.
Fonte: Pavicic, T. (2015).

Assim que a hidroxiapatita de cálcio, alcança seu efeito estético em um processo de

duas etapas. A substituição imediata do volume é fornecida pelo gel portador
instantaneamente após a injeção. As partículas bioestimuladoras de CaHa continuam a
fornecer correção de volume mesmo após o gel portador ter se dissipado estimulando o
tecido conjuntivo e adiposo a produzir colágeno, antes que as próprias partículas de CaHa
sejam reabsorvidas. Este mecanismo de ação pode explicar em parte por que um
preenchedor de CaHa tende a produzir efeito igual ou maior e resultados estéticos mais
duradouros após uma única injeção.

3.3.3 USO DA HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO: Preenchedor ou Biestimulação

A CaHa é um produto exclusivo que fornece a reposição de volume e a

biestimulação do colágeno como um mecanismo de ação principal. (Courderot-Masuyer C,
2016)
O aumento inicial é proporcionado pela presença do gel transportador de
carboximetilcelulose com o próprio implante, mas após aproximadamente 9 a 12 meses, as
partículas de CaHa são degradadas em cálcio e fosfato e eliminadas pelo sistema renal.
Um preenchedor de CaHa altamente viscoelástico usado não diluído ou levemente diluído
fornece correção imediata que é gradualmente seguida por nova formação de tecido
através de neocolagênese, produção de elastina, angiogênese e proliferação celular
dérmica e é adequada para colocação supraperiosteal e subdérmica. O resultado é uma
melhoria estética duradoura para ≥ 18 meses com pele esticada e elástica e aumento da
espessura da pele. (Silvers SL, 2006)
Quando usado na forma hiperdiluída (ou seja, 1,5 mL de produto mais ≥ 1,5 mL de
diluente), a CaHa tem um efeito de volume imediato mínimo ou ausente devido à dispersão
do gel de carboximetilcelulose, gerando apenas remodelação de tecido a longo prazo pelas
microesferas de CaHA e permitindo sua injeção mais superficialmente para
rejuvenescimento dérmico e tratamento de maiores áreas. (Fabio, SG, Yutskovskaya YA,
Kogan EA, 2016)
Desde 2004, tem evidências do uso da CaHa como agente bioestimuador, elas
indicam que o efeito duradouro do CaHa é secundário a um processo inflamatório
controlado que gera uma reação predominantemente fibroblástica com a substituição do
gel aquoso por um depósito denso de colágeno. (Coleman KM, Voigts R, 2008).
Berlin et al. observou que o principal tipo de depósito é o colágeno tipo I, que está
associado a melhores propriedades mecânicas da pele, em vez do colágeno tipo III, que
pode estar associado a pro-processos. Também foi observado que a CaHa produziu mais
colágeno e elastina tipo I e resultou em uma maior proliferação de fibroblastos em
comparação com o ácido hialurônico. Courderot et al., notou que, além da proliferação de
fibroblastos, o CaHa também melhorava a função contrátil. Outro estudo, o uso de CaHA
em uma diluição de 1:1 relatou um pico para a produção de colágeno tipo I em amostras
tratadas apenas com o produto hiperdiluído ou em combinação com ultrassom microfocado
com visualização. (Casabona G, Pereira G. 2017)
Yutskovskaya e Kogan, observou através de análises imunohistoquímicas que,
mesmo quando usadas em grandes diluições (1: 2 a 1: 6), a CaHa foi eficaz em aumentar
a produção de colágeno e elastina tipo 1, 7 meses após a injeção e constatou que
melhorou o pescoço e frouxidão do decote após 2 sessões com intervalo de 4 meses. Para
concluir, muitos estudos, sugerem o uso de CaHa hiperdiluído para rejuvenescimento
dérmico em grandes áreas.

3.3.4 ANESTESIA E DILUIÇÕES

O manejo da dor é uma questão importante a considerar durante os procedimentos

estéticos. Em julho de 2009, a Food and Drug Administration aprovou um protocolo para
misturar CaHa com lidocaína a uma concentração de 0,3% para melhorar o conforto do
paciente durante a injeção. (Grunebaum LD, Elsaie ML, 2010).
Muitos especialistas desenvolveram técnicas para usar diluições mais altas de
CaHA, explorando seus efeitos estimuladores de colágeno para reduzir a flacidez da pele,
mas sem um efeito volumizante. As diluições podem ser tituladas dependendo da
espessura da pele do paciente e do grau de frouxidão do tecido para garantir a colocação
suave do produto. Além da diluição com lidocaína, alguns especialistas utilizam
anestésicos tópicos antes do procedimento. (Yutskovskaya YA, Kogan EA, 2017).
O protocolo proposto pela FDA torna a experencia mais agradável para os pacientes, o
que os manterá motivados a retornar para tratamentos adicionais. Além disso, o local do
tratamento é anestesiado à medida que o processo de injeção progride, o que elimina a
distorção do local de tratamento do anestésico local. Um benefício adicional do protocolo de
mistura é que o CaHa com lidocaína a 0,3% é mais fácil de extrudar da agulha do que o CaHa
sozinho. Um estudo reométrico de várias cargas de ácido hialurônico (HA) e da hidroxiapatita
de Calcio constatou que a CaHa sozinha possuía a maior G' e viscosidade, seguida pela
CaHa diluída com lidocaína a 0,3%. (Sundaram H. 2010)
Ao misturar com lidocaína, as propriedades viscoelásticas do gel mudam, pelo menos
temporariamente, para qualquer preenchimento dérmico. Sundaram e cols. mostraram que,
ao misturar com lidocaína a 2% em volumem (conforme estudo de aprovação da FDA), a
viscosidade e elasticidade da CaHa são levemente reduzidas.
A adição de lidocaína ajusta a coesão do CaHa para torná-lo adequado como
preenchimento de camadas em vez de volumizador, além de permitir o uso de agulhas
menores. Alguns injetores especialistas usam diferentes volumes e diluições de CaHa para
desempenhar funções distintas ao aumentar a face. Por exemplo, CaHa não diluído pode ser
injetado em um nível profundo logo acima do periósteo para reabastecer a perda de volume,
um CaHa levemente diluído pode ser usado para restaurar contornos e proporções no nível
subcutâneo, e uma versão ainda mais diluída pode ser injetada na derme papilar e
subdérmica para reduzir a flacidez da pele e proporcionar ao paciente uma tez mais suave e
radiante. O acima exposto também pode ser realizado como tratamentos individuais,
dependendo das necessidades e desejos do paciente. Alguns injetores usam lidocaína para a
diluição inicial e assim reduzir o desconforto com outras diluições obtidas pela adição de
solução salina normal. Uma escolha comum de muitos injetores é usar lidocaína pré-
misturada com adrenalina, a vantagem dessa abordagem é que a vasoconstrição
desencadeada pela adrenalina reduz o edema pós-tratamento.
Deve-se notar que, embora a diluição de CaHa seja um método de titulação de sua
viscosidade e expansão de seu uso para aplicações que exigem uma colocação mais
superficial e maior dispersão do produto (por exemplo, linhas finas, dorso da mão), a técnica
não é aprovada para isso. a finalidade e seu uso dessa maneira devem, portanto, ser
considerados fora do rótulo.

3.3.5 PROCEDIMENTOS PARA A MISTURA DA CAHA

Recentemente a adição de agentes anestésicos a CaHA em seringas pré-carregadas

tem sido utilizada para provocar anestesia suficiente sem perda das propriedades físico-
químicas do produto.

Em 2008 Busso e Voigts, publicaram estudo mostrando que não há alterações nas
propriedades físicas de 1,3ml de CaHA com a adição de 0,23ml de lidocaína 2% com ou sem
vasoconstritor, o que resulta em concentração de lidocaína equivalente 0,3%. A incorporação
de lidocaína ao preenchedor já tem sido utilizada com o ácido hialurônico. Além disso, os
autores demostraram que 10 movimentos de transferência da mistura parecem ser suficientes
para manter a homogeneidade do preenchedor. A viscosidade e as forças de extrusão da
mistura CaHa/lidocaína diminuem com o aumento do volume de lidocaína. Não há elevação
da taxa de obstrução da agulha. O pH e a elasticidade da mistura CaHa/lidocaína são
essencialmente equivalentes aos da CaHa isolada. O conector utilizado para essa mistura
tem sido o de tipo fêmea-fêmea Luer-lok. (Figura 10)

Figura 10: Acoplamento da seringa ao conector fêmea-fêmea Luer-lok.

 Como alternativa ao conector fêmea-fêmea luer-lok utilizado uma torneira de três vias
da marca Embramed, produzida no Brasil (Figura 11). Para o procedimento são utilizadas
duas vias perpendiculares, uma para acoplamento do anestésico (0,23ml de lidocaína2%), e a
outra para acoplamento do preenchedor (1,3ml de hidroxiapatita de cálcio). Dentro do
conector há 0,10ml de ar que será preenchido pelo anestésico. A mistura é realizada através
de 10 cursos de compressões alternadas dos êmbolos das seringas, sendo cada curso
composto de compressão completa da seringa do preenchedor, terminando por manter a
mistura dentro da seringa do preenchedor. O procedimento inclui os seguintes passos:
(Hammerschmidt M, 2010)
 Manter a torneira do conector aberta para as duas vias perpendiculares.
 Retirar a tampa de umas das torneiras e acoplar a seringa com 0,23ml de lidocaína a
2%.
 Introduzir 0,1ml do anestésico no conector, restando 0,13ml do anestésico na seringa
(Figura12)
 Abrir a segunda tampa perpendicular e introduzir a seringa com 1,3ml do preenchedor.
 Iniciar compressões alternadas rápidas e eficazes (duas por segundo) nos êmbolos
começando pela seringa do preenchedor até completar 10 cursos de compressões
completas (anestésico e preenchedor) (Figura13)
 Desacoplar a seringa de mistura (anestésico preenchedor) que está pronta para o uso.
 Lembrar que ainda há mais 0,1ml da mistura dentro do conector e que será
posteriormente aspirado para uso.

Figura 11: torneira de três vias da marca Embramed

Figura 12: Após introduzido 0.1 ml do

anestésico no conector, restam 0.13 ml na
seringa
 Figura 13: Compressões alternadas nos êmbolos das
seringas.

3.3.6 AGULHA OU CÂNULA

A CaHa é geralmente injetada com uma agulha de 30 mm de comprimento e 27 mm de

diâmetro interno ou uma microcânula de 25 ou 27 mm de comprimento variável. As agulhas
têm a vantagem de extrema precisão de movimento, a possibilidade de injeção intradérmica
profunda e a exigência de volumes menores de injeção. As desvantagens das agulhas
incluem dor, hematomas e laceração do nervo/vaso. As cânulas causam menos trauma, dor e
hematomas e permitem que uma grande área seja tratada na profundidade de injeção
escolhida.
Ao utilizar uma microcânula, os autores sugerem fazer primeiro uma incisão com uma
agulha de 1 a 2 calibres de espessura superior à da cânula. A cânula deve então ser inserida
enquanto se estica a pele para abrir a abertura da agulha. A cânula deve ser torcida e girada
até que qualquer resistência tenha passado. Quando a cânula passar pela derme, a pele na
frente da cânula deve ser beliscada para ir mais fundo, ou para injeções superficiais (um dedo
na frente e um dedo atrás da cânula).

Em estudos realizados por Van Loghem et al. compararam a diferença de precisão

entre o uso de agulha e cânula para a colocação do preenchimento supra periósteo em um
estudo com cadáveres. O uso da cânula resultou em confinamento do produto nas camadas
anatômicas profundas, enquanto a técnica da agulha afiada resultou na colocação do material
em múltiplos níveis anatômicos, do periósteo às camadas mais superficiais da pele
(Figuras14-15). (Van Loghem JÁ. 2017)
 Em outro estudo, 10 testas cefálicas congeladas de fresco foram injetadas com material
radiopaco usando agulhas e cânulas, seguidas de um estudo de imagem com fluoroscopia,
tomografia computadorizada e ressonância magnética. No 60% das injeções com agulha, o
material implantado mudou de plano. Portanto, ambos os estudos concluíram que o uso de
cânulas resultou em uma colocação mais precisa do material injetado em comparação com as
agulhas. (Pavicic T, Frank K, Erlbacher K, et al. 2017)

Figura 14. Concavidade frontal injetada com agulha afiada demonstrada em um cadáver
masculino de 85 anos de idade.
Fonte: Van Loghem, JÁ. Et.all.2017.
Figura 15. Concavidade frontal injetada com cânula contundente demonstrada em um cadaver
masculino de 85 anos de idade.
Fonte: Van Loghem, JÁ. Et.all.2017.
3.3.7 AVALIAÇÃO DO PACIENTE

A avaliação do paciente é um dos aspectos mais importantes do papel do

especialista, pois somente com o diagnóstico adequado é possível planejar o
tratamento adequado. A avaliação de um indivíduo para o tratamento ideal deve incluir
uma avaliação dos sinais de envelhecimento e proporções, harmonia e equilíbrio do
rosto. Ao combinar seu conhecimento da anatomia facial e do processo de
envelhecimento, os especialistas podem avaliar a adequação do paciente e determinar
a escolha do produto que fornecerá os resultados desejados por cada paciente.
Adultos de todas as idades estão selecionando aumento de tecidos moles, como
precursor ou substituto da cirurgia. Pacientes em diferentes faixas etárias têm diversas
necessidades de tratamento, desde a correção de linhas finas e rugas em pacientes
mais jovens até a restauração de volume em pacientes mais velhos. O CaHa é
apropriado para uma ampla gama de procedimentos estéticos, com as necessidades
individuais dos pacientes determinando a abordagem do tratamento.

Os procedimentos podem ser realizados em um consultório em nível

ambulatorial. É recomendada a suspensão de medicações que possam aumentar o
risco de sangramento com 1 semana de antecedência, os pacientes devem fornecer
consentimento informado para tratamento off-label para aumento de tecidos moles
antes do início dos procedimentos. As áreas a serem tratadas devem ser marcadas
adequadamente com o paciente em posição sentada. Como em todos os
procedimentos de estética facial, as fotos de pré-tratamento são obrigatórias. (LIZZUL,
NARURKAR, 2010).

3.3.8 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DO USA DE HIDROXIAPATITA DE

CÁLCIO.

A hidroxiapatita de cálcio tem como principais indicações criar volumes e

preencher locais que necessitam de reparo, o qual é conseguido através da
bioestimulação de um novo colágeno do próprio paciente (tabela). (Miranda LHS.2015).
 Tabela 1: áreas de aplicação de CaHA

Área de aplicação Figura ilustrativa

 Dobras nasolabiais
 Linhas de marionete
 Comissura oral
 Dorso nasal
 Bochecha
 Aumento de malar
 Aumento submalar
 Sulco de glabela
 Cicatrizes de acne
 Contorno de queixo
 Ruga mental
 Prejowl

Fonte: autor

Recebeu aprovação do FDA em 2006 para o tratamento de rugas e dobras

nasolabiais, além de lipoatrofia facial associada ao HIV, tornando-se o segundo
material preenchedor a receber a aprovação do FDA. (Greco TM, 2012; Jacovella,
P.2006). O CaHA é usado há mais de 20 anos em odontologia e cirurgia, incluindo
aumento das pregas vocais, defeitos orais / maxilofaciais e marcação radiográfica de
tecidos, pode ser usado fora rótulo para cicatrizes de acne, estreitamento temporal,
correção do envelhecimento da mão, aumento volumétrico das áreas malar, submalar
e zigomática, aumento e contorno nasal e correção das linhas de marionete e sulco
pré-lacrimal (TZIKAS, T. L,2008, Van Loghem, 2018, Jansen, D. 2005).

Segundo Jacovella, 2006 e Redbord et al, 2011, não é recomendado para pés
de galinha, áreas labiais e perioculares, pois a formação de nódulos foi relatada, já que
a injeção muito superficial na fina pele pode resultar na visibilidade do preenchimento.
também está contraindicado o uso de CaHA, nas seguintes situações:

 Na gravidez.
 Amamentação
 Em locais com processos inflamatórios, como infecção, urticária ou acne.
 Em paciente com histórico de alergias graves ou anafilaxia a um preenchimento
ou a um de seus componentes.
 Doenças autoimunes
 Pacientes com histórico de lesões herpéticas recorrentes.
3.3.8Estudos publicados do uso de hidroxiapatita de cálcio em distintas regiões
faciais
Tabela 1. Estudos da aplicação de Hidroxiapatita de Cálcio em distintas regiões faciais

NO ÁREA DE MUESTRA TECNICA DE INJEÇÃO TEMPO DE REFERENCIA

TRATAMENTO ACOMPANHAMENTO
1 - Dobras nasolabiais 609 pacientes -Técnicas Retrógadas e de O tempo médio de JANSEN, D. et.al.2006
- Linhas de ventilação. seguimento foi de 27 meses
marionete
- Comissura oral -Técnica de estratificação para
- Bochechas hachura
- Queixo
- Lábios
- Linhas radiais dos -O CaHa foi inhectado no plano
lábios dérmico médio a profundo
usando
uma agulha de calibre 27

2 - Rugas e dobras 100 pacientes -Técnica linear de enfiar e O tempo médio de ARMUR, E. et.al.2009
faciais moderadas abanar seguimento foi de 6 meses
a graves
-O CaHA foi injetado
subdermicamente com uma
agulha de calibre 25 a 27
3 -Área frontal 70 pacientes -Técnica de cânula multinível ------------- LOGHEM, J.2018
-Sobrancelhas -Técnica retrógrados
-Cavidades
temporais -Foi utilizada cânulas com
ponta e agulhas afiadas
4 - Correção de 37 pacientes -Técnica de enfileiramento O tempo médio de MURAD, A. et.al.2007
depressões nas linear paralelo seguimento foi de 1 a 1,5
pregas nasolabiais -Técnica de rosqueamento. anos
-O CaHA foi injetado na junção
subcutânea dérmica
com uma agulha de calibre 25
a 27
5 - Região infraorbital 301 pacientes -Técnica de injeção na região ---------------- HEVIA, O.2009
infraorbital, usando uma
agulha de calibre 30 gauge e
agulha 0,5
6 - Região da Um relato de caso -Técnica de depósito O tempo de seguimento foi PAVICIC,T.2015
bochecha. supraperiosteal vertical, de 2.5 anos
usando uma agulha de 28G
7 -Região da testa e Relato de caso de -Técnica de Hidrodissecção ------------------ CHAO,Y.2017
área das têmporas 2 pacientes salina usando cânula rígida e
autoclavável de 22G
8 -Rosto Consenso de -Técnica de ventilação ou ------------- ALMEIDA,
-Pescoço especialistas para asterisco, usando cânulas ou A.et.al.2019
-Decote o uso de CaHA agulhas
-Nadegas como agente
-Coxas bioestimulador
-Braços, para
-Abdômen rejuvenescimento
-Joelhos e cotovelos facial e corporal
9 16 pacientes ------------- O tempo médio de GRUNEBAUM,L.2010
- Dobras nasolabiais seguimento foi de 6 meses
10 -Dobras nasolabiais 1.000 pacientes - Agulha de calibre O tempo médio de TZIKAS, T.
-Linhas de 27 de 1/2 ou 1 1/4 de seguimento foi de 52 meses 2008
marionete polegada
 -Comissura oral
-Sulco de prejowl
-Sulcos de Glabella
A Tabela 1 lista vários estudos publicados nos quais os pacientes receberam
hidroxiapatita de cálcio com indicações dentro e fora do rotulo, além de distintas
técnicas empregada nas mesmas, a maior parte desses estudos relatam que por tratar-
se de um procedimento doloroso deve ser realizado sob anestesia do local. Pode-se
utilizar anestesia tópica, bloqueios de nervos periféricos, infiltrações, adição de
anestésico à seringa pré-carregada do preenchedor ou uma associação dessas
técnicas. Sabe-se que a anestesia tópica isolada não garante o conforto do paciente e
as infiltrações podem distorcer a área tratada e dessa forma comprometer o resultado
final. Sendo assim a maioria dos autores tem optado por bloqueios anestésicos, mais
eficazes e com manutenção da integridade anatômica da região. (JANSEN, D.
et.al.2006, ARMUR, E. et.al.2009, LOGHEM, J.2018, MURAD, A. et.al.2007, HEVIA,
O.2009, PAVICIC,T.2015, CHAO,Y.2017, ALMEIDA, A.et.al.2019,
GRUNEBAUM,L.2010, TZIKAS, T. 2008)
Por causa da viscosidade relativa da CaHA, recomenda-se o uso de agulha de
26 ou 27 gauges de 0.5 ou 1¼ polegadas ou cânulas, dependendo da área de
aplicação (ALMEIDA, A.et.al.2019, JANSEN, D. et.al.2006, ). A hidroxiapatita de cálcio
normalmente deve ser injetada no plano subdérmico, principalmente ao preencher
vincos, rugas e linhas profundas, a profundidade da injeção pode ser apenas no
espaço subcutâneo, mas superior ao periósteo, a injeção também pode ser aplicada no
periósteo se a intenção for aumentar o esqueleto ósseo facial. Durante o procedimento
a paciente deve permanecer em posição sentada ou semi-sentada para observar os
efeitos da gravidade na região tratada (LOGHEM, J.2018, GRUNEBAUM, L.2010).
Dependendo da área a ser tratada, a hidroxiapatita de cálcio pode ser injetada
de forma retrógrada usando uma técnica linear, rosqueada, em leque e / ou hachurada.
A colocação supraperiosteal geralmente envolve um bolus ou tipo de injeção de
depósito, seguido por massagem ou moldagem do material para o efeito desejado. Os
volumes de injeção variam com a localização do local de tratamento, o tamanho da
área a ser tratada e as características individuais do paciente.( JANSEN, D. et.al.2006,
ARMUR, E. et.al.2009, LOGHEM, J.2018, MURAD, A. et.al.2007, HEVIA, O.2009,
PAVICIC,T.2015, CHAO,Y.2017, ALMEIDA, A.et.al.2019, GRUNEBAUM,L.2010,
TZIKAS, T. 2008)
Como o produto é maleável, após a aplicação recomenda-se massagear a
região com objetivo de moldar o preenchedor e assim obter melhores resultados. Em
especial quando se trata de aplicadores inexperientes recomenda-se que o
preenchimento seja feito em duas etapas, com retoque após 2 semanas, a fim de evitar
uma supercorreção. Recomenda-se o uso de compressas geladas após o
procedimento para reduzir o edema e o risco de equimoses. (AHN, 2007).
Para o uso do protocolo de bioestimulação com CaHA, em sua forma
hiperdiluída aperto da pele, geralmente são recomendadas 2 a 3 sessões, espaçadas
em intervalos de 1 a 2 meses. A diluição preferida de CaHA para o tratamento de
bioestimulação, da pele pode mudar de acordo com a área tratada, o grau de frouxidão
e a espessura da pele. Quanto maior a diluição utilizada, menor o efeito de volume
imediato. É possível que, quando CaHA mais diluído for usado e distribuído em
grandes áreas, mais sessões de tratamento sejam necessárias. É possível que
diluições mais altas ofereçam menor risco de formação de nódulos devido ao acúmulo
de produto. (LOGHEM, J.2018, ALMEIDA, A. et.al.2019)
A literatura mostra que o CaHA atua como bioestimulador de colágeno e elastina
quando usado não diluído ou diluído até 1: 6 (9 mL de diluente para 1,5 mL do
produto). ALMEIDA, A. et.al.2019)
A relação entre o tamanho da área a ser tratada e a quantidade de produto
utilizado pode variar de acordo com as características locais do tecido, características
anatômicas e grau de frouxidão local. Geralmente, 1 seringa (1,5 mL) é usada para
tratar uma área de 100 a 300 cm 2, ao usar uma cânula, a quantidade de produto por
passagem é de cerca de 0,1 a 0,2 mL e a agulha é de 0,1 mL, com uma distância entre
a injeção linear de 2 cm.( LOGHEM, J.2018)
Para diluição de CaHA, podem ser utilizados 0,5-1,5 mL de lidocaína a 2% com
ou sem adrenalina. Se forem necessárias diluições maiores, é adicionada solução
salina para atingir o volume final desejado. As cânulas recomendadas são geralmente
de 22 a 25 mm. As agulhas recomendadas são geralmente de 27 a 30 gauge.
(ALMEIDA, A. et.al.2019, HEVIA, O.2009, CHAO, Y.2017)
Na Tabela 2 e fornecida um conjunto de figuras com protocolos de injeção de
CaHA para uma abordagem global. (LOGHEM, J.2018, CHAO, Y.2017, JANSEN, D.
et.al.2006, Graivier, M.2007, MURAD, A. et.al.2007)

Desenho esquemático da Hidrodissecção salina na Áreas de injeção para Deposição de CaHA Correção das dobras
injeção do produto na testa correção malar de cálcio para nasolabiais
concavidade frontal lipoatrofia
associada ao vírus
da imuno
deficiência humana.

Correção das linhas de Correção do mentum Aumento mandibular. Técnicas para Técnica de
marionetes e na biestimulação com biestimulação do
comissura oral. CaHa da face. via pescoço, via
retroinjeção, retroinjeção, usando
 usando cânulas cânulas e técnicas de
ventilação ou asteriscos.
Tabela 2: figura dos diferentes protocolos de ampliação de CaHA.
3.3.9 Cuidados pós-operatórios

Após a injeção, massagear as áreas tratadas pode facilitar a distribuição

uniforme do produto, compressas com gelo é geralmente colocado nas áreas tratadas
por 15 minutos para limitar o edema do tecido e equimoses, essas complicações
podem ser drasticamente reduzidas fazendo com que o paciente pare todos os
inibidores de agregação plaquetária potenciais por 2 semanas antes do tratamento. Os
pacientes podem continuar com o gelo pelas 24 horas seguintes, conforme tolerado,
não devem massagear a área. Os exercícios pesados devem ser evitados, alguns
autores recomendam aos seus pacientes que fiquem em pé pelo resto do dia e
durmam com a cabeça elevada para diminuir o grau de edema para prevenir mais
inchaço e hematomas. Arnica demonstrou reduzir hematomas. Os pacientes devem ser
vistos para fotografias pós-tratamento, retoques potenciais e para avaliar os resultados
em 2 semanas. Os pacientes devem estar cientes de que os resultados imediatos irão
regredir durante a primeira semana após a resolução do edema local e devem ser
informados de que às vezes o implante e os tecidos circundantes podem ser palpáveis
durante 30 dias após a injeção. Os pacientes também devem ser avisados de que a
HaCa pode aparecer na radiografia dentária. (Kristina Tansavatdi, MD 2011, Redbord,
K.2011, Graivier, M.2007, AHN, M. S..2007, Brock Ridenour, M.D.2009, Jacovella
PF.2008)

3.3.10 Complicações
No geral, os preenchimentos têm excelentes perfis de segurança (COHEN, J.
2008). Os eventos adversos podem ser evitados com boa técnica e experiência, a
tabela 3 lista os efeitos colaterais do aumento dos tecidos moles (LOWE, J. et. al
2005). Entre os efeitos de curto prazo incluem desconforto, eritema, edema, prurido e
hematomas, que são sequelas no local da injeção esperadas, por um período máximo
de 2 semanas. (JACOVELLA, 2006)
Tabela: Efeitos adversos do aumento dos tecidos moles.
Efeitos colaterais do aumento dos
tecidos moles
 Desconforto
 Hematomas
 Reações vasovagais
 Correção incompleta
 Descoloração azulada
 Formação de granuloma
 Inchaço
 Hematoma
 Assimetria
 Hipersensibilidade
 Palpabilidade na pele
 Cicatrizes
 Infecção
 Extrusão
 Neuropraxia
 Necrose da pele (injeção intra-
arterial) Cegueira
Fonte: LOWE, J. et. al.2005

Através de uma revisão retrospectiva de 2.089 tratamentos com preenchedores

injetáveis de tecidos moles, Daines e Williams 2013, relataram que a CaHA foi o
agente preenchedor mais associado a complicações, cerca de 2,6% dos casos
tratados, com 6 casos de complicações. Não entanto, em outro estudo de 52 meses
dos resultados do uso de hidroxiapatita de cálcio para aumento de tecidos moles
faciais, foi bem tolerado, os eventos adversos foram menores e a maioria resolvido
sem tratamento. Não foram relatados eventos adversos graves relacionados ao
produto. Alguns pacientes experimentaram efeitos menores, como vermelhidão,
inchaço, coceira e hematomas, que são comumente vistos com qualquer material
injetável, incluindo colágeno e ácido hialurônico. Estes efeitos foram resolvidos alguns
dias após a injeção. A formação de nódulos era rara e confinada principalmente aos
lábios. Apenas dois pacientes apresentaram formação de nódulos fora dos lábios.
(TZIKAS, T.2008).
 Em resumo, a maioria das complicações após o uso do CaHA é leve e
relacionada à técnica. Dor, eritema e hematomas mínimos podem ser vistos
imediatamente após o tratamento. Dor latejante leve geralmente ocorre durante e
imediatamente após a injeção. Dor intensa que geralmente desaparece em 2 a 3
minutos e mais comumente associada a injeções nos lábios. Bloqueios nervosos,
anestesia local com cloridrato de lidocaína com epinefrina ou resfriamento pós-
operatório podem minimizar essa dor. O eritema, se ocorrer, pode persistir por 4
semanas, mas geralmente responde a esteroides tópicos. Como com qualquer agente
de aumento de tecidos moles, hematomas podem ocorrer após o tratamento, mas
geralmente remitem em 2 semanas, embora algum edema residual possa persistir por
até 2 meses. Para minimizar os riscos de hematomas e inchaço, aspirina não
essencial, agentes anti-inflamatórios não esteroides e suplementos vitamínicos /
fitoterápicos associados aos efeitos anticoagulantes podem ser interrompidos dez dias
antes do tratamento. (Lima, N. et.al.2006, Baspeyras, M.et.all.2017, Berlin,
A.et.all.2006, Daines, S.et.all.2015, Dallara,J.et.all, 2013, Kadouch, J.2017)

4.DISCUSSÃO

A CaHa é um agente muito eficaz para muitas áreas de aumento do tecido mole
facial e está associado a um perfil de segurança alto e bem estabelecido. (Pavicic
T.,2013)

Atualmente o único preenchedor reabsorvível no mercado que repõe

imediatamente o volume perdido e ao mesmo tempo estimula a produção do colágeno
natural da pele para resultados duradouros.

As características únicas da CaHa (alta elasticidade e viscosidade, combinadas

com sua capacidade de induzir a formação de colágeno em longo prazo) conferem-lhe
grande versatilidade, e seu uso evoluiu paralelamente aos desenvolvimentos no campo
estético de um agente para preenchimento de linha simples para um que pode ser
usado para uma abordagem facial global. Como resultado, a CaHa é adequada para
tratar pacientes em qualquer estágio do processo de envelhecimento.

O uso off-label de medicamentos e dispositivos é comumente praticado por

médicos em consulta com pacientes em praticamente todas as áreas da medicina, e o
campo estético não é exceção. Além disso, o que constitui um uso off-label em um país
pode ser uma indicação aprovada em outro. Os injetores especialistas continuam a
expandir os usos potenciais da CaHa com indicações e técnicas adicionais, ainda fora
do rótulo, para diluir e injetar mais superficialmente. Mais recentemente, isso envolve
hiperdiluição do produto para que possa ser usado muito superficialmente para
endurecimento da pele.
Uma questão importante, no entanto, é o conjunto de habilidades dos indivíduos
que executam os procedimentos, particularmente os injetores não médicos que
também podem ter um conhecimento limitado da anatomia facial. A formação de
nódulos pode ocorrer após a injeção de CaHA na mucosa oral e nos lábios. Tzikas TL.
Um resumo de 52 meses dos resultados usando a hidroxilapatita de cálcio para
aumento dos tecidos moles faciais. Dermatol Surg. 2008; 34 (Suplemento 1): S9 – S1 5.
A injeção de CaHA nesta área altamente móvel pode fazer com que as partículas de
CaHA se acumulem e não é uma indicação aprovada. Os nódulos ocorrem logo após a
injeção e são resultado do acúmulo de partículas e não de uma reação granulomatosa.
Eles são completamente resolvidos com injeção de solução salina e massagem
vigorosa ou com o uso de terapia a laser de dióxido de carbono fracionado. voigts R,
Devore DP, Grazer JM. Dispersão de acumulações de hidroxilapatita de cálcio na pele:
estudos em animais e práticas clínicas. Dermatol Surg. 2010; 36: 798–803. Cuidado
especial deve ser tomado para evitar a injeção de qualquer agente de preenchimento
em um vaso sanguíneo. Isso pode obstruir o vaso e causar infarto ou embolia levando
a isquemia, necrose ou cicatrizes. Embora raros, foram relatados casos com vários
preenchimentos dérmicos, incluindo CaHA. DeLorenzi C. Complicações de
enchimentos injetáveis, parte 2: complicações vasculares. Aesthet Surg J. 2014; 34:
584–600. Todos eles estão relacionados a uma técnica de injeção inadequada e não a
um produto de preenchimento.

Pacientes que buscam tratamento para a correção dos efeitos do

envelhecimento facial de grandes avanços, com aprimoramento e aumento no arsenal
de opções eficazes, seguras e menos invasivas. Dados da American Society for
Aesthetic Plastic Surgery reportam nove milhões de procedimentos estéticos não-
cirúrgicos em 2006 nos Estados Unidos, comparado a 1997 houve um aumento de
747%, enquanto observa-se aumento de 98% nos procedimentos cirúrgicos neste
mesmo período. Entre os procedimentos não cirúrgicos, cerca da metade corresponde
a aplicação de toxina botulínica e preenchedores cutâneos (COLEMAN, 2009, BUCK et
al., 2009)
Além de melhorias estruturais imediatamente visíveis, os usuários de CaHA
também permitem melhorias fisiológicas a longo prazo. Com o tempo, a reabsorção em
gel deixa apenas partículas de CaHA dentro da área tratada, o que facilita a atividade
histiocítica e fibroblástica, neocolagênese e produção de elastina nos tecidos ao redor
das microesferas. O CaHA aumenta a espessura dérmica e a angiogênese, aperta a
pele e melhora sua textura. Esses benefícios podem e foram aproveitados pelos
médicos para atingir diferentes objetivos estéticos na mesma área do rosto, com o uso
de apenas um único produto. Em pacientes mais velhos que procuram tratamento para
flacidez, queda e perda de volume da pele, é desejável a capacidade de oferecer uma
única intervenção minimamente invasiva que produz inúmeras melhorias estéticas
visíveis. Quando hiperdiluído, o CaHA é facilmente aplicado como uma lavagem
dérmica para melhorar ainda mais a regeneração da pele sem produzir alterações
visíveis ou desnecessárias na forma.

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