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INSTITUTO MEXICANO DE SEGURIDADE SOCIAL
HOSPITAL GERAL REGIONAL DA ZONA Nº 1

NOTA DE ALTA HOSPITALAR GYO
Rivera Camacho Maria de los Angeles

51978107192F85OR
Cama: 6019
DATA DE ENTRADA : 26/07/2017
CONFIRA: 10/08/2017
DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO: G5, P4,C1, MIOMATOSE UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS E
SÍNDROME DA DOR ABDOMINAL.
DIAGNÓSTICO DE ALTA: G5, P4, C1, LAPAROTOMIA EXPLORADORA PO, ADERELÊNCIA,
HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL, SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL, HASC, DERRAME
PLEURAL ESQUERDO, LEIOMIOSSARCOMA, METÁSTASE PULMONAR TRATADA COM
QUIMIOTERAPIA.
RESUMO CLÍNICO:
Paciente do sexo feminino, 46 anos, admitida para tococirurgia por síndrome de dor abdominal e
miomatose uterina de grandes elementos para resolução cirúrgica, foi realizado protocolo cirúrgico
prévio do LAPE, onde foi realizada histerectomia abdominal total, salpingo-ooforectomia bilateral,
aderenciólise. A peça obtida é enviada para estudo de patologia como urgente, na terça-feira
começa com dados de dispneia mais acentuada, radiografia de tórax é solicitada onde se observa
derrame pleural total, CI é realizada para MI que realizam toracocentese onde se obtém 1500 cc de
líquido de características hemáticas, é enviado para patologia para citoquímica e citologia, raio-X
do tórax posterior é tomado onde o tumor é observado no ápice pulmonar, bem como derrame
pleural total, por isso IC é solicitado a cirurgia para colocação de selo d'água na quinta-feira, é
colocado selo d'água que drena 400 cc nas primeiras três horas, continua com drenagem até
ontem de 90 cc nas últimas 24 horas de características sanguíneas, tomografia é realizada e
resultados anatomopatológicos são esperados, com resultados IC é realizado para oncologia que
dão informações e propõem plano de tratamento. O oncologista Dr. Cardenas sugere a retirada do
tubo de selo d'água e a descarga para continuar o tratamento com quimioterapia ambulatorial.
Todas as informações são explicadas aos familiares, que juntamente com o paciente assinam o
termo de consentimento livre e esclarecido para iniciar o tratamento quimioterápico que começa
ontem 11/08/2017 à noite, atualmente o paciente tem prescrição de oxigênio, apresenta dados
mínimos de desconforto respiratório, nega quaisquer outros sintomas.
Atualmente a paciente encontra-se estável, apenas com leve dor pleurítica, dispneia em
decréscimo, com tolerância à via oral, com dieta suave em mingau, em repouso, sem presença de
deambulação, urese e evacuações. Nega sintomatologia agregada.
TIPO SANGUÍNEO: MPF: OTB

T/A 95/60 mmHg FC: 100 x ́ FR: 21 x ́ T: 37,5 °C
Ao exame físico Paciente consciente, adinâmico, orientado nas três esferas, cooperativo, com coloração da
pele e tegumentos levemente pálidos, estado de hidratação inadequado, crânio afebril, normocefálico,
pupilas isocóricas, cavidade oral com mucosas eucrômicas desidratadas, pescoço cilíndrico sem
adenomegalia, campo pulmonar direito com ventilação adequada, esquerdo com ventilação inadequada,
amplexação esquerda e amplexação diminuídas, hipoventilado principalmente em base pulmonar,
percussão esquerda fosca principalmente em base pulmonar. Bulhas cardíacas rítmicas de boa intensidade
sem fenômenos agregados, ferida na região torácica esquerda na base do pulmão, com ferimento em selo
d'água. Abdome com presença de ferida operatória em linha horizontal infraumbilical, bordas bem
faceadas, sem dados de sangramento ativo, sem dados de infecção. Ferida causada por rosa de caneta sem
evidência de infecção. Abdome mole, depressível, sem visceromegalia ou dados abdominais agudos, sem
sensibilidade superficial e profunda; genitais de acordo com idade e sexo; extremidades inteiras,
normorreflexas, edema em membros superiores, principalmente mão esquerda e ambos os pés,
enchimento capilar imediato, sensibilidade, força e tônus preservados, ROTS presente.
Paraclínicos:
• Citoquímica 02/08/2017 relatório líquido pleural: aspecto turvo ++, cor hemorrágica, leucos 1160,
mononuclear 29, polimorfonuclear 71, hemácias abundantes, glicose 94, proteínas totais 4700,
desidrogenase 2970, cloro 109. A PAI no líquido pleural é maior que 2/3 do limite superior do plasma e a
relação entre a DHL do líquido e do plasma é maior que 2,5, sugerindo líquido exsudativo.
• TAC de 08/04/2017. Relata achados de imagem sugestivos de tumor extenso no pulmão esquerdo,
provavelmente de origem metastática, derrame pleural paraneoplásico esquerdo.
• CITOLOGIA 07/08/2017 Fluido sem evidência de células malignas. Com células inflamatórias.
• RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO 08/09/2017: leiomiossarcoma uterino de localização
intramural subserosa, invasão angiolinfática presente, endométrio proliferativo, ovário direito com corpos
bancários e cisto lúteo hemorrágico, ovário esquerdo com folículos císticos e cisto lúteo hemorrágico, cistos
tubários simples bilaterais.
• RX DE TÓRAX PORTÁTIL 08/08/2017: Radiografia de tórax com aumento dos espaços intercostais,
bem como opacidade em todo o campo pulmonar esquerdo, com presença de derrame pleural parcial e
massa no ápice pulmonar, já sem selo d'água.
PLANO:
1. Alta do serviço de ginecologia em sua casa
2. A folha de transferência de ambulância é processada.
3. Os dados de alarme são fornecidos
4. Agendamento aberto para emergências com dados de alarme
5. Controle com oncologia médica.
6. Todos os dados são explicados aos familiares e ao paciente, o médico oncologista conversa
com os familiares.
7. Agendamento aberto para emergências adultas.
MBGO DR /R1GO PRECIOSA

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