RACIOCÍNIO CLÍNICO

 ANÁLISE E INTERLIGAÇÃO DAS MATÉRIAS AO CASO

PRÁTICO DE MELANOMA MELÂNICO ORAL

São Paulo

2022
Faculdade ANCLIVEPA

Andréia Aparecida Leme Natali - RA 8414

Luciana de Souza Gama - RA 8297

Joice Gonçalves de Moraes - RA 8420

Juliana DE Fátima Gonçalves – RA 7796

Fernanda Micheli Fontes Pereira – RA 7736

Janaina Costa Andrade - RA 7415

Maria Xirles Barbosa Carlos - RA 8324

Trabalho apresentado para

disciplina de Raciocínio Clínico do
Curso de medicina Veterinária da
Faculdade ANCLIVEPA- SÃO
PAULO

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Resumo

A cavidade oral é bastante acometida por neoplasias e, dentre elas, o

melanoma é o tumor maligno mais comum. Esta neoplasia afeta principalmente
cães, sendo rara em gatos. O melanoma afeta animais de meia idade a idosos,
não tem predileção por sexo e tem incidência maior em algumas raças como o
cocker spaniel, poodle, pastor alemão e boxer.

Possuem, ainda, etiologia desconhecida e geralmente apresentam

metástases locais, regionais e sistêmicas, pois são bastante agressivos. Os
sinais clínicos são variados, e podem incluir: sialorreia, halitose, sangramentos
orais e hiporexia. Os exames diagnósticos mais empregados incluem citologia,
histologia e radiografias de tórax e cabeça. O diagnóstico definitivo é
confirmado pelos exames histológicos. Devido ao caráter invasivo e da alta
incidência de metástase, a cirurgia dificilmente é curativa. Por este motivo, os
melanomas apresentam prognóstico considerado de reservado a ruim.

Este trabalho visa apresentar um relato de caso e uma revisão de

literatura abordando os melanomas orais em cães, com ênfase nas formas de
diagnóstico e tratamento. Por ser uma neoplasia de ocorrência frequente, mas
de tratamento ineficaz, é importante que mais estudos sobre o tema sejam
desenvolvidos. As pesquisas devem focar a etiologia da doença e a busca por
terapias efetivas para que o maior conhecimento adquirido melhore o
prognóstico da doença.

3
INTRODUÇÃO

O estudo trata-se de análise de prontuário real de animal da espécie

canina e raça Dachshund, cuja verificação de exames clínicos, radiológicos e
demais de imagens , bem como anamnese, citológicos e de análises
constatou-se neoplasia melanocística, conhecida como melanoma na via oral,
além das demais doenças

Verificou-se modificações celulares, de tecidos e ossos em razão da

doença acometida, conforme prontuário e exames em conjunto com análise
clínica e consultiva.

Aqui, pretende-se apresentar com fundamento nos estudos das matérias

de fisiologia, histologia, genética e embriologia, o entendimento do caso, a
evolução clínica, os procedimentos e tratamentos possíveis, indicados e
adequados ao diagnóstico.

O objeto do estudo será o MELANOMA MELÂNICO ORAL, e com

amparo na base de pesquisas científicas publicadas, livros técnicos voltados ao
assunto, artigos públicos e notórios e conhecimentos adquiridos, bem como de
acordo com relatos dos veterinários responsáveis.

A cavidade oral é bastante acometida por neoplasias e corresponde ao

quarto local mais frequente em pequenos animais (FONSECA et al., 2014).
Estas neoplasias são responsáveis por cerca de 5% dos tumores em cães
(FOSSUM, 2008 apud FONSECA et al., 2014).

Os melanomas representam, em média, 30% a 40% dos tumores

malignos orais (COYLE; GARRET, 2009 apud FONSECA et al., 2014).
Comparando aos seres humanos, nos Estados Unidos, o melanoma é a
segunda neoplasia mais diagnosticada entre as mulheres com menos de 40
anos de idade e a terceira mais encontrada entre os homens nesta faixa etária,
segundo Lawrence e Rubin (2008).

4
 Estes dados demonstram a importância de se estudar o tema, pois estas
neoplasias são muito comuns na rotina médica e veterinária. Os melanomas
não têm predileção por sexo nos animais, porém existem raças e faixas etárias
mais predispostas. Esta neoplasia apresenta crescimento rápido e caráter
agressivo tornando seu prognóstico reservado a desfavorável tanto em seres
humanos quanto em animais.

Estes tumores se desenvolvem mais frequentemente na pele em seres

humanos, já em cães, a forma agressiva do melanoma surge principalmente a
partir da mucosa da cavidade oral (GREENE et al., 2014).

Porém, existem características comuns entre os melanomas de mucosas

em cães e humanos. Dentre elas, as clínicas, histopatológicas e a necessidade
de modalidades terapêuticas mais efetivas para trazer respostas mais
favoráveis à doença metastática ou localmente inoperável (SIMPSON et al.,
2014).

As terapias adjuvantes não produzem taxas de resposta significativas

nos pacientes humanos ou animais já que o melanoma é refratário à maioria
dos agentes citotóxicos e em casos em que há metástases, o prognóstico piora
(LAWRENCE; RUBIN, 2008). Vários estudos já estão sendo feitos para que
haja um aumento nas opções de tratamento através do uso de diversos tipos
de terapias.

A etiologia do melanoma oral em medicina veterinária também é

desconhecida, o que demonstra a necessidade de mais estudos nesta área
com o intuito de se elucidar os mecanismos que levam ao aparecimento da
doença.

Os objetivos do presente trabalho são, portanto, descrever os achados

na literatura sobre as neoplasias orais, com ênfase nos melanomas orais
caninos, através da revisão de literatura e compará-los a um caso de
melanoma acompanhado na rotina.

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ANÁLISE DE CASO PRÁTICO

NOME: SOPHIA
ESPÉCIE: CANINA
RAÇA: DACHSHUND
COR: MARROM
IDADE: 14 ANOS E 6 MESES
PESO: 6,400kg
SEXO: FÊMEA (CASTRADA)

DIAGNÓSTICO POSSÍVEL: MELANOMA MELÂNICO ORAL

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  1. FICHAS DE ANAMNESE

DATA: 10/03/2021 – Dra. Cauana Moura Valiante – CRMV nº 23035

Animal SOPHIA
Canino
Raça dachshund
Idade 13 anos
Peso 6.5kg

Paciente chega à clínica acompanhada da tutora Eliane Capuano, a

mesma refere que o animal encontra-se há 3 dias sem apetite algum, ao
escovar os dentes hoje na parte da manhã observou um sangramento e odor
fétido, nega alterações urinárias, com boa aceitação hídrica

 Exame Físico

Mucosas róseas

Temperatura: 38.3 C

Formação em gengiva esquerda: Normocorada

 Exames solicitados

Hemograma + FR + FH

Citologia aspirativa

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 DATA: 05/05/2021 - Dra. Cauana Moura Valiante – CRMV nº 23035

Animal SOPHIA
Canino
Raça dachshund
Idade 13 anos
Peso 6.2kg
Dra. Jessica – Oncologista

Refere bom estado geral, normorexia, normodipsia. Nega alterações urinárias. Nega
demais alterações. Amanhã 6 sessão de radioterapia.

 Exame Físico

Mucosas róseas

Temperatura: 38.1 C eupenica

ACP: RCR, BCNF com sopro grau II e campos pulmonares.

PA: sem alterações

Neoformação em gengiva esquerda – 2,8cm em eixo maior

 Exames Complementares

HG/FR/FH

 Diagnóstico
Melanoma melânico + hepatopatia
 Tratamento

- Gaviz 10ml / meio a cada doze horas no dia da quimioterapia e nos

primeiros 10 dias pós quimioterapia.
- Cerenia 16 mg / 1 comp. Nos três primeiros dias pós quimioterapia
- Carboplatina -B – platin 150 mg

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 DATA: 12/11/2021 - Dra. Cauana Moura Valiante – CRMV nº 23035

Animal SOPHIA
Canino
Raça dachshund
Idade 13 anos
Peso 6.4kg
Refere bom estado geral, apetite caprichoso, normodipsia, normoquezia.
Nega alterações urinárias. Nega êmese e melhora da dor em coluna.

 Exame Físico

Mucosas róseas, hidratada, linf sem alterações, eupenica

Temperatura: 38.2 C

ACP: RCR, BCRNF com sopro grau III e mitral e campos pulmonares limpos.

PA: sem sensibilidade e sem alterações em cadeia mamária.

Área ulceração em gengiva lado E aprox..3cm

 Exames Complementares

15/10 -HG/FR/FH / 18/10

Raio X de tórax / 21-10

US Abdominal

 Diagnóstico
Melanoma oral+discopatia+IVCMb2
 Tratamento
Manter SAME/SILIMARINA/GABAPENTINA
OXCEL e MACROGARD STICKS
FAMOTIDINA 6mg/ml – 1 ml BID no dia da QT e nos primeiros 10 dias
pós
CERENIA 0,1mg / kg dia da quimio e de 2 à 5 dias pós quimio
Ret. Em 7 dias com HG/FR/FH, Titulação de Erlichia para iniciar sessão
de carboplatina (planejamento de 6 sessões)

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  1.1 ANÁLISE DE EXAME CITOLÓGICO

Foi analisado o exame citológico da paciente e verificou-se que o tecido

apresentado é constituído de fragmentos de nódulo em membro anterior
esquerdo e boca. Constatou-se na análise da amostra da boca que o tecido
encontra-se de forma irregular, consistência firme, coloração enegrecida,
superfície externa lisa, medindo 2,0 x 0,8x0,3 cm, ao corte superfície lisa e
coloração enegrecida, com data de corte de 16/07/2021.

Considera-se que a paciente apresenta raras células epitelióides e

alongadas, dispostas em conglomerados em permeio a acentuados eritrócitos,
debris celulares, moderados, moderada quantidade de material granular
esverdeado ao fundo da lâmina. Neutrófilos e linfócitos com citoplasma pouco
definidos, moderados e irregulares.

Por vezes, contém moderada granulação esverdeadas. Núcleo redondo

a oval de cromatina agregada e nucleóleo evidente. Notou-se raríssimas
células cariomegalicas, anisocariose moderada (Laudo de exame citológico de
09/05/2021).

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  1.2 ANÁLISE DE EXAME HISTOPATOLÓGICO

Foi revelado epitélio com revestimento mucoso hiperplástico, com focos

de erosão. Na submucosa existe uma proliferação neoplásica fibromelanócita,
formando feixes celulares com arranjos randômicos, estes, entremeados com
uma marca da quantidade de colágeno exibindo ainda em algumas áreas
ninhos e botões celulares com poucos focos de atividade funcional.

As células melanóciticas variam de arredondadas a fusiformes e exibem

discreta anisocariose. Os núcleos são redondos à ovalados por vezes
hipercromáticos e com nucleóleos predominantemente inconspícuos. Possui
citoplasmas acidofílicos com bordos imprecisos essencialmente contendo
marcada quantidade de pigmento marrom enegrecido. Não se observou figuras
de mitose nas secções.

Também se observou múltiplos focos inflamatórios ninfoplamocitários

em submucosa, concluindo-se assim que a paciente está com neoplasia
fibromelanócitica de baixa atipia celular com aspectos morfológicos que
favorecem a melanoma desmoplásica. (Laudo de exame de 23/07/2021).

11
  1.3 ANÁLISE DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Diante da tomografia, o que nos importa no presente estudo é o relatório

de crânio, que mostrou presença de aumento de volume de partes moles com
moderado contraste na gengiva, com limites poucos definidos, tendendo à
alongado, localizada na face lateral do ramo esquerdo da mandíbula, medindo
cerca de 0,8cm de largura x 1,2cm de altura e 3,6cm de comprimento, se
estendendo aproximadamente do terceiro pré-molar inferior até o primeiro
molar inferior esquerdo.
Concluiu-se processo compatível com neoplásico nos tecidos moles
junto à mandíbula esquerda. (Laudo de exames 29/06/2021).
Favoravelmente em comparativo com exame anterior (24/03), observou-
se aspectos tomográficos com evolução favorável, com Hiperplasia das
adrenais, tendo a possibilidade de neoplasia como diferencial.

12
  2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Tipos de Neoplasias Orais

As neoplasias mesenquimais comuns da pele, tecido subcutâneo e

mucosas no cão são o mastocitoma, lipoma, sarcoma de tecidos moles,
melanoma e histiocitoma (VAIL; WITHROW, 2007). Segundo Liptak e Withrow
(2007), os principais tumores malignos orais que podem acometer os cães são
o osteossarcoma, condrossarcoma, hemangiossarcoma, linfoma, mastocitoma,
tumor venéreo transmissível, o melanoma e o fibrosarcoma, sendo os dois
últimos, os mais prevalentes.

Os tumores de orofaringe em geral, podem se originar em diversos

locais como a mucosa, língua, tecido odontogênico, mandíbula, maxila, lábios,
entre outros (FOSSUM, 2008 apud FONSECA et al., 2014). As neoplasias de
melanócitos e melanoblastos podem ser benignos ou malignos e ocorrem em
qualquer parte do corpo (VAIL; WITHROW, 2007).

A forma benigna dos tumores melanocíticos é chamada de

melanocitoma e a maligna de melanoma (MONTANHA; AZEVEDO, 2013). 1.2.
Melanomas Orais 1.2.1. Origem celular.

As células chamadas melanoblastos têm origem neuroectodermal

(GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002), ou seja, se originam a partir da crista
neural do embrião. Estas células são encontradas nas camadas basal e
espinhosa da epiderme (CAMARGO et al, 2008 apud KEMPER et al., 2012)
pois, durante o desenvolvimento fetal, migram para a pele e pelos
(GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002).

Este tipo celular, quando maduro, é chamado de melanócito. Os

melanócitos são células que têm a função de produzir melanina, um pigmento
de coloração marrom escura (JUNQUEIRA; CAMARGO, 2008 apud KEMPER
et al., 2012). Este pigmento é armazenado dentro de estruturas chamadas
melanossomas que se acumulam dentro do citoplasma de células chamadas

13
queratinócitos, onde cumprem o papel de proteger a pele dos efeitos nocivos
da radiação ultravioleta, dentre outros (GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002).

Na derme, uma segunda população de células contendo melanina,

melanófagos, pode ser encontrada (GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002). Se o
citoplasma das células apresentar grânulos de melanina (geralmente finas
partículas cinza) o tipo celular pode ser mais facilmente identificado, porém,
muitas células não contêm estes pigmentos e são chamadas de células
amelanóticas (THRALL, 2007).

2.2.2. Etiologia

O melanoma tem sua origem a partir da mutação dos melanócitos que

se encontram na epiderme (MONTANHA; AZEVEDO, 2013). A etiologia dos
tumores de melanócitos (melanomas) em cães e gatos é desconhecida e,
como estes tumores surgem principalmente em áreas no interior da cavidade
oral, a luz solar ionizante como um dos fatores causadores da doença não é
discutido nestas espécies (VAIL; WITHROW, 2007). Além disso, dado o
mesmo tipo de tumor, o comportamento biológico no cão é muitas vezes
diferente no gato (VAIL; WITHROW, 2007).

2.2.3. Tipos de melanomas – Fisiopatologia

Os melanomas são classificados como tumores mesenquimais, ou seja, eles

surgem a partir do tecido conjuntivo, porém algumas células neoplásicas se
assemelham a células epiteliais (THRALL, 2007). O melanoma osteogênico é
uma variação rara do melanoma, onde ocorre a formação de tecido ósseo,
composto por osteócitos e osteoclastos sendo o primeiro caso relatado em
animais em 1999 (ABREU et al., 2014). Ainda, segundo Abreu et al. (2014),
com base nos casos em animais e humanos, há evidências que demonstram a
habilidade dos melanócitos de formarem elementos mesenquimais. Este autor

14
e seus colaboradores relataram um caso de melanoma osteogênico oral onde,
na microscopia, evidenciaram-se diversas áreas tumorais com formação de
cartilagem entremeada por osteócitos e osteoclastos e por deposição de cálcio.

Para Abreu et al. (2014), o diagnóstico do melanoma osteogênico é

importante para diferenciá-lo dos osteossarcomas, pois ambos os tumores têm
um diferente prognóstico e tratamento. Conforme Goldschmidt e Hendrick
(2002), os tumores podem ser altamente pigmentados (presença de grande
quantidade de melanina) ou ter falta de pigmentos, sendo que o grau de
pigmentação não indica o potencial de malignidade deles. Porém, segundo
Teixeira et al. (2014) pesquisas sugerem que melanomas amelanocíticos em
humanos são mais agressivos do que os melanocíticos.

Estes autores fizeram um estudo que avaliou o comportamento de

melanomas melanocíticos e amelanocíticos na cavidade oral de cães e
quantificou a proliferação celular. Vinte e cinco amostras de melanomas (16
melanóticos e 9 amelanóticos) foram coletadas de pacientes acompanhados
até a morte ou eutanásia. Conforme Teixeira et al. (2014), o estudo sugere que
melanomas amelanocíticos e melanocíticos da cavidade oral diferem quanto o
seu comportamento e proliferação de células em cães.

Ainda, segundo os autores, observou-se que animais portadores de

melanomas amelanocíticos apresentaram uma sobrevida mais curta e
proliferação celular mais elevada em comparação aos animais com melanomas
melanóticos.

2.2.4. Prevalência e Incidência

“Melanomas são neoplasias cutâneas primárias, porém, podem ser

encontradas em qualquer localização anatômica onde existam acúmulos de
melanócitos” (YAGER; SCOTT, 1993 apud SANTOS et al., 2005). Segundo
Goldschmidt e Hendrick (2002), cães entre três e 15 anos de idade estão entre
a faixa etária mais acometida, com o pico de incidência entre os nove e 13

15
anos de idade. Para Vail e Withrow (2007) são tumores mais comuns em cães
mais velhos (idade média de nove anos) que têm pele mais pigmentada.

Já Liptak e Withrow (2007), afirmam que a idade média de cães

acometidos por melanoma é de 11 anos. As raças com maior risco de
desenvolver câncer de orofaringe em geral, incluem o cocker spaniel, pastor
alemão, weimaraner, golden retriever, setter irlandês, poodle, chow chow, e
boxer (LIPTAK; WITHROW, 2007).

As raças com maior risco de apresentar melanomas em cavidade oral

são o terrier escocês, schnauzer, setter irlandês, golden retriever e doberman
pinscher (GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002). Explicam Vail e Withrow (2007)
que, antigamente, os autores afirmavam que havia uma maior porcentagem de
casos em machos, porém, essa teoria não é mais verdadeira, pois este tipo de
tumor não tem predileção por sexo. As neoplasias de orofaringe em geral, são
mais comuns em cães do que em gatos (LIPTAK ; WITHROW, 2007).

Ainda, no gato, o melanoma, quando ocorre, aparece principalmente em

animais mais velhos e não apresenta predileção por sexo (GOLDSCHMIDT;
HENDRICK, 2002). A maioria dos casos de melanoma em cães envolve a
cavidade oral e a junção mucocutânea dos lábios (GOLDSCHMIDT;
HENDRICK, 2002). Melanomas na junção oral e mucocutânea (com exceção
da pálpebra) e melanomas que surgem nos dígitos dos cães tendem a ser
comportamentalmente malignos com crescimento rápido e, muitas vezes
ulceração ao passo que o melanoma cutâneo canino é, geralmente, benigno
(VAIL; WITHROW, 2007).

2.2.5. Sinais Clínicos

Os sinais clínicos nos cães que apresentam neoplasias orais podem

incluir disfagia, dentes frouxos ou deslocados, deformação facial e secreções
nasais (MONTANHA; AZEVEDO, 2013). Além disso, halitose, sialorreia,
sangramentos orais, perda de apetite e perda de peso (COYLE; GARRET,

16
2009 apud FONSECA et al., 2014) também são bastante comuns nestes
casos.

Ainda, na análise de Montanha e Azevedo (2013), a principal

característica do melanoma oral é a formação de um nódulo pedunculado,
geralmente solitário e delimitado, podendo variar a coloração de marrom a
preto ou apigmentado.

2.2.6. Diagnóstico

Os exames complementares para diagnosticar as neoplasias orais podem

incluir radigrafias torácicas para pesquisar presença de metástases
pulmonares, avaliação histológica para confirmar a suspeita clínica e
radiografias ou tomografias da cavidade oral para avaliar algum possível
comprometimento ósseo, de tecidos subjacentes e para delimitar as lesões
(WITHROW; LIPTAK, 2007 apud KEMPER et al., 2012).

Os melanomas são, frequentemente, tumores de crescimento rápido

(GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002). Apesar de os linfonodos parotídeos e
retrofaríngeos mediais não serem normalmente palpáveis, os linfonodos
regionais (mandibular, parotídeo e retrofaríngeos mediais) devem ser
examinados para observação de possível aumento de tamanho ou assimetria;
no entanto, somente a análise do tamanho dos linfonodos do sistema linfático
não é um indicador diagnóstico preciso (LIPTAK; WITHROW, 2007).

Na avaliação citológica e histológica dos linfonodos, para avaliar a presença

de metástases, deve-se tomar cuidado na diferenciação de melanófagos e
melanócitos, pois os melanófagos são células comuns de serem encontradas,
principalmente, nos linfonodos mandibulares devido à drenagem do pigmento
melanina da cavidade bucal para esta região (GOLDSCHMIDT; HENDRICK,
2002).

Preparações citológicas através da aspiração dos tumores orais por agulha

fina geralmente não são suficientes para se conseguir um diagnóstico definitivo
já que estes tumores são comumente infectados, inflamados, e/ou necróticos

17
sendo necessário obter grande material para análise, lembrando que cães com
massas ulceradas geralmente toleram uma aspiração por agulha fina profunda,
sem anestesia geral (LIPTAK; WITHROW, 2007).

Além de uma primeira triagem através da punção aspirativa por agulha fina
e consequente citologia; a biopsia do tecido é recomendada para diferenciar a
doença benigna da maligna e também para os proprietários poderem analisar
as opções de tratamento levando-se em conta o estadiamento do tumor
(LIPTAK; WITHROW, 2007).

A taxa de mitose, observada na histologia, é um fator que contribui para

determinar o grau de malignidade pois melanomas altamente proliferativos,
com altos índices mitóticos que são muito infiltrativos às estruturas subjacentes
representam uma forma mais maligna (VAIL; WITHROW, 2007).

Os melanomas são neoplasias que se apresentam como pequenos ninhos

de células neoplásicas ou como células individuais dentro da porção basal da
epiderme; no entanto, as células podem ser encontradas nas camadas mais
superiores da mesma (GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002).

As células neoplásicas no melanoma têm núcleos maiores do que aqueles

encontrados em melanocitomas e mitoses são mais frequentemente
observadas (GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002). Para Liptak e Withrow
(2007), o melanoma pode apresentar um confuso quadro histopatológico se o
tumor ou a biopsia não apresentar células com pigmentos de melanina. Vail e
Withrow (2007) explicam que “Melanomas amelanóticos podem ocorrer no
tecido cutâneo, embora sejam muito mais comuns na cavidade oral cavidade
de cães. ” O melanoma que aparece na cavidade oral é um tumor altamente
maligno com metástase recorrente para linfonodos regionais e, em seguida,
para os pulmões (LIPTAK; WITHROW, 2007).

Ainda, não é incomum que as células neoplásicas do melanoma se

desloquem para outras partes do corpo, causando metástases em locais
incomuns tais como o cérebro, coração e baço (GOLDSCHMIDT; HENDRICK,
2002)

18
 2.2.7. Tipos de melanomas – Histopatológico

De acordo com a classificação utilizada na medicina veterinária, quanto

ao seu aspecto morfológico, os melanomas são classificados,
convencionalmente, em três subtipos histológicos: epitelióide, fusiforme e
misto. Há uma segunda classificação que concerne o fenótipo, ou seja, se
baseia na síntese de melanina, a qual permite denominá-los de melânicos ou
amelânicos. Ambas as classificações estão baseadas no último boletim da
OMS (1998). (TARSO,2011).

As neoplasias melanocíticas têm sido encontradas desde a antiguidade

em indivíduos mumificados que viveram há mais de 2000 anos (CAMARGO,
2005), sendo chamadas de “melas” por Cesius. Em 1832, Dick 1 (apud de
ANTONY et al., 2006, p.755) apresentou o primeiro relato de um caso de
melanoma em equino, atribuindo à lesão o nome de “doença melanocítica
equina”. Em 1837, Carswell propôs o termo melanoma para tumores
pigmentados maligno, e em 1864, Virchow classificou os melanomas de acordo
com suas diferenças histológicas e quanto a hipomelanose. O primeiro relato
de melanoma em cães foi realizado somente em 1882, por Bunker2 (apud
CAMARGO et al., 2008, p. 139). (TARSO, 2011)

O caminho pelo qual ocorre a conversão dos melanócitos normais em

neoplásicos é um processo complexo, de pouco consenso, cujo início se dá
durante a mutação gênica, ocasionando uma quebra da homeostase entre o
queratinócito-melanócito, seguido pela promoção, transformação celular e
metástase. Em humanos, 65% dos melanomas estão diretamente relacionados
a mutação genética, associada a exposição crônica da radiação solar dos raios
UVA e UVB (SMITH et al., 2002).

Todavia, entre os animais domésticos ainda não se chegou a um

consenso a este respeito, de qualquer forma, uma vez que os melanócitos

19
adquirem sua autonomia, ou seja, conseguem escapar do controle dos
queratinócitos, eles passam a se multiplicar de forma difusa, descontrolada e
equivocada, levando a formação de tumores sólidos, que neste caso, podem
assumir dois tipos de comportamento: benigno e maligno, sendo que em
ambos os casos a patogenia parece ser à mesma. Quando a neoplasia
melanocítica é benigna, recebe a denominação Melanocitoma e do contrário,
quando a lesão é maligna, recebe o nome de Melanoma ou Melanoma Maligno,
de acordo com o último boletim da OMS (1998) para medicina veterinária
(GOLDSCHMIDT et al., 1998).

Esta diferenciação só pode ser estabelecida através de um exame

histológico criterioso, pois algumas vezes o patologista fica sujeito a equívocos
devido a semelhança entre eles. Os dados morfológicos devem ser
corroborados ao histórico do animal, o tempo de evolução tumoral, ao aspecto
macroscópico, a localização da lesão, entre outros, a fim de minimizar os erros
e concluir um falso diagnóstico. (TARSO, 2011).

2.3 NEOPLASIA MELANOCÍTICA BENIGNA (MELANOCITOMA) –

(TARSO, 2011)

O termo melanocitoma passou a ser atribuído a todas as proliferações

de melanócitos benignos, de caráter não congênito, em todas as espécies
consideradas (GROSS et al., 1992). São lesões relativamente comuns em
cães, cavalos e algumas raças de suínos, sendo raro nas demais espécies
(PERRONE, 2001). Macroscopicamente, são caracterizados por nódulos
únicos, circunscritos, não encapsulados, de coloração enegrecida e alopécicos,
mensurando entre 1 e 4 cm de diâmetro e raramente apresentam-se ulcerados.

Eles mantêm predileção pela pele, mais especificamente em região de

cabeça, tronco, pálpebra e focinho (GROSS et al., 1992). Microscopicamente,
estes tumores são caracterizados pela junção de pequenas células arredondas
ou poligonais, restritas a camada basal da epiderme, que em algumas
situações chegam a formar ninhos. Por vezes têm se observado graus variados

20
de anaplasia, o que caracteriza um sinal de malignidade. De acordo com o tipo
da morfologia celular e sua localização os melanocitomas são subdivididos em:
Melanocitoma: originados na região da epiderme e anexos e são
subclassificados em Dérmicos, Compostos e Intraepidérmicos. Entre os
melanocitomas mais raros destacam-se o Melanocitoma de Células de Balão,
compostos por células arredondadas gigantes e o Melanoacantoma, tumores
que apresentam características de um melanocitoma composto e de uma
neoplasia epitelial benigna. O termo “nevus”, comumente utilizado pela
patologia humana para se referir aos melanocitomas não é utilizado na
medicina veterinária, o que torna seu uso inapropriado na literatura veterinária
(GOLDSCHMIDT et al., 1998).

Cavidade oral citologia normal. Uma célula epitelial escamosa angular esta envolvida por simonciela sspp
(estruturas retangulares arredondadas com estrias transversais) (seta longa) no centro nota-se uma célula
epitelial escamosa angular parcialmente sem ceratinizada e o fundo da lâmina apresenta várias bactérias de
tamanho e formas variáveis em um material proteinácio ligeiramente basofílico, Observa-se uma faixa de
proteína nuclear livre decorrente da lise celular ( seta menor) . (Wright;x250.) (Atlas De Citologia de Cães e
Gatos, pag. 174; 2003.)

2.4 NEOPLASIA MELANOCÍTICA MALIGNA (MELANOMA) (TARSO,

2011)

Foi na década de 1920, que os melanomas começaram a ganhar

notoriedade, com Darier (1925) (apud de MARQUES et al., 2010, p. 324) que

21
utilizou pela primeira vez o termo “melanosarcoma”, após encontrar grande
similaridade entre as lesões de animais e a de humanos. Após vários anos,
Mihm et al. (1971) propuseram o termo “melanoma maligno” às lesões
melanocíticas pigmentadas.

No decorrer dos anos, verificou-se que estas lesões apresentavam

morfologia celular diferenciada, e muito embora, atualmente exista um padrão
histológico padronizado, ainda não está claro se esta diferença morfológica
exerce influência no grau de malignidade. Correlações entre as características
histológicas e o comportamento biológico dos melanomas, oferecem diversas
perspectivas e pouco consenso (SPANGLER; KASS, 2006).

Desde a década de vinte, os estudos com melanomas vêm ganhando

força a cada ano, haja visto, um significativo aumento do número de
diagnósticos e trabalhos publicados na área. Apesar das óbvias diferenças
biológicas e anatômicas, que distinguem o homem dos cães, vários dados
científicos e epidemiológicos da medicina têm auxiliado aos médicos
veterinários através de propostas e sugestões que têm sido feitas no caso do
melanoma canino (SPANGLER; KASS, 2006).

Melanoma maligno de cavidade oral. Imprint. Células poliédricas pleomorfas com

proporções N:C variáveis, anisocitose e intensidade de coloração variável indicam
neoplasia. Notam-se inúmeros pigmentos escuros intracitoplasmáticos (melanina) uma
célula (seta). A maioria das outras células não contem pigmentos evidentes
(amelanóticas) e podem ser facilmente confundidas com células epiteliais neoplásicas ou

22
 células mesenquias cancerosas anaplásicas. (Wringth; x250.) (Atlas De Citologia de
Cães e Gatos, pag. 175; 2003.)

2.4.1 Terminologia dos Melanomas

Há alguns anos o termo ¨melanoma¨ tem sido empregado na

nomenclatura veterinária, e algumas classificações têm sido utilizadas tanto
para as neoplasias melanocíticas benignas, como já fora explicado, quanto às
malignas (GOLDSCHMIDT; SHOFER, 1992). Contudo, embora a OMS ainda
utilize o termo “melanoma maligno” (GOLDSCHMIDT et al., 1998), esta
denominação tem gerado discordância entre alguns autores (SMITH et al.,
2002; SPLANGER; KAASS, 2006) e tem caído em desuso.

Baseado nesta premissa, o autor da tese adotou o termo melanoma para

se referir as neoplasias melanocíticas malignas.

2.5 Dados Clínicos e Epidemiológicos dos Melanomas

Melanomas são neoplasias malignas relativamente comum em cães,

oriundos da disfunção de células denominadas melanócitos (Figura 1), que
podem acometer qualquer região do corpo. Entre suas principais localizações
destacam-se a cavidade bucal (cerca de 56%), seguido por lábios (23%), pele
(11%), dígitos (8%), olhos e testículos (2%) (SMITH et al., 2002; BERGMAN et
al., 2007). Na pele, os melanomas são responsáveis por 5% de todos os
tumores (SMITH et al., 2002), sendo os cães de pele pigmentada os mais
acometidos. Todavia, ainda não existem estudos que comprovem a predileção
por raças específicas.

A maioria dos cães que desenvolve a doença apresenta idade superior a

10 anos, mas a faixa etária pode variar entre 1 a 17 anos, com maior
acometimento de machos (SMITH et al., 2002; TEIXEIRA et al., 2010).

23
 Fonte: ‹saude-joni.blogspot.com› Figura 2 – Desenho
esquemático que representa as camadas da pele e
evidencia um quadro de desenvolvimento de

melanoma.

No caso dos melanomas, tanto o prognóstico, quanto os sinais clínicos

baseiam-se na localização tumoral. Uma vez que atingem o inter-dígito a
chance de ocorrer metástase aumenta em 58% e a sobrevida do animal pode
chegar até 12 meses após procedimento cirúrgico (MARINO, 1995).

Na cavidade bucal, o grau de malignidade pode intensificar em até 90%

(MELEO, 1997), sendo a disfagia, halitose, pitialismo e ocasionalmente fratura
de mandíbula, devido a intensa osteolíse local, os sintomas mais comuns. Em
região ocular, geralmente na úvea anterior, o melanoma pode desencadear dor
intermitente e cegueira.

Na pele, os sintomas costumam ser assintomáticos e com com

prognóstico mais favorável, sendo observado alteração do tamanho, cor da
lesão e eventualmente alopécia. A localização passa a ser um fator importante
e interessante, pois 90% das lesões melanocíticas observadas na mucosa
bucal são malignas, enquanto que a maioria das lesões observadas na pele,
tem melhor prognóstico, com exceção aos tumores localizados nos inter-
dígitos, que tendem ao comportamento maligno (MELEO, 1997).

24
 Os melanomas são tumores que apresentam um crescimento rápido,
cuja sua forma de invasão sob o tecido pode ocorrer sob dois aspectos
distintos: uma invasão radial, o que significa extensão lateral da lesão (mais
comum em humanos) e outra forma de invasão, denominada vertical, cujo
crescimento se dá em região de epiderme e derme, podendo se exteriorizar e
este é o caso mais frequente nos cães e intensifica a possibilidade de ocorrer
metástase.

As duas vias possíveis de metástase são a linfática e hematógena,

tendo como alvo principal os linfonodos regionais (70% dos pacientes
desenvolvem metástase) e como segundo alvo e menos frequente o pulmão
(SMITH et al., 2002).

De acordo com os dados estatísticos, 28% dos pacientes com

melanoma, desenvolvem metástase precocemente em órgãos distantes,
levando ao pior prognóstico, no entanto, até o presente momento ainda não
existem estudos capazes de compreender os mecanismos pelos quais alguns
melanomas acometem primeiramente aos linfonodos regionais ou órgãos
distantes (ZYBTEK et al., 2008).

Quando se faz o diagnóstico de melanoma, através de citologia

aspirativa prévia, ou biópsias incisionais e excisionais, o passo seguinte é
estabelecer o estadiamento clínico do paciente, o que inclui uma pesquisa de
metástase pelos exames físicos e complementares, tais como Radiografia de
tórax, Ultra-som de abdome, Tomografia Computadorizada e Ressonância
Magnética conforme critério do médico veterinário .

3. Aspectos Macroscópicos e Microscópicos

Os melanomas podem apresentar tonalidades diferentes de cores que

variam entre castanho, avermelhado, cinza e preto. A pigmentação não é uma
característica única dos melanomas, pois outras lesões neoplásicas e não
neoplásicas podem se manifestar através de um fenótipo similar. Seu tamanho
pode variar entre 1 e 10cm de comprimento, formados por bordas irregulares,
achatadas e em placas, com superfície irregular e assimétrica. Podem ser

25
encontrados sob forma de nódulos únicos ou múltiplos, pedunculados ou
sésseis.

Geralmente apresentam consistência firme, são hemorrágicos e

ulcerados, devido ao rápido crescimento. (TARSO, 2011).

De acordo com o apresentado, é possível verificar que o tipo histológico

epitelióide e o melanoma melânico são os mais comuns. Todos os melanomas
independentemente do tipo histológico ou seu fenótipo apresentaram sinais de
malignidade compatíveis com a gravidade da doença, tais como extensas
áreas de necrose e úlcera, infiltrados inflamatórios e alto número de mitoses.
Estas características são observadas em todas as fotomitograficas de
melanomas melânicos abaixo, não ficando restritas somente áreas de vasos ou
pontos isolados.

(A) Melanoma Epitelióide: células com núcleos grandes e citoplasmas arredondados

caracterizando este tipo histológico. Algumas células apresentam citoplasmas com
coloração castanhada devido ao excesso de melanina.

26
 (B) Melanoma Fusiforme: é possível notar que as células apresentam citoplasmas em forma de
fuso evidenciado este tipo histológico.

(C) Melanoma Misto: células em formato arredondado e ou fusiforme no entanto sem

presença de melanina no citoplasma. H.E. O valor de 10 µm corresponde ao aumento de 40X

4. Outras análises histológicas

Além da análise morfológica, o exame anatomo-patológico deve levar

em consideração o grau de pleomorfismo celular, a quantidade de infiltrado
inflamatório, a atipia celular, o número de mitose e a ulceração, ou seja,
ausência de epiderme intacta sobre uma porção significante do tumor primário
(BALCH, 1980), pois a presença destes componentes pode estar associada ao
grau de malignidade (PERRONE, 2001).

Para Clemente (1996), o infiltrado inflamatório tumoral, cuja presença

representa a resposta imune do hospedeiro às células do melanoma (JUNG,
2008), é o único parâmetro de prognóstico significativo em análise multivariada,
no entanto, deve estar associado à espessura do tumor. É importante ressaltar

27
que em se tratando da análise histológica dos melanomas, na medicina
veterinária, os padrões de prognóstico dos pacientes ainda não estão bem
definidos e não seguem os mesmos padrões utilizados pela medicina, tais
como análise da espessura tumoral (em mm), propostos por Clark (1969) e
Breslow (1970) e análise do infiltrado inflamatório. (TARSO, 2011)

5. ANÁLISE EMBRIOLÓGICA

Em todos os vertebrados, a pele origina-se de um tegumento

embrionário primário composto inicialmente por células da epiderme primitiva.
Posteriormente ocorre à condensação de células mesenquimais, localizadas
abaixo da epiderme e a pele primitiva passa a ser composta por duas
camadas: a epiderme primitiva que dá origem a epiderme e uma camada
mesenquimal, que origina a derme (PERRONE, 2001).

Os melanócitos são células dendríticas derivadas dos melanoblastos

neuroectodermais e da crista neural, que migram durante a embriogênese para
a epiderme, derme, membranas mucosas e olhos (SMITTH et al., 2002),
através de um precursor denominado melanoblasto.

A maior parte destas células situa-se na pele, mais especificamente na

epiderme (entre a camada e lâmina basal) e entre os folículos pilosos, mas eles
também podem serem encontrados na derme, ao redor de glândulas sebáceas
e próximos aos ductos lactíferos, ou ao redor dos mamilos. (TARSO, 2011)

Assim que atingem a camada basal da epiderme, o melanócito

estabelece uma relação simbiótica com os queratinócitos, e para cada um
melanócito, existem cinco queratinócitos ao seu redor (HSU et al., 2000;
HAASS et al., 2005), e esta interação é mediada por dendritos que partem dos
melanócitos e se estendem para dentro da epiderme, estabelecendo um tipo de

28
comunicação (LI et al., 2002). Isto significa que em epidermes normais os
melanócitos não estabelecem contato entre si, mas formam junções aderentes
e regulatórias com os queratinócitos vizinhos, por meio das moléculas de
adesão, tal como a caderina-E, a desmoglina e canais de comunicação do tipo
gap (as conexinas) . (TARSO 2011)

Os melanócitos são células estáveis, que só proliferam em casos de

regeneração ou injúria (BARNHILL et al., 1995), sendo o controle de sua
regulação e proliferação realizado pelos queratinócitos, através de vias
parácrinas, comunicações intra (via segundos mensageiros) e intercelular (via
moléculas de adesão e conexinas), e sinais de transdução. Sob condições
normais de homeostase, os melanócitos permanecem quiescentes, proliferam,
se diferenciam ou sofrem apoptose (HAASS et al., 2005).

Morfologicamente eles são compostos por um citoplasma pálido e

abundante, com quantidades variáveis de pigmento, núcleos grandes,
pleomórficos e nucléolos proeminentes. Sua principal função é sintetizar
melanina (TARSO, 2011).

29
 6. ANÁLISE GENÉTICA

Cães que desenvolvem melanoma primário em cavidade bucal, apresentam

um prognóstico reservado (BERGMAN, 2007), e embora nos dias de hoje, está
premissa seja de conhecimento dos oncologistas, o entendimento do
prognóstico só foi possível após a criação de uma classificação elaborada pela
OMS, que leva em consideração os dados obtidos por meio de avaliações
clínicas e por diagnósticos não invasivos realizados antes do tratamento.

Esta classificação propõe a análise da disseminação anatômica sob três

aspectos diferentes: (T): Tumor primário, caracterizado pela extensão da
neoplasia no local primário e envolvimento de estruturas adjacentes; (N):
Linfonodos Regionais e (M): Metástase a distância (DALECK; DE NARDI;
RODASKI, 2009).

Estes elementos servem de base para traçar os perfis dos tumores entre
os pacientes permitindo estabelecer a diferença de prognóstico e gravidade.

O antígeno da Proliferação Celular Nuclear ou PCNA (Proliferation Cell

Nuclear Antigen) é uma proteína DNA polimerase, com 36 kDa, composta por
261 aminoácidos nucleares, presentes nas células quando há replicação ou
síntese de DNA. É uma proteína sintetizada no núcleo e sendo observada,
principalmente durante a fase tardia G1, aumentando durante a fase S e
diminuindo durante as fases G2 e M (BRAVA; CELIS, 1980), estando

30
correlacionada à proliferação celular. Além disso, suas principais funções têm
sido atribuídas ao reparo e duplicação do DNA, devido a sua participação na
montagem de cromatina e também na transcrição de RNA. (TARSO 2011)

Nos melanomas, o PCNA é sintetizado no citoplasma e transportado

para o núcleo durante a fase S (IYENGAR, 1994), sendo sua marcação
realizada principalmente durante a fase G1, e permanecendo forte durante as
fases G2 e M do ciclo celular (PEÑA et al., 1998).

A quantidade de PCNA no tumor, tem utilizada como um significante

prognóstico em carcinoma gástrico (WOOSLEY; DETRICH, 1993). Hoje a
mesma assertiva pode ser aplicada a outras neoplasias, principalmente ao
melanoma, pois tem se relacionado o PCNA ao grau de malignidade em
neoplasias humanas (HOFFMAN et al., 1993).

31
 7. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

Embora nos dias de hoje, as neoplasias bucais ofereçam muitas opções de

tratamento, entre elas a radioterapia, quimioterapia, imunoterapia, hipertemia e
terapia dinâmica, a excisão cirúrgica radical ainda é a medida de eleição, pois
tem demonstrado um maior índice de sucesso entre tumores malignos desta
natureza (MARCONATO et al., 2008).

Qualquer procedimento cirúrgico oncológico visa à obtenção de margens

livres do tumor, ou seja, margens com no mínimo 2 cm de diâmetro. Muitas
vezes para que isto seja possível, há necessidade de se recorrer a osteotomia,
principalmente no caso da cavidade bucal, onde a hemi-maxilectomia e hemi-
mandibulectomia, maximizam a remoção de todo componente ósseo e do
processo neoplásico (MARCONATO et al., 2008).

Dessa forma, a cirurgia ainda faz parte integral do plano terapêutico,

especialmente em se tratando de melanomas, pois este é o procedimento que
oferece a maior possibilidade de cura, embora algumas vezes não se preserve
a função óssea ou não se obtenha a estética aceitável. Ressalta-se ainda que
margens de segurança extensas e procedimentos mais radicais devem ser
realizadas após o resultado da biópsia.

32
 8. CONCLUSÃO DO CASO SOB O ESTUDO APLICADO

Nota-se no estudo citado da macroscopia, que determina as

características do melanoma, e microscopia que revela epitélio de revestimento
mucoso hiperplásico com focos de erosão, observando-se ainda em
submucosa uma proliferação neoplásica fibro-melanocítica formando feixes
celulares com arranjos randômicos. As células variam de arredondadas à
fusiformes e exibem discretas anisocariose, com núcleos redondos a ovalados,
por vezes hipercromáticos e com nucléolos predominantemente incospícos. Os
citoplasmas são aciofílicos com bordos imprecisos, essencialmente contendo
marcada quantidade de pigmento marrom enegrecido. Figuras de Mitose não
observadas nas secções, bem como toda parte de fisiopatologia e
histopatologia estudada, determinam a doença acometida ao paciente.

Segundo TARSO, de acordo com a localização histológica e sua

morfologia celular, os melanomas podem ser subdivididos entre 3 tipos
diferentes (OMS de 1998):

 Melanomas Epitelióides: compostos por células arredondadas que se

localizam nas camadas da epiderme, com bordas discretas e
arredondadas, citoplasma abundante e vítreo, núcleo largo e nucléolo
proeminente. Geralmente se localizam em região de epiderme ou
membrana basal.
 Melanomas Fusiformes: constituído por células alongadas ou em forma
de fuso, que se unem formando ondas e feixes na região mesenquimal,

33
 com estroma escasso e algumas vezes em forma de ninho
(GOLDSCHMIDT et al., 1994). Geralmente se localizam em região da
derme, sendo similares as células de fibrossarcomas, com núcleos
largos e nucléolos proeminentes.
 Melanomas Mistos: recebe esta denominação pelo fato de envolver os
dois tipos celulares e localizações mencionadas.

Assim, ao analisar o exame histopatológico da paciente em questão,

verifica-se que se trata de fato de um Melanoma Misto, com morfologia
desmoplásica.

Ainda existe uma segunda classificação que se baseia no fenótipo é

atribuída aos melanomas: Melanomas Melânicos ou Pigmentados: neste
caso ocorre síntese de grande quantidade de melanina e Melanomas
Amelânicos ou Amelanocíticos: melanoma não produz ou sintetiza baixas
quantidades de melanina e neste caso deve-se ter como diagnósticos
diferenciais outros tumores, com morfologia semelhante. (TARSO, 2011).

Mediante a análise de prontuário e exames até o momento apresentado,

e conforme estudos baseados em artigos, livros e todo conteúdo estudado,
conclui-se que a paciente se encontra com melanoma melânico oral, estando
submetida a tratamento medicamentoso e radioterápico, com boa evolução,
sem perda de apetite com sinais clínicos estáveis, sendo esta a conduta
adotada pelos profissionais envolvidos no caso.

A tomografia pós tratamento revelou sinais favoráveis de melhoras, sem

evolução tumoral, mantendo-se a paciente até o presente momento em
tratamento.

Conforme explanado anteriormente, mediante análise clínica da

paciente foi observado lesão enegrecida elevada em região mandibular
esquerda. Foi realizada biópsia incisional para retirada de fragmento
histopatológico + eletroquimioterapia.

Além da alteração oncológica verificada nos exames, a paciente

apresenta hepatopatia, discopatia e insuficiência de válvula mitral sem

34
repercussão. Foi realizada ainda tomografia para melhor elucidação e
diagnostico de tratamento.

A conduta adotada pela profissional foi a radioterapia, tendo sido

realizada seis (06) sessões, e o tratamento farmacológico com: SAME/
Silimarina, Gabapentina/ Oxcell e macrogard sticks e Viscum. Após o
tratamento foi realizado tomografia, pela qual não foi constatado metástases
ou evidências de tumores. Os exames laboratoriais também se encontram
dentro da normalidade, porém em última tomografia ficou evidenciado
pequeno aumento de volume das partes moles , que sofreu realce ao meio de
contraste em gengiva.

Feita biópsia óssea e de tecido mole no histopatológico apresenta

fragmento ósseo maduro reativo, com focos de reação inflamatória
hifoplasmocitória em região periostial.

Optou-se por não entrar com quimioterapia e manter o tratamento

anterior, qual seja: SAME/ Silimarina, Gabapentina/ Oxcell e macrogard
sticks e Viscum.

A paciente encontra-se atualmente em quadro estável, sem alterações

significativas, com uso de medicamentos e acompanhamento de exames de
imagens e laboratoriais para análise e possível evolução do quadro.

35
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