13. Estou preocupado com meu uso de drogas.

DRI 14. Usei meu celular enquanto dirigia.

15. Meu hábito de beber é mais do que apenas um
pequeno ou pequeno problema.
Instruções
Sabemos que este é um momento difícil para você. No 16. Quando fico frustrado e irritado com outro
entanto, necessitamos de mais informações para motorista, tendo a “perder o controle” e xingá-lo
podermos compreender melhor a sua situação. ou xingá-lo.
Todas as perguntas deste questionário devem ser 17. Um membro da família me disse que eu deveria
respondidas. Não pule nenhuma pergunta. Sua procurar ajuda para o uso de drogas.
cooperação é apreciada.
18. Passo muito tempo usando álcool e/ou drogas e me
O termo “uso de substâncias” refere-se a álcool e recuperando de seus efeitos.
drogas.
19. Houve momentos em que dirigi depois de beber.
Antecipe aproximadamente 20 ± minutos
para preencher este questionário. 20. Frequento reuniões de Alcoólicos Anônimos (AA)
por causa do meu hábito de beber.
Você pode começar.
21. Mesmo não tendo sido pego, cometi erros ao
dirigir que foram culpa minha.
Seção 1
As afirmações nesta seção devem ser respondidas como 22. Fui tratado de um problema com drogas.
verdadeiras ou falsas. Se uma afirmação for verdadeira ,
coloque um X abaixo de T de Verdadeiro na folha de 23. Eu sei que não deveria, mas houve momentos em
respostas. Se uma afirmação for falsa , coloque um X em que tive inveja do sucesso dos outros.
F de False na sua folha de respostas.
24. Quando começo a beber, muitas vezes parece que
1. Houve momentos em que fiquei irritado e frustrado não consigo parar.
com outros motoristas.
2. Estou preocupado com o meu hábito de beber. 25. Eu fico com raiva rapidamente.

3. Sou uma pessoa impaciente e costumo dirigir 26. O meu uso repetido de substâncias (álcool/drogas)
rápido. resultou no meu fracasso no cumprimento de
deveres e responsabilidades importantes em casa,
4. Usei drogas mais do que deveria.
na escola ou no trabalho.
5. Há momentos em que fico com muita raiva.
27. Fico chateado quando outros me criticam ou me
6. Meu hábito de beber me causou sérios problemas culpam.
familiares e sociais.
7. Tenho temperamento explosivo e preciso aprender 28. Tive duas ou mais perdas de memória (apagões)
a controlá-lo. depois de beber muito.

8. Houve momentos em que me senti culpado pelo 29. Há momentos em que fico muito frustrado e com
uso de drogas. raiva.
9. Muitas vezes bebo mais ou uso mais drogas do que 30. Admito que muitas vezes sou um motorista
pretendia. agressivo.
10. Há momentos em que realmente me preocupo
31. Eu tive um problema de abuso de drogas no
comigo mesmo e com minha felicidade.
passado.
11. Há momentos em que me sinto culpado por beber.
32. Não me considero um motorista rápido ou
12. Posso ficar facilmente irritado ou irritado enquanto agressivo, mas em algum momento ultrapasso o
dirijo. limite de velocidade quase sempre que dirijo.
33. Continuo a beber apesar das discussões familiares 51. Tive que usar muito mais álcool e/ou drogas para
sobre o meu hábito de beber. obter o mesmo efeito de antes.
34. Arrependo-me de algumas das coisas que disse ou 52. Já faltei à escola ou ao trabalho por causa do
fiz quando estava com raiva ou com raiva. consumo de álcool.
35. Para ser sincero, sou um piloto rápido e agressivo. 53. Menti sobre o meu uso de drogas – ou dizendo que
36. Há momentos em que fico preocupado que os uso menos do que realmente uso, ou escondendo
outros possam pensar mal de mim. o facto de que uso drogas.
37. Vou às reuniões de Narcóticos Anónimos (NA) ou 54. Sou um motorista descuidado, desatento ou
de Cocaína Anónima (CA) por causa do meu indiferente.
consumo de drogas.
55. As pessoas me dizem que perco o controle com
38. Nem sempre digo toda a verdade quando pequenos problemas e pequenas frustrações.
questionado sobre minha vida pessoal.
56. Fui tratado de um problema com bebida.
39. Continuo a consumir substâncias (álcool/drogas),
apesar dos recorrentes problemas sociais e 57. Admiti a um familiar próximo que tenho um
interpessoais que isso causa. problema com drogas.
40. Há momentos em que estou realmente deprimido, 58. Frequentemente tomo substâncias (álcool/drogas)
deprimido e desanimado. em quantidades maiores ou durante um período
41. Sou um alcoólatra em recuperação. mais longo do que pretendia.

42. Quando estou com raiva ou com raiva, torno-me 59. Eu uso e às vezes abuso de drogas.
verbalmente abusivo e grito ou xingo muito. 60. Envio e recebo mensagens de texto enquanto
43. Incomoda-me quando sou negligenciado ou dirijo.
ignorado por pessoas que conheço.
61. Fiz coisas quando estava com raiva ou com raiva
44. Desisti ou reduzi atividades sociais, ocupacionais das quais me arrependi mais tarde.
ou recreativas importantes devido ao uso ou
abuso de substâncias (álcool/drogas). 62. Estou em aconselhamento ou tratamento para meu
problema com a bebida.
45. Há momentos em que estou muito infeliz.
63. Para ser sincero, dirijo rápido demais.
46. Admiti a um membro da família que tenho
problemas com bebida. 64. Continuo a usar drogas apesar das discussões
familiares sobre o meu uso de drogas.
47. Duas ou mais das seguintes afirmações se aplicam
a mim (resposta verdadeiro ou falso na folha de 65. Quase todas as minhas atividades diárias normais
respostas): estão associadas (ou afetadas pelo) uso e abuso de
a. Eu dirigi sem o seguro adequado. substâncias.
b. Minha carteira de motorista foi suspensa
ou cassada. 66. Beber interferiu na minha felicidade e sucesso na
c. Eu uso meu celular enquanto dirijo. vida.
d. Tive três ou mais multas por excesso de 67. Eu tenho um problema com drogas.
velocidade nos últimos dez anos.
e. Eu causei dois ou mais acidentes culposos. 68. Há momentos em que realmente me preocupo
comigo mesmo e com meu futuro.
48. Meu uso de drogas ameaçou minha felicidade e
sucesso na vida. 69. No último ano, tive desejos persistentes e fortes
impulsos para o uso de álcool e/ou drogas.
49. Embora esteja ciente dos efeitos nocivos do uso
repetido de substâncias, continuo a beber e/ou a 70. Por causa do uso de drogas desisti ou abandonei
usar medicamentos não sujeitos a receita médica. funções sociais, trabalho e/ou atividades
recreativas.
50. Às vezes fico com raiva e chateado comigo
mesmo. 71. Continuo usando substâncias (álcool/drogas)
 mesmo sabendo que me causam problemas 4. Um problema grave com bebida
físicos e psicológicos. (classificação 9 ou 10).
72. Eu tenho um problema com bebida. 79. Avalie seu uso de drogas em uma escala de dez
pontos. Um representa “nenhum problema de uso
73. Houve momentos em que eu sabia que não
de drogas”, enquanto dez representa um problema
deveria dirigir – mas o fiz.
de “abuso grave de drogas”. Eu classifico meu
uso de drogas como:
1. Nenhum problema de uso de drogas (taxa 1
Seção 2 ou 2).
As declarações nesta seção descrevem você ou sua 2. Problema leve de uso de drogas (taxa 3, 4
situação. Coloque um X abaixo do número (1, 2, 3 ou ou 5).
4) na folha de respostas que for mais preciso para você. 3. Um problema de abuso de drogas (taxa 6,
74. Avalie sua “condução” em uma escala de dez 7 ou 8).
pontos. Um representa uma classificação de 4. Um problema grave de abuso de drogas
motorista “ruim”, enquanto dez representa uma (classificação 9 ou 10).
classificação de motorista “boa”. Eu me avalio
80. No último ano, tive impulsos ou desejos intensos
como:
pela substância de minha escolha:
1. Um motorista ruim (taxa 1 ou 2).
1. Em ambientes onde usei a substância.
2. Um driver adequado (taxa 3, 4 ou 5).
2. Aleatoriamente, em momentos e lugares
3. Um motorista abaixo da média (taxa 6, 7
diferentes.
ou 8).
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Um bom motorista (classificação 9 ou
4. Nenhuma das acima.
10).
81. Como você descreveria seu desejo de receber
75. Minha bebida é:
tratamento ou ajuda para o álcool?
1. Um problema sério.
1. Eu quero ajuda.
2. Um problema moderado.
2. Posso precisar de ajuda.
3. Um problema leve.
3. Talvez não tenho certeza.
4. Não é um problema.
4. Não há necessidade.
76. Meu uso de drogas é:
82. Meu uso repetido de substâncias (álcool/drogas)
1. Um problema sério.
resultou em:
2. Um problema moderado.
1. Ausências ou mau desempenho na escola
3. Um problema leve.
ou no trabalho devido ao uso de álcool
4. Não é um problema.
e/ou drogas.
77. Eu tentei mas não consigo: 2. Negligenciar meus deveres ou
1. Reduzir, reduzir ou controlar meu uso de responsabilidades domésticas.
álcool e/ou drogas. 3. Tanto 1 quanto 2.
2. Pare de usar álcool e/ou drogas. 4. Nenhuma das acima.
3. Tanto 1 quanto 2.
83. Continuo usando álcool e/ou drogas apesar de
4. Nenhuma das acima.
persistente e recorrente:
78. Avalie seu consumo em uma escala de dez pontos. 1. Problemas sociais e/ou interpessoais
Um representa “sem problema”, enquanto dez 2. Discussões ou brigas com minha família ou
representa um “problema grave com bebida”. Eu outras pessoas importantes sobre meu uso
classifico minha bebida como: de substâncias.
1. Não há problema (taxa 1 ou 2). 3. Tanto 1 quanto 2.
2. Uso leve de álcool (classificação 3, 4 ou 4. Nenhuma das acima.
5).
3. Um problema com bebida (classificação 6,
7 ou 8).
84. Recuperar-se significa ter um problema de agora . Coloque um X na folha de respostas
abuso de substâncias (álcool/drogas), mas não abaixo do número que você selecionou para sua
beber ou usar mais drogas. Estou em resposta. Use a seguinte escala de classificação.
recuperação: 1. Raro ou nunca 3. Frequentemente
1. Alcoólico. 2. Às vezes 4. Muitas vezes ou sempre
2. Abusador de drogas.
90. Atitude/Perspectiva Positiva
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima. 91. Ansioso/preocupado/com medo

85. Usei repetidamente álcool ou drogas: 92. Satisfeito consigo mesmo/semelhante a si

1. Em situações fisicamente perigosas ou mesmo
perigosas, como nadar, andar de barco, 93. Nervoso / Incapaz de Relaxar
dirigir ou esquiar.
2. Antes de dirigir ou operar máquinas. 94. Impulsivo / Espontâneo
3. Tanto 1 quanto 2. 95. Financeiramente Estável / Responsável
4. Nenhuma das acima.
96. Insatisfeito com a vida
86. Como você descreveria seu desejo de receber
tratamento ou ajuda medicamentosa? 97. Capaz de lidar com os problemas da vida
1. Eu quero ajuda. 98. Insônia / dificuldade para dormir
2. Posso precisar de ajuda.
3. Talvez não tenho certeza. 99. Motorista cuidadoso/atencioso
4. Não há necessidade. 100. Entusiasmado / Envolvido na Vida
87. Tenho notado no último ano: 101. Fatigado / Cansado / Lento
1. Eu uso muito mais álcool e/ou drogas
para ficar intoxicado ou drogado. 102. Irritado/hostil com os outros
2. Não fico intoxicado ou drogado quando 103. Trabalho / Satisfação no Trabalho
uso a mesma quantidade de álcool ou
drogas que costumava usar. 104. Tensão / Estresse / Pressão
3. Tanto 1 quanto 2. 105. Confie no meu próprio julgamento
4. Nenhuma das acima.
106. Deprimido / desanimado
88. Tive sintomas de abstinência como dificuldade
para dormir, tremores, suores, náuseas, 107. Rebelde / Indisciplinado / Desafiador
vômitos, dores de cabeça, etc.: 108. Contente com a Vida / Satisfeito
1. Depois de reduzir meu uso de
álcool/drogas. 109. Solitário / Infeliz
2. Quando parei de usar álcool/drogas. 110. Motorista descuidado / imprudente
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima. 111. Paciente / Tolerante / Compreensão

89. Em quantos programas diferentes de tratamento 112. Emocionalmente chateado / chorando

de drogas você se inscreveu? 113. Expresse meus sentimentos
1. Um. confortavelmente
2. Dois ou três.
3. Quatro ou mais. Quando terminar entregue seu questionário e
4. Nenhum. folha de respostas.
Seção 3
Avalie cada afirmação conforme ela se aplica a você
Obrigado pela sua cooperação.
10-9-13
 DRI
Seção 1
Se uma afirmação for True, coloque um X em
T para True . Se uma afirmação for False,
coloque um X em F para False .
Folha de respostas TFTF
Preencha com precisão as seguintes informações 1. _____ _ __ 29. _____ ______

Nome:____________________________________________________ 2. _____ _ __ 30. _____ ______

Nome Inicial do meio Sobrenome
3. _____ _ __ 31. _____ ______
Idade: ____ Últimos quatro dígitos do seu SSN: ________________ 4. _____ _ __ 32. _____ ______
5. _____ _ __ 33. _____ ______
Sexo: M- □ F- □ Educação (série mais alta concluída): __________
6. _____ _ __ 34. _____ ______
Etnicidade / raça): ___________________________________________
7. _____ _ __ 35. _____ ______
Estado civil: _______________________________________________ 8. _____ _ __ 36. _____ ______
Nunca casado, solteiro, casado, divorciado, separado, viúvo

9. _____ _ __ 37. _____ ______

Data de nascimento: _____/ / ____Data de hoje: /
____/ _____ Mês dia ano Mês dia ano 10. _____ _ __ 38. _____ ______
INSTRUÇÕES: Responda a todas as questões a seguir. Se a resposta 11. _____ _ __ 39. _____ ______
for nenhuma, coloque zero (0). Se o item não se aplica a você coloque
um “N”. 12. _____ _ __ 40. _____ ______
1. Data do seu atual DUI/DWI: ____________/ 13. _____ _ __ 41. _____ ______
2. Motivo principal ou subjacente para o seu atual DUI/DWI (selecione 14. _____ _ __ 42. _____ ______
um: Álcool- □ Maconha (maconha)- □ Drogas- □ 15. _____ _ __ 43. _____ ______
Abuso de substâncias- □ Tolerância Zero-
16. _____ _ __ 44. _____ ______
□ Outro- □
17. _____ _ __ 45. _____ ______
3. Você tem outras infrações pendentes de DUI/DWI? . . S___ N___
4. Nível de teor de álcool no sangue (TAS) no momento da prisão por 18. _____ _ __ 46. _____ ______
DWI: .________________________________ 19. _____ _ __ 47. _____ ______

5. Você recusou um exame de bafômetro/sangue? ......... S___ N___ 20. _____ _ __ 48. _____ ______
6. Número de prisões por DUI/DWI em sua vida: ................... ______ 21. _____ _ __ 49. _____ ______
7. Sua carteira de motorista está suspensa ou cassada? . . S___ N___ 22. _____ _ __ 50. _____ ______
8. A sua prisão atual foi reduzida a uma condução descuidada ou 23. _____ _ __ 51. _____ ______
imprudente? ................................................................ S___ N___ 24. _____ _ __ 52. _____ ______
9. Número de detenções relacionadas com álcool (não DUI/DWI) durante
25. _____ _ __ 53. _____ ______
a sua vida: ............................................................................. ______
26. _____ _ __ 54. _____ ______
10. Número de detenções relacionadas com drogas (não DUI/DWI) na sua
vida: ...................................................................................... ______ 27. _____ _ __ 55. _____ ______
11. Número de acidentes automobilísticos culposos em sua vida: _____ 28. _____ _ __ 56. _____ ______
12. Número total de infrações de trânsito (ingressos) na sua vida: . ___
 Seção 1, continuação Coloque um X abaixo do número ( 1, 2, 3 ou 4 )
T F T F que melhor descreve você. Use a seguinte escala
57. ______ _____ 65. _____ ___ de classificação para selecionar suas respostas .
1= Raro ou Nunca 3= Frequentemente
58. ______ _____ 66. _____ ___ 2= Às vezes 4= Muito Frequentemente ou
Sempre
59. ______ _____ 67. _____ ___
60. ______ _____ 68. _____ ___
61. ______ _____ 69. _____ ___
62. ______ _____ 70. _____ ___
63. ______ _____ 71. _____ ___
64. ______ _____ 72. _____ ___
73.

Seção 2
Coloque um X abaixo do número (1, 2, 3 ou
4) que é correto para você.
1 2 3 4
74. ____ _______ _______ _______
75. ____ _______ _______ _______
76. ____ _______ _______ _______
77. ____ _______ _______ _______
78. ____ _______ _______ _______
79. ____ _______ _______ _______
80. ____ _______ _______ _______
81. ____ _______ _______ _______
82. ____ _______ _______ _______
83. ____ _______ _______ _______
84. ____ _______ _______ _______
85. ____ _______ _______ _______
86. ____ _______ _______ _______
87. ____ _______ _______ _______
88. ____ _______ _______ _______
Seção 3
89
.
DRI....................................................................1
Instruções....................................................1
Seção 1.......................................................1
Seção 2.......................................................3
Folha de respostas..........................................5
90.

Quando terminar entregue seu questionário e

responda
folha.

Obrigado pela sua cooperação.

89
.