CASO CLÍNICO

Síndrome do Intestino Irritável

1
 Preparando-se para a Consulta

Enviar por e-mail:

1) Rastreamento Metabólico
2) Recordatório alimentar habitual
3) Utilização medicamentosa habitual
4) Paciente enviar respondido 1 dias antecedente à consulta

2
✓ Paciente
Nome: xxxxxxx
Sexo: Feminino
Idade: 47 anos
Altura: 1,50 m
Peso Atual: 47 kg
Histórico Clínico: Síndrome do Intestino Irritável (SII), Infecção Urinária de Repetição, Mioma
Uterino.
Utilização recorrente de antibióticos nos últimos 3 anos. Atualmente em uso de Vitergan
zinco. Sem uso de medicamentos para SII.

✓ RM
Perda de cabelo (2), constipação (3), dist. abdominal (3), flatulência (3), dor intestinal (2).

3
✓ Exames Laboratoriais

4
Síndrome do Intestino Irritável

• SII Distúrbio gastrointestinal funcional comum (GI), com alta

prevalência global (11,2%)

É definida como dor abdominal recorrente por

pelo menos 4 dias/mês durante pelo menos 2
meses, associada a um ou mais itens:

Defecação, alteração na frequência E/ou uma alteração na forma ou

das fezes aparência das fezes

SINTOMAS QUE COMPROMETEM A

ROTINA E BEM ESTAR 5
Síndrome do Intestino Irritável

• SII pode ser classificada em 4 subtipos:

Com diarreia predominante (IBS-D)

Com constipação predominante (IBS-C))

Com hábitos intestinais mistos (IBS-M)

Não classificado (IBS-U)

6
Síndrome do Intestino Irritável

A fisiopatologia da SII não é completamente compreendida, mas várias

anormalidades parecem contribuir para sua patogênese

Eixo intestino cérebro

Dismotilidade intestinal
Hipersensibilidade visceral
Inflamação da mucosa de baixo grau Dor aos movimentos
Aumento da permeabilidade intestinal normais do intestino, ou
Microbiota alterada ] . até com acúmulo de gases

7
Síndrome do Intestino Irritável

ESCALA DE BRISTOL

8
Síndrome do Intestino Irritável

Gordura Saturada

Antibióticos

Medicamentos DIETA
ANTIINFLAMATÓRIA
Intolerância e/ou Alergias
alimentares
Glúten

Ferro mal suplementado

INFLAMAÇÃO CRÔNICA SUBCLÍNICA

9
Síndrome do Intestino Irritável

E A ALIMENTAÇÃO, COMO CONDUZIR?

Deve ser a abordagem de primeira linha no

Aconselhamento sobre dieta e estilo de vida
manejo dietético da SII

10
Síndrome do Intestino Irritável

MANEJO DIETÉTICO DE 1ª LINHA NA SII

Limitar a ingestão
de possíveis gatilhos
alimentares

11
Manejo Dietético na SII

• INGESTÃO DE ÁLCOOL

✓ Afeta a motilidade, absorção e permeabilidade do trato GI.

✓ Mulheres com SII, sintomas gastrointestinais como dor

abdominal e diarreia, foram associados apenas ao
consumo excessivo de álcool (mais de 4 doses/dia) e não
ao consumo moderado (de 2 a 3 doses/dia) ou leve (1
bebida/dia).

✓ Necessidade de realização de ensaios clínicos

randomizados para avaliar o efeito da baixa ingestão de
álcool nos sintomas de IIS.

12
Manejo Dietético na SII

QUAIS AS DOSES SEGURAS DE ÁLCOOL?

Na prática...

• Geralmente, os limites seguros de álcool são descritos como não mais que 1 bebida por
dia para mulheres e não mais que 2 bebidas por dia para homens.

• Uma bebida é definida como 12 onças de cerveja comum (5% de álcool), 5 onças de
vinho (12% de álcool).

13
Manejo Dietético na SII
• INGESTÃO DE CAFEÍNA

✓ ↑ a secreção de ácido gástrico e a atividade motora

colônica em indivíduos saudáveis
✓ Leva ao efeito laxante em pessoas suscetíveis

✓ Entretanto, não houve ensaios clínicos

✓ Vários estudos indicaram cafeína entre os
randomizados para determinar se uma ↓
alimentos associados aos sintomas em
ingestão de cafeína levaria a melhores
pacientes com SII
resultados clínicos para pacientes com SII

A ingestão de cafeína deve ser avaliada em pacientes com SII e, se

relacionada a sintomas, a ingestão diária deve ser restrita a 400
mg de cafeína, que é o limite seguro para a maioria dos adultos 14
 Manejo Dietético na SII

• INGESTÃO DE ALIMENTOS PICANTES

Muitos pacientes com SII relatam que a ingestão de alimentos

condimentados desencadeia sintomas gastrointestinais, como
dor abdominal e refluxo gastroesofágico

A capsaicina acelera o trânsito Foram encontrados ↑ no número de

GI através do receptor transitório receptores TRPV1 em indivíduos com
vanilóide tipo 1 (TRPV1), causando distúrbios caracterizados por
sensação de queimação e dor em hipersensibilidade visceral, inclusive em
indivíduos saudáveis pacientes com SII
15
Manejo Dietético na SII

INGESTÃO DE GORDURAS

• Pacientes com SII normalmente apresentam sintomas à alimentos ricos em gordura

• Lipídios duodenais inibem a motilidade do intestino delgado e prejudicam a liberação de
gases intestinais, induzindo a retenção de gases e o inchaço

E O TIPO DE GORDURA?

• Ácidos graxos poliinsaturados podem exibir efeitos benéficos na inflamação intestinal

• Inflamação de baixo grau foi recentemente revelada como um mecanismo envolvido na
SII 16
Manejo Dietético na SII

• INGESTÃO DE GORDURAS

GORDURAS MONO E POLIINSATURADAS

Inibem inflamação e possuem efeito antiinflamatório

Sementes, oleaginosas, abacate, azeite de oliva, óleo de

abacate, óleo de chia, óleo de linhaça, óleo de semente de
uva óleo de prímula, açafrão, frutas regionais nativas (açaí)
azeitonas, peixes

Se relacionada aos sintomas da SII durante ou A ingestão total de gordura deve ser limitada
após a ingestão de alimentos, a ingestão de a não mais que 50 g/d, priorizando gorduras
gordura deve ser avaliada! saudáveis! 17
Manejo Dietético na SII
• INGESTÃO DE FIBRAS

NOVA ABORDAGEM: Baseia-se na classificação das fibras não apenas pela solubilidade, mas pela
fermentabilidade, viscosidade e formação de gel:

Insolúvel, mal fermentado (por ex, farelo de trigo). Solúvel, não viscoso, prontamente fermentado (por
ex, inulina), formação viscosa/gel solúvel, prontamente fermentada (por ex, β-glucana) e formação
viscosa/gel solúvel, não fermentada (por exemplo, psyllium)

As fibras prontamente fermentadas podem levar à rápida formação de gases, enquanto as fibras mal
fermentadas e não fermentadas geralmente resultam em menos flatulência

Revisão sistemática e metanálise recente (14 ensaios clínicos randomizados, incluindo 906 pacientes)
concluíram que fibras solúveis como o psyllium, podem ter alguns efeitos benéficos na SII, enquanto
fibras insolúveis, como o farelo, não parecem ser benéficas e pode até piorar os sintomas 18
Manejo Dietético na SII
• INGESTÃO DE FIBRAS

Linhaça moída (6-24 g / d) aliviou gradualmente a constipação, dor abdominal e inchaço na SII
ao longo de 3 meses

NA PRÁTICA: Fibras entre 20 a 30 g/d.

Orientar consumo de até 2 col sopa/d de linhaça
moída consumida com líquido (150 mL por colher
de sopa), por um período de 3 meses.
Obs: Melhorias nos sintomas gastrointestinais da
suplementação de linhaça podem levar até 6 meses.

19
 Manejo Dietético na SII

Consumo de leite e derivados

Lactose:

• Dissacarídeo (glicose + galactose) que não é bem digerido por

uma grande proporção de adultos em todo o mundo.
• ↓ níveis da enzima lactase na mucosa intestinal dessas pessoas
(70% brasileiros).
• Lactose não digerida é clivada pela flora intestinal em ácidos
graxos e gases de cadeia curta ( por exemplo , hidrogênio):
• Cólicas abdominais
• Flatulência
• Náuseas
• Distensão abdominal
• Diarreia
20
Manejo Dietético na SII
• LEITE E DERIVADOS

Lactose e SII

✓ Alguns estudos observaram uma melhora nos sintomas da SII em resposta a uma dieta livre de lactose;
✓ A melhora dos sintomas pode ocorrer porque alguns pacientes com SII têm deficiência de lactase;
✓ No entanto, a suplementação de lactase não aliviou os sintomas da SII em um pequeno estudo duplo-
cego e controlado por placebo;
✓ Foi sugerido que a intolerância ao leite poderia, em alguns casos, estar relacionada à ingestão da
proteína A1 β-caseína;
✓ Durante a digestão, essa proteína libera β-casomorfina 7, que é conhecida por exibir efeitos
gastrointestinais. Mais pesquisas são necessárias para elucidar o papel do leite e produtos lácteos na
SII.
21
Manejo Dietético na SII
• INGESTÃO DE FLUÍDOS

Ingestão adequada de líquidos para melhorar a frequência das

fezes e diminuir a necessidade de laxantes;
Água e outras bebidas não cafeinadas, como chás de ervas, são
recomendadas;
Água gaseificada e outras bebidas gaseificadas devem ser
evitadas pelos pacientes com SII;
Um estudo relatou mais sintomas gastrointestinais de bebidas
carbonatadas entre pacientes com SII em comparação com os
controles

NA PRÁTICA: Líquidos (cerca de 35

mL/kg), especialmente água ou
outros sem cafeína e bebidas não
carbonatadas sem álcool (por
exemplo , chás de ervas) 22
 Manejo Dietético na SII
• ATIVIDADE FÍSICA

✓ Atuais diretrizes alimentares para SII: incluem ativídade física.

✓ Vários estudos relataram que a A.F leve ↓ os sintomas da SII e melhora a depuração intestinal dos
gases, reduz o inchaço e alivia a constipação.
✓ A prática do yoga também foi demonstrada melhorar os sintomas da SII em adultos e adolescentes.
✓ Efeitos positivos na qualidade de vida, fadiga, ansiedade e depressão.
✓ AF leve à moderada X AF intensa: exercício extenuante pode piorar os sintomas da SII. Por exemplo,
foi relatado que atividade física moderada (caminhada rápida) melhora o tempo de trânsito
intestinal, enquanto atividade física vigorosa (corrida) pode atuar no intestino como estressor.

NA PRÁTICA:
1) Pacientes com SII devem ser aconselhados à pratica de AF.
2) Levar em consideração as necessidades, preferências e circunstâncias individuais.
3) Pacientes com SII devem ser recomendados a realizar AF moderada como ioga,
caminhada, ciclismo ou natação, por pelo menos 30 min/dia, ≥ que 5 dias da semana. 23
Manejo Dietético na SII

• FREQUENCIA E QUANTIDADE DAS REFEIÇÕES

Evitar refeições grandes, além de tomar um tempo para

comer, sentar-se para comer e mastigar bem os
alimentos

Estabelecer padrão regular de refeições (café da manhã,

almoço e jantar com lanches, conforme apropriado) e
evitar pular refeições, deixando longos intervalos entre
comer tarde da noite

24
Síndrome do Intestino Irritável

MANEJO DIETÉTICO DE 2ª LINHA NA SII

Dieta ↓ FODMAP (oligossacarídeos, dissacarídeos,

monossacarídeos e polióis fermentáveis).

Caso os sintomas da SII persistam seguindo as orientações

gerais do manejo dietético de 1ª linha, a intervenção de 2ª
CHOs fermentáveis ​de
linha deve incluir estratégias dietéticas avançadas para aliviar cadeia curta mal
os sintomas, como o baixo FODMAP. absorvidos

25
Síndrome do Intestino Irritável
• Modo de ação hipotético dos FODMAPs
Seu baixo peso molecular exercem um
efeito osmótico, extraindo fluido até o
intestino grosso

Os FODMAPs ingeridos são mal absorvidos no

intestino delgado

Os FODMAPs são fermentados pela microflora

do colón produzindo hidrogênio e⁄ou gás
metano

Levam à diarreia,
inchaço, flatulência, dor e distensão
abdominal 26
Síndrome do Intestino Irritável
ALÉM DISSO...

Subprodutos da interação entre os FODMAPs e a microbiota intestinal levam à anormalidades

nas células endócrinas GI

As células endócrinas GI regulam a sensibilidade GI, motilidade, secreção, absorção, defesa

imunológica local e apetite

Podendo desempenhar um papel importante no desenvolvimento de hipersensibilidade

visceral, dismotilidade e secreção intestinal anormal, todas características observadas em
pacientes com SII

Portanto, dieta baixa em FODMAP restringe a ingestão alimentar desses carboidratos com o
objetivo geral de melhorar os sintomas da SII
27
 ALIMENTOS COM BAIXO FODMAP
✓ OLIGOSSACARÍDEOS: frutanos ✓ POLIÓIS
e/ou galacto-oligossacarídeos
VEGETAIS/LEGUMES: Cenoura, FRUTAS: Banana, mirtilo, toranja,
pepino, batatas, pimentão, cranberry, uva, melão, kiwis, limão,
berinjela, feijão verde, alface, tangerina, laranja, framboesa,
espinafre, salsinha, abóbora, papaia, carambola, maracujá,
cebolinha (apenas verde), tomate, carambola.
abobrinha, brotos de bambu.

CEREAIS: Grãos sem farinha de ADOÇANTES: Açúcar, glicose,

trigo ou produtos sem farinhas adoçantes que não terminam em
sem trigo (pão, macarrão, "-ol" (ex: stévia).
bolachas), aveia, amaranto,
espelta, milho, arroz, quinoa.
Low Fodmap Diet
DIETA NÃO FERMENTATIVA
28
 ALIMENTOS COM BAIXO FODMAP

✓ MONOSSACARÍDEOS: frutose ✓ DISSACARÍDEOS: lactose

FRUTAS: Banana, mirtilo, toranja, LATICÍNIOS: Leite sem lactose,
uva, melão, kiwis, limão, tangerina, leite de arroz, leite de amêndoa,
laranja, framboesa, morango, iogurte sem lactose, queijos duros
mamão, carambola, maracujá. (por exemplo: cheddar, parmesão,
suíço, brie, camembert), manteiga,
SUBSTITUTOS DO MEL: Néctar de substitutos de sorvete (por
coco. exemplo: gelato sem leite, sorvete
sem lactose).
ADOÇANTES: Açúcar, glicose,
adoçantes artificiais que não
terminam em "-ol“.

Low Fodmap Diet

DIETA NÃO FERMENTATIVA

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 ONDE ESTÁ O FODMAP?
✓ OLIGOSSACARÍDEOS: frutanos ✓ POLIÓIS
e/ou galacto-oligossacarídeos
VEGETAIS/LEGUMES: alcachofras, VEGETAIS/LEGUMES: Couve-flor,
aspargos, beterraba, ervilha, couve de cogumelos, ervilhas.
Bruxelas, brócolis, couve, repolho,
erva-doce, alho, alho-poró, chalotas, FRUTAS: Maçãs, abacate,
cebolinha, quiabo, cebola, chicória, damascos, cerejas, lichia, peras,
dente-de-Leão. nectarinas, pêssegos, ameixas,
melancia.
CEREAIS: Trigo e centeio quando
consumidos em grandes quantidades ADOÇANTES: Sorbitol, manitol,
(ex, pão, macarrão, biscoitos). xilitol e outros que terminam em
"-ol", isomalte.
LEGUMINOSAS: Grão de bico, lentilha,
feijão vermelho, feijão, soja.

FRUTAS: Melancia, pinha, pêssegos,

30
caqui.
 ONDE ESTÁ O FODMAP?

✓ MONOSSACARÍDEOS: frutose ✓ DISSACARÍDEOS: lactose

FRUTAS: Maçãs, peras, pêssegos LATICÍNIOS: Leite (vaca, cabra,
manga, melancia, frutas enlatadas ovelha), iogurte, queijos macios e
em suco natural, frutas secas. frescos (ex: ricota, minas
tradicional, cottage, mussarela,
Mel. prato, cream cheese, mascarpone),
creme de leite, nata, requeijão,
ADOÇANTES: Frutose, xarope de leite condensado, sorvete.
milho com alto teor de frutose.

31
 Síndrome do Intestino Irritável
• FODMAPs

Muitos pacientes com SII respondem dentro de 1 a ↓ a ingestão de FODMAPs pode ser benéfico para
2 semanas após o início da dieta, enquanto alguns pacientes que sofrem de dor abdominal, distensão
podem levar de 3 a 4 semanas para responder abdominal, flatulência ou diarreia

Um ECR recente relatou eficácia semelhante com a dieta Fase de restrição de no mínimo 3 ou 4 semanas é suficiente
baixa em FODMAP e uma dieta baseada nos conselhos para obter uma resposta clínica. Em seguida, os alimentos
dietéticos tradicionais para a SII devem ser reintegrados na dieta monitorando os sintomas

Um nutricionista especializado experiente para fornecer um plano alimentar detalhado

que garantirá que a dieta baixa em FODMAP seja nutricionalmente adequada!

32
NA PRÁTICA COM O PACIENTE!

• Requeijão de inhame:

3 inhames médios (400g) descascados e cozidos

1/3 de xícara da água do cozimento do inhame
1/2 limão espremido
1 colher (sopa) de polvilho azedo
1 colher de sopa de Nutritional Yeast (levedura nutricional)
Sal marinho integral a gosto
Tomilho fresco, cebolinha verde, ervas finas a gosto

Preparo: Bata tudo no processador ou liquidificador. Para

um sabor extra, tempere com tomilho, cebolinha, salsinha e
ervas finas. Armazene por até uma semana de geladeira.

geladeira
33
NA PRÁTICA COM O PACIENTE!

• Leite de amêndoas:

1 xícara de chá de amêndoas cruas in

6 xícaras de chá de água filtrada

Preparo: Coloque as amêndoas ou as castanhas em um

recipiente e cubra com 3 xícaras de água filtrada. Deixe em
repouso por cerca de 8 a 12 horas, para melhorar a
biodisponibilidade dos nutrientes. Despreze a água e coloque as
amêndoas no liquidificador, adicionando as 3 xícaras de água
restantes. Bata bem. Coloque um paninho limpo bem fino sobre
uma jarra e coe o leite. Esprema bem o pano para retirar bem o
líquido, guarde o leite em um recipiente fechado no refrigerador
por até 4 dias. Com o resíduo restante que sobra no pano, pode
adicioná-lo em massas de bolos, biscoitos ou secar para fazer
uma farinha. Pode-se congelar o leite em forminhas de gelo. 34
NA PRÁTICA COM O PACIENTE!

• Mingau Funcional para SII:

3 colheres de amaranto em flocos

1 xícara de leite de amêndoas
1 col. de sopa de coco ralado sem açúcar
1 col. de sopa de castanha do Pará picada
1 banana pequena amassada
1 pitada de canela em pó
Stévia a gosto (opcional)

Preparo: Em um copo colocar o amaranto com um pouco do

leite, misture e reserve. Ferver o restante do leite e quando
levantar fervura adicionar a mistura reservada e os demais
ingredientes. Aguardar até começar a engrossar, mexa com
frequência para evitar que o amaranto grude no fundo da
panela. Quando o mingau estiver pronto, polvilhe com as
castanhas picadas. 35
 Síndrome do Intestino Irritável
• GLÚTEN E SII

Evidências atuais de seu uso são conflitantes

Intervenções relataram que a restrição de glúten por 4 a 8 semanas

melhorou os sintomas da SII e ↓ os movimentos intestinais por dia e a
permeabilidade intestinal

Porém, o trigo contém frutanos de cadeia curta como o principal

componente de carboidrato
AVALIAR
INDIVIDUALIDADE!
Portanto, há relatos sugerindo que os FODMAPs no trigo, ao invés vez do
glúten, induzem os sintomas gastrointestinais em pacientes com IBS
36
Síndrome do Intestino Irritável
• PROBIÓTICOS

A microbiota intestinal em pacientes com SII pode diferir da dos indivíduos saudáveis, sugerindo uma
associação entre a microbiota e a fisiopatologia da

Probióticos podem exercer um efeito na SII

Porém...
por vários mecanismos que visam
Ficar atento quanto
hipersensibilidade visceral, dismotilidade
ao tipo de probiótico
gastrointestinal, função da barreira intestinal,
a ser usado
microbiota intestinal e função imune intestinal

37
• Sugestão de Probióticos para SII

Adultos
Intense #112,5® possui ↑
Intense #112,5® 112,5 BI UFC. concentrações bacterianas
Excipiente qsp, 1 unidade. por dose e associação
Uso: Ingerir 1 dose, duas vezes ao dia, por no máximo 6 meses. específica de diferentes
espécies probióticas,
Crianças protegendo e mantendo a
barreira da mucosa intestinal
Intense #112,5® 56,5 BI UFC. em pacientes com doenças
Excipiente qsp, 1 unidade. inflamatórias intestinais.
Uso: Ingerir 1 dose, duas vezes ao dia, por no máximo 6 meses. Benefícios clínicos
Bebês demonstrados em pacientes
com SII grave.
Intense #112,5® 37,5 BI UFC.
Excipiente qsp, 1 unidade.
Uso: Ingerir 1 dose, duas vezes ao dia, por no máximo 6 meses. 38
 Síndrome do Intestino Irritável

• GLUTAMINA

✓ Aminoácido que serve como principal fonte energética para as

células da mucosa intestinal e certas células imunes (timócitos, Fontes Alimentares L-
linfócitos e macrófagos) Glutamina: carnes, aves, ovos,
✓ O trato gastrointestinal é reconhecido como um dos maiores peixes (principalmente de água
consumidores de glutamina (40%) salgada), leite e derivados,
✓ Diminui os riscos de infecção intestinal repolho, brócolis, aspargos,
✓ Recomenda-se a utilização de 5-15g de glutamina/dia espirulina.

39
 RECAPTULANDO INTERVENÇÃO DIETÉTICA NA SII!

• Evitar/limitar ingestão de álcool

• Monitorar sintomas para consumo de cafeína
• Evitar o consumo de gordura saturada e hidrogenada
• Evitar consumo de alimentos picantes
• Priorizar fibras solúveis
• Evitar consumo de leite comum e derivados
• Alimentos anti-inflamatórios
• Controlar volume das refeições
• Consumo de chás
• Ingestão adequada de água
• 2 a 3 porções de frutas por dia (1 porção = 80 g)
• 4 a 5 porções de vegetais por dia (1 porção = 100-150 g)
• Controlar o nível de stress
• Praticar atividade física leve a moderada
40
 CONHECIMENTO...

...GERA EMPODERAMENTO, LIBERDADE E SEGURANÇA!

Danielle Rocha

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 Referências

1) Aliment Pharmacol Ther 2010, 31: 874–882.

2) European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, Vol 22 No 3.
3) Journal of Human Nutrition and Dietetics 2016 Oct;29(5):549-75.
4) J Physiol Biochem 2015 Jun;71(2):341-9.
5) Mol.Nutr.FoodRes.2008, 52,885–89.
6) British Journal of Nutrition (2007), 98, 237–252.
7) J Clin Gastroenterol2012;46:S12–S17.
8) Digestion 2001; 63:108-155.
9) World J Gastroenterol 2017 June 7; 23(21): 3771-3783
10) Informe Técnico Lemma Suplay.
11) Gastroenterol Hepatol (N Y) 2014; 10: 164-174.

42