CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado (a) Beneficiário (a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar
informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente,
por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,
assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve
internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
- A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à
ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo
ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à
saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
- No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*)
EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura
do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de
acordo com o plano contratado.
- NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames
e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
- Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA

SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
- A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente
ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS,
denunciando a omissão da informação.
- Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
- Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

Nome completo ou Rubrica Rubricar

ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial
para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial
Temporária -CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma
doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC acesse o Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas,
entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br -
Perfil Beneficiário.

Beneficiário:
Paranaguá Data atual
, →
Local Data

Nome: Nome completo sem abreciação

Assinatura: Assinatura ou rubrica

Intermediário entre a operadora e o beneficiário:

,
Local Data

Nome:

CPF:

Assinatura:

Nome completo ou Rubrica

 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
De acordo com Lei 9.656/98, Resolução Normativa nº 558 (e suas atualizações) e Rol de Procedimentos
vigente editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
1- A Carta de Orientação ao Beneficiário deve estar localizada em página imediatamente anterior a este
documento e a sua leitura é imprescindível, uma vez que visa orientar o consumidor no preenchimento deste
formulário, devendo conter rubrica no canto inferior direito de todas as folhas.

2- O presente documento possui um total de 08 (oito) páginas, divididas em 02 (duas) partes. Cabe ao
proponente o preenchimento das Partes I e II, exceto o campo em negrito destinado ao médico orientador.
Apenas a questão nº 32 é opcional, sendo obrigatória a resposta a todas as outras. Quando necessário, o
Termo de Opção por Cobertura Parcial Temporária – CPT, documento apartado, deverá ser preenchido pela
Unimed, mediante informações obtidas com o médico auditor. Porém, o proponente deve tomar
conhecimento do seu conteúdo e assiná-la.

3- Esta Declaração de Saúde deverá ser obrigatoriamente preenchida a próprio punho pelo próprio
titular proponente, ou seu responsável, no caso de menor de idade, ainda que assistidos por Médico
Orientador. As páginas 1/8, 2/8, 3/8, 4/8, 5/8, 6/8, 7/8 devem ser rubricadas e a página 8/8 deve ser
assinada.

4- No preenchimento dessa declaração, o consumidor proponente tem a opção de ser orientado, sem ônus
financeiro, por um médico indicado pela operadora (médico orientador), ou por um de sua confiança, caso
em que a despesa com honorários será de sua responsabilidade.

5- Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a
partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos,
desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal.

6- Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para
que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente
declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a
operadora e o beneficiário. Esta operadora de planos privados de assistência à saúde não trabalha com o
oferecimento de Agravo.

7- A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor

proponente e quaisquer de seus dependentes saibam ser portadores no momento do preenchimento desta
declaração, acarretará em suspensão ou cancelamento do contrato. Quando efetivada sua inclusão no plano,
o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou
lesão preexistente conhecida e não declarada, caso esta venha a ser comprovada junto à ANS. ATÉ
A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO, NEM DO ATENDIMENTO.

8- Após avaliação da Declaração de Saúde, a UNIMED poderá solicitar ao consumidor proponente e para
cada um de seus dependentes, a realização de uma perícia médica, com consulta e exames complementares,
realizada por um médico-perito, a ser escolhido pela UNIMED.

9- Caso seja decidido pela realização da perícia médica, será de responsabilidade da UNIMED:
a) Agendar horário para a perícia médica (o proponente deverá levar consigo sua respectiva Declaração de
Saúde devidamente preenchida); e
b) Todas as despesas decorrentes com honorários médicos e exames.
Nome completo ou Rubrica
Rubricar 1 / 8
10 – O tratamento de dados pessoais e dados pessoais sensíveis do consumidor proponente e/ou de seus
dependentes pela UNIMED, para os fins do preenchimento da Declaração de Saúde/Entrevista
Qualificada e regular prestação dos serviços de assistência à saúde contratados, visa atender as
exigências de garantia assistencial obrigatória estabelecidas na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos Privados
de Assistência à Saúde) e resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e
será realizado independentemente do consentimento do(s) Titular(es) de dados manifestado no ato da
contratação, sempre de modo a resguardar os direitos fundamentais de liberdade, privacidade e livre
desenvolvimento da pessoa natural, em observância à Lei Federal nº 13.709/2018 (Lei Geral de
Proteção de Dados Pessoais – LGPD). Tratando-se de dados pessoais de criança, nos termos do artigo 14 da Lei
Federal no 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), por meio deste, registro meu
consentimento livre, informado e inequívoco de que a UNIMED realizará o tratamento dos dados pessoais do menor
de quem sou representante legal.

Para maiores informações sobre o tratamento de dados pessoais pela UNIMED, o consumidor
proponente poderá contatar os seguintes canais:

a) Website: www.unimedparanagua.com.br – campo “Política de Privacidade”;

b) Encarregado de Proteção de Dados (e-mail): dpo@unimedparanagua.com.br;
c) Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC – 0800-041-4554

Rubricar 2/8
Nome completo ou Rubrica
Preencher os dados - Titular ou Dependente 1, dependendo para
quem for o plano. PARTE I – IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Contratante:

Titular: Registro do Plano na ANS:

Peso: Altura: Idade: Telefone: ( )

Data de Nascimento: ( ) Esposa (o) ( ) Filho (a) ( ) Outro (a)

Dependente 1: Registro do Plano na ANS:

Peso: Altura: Idade: Telefone: ( )

Data de Nascimento: ( ) Esposa (o) ( ) Filho (a) ( ) Outro (a)

Dependente 2: Registro do Plano na ANS:

Peso: Altura: Idade: Telefone: ( )
Data de Nascimento: ( ) Esposa (o) ( ) Filho (a) ( ) Outro (a)

Dependente 3: Registro do Plano na ANS:

Peso: Altura: Idade: Telefone: ( )
Data de Nascimento: ( ) Esposa (o) ( ) Filho (a) ( ) Outro (a)

Dependente 4: Registro do Plano na ANS:

Peso: Altura: Idade: Telefone: ( )
Data de Nascimento: ( ) Esposa (o) ( ) Filho (a) ( ) Outro (a)

Dependente 5: Registro do Plano na ANS:

Peso: Altura: Idade: Telefone: ( )
Data de Nascimento: ( ) Esposa (o) ( ) Filho (a) ( ) Outro (a)

PARTE II - INFORMAÇÕES SOBRE SUA SAÚDE E/OU DE SEUS DEPENDENTES

Antes de responder ao questionário, informe se este está sendo preenchido com a presença de médico
orientador:

( ) Sim, médico da Unimed.

( ) Sim, médico particular de minha escolha.
( ) Não.

Importante: Em caso afirmativo, o próprio MÉDICO deverá registrar no campo abaixo, de próprio punho, que
‘o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador’. Além disso, este deverá assinar e informar
o seu CRM:

Nome:
Endereço:
Telefone: E-mail: CRM:

Nome completo ou Rubrica Rubricar 3/8

 Dependentes / Agregados
O Proponente ou responsável deverá preencher
Titular
de próprio punho com S (SIM) ou N (NÃO). 1 2 3 4 5

1. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

neurológica, como enxaqueca, paralisia cerebral, retardo
de desenvolvimento psicomotor, acidente vascular
cerebral, aneurisma cerebral, paralisias, Mal de
Parkinson, epilepsia, neurite diabética, Alzheimer,
cisticercose, demência, traumatismo craniano ou
sequelas?

2. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

como ansiedade, neurose, psicose, esquizofrenia,
depressão, síndrome do pânico, anorexia nervosa,
bulimia, autismo, dependência de bebidas alcoólicas,
dependência de drogas ou outras? Esteve em
acompanhamento psiquiátrico?

3. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

dermatológica, como vitiligo, nevus (pintas de beleza),
cicatrizes, alopecia (perda de cabelo), micoses, melanoma
(tipo de câncer que atinge o tecido epitelial) ou outra?

4. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

oftalmológica, como estrabismo, miopia, astigmatismo,
catarata, hipermetropia, glaucoma, ou aumento de
pressão no olho, queda de pálpebra, obstrução do canal
lacrimal, olho vermelho, pterígio, calásio (cisto da
pálpebra), descolamento de retina, inflamação do nervo
ocular, ceratocone, presbiopia - vista cansada ou outra?

5. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

de septo, rinite, amigdalite de repetição, adenóide,
rinoescoliose (nariz torto), sinusite de repetição, pólipo de
laringe ou das cordas vocais, nódulos de laringe ou cordas
vocais ou outra?

6. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

respiratória, como bronquite, asma, DPOC, enfisema,
ronco, apnéia do sono ou outra?
7. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença
cardiovascular, como infarto, angina de peito,
insuficiência coronária, hipertensão arterial (pressão
alta), aneurisma da aorta, arritmia cardíaca, insuficiência
cardíaca, Doença de Chagas, dislipidemia ou colesterol
elevado, insuficiência arterial de membros, insuficiência
arterial de carótidas ou outras?

8. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

alérgica, como dermatite, eczema (dermatite atópica),
rinite, asma urticária ou outra?

Nome completo ou Rubrica Rubricar 4/8

Favor se atentarem na coluna "Titular" ou "1" - ler e assinalar S
(sim) ou N (não)
 Dependentes / Agregados
O Proponente ou responsável deverá preencher
de próprio punho com S (SIM) ou N (NÃO). Titular
1 2 3 4 5

9. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

hematológica (doenças relacionadas ao sangue), como
hemofilia, trombocitose, policitemia, anemia,
trombocitopenia ou outra?

10. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

endocrinológica, como diabete insípido, diabete melito,
diabete tipo l, diabete tipo ll, diabete juvenil, diabete
congênita ou outra?

11. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

infecciosa, como tuberculose, malária, dengue, sífilis,
HPV (papiloma vírus), HIV ou outra?

12. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

ortopédica, como pseudoartrose, lesão de menisco,
fratura viciosamente consolidada, tumor ósseo benigno,
joanete, esporão do calcâneo, lesão do manguito rotador
do ombro, síndrome de túnel do carpo, escoliose, cifose,
hérnia de disco, lombociatalgia, cervocobranquialgia ou
outra?

13. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

endocrinológica, como hipertireoidismo, cisto ou nódulo
de tireoide, bócio, tireoidite, hipotireoidismo ou outra?

14. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

reumatológica, como osteoporose, artrose, reumatismo,
lúpus, artrite reumatoide, esclerodermia,
dermatomiosite, doença do Crohn ou outra?

15. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

do aparelho digestivo, como refluxo gastroesofágico,
úlcera do estômago, úlcera do duodeno, pedra na
vesícula, diarreia crônica, obstipação intestinal,
hemorroidas, fissura anal, gastrite, colite, hemorragia
digestiva, ascite, estenose de esôfago ou outra?

16. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

vascular, como varizes de esôfago, varizes, síndrome pós-
trombótica, flebite, Síndrome de Raynaud ou outra?

17. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma hérnia,

como diafragmática, umbilical, inguinal, inguino-
escrotal, incisional de hiato ou outra?

Nome completo ou Rubrica Rubricar 5/8

Favor se atentarem na coluna "Titular" ou "1" - ler e assinalar S
(sim) ou N (não)
 Dependentes / Agregados
O Proponente ou responsável deverá preencher
Titular
de próprio punho com S (SIM) ou N (NÃO).
1 2 3 4 5

18. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

urológica como fimose, parafimose, estenose de uretra,
pedras (cálculos do rim ou outra localização),
malformação peniana, fibrose no pênis, uretra com
abertura anormal, testículo fora do lugar, ausência de
testículo, rim único, insuficiência renal aguda ou crônica,
hiperplasia ou aumento benigno da próstata, perda de
urina, impotência, nefrite, síndrome nefrótico ou outra?

19. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

ginecológica, como endometriose, ovários policísticos,
miomas do útero, sangramento excessivo, incontinência
urinária, bexiga ou intestino fora da posição normal,
fibroadenoma da mana, alteração funcional benigna da
mama, displasia mamária, mamilo umbilicado ou
invertido, mastite, pólipo uterino, aderência das
trompas, cistos do ovário, malformação uterina,
agenesia de vagina ou outra ou já foi submetida a
cesariana?

20. Sofre, tem ciência ou está investigando infertilidade

(não prosseguimento da gestação) ou esterilidade (não
consegue engravidar)?

21. Sofre, tem ciência ou está investigando de alguma

hepatite, como hepatite viral aguda ou crônica, virose do
fígado, portador de vírus da hepatite ou outra?

22. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

de obesidade ou obesidade mórbida ou magreza
excessiva?

23. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma doença

congênita (adquiridas antes do nascimento ou mesmo
posterior a tal, no primeiro mês de vida), como
malformação cardíaca, malformação crânio- encefálica,
onfalocele, microcefalia, hidrocefalia, sindactilia,
polidactilia, mama extranumerária, refluxo
gastroesofágico, cegueira, surdez, mudez, prematuridade,
doença hemolítica, perinatal, fribose cística do
pâncreas?Síndrome: de Down (mongolismo), de
Edwards, de Patau, de rubéola congênita, de
toxoplasmose congênita, Tuner, Klinefelter ou outra?

Nome completo ou Rubrica Rubricar 6/8

Favor se atentarem na coluna "Titular" ou "1" - ler e assinalar S
(sim) ou N (não)
 Dependentes / Agregados
O Proponente ou responsável deverá preencher
de próprio punho com S (SIM) ou N (NÃO). Titular
1 2 3 4 5

24. Sofre, tem ciênciacou está investigando alguma

doença AIDS, SIDA, portador do vírus, candidíase de
repetição, pneumonias de repetição, sarcoma de Kaposi,
toxoplasmose, citomegalo virose ou outra?
25. Sofre, tem ciência ou está investigando algum câncer,
como de cabeça e pescoço, do sistema nervoso central ou
periférico, da hipófise, da tireoide, meduloblastoma, da
mama, do pulmão, do mediastino, do esôfago, do colo do
útero, do útero, do endométrio, do ovário, do testículo,
do rim, do ureter, da adrenal ou supra-renal, da próstata,
da bexiga, do ânus, do reto, da pele, Linfoma de Hodgkin
(supradiafragmático), Linfoma de
Hodgkin (infradiafragmático), leucemia, de partes moles,
dos ossos, metástases ósseas, metástases ganglionares,
metástases nos linfonodos, metástases cerebrais,
metástases hepáticas, da vagina, da vulva, do pênis,
Linfoma não Hodgkin (supradiafragmático), Linfoma
não Hodgkin (infradiafragmático), do estômago, do
duodeno, do cólon, do intestino delgado, do intestino
grosso, da vesícula, das vias biliares, do fígado, do
pâncreas, melanoma, da garganta, das cordas vocais, de
boca, de lábio, de nariz, de ouvido, dos olhos, dos
músculos, de língua, dos brônquios, da laringe, de
anemia aplástica, ou outros?

26. É ou já foi portador de prótese/órtese/materiais

diversos, tais como: parafusos, placas, stents, válvula
ou outras?
27. Sofreu acidente ou doença que tenha deixado algum
tipo de deficiência, cicatriz ou sequela?
28. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma
doença(s) do sangue, recebeu transfusão de sangue ou
quimioterapia?

29. Possui cirurgia programada para os próximos 12

meses?

30. Já realizou procedimentos, tais como: cateterismo,

angioplastia ou outros?

31. Sofre, tem ciência ou está investigando alguma

doença não identificada nas questões anteriores?
32. Outras Informações que deseja declarar:

Nome completo ou Rubrica Rubricar 7/8

Favor se atentarem na coluna "Titular" ou "1" - ler e assinalar S
(sim) ou N (não) - não esquecer de responder a pergunta 32
Caso o preenchimento obteve alguma resposta afirmativa (SIM) para qualquer um dos itens acima, será
obrigatório informar os seguintes dados, considerados importantes para análise médica:

Titular
Item Esclarecimentos / Especificações (qual doença / lesão, data do evento)
Dependente

Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras, nos termos previstos no art.5º
da RN nº 558 (e suas atualizações) e autorizo o uso e verificação de prontuário, fichas médicas e outros
documentos, para fins médico-legais.

Data:
Consumidor proponente ou responsável legal

Preencher esses dados, caso alguma pergunta do

questionário for S (sim), no item coloca o numero da
pergunta, seu nome, e explica o motivo da doença. Se for N
(não) não precisa preencher nada.

Nome completo ou Rubrica 8/8