DECLARAÇÃO DE SAÚDE

ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para
o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representantelegal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor nomomento da contratação do
plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico
credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta
opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema desaúde do
qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou
submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO
DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer
o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privadode assistência à saúde, para que se
possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana
ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância,etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde aassinatura do contrato. Após o período
máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos
que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde
que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para
esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativojunto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contratopor FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nemrescisão do
contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

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ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se
possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol deProcedimentos e
Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

_________________________
Araraquara _____/______/____
16 05 2024 _________________________ _____/______/____
Local Data Local Data
Nome:______________________________________
Maria Eduarda Araujo Trindade Nome:_____________________________________
Assinatura:___________________________________ CPF:________________________________________
Assinatura:___________________________________

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Nº Registro da Operadora na ANS 36431-2

Nº Registro do Produto na ANS

Contratante Nº da Proposta

Nome do titular ou Dependente

Alexandra Caroline Destro Trindade

INFORMAÇÕES IMPORTANTES
Resolução - RN nº 162/2007
1. O beneficiário tem o direito de ser orientado no preenchimento dessa declaração de saúde, sem ônus financeiro,
por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus
financeiro desta opção, conforme estabelecido no artigo 5º, §§ 1o e 2o da RN 162/2007;
2. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Pré-existentes (DLP) aquelas
que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998,
o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na RN 162/2007, e
posteriores atualizações;
3. Havendo declaração de doença ou lesão pré-existente, será oferecido a Cobertura Parcial Temporária (CPT)
aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
pré-existentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
4. É facultado à Operadora o oferecimento de Agravo como opção à CPT. O agravo é o acréscimo no valor da
contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à
cobertura contratada, para a doença ou lesão pré-existente declarada, após os prazos de carências contratuais,
o valor e condições serão negociados. PAGAMENTO DO AGRAVO NÃO ELIMINA A NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO
DAS CARÊNCIAS CONTRATUAIS, NOS PRAZOS ESTABELECIDOS PELA LEI 9.656/98.
5. Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação a
Unimed poderá:
a) Suspeitar de omissão de informação e, neste caso, comunicará imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer
CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. ATÉ
DECISÃO DA ANS, NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.
b) Comprovada pela ANS a omissão de informação pelo beneficiário, a Unimed poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento
final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
6. Todas as páginas da declaração de saúde devem ser rubricadas.

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Para cada doença ou lesão listada abaixo, o proponente deverá escrever NÃO, caso esteja ciente de que não é portador
de tal condição, ou SIM, caso esteja ciente de que é portador dessa condição. Para todas as respostas SIM, o proponente
deverá especificar a condição de que é portador.

PERGUNTAS
É portador de alguma doença de sangue, como Selecione Sim ou Não Especificar
Nao
anemias adquiridas (carencial, hemolítica e
1 aplástica) ou anemias hereditárias (talassemia,
esferocitose e falciforme), hemofilia, púrpura ou
outra?
É portador doença do coração (infarto, angina, Selecione Sim ou Não Especificar
Nao
arritmias, ponte de safena, aneurisma, trombose,
2 hipertensão arterial, doença hipertensiva específica
de gravidez ou outra)?

É portador de doença dos rins, como cálculo, Selecione Sim ou Não Especificar
Nao
insuficiência renal, infecção urinária de repetição ou
3 outra? Faz diálise ou hemodiálise? Tem rim
transplantado ou necessita de transplante?

É portador de doença do sistema nervoso, como Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
doença de Parkinson, doença de Alzheimer,
4 epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia,
meningite, enxaqueca ou outras?

É portador de doença do aparelho respiratório Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
(enfisema, asma, bronquite, pneumonia, sinusite,
5 tuberculose, aumento de adenoide, desvio de
septo)? Tem indicação cirúrgica?

É portador de alguma doença mental (depressão, Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
esquizofrenia, síndrome do pânico ou outra),
6 abstinência de drogas ou alcoolismo?

É portador de diabetes mellitus? Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
7

É portador de seqüela decorrente de acidente ou Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
doença? Tem algum defeito físico?
8

É portador de doença dos olhos (catarata, Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
estrabismo, glaucoma, lesão de córnea, miopia,
9 hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, pterígio,
ou tem necessidade de transplante de
córnea)?
É portador de doença do ouvido e mastoides, como Selecione Sim ou Não Especificar
surdez, otite crônica ou outra? Nao
10

É portador de doença do aparelho digestivo, como Selecione Sim ou Não Especificar

cirrose hepática, hepatite, calculose de vesícula, Nao
11 pancreatite, enterites, colites, gastrites, úlceras,
hemorroidas, hérnia de hiato, refluxo,
cálculo na vesícula ou outras?

É portador de doença das articulações ou dos Selecione Sim ou Não Especificar

12 Nao
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músculos, ou dos ossos como (hérnia de disco,

artrose, artrite, escoliose, tendinite, bico de
papagaio, lesão do ligamento, menisco ou outra)?
Para homens: É portador de alguma doença Selecione Sim ou Não Especificar
Nao
urológica (fimose, doenças da próstata, dos órgãos
13 genitais, hidrocele, varicocele, infertilidade,
incontinência urinária ou outra)?

Para mulheres: É portador de alguma doença das Selecione Sim ou Não Especificar
Nao
mamas (aumento do volume, displasia, nódulo,
14 ginecomastia), doença dos órgãos.

É portador de algum tipo de hérnia (inguinal, Selecione Sim ou Não Especificar

umbilical, incisional, epigástrica, bolsa escrotal ou Nao
15 outra)?

É portador de alguma doença física, como má Selecione Sim ou Não Especificar

formação congênita ou anomalias cromossômicas?
Nao
16 Alguma síndrome (Down, Marfan ou outra)?

É portador de doença infectocontagiosa Selecione Sim ou Não Especificar

(tuberculose, hepatite, Aids ou outra)? Nao
17

É portador de alguma doença reumatológica Selecione Sim ou Não Especificar

(lúpus, artrite reumatoide, esclerodermia, Nao
18 polidermatomiosite ou outra)?

É portador de alguma doença maligna (leucemia, Selecione Sim ou Não Especificar

linfomas ou outro tipo de câncer)? Faz ou fez
Nao
19 quimioterapia ou radioterapia?

É portador de alguma prótese ou órtese (de Selecione Sim ou Não Especificar

ouvido, óculos, lente de contato, marca passo,
Nao
20 válvula stent, aparelho ou outra)?

É portador de doença endocrinológica (das Selecione Sim ou Não Especificar

glândulas endócrinas, como hipertireoidismo, Nao
21 hipotireoidismo, bócio ou nódulo na tireoide,
hipófise, doença da suprarrenal ou outra?

É portador de doença ginecológica (cisto de Selecione Sim ou Não Especificar

ovário, ovário policístico, endometriose, mioma, Nao
22 infertilidade ou outra)?

É portador de algum distúrbio do sono, como Selecione Sim ou Não Especificar

apneia do sono ou outra? Nao
23

É portador de alguma doença da boca ou das Selecione Sim ou Não Especificar

glândulas salivares, maxilares ou outra? Nao
24

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É portador de alguma doença da coluna (cervical, Selecione Sim ou Não Especificar

dorsal, lombo-sacra e coccígea)?
Nao
25

É portador de alguma doença das artérias e dos Selecione Sim ou Não Especificar
capilares?
Nao
26

É portador de algum distúrbio dos ossos, como Selecione Sim ou Não Especificar
osteoporose, sequelas de fraturas ou outras?
Nao
27

É portador de alguma doença da pele, como Selecione Sim ou Não Especificar

tumores, manchas ou outra?
Nao
28

É portador de alguma doença muscular, como Selecione Sim ou Não Especificar

miastenia grave ou outra? Nao
29

É portador de obesidade? Selecione Sim ou Não Especificar

Nao
30

É portador de doença ou lesões que não tenham Selecione Sim ou Não Especificar
sido abordadas no rol de perguntas anteriores?
Nao
31

Se desejar, utilize o espaço abaixo para comentários e informações adicionais sobre as perguntas formuladas nas
páginas anteriores, que o(a) Sr.(a) considere importante registrar.

Quanto a orientação do médico para o preenchimento desta declaração de saúde

1. ( X ) Dispensei a presença do médico orientador para auxiliar-me, por entender que não houve, de minha
parte, qualquer dúvida com relação às perguntas formuladas e suas implicações.
2. ( ) Fui orientado(a) pelo médico:
Dr.(a) _____________________________________CRM ________________

3. ( ) Fui orientado(a) pelo médico de minha escolha:

Dr.(a) _____________________________________ CRM ________________

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RESERVADO PARA A UNIMED

Área Médica

Sem restrições: ( ) Sim ( ) Não

Descrições das pré-existências, caso haja

Descrição Situação CID Data Limite
Alerta Pré-existência ( )
Alerta Pré-existência ( )
Alerta Pré-existência ( )
Alerta Pré-existência ( )

Observações:

DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativas a mim ou aos meus
dependentes legais, foram espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo
inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no
correto enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, poderá
implicar na rescisão do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos em
relação a cirurgia, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligada a DLP.
Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem como
autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à UNIMED as informações
de que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos
instituídos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ao sigilo
profissional. Caso houver o enquadramento de Doenças ou Lesões Pré-existentes, estou ciente e de acordo com
a aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
Tenho ciência de que poderei ser convocado, para realização de qualquer exame ou perícia, após a avaliação da
Declaração de Saúde ou Entrevista Qualificada.

Araraquara, 16/05/2024 Maria Eduarda Araujo Trindade

Local e data Nome e assinatura do titular ou dependente ou responsável legal

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