DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Proposta nº_________________________________

Titular__________________________________________________________________________________________
ESCLARECIMENTOS:

• A Declaração de Saúde é um formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o CONTRATANTE deverá informar
as doenças e lesões que tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou qualquer de
seus dependentes e, ainda ao beneficiário titular sob sua responsabilidade (menor, tutelado, etc.).
• Para o seu preenchimento, o CONTRATANTE tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico
credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta opção.
• Ao declarar as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
o A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o piano de saúde.
o A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência a saúde, para que se possa
utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
o No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgia, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados a
doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato, onde estão, a cobertura passará a ser
integral de acordo com o piano contratado.
o NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidos em contrato.
o Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para estas
doenças ou lesões.
• Ao NÃO declarar as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
o A operadora poderá suspeitar de omissão de informações e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, denunciando a omissão da informação.
o Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos executados nas doenças ou lesões não declaradas.
o Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.

ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças
ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura do contrato.
Cobertura Parcial Temporária - CPT - NAO e carência. Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma
doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

*Para consultar a lista completa de Procedimento de Alta Complexidade - PAC, acesse a Lista de Procedimento e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário, ou em caso de dúvida, entre em contato com a
ANS pelo telefone 0800-701-9656.

Ciente: ___________________ Data: ___/___/_____.

Contratante:_______________

www.medsulsaude.com.br
R. Francisco Rocha, 1105 - Bigorrilho, Curitiba - PR, 80730-390
 TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4
PESO: ALT: PESO: ALT: PESO: ALT: PESO: ALT: PESO: ALT:

SEQ PERGUNTA TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4

Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho respiratório, como: rinite, amigdalite, adenoide, asma,
1 bronquite, enfisema, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), tuberculose ou outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho auditivo como: perda da audição, surdez, tumores,
2 inflamações, infecções ou outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença oftalmológica, como: cegueira, miopia, hipermetropia, astigmatismo,
3 catarata, pterígio, calázio, descolamento de retina, queda de pálpebra, glaucoma, estrabismo, tumores ou
outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença do coração, como: pressão alta, infarto, angina, arritmia, insuficiência
4 cardíaca, doença de chagas, transtorno de válvulas, insuficiência coronária, colesterol elevado
hipertensão arterial ou outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença das artérias e veias, como: varizes, estenose, aneurisma varicose
5 insuficiência arterial ou venosa, úlcera varicosa ou outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença endocrinológica e metabólica, como: diabetes, colesterol, triglicerídeos,
6 ácido úrico, hipertireoidismo, hipotireoidismo, osteoporose, hipófise, obesidade ou outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença referente ao sangue e sistema linfático, como: anemia linfoma aplasia,
7 leucemia hipoplasia ou outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho digestivo, como: hérnia de hiato, esofagite, gastrite,
8 duodenite, úlcera gástrica, duodenal, colite, cálculo biliar, hepatite, pedra na vesícula, hemorroidas refluxo
gastroesofágico ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença da parede abdominal, como: hérnia umbilical, hérnia inguinal, hérnia
9 ventral, hérnia incisional (após cirurgia previa), hérnia gástrica ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença ortopédica, como: pseudoartrose, lesão de menisco, fratura, artrose,
10 artrite, reumatismo, osteoporose, hérnia de disco, joanete, esporão do calcâneo, escoliose, cifose ou
outra?

Sofre ou sofreu de alguma doença neurológica, como: Autismo, Mal de Parkinson, esclerose múltipla,
11 epilepsia, paralisia, hemiplegia, convulsão, desmaios, derrame (AVC), Alzheimer, neuropatia, traumatismo
craniano ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença da mama, como: nódulos, tumores, inflamações, infecções, gigantomastia,
12 displasia mamária, mamilo umbilicado/invertido ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença do útero, trompa ou ovário, como: mioma, cisto, tumor, pólipo uterino,
13 aderência das trompas, cistos do ovário, malformação uterina, agenesia de vagina ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença do rim, bexiga, uretra, como: cálculos, tumores, cistos, pólipos, refluxo,
14 perda de urina, sangramento, insuficiência renal ou outra?

15 Sofre ou sofreu alguma doença de próstata, como: tumor, aumento, inflamação, infecção ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença infecciosa, como: tuberculose, AIDS, lepra, osteomielite, colite, sinusite,
16 malária, dengue, HPV ou outra?

Sofre ou sofreu alguma doença psiquiátrica, como: ansiedade, depressão, psicose, neurose, dependência
química (álcool, cocaína, maconha, crack) ou outra? 18- Sofre ou sofreu de Tabagismo (é fumante)?
17

18 Sofre ou sofreu alguma doença neoplásica(tumoral)?

Sofre ou sofreu alguma doença congênita (desde o nascimento), como: má formação neurológica,
onfalocele, microcefalia, hidrocefalia, síndrome de down, síndrome de Edwards, síndrome Asperger,
19 mama supranumerária, sindactilia, meningocele, polidactilia, cegueira, má formação cardiológica ou
outra?

Sofre ou sofreu alguma doença ocupacional, como LER (dort); dermatites, rinites, doenças pulmonares,
20 fraturas, entorses ou outra?

21 Sofre de sequelas de poliomielite, derrames, cirurgias, acidentes ou outra?

22 Sofre ou sofreu de obesidade, obesidade mórbida ou magreza excessiva?

Sofre ou sofreu de alguma doença de pele, como: vitiligo, lepra, "sinais de beleza", nevus, cisto, cicatrizes,
23 tumores, micoses, perda de cabelo, melanoma ou outra?

Está inscrito em alguma Central de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos CNCDOS, integrantes
24 do Sistema Nacional de Transplantes SNT? (Caso sim, especificar)

25 Houve alguma modificação no seu estado de saúde nos últimos anos?

26 No momento exerce atividades laborativas normais?

Sofreu ou sofre alguma doença não identificada nas questões anteriores? Em caso afirmativo, especificar
27 a seguir.

Caso haja alguma resposta afirmativa, o Proponente Titular ou Dependente correspondente deverá esclarecer abaixo.

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R. Francisco Rocha, 1105 - Bigorrilho, Curitiba - PR, 80730-390
 ITEM TIP/DEP DATA DO EVENTO ESCLARECIMENTO/ESPECIFICAÇÃO CÓDIGO CID

Opção de acompanhamento de preenchimento da declaração de saúde:

( ) Dispensei orientação médica para responder a mesma, assumindo tal responsabilidade pelas informações por mim
prestadas.
( ) Fui orientado(a) por meu médico particular, abaixo assinado, e assumi todas as despesas com honorários médicos.
( ) Fui orientado(a) por um médico da operadora, abaixo assinado, disponibilizado para este fim, sem quaisquer ônus financeiro.

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Nome do Médico Orientador CRM Assinatura

Na qualidade de CONTRATANTE e responsável pela Proposta de Admissão acima identificada, assumo integralmente a responsabilidade,
em meu nome e em nome dos beneficiários ao inscritos na referida proposta pela Informações aqui prestadas, estando ciente que a
omissão de informação, bem como o preenchimento incorreto deste documento caracterizará fraude, nos moldes do Artigo 299 do Código
Penal, o qual dispõe que "omitir em documento público ou particular, declaração que dele constar ou nele inserir declaração falsa
ou diversa da que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato
juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento e público, e reclusão de um a três anos, e
multa se o documento é particular’’, tornando o contrato passível de suspensão de cobertura ou denúncia, em conformidade com a Lei
nº. 9.656/98 e regulamentações respectivas.
Neste ato, autorizo expressamente qualquer profissional de saúde, laboratório, clínica, hospital, outras instituições médico-hospitalares,
operadoras de pianos de saúde e de seguro, outras organizações ou pessoas, a fornecerem à Medsul Saúde, quaisquer informações
relacionadas a minha saúde e a dos demais beneficiários inscritos na Proposta de Admissão em questão.

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Data Assinatura do Responsável

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R. Francisco Rocha, 1105 - Bigorrilho, Curitiba - PR, 80730-390