Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                
Scribd Logo
Carregar

Bem-vindo(a) ao Scribd!

  • 54 visualizações

    Declaração de Saúde Atualizada Hapvida (Digital) - Ver02

    Enviado por

    Jonas Santos
    1) O documento é uma declaração de saúde para um plano de saúde que pede aos membros para relatar quaisquer condições médicas preexistentes. 2) Os membros devem marcar "sim" ou "não" para várias condições listadas e fornecer detalhes adicionais, se necessário. 3) A cobertura para condições preexistentes declaradas será limitada a 24 meses após a adesão ao plano.

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Declaração de Saúde Atualizada Hapvida (Digital) - Ver02

    Enviado por

    Jonas Santos
    54 visualizações2 páginas
    1) O documento é uma declaração de saúde para um plano de saúde que pede aos membros para relatar quaisquer condições médicas preexistentes. 2) Os membros devem marcar "sim" ou "não" para várias condições listadas e fornecer detalhes adicionais, se necessário. 3) A cobertura para condições preexistentes declaradas será limitada a 24 meses após a adesão ao plano.

    Título original

    DECLARAÇÃO DE SAÚDE ATUALIZADA HAPVIDA [DIGITAL]_VER02 (1)

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponíveis

    PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Você considera este documento útil?

    Este conteúdo é inapropriado?

    1) O documento é uma declaração de saúde para um plano de saúde que pede aos membros para relatar quaisquer condições médicas preexistentes. 2) Os membros devem marcar "sim" ou "não" para várias condições listadas e fornecer detalhes adicionais, se necessário. 3) A cobertura para condições preexistentes declaradas será limitada a 24 meses após a adesão ao plano.

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Fazer download em pdf ou txt
    54 visualizações2 páginas

    Declaração de Saúde Atualizada Hapvida (Digital) - Ver02

    Enviado por

    Jonas Santos
    1) O documento é uma declaração de saúde para um plano de saúde que pede aos membros para relatar quaisquer condições médicas preexistentes. 2) Os membros devem marcar "sim" ou "não" para várias condições listadas e fornecer detalhes adicionais, se necessário. 3) A cobertura para condições preexistentes declaradas será limitada a 24 meses após a adesão ao plano.

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Fazer download em pdf ou txt
    de 2

    Nº DA PROPOSTA

    DECLARAÇÃO DE SAÚD
    Nº DO CONTRATO
    Hapvida Assistência Médica LTDA • Av Heráclito Graça, 406.
    Centro. Fortaleza/CE • CEP 60140-060 • CNPJ 63554067/0001-98.

    01/02

    OFERTA DE CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA


    1- A declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o proponente

    portanto, marcar (sim ou não) de próprio punho, na relação das doenças apontadas neste documento, para si ou para qualquer de seus depen-
    dentes, se sofre ou sofreu de alguma delas, bem como outras não apontadas.

    2- um médico
    neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.

    3- tada, neste
    -

    por um período de, no máximo, 24 (vinte e quatro) meses.

    4- este não de-

    lesão preexistente no preenchimento da Declaração de Saúde.

    5- ou sofredor
    no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do

    preexistente não declarada.


    OS CAMPOS ABAIXO DEVERÃO SER PREENCHIDOS COM S (SIM) OU N (NÃO)

    ITENS TITULAR 11ºo DEP.


    DEP. 2o DEP.
    2º 3º DEP. 4º DEP.

    01. Aparelho digestivo: úlcera, gastrite, vesícula, intestino, cirrose e outras

    02. Ortopédicas: osteoporose, hérnia de disco, deformidade óssea e outras.

    03. Neurológicas: convulsões, enxaquecas, parkinson, paralisia e outras.

    04. Vasculares: derrame, aneurisma, úlcera varicosa, varizes e outras.

    06. Endocrinológicas: diabetes, tireóides, ovário, obesidade e outras.

    08. Gênito-urinárias: varicocele, doença nos rins e pedra, próstata e outras.

    09. Otorrinolaringológicas: rinite, sinusite, amígdalas, audição e outras.

    11. Ginecológicas e Mamárias: cistos, mioma, displasia, nódulos e outras.

    12. Câncer ou Tumor: qualquer tipo.

    13. Oftamológicas: cataratas, glaucoma, miopia, estrabismo, pterígio e outras.

    15. Congênitas: cardíacas, neurológica, ortopédicas, deformidades e outras.

    17. Psiquiátricas: esquizofrenia, neurose, depressão, psicose, demência e outras.

    18. Reumatológicas: artrite, gota, artrose, reumatismo, lupus e outras.

    20. Dermatológicas: cistos, sinais e outras.

    21. Outras doenças não citadas acima.

    22. Altura.

    23. Peso.
    Nº DA PROPOSTA

    DECLARAÇÃO DE SAÚD
    Nº DO CONTRATO
    Hapvida Assistência Médica LTDA • Av Heráclito Graça, 406.
    Centro. Fortaleza/CE • CEP 60140-060 • CNPJ 63554067/0001-98.

    02/02

    Item Código Esclarecimentos

    de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados às doenças ou lesões

    ao plano.

    OFERTA DE CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA


    1.
    Dispensei o acompanhamento do “médico orientador”;
    Solicitei o acompanhamento do “médico orientador” oferecido pela operadora;

    minha responsabilidade.

    Nome do médico: CRM nº:

    Assinatura do médico:

    2. Declaro que preenchi de próprio punho esta declaração e assumo total responsabilidade pelas informações nela relatadas, sobre a minha
    pessoa e a dos meus dependentes.

    3. rio entenda ser importante


    registrar:

    4. Declaro que estou ciente e de acordo, por mim e por meus dependentes, com o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária-CPT
    para os procedimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes acima declaradas, por um período de 24 meses, contados da
    presente adesão ao plano.
    5. Autorizo que médicos, clinicos e/ou hospitais prestem informações à Rn Saúde sobre meu estado de saúde ou moléstias que eu possa
    sofrer ou ter sofrido, bem como resultado de exames e tratamentos, isentando-os de qualquer responsabilidade que impliquem em ofensa
    ao sigilo profissional

    ,
    Local Data Proponente titular ou responsável (quando menor)

    Você também pode gostar