Declaracao de Saude

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Transcrição (na íntegra) do anexo à RN 162/2007 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de
planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio
desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento
da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de
sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos
regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer
exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE
DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo
ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de
assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências
contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*)
EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura
do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser
integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO
ATO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar

imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o

contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão
não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento
nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará
cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento
da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto,
o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher
a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em
caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

_______________________,
Liz Torres de Carvalho ____
18 /____
12 /_____
2024 ______________________, ____ /____ /_____
Local Natal Data Local Data
Nome:________________________________________
Lorena Gomes Torres Nome:___________________________________________
Assinatura:____________________________________ CPF:_____________________________________________
Assinatura:______________________________________
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Titular:________________________________________________________________________________________
Lorena Gomes Torres
Declarante:___________________________________________________________________________________
Liz Torres de Carvalho
Data de nascimento:___/___/_____
8 11 2024 CPF:________________________________________________________
004.556.564-36
Peso: ______
3.8kg Altura:___________
50cm Tipo sanguíneo:_________
A+
RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO, MARCANDO SIM OU NÃO, CONFORME O CASO:
01 - Sofre de alguma doença de veia e/ou artéria como varizes, aneurismas, tromboses, má
circulação, ou outra?
Sim x Não Especificar:
02 - Sofre de alguma doença do aparelho cardiocirculatório como angina, pressão alta, infarto,
arritmias, cirurgias cardíacas anteriores, doenças cardíacas congênitas, entre outras?
03 - Sofre de doenças congênitas ou metabólicas como diabetes, hipertireoidismo,

obesidade, obesidade mórbida, entre outras?
04 - Sofre de doenças do aparelho digestivo como cálculo biliar, doenças do fígado,

doenças de intestino, hemorróidas, fístulas, entre outras?
05 - Sofre de hérnia de todos os tipos como inguinais, umbilicais, incisionais, entre outras?
06 - Sofre de doenças do sangue ou imunológicas como anemias, púrpuras, talassemias,

entre outras?
07 - Sofre de doenças do aparelho gênito- urinário como cálculos, infecção dos rins,
insuficiência renal, bexiga, uretra, transplantados, entre outras?
08 - Sofre de doenças do sistema nervoso e cérebros vasculares como derrame, paralisia

cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia, entre outras?
09 - Sofre de alguma doença de ouvido, nariz e garganta como diminuição de audição,

desvio de septo, sinusites, amigdalites, entre outras?

10 - Sofre de alguma doença crônica do aparelho respiratório como asma, bronquite,
efisema, pneumonia de repetição, entre outras?
11 - Sofre de alguma doença ortopédica como artrose, hérnia de disco, deformidades

ósseas, lesão ligamentar, desvios de coluna, osteoporose, lesão de tendão, deformidades
ósseas congênitas, fraturas de repetição, entre outras?
12 - Sofre de alguma doença ginecológica e de mama como mioma, períneo, cisto de ovário,
endometriose, cistos e nódulos mamários, entre outras, ou está em gestação?
13 - Sofre de alguma doença relacionada ao HIV como Aids e suas complicações,

infecciosas e degenerativas?
14 - Sofre de doenças ou tumorações benignas ou malignas como leucemia, mieloma

múltiplo, carcinomas, melanomas, linfomas e todos os tipos de cânceres?
15 - É portador de doenças dos órgãos genitais masculinos com próstata, hidrocele, fimose
criptorquirdia, para- fimose, impotência, doença de peroni, entre outras?
16 - Sofre de doenças oftalmológicas e alterações de refração como catarata, miopia,

astigmatismo, hipermetropia, uso de lentes corretivas, entre outras?
17 - É portador de doenças e transtornos mentais e psiquiátricos como psicose maníaco

depressivo, depressão, esquizofrenia, retardo mental, uso de drogas como álcool, opiáceos,
maconha, cocaína, LSD, entre outros?
18 - Faz algum tipo de tratamento? Qual (is)?
19 - Já fez algum tipo de cirurgia?
20 - Tem alguma deficiência de órgão, membros ou sentidos?

21 - Já foi submetido a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados?
22 - Fuma?
23 - Consome bebida alcoólica?
24 - É acompanhado por algum médico?
DECLARAÇÃO DE SAÚDE E TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e que as informações prestadas por mim na
Declaração de Saúde, livre e espontaneamente são verdadeiras e completas, e assumi inteira responsabilidade
pelas mesmas, assim como tenho conhecimento do Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe que “se
o proponente não fizer declarações verdadeiras e completas, omitindo circunstâncias que possam influir na
aceitação da proposta”, perderá o direito às coberturas contratadas, bem como arcará com os custos dos
benefícios já obtidos. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do
contrato do plano a ser celebrado com a CAURN, ficando a mesma autorizada a utilizá-la em qualquer amparo
e na defesa dos seus direitos sem que tal autorização implique sigilo profissional.
Entrevista Qualificada
1. (x) Declaro que fui orientado por profissional de saúde credenciado pela CAURN no preenchimento da
Declaração de Saúde
2. (x) Declaro que fui orientado por meu médico particular no preenchimento da Declaração de Saúde
3. ( x) Declaro ter conhecimento de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e que dispensei a

orientação médica para responder às mesmas, assumindo total responsabilidade pelas informações por
mim prestadas.
Assinatura do declarante: __________________________________________________________
Data: _______/_________/___________
18 12 2024

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Transcrição (na íntegra) do anexo à RN 162/2007 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar

• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO, MARCANDO SIM OU NÃO, CONFORME O CASO:

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

03 - Sofre de doenças congênitas ou metabólicas como diabetes, hipertireoidismo,

Sim x Não Especificar:

04 - Sofre de doenças do aparelho digestivo como cálculo biliar, doenças do fígado,

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

06 - Sofre de doenças do sangue ou imunológicas como anemias, púrpuras, talassemias,

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

08 - Sofre de doenças do sistema nervoso e cérebros vasculares como derrame, paralisia

Sim x Não Especificar:

09 - Sofre de alguma doença de ouvido, nariz e garganta como diminuição de audição,

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

11 - Sofre de alguma doença ortopédica como artrose, hérnia de disco, deformidades

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

13 - Sofre de alguma doença relacionada ao HIV como Aids e suas complicações,

Sim x Não Especificar:

14 - Sofre de doenças ou tumorações benignas ou malignas como leucemia, mieloma

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

16 - Sofre de doenças oftalmológicas e alterações de refração como catarata, miopia,

Sim x Não Especificar:

17 - É portador de doenças e transtornos mentais e psiquiátricos como psicose maníaco

Sim x Não Especificar:

18 - Faz algum tipo de tratamento? Qual (is)?

Sim x Não Especificar:

19 - Já fez algum tipo de cirurgia?

Sim x Não Especificar:

20 - Tem alguma deficiência de órgão, membros ou sentidos?

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

Sim x Não Especificar:

23 - Consome bebida alcoólica?

Sim x Não Especificar:

24 - É acompanhado por algum médico?

Sim x Não Especificar:

DECLARAÇÃO DE SAÚDE E TERMO DE RESPONSABILIDADE

3. ( x) Declaro ter conhecimento de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e que dispensei a

Assinatura do declarante: __________________________________________________________

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