Clínica Cirúrgica

Introdução à clínica FINALIDADE DA CIRURGIA: para que/por que

o procedimento está sendo realizado, com qual
cirúrgica finalidade.
- Paliativa: realizada para melhorar a qualidade
Classificação das de vida, não irá curar ou remover o problema,
mas sim atenuar uma queixa (como dor).
cirurgias Exemplo: gastrojejunoanastomose – ligação
do estomago e intestino delgado, mas sem
- As cirurgias podem ser classificas sob remoção do tumor, apenas para melhorar
diferentes critérios, como o momento qualidade de vida
operatório, a finalidade da cirurgia, o risco - Radical: retirada total ou parcial de um
cardiológico, a duração e pelo potencial de segmento ou do órgão. Exemplo:
contaminação. mastectomia, apendicectomia
- Plástica/estética: finalidade estética, ou
MOMENTO OPERATÓRIO: quando devo corretiva. Exemplo: blefaroplastia, mastopexia
realizar o procedimento, pode ser uma cirurgia - Diagnóstica: realiza o procedimento com o
de emergência, urgência ou eletiva. O melhor intuito de conseguir diagnosticar determinada
momento para realizar a cirurgia varia condição. Exemplo: biópsias para
conforme o quadro clínico do paciente, então estadiamento de câncer, laparoscopias.
devemos avaliar as vantagens e desvantagens
da espera para realizar o procedimento.
RISCO CARDIOLÓGICO: risco de perda de
- Emergência: ↑ gravidade, necessita uma fluido e sangue. A perda de sangue levará a
uma repercussão clínica cardiológica
intervenção imediata. Exemplo: paciente com importante (por isso o risco cardiológico).
hemorragia intensa, perfuração de vísceras,
trauma grave. - Pequeno porte: ↓RC, tem probabilidade muito
- Urgência: necessita de um atendimento
pequena de perder grande volume de fluidos.
rápido, mas consegue aguardar algumas horas
Exemplo: cirurgias oftalmicas, otorrino.
ainda sob observação clínica e labotarorial.
Exemplo: abdome agudo inflamatório. - Médio porte: o RC é um pouco mais elevado
que a de pequeno porte, porém ainda menor
- Eletiva: mesmo tendo uma indicação clínica,
que de grande porte, tem um risco de perder
são procedimentos que podem ser
fluido, mas nada exacerbado. Exemplo:
agendados/programadas. Exemplo: cirurgia de
histerectomia, correção de fraturas
adenoide, cirurgias estéticas.
- Grande porte: ↑RC, tem grande probabilidade
de perder muito sangue, são cirurgias maiores.
Exemplo: transplantes, cirurgias cardíacas,
correção de aneurismas

DURAÇÃO DA CIRURGIA: classificação leva

em consideração o tempo médio necessário
para fazer o procedimento.
- Porte I: duração de até 2 horas, mais curtas.
Exemplo: apendicectomia, hemorroidectomia.

1
- Porte II: duração de 2 a 4 horas. Exemplo:
histerectomia, remoção de próstata  Cirurgia de Nível I → não requer a
- Porte III: duração de 4 a 6 horas. Exemplo: presença do médico anestesista, pois o
revascularização do miocárdio, colocação de próprio cirurgião pode anestesiar
prótese total no quadril localmente. O paciente fica no centro
cirúrgico apenas o tempo necessário
- Porte IV: ultrapassam > 6 horas. Exemplo:
para o procedimento. Cirurgia
transplantes
ambulatorial.

POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO: leva em  Cirurgia Nível II → necessita da

consideração o risco de infecção do paciente presença de um anestesista, pois
durante o procedimento. embora não precise de internação, deve
haver acompanhamento pós-anestésico
- Limpa: ↓ risco de infecção (1,5% – 5%), são e pós-operatório até receber alta.
realizada em tecidos estéreis, ausência do Exemplo: herniarrafias, colecistectomia.
processo infeccioso. São cirurgias que não tem
 Cirurgia Nivel III e IV → paciente
trauma ou perfuração no trato digestório,
respiratório, urinário. Normalmente são necessita de ficar internado, requer
eletivas. Exemplo: mamoplastia. avaliação multidisciplinar (pode chegar
a ficar até no CTI), geralmente anestesia
- Potencialmente contaminada: risco de
geral.
infecção varia de 7 a 10% aproximadamente.
São aquelas cirurgias realizadas em tecidos
colonizados (já possuem uma flora bacteriana)
ou tecidos que são mais difíceis de fazer uma OBS: Conveniência operatória → ao decidir
descolonização. Exemplo: histerectomia, operar um paciente devemos levar em conta
gastrectomia não só a indicação daquele procedimento, mas
também todo o risco inerente ao procedimento.
- Contaminada: ↑ risco de infecção (15% – Então, devemos avaliar diversos parâmetros do
16%) realizadas em tecidos traumatizados que paciente, como sua condição clínica (se tem
foram recentemente abertos ou que foram comorbidades, medicação em uso etc) e seu
colonizados em abundancia por uma flora (alta estado emocional, além de avaliar as
colonização). Pode ser uma cirurgia que houve condições infraestruturais e técnicas, como a
falha na técnica asseptica. Exemplo: disponibilidade de equipamentos e a
colectomia experiência da equipe.
- Infectada: já ocorreu um processo infeccioso,
a infecção está instalada, geralmente tem
supuração. Exemplo: desbridamento de Classificação do risco
escaras
cirúrgico
CIRURGIAS AMBULATORIAIS CLASSIFICAÇÃO ASA
- As cirurgias ambulatoriais conseguem ser Classificação ASA (Sociedade Americana de
feitas em consultórios e clínicas especializadas Anestesiologia)
e aptas para isso (tem que ter licenciamento) - Colheita de informações (como
sem necessitar, muitas vezes, de internação e comorbidades, estado geral do paciente) para
médicos anestesistas (utiliza apenas orientar a equipe médica sobre os possíveis
anestésico local e isso pode ser feito pelo riscos inerentes a realização do procedimento
próprio cirurgião). O pós operatório costuma cirúrgico com aquele paciente (é
ser muito tranquilo e normalmente são cirurgias individualizada)
eletivas (são agendadas e programadas). - Feita normalmente no período pré-operatório
Exemplo: blefaroplastia, correção de orelhas e refeita (avaliação final) no dia do
de “abano”, bichectomia. procedimento pelo médico anestesista.

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- Varia de I a IV, sendo I um menor risco e IV
um maior risco, aumentando a tx de
mortalidade.

 ASA I → paciente é saudável, sem

alterações sistêmicas, com baixisso
índice de mortalidade perioperatória.
Exemplo: adulto sem comorbidades,
não tabagista, consome pouca ou
nenhuma bebida alcoolica, pratica
atividade física regularmente.

 ASA II → paciente tem alterações

sistemicas leve, que não
necessariamente estão relacionas ao
motivo da cirurgia, e não acarretam em
limitações do paciente. Exemplo: adulto
tabagista, obeso, DM controlado ou HAS
controlada. (doenças mais leves)

 ASA III → paciente tem alterações

sistêmicas graves, que não
necessariamente estão relacionas ao
motivo da cirurgia, acarretando certa
liimtação a ele, mas sem um expressivo
risco de vida. Exemplo: adulto com DM
mal controlada, hepatite ativa.

 ASA IV → paciente tem uma alteração

grave que oferece a ele um risco de
vida. Exemplo: adulto que sofreu IAM
recentemente (<3meses), criança com OBS: Pacientes, por exemplo, com ASA 3 –
falencia cardíaca congestiva. devemos tentar controlar primeiro a condição
de saúde do paciente (exemplo: controle da
 ASA V → a condição do paciente é tão DM) para depois realizar a cirurgia. Isso,
grave que necessita emergencialmente certamente, pensando em procedimentos
de uma cirurgia para sua sobrevivência, eletivos, se for uma emergência vamos opera-
a taxa de mortalidade é altíssima. lo.
Exemplo: perfuração intestinal por OBS: Cirurgia ambulatorial – vamos atender
facada, com sepse. pacientes ASA I e II

 ASA VI → paciente já teve morte

ÍNDICE DE GOLDMAN
cerebral declarada, a cirurgia então é
feita para remoção de órgãos para - Utiliza parâmetros (fatores de risco cardíaco)
doação. e atribui a eles pontuações. Assim, a cada fator
de risco que o paciente tem, vai sendo somado
e ao final a pontuação total atingida
determinada se o paciente tem elevado risco
ou não de ser submetido ao procedimento.
- Os fatores de risco avaliados são:
 Terceira bulha cardíaca pré-operatória
ou distensão venosa jugular;

3
 Infarto do miocárdio nos seis meses
anteriores;
 Mais de cinco contrações ventriculares
prematuras por minuto documentadas a
qualquer momento antes da operação;
 Ritmo diferente do sinusal ou presença
de contrações atriais prematuras no
eletrocardiograma pré-operatório;
 Idade acima de 70 anos;
 Operação intraperitoneal, intratorácica
ou aórtica;
 Operação de emergência;
 Estenose valvar aórtica importante;
 Más condições médicas gerais.
- Após somar a pontuação o paciente se
enquadrará a uma classe. Essas classes foram
definidas com base no percentual da
probabilidade do paciente ter determinado
evento cardiovascular perioperatório.

OBS: Para se resguardar, é importante sempre

que o paciente assine o TCLE, tendo
informações sobre o procedimento que será
submetido, seus riscos potenciais, benefícios e
eventuais alteranativas.

→ Em casos de emergência pode não ter

tempo para assinar o termo, então a legislação
médica entende que é prioritário optar por
salvar a vida do paciente.

HD: Abdome agudo inflamatório – apendicite

(?)
 Primeiro passo: analgesia (EV),
antiemético + soro (pode estar
desidratado pelo vômito). Pensando que
vamos ter que operar, podemos já
começar com o jejum e dar o antibiótico
(profilático).
 Exames solicitados: raio X,
hemograma (se tiver no início pode não
ter leucocitose), PCR (espera-se que
esteja aumentado), coagulograma,
função renal. Se tiver disponível,

4
 podemos fazer USG (geralmente
hospital, UPA não terá). Resposta inflamatoria:
 Tratamento adequado: apendicectomia
 Tempo terapêutico (quando fazer a - precisamos de glicose circulante → baixa de
terapêutica): paciente precisará ser
operado o mais breve, é uma urgência insulina: teremos uma hiperglicemia – cuidado
(não é emergência), podemos esperar o com pacientes diabeticos
jejum. - paciente tem uma tendencia de hipotermia,
 Classificação de Risco ASA: 1 entao inicialmente o corpo aumenta a
(paciente sem comorbidades) temperatura para evitar isso (num primeiro
momento posso ter febre, msm sem infeccao).
- vasoconstrição (liberação de prostaglandinas)
remit para controlar sangramneto, seguido de
vasodilatação (para levar celulas inflamatorias
ao local da inflamacao).
introdução
REMIT: Resposta Endócrino Metabólica
Imunológica ao Trauma Resposta endocrina
- Quando temos um trauma cirúrgico de -
qualquer magnitude (desde pequena a grande),
geramos um trauma, um estresse e
precisaremos de substratos para responder a
esse trauma. Cirurgia no diabetico
- Normalmente a resposta começa acontecer
→ geralmente precisam passar por cirurgia
decorrente da incisão cirurgica. Essa resposta
visa reestabelecer a homostasia (manter o decorrente da sua condicao (inerentes aos
fluxo sanguíneo, o aporte de oxigênio, a problemas gerados pelo diabetes).
perfusão dos órgãos etc). - comprometimento da vascularizacao com
amputação.
OBS: Inflamação local X sistêmica - risco aumentado de mortalidade em qlqr
- Queremos que a resposta ao trauma ocorra procedimento cirurgico (seja atrelado ao
(para que haja cicatrização), mas não diabetes ou não)
queremos que ela seja exacerbada (resposta - não esperar controlar a diabetes para operar
inflamatóia sistêmica), quando os mediadores cirurgias de urgencia ou cirurgias inerentes ao
disparam no sistema – gera inflamação diabetes (ex pe diabetico)
sistêmica e não apenas local.
Maior risco de infeccoes, inflamacoes
Trauma: envolve não apenas o ato cirúrgico em generalizadas
si, mas também o jejum, o medo, a
imobilização, dor. Trauma é tudo aquilo que
Glicose de ate 110 – 120 é aceitavel. Entre 80-
pertuba/altera o normal.
110 é o melhor
- Temos ainda o trauma acidental (como
Controle da glicemia pode reduzir efeitos
facada, tiro).
adversos

Quando temos um trauma, temos estimulos

Responde diferente ao REMIT: ma perfusao
aferentes para o cérebo que irá levar a
tecidual, hiperglicemia
resposta neurologica, imunoendocrina e
inflamatoria: ocorrem simultaneamente, assim Podem necessitar de insulina no pos operatorio
o organismo vai tentar ao maximo retornar a msm se não forem insulino dependentes.
homeostase do paciente.

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- Importante identificar o tipo de diabetes, Inflamatoria – vem logo apos a lesao do tecido,
avaliar medicação e glicemia. Tentar mlhr a inicia apos o controle do sangramento
terapeutica se necessario. Bom fazer a glicada
(ideal é que esteja abaixo de 7)
Quando tem uma incisao cirurgica lesa tambem
vasos sanguineos – o organismo responde com
- Pode ter algum acometimento cardiovascular uma vasconstricao inicial, com passar do
não identificado. Pacientes infartados, a menos tempo tem uma vasodilatacao pra chegar O2
q seja urgencia, devemos tentar operar so dps na lesao.
6 meses, abaixo desse prazo aumenta mt o Hemostasia – eritrocitos e plaquedas aderem
risco de mortalidade. gerando hemostasia por obstrucao do vaso
para controlar hemorragia
Segundo momento da fase inflamatoria - tem
- pacientes insulinodependentes → Na manha vasodilatacao
da cirurgia: não usar a insulina Ponto tambem tem efeito hemostatico
Plaquetas entram em contato com tecido
PACIENTE COM HAS lesado, iniciando cascata de coagulacao – gera
coagulo.

Cicatrizacao de FASE INFLAMATORIA

Fase inflamatoria – dura entre 3 e 1 semana (3
feridas dia – apice da fase inflamatoria). Nesse
momento as cel inflamatorias vao pro tecido
pra fazer uma especie de limpeza local (ex:
introdução leucocitos primeiras celulas q aparecem na
ferida operatoria – fagocitam debris celulares,
toda lesao gera uma resposta tecidual – tecidos
produzem colagenase e elastase)
lesados tentam restaurar sua funcao normal e
integridade apos a lesao. Macrofagos – aparecem de 24-48hrs apos
lesao, tem funcao antimicroniana, febridamento
Tende a restaurar seguindo a arquitetura
da ferida. O macrofago dispara a formacao de
preexistente do tecido (conforme ele era, com a
fibroblastos e matriz, secretando fatores de
mesma funcao)
crescimento.
Cicatriz ideal – quando o paciente tem
Pico de leucocitos – cerca de 2 dias
hemostasia rapida (conter sangramento),
resposta inflamatoria apropriada (nem Dps tem pico macrofago, que estimula
exacerbada, nem ineficiente), quanto tem fibroblastos
angiogenese (novos vasos formados, para
levar suporte de o2), epitelizacao eficiente Ferida hiperemiada, com calor, pode ter dor,
(colageno). edema.

Qualquer falha nesses fatores e processo leva PROLIFERACAO CELULAR

a cicatrizes ineficazes.
Proliferacao celular – responsavel pelo
fechamento da lesao, pode ser dividida em 3:
FASES DA CICATRIZACAO - angiogenese: funcao é aumentar afluxo de O2
- qualquer cicatrizacao do ponto de vista e nutrientes. Os vasos da periferia proliferam
cirurgico ou traumatico para o centro da ferida (no centro da ferida tem
Primaria: infalmacao menos irrigacao, entao por isso tem q vir
nutricao pra la para cicatrizar).
Secundaria: proliferação
Tecido de granulacao: repleto de novos
Final: maturacao
vasos sanguineos. Livre de infeccao. É bom ter
tecido de granulacao, pq indica que ferida vai
fechar.
6
 - se paciente tiver algum desses fatores,
- epitelizacao: 1-2 dias dps da lesao, as celulas tentamos minimiza-los antes msm de operar
da epiderme começam a migrar pro centro (ex: quimioterapico – espera cerca de 7 dias da
(centripeta) e promovem fechamento da ferida ultima quimio para operar, DM – controlo dm)
operatoria. Não adianta nada tem vaso e celula
de defesa se n tem epitelizacao pra fechar. Ver Ferida pode ser limpa, potencialmente
funcao dos Queratinocitos contaminada, colonizada, localmente infectada
Queloide – cicatrizcao exacerbada, não teve a ou com infeccao invasiva.
autoregulacao da epitelizacao e colageno. Infeccao local – há replicacao bacteriana e
processos teciduais de dano. Dificulta chegar
- fibroplasia: deposito de colageno e formacao celulas inflamatorias (competem por nutrientes
da cicatriz. 48hrs pos trauma tecidual, marca o com bacterias). Tem reducao do ph.
inicio da formacao da cicatriz (cicatriz x Infeccao bacteriana prolonga fase inflamatoria,
epitelizacao). interfere na epitelizacao e deposicao de
Sintese de colageno, proteoglicanos e colageno. Entao precisamos usar antibiotico.
glicoproteinas vao fazer um novo tecido
(neotecido). Começa a partir de 2/3 dias e vai OBS: Geralmente não passa antibiiotico em
ate 3 semanas. cirurgias limpas.
Sintese de colageno depende de um ambiente Porem quando faço uma cirurgia que já tem
rico em O2 e nutrientes. chance de contaminação, ou que já teve a
contaminacao, exemplo Qnd já tem abscesso,
já tem proliferacao bacteriana na hora da
cirurgia – passa antibiotico.
Ex: cisto cebaceo infactado, colectomia (caiu
CONTRACAO DA FERIDA fezes na cavidade abdominal)
- Movimento centripeto das bordas da ferida,
vai diminuir a retracao.
Hipoxia – o oxigenio é imprescindivel na
- comeca 1 semana apos a lesao e atinge apice formacao do colageno, entao se tem alguma
na segunda semana. insquemia do tecido (ou por ma tecnica durante
Não tirar os pontos no apice das fases cirurgia ou por alguma condicao do paciente
infalatorias e proliferativa. Devemos esperar como IC), pode ter dificuldade de cicatrizacao.
terminar a cicatrizacao (o tempo em cada fase
pode variar de paciente para paciente). Em Pacientes com choque hemorragico →
geral 7-10 dias para tirar pontos sem
deiscencia da ferida (ferida pode abrir se for ↓leucocitos, angiogenese, altera producao de
antes).
fibroblastos. Pacientes com mtt sangramento
vao demorar mais a cicatrizar.
Tabagismo – gera vasoconstricao periferica e
MATURACAO DA FERIDA reduz fluxo sanguineo na ferida. Cigarro gera
- tecido ganha força tensil (cerca de 80% da ft efeito pro trombotico. Orientar paciente a parar
normal), fica com cor e aspecto semelahnte ao de fumar cerca de 14 dias a 1 mês antes da
tecido “original” cirurgia – para não prejudicar cicatrizacao,
diminuindo risco de infeccionar, por exemplo.
No pos operatorio, ideal é 14 dias apos tmb
(mas qnt mais tempo sem fumar melhor)
O que prejudica o processo de cicatrizacao Desnutricao – principal em pacientes
oncologicos, niveis de albumina inferior a 2g/Dl.
Infeccoes, hipoxia (↓oxigenacao local),
Idade – idosos tendem a demorar mais a
desnutricao, idade, doenças cronicas, cicatrizar, a pele é mais fininha, tem menos
medicações. colageno. Alem disso, idosos tendem a ter mais
doenças cronicas
7
 Cicatriz hipertrofica – tambem é colageno,
Doenças cronicas – alteram processo cicatricial porem respeita os limites da cirurgia, segue o
formato da cirurgia.
Diabetes – a hiperglicemia induz
moleculas inflamatorias (resposta inflamatoria
exacerbada),atrasando sintese de colageno.
Alem disso gera vasos, prejudicando nova
formacao de vasos.

Farmacos – glicocorticoides, por exemplo,

reduzem reacao inflamatoria, diminuindo fase
Antibióticos em
de repitalizacao e sintese de colageno.
Quimioterapicos – atrapalha divisao e cirurgia
proliferacao de celulas (para o tumor é bom, pq
ele n cresce, mas tmb n cresce celulas para
cicatrizar).
introdução
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Radioterapia – tecido que passou por radio
responde diferente a cicatrizacao. Há fibrose e Profilaxia: Medida para evitar uma infeccao,
retracao local, o que interfere no reparo ainda não tem a infeccao, mas dou antibiotico
tecidual satisfatorio. antes para que não tenha, pois se infeccionar é
uma complicação.
O incidencia de infecao varia de acordo com o
Complicações precoces da ferida operatória cirurgiao (experiencia ajuda a reduzir chances
- deiscencia: pode ocorrer desde o primeiro dia. de complicações), uso de materiais, individuo
Ocorre abertura dos pontos, abertura de para individuo (um individuo novo, higido,
estrutura suturada com exposicao de saudavel, tem menos chance de infeccao que
subcutaneo e aponeurótico. uma paciente idosa, com comorbidades), tipo
Se for precoce (no inicio): pode fechar, pq n de operacao (biopsia de pele, retirada de cisto
teve chance de infeccionar. [e simples, comparado a cirurgias de maior
ponte ou uma cirurgia limpa x cirurgia
Se for tardio: espera fechar sozinho
contaminada).
- seroma: acumulo de liquido entre derme e
subcutaneo, pode ou não ser infectado.
Tratamento [e com puncao de liquido. Seromas Prevenir: dose única ou estender por 24-48
maiores (que geram dor, abaulamento) horas.
drenamos, os menores podemos esperar Curativo: a infeccao já esta esatabelecida,
- abscesso: drenagem do abscesso, lavagem geralmente uso é empirico (sem antibiograma)
da ferida. ou após avaliar o antibiograma.
Um antibiograma pode demorar ate 48 hrs para
sair, entao dependendo do caso é mais
vantajoso eu iniciar direto a terapia empirica (as
CICATRIZES ANORMAIS vezes nem consigo coletar para fazer) com
- alguma resposta anormal no processo de base nas bacterias mais comuns ali.
cicatrizacao
- cicatriz hipertrofica e queloide Uso de profilaxia:
- efeito estetico indesejado, pode ter prurido e 1- Cirurgia que tem tx de infeccao reduzida
dor, disfuncao local. com uso de atb
2- Usar primeira linha de escolha
Queloide – cicatriz ultrapassa borda de ferida e 3- Prescrever atb no momento da
não melhora, por causa de deposicao abordagem cirurgica, no momento da
desenfreada de colageno. As vezes precisa inducao anestesica. Cirurgias
remover cirurgicamente, mas pode ser que se ambulatoriais não precisa, so nivel
formem dnv. Mais prevalente em negros. hospitalar
8
 4- Não se estende ao pos operatorio (se Cirurgias infectadas: já tem a infeccao
estender não é profilaxia), salvo alguns instaurada, uso uma antibioticoterapia – ai não
casos (ex: cirurgia não limpa de é nem profilatico mais, mas sim curativo. Alem
cavidade contaminada). da abordagem cirurgica necessaria, vou fazer
Profilatico é ate 48 hrs. um tratamento da ferida infectada.

Repique da dose – as vezes é necessario Apendicectomia – grau 1 é potencialmente /

grau 4 é contaminada → cirurgia

ATB profilaxia não previne : ITU, pneumonia ou potencialmente contaminada
flebite, msm usando o antibiotico profilatico
Colecistectomia – potencialmente contaminada
pode ter essas complicações.
Colorretal: quanto tem abertura da luz intestinal
Exemplo: paciente com intubação prolongada –
é contaminada, so se n tiver acesso a luz que
tem mais chance de penumonia, e o atb usado
fica potencialmente contaminada.
na inducao anestesica não previne doenças.
Herniorrafia com tela: não entra no tgi,
respiratorio ou geniturinario, normalmente é
cirurgia limpa (tanto com tela quanto sem tela).
Desvantagem da atb profilaxia: Sempre que uso protese ou tela faço profilaxia
- a equipe cirurgica pode ter uma falsa (ex: cirurgias ortopeticas)
sensacao de segurança, relaxar um pouco na - tecidos inorganicos não pegam antibiotico.
tecnica esteril e de anti sepsia.
- toxicidade e alergia
- resistencia
- custo (evitamos medicamentos com custo alto
para profilaxia)

Quando indicar atbprofilaxia

- cirurgias ambulatoriais: não tem necessidade.
Já as cirurgias a nivel hospitalar vao ser
avaliadas.
A não ser que paciente tenha indicativos
previos de infecção, por exemplo: unha
encravada com pus. No geral no ambulatorio
não prescreve atb. As vezes ate esperamos
melhorar para dps operar

Indicações:
Cirurgia limpa: sitio cirurgico sem sinal de Repique de antibiotico – depende do tempo de
inflamacao, sem contato com trato respiratorio, meia vida do antibiotico e do tempo de duracao
tgi, trato geniturinario (ex: cirurgia para biopsiar da cirurgia
pele)
Cirurgia potencialmente contaminada: sitio Quando prolongar – cirurgias demoradas,
cirurgico entra nos tratos repiratorio, genital, abertura de conteudo com algum grau de
gastrointestinal de forma controlada. Apendicite
grau 1. Usa profilaxia. contaminação → profilaxia estendida.
Cirurgia contaminada: alça de intestino delgado Evitamos uso de antibiotico de largo espectro
edemasiada, com indicativos de perfuração (é um tiro de canhao da profilaxia) para evitar
intestinal, traumas (ex: paciente levou uma resistencia e se precisar dps fudeu.
facada). uso profilaxia pre operatorio e
dependendo do caso até prescrevo para casa.
9
Cirurgias limpas – usamos profilaxia
dependendo do risco do paciente, como
pacientes diabeticos, obesos, pacientes
transplantados (imunossuprimidos), se tera uso
de proteses, quando a infeccao do sitio
cirurgico pode comprometer o resultado da
operacao (ex: estetica, lipoaspiração,
abdominoplastia). 5% chance de infectar

Cirurgia potencialmente contaminada – sempre

indica a profilaxia, Podemos usar cefalosporina
de primeira geracao (ex: cefazolina)

Cirurgia contaminada – fazemos profilaxia, uso

de metronidazol associado para anaerobicos

Cirurgia infectada – terapia e não profilaxia.

Escolha da droga: cefalosporina de primeira

geracao normalmente, uso de metronidazol se
tiver microrganismos anaerobicos.
Cefalosporina é barato, tem baixo risco de - se a cirurgia não for urgente, tentamos
resistencia. minimizar esses fatores de risco, como
controlando a diabetes, cessar tabagismo (15
dias antes da cirurgia pelo menos).

ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIA Trocar antibiotico: se 48 hrs dps não tiver

AMBULATORIAL resposta de melhora ou se apos antibiograma
ver que bacteria é resistente aquele atb.
→ Se tiver infeccao instalada no sitio cirurgico. Ideal fazer antibiograma antes da primeira dose
do atb
- paciente tem hiperemia local, secreçao
purulenta.
- ate 30 dias apos a cirurgia se o paciente tiver
os sinais de infeccao falo que é infieccao do Celulite infecciosa – teve uma porta de entrada,
sitio cirurgico, mas se isso for 3 meses dps e exemplo picada de inseto, lesao corto-contusa
infeccionar ai pensamos em outra coisa (ex: et. paciente tem febre (diferenciar de erisipela)
granuloma de fios). Após 30 dias já não chamo
mais de infeccao de sitio cirurgico, envolve
apenas pele e tecido subcutaneo). É a
complicacao mais frequente em cirurgia de
ambulatorio. Geralmente a infeccao ocorre pela
propria flora do paciente.
Agentes etiologicos mais frequentes: s. aureus,
s. epidermidis, s. coagulase negativa.
Ulceras e feridas
introdução
10
Saber identificar e tratar corretamente essas Clínica: geralmente já passou de disfuncao
ulceras venosa, recidiva frequente (paciente comenta
Principais causas: vasculares, neuropaticas (pe que já teve isso antes), geralmente na regiao
diabetico), neoplasica (neoplasia pode gerar maleolar (diferir de arterial)
ulcera), algumas doencas infectoparasitarias, Calssificacao de ceap – C0 ate C6
indeterminadas (não conseguimos determinar o Exames complementares: duplex scan dos
pq teve a ulceracao) mmii (duplex venoso) – exame de escolha para
ulceras venosas
As mais prevalentes são de origem vascular, Tratamento – atuar na insuf venosa, enquanto
sendo as venosas as majoritarias. tiver a estase venosa vai ter um componente
de manutencao da ulcera (vai recidivar): terapia
compressiva (meia de compressao elastica),
CARACTERISTICAS CLINICAS medicamentos topicos, paciente pode
Precusamos localizar bem a ferida, saber se a necessitar de medicamento sistemico (diosmin
lesao e única ou multipla, extensao e tamanho – melhora ciruculacao), cirugia (cirurgia de
da lesao, se ela já progrediu de meses ou varize), uso de espuma (aplicacao de varize).
apenas dias, quais os fatores desencadeantes
Algumas ulceras são dolorosas outras não Compressao pneumatica intermitente –
Bordas da ulcera – elevada, plana aparelho bilateral que faz um mecanismo de
Fundo – tecido de granulacao, tem necrose ou bombeamento. É caro, entao costumamos
não etc passar so a meia de compressao.
Pele ao redor – se tem hiperemia (ex celulite,
erizipela) Se tiver pontos escurecidos de necrose –
fazemos debridamento da ulcera, as vezes não
conseguimos fazer so com anestesia local, pq
é mt doloroso. Tem medicacao para debridar
ULCERAS VENOSAS/DE ESTASE tmb, como Colagenase (medicamento que faz
- corresponde 60-70 de todas as ulceras (e a debridamento)
mais prevalente) É importante individualizar a ferida do paciente.
Paciente rpovavelmente n vai morrer (pouca
mortalidade), mas sofrera grandes impactos na Sulfadiazina de prata, hidrogel, etc → usado
sua qualidade de vida (as vezes n consegue para ajudar na cicatrizacao da ferida,
fazer atv fisica) fechamento.
- prognostico ruim: muitas ficam por muito
tempo (ulcera cronica).
Safenectomia – retira toda a veia que esta com
Fisiopatologia: tenho uma insuf venosa cronica estase
(dificuldade de retorno venoso – pode ser por
falha no sist.), tenho edema local e
extravasamento de subst pro 3 espaço. Espuma – glicose injetada em clinica mesmo.
Hipertensao venosa insustentata.
Perna do paciente fica mais edemasiada –
dificuldade de retorno venoso e
ULCERAS ARTERIAIS
extravasamento de liquido para 3 espaço
- Acometimento das arterias (obstrucao), causa
Alteracao na coloracao da pele do paciente –
mais comum: aterosclerose.
dermatite ocre → a hemacia que extravasou - acima de 70 anos aumenta mais a chance
transforma em hemossiderina que da o aspecto (mts vezes pq acima dos 70 os pacientes tem
escurecido a pele. mais fatores de risco para aterosclerose)
Lesao – decorre da ativação de enzimas - formacao: reducao do fluxo sanguineo arterial
lissossomicas que geram dano tecidual geralmendo isquemia tecidual. Se paciente

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tiver um trauma no local, n tera aporte de o2
adequado apra cicatrizar.
Inicialmente: tera claudicacao intermitente
(primeiro sinal – andando mancando, se eu
ando demando mais o2, entao piora na atv
fisica). Se doença progredir a dor aumenta e
permanece msm em repouso
(progressivamente).
Dor geralmente piora quando deita, entao
paciente tende a colocar o membro pendente
(deixa pendurado, para atenuar dor) – deitado
chega menos sangue.

Ulceras arteriais acometem os pontos mais

extremos (tende a ser mais distal)

Exame fisico – percebi lesao, isquemia,

necrose
Na ferida venosa eu consigo palpar o pulso, na
arterial não! (pq tem isquemia), provavelmente
pra baixo da ulcera já não consigo palpar o
pulso mais.

Indice tornozelo-braço: se for menor que 0,9 →

indicativo de possivel obstrucao arterial.
Quanto mais proximo do 0 – maior o indice de
obstrucao

Quanto mais grave a obstrucao – mais grave a

sintomatologia do paciente.
Exame: Doppler aarterial
Classificacao de fontaine e rutherford –
classificam a doença arterial obstrutiva

Tratamento – revascularizacao (bypass ou

stent), cessar tabagismo (fator de risco), as
vezes precisa amputar.

PE DIABETICO
- se for um pe diabetico neuropatico: não vai
sentir dor, dificulta identificar.

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