RELATO DE CASO

Diagnóstico diferencial de pericardite

aguda no infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento de segmento ST:
relato de caso
Differential diagnosis of acute pericarditis in ST-segment
elevation acute myocardial infarction: case report
David Sene Oliveira1, Maysa Alvarenga Ferreira2, Mariana Mapelli de Paiva3, Rodrigo Cunha de Sousa4

RESUMO ABSTRACT
A pericardite é um processo inflamatório do pericárdio de múlti- Pericarditis is an inflammatory process of the pericardium of
plas causas, sendo a infecção viral a mais comum. O infarto agu- multiple causes, being the most common viral infection. Acute
do do miocárdio é um dos principais diagnósticos diferenciais. myocardial infarction is one of the main differential diagnoses.
O objetivo deste artigo foi relatar um caso de pericardite aguda The objective of this article was to report a case of acute pericar-
com supradesnivelamento de segmento ST. Os dados foram co- ditis with ST-segment elevation. Data were collected at a teaching
letados em um hospital de ensino do Estado de Minas Gerais. hospital in the state of Minas Gerais. The patient was a man of
O paciente era do sexo masculino, tinha 24 anos e era negro. Foi 24 years, black. He was referred to the tertiary medical service due
encaminhado ao serviço médico terciário devido à hipótese de to the hypothesis of Acute Coronary Syndrome with ST-segment
síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do seg- elevation. In the tests from the medical service of origin, there was
mento ST. Nos exames do serviço médico de origem, apresentava diffuse ST-segment elevation, simultaneously on lower and ante-
supradesnivelamento do segmento ST de caráter difuso simulta- rior walls, and a change in the Creatinine Kinase MB Isoenzyme of
neamente em paredes inferior e anterior, e alteração da isoenzima 100ng/ml, and troponin I of 21ng/ml. At the time of admission, he
MB da creatina quinase de 100ng/mL e troponina I de 21ng/mL. was in good general condition, afebrile, hemodynamically stable,
No momento da admissão, encontrava-se em bom estado geral, with no complaint of pain. He said that 4 days before admission
afebril, estável hemodinamicamente e sem queixa de dor. Referiu he had fever, malaise, odynophagia, and treatment for tonsillitis.
que 4 dias antes da admissão, apresentou febre, mal-estar geral, The admission tests showed sinus rhythm, heart rate of 75bpm,
odinofagia e tratamento de amigdalite. Os exames da admissão ST-elevation in D2, D3, aVF, V1 to V6, MB isoenzyme of creatine
demonstravam ritmo sinusal, frequência cardíaca de 75bpm, kinase of 152ng/ml, troponin I of 1.28ng/ml, normal complete
supradesnivelamento de ST em D2, D3, aVF, V1 a V6, isoenzima blood count; echocardiogram showed pericardium of normal
MB da creatina quinase de 152ng/mL, troponina I de 1,28ng/mL, anatomical aspect and ejection fraction of 64%. The diagnosis
hemograma normal; ecocardiograma mostrou pericárdio de as- was acute pericarditis of probable infectious etiology. Treatment
pecto anatômico normal e fração de ejeção de 64%. O diagnós- was performed with ibuprofen for seven days, and colchicine for
tico foi de pericardite aguda de provável etiologia infecciosa. three months. The patient was discharged from hospital after 5
O tratamento foi realizado com ibuprofeno por 7 dias e colchicina days. The correct diagnosis provided adequate case management,
por 3 meses. Paciente evoluiu com alta hospitalar após 5 dias. allowing for reduced hospital costs, and eliminating risks of
O diagnóstico correto proporcionou a condução adequada do unnecessary procedures.
caso, permitindo a redução dos custos hospitalares e eliminando
riscos de procedimentos desnecessários.
Descritores: Diagnóstico diferencial; Pericardite; Infarto do mio­ Keywords: Diagnosis, differential; Pericarditis; ST-elevation
cárdio com supradesnível do segmento ST; Relatos de casos. myocardial infarction; Case reports.

1
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
2
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
3
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
4
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Data de submissão: 04/06/2018. Data de aceite: 12/06/2018.
Conflitos de interesse: Nenhum.
Autor correspondente: David Sene Oliveira. Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5.544 − Vila São José
CEP: 15090-000 − São José do Rio Preto, SP, Brasil – Fone: (17) 3201-5000 – davidsene286@gmail.com

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INTRODUÇÃO diagnóstica de síndrome coronariana aguda com supra-

A pericardite é um processo inflamatório do pericár­ desnivelamento de ST. Paciente foi encaminhado ao ser-
dio e apresenta múltiplas causas, sendo a infecção viral viço médico terciário, após 4 dias de internação.
a mais comum. Geralmente, está associada a episódio Na admissão, em hospital de clínicas federal, apre-
re­cente infeccioso, mas tal associação ainda não está to- sentava bom estado geral e estava afebril, estável hemo-
talmente comprovada.(1,2) dinamicamente e sem queixa de dor.
Na pericardite, os biomarcadores, como as troponi- Ao exame de admissão, encontrava-se com ritmo
nas, podem estar alteradas, assim como em outras ma- sinusal, frequência cardíaca de 75bpm, supradesnivela-
mento de ST em D2, D3, aVF, V1 a V6, CK-MB de 152ng/mL,
nifestações patológicas que causam lesão cardiológica.(3)
troponina I de 1,28ng/mL e hemograma normal; ECO
As alterações eletrocardiográficas clássicas incluem ele-
mostrava pericárdio de aspecto anatômico normal e fra-
vação côncava alargada do segmento ST sem inversões
ção de ejeção de 64%.
de onda T ou ondas Q recíprocas, bem como a eleva-
A hipótese diagnóstica foi de pericardite aguda de
ção do segmento ST como ocorre no infarto agudo do
provável etiologia infecciosa, devido aos sintomas de fe-
miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST.(4) Isso
bre, mal-estar geral e odinofagia apresentados na admis-
culmina, por vezes, no diagnóstico errado, que pode ser
são na UPA. O paciente foi diagnosticado com amigda­
evitado com a análise minuciosa do eletrocardiograma
lite, tendo sido tratado com penicilina benzatina.
(ECG) e ecocardiograma(ECO).(5,6)
Foi identificado o equivoco diagnóstico no serviço
O tratamento de primeira escolha inclui drogas
de origem, devido ao fato de a pericardite aguda apre-
anti-inflamatórias não esteroidais e colchicina, o que re-
sentar como diagnóstico diferencial o IAM identificado
duz a recorrência da pericardite.(7)
pelo supradesnivelamento de ST ao ECG e alteração de
Os principais diagnósticos diferenciais das altera-
isoenzimas a dosagem.
ções eletrocardiográficas são IAM, tromboembolismo Por fim, o paciente foi tratado com anti-inflamatório
pulmonar, áreas discinéticas e repolarização precoce. ibuprofeno, por 7 dias, e colchicina 0,5mg, durante 90
Dados de serviços de emergência encontraram que 5% dias. O paciente evoluiu com alta hospitalar, após 5 dias
dos pacientes com queixa de dor torácica, após afastada de internação.
insuficiência coronariana aguda, foram diagnosticados
com pericardite aguda, sendo 1% com supradesnivela-
mento de segmento ST. A diferenciação da pericardite DISCUSSÃO
com repolarização precoce pode ser feita por meio da As alterações miocárdicas em adultos jovens podem
razão entre a amplitude do início do ST sobre a amplitu- ter diversas causas, mas as mais comuns são a mioperi-
de da onda T (ST/T) em V6. O diagnóstico de pericardite cardite aguda e o IAM. Em investigação realizada com
ocorre quando a razão ST/T é ≥0,2.(5) 147 pacientes, entre 18 e 30 anos, 77 foram diagnosticados
Deste modo, o objetivo deste estudo foi relatar um com miopericardite aguda, e 70 apresentaram infarto do
caso de pericardite aguda com supradesnivelamento de miocárdio com elevação do segmento ST.(6)
segmento ST como diagnóstico diferencial de IAM, bem Assim como descrito no caso, em estudo retros-
como realizar uma revisão bibliográfica do tema. O tra- pectivo suíço do tipo caso-controle realizado com 46
balho é de relevância devido à escassez de dados epide- pa­cientes em cada grupo hospitalizado, um episódio
miológicos nacionais e estrangeiros referentes ao tema. recente (último mês) de infecção do trato respiratório
ou gastrenterite foi associado de forma independente
ao diagnóstico clínico de pericardite aguda idiopática.
RELATO DE CASO
A infecção do trato respiratório superior foi a mais asso­
Trata-se de um paciente do sexo masculino, de 24 ciada, o que demonstra associação entre um episódio
anos, com história de febre, mal-estar geral, odinofagia e re­cente de infecção do trato respiratório e o diagnóstico
dor torácica há 1 dia, do tipo queimação com duração de clínico de pericardite aguda, corroborando a história
5 minutos, ventilatório-dependente de maior intensida- clínica apresentada neste relato.(2)
de, com diagnóstico anterior de amigdalite e tratamen- As troponinas cardíacas são amplamente utilizadas
to com penicilina benzatina. Nos antecedentes pessoais, como biomarcadores diagnósticos de lesão miocárdica
negava patologias prévias, tabagismo, uso de medicações no contexto de síndrome aguda coronária.(3) Os biomar-
e drogas ilícitas. Procurou atendimento médico em uma cadores são amplamente utilizados na prática clínica,
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) municipal. sendo a troponina um biomarcador de referência em
No atendimento médico de origem, foi identificada síndromes coronarianas agudas.(8) Como exemplo disso,
alteração da isoenzima MB da creatina quinase (CK-MB) tal qual demonstrado nesta investigação, houve altera­
de 100ng/mL e troponina I de 21ng/mL, com hipótese ção das CK-MB e da troponina, tendo sido realizado

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diagnóstico errôneo no atendimento. Deste modo, o ria médica ou fatores de risco de doença cardiovascular,
principal problema em relação ao diagnóstico da peri- com dor torácica progressiva após gripe, elevação ST no
cardite está na diferenciação das manifestações clínicas, ECG, aumento de troponina, com diagnóstico realizado
devido a semelhança com o IAM. de pericardite, tendo sido tratado com aspirina.(10)
A avaliação cuidadosa do resultado do ECG cola-
bora para o diagnóstico correto, visto que a elevação
do segmento ST pode ocorrer no IAM com elevação do
CONCLUSÃO
segmento ST, na repolarização precoce, na pericardite, O caso relatado ilustra a manifestação clínica seme-
na hipercalemia e na embolia pulmonar, entre outros(4). lhante ao infarto agudo do miocárdio, sendo, em primeiro
O diagnóstico errado pode levar a ações iatrogênicas, momento, em outro serviço, conduzido de forma equivo-
gastos desnecessários, atraso no tratamento e desfe- cada. Entretanto, após a transferência ao serviço terciá-
chos ruins, como o que foi descrito em estudo em que rio, o caso foi diagnosticado e tratado de forma correta.
rastreou a alta ocorrências de falsos-positivos para IAM O diagnóstico correto proporcionou a sua condução ade-
com elevação do segmento ST em pacientes submetidos quada, permitindo a redução dos custos hospitalares e
à intervenção coronária primária. eliminando riscos de procedimentos desnecessários.
Em relação à diferenciação entre um IAM e a mio-
cardite, dada a presença de supradesnivelamento de ST Referências
que pode ocorrer em ambos, como evidenciado no caso 1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert
relatado, ela corrobora dados descritos em relato seme- J, Brucato A, Gueret P, Klingel K, Lionis C, Maisch B, Mayosi B, Pavie
lhante em que também ocorreu a elevação do segmento A, Ristic AD, Sabaté Tenas M, Seferovic P, Swedberg K, Tomkowski
ST de D2, D3 e aVF em ECG em paciente de 19 anos, com W; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the
diagnosis and management of pericardial diseases: The Task
queixa de torácica na admissão.(9) Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases
Dessa forma, pesquisadores avaliaram os registros of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The
clínicos e o ECG de 12 derivações de 79 pacientes com European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur
Heart J. 2015;36(42):2921-2964.
pericardite aguda e em 71 com IAM com elevação do
2. Chhabra L, Spodick DH, Imazio M. Colchicine for pericarditis.
segmento ST, tendo sido percebido que ocorrem o pro- Am J Health Syst Pharm [Internet]. 2014[cited 2017 jun 21];
longamento do complexo QRS e o encurtamento do in- 71(23):2012-3. Available from: https://academic.oup.com/ajhp/
tervalo QT nas derivações de ECG com elevação do seg- article/71/23/2012/5111062
mento ST no IAM.(5) 3. Saricam E, Saglam Y, Hazirolan T. Clinical evaluation of myocardial
involvement in acute myopericarditis in young adults. BMC
A ECO é ferramenta diagnóstica sensível e faz a con- Cardiovasc Disord. 2017;17(1):129.
firmação da miopericardite aguda em adultos jovens.(6) 4. Garg P, Morris P, Fazlanie AL, Vijayan S, Dancso B, Dastidar AG,
Neste relato de caso, o exame de ECO pericárdio foi et al. Cardiac biomarkers of acute coronary syndrome: from
realizado tardiamente no serviço terciário, e o resulta- history to high-sensitivity cardiac troponin. Intern Emerg Med.
2017;12(2):147-55.
do evidenciou pericárdio com aspecto anatômico nor-
5. Val Martin D, Sanmartín Fernández M, Zamorano Gómez JL.
mal. Esta associação pode ser útil para os médicos no Biomarkers in acute coronary syndrome. IJC Metab Endocr
diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêmica [Internet]. 2015 [cited 2017 nov 21];8:20-3. Available from: https://
na sala de emergência. Entretanto, muitos serviços de www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214762415000171
pronto atendimento não têm disponível este tipo de 6. Hanna EB, Glancy DL. ST-segment elevation: differential diagnosis,
caveats. Cleve Clin J Med. 2015;82(6):373-84.
exame, sendo imprescindível a referência para centros
7. Elmahy H, Abdelbar A, Schmitt M. Striking temporally dynamic
de tratamento terciários. ECG changes associated with recurrent chest pain in a case of
O tratamento prescrito está em consonância com myopericarditis. BMJ Case Rep [Internet]. 2013 [cited 2017 jun
as evidências atuais. A colchicina, em associação ao tra- 21];1-3. Available from: https://casereports.bmj.com/content/
2013/ bcr-2013-010012.long
tamento com anti-inflamatório convencional, reduz as
8. Rey F, Delhumeau-Cartier C, Meyer P, Genne D. Is acute idiopathic
chances de recidivas.(7) Desta forma, a colchicina deve pericarditis associated with recent upper respiratory tract
ser provavelmente considerada tratamento de primeira infection or gastroenteritis? A case – controlstudy. BMJ Open
linha para pericardite aguda ou recorrente na ausên- [Internet]. 2015 [cited 2018 jul 21];5(11):e009141. Available from:
cia de contraindicações ou indicações específicas. Isso https://bmjopen.bmj.com/content/5/11/e009141.long
9. Aydın SD, Turtay MG, Gürbüz Ş, Pekdemir H, Oğuztürk H, Güven T. ST
demonstra a coerência do tratamento escolhido, como Segment elevation caused by pericarditis: a case report. Meandros
descrito no relato de caso. Med Dent J [Internet]. 2017 [cited 2017 jan 16];18(1):61-4. Available
O uso do conhecimento clínico, bem como o máximo from: http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_16033/61-64.pdf
aproveitamento de instrumentos de baixo custo, como o 10. Rossello X, Wiegerinck RF, Alguersuari J, Bardají A, Worner F, Sutil
M, et al. New electrocardiographic criteria to differentiate acute
ECG, conduz positivamente para o sucesso do tratamen-
pericarditis and myocardial infarction. Am J Med [Internet]. 2014
to e para desfechos exitosos. Foi descrito, em caso seme- [cited 2017 jun 21];127(3):233-9. Available from: https://www.
lhante ao apresentado, um homem de 33 anos, sem histó- amjmed.com/article/S0002-9343(13)00975-3/fulltext

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