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Manejo Hospitalar da Tuberculose

Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos

Última revisão:11/01/2019
Estabelecido em:30/09/2007

Responsáveis / Unidad

Ednei Pereira Guimarães – Médico | HJK

Olavo Dias Junior – Médico | HJK
Colaboradores

Marina de Aguiar Oliveira – Enfermeira | HRJP

Validadores

Comissão Central de protoclos Clínicos

Disponível em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUÇÃO / RACIONAL

Segundo dados da OMS1, Tuberculose (TB) é uma das 10 causas

principais de morte ao redor do mundo. Em 2017, 10 milhões de pessoas
adoeceram por TB, com 1,6 milhões de morte pela doença (incluindo 0,3
milhões de pessoas com HIV – TB é a principal causa de morte em pacientes
HIV positivos). No mesmo período, aproximadamente 1 milhão de crianças
adoeceram ocasionando 230000 mortes. TB multidroga resistente (TB-MDR)
persiste como uma ameaça de segurança à saúde pública, estima-se que em
2017 tenham surgido 558 000 novos casos de resistência a rifampicina (a droga
mais eficaz de primeira linha de tratamento), sendo 82% destes
multirresistentes. Globalmente, a incidência de TB está
caindoaproximadamente 2%/ano, o que é menos do que o pretendido pela
OMS (4-5%) para alcançar os objetivos da estratégia END TB2 (alvos de
incidência global:<85/100000hab. em 2020 e <10/100000hab. até 2030).
No Brasil, a incidência de TB também tem seguido uma tendência de
queda, segundo dados do Ministério da Saúde3: em 2000 era de
47,8/100000hab. e em 2017 está em 35/100000hab. A mortalidade também está
em queda: 3,3 em 2000 para 2,2 em 2016. Minas Gerais segue o mesmo ritmo,
com quedas de incidência de 34,8 para 16,2 (entre 2000 e 2017) e mortalidade
de 1,8 para 1,3 (entre 2000 e 2016 - VIDE GRÁFICOS ABAIXO).

FONTE: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/junho/19/taxa-incidencia-tuberculose-1990-2017-MAI-2018-USAR-
ESSE.pdf

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FONTE: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/junho/19/taxa-mortalidade-tuberculose-1999-2016-base-MAI-2018.pdf

Foram 72000 novos casos diagnosticados em 2017, com 4500 mortes em

2016, sendo a 4ª causa de morte por doença infecciosa e a 1ª causa de morte
por doença infecciosa em pacientes com SIDA. Infelizmente, ainda nossos dados
nacionais sobre controle da doença estão aquém do esperado:

Percentual Atingido Alvo (END - TB)

Cura de casos novos confirmados laboratorialmente 74,6% ≥90%
(2016)
Abandono de tratamento em casos novos confirmados 10,8% <5%
laboratorialmente (2016)
Realização do exame de cultura de escarro nos casos 37,8% 100%
pulmonares de retratamento (2017)
Contatos examinados de casos novos confirmados 60,7% ≥90%
laboratorialmente (2017)
Realização de teste para HIV em casos novos (2017) 77,8% 100%

Já para a TB-MDR, a situação no Brasil realmente é alarmante: foram

notificados em 2017, segundo dados do MS/SITE-TB, 1038 novos casos (cerca
de 27% a mais do que em 2016), sendo que ainda assim, estima-se elevada
subnotificação por baixa realização de cultura e testes de sensibilidade (TS),
especialmente nos casos de retratamento (VIDE FLUXOGRAMAS A SEGUIR):

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 Em 2017, cerca de 34% dos casos de TB no Brasil foram diagnosticados e
notificados fora da atenção básica (aqui incluindo hospitais – dados da SES /

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 MS / SINAN). A Rede FHEMIG é referência estadual no tratamento da
tuberculose, nas unidades HEM (nívelsecundário) eHJK e HRJP (nível terciário).

ESTRUTURA DE ATENÇÃO À TB

Referência Terciária
Esquemas para qualquer
tipo de resistência Centros de Referência

Referência Secundária
Esquemas especiais
Efeitos adversos maiores Policlínica Policlínica

HOSPITAIS
Comorbidades (HIV e
outras)
Atenção Básica
Esquema Básico
Efeitos adversos UBS UBS UBS UBS
menores

ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF

Fonte: GT Clínica / CTA / PNCT / DEVEP / SMS / MS

PALAVRAS CHAVE

Tuberculose, teste de sensibilidade, internação hospitalar, tuberculose

multirresistente, teste rápido molecular, isolamento respiratório.

OBJETIVOS

• Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nível hospitalar

nas unidades da FHEMIG: atendimento em pronto socorro, critérios de
internação e alta, diagnóstico, tratamento e biossegurança;

• Reduzir os riscos de transmissão hospitalar da TB;

• Reduzir risco de emergência de bacilos resistentes.

POPULAÇÃO ALVO

Pacientes adultos com TBem situações diversas (sensível ou com

resistência aos fármacos antiTB, pulmonar ou extrapulmonar, com necessidade
ou não de esquemas especiais), atendidos em serviço de urgência e sob
internação hospitalar.
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UTILIZADORES POTENCIAIS

Médicos, Enfermeiros, Assistentes Sociais, Fisioterapeutas, Farmacêuticos,

Regulação de internação e outros membros que possam compor a equipe
envolvida no atendimento e controle da tuberculose.

METODOLOGIA

Este protocolo é uma adaptação local dasDiretrizes Nacionais para

Tuberculose: Manual de recomendação para o controle da tuberculose no Brasil
-2018 (MS).

RECOMENDAÇÕES E PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS

 DIAGNOSTICAR PRECOCEMENTETODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE, COM OFERTA

UNIVERSAL DE CULTURA E TESTE DE SENSIBILIDADE, INCLUINDO O USO DE TESTES
RÁPIDOS.

 TRATAR DE FORMA ADEQUADA E OPORTUNA TODOS OS CASOS DIAGNOSTICADOS DE

TUBERCULOSE VISANDO À INTEGRALIDADE DO CUIDADO.

 USAR PARA TRATAMENTO PREFERENCIALMENTE OS ESQUEMAS PADRONIZADOS PELO

MINISTÉRIO DA SAÚDE, CABENDO A INDIVIDUALIZAÇÃO DOS REGIMES A CARGO DOS
ESPECIALISTAS NO TEMA SOMENTE QUANDO ESTRITAMENTE NECESSÁRIO.

 O MANEJO ADEQUADO DAS COMORBIDADES (ESPECIALMENTE HIV/SIDA E DIABETES

MELLITUS) É FUNDAEMENTAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO DE TB.

 REDUZIR O TEMPO DE PERMANÊNCIA OU INTERNAÇÃO DO PACIENTE BACILÍFERO NA

INSTITUIÇÃO AO MÍNIMO NECESSÁRIO ATÉ A RESOLUÇÃO DO PROBLEMA QUE
MOTIVOU A IDA/INTERNAÇÃO NA UNIDADE, PRIORIZANDO O TRATAMENTO
AMBULATORIAL DA TUBERCULOSE SEMPRE QUE AS CONDIÇÕES PERMITIREM –
NECESSIDADE DE ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO POR SI SÓ NÃO É INDICAÇÃO DE
MANTER O PACIENTE INTERNADO!

 SEGUIR PLANOS PARA CONTROLE DE TRANSMISSÃO DA DOENÇA EM AMBIENTE

HOSPITALAR, NOS QUAIS SE INCLUEM, EM ORDEM DECRESCENTE DE IMPORTÂNCIA,
MEDIDAS DE PROTEÇÃO ADMINISTRATIVAS (OU GERENCIAIS), DE CONTROLE
AMBIENTAL (OU DE ENGENHARIA) E DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA (OU DE PROTEÇÃO
INDIVIDUAL).

SIGLAS
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NOTA: AS SIGLAS REFERENTES AOS FÁRMACOS ANTITB ESTÃO NO ANEXO VIII
DESTE PROTOCOLO!

ADA: Adenosina Deaminase

ADT: Assistência Domiciliar Terapêutica
ALT:Alanina Aminotransferase
AST:Aspartato Aminotransferase
BAAR: Bacilo Álcool Ácido Resistente
Cl: Cloro
ClCr: Clearance de Creatinina
CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento
DASIS: Diretoria de Apoio Administrativo ao Sistema de Saúde
DEVEP: Departamento de Vigilância Epidemiológica
DM: Diabetes Mellitus
DNA: Deoxyribonucleic Acid
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EB: Esquema Básico
EE: Esquema Especial
EI: Escarro Induzido
EPI: Equipamento de Proteção Individual
ESF: Estratégia Saúde da Família
FA: Fosfatase Alcalina
FHEMIG: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNED: Fundação Ezequiel Dias
GGT: Gama Glutamil Transferase
GT: Grupo de Trabalho
HBA1c: Hemoglobina Glicosilada
HD: Hemodiálise
HEM: Hospital Eduardo de Menezes
HEPA: High Efficiency Particulate Arrestance
HIV: Human Imunnodeficiency Virus
HJK: Hospital Júlia Kubitschek
HRJP: Hospital Regional João Penido
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva
IP/r: Inibidor de Protease
K: Potássio
kg: quilogramas
LACEN: Laboratório Central de Saúde Pública
LSN: Limite Superior da Normalidade
LT-CD4+: Linfócito T CD4 positivo
Mg: Magnésio
mg: miligramas
MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube
mm: milímetro
MNT: Micobactéria Não Tuberculose
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MS: Ministério da Saúde
MTB: Mycobacterium tuberculosis complex
Na: Sódio
N-95: Classificação de filtro para aerossóis adotada nos EUA, equivalente a PFF-2 (Peça
semifacial filtrante), geralmente utilizadas para proteção contra agentes biológicos
OMS: Organização Mundial de Saúde
PNCT: Programa Nacional de Controle de Tuberculose
PCR: Polimerase Chain Reaction
PT: Prova Tuberculinica
PV-HIV: Pessoas vivendo com HIV
RNI: Razão Normalizada Internacional
SES: Secretaria Estadual de Saúde
SIDA: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SITE-TB: Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose
SR: Sintomático Respiratório
SVEAST: Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do
Trabalhador
SVS: Sistema de Vigilância em Saúde
Sub.VPS: Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde
TARV: Terapia Antirretroviral
TB: Tuberculose
TB-MDR: Tuberculose Multidrogarresistente
TB-XDR: Tuberculose Extensivamente resistente
TC: Tomografia Computadorizada
TDO: Tratamento Diretamente Observado
TRM-TB: Teste Rápido Molecular - Tuberculose
TS: Teste de Sensibilidade
UBS: Unidade Básica de Saúde
UE: Unidade de Emergência
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
UV: Ultra violeta
WHO: World Health Organization

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO

Recursos materiais para estruturação de ala hospitalar com isolamento

respiratório e atendimento a pneumopatas:

 Oxímetros;
 Nebulizadores e espaçadores de grande volume (administração de
drogas inalatórias);
 Estrutura básica para enfermaria de pneumologia/infectologia.

Materiais para Biossegurança:

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  Máscaras N-95 para o Profissional de Saúde, máscara N-95 para os
visitantes e máscara cirúrgica para os pacientes bacilíferos;
 Leitos de isolamento respiratório, preferentemente com consultoria de
profissionais da engenharia hospitalar, equipados com exaustores e
filtros HEPA;
 Sinalizadores de áreas de isolamento;
 Locais prioritários para implantação de medidas de bioengenharia: sala
de espera de atendimento do paciente portador de tuberculose, sala de
escarro induzido, sala de broncoscopia, laboratório de microbiologia.

Exames diagnósticos em laboratórios locais:

(Equipados com capelas e medidas de biossegurança)

 Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos métodos de Ziehl-Nielsen

(Microscopia ótica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente), em
unidades equipadas, que façam mais de 100 lâminas por dia. Este
exame deve ter resultado disponibilizado em 3 horas em Pronto
Socorro e em enfermarias e Unidades de Tratamento Intensivo;
 Anti-HIV;
 Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, proteínas totais e frações,
atividade de protrombina, ácido úrico, gasometria arterial, ureia,
creatinina, ionograma (Na, K, Cl, Mg);
 PT (Prova Tuberculínica).

Exames diagnósticos em laboratórios de referência:

 Teste rápido molecular para tubeculose (TRM-TB), modelo GeneXpert

(Cepheid) permitindo rápida detecção da tuberculose e da resistência à
Rifampicina (OBS: aparelhos disponibilizados via MS/SES para
laboratórios selecionados);
 Cultura para micobactéria, seja por meio líquido ou sólido (Lowenstein
Jensen ou Kudow Ogawa). Recomenda-se que nos casos de
retratamento, populações de risco, TRM-TB positivo para resistência a
Rifampicina e aqueles que são atendidos em centros de referência que
a cultura seja encaminhada ao LACEN de referência (no caso de Minas
Gerais, para a Fundação Ezequiel Dias – FUNED) para realização de teste
de sensibilidade. Para tal encaminhamento, faz-se necessário o
preenchimento da ficha específica de encaminhamento de amostra
(disponível para impressão no site da FUNED:
http://www.funed.mg.gov.br);
 PCR para tuberculose (casos específicos: meningoencefalite);
 Exame patológico (anátomo-patológico);

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  ADA (dosagem de adenosina deaminase pela técnica de Giusti “in
house”);
 Sorologias para hepatites B (HBs-Ag, ANTI-HBc- IgM) e C (anti-HCV).

Exames de apoio diagnóstico:

 Radiologia e Tomografia Computadorizada;

 Fibrobroncoscopia;
 Escarro induzido (Anexo I);
 Ecocardiograma, Ultrassonografia;
 No caso de tratamento cirúrgico da tuberculose, recomenda-se discutir
as particularidades do caso em reunião clínica com equipe
multidisciplinar.

Medicamentos

 Fármacos antiTB : fornecidos pelo Ministério da Saúde;

 Vitaminas do complexo B, piridoxina, tiamina;
 Codeína;
 Corticosteróides;
 Anti-histamínicos;
 Ansiolíticos e Antipsicóticos;
 Medicações padronizadas para enfermaria de
Pneumologia/Infectologia.

Recursos Humanos

 Médicos (pneumologistas, clínicos, cirurgiões torácicos);

 Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem;
 Assistentes Sociais;
 Terapeutas Ocupacionais e material de trabalho e medidas de
humanização (apoio aos pacientes de longa permanência);
 Fisioterapeutas;
 Farmacêuticos / Bioquímicos;
 Psicólogos;
 Nutricionistas;
 Odontólogos;
 Secretárias;
 Laboratoristas;
 Especialidades de Apoio: Otorrinolaringologia, Neurologia, Ortopedia,
Oftalmologia, Nefrologia, Endrocrinologia, Cirurgia Geral, Psiquiatria.

Pág.
10
ATIVIDADES ESSENCIAIS

1. Critérios para internação hospitalar

Conforme acordado via Nota Informativa Conjunta nº 003, de 02 de

Dezembro de 2016 (PECT/SVEAST/ Sub.VPS/SES-MG e HJK/FHEMIG), os critérios
para internação hospitalar em setor próprio de isolamento (no caso do HJK, na
Ala G) foram estabelecidos da seguinte forma:

A) CRITÉRIO FUNDAMENTAL: paciente bacilífero, comprovado por

baciloscopia (BAAR) e/ou teste rápido molecular (ex: GeneXpert) de amostra de
secreção respiratória (ex: escarro, lavado broncoalveolar) recentes (<1 mês) –
Trata-se de setor de isolamento respiratório, não sendo admissível a
internação de pacientes não bacilíferos no local (a exposição de pacientes
não bacilíferos a uma Ala de isolamento respiratório acarreta riscos óbvios de
contaminação).

B) CRITÉRIOS DE GRAVIDADE:
- Vigência atual de efeitos adversos graves (ex: hepatopatia, reação de
hipersensibilidade grave) ou leves de difícil manejo inicial (ex: vômitos
incoercíveis com desidratação)a.
- Sinais de Sepse / Insuficiência respiratória / Distúrbios Hidroeletrolíticos
significativosa.
- Morbidades associadas descompensadas (ex: DM, ICC)a.
- Razões sociaisb.
a
Discutir gravidade do caso, pois pode ser necessário encaminhamento inicial para unidade de terapia intensiva (UTI) para
melhor compensação do paciente.
b
Para os casos em que a motivação social seja o único critério encontrado, lembramos que, por questões de limitação de
número de leitos e demanda da Ala G, dificilmente o paciente será mantido internado por todo o tratamento e que o
município / serviço que referencia o caso deve buscar solução para o seguimento ambulatorial + Tratamento Diretamente
Observado (TDO) o quanto antes for possível.

Para internação de casos de TB que não necessitarem de isolamento

respiratório, mas que apresentem os critérios de gravidade acima mencionados
ou se enquadrem em situações específicas, como meningoencefalite
tuberculosa, recomenda-se que o paciente dê entrada via Unidade de
Emergência para então ser encaminhado ao nível requerido de cuidados
conforme gravidade (enfermaria ou UTI).

Casos de TB-MDR sem critérios de gravidade devem ser inicialmente

encaminhados ao ambulatório de TB/HJK para avaliação inicial – na
macrorregião de Juiz de Fora esses casos devem ser encaminhados para
internação no HRJP.

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11
 Pacientes com coinfecção TB/HIV devem ser encaminhados ao HEM
(exceto se comprovada drogarresistência).

Em casos de descompensação de doença psiquiátrica, idealmente, o

paciente deverá ser referenciado para hospital psiquiátrico, seja sob
necessidade de isolamento respiratório ou não.

PARA PACIENTES EXTERNOS (ENCAMINHAMENTOS): Entrar em contato

com o Hospital Júlia Kubitschek, preferencialmente o médico assistente, através
de contato com o Coordenador da Unidade de Emergência(UE) nos telefones:
(31)98305-0082 (celular coorporativo),3389-7902 (sala de prescrição médica) ou
3389-7904 (chefia da UE), para passar os detalhes do caso. O Coordenador da
UE irá avaliar a situação e poderá dar a vaga de imediato ou, se houver dúvidas
sobre a melhor forma de condução do caso, pedir o auxílio dos Pneumologistas
da unidade para tomada adequada de decisão (preferencialmente com o
interconsultor do setor), sendo que neste caso será registrado um número e
nome para contato para retorno em até 24 horas contando da solicitação inicial.

PARA PACIENTES QUE DEREM ENTRADA PELA UE/HJK: o Coordenador da

UE/HJK terá autonomia para encaminhar os pacientes para a Ala G, desde que
sejam respeitados os critérios especificados nos itens anteriores (dúvidas
podem ser discutidas diretamente com a Pneumologia, preferencialmente com
o interconsultor do setor).

PARA PACIENTES DA MACRORREGIÃO DE JUIZ DE FORA (ADMISSÃO

NOS SETORES DE ISOLAMENTO HRJP): a internação deve seguir os mesmos
critérios (1.A e 1.B) estabelecidos para o HJK, sendo a admissão realizada via
regulação assistencial (SUSFácil). Para os casos de solicitação de internação no
isolamento de TB-MDR é necessário resultado de TRM TB com RR ou TS com
resistência a RH – sendo que casos de falência sem TS poderão ser internados
para tratamento especial mediante relatório da referência secundária em TB do
município.

Todo paciente bacilífero atendido em ambulatório ou unidade de

emergência, sem indicação de internação, deve ser encaminhado ao
Serviço Social para transferência ao Centro de Saúde próximo à sua
residência.

Pág.
12
2. Diagnóstico4

Para o adequado fluxo do paciente dentro da unidade de saúde, é

fundamental que os passos a seguir sejam executados da forma mais célere
possível:

Rastrear
Na avaliação de risco ou triagem do paciente na porta de entrada da unidade, o
profissional de saúde encarregado da tarefa deve estar preparado para
reconhecer o paciente Sintomático Respiratório (SR)potencialmente portador de
TB pulmonar, que é aquela pessoa que apresenta tosse persistente há mais de 3
semanas.
Educar
Oferecer ao SR máscara cirúrgica para uso durante sua permanência na unidade
e instruí-lo com relação à etiqueta da tosse (levar o braço ou lenço à boca
quando tossir).
Separar
SR ou pessoas com TB pulmonar ou laríngea ainda infectantes, devem esperar
pelo atendimento ou procedimentos em áreas bem ventiladas.
Priorizar
Priorizar o atendimento do paciente no serviço, independentemente do motivo
da procura. O paciente deve passar à frente na fila de consultas, exames e/ou
dispensa de medicamentos.
Investigar TB
Proceder à investigação necessária para afastar ou confirmar o diagnóstico de
TB nos SR.

Para a diagnóstico de TB pulmonar no nível de urgência e emergência,

recomendamos a realização, no mínimo, dos seguintes exames:

a) Baciloscopia:A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) pelo

método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada em nosso meio. Desde
que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de
60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é importante do
ponto de vista epidemiológico, já que os casos com baciloscopia positiva
são os maiores responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. Em
crianças a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela
dificuldade de obtenção de uma amostra com boa qualidade. Está indicada
nas seguintes condições:
 No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
 Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar,
independentemente do tempo de tosse;
Pág.
13
  Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com
confirmação laboratorial.
Recomendamos que a baciloscopia de escarro seja realizada em até 3 amostras,
sendo a 1ª coletada no momento da admissão e as outras duas diariamente, ao
despertar em jejum. Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita
de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser
solicitadas amostras adicionais.
A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na
suspeição clínica de TB extrapulmonar.
A leitura e a interpretaçãodo exame devem ser feitas da seguinte forma:

Resultado Leitura
NEGATIVO Não são encontrados BAAR em 100 campos
observados.
1 a 9 BAAR em 100 Relata-se a quantidade de bacilos encontrada.
campos observados
POSITIVO + 10 a 99 BAAR em 100 campos observados.
POSITIVO ++ 1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados.
POSITIVO +++ Em média mais de 10 BAAR por campo em 20 campos
observados.

Baciloscopia positiva e quadro clínico epidemiológico compatível com

TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da TB.

Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com

cultura (padrão ouro) e/ou testes moleculares – ver a seguir:

a.1) Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB): é um teste de

amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos
do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina
pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O
teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente
laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro. A rede
FHEMIG tem este teste disponível na unidade HJK.Em Juiz de Fora as
amostras são encaminhadas ao laboratório macrorregional para o TRM-TB.
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca
de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a
resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.A sensibilidade do
TRM-TB para o diagnóstico em crianças (<10 anos de idade) é menor que a
apresentada para adultos (66%).
Suas principais indicações são:
 Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes em geral, nos materiais biológicos já validados: escarro,
Pág.
14
 escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico
 Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados:
líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos (OBS: sensibilidade menor do
que nas amostras respiratórias; em líquido pleural e ascítico a
sensibilidade é muito reduzida, não se recomenda realização).
 Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento (não usar
para diagnóstico, pois o exame não diferencia bacilos vivos dos mortos
ou inviáveis). Nestes casos, confirmar com métodos microbiológicos
(baciloscopia, cultura para micobactérias e teste de sensibilidade (TS).
 Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de
falênciaao tratamento da TB.

Os resultados possíveis para o TRM-TB são os seguintes:

Resultados Interpretação
MTB* não detectado Negativo
MTB* detectado Positivo para tuberculose
Resistência à rifampicina não- Sem resistência à rifampicina
detectada
MTB* detectado Positivo para tuberculose
Resistência à rifampicina detectada Com resistência à rifampicina
MTB* detectado Positivo para tuberculose
Resistência à rifampicina Resistência à rifampicina
indeterminada inconclusiva (repetir o teste em
nova amostra)
Sem resultado/inválido/erro Inconclusivo
(repetir o teste em nova amostra)
* MTB – complexo Micobacterium tuberculosis

Para confirmação da resistência à rifampicina por meio do TRM-TB

deve-se realizar nova coleta. A realização de exames seriados aumenta a
sensibilidade do diagnóstico da resistência à rifampicina. Este
procedimento é importante em países de baixa prevalência de
resistência, como o Brasil.

Pág.
15
 Para a adequada interpretação dos resultados de baciloscopias e TRM-
TB, a recomendação atual é a seguinte5:

Resultado do TRM-TB
Mycobacterium Resistência à
População Encaminhamentos
tuberculosis rifampicina
- + - +
Caso novo (nunca antes Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose
tratadopara tuberculose) Pacientes com sintomas: continuar a
X investigação – coletar amostra de escarro
para realização de cultura e teste de
sensibilidade (TS)
Pacientes com tuberculose: iniciar esquema
X X básico. Solicitar cultura e TS para
identificação e outras resistências.
Pacientes com tuberculose: encaminhar à
referência terciária, realizar cultura e TS para
X X confirmar a resistência à rifampicina e
a
identificar outras resistências. Repetir o
TRM-TB.
Caso novo (nunca antes Pacientes sem sintomas: TB improvável.
tratado para tuberculose) Aguardar resultados de cultura e TS.
em populações mais X Pacientes com sintomas: continuar a
b
vulneráveis. (Solicitar, no investigação e aguardaros resultados da
primeiro contato, o TRM- cultura e TS.
TB, a cultura e o TS.) Pacientes com tuberculose: iniciar esquema
X X básico. Rever tratamento após resultado do
TS.
Pacientes com tuberculose: encaminhar à
a
X X referência terciária. Cobrar os resultados da
cultura e TS. Repetir o TRM-TB.
a
O encaminhamento para a referência terciária deve ser imediato. Nesse serviço, a avaliação médica e
a conduta adequada deverão ser realizadas em até 7 dias.
b
População em situação de rua, população privada de liberdade, povos indígenas, profissionais de
saúde, pessoas vivendo com HIV/SIDA e contatos de tuberculose drogarresistente.

Pág.
16
 Para locais onde o TRM-TB não se encontra disponível, a positividade
da baciloscopia aliada à suspeita clínico-radiológica já autoriza o início
de tratamento com esquema básico.
Deve-se necessariamente encaminhar material para realização de
cultura, identificação de micobactéria e teste de sensibilidade.

Resultado do TRM-TB
Baciloscopia Mycobacterium Resistência à
População Encaminhamentos
tuberculosis rifampicina
- + - + - +
Retratamento: Pacientes sem sintomas: aguardar
(solicitar, no resultados decultura e TS.
primeiro Pacientes com sintomas: continuar a
X X
contato, o investigação – coletar amostra de escarro
TRM-TB, para realização de cultura e teste de
abaciloscopia, sensibilidade (TS)
acultura e o TS) Tuberculose provável: iniciar esquema
básico eaguardar os resultados da cultura
X X
e do TS (avaliarmicobactérias não
tuberculosas – MNT).
Pacientes com tuberculose: iniciar
esquema básicoe aguardar os resultados
X X X
da cultura e do TS. Revertratamento após
resultados.
Pacientes com tuberculose: encaminhar à
referência terciária e aguardar os
X X X
resultados dacultura e do TS. Repetir
TRM-TB.
Continuar a investigação: encaminhar à
referênciasecundária para elucidação
X X X
diagnóstica e aguardaros resultados da
cultura e do TS.
Continuar a investigação: encaminhar à
referência terciária para elucidação
X X X
diagnóstica e aguardaros resultados da
cultura e do TS. Repetir TRM-TB.

a.2) Cultura, identificação de micobactéria e teste de sensibilidade: A cultura

é um método de elevada especificidade e sensibilidade, sendo considerada
como padrão ouro no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com
baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o
diagnóstico bacteriológico da doença.
Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da
amostra em meios de cultura sólidos e líquidos. Na rede FHEMIG, temos
padronizado o meio sólido à base de ovo conhecido como Löwenstein-
Jensen. A vantagem dos meios sólidos está em seu menor custo e baixo
índice de contaminação. A desvantagem, contudo, é o tempo de detecção
do crescimento bacteriano, que varia de 14 a 30 dias, podendo estender-se
por até oito semanas – o que impede obviamente que seja utilizado como
método de triagem de sintomático respiratório, mas cuja realização é de
Pág.
17
 fundamental importância para a confirmação diagnóstica e manejo de
tratamento. O meio líquido é utilizado nos métodos automatizados
disponíveis no Brasil, entre eles MGIT® - disponível via FUNED. Aqui o
tempo de resultado é mais rápido, variando entre 5 a 12 dias, quando
positivo, e 42 dias, quando negativo.
A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos
ou por meio de técnicas moleculares.
Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade aos
antimicrobianos (TS) são: o método das proporções que utiliza meio sólido
e, tem seu resultado em até 42 dias de incubação; e o método automatizado
que utiliza o meio líquido, com resultados resistentes disponíveis entre 5 a
13 dias e sensíveis em 13 dias. Os fármacos habitualmente testados são:
estreptomicina, isoniazida, rifampicina e, etambutol. Para os casos
confirmados de TB-MDR são testados fármacos de segunda
linha(aminoglicosídeos e fluoroquinolonas respiratórias).
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo
necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de
tuberculose ou outra micobactéria.

Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão ser

realizados, preferencialmente, na mesma amostra de escarro; caso o
volume seja insuficiente, coletar uma segunda amostra.

b) Radiografia do Tórax: O exame radiológico em pacientes com

diagnóstico bacteriológico tem como principais objetivos excluir outra
doença pulmonar associada, avaliar a extensão do acometimento e sua
evolução radiológica durante o tratamento. Podemos classificar o exame
conforme as alterações nele encontradas da seguinte forma:
 Normal:Sem alterações sugestivas de atividade de tuberculose;
 Suspeito:Alterações sugestivas de atividade de tuberculose como
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial
(miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino;
 Sequela: Imagens sugestivas de lesões cicatriciais (como bandas,
retrações parenquimatosas e calcificações);
 Outras doenças: Imagens sugestivas de pneumopatias não
tuberculosas, como DPOC e outras doenças respiratórias.
Quando disponível e para os casos em que a radiografia inicial é normale
na necessidade de fazer diagnóstico diferencial com outras doenças torácicas
(especialmente em pacientes imunossuprimidos), a tomografia
computadorizada (TC) do tórax torna-se uma opção propedêutica interessante,
sendo mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos/tecidos

Pág.
18
comprometidos. Os achados potencialmente encontrados são os seguintes:
 TB ativa: Cavidades de paredes espessas, nódulos, nódulos
centrolobulares de distribuição segmentar, nódulos centrolobulares
confluentes, consolidações, espessamento de paredes brônquicas,
aspecto de “árvore em brotamento”, massas, bronquiectasias.
 Sequela de TB: Bandas, nódulos calcificados, cavidades de paredes
finas, bronquiectasias de tração, espessamento pleural.

OBS: O diagnóstico da TB pulmonar na infância é baseado na combinação de

critérios clínicos e epidemiológicos, associados a teste imunológico de infecção
por TB (Prova Tuberculínica ou Dosagem sanguínea de interferon gama) e a
radiografia de tórax, sendo recomendado pelo MS o sistema de pontuação
brasileiro, validado em nosso meio. Quando a pontuação pelo sistema não
permitir o diagnóstico, pode ser utilizado o método do lavado gástrico em
crianças menores e o escarro, sempre que possível. Para o lavado gástrico são
preconizadas 2 coletas em dias subsequentes – atenção para risco de falso
positivo pela baciloscopia.

Após a confirmação do diagnóstico, consideramos relevantes a realização

dos seguintes exames para auxiliar o manejo dos pacientes e lidar com
potenciais comorbidades e fatores que podem piorar o prognóstico ou
complicar o tratamento dos pacientes:
 AntiHIV (preferencialmente teste rápido): TB é a causa de morte por
infecção mais comum em pacientes com HIV, sendo portanto fundamental
o diagnóstico precoce e pronto manejo de ambas as morbidades. Dois
testes rápidos positivos já confirmam o diagnóstico.
 Glicemia (aleatória, jejum, dosagem de HbA1C): Diabetes Mellitus é outro
fator dificultador para adequada resposta terapêutica, devendo estar
adequadamente compensada com insulinoterapia se necessário (fármacos
antiTB do esquema básico interagem com hipoglicemiantes orais reduzindo
seu efeito).
 Hemograma
 Creatinina: pacientes nefropatas com Clearance de Creatinina (ClCr)<10 ou
em uso de hemodiálise (HD) necessitarão ajuste de dose de fármacos
antiTB. Aminoglicosídeos, se utilizados, podem comprometer função renal,
devendo have monitorização.
 Gasometria Arterial: para pacientes com quadro de insuficiência respiratória
e/ou suspeita de sepse associada.
 Marcadores de função / lesão hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas totais e
frações Albumina, RNI): importantes especialmente em pacientes sob risco
ou com hepatopatia conhecida, considerado o potencial efeito adverso
hepatotóxico dos fármacos antiTB do esquema básico.

Pág.
19
3. Tratamento4

A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos,

em pessoas com bacilos sensíveis aos medicamentos antituberculose
(antiTB), desde que obedecidos os princípios básicos da terapia
medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento.

Tuberculose é uma doença de notificação compulsória!

Não se esquecer de preencher a ficha do SINAN ao iniciar o tratamento e
as fichas de acompanhamento mensal ao seu decorrer!

Para esquemas fora do básico, seja por necessidade de esquema especial

por intolerância grave ou por resistência, deve-se também fazer a
notificação do caso via SiteTB (http://sitetb.saude.gov.br) para garantir o
fornecimento dos fármacos via Ministério da Saúde.

Assim que o diagnóstico for confirmado, deve-se dar prioridade ao rápido

início de tratamento com esquema farmacológico antiTB. Os esquemas
atualmente preconizados pelo Ministério da Saúde são:

a) Esquema básico

É o principal esquema de tratamento para TB, a ser utilizado de modo inicial

da grande maioria dos casos:casos novos de tuberculose ou retratamento
(recidiva e reingresso após abandono que apresentem doença ativa) em
adultose adolescentes (≥10 anos de idade); todas as apresentações clínicas
(pulmonares e extrapulmonares), exceto a forma meningoencefálica e
ostearticular.
A duração e posologia do esquema podem ser verificados na tabela a seguir:

Regime Fármacos Faixa de Unidade / Dose Meses

Peso
2RHZE RHZE 150/75/400/275mg 20kg a 35kg 2 comprimidos 2
(Comprimido em dose fixa 36kg a 50kg 3 comprimidos
combinada) 51kg a 70kg 4 comprimidos
Acima de 5 comprimidos
FASE INTENSIVA 70kg
4RH* RH 150/75mg 20kg a 35kg 2 comprimidos 4*
(Comprimido em dose fixa 36kg a 50kg 3 comprimidos
combinada)
51kg a 70kg 4 comprimidos
FASE DE MANUTENÇÃO Acima de 5 comprimidos
70kg

Pág.
20
* Em casos individualizados, independentemente da presença de outras morbidades, quando a TB
apresentar evolução clínica não satisfatória, o tratamento poderá ser prolongado na sua segunda fase, de
quatro para sete meses. Devendo esta decisão ser definida, idealmente, por referência secundária.
Exemplos de situações em que isto pode ser considerado:
 Pacientes com baciloscopias de acompanhamento negativas, com evolução clínica e/ou radiológica
insatisfatórias.
 Pacientes com baciloscopia positiva (poucos bacilos) no 5/6º mês de tratamento, isoladamente, com
boa evolução clínica e radiológica - investigar a possibilidade de TB resistente.
 Pacientes com apresentação radiológica evidenciando múltiplas cavidades, especialmente se exibem
baciloscopia positiva ao final do 2º mês de tratamento - investigar a possibilidade de TB resistente.
 Diabéticos com controle glicêmico insatisfatório.

Para as formas meningoencefálica e osteoarticular, as drogas são as mesmas,

prolongando a duração da fase de manutenção:

Regime Fármacos Faixa de Unidade / Dose Meses

Peso
2RHZE RHZE 150/75/400/275mg 20kg a 35kg 2 comprimidos 2
(Comprimido em dose fixa 36kg a 50kg 3 comprimidos
combinada) 51kg a 70kg 4 comprimidos
Acima de 5 comprimidos
FASE INTENSIVA 70kg
10RH RH 150/75mg 20kg a 35kg 2 comprimidos 10
(Comprimido em dose fixa 36kg a 50kg 3 comprimidos
combinada)
51kg a 70kg 4 comprimidos
FASE DE MANUTENÇÃO Acima de 5 comprimidos
70kg
Observações:
• Associar corticosteroide: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona injetável
(0,3 a 0,4 mg/kg/dia), nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, por quatro a oito semanas, com
redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
• Para evitar sequelas, recomenda-se que a fisioterapia na tuberculose meningoencefálica seja iniciada o
mais cedo possível.

No uso do esquema básico, deve-se considerar as seguintes situações especiais:

 Gestantes: pode-se administrar o esquema básico dentro do preconizado,

acrescido de piridoxina (50mg/dia) pelo risco de toxicidade neurológica ao feto
pela Isoniazida.
 Lactantes: esquema básico pode ser administrado conforme habitual, sem
contraindicações ao aleitamento (exceto mastite tuberculosa). Para mães ainda
bacilíferas, manter uso de máscara cirúrgica durante o cuidar e o amamentar.
 Nefropatas: se o ClCrfor acima de 30ml/min, podem ser usadas as doses
habituais. Caso seja abaixo de 30ml/h, recomenda-se usar da seguinte forma:
RHZE (2ª, 4ª e 6ª) e RH (3ª, 5ª, Sábado e Domingo) durante 2 meses na fase
intensiva, seguidos de RH diariamente durante 4 meses na fase de manutenção
(ajustar por peso conforme anteriormente orientado).

Pág.
21
  Hepatopatas: pode ser necessário ajuste no esquema, com substituição de um
ou mais fármacos do esquema básico (apenas o Etambutol não é
potencialmente hepatotóxico), conforme orientado na tabela a seguir:

Com doença hepática Sem cirrose TGO/TGP > 5x LSN 9RELfx

prévia: ou
- hepatite viral aguda 5 Cm3 E Lfx / 7 ELfx
- hepatopatia crônica: TGO/TGP < 5x LSN Esquema Básico
viral, autoimune e Com cirrose 5 Cm3 E Lfx / 7 ELfx
criptogênica
- hepatopatia alcoólica:
- esteatose hepática,
Sem doença hepática TGO/TGP 5 x LSN Reintrodução droga a Reintrodução do
prévia (ou 3 x LSN com droga (a cada 3 a 7 Esquema Básico ou
(hepatotoxicidade após sintomas + Icterícia) dias), se melhora substituto (ver
o início do RE →H →Z adiante)
tratamento).
Persistência de TGO/TGP 5x LSN por quatro 5 Cm3 E Lfx / 7 ELfx
semanas ou casos graves de TB
O número sobrescrito indica por quantos dias da semana a medicação é administrada; se não há menção, o uso é diário.

 HIV/SIDA: o tratamento é o mesmo, devendo-se dar atenção especial à

maior probabilidade de falência terapêutica, possiblidade de
prolongamento de fase de manutenção se evolução insatisfatória (4RH -
> 7RH) e maior chance de efeitos adversos. Apenas para os casos em que
for necessário associar ou manter o inibidor de protease (IP/r) ou
dolutegravir no esquema antirretroviral preconiza-se substituir a
Rifampicina pela Rifabutina (o que obriga a dar as drogas
individualizadas). O esquema, nesse caso, é prescrito conforme
recomendado abaixo:

Meses Fármaco Dose por faixa de peso

20 a 35kg 36 a 50kg >50kg
2 meses Rifabutina 150mg 1cp 1cp 1cp
FASE INTENSIVA Isoniazida 100mg 2cp 2 a 3cp 3cp
Pirazinamida 2cp 2 a 3cp 3cp
500mg
Etambutol 400mg 1 a 2 cp 2 a 3cp 3cp
4 meses Rifabutina 150mg 1cp 1cp 1cp
FASE DE Isoniazida 100mg 2cp 2 a 3cp 3cp
MANUTENÇÃO

O início concomitante do tratamento da tuberculose e da infecção

pelo HIV é contraindicado, uma vez que pode haver aumento do risco
de intolerância e reações adversas, piorando a adesão

Pág.
22
 Condição clínica e/ou laboratorial Recomendações
Sinais de imunodeficiência avançada* ou Iniciar TARV em até 2 semanas após o
LT-CD4+ < 50 céls/mm3 início do tratamento de TB
Ausência de sinais de imunodeficiência Iniciar TARV na 8a semana após início
ou LT-CD4+ ≥ 50 céls/mm3 ou TB do tratamento de TB (final da fase
meningoencefálica intensiva e início da fase de
manutenção)
* Perda ponderal > 10% do peso habitual, candidíase, prurigo, diarreia crônica e contagem de
linfócitos totais < 1.000 ao hemograma.

As reações adversas aos fármacos do esquema básico são classificadas como

menores ou maiores, sendo que os últimos implicam em substituição do
fármaco suspeito e consequente mudança de esquema (o que deve ser feito
preferencialmente em atenção secundária ou terciária). Já os menores
geralmente podem ser manejados na atenção primária. São eles:

Efeitos adversos menores

Efeito adverso Provável(eis) fármaco(s) Conduta
responsável(eis)
Náusea, vômito, dor abdominal. Rifampicina Reformular o horário da
Isoniazida administração da medicação (duas
Pirazinamida horas após o café da manhã ou com
Etambutol o café da manhã); considerar o uso
de medicação sintomática; e avaliar a
função hepática.
Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido ou exantema leve Isoniazida Medicar com anti-histamínico
Rifampicina
Dor articular Pirazinamida Medicar com analgésicos ou anti-
Isoniazida inflamatórios não hormonais.
Neuropatia periférica Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vitamina B6)
Etambutol (incomum) na dosagem de 40 mg/dia
Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica
Hiperuricemia com artralgia Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica e medicar
Etambutol com alopurinol e colchicina, se
necessário.
Cefaleia, ansiedade, euforia, insônia Isoniazida Orientar

Efeitos adversos maiores (RISCO: >40 anos, desnutrição, etilismo, SIDA,

hepatopatia).
Efeito adverso Provável(eis) fármaco(s) Conduta
responsável(eis)
Exantema ou hipersensibilidade de Rifampicina Suspender o tratamento; reintroduzir
moderada a grave Isoniazida os medicamentos um a um após a
Pirazinamida resolução do quadro; substituir o
Etambutol esquema nos casos reincidentes ou
Estreptomicina graves, por esquemas especiais sem
a medicação causadora do efeito.
Psicose, crise convulsiva, Isoniazida Suspender a isoniazida e reiniciar
encefalopatia tóxica ou coma esquema especial sem a referida
medicação.
Neurite óptica Etambutol Suspender o etambutol e reiniciar
esquema especial sem a referida
medicação.

Pág.
23
 É dose-dependente, e quando
detectada precocemente, reversível.
Raramente desenvolve toxicidade
ocular durante os dois primeiros
meses com as doses recomendadas.
Hepatotoxicidade Pirazinamida Suspender o tratamento; aguardar a
Isoniazida melhora dos sintomas e redução dos
Rifampicina valores das enzimas hepáticas;
reintroduzir um a um após avaliação
da função hepática; considerar a
continuidade de EB ou EE substituto,
conforme o caso.
Hipoacusia ,vertigem, nistagmo Estreptomicina Suspender a estreptomicina e
reiniciar esquema especial sem a
referida medicação.
Trombocitopenia, leucopenia, Rifampicina Suspender a rifampicina e reiniciar
eosinofilia, anemia hemolítica, esquema especial sem a referida
agranulocitose, vasculite medicação.
Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a rifampicina e reiniciar
esquema especial sem a referida
medicação.
Rabdomiólise com mioglobinúria e Pirazinamida Suspender a pirazinamida e reiniciar
insuficiência renal esquema especial sem a referida
medicação.

OBS: As reações adversas graves aos medicamentos antiTB devem ser

notificadas à ANVISA através do sistema NOTIVISA
(portal.anvisa.gov.br/notivisa) – verificar procedimento com o Núcleo de
Segurança do Paciente da unidade.

Também deve-se estar atento às possíveis interações medicamentosas

entre os fármacos do esquema básico e drogas rotineiramente utilizadas, como
exposto a seguir (destaques serão sublinhados):

Droga Interação
Rifampicina -- Anticoagulantes orais (diminui o nível sérico)
-- Anticoncepcionais (diminui o nível sérico)
-- Hipoglicemiantes orais (diminui o nível sérico)
-- Beta agonistas (diminui o nível sérico)
-- Cetoconazol (diminui o nível sérico)
-- Corticoides (diminui o nível sérico)
-- Digitálicos (diminui o nível sérico)
-- Enalapril (diminui o nível sérico)
-- Metadona (diminui o nível sérico)
-- Narcoticos e analgesicos (diminui o nível sérico)
-- Propafenona (diminui o nível sérico)
-- Quinidina (diminui o nível sérico)
-- Teofilina (diminui o nível sérico)
-- Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
-- Fenilhidantoinas (maior hepatotoxicidade)
-- Etionamida (maior hepatotoxicidade)
-- Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
-- Sulfas (maior hepatotoxicidade)
-- Pirazinamida (maior excreção do acido úrico)
-- Sulfanilureias (hipoglicemia)
-- Ritonavir (aumenta toxicidade da Rifampicina, enquanto seus níveis séricos são
Pág.
24
 diminuídos)
-- Indinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus níveis séricos são
diminuídos)
-- Saquinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus níveis séricos são
diminuídos)
Isoniazida -- Antiácidos (diminui a absorção da Isoniazida)
-- Derivados imidazolicos (diminui a absorção da Isoniazida)
-- Fenilhidantoinatos (maior hepatotoxicidade)
-- Rifampicina (maior hepatotoxicidade)
-- Acetaminofen (diminui o seu metabolismo)
-- Benzodiazepinicos (aumenta seu efeito)
-- Carbamazepina (indução de toxicidade)
-- Cicloserina (maior neurotoxicidade)
-- Corticoides (maior metabolismo da Isoniazida)
-- Queijos e vinhos (inibicao da monoamino oxidase)
-- Sulfonilureias (hipoglicemia)
-- Dideoxyinosine – DDI – e Dideoxycytidine – DDC (potencializam a neurite
periférica)
Pirazinamida -- Rifampicina (maior hepatotoxicidade)
-- Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
-- Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
Etambutol -- Antiácidos (diminui a absorção do Etambutol)
-- Dideoxyinosine – DDI – e Dideoxycytidine – DDC (potencializam a neurite
periférica)
Estreptomicina -- Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade)
-- Polimixinas (maior nefrotoxicidade)
-- Drogas curarizantes (efeito aditivo)

b) Esquemas especiais (substituição em caso de efeito adverso grave).

Para estes e os próximos esquemas a serem descritos adiante,

recomendamos a leitura dos Anexos II a VIII para detalhes sobre
segurança do uso em gestantes, lactantes e nefropatas, posologia habitual,
efeitos adversos, siglas e apresentações dos fármacos antiTB.

Recomenda-se que os esquemas abaixo sejam prescritos apenas em

referências secundárias ou terciárias!

FÁRMACO A SUBSTITUIR ESQUEMA NOVO

Rifampicina 2HZELfx // 10HELfx
Isoniazida 2RZELfx // 4RELfx
Pirazinamida 2RHE // 7RH
Etambutol 2RHZ // 4RH
O Levofloxacino pode ser substituído por aminoglicosídeo (capreomicina ou
estreptomicina, sendo este se o teste de sensibilidade permitir e não tiver usado
a droga antes), na fase intensiva, se houver intolerância ou indisponibilidade.
Avaliar individualmente se houver necessidade de substituir mais de uma
droga.

c) Esquemas de resistência
Pág.
25
 Os esquemas a seguir, devem ser indicados e acompanhados
preferencialmente nas referências terciárias para tratamento de TB.

c.1) Monorresistência a Isoniazida

Momento do Evolução clinica, Conduta ou Esquema Observação

diagnóstico da laboratorial e Recomendado
resistência à H radiológica
Antes do início do Não se aplica 2 R Lfx Z E / 7 R LFx E Esquema preferencial
tratamento com 9RHZELfx (WHO 2018) Esquema indicado
esquema básico quando, previamente
(EB) ou nos ao tratamento, for
primeiros 30 dias identificada dificuldade
do EB. de adesão ao esquema
com maior número de
comprimidos.
Fase intensiva do Favorável 9RHZE No momento do
EB diagnóstico de
monorresitência,
solicitar TRM-TB e nova
cultura com TS. Se
TRM-TB resultar em
resistência à R - iniciar
esquema para TB MDR.
Reavaliar o esquema de
tratamento após o
resultado do novo TS.
Desfavorável Solicitar TRM-TB. Se TRM- Se evoluir bem,
TB resultar em sensível à R, manterRHZEaté
ManterRHZEpor mais um completar 9 meses de
mês e reavaliar; Se TRM-TB tratamento.
resultar em resistência à R Se evoluir
- iniciar esquema para TB desfavoravelmente:
MDR. iniciar esquema TB
MDR.
Fase de Favorável R H (até completar 9 meses Solicitar TRM-TB e nova
manutenção do EB de tratamento) cultura com TS. Se
TRM-TB resultar em
resistência à R - iniciar
esquema para TB MDR.
Reavaliar o esquema de
tratamento após o
resultado do novo TS
Desfavorável Iniciar esquema para TB
Pág.
26
 MDR

c.2) Monorresistência a Rifampicina (NOTA: Válido apenas se confirmada

por teste de sensibilidade!Casos de resistência comprovados apenas por
TRM-TB devem ser tratados como TB-MDR, como veremos a seguir!).

Situação Esquema Orientações

Casos novos, sem história 2 Cm5 H Lfx E Z / 10 H Lfx E Z Se a baciloscopia ao final do
previa de uso de rifampicina ou 2º mês for positiva, solicitar
uso < 30 dias. nova cultura e TS, e manter
a Capreomicina três vezes
por semana (2ª, 4ª e 6ª) até
a negativação ou o
resultado do TS. Considerar
o prolongamento do
tratamento para 18 meses.
Casos de retratamento TB MDR + H (dose padrão de
H)

c.3) Monorresistência a Pirazinamida ou Etambutol:

Retirar a droga e utilizar esquemas iguais aos de intolerância (vide letra b).

c.4) Polirresistência

Ocorre quando há resistência a mais de um fármaco antiTB, desde que não

envolva R e H simultaneamente. A definição do melhor esquema de tratamento
para as polirresistências dependerá do padrão da resistência, da evolução
clínica, histórico de tratamento e do uso racional de medicamentos. Abaixo
estão esquemas sugeridos pelo Ministério da Saúde:

Polirresistência Esquema
H+S Ver monorresistência à H (c.1)
5
H + E (+/- S) 2RLfx Z Cm / 7 R Lfx
5
H + E + Z (+/- S) 2 R Lfx Cm Trd/ 10R LfxTrd
5
H + Z (+/- S) 2RLfx Cm E/7RLfxE
R + E e/ou Z (+/- S) TB MDR + H
O número sobrescrito indica por quantos dias da semana a medicação é administrada; se não há menção, o uso é diário.

c.5) Multirresistência (TB-MDR)

Ocorre quando há resistência simultânea pelo menos a R e H. Segue abaixo

os esquemas sugeridos conforme o perfil de resistência detectado:

Resistência / Esquema Fase Intensiva (8 meses) Fase de Manutenção (10 meses)

3
1) R+H Cm E Z LfxTrd E LfxTrd

Pág.
27
 3
2) R+H+E (+ou-Z) Cm Et Z LfxTrd EtLfxTrd
O número sobrescrito indica por quantos dias da semana a medicação é administrada; se não há menção, o uso é diário

Quando a resistência é detectada inicialmente pelo TRM-TB (ou seja, apenas

a resistência a rifampicina foi inicialmente aferida) e confirmada por 2º exame,
o esquema a ser utilizado é o número 1 da tabela anterior.

c.5) Resistência estendida (TB-XDR)

Ocorre quando há resistência simultânea às duas principais drogas do

esquema básico – R e H – e às duas classes de segunda linha mais importantes –
aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Seu prognóstico é bem pior do que das
outras formas de resistência e seu manejo deve ser individualizado conforme o
perfil de resistência adicional do paciente, tolerância aos fármacos e histórico
prévio de tratamento, de forma a equilibrar as drogas pela sua ação bactericida
e esterilizante. Abaixo segue a sugestão do MS para esquema TB-XDR:

TB-XDR Fase Intensiva (8 meses) Fase de Manutenção (10 meses)

3
Esquema sugerido Am MfxLzdCfz PAS H MfxLzdCfz PAS Hh*
O número sobrescrito indica por quantos dias da semana a medicação é administrada; se não há menção, o uso é diário.
*Hh: Isoniazida em doses altas.

4. Critérios para Alta Hospitalar

 Resolução do problema clínico e/ou social que motivou internação (não

há necessidade de negativação da baciloscopia);
 Comunicação anterior à alta com serviço ambulatorial de seguimento
do paciente (seja pela atenção primária, secundária ou terciária) pela
equipe responsável (interação entre médico, enfermeiro e assistente
social), com agendamento de consulta pós-alta;
 Fornecimento defármacos antiTB em quantidade suficiente para
aguardar consulta pós-alta;
 Orientação da família e contatos próximos;
 Gerenciamento de casos de difícil adesão ao tratamento:
o Pactuar egressohospitalar com postos locais de saúde e suas
devidas unidades de apoio, para garantia de tratamento
ambulatorial e monitorização;
 Pacientes HIV-positivos residentes em Belo Horizonte que
apresentarem uma ou mais condições:
o História de uso de drogas e etilismo prévio;
o Baixo nível sócio econômico;
o Diagnóstico recente de infecção por HIV;
o Complexidade do tratamento (mais de 15 comprimidos ao dia);
Pág.
28
 o Adesão ao tratamento para início de TARV ou fármacos antiTB,
além de casos de abandono de tratamento;
o Portadores de distúrbios psiquiátricos e quadros demenciais;
o Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias, úlceras de
pressão, sondas, etc);
o Doenças sistêmicas concomitantes;
o Déficit neurológico motor incapacitante;
o Desnutrição e caquexia;
o Cuidados paliativos para pacientes com prognóstico reservado.
OBS: Os pacientes acima descritos deverão ser encaminhados
para avaliação da equipe da ADT (Assistência Domiciliar Terapêutica). No HEM,
contato telefônico: (31) 3328-5000 ramal 5029.

5. Medidas de Biossegurança4

Para entender melhor o risco de transmissão de TB, devemos levar em

consideração os seguintes aspectos:

 A transmissão de TB se faz pela via respiratória, na eliminação de aerossóis

produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com forma pulmonar
ou laríngea e sua posterior inalação por um indivíduo suscetível;
 Quanto maior a intensidade e a frequência de tosse, o tempo de
permanência do paciente bacilíferono ambiente (favorecendo maior
concentração de bacilos no ambiente) e quanto menor a ventilação desse
ambiente, maior será a probabilidade de infecção;
 Pacientes com forma pulmonar cavitária eliminam maior quantidade de
bacilos para o ambiente por ocasião da tosse;
 Frente à exposição ao bacilo, as pessoas com maior risco de adoecer são
aquelas com a imunidade comprometida, crianças menores de 5 anos,
PVHIV ou outras condições específicas;
 Em pessoas com TB sensível, o tratamento reduz rapidamente a
transmissibilidade – geralmente o paciente deixa de ser bacilífero após 2
semanas de tratamento;
 A transmissibilidade só pode ser confirmada por exame laboratorial e não
pode se basear apenas no tempo de tratamento.

Unidades hospitalares são identificadas como locais de alto risco para

transmissão de tuberculose, com registros de surtos nosocomiais entre
pacientes e profissionais de saúde. Medidas relacionadas ao controle da
transmissão do M. tuberculosis devem ser adotadas por todas as unidades
hospitalares após a avaliação de risco, mesmo em áreas de baixa prevalência de
TB.

Pág.
29
 Assim sendo, o Ministério da Saúde recomenda que sejam tomadas medidas
em diversas categorias visando melhorar ao máximo o controle de infecção,
sendo elas: administrativas (ou gerenciais), de controle ambiental (ou de
engenharia) e de proteção respiratória (proteção individual).

a) Medidas Administrativas

São consideradas as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB

(além de, geralmente, serem pouco onerosas). Estas medidas devem se basear
no monitoramento do percurso do sintomático respiratório (SR) e/ou do
paciente com tuberculose pulmonar bacilífero e seu tempo de permanência nos
diferentes locais da unidade de saúde visando agilizar seu atendimento e
reduzir seu tempo de permanência no serviço. É de extrema importância
organizar o fluxo do atendimento e capacitar a equipe de saúde para tal.São
exemplos de medidas administrativas:

 Identificação e correta condução do SR a partir do momento em que ele

entra na instituição: ver detalhamento desta medida no item Diagnóstico e
também no Fluxograma I;
 Indicar corretamente internação, conforme preconizado no item Critérios
para Internação Hospitalar;
 Avaliação de alta do isolamento respiratório conforme critérios estipulados
no Fluxograma II;
 Identificação de fluxo de procedimentos diagnósticos para TB,
disponibilização de tratamento e monitoramento de notificação de casos de
TB;
 Promoção de educação permanente dos profissionais de saúde para
garantir adesão às medidas de biossegurança, diminuir o retardo no
diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.
 Restriçãodo acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento
respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de
aerossóis aos profissionais responsáveis;

b) Medidas de controle ambiental

Incluem adaptação de mobiliário e dos espaços de atendimento com

eventuais reformas ou construção de espaços adequados. São exemplos destas
medidas:

 Priorizar ambientes bem ventilados para permanência de SR identificados já

antes do atendimento. Havendo condições, devem ser designadas áreas
externas para esta finalidade;

Pág.
30
 Definir local adequado para coleta de escarro, de preferência em área
externa, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não
utilizar cômodos fechados para coleta de escarro, como banheiros;
 Estabelecer local adequado para coleta de exame de escarro induzido (Vide
Anexo I);
 Proporcionar ventilação, natural e/ou mecânica, adequada nos vários
ambientes da instituição. Se usar recursos artificiais, é importante beneficiar
o espaço físico com autonomia que possa garantir boa qualidade ambiental
em situações adversas, como a interrupção do funcionamento dos
equipamentos. Exaustores ou ventilação mecânica devem ser posicionados
para que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao
exterior e não aos demais cômodos da instituição;
 Recomenda-se, com elevada prioridade, a definição de locais de isolamento
respiratório em número suficiente para atender à demanda da unidade –
nível de enfermaria, emergência e de terapia intensiva. Idealmente, esses
locais devem dispor de renovação do ar, de pelo menos 6 trocas por hora e
pressão negativa (com exaustores) em relação aos ambientes contíguos;
 A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade,
para locais afastados da circulação de pessoas e de sistemas de captação de
ar. Se necessário, o exaustor pode ser conectado a um duto para tal
finalidade. Caso não seja viável, pode-se utilizar de exaustão acoplada a
filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros Hepa – High
EfficiencyParticulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar,
permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem
pessoas – atenção redobrada deve ser dada para a manutenção destes
equipamentos;
 A utilização de luz ultravioleta (UV) no ambiente só é aceitável em
equipamentos em que a lâmpada UV fica embutida, sem exposição da luz
direta ao olho humano (efeito potencialmente carcinogênico) e o ar
circulado passa por ela, estabelecendo seu efeito esterilizador.
 As necessidades de redefinição de espaços, reformas e aquisição de
equipamentos devem ser avaliadas individualmente em cada local levando-
se em consideração o custo efetividade de cada ação em relação ao tipo e
número de pacientes atendidos.

c) Medidas de proteção respiratória

O uso de máscaras (também denominados respiradores) no atendimento de

SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa, sem se esquecer das
medidas anteriormente mencionadas.
É necessário que se estabeleçam locais para a utilização correta das
máscaras, com adequada identificação de barreiras físicas a partir de onde elas

Pág.
31
devem ser utilizadas. É importante esclarecer a necessidade do seu uso aos
pacientes e familiares, evitando constrangimentos e estigmatização.
Recomenda-se o uso de máscaras tipo PFF2 (padrão brasileiro e europeu) ou
N95 (padrão americano) para:

 Profissionais de saúde de serviços que atendem grande quantidade de

pacientes bacilíferos para início de tratamento, sobretudo no atendimento
de doentes com resistência medicamentosa;
 Profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas
de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, serviços de
referência de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita e/ou
confirmação de resistência aos fármacos antiTB);
 Profissionais de saúde que atendam doentes referenciados bacilíferos ou
potencialmente bacilíferos em serviços ambulatoriais;
 Profissionais de laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados,
realizam procedimentos que promovam a formação de partículas
infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizações em
geral) por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames;
 Profissionais que fazem o transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de
TB pulmonar em ambulâncias.

Na utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI), é necessário

levar em consideração as seguintes observações:

 O uso de máscaras PFF2 ou N95 pelos profissionais de saúde tem pouca

utilidade quando for usada somente durante a presença do paciente, uma
vez que os bacilos podem permanecer no ambiente por até nove
horas, dependendo da precariedade de sua ventilação e iluminação;
 O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB
pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão, por
exemplo: falta de ventilação adequada em salas de espera e emergências
enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames,
internação em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento
para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter seu
atendimento priorizado também no outro setor). A máscara PFF2 não é
recomendada para SR ou pacientes bacilíferos;
 É necessário orientar adequadamente o profissional de saúde a respeito
do uso das máscaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser perfeitamente
adaptadas ao rosto do usuário. Essa adaptação pode ser testada
promovendo uma inspiração profunda que deve levar a retração da
máscara que estiver adequadamente colocada. As máscaras podem ser
reutilizadas desde que estejam íntegras e secas.

Pág.
32
 Casos de Micobacterioses Não Tuberculosas (MNT) confirmadas não
requerem isolamento respiratório, mesmo com baciloscopia positiva.

Casos de TB em crianças menores de 10 anos com diagnóstico pelo escore

brasileiro (critério não bacteriológico) não necessitam isolamento
respiratório (atentar para acompanhante SR)

Pacientes com TB drogarresistentesdevem ficar isolados em quarto ou

enfermaria exclusiva, sendo formalmente contraindicada a internação de
mais de um paciente com este perfil dentro de uma mesma enfermaria (se
a comprovação vier posteriormente, o paciente deverá ser remanejado o
quanto antes for possível).

BENEFÍCIOS POTENCIAIS

Este protocolo orienta o fluxo de pacientes com quadro de TB

necessitando de tratamento hospitalar especializado, dentro de regras de
biossegurança adequadas e tratamento atualizado.

RISCOS POTENCIAIS

Perda da sequencia de atendimento proposto em eventual dificuldade de

acesso a propedêutica (ex: TRM-TB, Culturas) ou terapêutica (fármacos antiTB
em esquema apropriado para cada caso).

Gestão de leitos para TB deve ser prioridade na unidade, evitando longa

permanência, leitos ociosos ou falta de vagas para isolamento respiratório, com
consequentes riscos à biossegurança.

ITENS DE CONTROLE

1. Tempo médio de permanência do paciente na internação;

2. Tempo médio de permanência entre identificação do SR até definição sobre
nível de cuidados (ambulatorial ou hospitalar sob isolamento respiratório);
3. Tempo médio (em horas) para liberação de resultado de baciloscopias de
escarro a partir de sua coleta;
4. Número de culturas para TB realizadas / número de sintomáticos
respiratórios identificados;
5. Número de TRM-TB TB realizados / número de sintomáticos respiratórios
identificados (quando disponível);

Pág.
33
REFERÊNCIAS

1. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis

2. Implementing the end TB strategy: the essentials. World Health Organization – 2015

3. http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/tuberculose/situacao-epidemiologica.

4.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde,
2018.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de

Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços.Guia de Vigilância em Saúde : volume
2 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de
Desenvolvimento daEpidemiologia em Serviços. – 1. ed. atual. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2017.

APÊNDICES

Fluxograma I: Fluxo do paciente sintomático respiratório dentro da Unidade

Hospitalar – Serviço de Urgência

Pág.
34
 Paciente classificado como SR
(tosse persistente há >2 semanas)

Prioridade de atendimento
Fornecer máscara cirúrgica e orientar uso constante durante tempo de permanência na unidade
Manter em espera pelo menor tempo possível, preferencialmente em ambiente bem ventilado ou externo (se condições permitirem)

Avaliação médica

Proceder conduta
conforme patologia
suspeita
Quadro clínico sugere TB?
(tosse persistente seca ou produtiva, febre
vespertina, sudorese noturna, emagrecimento)

Encaminhar para sala de emergência,

preferencialmente em leito de isolamento.
Continuar exames e terapêutica.

Há sinais de gravidade? (rebaixamento

sensório, sinais de choque, insuficiência
respiratória)

Encaminhar paciente para realização de exames (pelo menos):

- Coleta de escarro: BAAR, TRM-TB (se disponível), Cultura BK
- Radiografia de Tórax
- Hemograma / Ureia / Creatinina / TGO / TGP / Bilirrubinas / Glicemia /
AntiHIV (teste rápido)

Exames de escarro (BAAR

e/ou TRM-TB) positivos?

Se houver necessidade de
internação, manter em isolamento
respiratório. Se suspeita clínico radiológica forte: admitir
Caso contrário, priorizar alta da paciente, manter sob isolamento respiratório
unidade o mais breve possível e continuar propedêutica (nova coleta de
escarro; avaliar necessidade de indução ou
coleta de lavado broncoalveolar).
Notificar caso (SINAN) Caso contrário, retirar do isolamento e
Iniciar tratamento antiTB conduzir conforme o quadro vigente.

Pág.
35
 Sair do isolamento

Fluxograma II: Orientações para Alta do Isolamento Respiratório

ANEXOS

Anexo I: Sala de indução de escarro

A técnica consiste na nebulização com uma solução salina hipertônica (3-

Pág.
36
 5%), através de um nebulizador ultra-sônico, em uma sala especial que atenda
àsNormas de Biossegurança (www.saude.rj.gov.br). Trata-se de um
procedimento não invasivo, rápido, de baixo custo e fácil realização. Porém, deve
ser executado por profissionais tecnicamente habilitados.
Deste modo, com o objetivo de responder a esta demanda, foram
elaboradas as presentes recomendações, possibilitando a padronização técnica
do escarro induzido (EI) para a investigação e acompanhamento dos casos de
tuberculose (TB).

Indicações

Em relação à tuberculose, o EI pode ser utilizado como boa opção em

pacientes com suspeita clínico-radiológica de TB pulmonar, que não tenham
expectoração espontânea, uma vez que o tratamento deve ser, sempre que
possível instituído após confirmação etiológica da doença, utilizando-se para
isto a baciloscopia de escarro pelo método de Ziehl-Neelsen.

Técnica

Para a adequada indução do escarro, os seguintes passos devem ser

seguidos:

1. Nebulizar (a 1 a 2,5 ml/minuto) durante 20 minutos (no máximo duas

tentativas). Se o material não for obtido na primeira tentativa, aguardar
30 minutos para repetir o procedimento;
2. Seguir orientações padronizadas para coleta de escarro e envio dos
espécimes ao laboratório;
3. Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos
mínimos de uma hora;
4. Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária.

O tempo total do procedimento de indução de escarro é de 15 a 20

minutos. Aconselha-se que, durante o processo, um médico esteja acessível
para atendimento de possíveis intercorrências (p. ex., crises de broncoespasmo).
Se o paciente não tossir e expectorar após 10 minutos de nebulização, o
procedimento é interrompido e o paciente é encorajado a tossir. Isto é repetido
a cada cinco minutos até que seja colhido um total de 10 ml de escarro. Em
idosos e/ou crianças pode ser feita tapotagem. O material obtido é, então,
misturado, homogeneizado e enviado ao laboratório. Recomenda-se a
centrifugação do mesmo.

Algumas observações importantes:

Pág.
37
 a) Só é admitida a realização da indução de escarro, sem a utilização de
filtros HEPA e/ou exaustores, em área externa e adequadamente
ventilada, desde que livre da circulação de pessoas. Nestes casos, sempre
deverá haver avaliação prévia por especialista em biossegurança para que
sejam ponderados os riscos implicados.
b) Nos casos de uso do EI em pacientes com risco para broncoespasmo (ex:
asmáticos e portadores de DPOC), deve-se realizar um pré-tratamento
com um ß-2-agonista (p. ex., salbutamol, na dose de 200-400mcg, 2-4,
aplicações antes de se proceder a indução do escarro. Em alguns casos,
pode ser útil a mensuração do volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1), para que se possa avaliar de forma mais adequada o risco
de broncoconstricção.

FONTE: (Adaptado de) MARTINS, Marneiliet al . Escarro induzido,

recomendações do Programa de Controle de Tuberculose do Estado do Rio de
Janeiro. J. bras.pneumol., São Paulo , v. 30, n. 6, p. 591-592, Dec. 2004

Anexo II - Segurança dos fármacos antiTB em gestantes

Medicamento Segurança* Comentários

ÀcidoParaminossalissílico C Usar com cautela quando essencial. Não é
considerado teratogênico
Amicacina D Não recomendado. Toxicidade no desenvolvimento
fetal (surdez congênita)
Bedaquilina B Não recomendado. Estudos limitados
Capreomicina C Toxicidade possível ao feto. Utilizar criteriosamente
após o primeiro trimestre de gestação, quando não
for possível a substituição por outro medicamento.
Claritromicina C Usar com cautela quando essencial
Clofazimina C Não recomendado. Estudos limitados
Estreptomicina D Evitar uso. Toxicidade no desenvolvimento fetal
(surdez congênita)
Etambutol B Experiências em grávidas demonstram segurança.
Etionamida C Contraindicado o uso. Efeito teratogênico foi
evidenciado em animais. O efeito adverso
apresentado não justifica seu uso
Fluoroquinolonas C Usar com cautela quando essencial. O efeito adverso
(Levofloxacina e apresentado justifica seu uso
Moxifloxacina)
Isoniazida C Experiências em grávidas demonstram segurança.
Usar piridoxina (vitamina B6) durante gestação.
Linezolida C Não recomendado. Estudos limitados
Pirazinamida C Experiências em grávidas demonstram segurança.
Rifabutina B Não recomendado. Estudos limitados
Rifampicina C Experiências em grávidas demonstram segurança.
Rifapentina C Usar somente quando benefícios superam os riscos,
dados ainda limitados
Pág.
38
Terizidona C Usar com cautela, sem experiência em grávidas,
estudos em animais não demonstraram toxicidade
*Classificação quanto a segurança do uso em gestantes: A- segurança estabelecida em estudos com
humanos; B- segurança presumida por estudos em animais; C- segurança incerta, sem estudos em
humanos. Estudos em animais demonstraram alguns efeitos adversos; D- Não recomendado, evidencia de
risco em humanos, usar somente quando essencial.
Fonte: Tabelaadaptada The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis,
2nd Edition. Partners In Health. Boston, USA. USAID TB CARE II. 2013 e OMS 2014;

Anexo III - Segurança dos fármacos antiTB em lactantes.

Medicamento Segurança durante aleitamento

ÀcidoParaminossalissílico Uso criterioso, excretado pelo leite materno
Amicacina Pode ser usada durante amamentação
Bedaquilina Não recomendada.
Capreomicina Uso com cautela
Claritromicina Uso criterioso, excretado no leite materno
Clofazimina Uso criterioso, excretado no leite materno, causa
hiperpigmentação do lactante
Estreptomicina Seguro durante amamentação
Etambutol Seguro durante amamentação
Etionamida Uso criterioso. Excretado pelo leite materno, caso
amamentação, recomendado utilizar vitamina B6 no lactente*
Fluoroquinolonas (Levofloxacina e Uso criterioso, excretado pelo leite materno
Moxifloxacina)
Isoniazida Medicamento seguro, excretado pelo leite materno.
Recomendado usar vitamina B6 no lactente*
Linezolida Não recomendada.
Pirazinamida Seguro durante amamentação
Rifabutina Não recomendada. Estudos limitados
Rifampicina Seguro durante amamentação
Rifapentina Dados ainda limitados, evitar uso.
Terizidona Seguro durante amamentação. Recomendado usar vitamina
B6 no lactente*
*Piridoxina no lactente: 1 a 2 mg/kg/dia com variação de 10 a 50 mg/dia.
Fonte: Tabelaadaptada The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis,
2nd Edition. Partners In Health. Boston, USA. USAID TB CARE II. 2013 e WHO 2015

Anexo IV - Ajuste dos medicamentos em nefropatas*

Medicamento Ajuste (se ClCr<30ml/min)

ÀcidoParaminossalissílico 4g/dose, duas vezes ao dia (dose máxima) (não usar
apresentação com sódio)
Amicacina 12 a 15mg/kg/dose duas a três vezes por semana
Bedaquilina Nenhum ajuste é necessário. Usar com cautela caso
comprometimento renal severo.
Capreomicina 12 a 15mg/kg/dose duas a três vezes por semana
Claritromicina 500mg uma vez ao dia
Clofazimina Nenhum ajuste é necessário
Estreptomicina 12 a 15mg/kg/dose duas a três vezes por semana
Pág.
39
Etambutol 15 a 25 mg/kg/dose, três vezes por semana
Etionamida Nenhum ajuste é necessário
Isoniazida Nenhum ajuste é necessário
Levofloxacina 750 a 1000 mg/dose, três vezes por semana
Linezolida Nenhum ajuste é necessário
Moxifloxacino Nenhum ajuste é necessário
Pirazinamida 25 a 35 mg/kg/dose, três vezes por semana
Rifabutina Nenhum ajuste é necessário. Avaliar toxicidade
periodicamente
Rifampicina Nenhum ajuste é necessário
Rifapentina Nenhum ajuste é necessário
Terizidona 250 mg/dose diariamente ou 500 mg/dose três vezes
por semana.
*Toda medicação deverá ser feita preferencialmente após a diálise.
Fonte: (WHO, 2015)

Anexo V – Tabela posológica dos medicamentos para adultos e adolescentes

(>10anos de idade).

Medicamentos Faixas de peso

30 a 35 Kg 36 a 45 Kg 46 a 55 Kg 56 a 70 Kg > 70 Kg
Dose
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Amoxicilina e 80 2600 2600 2600 2600 2600
ácido mg/Kg/dia
1
clavulânico (dividir em
2 doses)
Clofazimina 100 mg/dia 100 100 100 100 100
Etambutol 15-25 600 800 1000 1200 1200
mg/Kg/dia
Etionamida 15-20 500 500 750 750 1000
mg/Kg/dia
2
Imipenem/ cilastatina 1000mg imipenem/1000mg de cilastatina duas vezes ao dia
Isoniazida 4-6 150 200 300 300 300
(dose mg/Kg/dia
habitual)
Isoniazida 15-20 300 400 400 600 600
3
(altas doses) mg/Kg
Levofloxacino 10 a 15 750 750 1000 1000 1000
mg/kg/dia
4
Linezolida 600mg/dia 600 600 600 600 600
2
Meropenem 1000 mg três vezes ao dia ou 2000 mg duas vezes ao dia
Moxifloxacina 400 mg/dia 400 400 400 400 400
PAS (Ácido 8g 8g 8g 8g 8g 8g
paraminossali-
sílico)
Pirazinamida 20-30 800 1000 1200 1600 2000
mg/Kg/dia
Rifabutina 5-10mg/kg 150 150 150 150 150
(com inibidor três vezes

Pág.
40
 5
de protease) na semana

Rifabutina 5-10 300 300 300 300 300

(sem uso de mg/Kg/dia
inibidor de
protease)
Rifampicina 8-12 300 450 450 600 600
mg/Kg/dia
6
Terizidona 10-15 500 500 500 750 750
mg/dia
Fonte: Adaptado do Campanion Handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. OMS.2014/015.
1
Amoxicilina/Ácido clavulânico - utilizar conjuntamente com o imipenem/cilastatina ou meropenem. Nunca
o utilizar isoladamente.
2
O Imipenem/cilastatina e o meropenem- sempre associados à amoxicilina e ácido clavulânico, nunca
utilizá-los isoladamente.
3
Isoniazida altas doses - utilizar em situações especiais de resistência à isoniazida.
4
Linezolida- quando efeitos adversos moderados utilizar doses intermitentes em dias alternados.
Disponível apresentação oral e injetável.
5
Rifabutina- quando usada juntamente com inibidor de protease (coinfecção TB-HIV) a dose deve ser
reduzida para a metade.
6
Terizidona- pode-se utilizar a dose máxima de 1000mg/dia, caso bem tolerada. Pacientes com efeitos
adversos moderados poderão se beneficiar da redução da dose (500mg/dia).

Anexo VI: Tabela posológica dos medicamentos aminoglicosídeos e polipeptídeos para

adolescentes (>10 anos de idade) e adultos.

Medicamentos Faixas de peso

30 a 33 Kg 34 a 40 Kg 41 a 45Kg 46 a 50Kg 51 a 70Kg >70 Kg
Dose
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1
Estreptomicina 12-18 500 600 700 800 900 1000
mg/Kg/
dia
1
Amicacina 15-20 500 625 750 875 1000 1000
mg/Kg/
dia
1
Capreomicina 15-20 500 600 750 800 1000 1000
mg/Kg/
dia
1
Pacientes acima de 59 anos- 10mg/Kg/dia, máximo de 750 mg/dia
Fonte: Adaptado do Campanion Handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. OMS.2014/015.

Anexo VII: Efeitos adversos dos fármacos antiTB de segunda linha

Reações adversas Medicamentos Conduta Observações

Acidose lática Linezolida Suspender o fármaco e substituí-lo Embora esse efeito seja
pela melhor opção. raro, recomenda-se o
monitoramento de
sintomas de acidose lática
(cefaléia, dor muscular,
Pág.
41
 náuseas, vômitos e
dispneia).

Artralgia Bedaquilina Iniciar terapia com anti- Usualmente o sintoma

Levofloxacina inflamatórios não esteróides. desaparece mesmo sem
Moxifloxacina Reduzir a dose e, caso não haja intervenção. Avaliar a
Pirazinamida controle do sintoma, suspender o necessidade de
medicamento, e substituí-lo pela acompanhamento
melhor opção. fisioterápico.
Cefaleia, zumbido e Etambutol Podem ser usados sintomáticos. Caso haja manutenção do
insônia Levofloxacina sintoma reduzir a dose temporariamente. Para que não
Moxifloxacina represente prejuízo ao esquema terapêutico, o retorno da dose
Terizidona inicial deve ser progressivo em uma a duas semanas.
Convulsão Terizidona Suspender os medicamentos até a Substituir o medicamento
resolução das convulsões. Iniciar se possível. Reiniciar o
anticonvulsivantes (fenitoína e fármaco em doses
ácido valpróico). Considerar o reduzidas, se essencial para
aumento da dose da piridoxina até o esquema terapêutico.
a dose máxima de 200 mg/dia
Diarreia Bedaquilina Sintomáticos, dieta e hidratação. O sintoma é usualmente
Clofazimina Avaliar desidratação e, se mais frequente com o uso
Levofloxacina necessário, iniciar terapia de do PAS em formulação de
Linezolida reposição hídrica. Caso não haja grânulos. As
Moxifloxacina controle do sintoma, suspender o fluoroquinolonas
PAS medicamento e substituí-lo pela (levofloxacina e
melhor opção. moxifloxacina) são
geralmente bem toleradas,
sendo a diarreia um
sintoma menos frequente.
Distúrbios eletrolíticos Amicacina Monitorar e corrigir as alterações eletrolíticas.
(hipopotassemia e Capreomicina
hipomagnesemia) Estreptomicina
Hepatite Etionamida Suspender o fármaco. Considerar A Pirazinamida é
medicamentosa PAS indicação de hospitalização. usualmente o fármaco mais
Pirazinamida Monitorar as enzimas hepáticas. frequentemente
responsável pela hepatite.
Hipotireoidismo Etionamida Iniciar tratamento para o Embora não seja um efeito
PAS hipotireoidismo e suspender o adverso frequente, a
fármaco. Substituí-lo pela melhor função tireoidiana deve ser
opção monitorada em pacientes
em uso desses fármacos.

Pág.
42
Mielotoxicidade Linezolida Suspender o fármaco A mielotoxicidade é dose e
(anemia, leucopenia e temporariamente. Iniciar tempo dependente, sendo
trombocitopenia) tratamento para anemia com mais frequente com o uso
administração de eritropoietina, de doses superiores a 600
suplementação de ferro, ácido mg/dia e quando utilizada
fólico, sendo menos frequente a por tempo prolongado.
necessidade de reposição Importante realização de
sanguínea. O uso do filgrastim é hemograma mensalmente
recomendado para manejo da para monitoramento.
leucopenia. Com a normalização Usualmente, os efeitos
dos exames, o medicamento pode hematológicos são
ser reiniciado, em dose reduzida. reversíveis com a
Caso haja reincidência dos suspensão do fármaco.
efeitos, o fármaco dever ser
suspenso definitivamente.
Náuseas e vômitos Bedaquilina Avaliar desidratação e, se Os sintomas são comuns
Clofazimina necessário, iniciar terapia de no início do uso do
Etionamida reposição hídrica e antieméticos. medicamento e melhoram
Levofloxacina Avaliar a função hepática. Caso não com a conduta indicada.
Linezolida haja controle dos sintomas, Casos os vômitos sejam
Moxifloxacina suspender o medicamento, e severos, os eletrólitos
PAS substituí-lo pela melhor opção. devem ser monitorados e
Pirazinamida repostos.
Nefrotoxicidade Amicacina Avaliar a correção dos distúrbios Devem ser retirados outros
Capreomicina hidroeletrolíticos. Em casos de agentes nefrotóxicos e
Estreptomicina insuficiência renal severa, o estimulada a ingestão de
medicamento injetável deve ser líquidos para minimizar os
suspenso e a hospitalização deve riscos. Para os pacientes
ser considerada. Ajustar as acima de 60 anos é
dosagens de outros medicamentos, necessária a dosagem
considerando o clearence de rotineira de creatinina,
creatinina (Anexo III) especialmente para os que
recebem medicamento
parenteral.
Neurite óptica Etambutol O medicamento deve ser suspenso Pode ser irreversível, por
Linezolida e substituído pela melhor opção. isso é importante o
diagnóstico precoce.
Interrogar a respeito da
acuidade visual em cada
consulta e o
monitoramento
oftalmológico quando
necessário.

Pág.
43
Neuropatia periférica Amicacina Antiinflamatórios não esteroides Pacientes com
Capreomicina podem aliviar os sintomas. comorbidades (diabetes
Estreptomicina Considerar aumento de dose da mellitus, HIV, alcoolismo)
Etambutol piridoxina até dose máxima de 200 têm maior chance de
Levofloxacina mg/dia. Iniciar tratamento com desenvolver esse sintoma.
Linezolida antidepressivo tricíclico Entretanto, esses
Moxifloxacina (amitriptilina). Reduzir medicamentos não são
a dose ou, caso não haja controle contraindicados nestas
dos sintomas, suspender o condições. Usualmente é
medicamento, e substituí-lo pela irreversível, mas há
melhor opção. melhora após a suspensão
do fármaco.
Pancreatite Linezolida Suspender o fármaco e substituí-lo Pacientes devem ser
pela melhor opção. monitorados clinicamente
para sintomas de
pancreatite
Perda auditiva Amicacina O medicamento deve ser suspenso Documentar a perda
Capreomicina se houver qualquer queixa de auditiva e comparar com
Estreptomicina alteração de acuidade auditiva alterações anteriores, se
referida pelo paciente ou houver. O uso prévio de
comprovada pela audiometria. outros agentes
aminoglicosídeos pode ter
reduzido a acuidade
auditiva e, nesses casos,
será útil obter uma
audiometria antes do início
do novo medicamento
para avaliar possíveis
perdas futuras. A perda
auditiva, em geral, é
irreversível.
Pigmentação rósea ou Clofazimina Orientar. Não há necessidade de suspender o medicamento
marrom-escuro em
pele, córnea e
conjuntivas
Prolongamento do Bedaquilina Suspender o fármaco se Pacientes com idade
intervalo QT (risco de Clofazimina prolongamento do superior a 60 anos, com
arritmia ventricular) Levofloxacina intervalo QT for superior cardiopatia, insuficiência
Moxifloxacina a 450 ms devido ao risco renal ou em uso
de arritmia ventricular. Os concomitante de outros
pacientes com intervalo fármacos que
QT < 450 ms, podem ser prolonguem o intervalo
monitorados com ECG. QT, periodicamente,
devem ser monitorados
com ECG.

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Reações alérgicas Levofloxacina Usar corticóides e anti- Reações graves podem
graves /Anafilaxia Moxifloxacina histamínicos. ocorrer minutos após a
Pirazinamida O medicamento deve ser administração do
suspenso e substituído medicamento
pela melhor opção. manifestando-se como
choque e insuficiência
respiratória associados a
lesões cutâneas, como a
Síndrome de Stevens-
Johnson, entre outras. O
tratamento é suporte
básico de vida, com
necessidade de
hospitalização imediata.
Dias ou semanas após o
início do medicamento
pode ocorrer rash
cutâneo, febre, hepatite e
outras reações alérgicas.
Redução de doses e
dessensibilização não são
úteis.
Sintomas psicóticos e Levofloxacina Suspender o uso do Alguns pacientes vão
depressão Moxifloxacina medicamento por uma a necessitar de
Terizidona quatro semanas até o medicamentos
controle dos sintomas. antipsicóticos ou
Iniciar terapia com antidepressivos até o
antipsicóticos ou término do tratamento.
antidepressivos. Reiniciar Avaliar história prévia de
o medicamento. Não doença psiquiátrica, que
havendo controle dos apesar de não
sintomas com essas contraindicar o uso,
medidas, reduzir a dose necessita de avaliação
do medicamento, se não periódica. Os sintomas
houver prejuízo para o usualmente são
esquema terapêutico. reversíveis.
Persistindo os sintomas,
suspender o
medicamento, e
substituí-lo pela melhor
opção.

Anexo VIII: Apresentação das drogas e suas respectivas siglas

Grupo Droga Apresentação

1 Comp. Combinado RHZE Cp. 150/75/275/400mg
Comp. Combinado RH Cp. 150/75mg
Rifampicina (R) Cp. 300mg
Solução oral 20mg/ml (50ml)

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 Isoniazida (H) Cp. 100mg
Etambutol (E) Cp. 400mg
Pirazinamida (Z) Cp. 500mg
Solução oral 30mg/ml (150ml)
1
2 Estreptomicina (S) Fr. ampola 1000mg
1
Amicacina (Am) Amp. 500mg (250mg/ml, 2ml)
1
Capreomicina (Cm) Fr. ampola 1000mg
3 Ofloxacina (Ofx) Cp. 400mg
Levofloxacina (Lfx) Cp. 250 e 500mg
Moxifloxacina (Mfx) Cp. 400mg
4 Terizidona (Trz) Cp. 250mg
Etionamida (Et) Cp. 250mg
2
Ácido paraminossalicílico (PAS) Sachê (grânulos) 4,0g
5 Clofazimina (Cfx) Cp. 50 e 100mg
Linezolida (Lnz) Cp. 600mg
Bolsa (EV) 600mg (2mg/ml)
Claritromicina (Clar) Cp. 500mg
Azitromicina (Azi) Cp. 500mg
¹ Podem ser administradas por via intramuscular ou endovenosa (neste caso, diluir em SF0,9% 100ml e
correr em 1 hora).
² Orientações de uso: NÃO DILUIR OS GRÂNULOS! Consumir preferencialmente com alimentação
levemente ácida (ex: suco de laranja, maçã, iogurte).
FONTE: SiteTB (http://sitetb.saude.gov.br)

CONFLITO DE INTERESSES DOS AUTORES

Ednei Guimarães Pereira: nenhum

Olavo Dias Junior: nenhum

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