Infectologia Clínica por Thayla Schweig

HIV/AIDS CD8, macrófagos e NK, tanto em

O HIV é um retrovírus (RNA) que infecta quantidade quanto em qualidade de
diversas células do sistema imune, resposta. Além disso, é um vírus com
principalmente os linfócitos TCD4 +, característica de latência, ou seja, não é
causando imunodeficiência humoral e eliminado do organismo, já que possui
celular. É extremamente variável devido a estratégias de evasão do sistema imune,
presença da enzima transcriptase reversa, como reservatórios nas genitais e no
podendo haver infecção por uma cepa GALT.
diferente em uma pessoa já infectada pelo
HIV (coinfecção), o que dificulta a Populações em vulnerabilidade
produção de uma vacina para essa - Homens que têm relações sexuais
síndrome. com outros homens (HSH)
- Pessoas trans
Estrutura do vírus - Usuários de drogas injetáveis
Glicoproteínas - Profissionais do sexo
É recoberto pelas glicoproteínas GP120 e Há o aumento expressivo de casos em
GP41 de superfície, que controlam a mulheres, gestantes e em HSH jovens.
entrada do vírus nas células.
Proteínas Transmissão
Para a replicação do vírus são A transmissão primária é por via sexual,
importantes as proteínas P17 e P24. São sendo que fatores como CV elevada,
usadas no diagnóstico do HIV. exposição de risco (sem preservativo) e
Enzimas uso inadequado de PrEP/PEP, influenciam
As principais são a transcriptase reversa, o perigo da contaminação. As outras vias
protease p10 e integrase p32. São são a vertical e a parenteral.
enzimas que fazem parte das estratégias Transmissão sexual
de tratamento do HIV. Pacientes com CV indetectável a mais de
6 meses, não transmitem HIV por
relações sexuais.
Transmissão vertical
Gestantes que não realizam o tratamento
e acompanhamento adequado (CV deve
ser indetectável), podem transmitir o vírus
ao bebê.
- Pré-natal: por via intrauterina
transplacentária
- Intraparto: é crítico; exposição ao
sangue materno e secreções
vaginais
- Pós-parto: pelo aleitamento
Acidentes com material biológico
- Risco baixo
- O vírus com maior risco de
Sistema imune e o HIV
transmissão é o HBV, seguido do
Para a entrada do HIV nas células,
HCV e então o HIV
existem correceptores que são essenciais,
- Há profilaxia pós exposição: PEP
são esses: CXCR4 e CCR5. Assim que
consegue entrar, o vírus destrói células
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Prevenção combinada - Busca repetida por profilaxia

Dentro das estratégias de prevenção do pós-exposição
HIV, manter os infectados tratados e - Contexto de troca de sexo por
indetectáveis é a prioridade. No Brasil dinheiro, drogas, moradia
criou-se a mandala de prevenção
combinada, pois as medidas de Profilaxia pós-exposição (PEP)
precaução devem ser feitas por vários Em até 72 horas após relação sem
métodos para que deem certo. Assim, preservativo ou em situações de risco,
essas estratégias são: são administrados os medicamentos
- Uso de preservativos pós-exposição:
- Testagem regular para HIV - Tenofovir + Lamivudina +
- Diagnóstico e tratamento das IST Dolutegravir
- Testagem no pré-natal - Tratamento de 28 dias
- Adesão ao tratamento Deve ser feito o seguimento do paciente
antirretroviral por sorologia para HIV no primeiro dia, no
- Profilaxia pós-exposição (PEP): primeiro mês e três meses após PEP.
em até 72h
- Profilaxia pré-exposição (PrEP)

Profilaxia pré-exposição (PrEP)

A PrEP, consiste no uso de antirretrovirais
Diagnóstico e tratamento do
ou outras modalidades de medicação HIV/AIDS
para reduzir o risco de adquirir a infecção Os testes mais modernos (ELISA,
pelo HIV. É uma estratégia eficaz e Imunoblot e imunocromatográfico) para
segura em pessoas com risco aumentado detecção do vírus, são baseados em
de adquirir a infecção. fragmentos do vírus e em anticorpos.
No Brasil e no mundo, usa-se a Assim, o intervalo de tempo decorrido
combinação de dois medicamentos: entre a infecção pelo HIV até a primeira
- Tenofovir (TDF) e Entricitabina detecção de anticorpos anti-HIV
(FTC) produzidos pelo sistema de defesa do
- Formulação comercial: Truvada organismo (janela imunológica) estão
- Uso contínuo: 1 cp/dia cada vez menores.

Sequência temporal de marcadores

O primeiro marcador viral que pode ser
detectado é o RNA do vírus, depois, em
A PrEP deve ser recomendada para
ordem, pode-se detectar o P24 e os
grupos em vulnerabilidade:
anticorpos IgM/IgG. Os testes para
- Práticas sexuais sem preservativo
detecção do HIV são baseados nessa
- Histórico de IST
temporalidade.
- Quantidade e diversidade de
parcerias sexuais
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Tratamento medicamentoso
O objetivo do tratamento é tornar a carga
viral indetectável em até 6 meses, ou seja,
fazer a doença ser intransmissível.
No tratamento são associadas três drogas
de duas classes diferentes, pensando na
menor toxicidade para o paciente. Os
esquemas devem ser individualizados,
Carga viral principalmente em pacientes com
É um teste de detecção precoce (menor comorbidades.
janela imunológica), já que detecta o RNA Primeira linha
viral. TDF/3TC + DTG.
ELISA 4º geração Segunda linha
Detecta anticorpos e proteínas (P24). TDF/3TC/EFV (único comprimido).
Western blot Em recém-nascidos
Detecta proteínas do vírus (P24). A prescrição do xarope de zidovudina é
preconizada em todos os recém-nascidos
Teste rápido de mãe HIV positivo nas primeiras 4 horas
É um imunoensaio simples, o qual oferece após o parto e mantido até a quarta
resultado em até 30 minutos. semana de vida.
Pode ser feito por diversos métodos -
punção digital e saliva oral (auto-teste). Efeitos adversos da TARV
São sensíveis e específicos. - Tenofovir: disfunção renal e perda
Também são usados em situações de de massa óssea
emergência: acidente com material - Efavirenz: insônia e pesadelos
biológico e gestante que não fez - Inibidores da protease: diarreia
pré-natal. - Dolutegravir: ganho de peso
- Zidovudina (AZT): granulocitopenia
Diagnóstico de HIV e anemia
São feitos dois testes rápidos: TR1 + TR2. - Abacavir: hipersensibilidade
Se os dois estiverem positivos, a amostra
é reagente, portanto, já pode ser iniciado Falha virológica
o tratamento com TARV. Após 6 meses de uso da TARV, espera-se
que a carga viral esteja
Classes dos medicamentos indetectável/intransmissível. Entretanto,
Inibidores da transcriptase reversa se o paciente não aderir corretamente ao
- Tenofovir (TDF) tratamento e a CV ainda for detectável,
- Lamivudina (3TC) ele é considerado falho. Se constatada a
- Abacavir falha, pede-se exame de genotipagem
- Efavirenz (EFV) para constatar mutações virais e para
Inibidores da protease mudar o esquema de tratamento.
- Darunavir/ritonavir
- Atazanavir/ritonavir
Inibidores da integrase
- Raltegravir
- Dolutegravir (DTG)
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Infecções oportunistas em 2. Fase intermediária (500-200 cél/mm³):

- Tuberculose, infecção bacteriana
HIV/AIDS
de repetição, herpes zóster,
O primeiro contato do vírus com o
candidíase orofaríngea
organismo é a infecção aguda, fase em
3. Fase avançada (200 cél/mm³):
que os níveis de TCD4 caem
- Criptosporidiose, toxoplasmose,
abruptamente devido à alta replicação
sarcoma de kaposi
viral. Após algumas semanas, inicia-se a
fase de latência clínica, na qual não
Doenças definidoras da AIDS
ocorrem tantos sintomas, mas o nível de
Neurotoxoplasmose, neurocriptococose,
TCD4 continua caindo e a carga viral
histoplasmose disseminada,
aumenta paulatinamente. Assim, a partir
pneumocistose, linfoma, tuberculose
do momento que o TCD4 fica abaixo de
extrapulmonar, sarcoma de Kaposi ou
200 cel/mm3 ou o paciente manifesta uma
candidíase esofageana.
doença oportunista, ele está com AIDS.

Infecção aguda No aparelho respiratório

Os sintomas, se ocorrerem, surgem após Pneumocistose
4 a 8 semanas de contato Causada pelo fungo Pneumocystis
sexual/parenteral. Nessa fase, a jiroveci.
transmissibilidade é alta, devido a elevada Em pessoas com a imunidade normal,
viremia, e o diagnóstico é feito pela esse fungo pode estar colonizando o
detecção da carga viral. pulmão, mas não causa infecção. Já, em
A clínica do paciente se assemelha à pessoas com HIV, ele pode se replicar e
síndrome da mononucleose-like, ou seja, causar disbiose pulmonar (pneumonia).
adenomegalia generalizada, febre e A clínica é de dispneia progressiva
faringite. A etiologia da mononucleose-like subaguda e hipoxemia aos esforços; o
relaciona-se com infecções recentes de diagnóstico é feito por imagem: raio-x com
agentes como: Citomegalovírus, Epstein infiltrado intersticial bilateral; e o
barr, Toxoplasma gondii, o Trypanosoma tratamento é com
cruzi, espécies de Bartonella e o vírus da sulfametoxazol/trimetoprima + corticóide
imunodeficiência humana. (em casos graves).
Tuberculose
É a principal doença oportunista em
Infecções oportunistas
pessoas com HIV. Pode aparecer em
Pacientes que não tratam e abandonam o
qualquer faixa de CD4.
tratamento ou pacientes com CD4 < 200,
O diagnóstico pode ser feito por biópsia
tem mais chances de adquirirem
(granuloma), exame de escarro e exames
infecções oportunistas.
de imagem; primeiro é feito o tratamento
De acordo com a curva de decrescimento
para a TB com Rifabutina, e depois é
de CD4, algumas doenças são comuns:
iniciado a TARV (TDF/3TC/DTG ou EFV).
1. Fase inicial (500 cél/mm³):
- Doenças inflamatórias,
Guillain-barré, plaquetopenia e
No sistema nervoso central
doenças reumatológicas Quando o paciente apresenta quadro
suspeito, deve-se fazer o exame
neurológico e solicitar LCR e TC com
contraste. É importante lembrar que as
doenças que acometem o SNC,
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geralmente estão associadas com

manifestações em outras topografias
(pele, pulmão e abdômen), portanto, essa
análise também deve ser feita nos
exames.
Neurotoxoplasmose
É a infecção oportunista de SNC mais
comum, sendo causada pelo protozoário
Toxoplasma gondii.
Em pacientes com sorologia negativa para Leucoencefalopatia multifocal
HIV, podem existir cistos no tecido progressiva (LEMP)
cerebral, mas eles não estão ativos. Já, É causada pelo poliomavírus (JC),
em pacientes imunocomprometidos, os afetando a substância branca em vários
cistos reativam, inflamam e crescem focos (multifocal).
(lesão com efeito de massa).

No trato gastrointestinal
Candidíase oroesofágica
Linfoma primário
Manifesta-se com odinofagia e placas
É a neoplasia mais frequente em pessoas
esbranquiçadas em orofaringe.
vivendo com HIV. Está altamente
associada ao vírus Epstein barr (EBV).
O tratamento é por radioterapia e TARV.
A lesão é periventricular com efeito de
massa.

Herpes simples
Lesões bolhosas na boca.

Criptococose cerebral
Pode causar meningite ou
meningoencefalite, portanto a pesquisa de
líquor deve ser feita.
Os sintomas são cefaléia progressiva,
febre, vômitos e hipertensão
intracraniana, que é a principal
complicação. A lesão é paraventricular.
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Sarcoma de Kaposi Quadro clínico

Lesão violácea/acastanhada que pode A sífilis é uma doença sistêmica causada
acometer qualquer parte do TGI por Treponema pallidum, caracterizada
(boca-ânus). por três fases clínicas sequenciais* e
sintomáticas, separadas por períodos de
infecção latente assintomática.
Sífilis primária
Após um período de incubação de 2 a 6
semanas, uma lesão primária se
desenvolve no local de inoculação (boca,
ânus, vagina). Essa lesão é em forma de
pápula hiperemiada (cancro duro), sendo
uma úlcera única e indolor, que, quando
Diarreia inflamada, escoa um soro claro contendo
Pode ser causada por agentes numerosas espiroquetas.
oportunistas bacterianos e parasitários
(Microsporidium sp, Cryptosporidium sp).

Sífilis
É a IST mais importante em saúde
Sífilis secundária
pública. Sua transmissão ocorre por via
As manifestações da sífilis secundária
sexual e também pode ser transmitida
surgem de 4 a 8 semanas após o
verticalmente, da mãe para o feto, por
desaparecimento do cancro duro. A
transfusão de sangue ou por contato
espiroqueta é disseminada pela corrente
direto com sangue contaminado.
sanguínea produzindo, principalmente,
lesões mucocutâneas generalizadas
Abordagem de ISTs (roséolas sifilíticas), além de edema dos
Investigação linfonodos e, menos comumente,
- Perguntar se houve contato sexual sintomas em outros órgãos.
desprotegido Além desses sintomas clássicos, pode
- Avaliar o estágio da sífilis haver alopecia em placas no couro
(primária = contágio maior) cabeludo, madarose, febre, perda de
- Considerar reinfecção apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e
Notificação fadiga.
A notificação é compulsória, inclusive em De acordo com o aparecimento desses
casos de transmissão vertical. sintomas, a sífilis secundária pode ser
Avaliação classificada como:
- Testar a sífilis - Precoce: menos de 1 ano após
- Testar anti-HIV, HBV, HCV e HAV exposição sexual
- Testar parceiros sexuais - Tardia: mais de 1 ano após
- Orientação e vacinação para exposição sexual
hepatite
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provoca destruição do parênquima

cortical
- Tabes dorsalis: envolve
degeneração lenta e progressiva
do corno posterior e das raízes
nervosas

Diagnóstico
Existem exames diretos, feitos por
microscopia de campo escuro ou biópsia
de lesão; e testes imunológicos, divididos
em treponêmicos e não-treponêmicos.
Atualmente, os testes treponêmicos são
feitos primeiro, e os resultados positivos
são confirmados por um teste
não-treponêmico.
Testes não-treponêmicos
Os testes não-treponêmicos são
OBS: toda erupção cutânea sem causa inespecíficos, podendo reagir a outras
determinada deve ser investigada com causas, como: lúpus, hepatite crônica,
testes para sífilis. vacinação e gestação.
Sífilis terciária O teste VDRL e os testes rápidos com
Aproximadamente um terço das pessoas reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma
sem tratamento desenvolve sífilis tardia. reagin) são testes reagentes sensíveis,
Nessa doença, as lesões podem ser simples e baratos, utilizados para triagem,
classificadas clinicamente como: mas não completamente específicos para
- Sífilis cardiovascular sífilis. Os resultados podem ser
- Neurossífilis apresentados de forma quantitativa com
- Sífilis gomatosa terciária benigna títulos (positivo para a diluição de 1:16).
Testes treponêmicos
Detectam anticorpos anti-treponema de
modo qualitativo e são específicos para a
sífilis. Os mais importantes são:
- Teste de absorção de anticorpo
treponêmico fluorescente
(FTA-ABS)
- Ensaio de hemaglutinação para T.
Além disso, pode-se subclassificar a pallidum (TPHA)
neurossífilis em: Se os testes treponêmicos não
- Assintomática: pode causar confirmarem a infecção por treponema,
meningite leve após um teste não-treponêmico positivo, o
- Meningovascular: resulta de resultado é considerado biologicamente
inflamação das artérias do cérebro falso-positivo.
ou da medula espinal Testes não-treponêmicos e treponêmicos
- Parenquimatosa: resulta de não se tornam positivos até 3 a 6
meningoencefalite crônica que semanas após a infecção inicial. Assim,
um resultado negativo não exclui sífilis até
depois de 6 semanas. Os títulos
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não-treponêmicos diminuem pelo menos 4

vezes após tratamento eficaz, geralmente
permanecendo negativos durante 1 ano
na sífilis primária e durante 2 anos na
sífilis secundária; contudo, títulos baixos
(≤ 1:8) podem persistir. Os testes
treponêmicos geralmente permanecem
positivos por muitas décadas (cicatriz
sorológica), apesar de tratamento eficaz
e, portanto, não podem ser utilizados para
avaliar a eficácia.

Resultados Tratamento
Pacientes tiveram sífilis É feito com três doses de penicilina
Um teste não-treponêmico é feito. Um benzatina para a maioria das infecções.
aumento de 4 vezes no título sugere nova Além do tratamento do paciente, deve-se
infecção ou tratamento falho. avaliar todos os parceiros sexuais da
Pacientes não tiveram sífilis pessoa diagnosticada com sífilis.
Testes treponêmicos e não-treponêmicos
são feitos. Os resultados dos testes
determinam os próximos passos:
- Resultados positivos em ambos os
testes: esses resultados sugerem Infecções associadas a
nova infecção assistência em saúde
- Resultado positivo no teste São infecções que se iniciam após 48 a
treponêmico, mas resultado 72 horas de internação hospitalar.
negativo no teste
não-treponêmico: um segundo Pneumonia associada à ventilação
teste treponêmico é feito para mecânica (PAV)
confirmar o teste positivo. Se os É definida como episódio de pneumonia
resultados dos testes que acomete pacientes após, no mínimo,
não-treponêmicos são 48h de internação. Esse tempo é o
repetidamente negativos, o estimado para que a microbiota do
tratamento não é indicado internado mude de acordo com os germes
- Resultado positivo em teste do hospital.
treponêmico, resultado negativo no Fisiopatologia
teste não-treponêmico, mas a O principal mecanismo de contaminação é
história sugere exposição recente: pela microaspiração de gotículas da
um teste não-treponêmico é orofaringe. Essa infecção ocorre tanto no
repetido 2 a 4 semanas após a paciente intubado, quanto em pacientes
exposição para certificar-se de que em ventilação espontânea.
qualquer nova infecção é Microbiologia
detectada Os germes mais comuns são:
- Bacilos gram-negativos (BGN)
entéricos
- Pseudomonas
- MRSA e MSSA
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- Acinetobacter Diagnóstico
Fatores de risco Depende de duas hemoculturas
- Ventilação mecânica periféricas positivas + hemocultura da
- Biofilme formado no tubo ponta do cateter.
- Aspiração de conteúdo gástrico Se a hemocultura do cateter crescer
- Tempo de internação longo 2 horas antes da hemocultura periférica, a
- Tempo de uso de ATB prolongado infecção associada ao cateter é positiva.
Tratamento Tratamento
Até o resultado dos exames, é necessário Baseado em dois pilares: retirar o cateter
fazer o tratamento da suspeita de + uso de antibióticos por 10 a 14 dias.
infecção com antibióticos de início
imediato, que devem ser usados de
acordo com fatores de risco para germes
multirresistentes, sendo esses:
- ATB nos últimos 90 dias Febre
- Choque séptico É definida como a elevação da
- Síndrome do desconforto temperatura axilar acima de 37.8ºC, em
respiratório agudo resposta a alguma injúria ou anomalia.
- Mais de 5 dias de hospitalização
- Injúria renal aguda Classificação
1. Febre discreta:
Infecção sanguínea associada a - De 37.8ºC a 38.4ºC
cateter (ICSAC) 2. Febre moderada:
Como o sangue é um líquido estéril, se - De 38.5ºC a 39ºC
houver crescimento bacteriano nesse 3. Febre extrema (hipertermia):
tecido, trata-se de colonização/infecção - A partir de 40.5ºC
por germes. No caso de infecção
sanguínea em pacientes com dispositivos Febre X Hipertermia
intravasculares, se não existir um foco Febre
infeccioso óbvio, ela pode ser atribuída ao Ocorre pela elevação da temperatura
catéter. corporal acima da faixa de normalidade
Fatores de risco associada ao aumento no ponto de ajuste
- Tempo longo usando o cateter hipotalâmico. A febre ocorre pela ação de
- Condições não estéreis de fatores pirogênicos sobre o centro
inserção termorregulador do hipotálamo, elevando
- Cuidados com o cateter o limiar térmico e desencadeado
- Sítio de inserção: artéria femoral respostas metabólicas de produção e
infecta mais conservação de calor (tremores,
- Trombose em cateter vasoconstrição periférica, aumento do
Microbiologia metabolismo basal).
Os germes mais comuns são os Hipertermia
presentes na pele: Ocorre quando a variação de temperatura
- Bacilos gram-positivos corporal, não é acompanhada do ajuste
- Staphylococcus aureus hipotalâmico, causando o aumento
- Enterococo descontrolado da temperatura e redução
- Candida sp da capacidade de perda de calor (suor).
Essa condição não responde ao uso de
antitérmicos.
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Anamnese da febre Situações especiais

É completa e direcionada: Idosos, crianças e imunodeprimidos
- Início da febre, periodicidade, podem não apresentar febre, e sim
duração e evolução sintomas atípicos, como:
- Antecedentes pessoais: cirurgias, 1. Idosos:
hábitos de vida - Confusão mental
- Procedência do paciente: viajou 2. Crianças menores de 3 anos:
para local endêmico - Convulsão febril
- Medicações em uso 3. Imunodeprimidos:
- Alergias - Neutropenia febril
- Patologias prévias 4. Febre refratária:
- Uso do banho frio, hidratação e
Raciocínio clínico repouso
Febre associada a:
1. Tosse produtiva e dispneia:
- Pneumonia
2. Tosse > 3 semanas: Febre de origem obscura
- Tuberculose
3. Queixa urinária:
(FOO)
- ITU
4. Queixa articular:
- Lúpus e artrite reumatóide
5. Síndrome consumptiva:
- Leucemia ou linfoma
6. Dor local:
- Inflamação
7. Sinais flogísticos:
- Infecção

Tratamento
É direcionado a causa da febre:
1. Inflamação ou infecção:
- Anti-inflamatórios
- Antibióticos
- Antifúngicos
2. Sem causa evidente: trata-se os
sintomas do paciente
- Paracetamol
- Dipirona
- Antieméticos