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    Enviado por

    Cristiano Oliveira
    Este documento é um termo de consentimento livre e esclarecido para um estudo de caso clínico. Ele informa o participante sobre os objetivos do estudo, os riscos de quebra de sigilo, e garante o anonimato. O participante é informado que não há custos ou pagamentos envolvidos, e que pode se retirar a qualquer momento.

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    TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:

    RELATO DE CASO CLÍNICO


    Pesquisador: Rebeca de Albuquerque Paulino

    Telefone para contato: (83)98516627

    Prezado (a) participante/responsável,

    Você está sendo convidado a participar do estudo e/ou pesquisa denominado


    “XXXXXXXXXXXXXXXXX: relato de caso clínico”. Nosso objetivo é discutir as particularidades
    deste caso clínico com profissionais de saúde e especialistas para ampliar o conhecimento
    adquirido para a melhoria das condições de saúde da população. Estamos solicitando a sua
    autorização para consulta e utilização dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos
    registrados em prontuários. Os riscos relacionados à pesquisa envolvem a quebra de sigilo e
    confidencialidade e, para tanto, os pesquisadores se comprometem manter em sigilo a sua
    identidade assim como dados que possibilitem a sua identificação a fim de garantir o
    anonimato. Sua participação ou de seu filho no estudo não implicará em custos adicionais e
    não terá qualquer despesa com a realização dos procedimentos previstos neste estudo.
    Também não haverá nenhuma forma de pagamento pela sua participação. É garantido o
    direito a indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa. Sua participação é
    voluntária e, portanto, você poderá se recusar a participar do estudo. Você receberá uma via
    idêntica deste documento assinada pelo pesquisador do estudo. Caso você tenha alguma
    consideração ou dúvida sobre a pesquisa, entre em contato com o CEP-IMIP, que objetiva
    defender os interesses dos participantes da pesquisa, respeitando seus direitos e contribuir
    para o desenvolvimento da pesquisa desde que atenda às condutas éticas. O CEP-IMIP está
    situado à Rua dos Coelhos, nº 300, Boa Vista. Diretoria de Pesquisa do IMIP, Prédio
    Administrativo Orlando Onofre, 1º Andar tel: (81) 2122-4756 – Email:
    comitedeetica@imip.org.br. O CEP/IMIP funciona de 2ª a 6ª feira, nos seguintes horários:
    07:00 às 11:30 h e 13:30 às 16:00h.

    Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a
    natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar,
    estando totalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou a pagar, por
    minha participação. Eu, _________________________________________________________,
    autorizo, voluntariamente, que as informações fornecidas por mim sejam utilizadas nessa
    pesquisa. Declaro que li e entendi todo o conteúdo deste documento.

    Assinatura do pesquisador ____________________________________________________

    Assinatura do participante ____________________________________________________

    Data: ___ / ___ / ____ Telefone: ( ) _________________

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