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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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Ministério da Saúde

ISECENSA
Institutos superiores de Ensino do CENSA
Comitê de Ética em Pesquisa

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado para participar da pesquisa envolvendo Psicoterapia Cognitivo
Comportamental.

Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a
instituição.

Os objetivos deste estudo são avaliar os prejuízos emocionais que envolvem a, Psicoterapia
Cognitivo Comportamental, para os portadores bem como aos seus familiares.

Sua participação nesta pesquisa consistirá em entrevista.

Os riscos relacionados com sua participação são inexistentes.

Os benefícios relacionados com a sua participação são contribuição para estudos futuros e
propostas de melhoria a vida dos seres humanos portadores das Patologias e de seus
familiares/cuidadores.

As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo


sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua
identificação.

Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço institucional do
pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou
a qualquer momento.

______________________________________
Nome e assinatura do pesquisador
ISECENSA
RUA SALVADOR CORREA, 139, CENTRO - CEP 28035-310
CAMPOS DOS GOYTACAZES, RJ
TEL.: (22) 2726-2727- E-MAIL: cepisecensa@gmail.com

PESQUISADOR(A) RESPONSÁVEL: Scheilla Maria Ribeiro Rocha Ferreira


Ministério da Saúde

ISECENSA
Institutos superiores de Ensino do CENSA
Comitê de Ética em Pesquisa
ENDEREÇO: Av. Alberto Torres 400/601
CIDADE: Campos dos Goytacazes- CEP: 28035-582

FONE: (22) 99605-8553 / E-MAIL: scheillaferreira@isecensa.edu.br

Declaro que entendi os objetivos e benefícios de minha participação na pesquisa e


concordo em participar, além de, está recebendo uma via original deste documento assinada
pelo Pesquisador Responsável e por mim, tendo todas as folhas por nós rubricadas.

________________________________________
Sujeito da pesquisa

IMPORTANTE: O TCLE deve ser impresso em duas vias, sendo uma entregue para o sujeito
da pesquisa e outra para o pesquisador responsável. O mesmo deverá também está com
todas as páginas enumeradas e rubricadas pelo pesquisador responsável da pesquisa.

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