TEMAS PARA META-ANÁLISE

Padrões alimentares ocidentais x padrões alimentações saudáveis e doença de Chron

Doença de chron e obesidade: associação causal? É clinicamente importante?
Relação interativa da dii e o gene do tabaco.
Tabagismo e RCU
Maconha e o tratamento das DII
O uso de anticoncepcional e o desenvolvimento de doenças inflamatórias intestinais

CASO DE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Introdução:
As DII consistem em dois distúrbios crônicos: Retrocolite Ulcerativa (RCU) e Doença de
Crohn.
São doenças com as causas pouco definidas, porém os tratamentos são direcionados para reduzir
a morbidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

RCU: caracteriza-se por alterações inflamatórias crônicas que acometem a mucosa do cólon de
maneira superficial e continua iniciando tipicamente no reto.
Ela pode ser dividida em: classificação importante para prognóstico e terapia
1- Proctite- acomete apenas o reto (40 a 50%)
2- Proctossigmoidite- acomete o reto e o sigmoide (40 a 50%)
3- Colite do lado esquerdo – se estende até a flexura esquerda do cólon (30 a 40%)
4- Pancolite – estende proximamente à flexura esquerda do cólon. (20 a 25%)
DC: Caracteriza-se por uma inflamação transmural (área extensa e aprofundada da parede de
um órgão) e pode acometer qualquer segmento do tubo gastrointestinal, desde a boca até o anus,
frequentemente, de forma descontínua.
EPIDEMIOLOGIA:
Ambas as doenças são mais comuns em ambientes setentrionais e indivíduos brancos, sobretudo
em populações de ascendência europeia que vivem na América do Norte, África do Sul e
Austrália. Mas a incidência e a prevalência entre homens e mulheres são semelhantes.
A causa da DII permanece desconhecida, porém acredita-se que resulte de uma combinação de
fatores genéticos, imunológicos, infecciosos e ambientais.
Ambas as doenças podem ocorrer em qualquer idade, porém a RCU tem um pico em indivíduos
de 30 a 40 anos e outro pico em indivíduos com 60 e 70 anos, todavia a DC ocorre em
indivíduos entre 20 e 30 anos.
Aleitamento materno reduz o risco de desenvolvimento de RCU e DC. Apendicectomia reduz o
risco da RCU.
FATORES DE RISCO:
A DII resulta de uma resposta inflamatória imunomediada descontrolada em indivíduos
geneticamente predispostos que têm algum fator desencadeador ambiental (gatilho), que ao
interagir com a flora intestinal afeta o sistema digestório.
5 a 20% dos pacientes com DII têm um parente de primeiro grau com a doença.
Genes associados:
Ambos os tipos de linfócitos T parecem desempenhar um papel importante nas DII. Os
linfócitos T17 produzem citocinas pró-inflamatórias que facilitam a inflamação na DII (IL-6;
IL-17 e IL23R).
O tabagismo é um fator protetor para a RCU e piora na DC.
Padrões alimentares podem ser associados à DII
Fatores intraluminais: Pacientes com DII apresentam alterações quantitativas e qualitativas da
flora bacteriana intestinal.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
RCU:
A colite ulcerativa caracteriza-se por inflamação crônica da superfície da mucosa, que envolve o
reto e se estende proximalmente ao longo do cólon de maneira contínua. A extensão e a
gravidade da inflamação do cólon determinam o prognostico e a apresentação, se é insidioso ou
agudo.
A evolução clinica típica é doença crônica intermitente, seguida de períodos de remissão.
• Na RCU – encontram-se bactérias cujos produtos metabólicos são lesivos à mucosa intestinal;
Sinais e Sintomas:
Diarreia: Há exsudação do fluido intersticial rico em proteínas, decorrente da intensa alteração
da permeabilidade do epitélio, secundária à inflamação. Há acentuado prejuízo à absorção de
água e de eletrólitos → aumento do teor líquido do conteúdo intraluminal; Há alterações de
motilidade intestinal em decorrência do processo inflamatório – ação de mediadores de
inflamação sobre a musculatura do intestino grosso ou vias neurais envolvidas;
Dor abdominal: As alterações da contratilidade do intestino grosso são, possivelmente,
responsáveis pelas manifestações dolorosas – a inflamação pode fazer as contrações da
musculatura do intestino grosso serem percebidas por meio de cólicas precedendo dejeções.
Urgência para defecar: A inflamação do reto reduz a sensibilidade nesse segmento do intestino
grosso. Dessa forma, quantidades pequenas de fezes podem desencadear o reflexo da defecação,
tornando o número de evacuações bastante elevado. Quando ocorre exacerbação dessa
sensibilidade – urgência retal e tenesmo.
Sangramento retal: A solução de continuidade da mucosa colônia dada pelas ulcerações
ocasiona a presença de sangue nas fezes – evacuações de fezes com sangue e muco, ou apenas
sangue;
Eliminação de muco pelo reto
Caso graves: diarreia, hematoquezia, dor abdominal, desidratação, febre e taquicardia, anemia.
A perda crônica de sangue pode resultar em anemia ferropriva – o que explica a fraqueza.
 - Aumento de calprotectina, proteína C reativa e VHS (velocidade de
hemossedimentação)
DC:
A apresentação da doença depende da parte o TGI acometido e o tipo de inflamação.
Locais comuns:
- Ileocecal/ileocolônico (40%)
- intestino delgado 30%
- Colon isolado 25%
- Esôfago, estomago e duodeno (5%)
• Na DC – as concentrações de bactérias anaeróbicas Gram-positivas e Gramnegativas estão
aumentadas;

Sintomas:
Quando a doença acomete predominantemente o intestino delgado, as manifestações clínicas
mais comuns são diarreia e dor abdominal, seguida por perda de peso e anemia.
Dor no quadrante inferior direito do abdome: Localizada no quadrante inferior direito do
abdome e de duração mais constante, pode ser por estimulação de receptores localizados na
serosa – na DC a inflamação pode afetar todas as suas camadas.
Cólicas abdominais transitórias podem ser decorrentes de aumento da contratilidade ou
distensão visceral em alças intestinais.
Febre
Perda de peso: Anorexia e náusea podem ser decorrente da ação do SNC e de certos mediadores
de inflamação (TNF-alfa). Esses sintomas podem diminuir a ingestão de alimentos ocasionando
perda de peso, carência de vitaminas e microelementos.
Diarreia: Ocasionada pela má absorção de nutrientes, fluidos e/ou eletrólitos, bem como
exsudação do fluido intersticial por áreas inflamadas do intestino.
Palpação de massa inflamatória
Hematoquezia (comprometimento colonico)
Crianças: retardo no crescimento
Ulcerações profundas e trajetos fistulosos.
30 a 40% dos pacientes desenvolvem comprometimentos perianal com fissuras e fístulas ou
abcessos. Fibrose e estenose são outras complicações e levar a obstrução intestinal parcial ou
completa (distensão abdominal, náuseas, vômitos, dor abdominal.)
No intestino delgado a doença pode levar deficiência de vitamina D. no íleo ocorre má absorção
de vitamina B12 (consequente anemia megaloblástica e efeitos colaterais neurológicos.) e má
absorção de sais biliares.
Uma proporção considerável dos pacientes com DII apresenta manifestações extra intestinais,
das quais as mais frequentes resultam do acometimento das articulações - admite- se que
decorram da deposição de imunocomplexos em pequenos vasos, o que desencadearia reação
inflamatória localizada.
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS:

CARACTERISTICAS:

ASCA, anticorpos contra Saccharomyces cerevisiae; pANCA, anticorpo anticitoplasma de

neutrófilos com padrão perinuclear; QID, quadrante inferior direito.
ANATOMIA PATOLOGICA:
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Caracterizada por inflamação difusa da mucosa do intestino grosso, que acomete
exclusivamente esse segmento do tubo digestivo. O reto está quase que invariavelmente
comprometido, e a extensão para os demais segmentos do intestino grosso, quando acontece,
processa-se de maneira uniforme, contínua e homogênea.
Maior atividade da doença – a mucosa dos cólons exibe macroscopicamente hiperemia, edema,
friabilidade, sangramento fácil ao toque, exsudato fibrinomucóide, erosões e ulcerações;
Longa evolução - o cólon pode ter aspecto tubular, com perda das haustrações, e a mucosa pode
mostrar-se atrófica, pálida e com perda do padrão vascular normal, como também podem ser
vistos pseudopólipos;
Doença de Crohn (DC)
Pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo, desde a mucosa oral até o ânus e a própria
região perineal – mais frequente afetados são o íleo distal e o cólon proximal.
As lesões são segmentares ou salteadas, entremeadas por áreas inteiramente preservadas.
O reto acha-se poupado na maioria dos casos ≠ RCU; Pode-se encontrar úlceras profundas,
irregulares – essas úlceras lineares podem propiciar o aspecto “em paralelepípedo” das áreas
mais afetadas do intestino.
Complicações – áreas de estenose e orifícios de fístulas
QUADRO CLÍNICO:
A RCU e a DC apresentam características clínicas e evolutivas diversas que são determinadas
por vários fatores: localização, extensão e intensidade processos patológicos, bem como
existência ou não de manifestações de envolvimento sistêmico.
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Depende da extensão da doença e de sua gravidade. Extensão e classificação:
• RCU distal: geralmente são casos leves e moderados, sendo comuns o sangramento retal, a
presença de fezes com muco e pus e o tenesmo. Em 80% dos casos, há diarreia, podendo
ocorrer também constipação. A dor abdominal é geralmente em cólica, precedendo as
evacuações. Os pacientes podem se queixar de urgência, incontinência e dor anorretal. As
manifestações extraintestinais são infrequentes;
• RCU hemicólon esquerdo e pancolite (colite extensa): estes casos geralmente são moderados
ou graves. Febre, astenia e perda de peso com anorexia são comuns. Há também diarréia com
muco, pus, sangue e tenesmo, além de dor abdominal mais intensa que na RCU distal. As
manifestações extra intestinais podem preceder as manifestações intestinais propriamente ditas
levando o paciente a diferentes especialistas – manifestações como: artralgia, artrite, aftas orais,
eritema nodoso, episclerite e pioderma gangrenoso, entre outras. O exame físico pode ser
normal ou constituído por febre, emagrecimento, desidratação, palidez, taquicardia, dor
abdominal, edema e manifestações extraintestinais, principalmente na colite extensa.
Quanto ao curso clínico, a RCU pode ser dividida em:
• Forma aguda fulminante (inferior a 5% dos casos);
• Crônica contínua (menos de 20% dos casos;
• Crônica intermitente, com períodos de remissão que podem durar meses ou anos (mais de 80%
dos casos).
Complicações:
• Megacólon tóxico – dilatação aguda do cólon – pouco frequente, mas tem alta mortalidade;
• Adenocarcionoma colorretal – com RCU + de 10 anos e pancolite
DOENÇA DE CROHN
Comprometimento do intestino grosso - cólicas no hipogástrio, precedendo as evacuações, e por
elas aliviadas;
Envolvimento exclusivo do íleo terminal - dor em cólica mais intensa e difusa, associada à
distensão abdominal, assim como às náuseas e aos vômitos, acompanhada de diminuição ou
parada da eliminação de gases e de fezes – oclusão de segmentos intestinais;
O exame minucioso das regiões perianal e perineal é obrigatório em todos os casos em que se
suspeita da DC – fístulas fissuras e abscessos são achados frequentes;
DIAGNÓSTICO:
Características clínicas + achados endoscópicos + radiográficos e histológicos.
Exames laboratoriais não são usados para definir diagnostico, pois só mostram a leucocitose, e
anemia quando ativa.
Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo peinuclear (pANCA) é positivo em 70% dos casos de
RCU. E o Anticorpo ASCA, contra Saccharomyces cerevisae é comum em 60% de Crohn.
Exame endoscópico:
RCU: Os achados na colonoscopia em pacientes com colite ulcerativa são inespecíficos e,
tipicamente, consistem em mucosa granular, trama vascular diminuída, exsudato e ulcerações
superficiais que geralmente começam no reto. Pacientes com doença grave de longa duração
podem desenvolver pseudopólipos, que representam ilhas de tecido normal em regiões de
ulceração.

DC: Na doença de Crohn, o exame endoscópico pode mostrar erosões aftoides, úlceras
profundas lineares ou estreladas, edema, eritema, exsudato e friabilidade com áreas
intermediárias de mucosa normal (lesões contínuas).
Na doença de Crohn, o exame mais sensível para diagnosticar a doença do intestino delgado é a
enterografia por TC ou RM. Na radiografia tradicional do intestino delgado, segmentos de
intestino edemaciado aparecem espessados próximo à mucosa não afetada, um padrão
característico conhecido como calçada de paralelepípedos. Estenoses acentuadas e longas no
intestino delgado podem ser identificadas e são denominadas sinal da corda.
As biopsias de mucosa na DII revelam inflamação aguda e crônica com infiltração de
plasmócitos, neutrófilos, linfócitos e eosinófilos; ulcerações focais; distorção arquitetônica das
criptas; e abscessos de cripta.
Na doença de Crohn, a inflamação é transmural e mais comumente focal. São encontrados
granulomas em 25 a 30% das amostras histológicas na doença de Crohn.
Em pacientes com início agudo de diarreia sanguinolenta, as causas infecciosas que precisam
ser excluídas por meio de exames de fezes incluem Salmonella enteritidis, espécies de Shigella,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157 e Clostridioides difficile. Clostridioides difficile é
mais comum em pacientes com DII. Entre as causas infecciosas, Yersinia enterocolitica pode
simular a doença de Crohn, visto que o patógeno causa ileíte, adenite mesentérica, febre,
diarreia e dor no quadrante inferior direito do abdome. A infecção por Mycobacterium
tuberculosis, a estrongiloidíase e a amebíase devem ser descartadas em populações de alto risco,
visto que essas infecções podem imitar a DII, e o tratamento com corticosteroides pode levar a
infecção disseminada e morte.
EXAME ENDOSCÓPICO
• Endoscopia A endoscopia tem papel-chave no diagnóstico e manejo da DII. Além disso, é o
principal método diagnóstico para obtenção de material para análise histológica. Mais
recentemente, a enteroscopia com duplo balão tem se revelado um método com grande
sensibilidade para detectar aftas e úlceras no intestino delgado, além de ter a vantagem de
realizar biópsias e procedimentos terapêuticos.
• Cápsula endoscópica A cápsula endoscópica reconhece lesões que não seriam vistas em outros
exames de imagem. Ela é mais sensível que as modalidades convencionais, é fácil de ser
realizada e é bem tolerada pelos pacientes. Especialmente empregada em pesquisa de sangue
oculto e na avaliação do intestino delgado em pacientes com DC. Contraindicado em suspeita de
obstrução gastrintestinal, estenoses ou fístulas, marcapasso ou outros dispositivos eletrônicos
implantados e distúrbios da deglutição.
Exames endoscópicos com biópsias
• Retossigmoidoscopia e Colonoscopia A retossigmoidoscopia pode revelar, na fase ativa da
RCU, a ocorrência das erosões e ulcerações em mucosa retal congesta, friável e edemaciada. A
extensão para os demais segmentos do intestino grosso deve ser verificada por meio da
colonoscopia ou, em circunstâncias específicas, da realização do enema opaco. A colonoscopia
(ileocolonoscopia) permite identificar as alterações de atividade das mucosas, determinar a
extensão e o grau de atividade da doença, assim como avaliar a resposta terapêutica e a
identificação de complicações como displasia e neoplasia. Vantagem – colher biópsia do íleo
terminal.
EXAMES DE IMAGEM
• Radiografia simples do abdome A radiografia simples de abdome é útil nos casos mais graves
para verificação de dilatação colônica, o que pode permitir o diagnóstico de megacólon tóxico.
O enema opaco com duplo contraste pode revelar perda das haustrações, contornos colônicos
irregulares (imagem em papel rasgado ou borda de selo), falhas de enchimento (pseudopólipos),
aumento do espaço pré-sacral e aspecto tubular do cólon.
• Exame contrastado do intestino delgado (TIDE) O TIDE ainda é o exame de escolha para
investigar o acometimento do intestino delgado na DC, deixando outras modalidades de exames
de imagem para uma avaliação mais detalhada e/ou para evidenciar complicações da doença. O
TIDE evidencia espessamento e edema das válvulas coniventes, presença de estenoses
segmentares, significativa alteração do padrão mucoso com ou sem evidências de ulceração,
aspecto em cobblestone ou pavimentoso e presença de fístulas.
• TC A TC pode identificar espessamentos segmentares das alças, lesões extrínsecas e
complicações como trajetos fistulosos, fístulas e abscessos. Entero-TC Desvantagens: radiação
maior que o TIDE e dificuldade de diferenciar peristalse de lesões salteadas.
• Ressonância Nuclear Magnética A RNM é outro método não-invasivo utilizado para
quantificar o espessamento mural, graduar a inflamação e determinar a extensão da doença.
Entero-RM
• USG Um método útil para avaliar o espessamento da parede intestinal e a rigidez das alças,
assim como a diminuição do peristaltismo.
EXAMES LABORATORIAIS
Podem ser normais ou apenas discretamente alterados, o que acontece sobretudo nos casos leves
ou quando a doença se restringe aos segmentos mais distais do cólon. O hemograma pode
revelar anemia hipocrômica microcítica, leucocitose de grau não muito acentuado, trombocitose
e plaquetose. Há, com freqüência, elevação das provas de atividade inflamatória, em especial da
velocidade de hemossedimentação (VHS), bem como dos níveis da alfa-1-glicoproteína ácida e
da proteína C-reativa. Nos casos mais graves, podem ocorrer hipoalbuminemia, hipocloremia e
hiponatremia. Podem ser encontrados leucócitos nas fezes, especialmente nos casos mais
graves.
Além disso, é importante pedir função renal e eletrólitos, perfil hepático, perfil de ferro, ácido
fólico, vitamina B12, 25-OH vitamina D, albumina, PCR e VHS, proteínas totais, amilase e
lipase. Pedir parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto. Pedir hepatograma – TGO e
TGP (se não usa chá, sem suplementação e anormalidades nos exames – suspeitar de causas
como DII). Calprotectina fecal – derivada de neutrófilos – reflete o grau de inflamação mediada
por essas células – não é patgnomônico para DII. Pesquisa para doença celíaca – pedir dosagem
de imunoglobulinas, principalmente IgA, pedir anticorpos (principalmente antitrasglutaminase
IgA, antiendomisio, antigliadina deaminada).
MARCADORES SOROLÓGICOS
Alguns marcadores sorológicos podem nos auxiliar no diagnóstico de qual variedade de doença
inflamatória intestinal encontra-se presente em determinado indivíduo.
O p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de imunofluorescência)
está presente em cerca de 60-70% dos pacientes com RCU e em apenas 5-10% de pacientes
com DC. ➢ Relaciona-se mais frequentemente com pancolite, cirurgia precoce e evolução para
colangite esclerosante primária.
O ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) são encontrados em cerca de 60-70% de indivíduos
com a DC e em 10-15% de pacientes com RCU.
Recentemente, outros dois anticorpos foram incorporados como auxiliares sorológicos na
diferenciação entre DC e RCU – estamos falando do anti-OmpC (antiporina) e antiCBir1
(antiflagelina). Ambos estão mais associados à DC, e parecem predizer um pior prognóstico
nesta condição.
As solicitações destes anticorpos têm sido empregadas na abordagem diagnóstica inicial da
doença intestinal inflamatória, sobretudo naqueles pacientes que apresentam colite
indeterminada.
Como confirmar o diagnóstico de RCU?
A retossigmoidoscopia com biópsias é o exame de escolha! Praticamente todos os pacientes
apresentam lesão inflamatória do reto (proctite) e do cólon sigmoide (proctossigmoidite).
A colonoscopia com biópsias é indicada na suspeita de doença grave (mais de seis evacuações
diárias ou sinais sistêmicos), embora seja contraindicada na suspeita de megacólon tóxico.
O histopatológico revela distorção das criptas, infiltrado inflamatório mononuclear
(linfoplasmocitário) na lâmina própria, e abscesso das criptas com acúmulo de neutrófilos no
epitélio.
Como confirmar o diagnóstico de DC?
A ileocolonoscopia com biópsias é o exame de escolha! A grande maioria dos pacientes com
doença de Crohn apresenta acometimento do íleo terminal e do cólon ascendente ou ceco.
Encontraremos um comprometimento salteado (áreas doentes alternadas com áreas sãs),
manifesto por úlceras aftosas que, quando coalescentes, dão o aspecto de "pedras de calçamento
(paralelepípedo)".
O histopatológico é semelhante ao encontrado na RCU, porém, podem ser encontrados
granulomas não caseosos, que no contexto apropriado são patognomônicos de Crohn.
TRATAMENTO:
Baseia-se, em primeiro lugar, na identificação do tipo de DII, em seguida, na categorização da
gravidade da doença e, por fim, na identificação de meta relativa ao manejo, que agora incentiva
uma abordagem de “tratamento direcionado para um alvo” e se concentra em melhora
endoscópica e cicatrização.
Os pacientes com doença leve ou moderada podem ser tratados em esquema ambulatorial. Os
que apresentam formas graves ou fulminantes – com dor abdominal, febre, taquicardia, anemia
e leucocitose – precisam de internação e manejo com equipe multiprofissional. Como a DII é
uma doença crônica recorrente, o tratamento é centrado no controle do episódio agudo com
indução de remissão, seguido de manutenção da remissão.
Em resumo, os agentes usados no tratamento da DII consistem, de maneira geral, em fármacos
imunossupressores, como corticosteroides, anti-inflamatórios tópicos, incluindo ácido 5-
aminossalicílico (mesalazina) e agentes relacionados, antibióticos e imunomoduladores
tradicionais, como análogos da tiopurina (azatioprina, 6-MP), que inibem a replicação das
células inflamatórias, induzindo morte celular ou apoptose, e metotrexato, que inibe a replicação
das células inflamatórias ao inibir a divisão ou mitose.
É fundamental conhecer a gravidade, a extensão e o comportamento da doença.
✓ Individualizar o tratamento e a escolha das melhores opções em cada grupo terapêutico.
O tratamento medicamentoso específico envolve corticosteróides, derivados aminossalicílicos,
agentes imunomoduladores e agentes biológicos.
Derivados salicílicos
Os aminossalicílicos são compostos que contêm 5-aminossalicílicos (5-ASA).

➢ Via oral ou retal,

➢ Mecanismos de ação do 5-ASA - a inibição da produção de leucotrienos e de anticorpos e a

capacidade de assimilação de radicais livres.
São prescritos no tratamento de pacientes com doença leve a moderada, principalmente no
tratamento da RCU tanto na fase aguda como de remissão.

➢ Medicamentos

1. Compostos não ligados a radicais de "sulfa" (mesalamina, também chamada de mesalazina);

2. Compostos ligados a radicais de "sulfa" (sulfassalazina (SSZ), olsalazina e balsalazina).
- O uso da SSZ (3 a 5 g/dia), por 3 a 4 semanas, associa-se à acentuada melhora clínica e
endoscópica em cerca de 80% dos pacientes com RCU em remissão clínica e endoscópica.
o Doses de 3 a 5 g/dia da SSZ induzem remissão em 40 a 50% dos pacientes com DC ativa, nas
formas colônica e ileocolônica – não se usa mais em DC.
o Normalmente se usa a mesalazina.
o Usar a SSZ quando há manifestações extraintestinais;
o A SSZ não se mostrou útil em evitar recaídas na DC em remissão.
O 5-ASA também pode ser empregado em tratamentos tópicos, na forma de enema ou
supositórios, podendo estes ser usados isoladamente ou em combinação com a administração
oral de SSZ ou mesalazina. O tratamento tópico é indicado na RCU ativa distal (proctite e
proctossigmoidite), havendo índices apreciáveis de melhora já nas primeiras semanas de uso.
Corticosteroides
Os corticosteróides (p. ex., hidrocortisona, prednisona, prednisolona) constituem os
medicamentos de escolha para casos moderados e graves de DII.
DEVEM SER USADOS APENAS PARA INDUÇÃO DA REMISSÃO NAS DII
MODERADAS A GRAVES, VISANDO A RÁPIDA MELHORA DA INFLAMAÇÃO!
• Na RCU, induzem remissão ou acentuada melhora clínica em torno de 70% dos pacientes.
• Na DC ativa, o tratamento com prednisona oral provocou remissão em 92% dos pacientes após
7 semanas.
Assim:
o Na RCU e na DC ativas, de intensidade moderada a grave - prednisona por via oral (0,75 a 1
mg/kg/dia) até a remissão clínica, e depois diminuição gradual da dose até a retirada completa
desse corticosteróide.
o Em casos graves, internados, indica-se hidrocortisona (100 mg EV a cada 6 ou 8 horas), por
cerca de 1 semana, seguida por prednisona oral.
Pela via oral podemos utilizar a tradicional prednisona, porém, atualmente prefere-se a
budesonida.
o A budesonida acarreta menos efeitos colaterais e promove pouca ou nenhuma inibição do eixo
hipotalâmico-hipofisário-adrenal.
Imunomoduladores Neste grupo de medicamentos, é comum incluir a azatioprina (AZA), a 6-
mercaptopurina (6-MP), a cloroquina, a ciclosporina e o metotrexato. A AZA e a 6-MP
constituem os imunomoduladores mais utilizados no tratamento das DII. o Na DII, AZA e 6-MP
têm sido utilizadas na dose de 2 a 3 mg/kg/dia e de 1 a 1,5 mg/kg/dia, respectivamente. Ambas
são medicamentos de ação retardada, sendo necessárias de 12 a 18 semanas para que seu efeito
se instale de modo pleno. o Fase aguda de DC ou RCU – indicados especificamente nas formas
corticosteroide-resistentes ou corticosteroide-dependentes, uma vez que facilitam a redução da
dose dos corticosteroides. o Usado também para manutenção da remissão da RCU em casos em
que o SSZ ou do 5-ASA não se mostra bem-sucedido. o Na DC – AZA ou 6-MP na manutenção
da doença em remissão, seja após o tratamento clínico, seja após ressecção de segmentos
intestinais acometidos. O metotrexato é considerado um imunomodulador de segunda linha no
tratamento das DII, sendo reservado aos pacientes que não toleram as tiopurinas. Apesar de
poder ser feito por qualquer via, prefere-se a via subcutânea. Na DC, os antibióticos
Ciprofloxacino e Metronidazol podem ser indicados em algumas situações específicas – indução
do fechamento de fístulas perianais ou perineais. o O uso prolongado de ATB ou em doses altas
– neuropatia periférica.
Agentes biológicos: Este grupo é composto por anticorpos monoclonais quiméricos ou
humanizados que têm como alvo moléculas essenciais para a cascata inflamatória. Atualmente,
existem duas classes em uso clínico nas DII: agentes anti-TNF e agentes anti-integrina. Agentes
anti-TNF: infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe pegol. o O anti-TNF está
indicado em pacientes com DC e RCU refratários à terapêutica habitual; o Uma única infusão (5
mg/kg) endovenosa promove resposta clínica em 7 a 10 dias, e o efeito perdura por 6 a 12
semanas. A infusão pode ser repetida a cada 8 semanas com resultados satisfatórios. o Usa-se
anti-TNF em casos de RCU graves. Agentes anti-integrina: natalizumabe e vedolizumabe. o
Natalizunabe – uso restrito aos portadores de DC grave e refratária que têm IgG anti-JC
negativo...
o Usado principalmente na RCU – vedolizunabe. Demora algumas semanas para agir. Nutrição
A terapia nutricional em doentes com DII tem dois objetivos: repor os nutrientes deficientes e
ser aplicada como tratamento primário. Tratamento cirúrgico: É indicado principalmente quando
a doença de Crohn é apenas no íleo terminal – fazendo a retirada do íleo. Acompanhamento do
paciente de Crohn – sempre fazer USG a cada 3 meses.
RCU é considerada grave quando se tem seis ou mais evacuações com sangue por dia somadas
a pelo menos as seguintes alterações: febre, taquicardia, anemia, velocidade de
hemossedimentação (VHS>30mm) na 1ª hora e albumina < 3,5g/dL.
Forma fulminante é maior que 10 evacuações diárias com sangue e febre... tem a necessidade de
transfusão sanguínea
TRATAMENTO RCU:
AMINOSSALICILATOS:
Fassalazina SSZ e compostos de 5-aminossalicilico (5-ASA, mesalamina ou mesalazina)
. Quando ingerida, a SSZ é desdobrada, no íleo distal e cólon, por ação bacteriana, em
sulfapiridina (grandemente absorvida) e 5-ASA (pouco absorvido), sendo este último o
princípio ativo do medicamento, agindo de forma tópica1 . os 5-aminossalicilatos modulam a
síntese de prostaglandinas e prostaciclina a partir do ácido araquidônico, podendo inibir (altas
concentrações) ou aumentar (baixas concentrações) a sua produção4 . Além disso, os 5-
aminossalicilatos inibem a via 5-lipoxigenase bloqueando a produção de leucotrienos (ex.,
leucotrieno-B4), potentes agentes pró-inflamatórios relacionados à quimiotaxia dos
neutrófilos4-6.
Uma das descobertas mais importantes relacionadas ao mecanismo de ação do 5-ASA na RCU,
tem a ver com sua capacidade de ativar o PPAR-γ (gamma-form of peroxisome proliferator-
activated receptor)7-12. O receptor PPAR-γ é um importante membro da superfamília de
receptores nucleares envolvidos em vários processos biológicos8-12. Está presente em grandes
quantidades nas células epiteliais colônicas e, em menor grau, em macrófagos, células
dendríticas e linfócitos8-12. O PPAR-γ é um receptor nuclear controlador da expressão de genes
reguladores relacionados com metabolismo lipídico, sensibilidade à insulina, inflamação,
proliferação, diferenciação e apoptose celular8-12. Sua ativação promove a redução de citocinas
pró-inflamatórias como IL-1β, IL-2, IL-6 e TNF-α, além da inibição da via NF-κB, outro
importante agente nuclear regulador da expressão de genes relacionados à resposta imune no
intestino12. Portanto, a ativação do PPAR-γ exerce um efeito direto anti-inflamatório na mucosa
colônica.
Muito efeito colateral com doses maiores que 4g/dia.
Mesalazina:
Permite o paciente faça o tratamento melhor, pois é uma vez ao dia
Colite esquerda com atividade leve-moderada é a combinação de mesalazina oral e tópica para a
indução da remissão. Dosagens superiores a 4g/dia.
Na colite distal (margem distal menor que 60 cm da borda anal), o uso de 5-ASA por via retal
(supositórios de 500 mg/dia e 1000 mg/dia proctite ou enema) é superior ao corticoide para
melhora sintomática e remissão.
Colite distal é preferencial terapia tópica.
Proctite é preferencialmente usado supositórios por atingirem melhor o alvo da inflamação.
Dosagem de 2-3g/dia.
CORTICOSTEROIDE: casos agudos que não respondem a derivados de 5-ASA
Predinisona entre 20 e 60mg, é mais eficaz
Prednisona na dose de 40–60 mg/dia é mantida até que haja melhora clínica significativa e, em
seguida, deve ser realizada uma redução de 5–10 mg/semana, até que uma dose diária de 20 mg
seja atingida; a partir desse ponto, reduz-se 2,5–5,0 mg/semana.
Na maioria dos casos de retocolite ulcerativa (RCU), os surtos agudos da doença podem ser
controlados com derivados do ácido 5-aminossalicílico (5-ASA)1 (A). Aqueles pacientes que
não respondem aos compostos 5-ASA requerem corticosteroides para indução da remissão.
Os corticosteroides são a base da terapia para a RCU ativa grave9 (A). Os esteroides são
administrados por via intravenosa (IV) na forma de metilprednisolona (60 mg/dia) ou
hidrocortisona (100 mg/6–6 horas).
TIOPURÍNICOS:
A utilização de tiopurinas na indução de remissão é limitada por seu início lento de ação (B).
EVIDÊNCIA DE QUALIDADE MODERADA Azatioprina (AZA) na dose de 1,5–2,5 mg/kg
ao dia é eficaz em pacientes não responsivos ou que não conseguem desmamar da corticoterapia
(A). EVIDÊNCIA DE QUALIDADE MODERADA
INIBIDORES DA CALCINEURINA:
Os pacientes com doença grave devem ser internados. Corticosteroides por via intravenosa são a
primeira opção de tratamento, com taxa de resposta de aproximadamente 60%. A não resposta
ao tratamento com corticosteroide após 4–7 dias, e não existindo indicação cirúrgica, implica na
terapia de resgate com ciclosporina, tacrolimus ou infliximabe1-3.
A ciclosporina é um imunossupressor macrolídeo que inibe a produção de interleucina-2 ativada
pelos linfócitos T através de uma via dependente de calcineurina, assim como a síntese de outras
citocinas inflamatórias.
Pacientes com retocolite ulcerativa grave não responsiva a corticosteroide e sem indicação
cirúrgica são candidatos à terapia de resgate com ciclosporina ou infliximabe. A eficácia de
ciclosporina na dose de 2 mg/kg/dia, sob infusão contínua, equivale à de 4 mg/kg/dia. Não
existe evidência clara da superioridade de ciclosporina em relação ao infliximabe, sendo ambas
factíveis em casos graves de retocolite ulcerativa não responsiva a corticosteroide.
Tacrolimus por via oral pode reduzir a atividade da doença na retocolite ulcerativa grave
refratária a corticoide. (A) EVIDÊNCIA DE QUALIDADE ALTA
AGENTES BIOLOGICOS:
Na indução de remissão, todos os agentes biológicos (ADA, golimumabe, IFX e vedolizumabe)
apresentam resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa superior ao placebo.
É consenso que pacientes com diagnóstico de colite aguda grave e fulminante devam ser
internados e submetidos a tratamento com altas doses de corticoide intravenoso. Naqueles que
não respondem ao tratamento após um período de 48 a 72 horas, algum tipo de terapia de
resgate deve ser introduzido antes de se indicar tratamento cirúrgico. Apesar do tratamento
intensivo, cerca de 50 a 60% dos pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico e com
colectomia. Os autores concluíram que o infliximabe estaria indicado como terapia de resgate
no tratamento de pacientes com colite moderada e grave visando reduzir o número de
colectomias9 (B)
INIBIDORES DE JANUS KINASE JAK
Na retocolite ulcerativa, tofacitinibe é superior ao placebo em termos de indução da resposta
clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa, independentemente da exposição prévia a
agentes anti-TNF. (A) EVIDÊNCIA DE ALTA QUALIDADE. Na manutenção da remissão na
retocolite ulcerativa, tofacitinibe apresenta eficácia superior ao placebo na remissão clínica e
cicatrização da mucosa, independentemente da exposição prévia a agentes anti-TNF. (A)
EVIDÊNCIA DE QUALIDADE ALTA
A inibição da JAK1, JAK3, e, em menor grau, JAK2,2-5 resulta no bloqueio da sinalização de
diversas citocinas, incluindo interleucina (IL)-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 e
interferon-gama, entre outras.2
TRATAMENTO CROHN:
O uso de budesonida na dose de 9 mg/dia é recomendado como terapia primária em pacientes
com DC ativa leve a moderada, com doença localizada no íleo e/ou no cólon direito. Não usar
na grave ou exacerbações.
O tratamento inicial da DC ileal severa inclui corticosteroides orais (prednisolona ou
prednisona) ou corticosteroide parenteral (hidrocortisona) equivalente a 40-60 mg/dia de
prednisona
Os corticosteroides sistêmicos, como a prednisolona ou equivalente, são eficazes para induzir a
remissão clínica na DC colônica ativa. (
Em casos de DC extensa no intestino delgado, o tratamento com corticosteroides sistêmicos e a
introdução precoce de imunomoduladores concomitantes são considerados apropriados. (D) •
DC leve esofágica ou gastroduodenal pode ser tratada apenas com um inibidor da bomba de
prótons. A doença grave ou refratária requer corticosteroides sistêmicos adicionais, terapia
imunossupressora ou uma estratégia baseada em anti-TNF. (D) • Os corticosteroides não são
eficazes no tratamento de pacientes com DC perianal. (D)
Os corticosteroides não são recomendados para manutenção de remissão de DC. (A)
• Pacientes sem terapia prévia com imunossupressores e corticodependentes devem ser tratados
com uma tiopurina. (A) • Não se demonstrou superioridade da azatioprina quando introduzida
no início da evolução da DC, na comparação com a terapia convencional. (A) • A terapia
combinada de azatioprina (AZA) com infliximabe (IFX) apresenta maior eficácia na indução
livre de corticosteroides, na comparação com a monoterapia (IFX ou AZA) em pacientes sem
terapia imunossupressora ou biológica prévia. (A
• O tratamento com tiopurinas está associado a um risco aumentado de linfoma e câncer de pele
não melanoma, entretanto, as taxas absolutas dessas doenças permanecem baixas e o
risco/benefício pode ser avaliado, em decisão compartilhada, com o paciente. (A
• A terapia semanal com metotrexato 25 mg IM ou SC é eficaz na indução da remissão em
adultos com doença de Crohn refratária. Esta remissão pode ser mantida com dose semanal de
15 mg (VO ou IM). • A associação de metotrexato IM com a prednisona permite a melhora
clínica, reduzindo a necessidade do corticoide em pacientes com doença ativa. • Não existe
benefício na adição de metotrexato à terapia com infliximabe para indução da remissão. • A
terapia combinada de metotrexato 15-25mg/semana parenteral, com anti-TNF reduz a formação
de anticorpos e pode melhorar os resultados em longo prazo.
O infliximabe é eficaz na indução e na manutenção da remissão da doença de Crohn em
pacientes com atividade moderada a grave refratária à terapia convencional. (B) • O infliximabe
apresenta eficácia na DC fistulizante. (B) • O infliximabe é eficaz na prevenção da recidiva da
doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia. (A) • A terapia combinada de
infliximabe com azatioprina promove melhores resultados clínicos quando comparada à
monoterapia com infliximabe ou azatioprina. (A)
• O adalimumabe é eficaz na indução e na manutenção da remissão da doença de Crohn em
pacientes com atividade moderada a grave refratária à terapia convencional. (B) • O
adalimumabe pode apresentar eficácia na doença de Crohn fistulizante. (B) • O adalimumabe é
eficaz na prevenção da recidiva da doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia.
(B) • Não há evidência de benefício clínico na associação de adalimumabe com azatioprina em
pacientes com doença de Crohn moderada a grave. (A)
• O certolizumabe é eficaz na indução e na manutenção da remissão da doença de Crohn em
pacientes com atividade moderada a grave refratária à terapia convencional. (A) • O
certolizumabe pode apresentar benefícios clínicos quando utilizado em pacientes com doença de
Crohn moderada a grave com falha ou intolerância ao infliximabe.
A RCU pode inflamar tanto em casos de pancolite, que pode inflamar o íleo terminal, que é o
chamada de ileíte de refluxo. Na RCU não ocorre inflamação do anus, inicia na região após o
anus. Acometimento anal é mais comum em DC.
RCU é uma erosão, pega apenas a mucosa e em casos mais graves pega a submucosa.
A perda das haustrações na radiografia causa o sinal de cano de chumbo. Formações de
pseudopólipos vistas na colonoscopia.
Na biopsia encontra-se uma inflamação mais superficial – cripite- e microabscessos;
Os pacientes de DC acabam tendo síndrome absortiva, pois o intestino delgado é o local onde
absorve os nutrientes que não está funcionando direito. A manifestação mais precoce de crohn é
a ulcera aftoide. Causa estenose por conta da dualidade de inflama desinflama..
Aspecto de pedra de calçamento
Na biopsia granuloma não caseoso é típico de DC.

Capsula endoscópica é geralmente para usar para ver no delgado. Se o paciente tem suboclusão
instestinal ou oclusão intestinal é contraindicado esse exame.
enteroTC e EnteroRM
calprotectina é um marcador de inflamação não invasivo, se tem muito nas fezes é DII – usa
para diferenciar de síndrome do intestino irritável
Sindorme do intestino curto tava muito em DC por realizarem as cirurgias de retirada das partes
inflamadas.
Vigilância de CA de colon inicio de 8 anos depois do inicio da doença com colonoscopia anual
com múltiplas biopsias.