6.1) Hipernatremia

Germana Nobre
Hipernatremia
Introdução e definições
É definida como uma concentração sérica de sódio maior que 145 mEq/L. O sódio é o principal
determinante da osmolalidade sérica e é o mais importante cátion do extracelular. Em
condições normais, há um equilíbrio entre a osmolalidade por meio das membranas (entre o
extra e o intracelular).
Aumenta a concentração de sódio -> aumenta a osmolalidade plasmática -> passagem osmótica
de água para o meio extracelular.
Hipernatremia acontece mais em pessoas hospitalizadas, 0,2% na emergência.
Etiologia e fisiopatologia
A principal consequência é a hiperosmolaridade -> com desidratação celular. A correção muito
rápida da Hipernatremia pode causar uma entrada muito rápida de água nas células -> edema. As
consequências são: edema cerebral, náuseas, vômitos, confusão, rebaixamento da consciência,
coma e morte.
O paciente vai se tornando cada vez mais desidratado e hipernatrêmico. A Hipernatremia ocorre
mais comumente em pessoas com mecanismo da sede prejudicado ou que estejam incapazes de
ingerir água, a exemplo de idosos, pacientes em ventilação mecânica...
Causas de hipernatremia
A Hipernatremia pode ocorrer por perda de água pelos rins ou causas extrarrenais. Temos que
lembrar que a diarreia osmótica e a gastroenterite são mais associadas a perda intensa de água
do que a perda de eletrólitos (sódio e potássio), levando mais comumente a Hipernatremia.
Comumente a hipernatremia não acomete pacientes alertas com mecanismo de sede intacto e
que tem acesso a água.
Hipernatremia aguda
É rara, mas pode evoluir com rápida (período menor que 24h) desidratação e redução do volume
celular. Isso gera uma redução do volume cerebral -> levando a ruptura de vasos cerebrais ->
hemorragia intraparenquimatosa ou subaracnóide -> sangramento -> pode causar dano
neurológico irreversível.
Manifestações clínicas – são predominantemente neurológicas: letargia, fraqueza, irritabilidade,

podendo progredir para espasmos, convulsões e coma. Exercícios severos e convulsões
induzidas por eletrochoque podem gerar Hipernatremia aguda transitória.
Os sintomas graves geralmente ocorrem com elevação aguda acima de 158 mEq/L. A
mortalidade é alta, chega a 75% em adultos com sódio maior que 160.
Hipernatremia crônica
É definida como aquela que dura mais que 48 horas. Geralmente tem curso mais benigno devido
aos mecanismos celulares que protegem contra desidratação celular. Por isso é bem menos
comum aparecer sintomas neurológicos.
Manifestações clínicas – os sintomas podem ser letargia, irriatabilidade, espasmos, convulsão,

hiperreflexia, espasticidade, rebaixamento da consciência. A diferença aqui é que muitas vezes
esses sintomas são difíceis de serem avaliados, pois a maioria dos pacientes tem alguma doença
neurológica subjacente.
A correção da hipernatremia crônica deve ocorrer lentamente para evitar o movimento rápido de
fluido em direção ao SNC, o que pode levar a edema cerebral, convulsões e coma. A taxa de
correção nessa circunstância deve ser inferior a 8 mEq/L por dia.
Diabetes insípidos (DI)

É um tipo de hipernatremia euvolêmica. O DI é caracterizado por poliúria e polidipsia. A causa é:
os néfrons perdem a capacidade de reter água, devido a falta de vasopressina (DI central) ou
devido a resistência à sua ação nas células tubulares renais.
Se o paciente não ingere água para compensar as perdas renais -> evolui para desidratação. Isso
ocasiona o aumento do sódio plasmático e uma inapropriada urina hipotônica (perde a
capacidade de concentrar urina) -> Hipernatremia com urina hipotônica.
Tratamento
O tratamento tem 3 objetivos:
1. Reverter a hipovolemia e hipoperfusão sistêmica no caso da hipernatremia hipovolêmica -

> temos que lembrar que corrigir a instabilidade hemodinâmica é mais importante. Deve-
2
se prescrever soro fisiológico (0,9%) IV, até que se normalize a pressão arterial e a
frequência cardíaca. Mesmo com o paciente já hipernatrêmico, SF0,9% é a escolha, pois a
restauração da hemodinâmica é a prioridade no paciente hipovolêmico.
2. Tratar causa base e/ou suas complicações (como febre, hiperglicemia, diabetes insípidos).
3. Tratar hipernatremia:
a. Redução do sódio sérico cuidadosamente na hipernatremia crônica (> 48 h) para evitar

lesões adicionais no SNC.
b. Normalização do sódio em até 24 h na hipernatremia aguda
• Tratamento da hipernatremia aguda
O sódio sérico deve ser reduzido rapidamente em menos de 24 horas, pois seu aumento agudo
pode levar a lesão neurológica irreversível. Nesses pacientes a solução de escolha é o soro
glicosado 0,5%, diálise pode ser necessária para restaurar a normotremia em formas graves de
hipernatremia.
O tratamento da aguda é mais agressivo:
SG 5% 3-6 ml/kg/h -> monitorizar o sódio sérico a cada 2 horas até [Na +] < ou = 145 -> após isso
diminuir a vazão para 1 ml/kg/h. Depois diminuir 3mEq em 3 horas e depois 9 mEq em 21 horas.
• Tratamento da hipernatremia crônica
Acontece em mais de 48h, nesse a caso se você corrigir rapidamente pode causar edema cerebral,
convulsões e herniação cerebral. Devem ser tratados com SG 5% com NaCl a 0,45% ou 0,22%,
sempre após a estabilização hemodinâmica.
SG 5% 1,3 ml/kg/h – medida do Sódio sérico a cada 4-6h.
- A cada 1L SG 5% - diminuição de 4,6 mEq na concentração de sódio.
- O objetivo deste regime é baixar o sódio sérico em no máximo 10-12 mEq/24h
Complicações
Risco de hiperglicemia durante terapia com SG 5% - isso é mais provável de ocorrer em doentes
com diabetes melito ou em pacientes críticos.
As principais complicações são decorrentes:
3
- Da própria hipernatremia: em razão da desidratação do SNC, pode haver ruptura de vasos,
levando a hemorragia do SNC, convulsões e sequelas permanentes.
- Da correção rápida do sódio: leva a edema cerebral, convulsões e coma. Por isso, deve-se
corrigir o sódio com cautela.
- Da excessiva quantidade de volume: edema pulmonar agudo.
- Da doença de base do paciente (p. ex., acidente vascular cerebral com pneumonia aspirativa).

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Hipernatremia acontece mais em pessoas hospitalizadas, 0,2% na emergência.

Manifestações clínicas – são predominantemente neurológicas: letargia, fraqueza, irritabilidade,

Manifestações clínicas – os sintomas podem ser letargia, irriatabilidade, espasmos, convulsão,

Diabetes insípidos (DI)

1. Reverter a hipovolemia e hipoperfusão sistêmica no caso da hipernatremia hipovolêmica -

a. Redução do sódio sérico cuidadosamente na hipernatremia crônica (> 48 h) para evitar

b. Normalização do sódio em até 24 h na hipernatremia aguda

• Tratamento da hipernatremia aguda

O tratamento da aguda é mais agressivo:

• Tratamento da hipernatremia crônica

SG 5% 1,3 ml/kg/h – medida do Sódio sérico a cada 4-6h.

- A cada 1L SG 5% - diminuição de 4,6 mEq na concentração de sódio.

- O objetivo deste regime é baixar o sódio sérico em no máximo 10-12 mEq/24h

As principais complicações são decorrentes:

- Da excessiva quantidade de volume: edema pulmonar agudo.

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