• TEORIA E TÉCNICA DE PSICOTERAPIAS

Prof. Cristiane Guimarães

 ESTUDO DIRIGIDO PSI CURSO PREPARATÓRIO

Teorias e Técnicas – Psicoterapias

Prof. Aldeci Soares

FIORINI, Hector Juan. TEORIA E TÉCNICA DE PSICOTERAPIAS. São

Paulo: Martins Fontes, 1999.

Psicoterapia breve: trata-se de uma modalidade terapêutica, cuja orientação técnica

específica, opera em condições originais com um complexo set de variáveis próprias. Por
conseguinte, não se pode abordá-la por simples extrapolação de dados de outras técnicas:
ela constitui um espaço a investigar em sua estrutura dinâmica particular.

Alguns elementos para um esquema referencial próprio das psicoterapias

breves.
a) Modelo etiológico: a compreensão psicodinâmica dos determinantes atuais da
situação de enfermidade, crise ou descompensação.

b) Relações entre psicopatologia e comportamentos potencialmente adaptativos:

uma terapêutica breve organiza seus recursos de modo elástico–“princípio de flexibilidade”
e elabora sua estratégia com base na observação das capacidades se acham invadidas por
conflitos e quais se acham livres deles.
Ela se orienta para o fortalecimento das “áreas do ego livres de conflito”.

c) Modelos motivacionais e cognitivos da personalidade: dirige-se não apenas à

motivações primárias (“egoístas”, regidas pelo princípio do prazer), mas também a suas
motivações secundárias e ao que se convencionou chamar de motivações de valor.

O indivíduo enfermo surge como um objeto complexo, multideterminado por

fatores suscetíveis de integrar estruturas diversas, diferenciadas pela dominância variável
que exercem uns e outros de seus componentes. Em consequência, a flexibilidade é um
traço distintivo da psicoterapia breve.

A pluralidade de causas torna conveniente o emprego de técnicas de diferentes

níveis e pontos de aplicação. Isso explica a atual busca da mais completa utilização de todo
recurso que demonstre ser de alguma eficácia. Uma das características básicas das
terapêuticas breves é a de operar com uma estratégia multidimensional.

A terapêutica breve em instituições.

Partindo de uma avaliação exaustiva do paciente, que abarque tanto a sua história
dinâmica e as condições de vida atuais, podem ser recursos da ação terapêutica:

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a) Oferecer ao paciente um clima permissivo, vínculos interpessoais novos,

regulados, que forneçam a catarse de suas fantasias, temores, desejos, censurados em seu
ambiente habitual.

b) Favorecer a aprendizagem da auto-avaliação, objetivação e crítica de seus

comportamentos habituais, tanto em sua interação familiar como institucional.

c) Encorajar o paciente a assumir papéis que fortaleçam, pelo exercício, sua

capacidade de discernimento e ajuste realista.

d) Ajudá-lo na elaboração de um projeto pessoal, com metas que impliquem a

aquisição de certo bem-estar e auto-estima. Dirigir o esforço para a consciência da
enfermidade e para uma consciência de perspectivas pessoais.

e) Exercer alguma influência sobre as pautas de interação familiar, orientando-o

para uma manipulação mais controlada de suas ansiedades e para a elaboração grupal de
novos modos de ajuste interpessoal.

São instrumentos técnicos úteis na instituição:

1- A psicoterapia individual e/ou grupal.

2- A terapia ocupacional, orientada de acordo com a compreensão dinâmica do
paciente.
3- A ação terapêutica sobre o grupo familiar, com modalidades variáveis que vão da
informação ao esclarecimento, à orientação, à assistência social, até a psicoterapia familiar.
4- Atividades grupais comunitárias (assembléias, grupos de discussão, grupos de
atividade cultural).
A eficácia máxima de uma terapêutica breve depende de uma elaboração por parte
de uma equipe assistencial, de um programa unitário de tratamento que coordene essas
diversas técnicas numa ação total alinhavada segundo uma linha psicodinâmica coerente.

Planejamento e instrumentos técnicos específicos de uma psicoterapia breve:

• O terapeuta deve desempenhar na terapia breve um papel essencialmente ativo

(avaliação da situação total do paciente, compreendendo a estrutura dinâmica essencial de
sua problemática, ele elabora um plano de abordagem individualizado).
Resumindo: a iniciativa pessoal do terapeuta, individualização, planificação,
focalização, flexibilidade, definem parâmetros específicos da psicoterapia breve e conferem
a essa técnica uma estrutura própria, diferente da técnica psicanalítica.

As intervenções do terapeuta compreendem uma ampla diversidade de tipos e

alcance:
a) Pedidos de informações e emissão de informações ao paciente.
b) Operações de enquadramento
c) Intervenções de esclarecimento, assinalamentos e confrontações.

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d) Interpretações de tipo, alcances e profundidade diferentes, do microscópico a

formulações totalizadoras.

As interpretações transferenciais, instrumentos próprios de toda psicoterapia

dinâmica, não intervêm, em psicoterapia breve, com o sentido e o caráter sistemático que
assumem na técnica psicanalítica. Isso tem como fundamento:

1) As condições de enquadre da terapia breve.

2) Numa instituição, reduz-se a possibilidade de concentrar-se a transferência na
relação com o médico.
3) O tempo limitado de tratamento torna indesejável o desenvolvimento de uma
intensa neurose transferencial, cuja elaboração exige claramente outro enquadre.

Avaliação e discussão dos resultados em psicoterapia breve:

Defende-se a ideia de que a psicoterapia breve pode produzir modificações

dinâmicas de maior alcance que a mera supressão de sintomas. Tal situação baseia-se na
observação clínica e na avaliação mediante outros instrumentos indicados anteriormente,
das modificações suscitadas por essa terapia; essas modificações compreendem:
a) Alívio ou desaparecimento dos sintomas.
b) Modificações correlatas na manipulação das defesas, com a substituição de
técnicas mais regressivas por outras mais adaptativas.
c) Maior ajustamento das relações com o meio.
d) Incremento da auto-estima e do bem-estar pessoal.
e) Incremento de sua autoconsciência do paciente, com maior compreensão de suas
dificuldades fundamentais e do significado destas.
f) Ampliação das perspectivas pessoais, esboço inicial de algum tipo de “projeto”
individual.

Limitações de uma terapia breve:

• A psicoterapia breve pode fracassar por completo (nas psicopatias, por exemplo)
ou produzir unicamente variações na superfície.
• Em prazos limitados não pode suscitar mudanças estruturais na estrutura nuclear
da personalidade.
• A ênfase excessiva na compreensão racional, assim como interpretações
prematuras podem reforçar resistências, aumentando a intelectualização.
• A sugestão pode impulsionar a “fuga para a saúde” e induzir os pacientes ao
acting-out.
Por conseguinte, essa técnica exige terapeutas com formação dinâmica e
experiência clínica já consolidada.

Indicações
Com vistas a discriminar, que pacientes se beneficiam mais com esse tipo de
tratamento, podem-se distinguir:

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a) Pacientes que obtêm menor benefício: distúrbios psiquiátricos crônicos, fora de

fases agudas. Por exemplo: quadros paranoides, obsessivos-compulsivos, psicossomáticos
crônicos, perversões sexuais, dependências de hábitos perniciosos careteropatias graves e
sociopatias. Só o esforço de uma terapia intensiva a longo prazo pode eventualmente
produzir algumas mudanças estáveis nesses quadros.

b) Com expectativas de melhoras importantes, São indicações para terapêutica

breve: quadros agudos, em particular situações de crise ou descompensações. Situações de
mudança, por exemplo em transição de etapas evolutivas (adolescência, casamento,
menopausa). Distúrbios de natureza reativos. Distúrbios de intensidade leve ou moderada
(problemática neurótica incipiente ou psicossomática de começo recente). A terapia breve
pode beneficiar, como tratamento preparatório pré-analítico, boderlines e psicóticos.

A conclusão da terapia breve de “final aberto” admite qualquer tratamento intensivo

posterior, se a evolução do paciente o exigir.

Delimitação de técnicas de psicoterapia com base no critério da coerência entre

objetivos, estratégia e instrumentos particulares:

a) Enfoques complementares: psicodinâmico, comunicacional e de aprendizagem.

Tipos de psicoterapia: psicoterapia de apoio, psicoterapia de esclarecimento,
psicanálise e interpretação transferencial em psicoterapia.
(Esquema)

A primeira entrevista

Essa entrevista deve cumprir em fases sucessivas, várias tarefas:

1- Diagnóstico aproximativo inicial, a partir dos fatos fornecidos pelo paciente.
2- Esclarecimento inicial do terapeuta acerca da problemática formulada e da
orientação terapêutica que decorre do diagnóstico dessa problemática.
3- Elaboração conjunta desse panorama por meio de reajustes progressivos.
4- Obtenção de acordos gerais sobre o sentido e os objetivos que se atribuíram à
relação terapêutica que se proponha instalar entre os dois.
5- Acordos específicos sobre as condições de funcionamento dessa relação
(contrato).
6- Antecipações mínimas sobre o modo de conduzir a interação na tarefa
terapêutica.

Os eixos do processo terapêutico: produzir no paciente uma ativação de suas

funções egóicas, por meio das quais se torne possível elaborar de modo focalizado a
problemática inserida numa situação vital específica, com base na orientação, no estímulo e
nas realizações simbólicas do vínculo vivido numa relação de trabalho personificada com o
terapeuta, com a correlata ativação das funções egóicas deste último.

A definição sublinha três sustentáculos sobre os quais se monta um sistema de

influências de modificação: ativação egóica, elaboração de um foco, relação de trabalho.

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Esses constituem uma espécie de trípode de sustentação do processo. Atuam instalando

uma estrutura de tensões ativadoras recíprocas: é necessário um ego ativado para focalizar a
tarefa; o trabalho num foco reforça o ego ao proporcionar-lhe uma área na qual concentram
suas funções; paralelamente, a relação de trabalho solicita a cooperação das capacidades
egóicas e lhes oferece como guia o modelo da ativação egóica do terapeuta e, como as
satisfações simbólicas que o vínculo personificado vai operando.

O conceito de foco mantém até agora um status teórico impreciso, visto que nas
referências ao mesmo, coexistem formulações que enfatizam aspectos sintomáticos (“os
sintomas salientes que motivam a consulta” ou “os pontos de urgência”), interacionais (“o
conflito interpessoal que desencadeia a crise”), caracterológicos (“uma zona da
problemática do paciente que admita sua delimitação em relação a outras zonas da
personalidade”), próprios da díade paciente-terapeuta (“os pontos de interesse aceitáveis
para ambos”), ou técnicos (“a interpretação central na qual se em que se assenta todo o
tratamento”). Foco pode aludir a uma organização complexa da qual aquelas formulações
recortariam fragmentos.

Na prática terapêutica, o eixo central do foco é dado pelo motivo da consulta

(sintomas mais perturbadores, situações de crise). Intimamente ligado ao motivo da
consulta, localiza-se certo conflito nuclear exacerbado. Motivo da consulta, conflito nuclear
subjacente e situação grupal são aspectos fundamentais de uma situação que condensa um
conjunto de determinações.

O trabalho com o foco seguirá em psicoterapia esta sequência:

1) O paciente inicia a sessão um material disperso, composto de episódios recentes,
recordações.

2) O terapeuta intervém com perguntas orientadas numa direção específica, ou então

reformula o relato enfatizando certos elementos do relato significativos da situação-foco.

3) O paciente recebe essa reformulação e começa a operar com ela, amplia

elementos recortados pelo terapeuta.

4) Novas intervenções do terapeuta tomarão quer elementos parciais componentes

da situação com o fim de aprofundar-se neles, quer articulações do conjunto. Trata-se de
um movimento em que se trabalha o mesmo tempo os detalhes e sobre o conjunto.

Algumas implicações teóricas e técnicas do modelo de foco centrado na

situação:
1) Diferentes tipos de estímulos e recursos técnicos podem ter eficácia na indução
de reconfigurações na situação.

2) Se a situação se organiza segundo um modelo estrutural, compreende-se a

tentativa de fazer convergir para ela uma pluralidade de recursos técnicos; a prática
terapêutica das instituições nos últimos anos parece se orientar nessa direção.

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3) Se cada situação pode ser entendida como uma estrutura dotada de uma
organização interna peculiar, é compreensível que sua abordagem deve ter como base uma
planificação estratégica que selecione as vias de abordagem e suas sequências, e depois
faça reajustes progressivos, com base nas respostas dessa estrutura, articulando
cuidadosamente os recursos concentrados sobre ela.

4) O modelo de foco procura trabalhar com enfoques psicológico-psicopatológicos,

diagnósticos e terapêuticos coerentes, integrados numa concepção totalizadora da
experiência humana.

A relação de trabalho: é o estilo de uma relação terapêutica fruto da própria

experiência de vivê-la.

Traços gerais da contribuição do terapeuta:

1- Contato empático manifesto.
2- Calor humano
3- Espontaneidade.
4- Iniciativa.
5- Atitude docente (motiva para a tarefa, esclarece os objetivos, reforça todo avanço
na tarefa, clareza do método expositivo, exposição aberta de seu método de pensamento,
utilização de todo recurso facilitador para investigação e compreensão da problemática).
6- Inclusão do terapeuta como pessoa real.

Fundamentos dinâmicos da flexibilidade:

A flexibilidade do terapeuta se refere ao ajuste e a adequação de suas atitudes e

recursos técnicos a necessidades muito particulares de cada pessoa em tratamento.

O enfoque egóico recorta então aspectos dotados de uma particular flexibilidade e

permeabilidade a influências múltiplas, oferecendo assim uma base para a compreensão da
ação terapêutica, em prazos breves e médios, de uma diversidade de recursos corretivos.

Funções egóicas: básicas, defensivas e integradoras/sintéticas ou

organizadoras.

• Funções egóicas básicas: voltadas para o mundo exterior, para os outros e para
aspectos de si mesmo.

• Funções egóicas defensivas: neutralizam as ansiedades por meio de diversas

modalidades de manipulação dos conflitos criados entre condições de realidade, impulsos e
proibições.

• Funções integradoras, sintéticas ou organizadoras: permitem manter no seio

interior de uma enorme variedade de comportamentos, uma coesão, uma organização, um
predomínio dos sinergismos sobre os antagonismos funcionais.

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Algumas qualidades das funções egóicas: autonomia, força, plasticidade.

Dinamismos e níveis da mudança em psicoterapia:

Toda tentativa de conceituar as mudanças em psicoterapia deverá partir da
pluralidade de zonas e níveis de ação terapêutica.

Tipos de intervenção verbal do terapeuta:

Um inventário de intervenções verbais do terapeuta que são ferramentas nas
psicoterapias inclui necessariamente as seguintes:
1) Interrogar o paciente, explorar em detalhes suas respostas.
2) Proporcionar informação.
3) Confirmar ou retificar os conceitos do paciente sobre sua situação.
4) Clarificar, reformular o relato do paciente dando maior relevância a certos
conteúdos.
5) Recapitular, resumir pontos essenciais surgidos no processo exploratório de
cada sessão.
6) Assinalar relações entre dados, sequências, capacidades manifestas e latentes do
paciente.
7) Interpretar o significado dos comportamentos, das motivações e das finalidades
latentes, em particular os conflituosos.
8) Sugerir atitudes determinadas, mudanças a título de experiência.
9) Indicar especificamente a realização de certos comportamentos com caráter de
prescrição.
10) Dar um enquadre à tarefa.
11) Meta-intervenções: comentar ou esclarecer o significado de ter recorrido a
qualquer das intervenções anteriores.
12) Outras intervenções (cumprimentar, anunciar interrupções, etc.).

Contribuições da psicanálise ao campo das psicoterapias.

Os desenvolvimentos teóricos de Freud e seus continuadores constituem um corpo

insubstituível de conceitos e hipóteses essenciais para a compreensão do comportamento
humano.

Do ponto de vista técnico, a psicanálise também contribui para o campo das outras
técnicas: o uso do relato como “material”, a busca do insight através da interpretação, o
papel do silêncio e da discrição do analista como telas de projeção, etc.

Há também uma contribuição crítica da psicanálise para as técnicas de

psicoterapia:
a) As gratificações proporcionadas na relação terapêutica aos impulsos dificultariam
sua irrupção na consciência, não permitindo ao ego utilizá-los de outra maneira.

b) Certas manipulações técnicas, do tipo sugestão ou orientação, podem criar uma

relação de dependência que não evolua.

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c) As limitações da agressão transferencial dificultam uma experiência reparadora

do ego, experiência que possa depois dar lugar a introjeções reais construtivas em relação
com o ego.

d) A diminuição ativa da culpa implicaria o risco de enfraquecer o superego sem

ajudá-lo a evoluir.

e) A presença do terapeuta como objeto estável e seguro deve ser vista como a
introjeção espontânea de objeto bom de estabilidade e destino incertos. Isso poderia basear-
se numa dissociação do objeto perseguidor, colocado fora do vínculo terapêutico com os
riscos de um retorno ulterior.

f) A possibilidade de incorporar uma imagem idealizada do terapeuta, com um

potencial de proteção fantasioso, se revelaria limitadora.

g) O insight obtido mediante o esclarecimento seria qualitativamente diferente do

conseguido por meio da interpretação e da elaboração analítica.

Em consequência, não surpreende que as extrapolações técnicas da psicanálise em

outras psicoterapias abranjam um vasto repertório. Destacam-se por sua frequência:

1) Comportamento de anonimato,
2) Interesse centrado nos aspectos enfermos e infantis.
3) Ênfase nos assinalamentos das transferências.
4) Excessiva valorização das interpretações.
5) Tendência à passividade.

A contribuição mais importante que as psicoterapias estão em condições de dar à

psicanálise ocorre com a possibilidade, aberta nas primeiras pelo alargamento de seu
quadro teórico e técnico, de dirigir-se à pessoa, a uma pessoa concreta considerada mais
integralmente e entendida na estrutura fornecida pelas condições singulares concretas que
configuram sua existência, uma totalidade vivente que não se limita a suas determinações
infantis, a seus mecanismos de repetição, a seus lados conflituosos e defensivos ainda que
todos esses aspectos também intervenham em seu comportamento. As psicoterapias exibem
já uma adiantada e vasta prática na qual podem respaldar essa contribuição. Depende
essencialmente de os psicanalistas aceitarem essa oferta que também vem sendo
reivindicada teoricamente a partir do interior da psicanálise.