Terapêutica Nutricional no doente crítico:

Nutrição Parentérica
Avaliação e protocolo de actuação

Pedro Miguel Pereira Campos

Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE

Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP)
Orientador de formação: Dr. Alfredo Leite
Director de serviço: Dr. Paulo Freitas

1
 Índice
1. Introdução 03
2. Avaliação nutricional 05
3. Nutrição Parentérica 08
3.1.1. Definição
3.1.2. Indicações
3.1.3. Estimativa das necessidades nutricionais
3.1.4. Composição da nutrição parentérica
3.1.5. Considerações globais na altura de prescrever nutrição parentérica
3.1.6. Monitorização da adequação
3.1.7. Complicações da NP
4. Algoritmo de avaliação da indicação para NP 20
5. Algoritmo de início da nutrição parentérica 21
6. Situações particulares
6.1.1. Doença Renal Aguda 23
6.1.2. Doença Hepática Aguda 24

7. Bibliografia 25
8. Anexo I (Formulações de nutrição parentérica) 26

2
 Introdução
A nutrição do doente hospitalizado exige, por parte da equipa de cuidados de
saúde, uma avaliação e prescrição como qualquer outra terapêutica. O suporte
nutricional instituído deverá proporcionar, para cada situação clínica, uma combinação
adequada de nutrientes, de modo a evitar ou compensar as alterações metabólicas
secundárias ao estado patológico.
A situação clínica, as necessidades energéticas e a via de administração
disponível, atendendo essencialmente à capacidade de utilização do tubo digestivo,
são alguns dos aspectos a ter em consideração na altura de escolher o tipo de suporte
nutricional a instituir.

No doente critico, está demonstrado que o suporte nutricional influencia o

prognóstico. Nesta população a nutrição por via oral, encontra-se frequentemente
comprometida, habitualmente de uma forma transitória. O estado critico tende
igualmente a acompanhar-se de anorexia, o que torna esta população especialmente
vulnerável ao desenvolvimento de défices nutricionais graves com repercussão na
composição tecidular e na função de órgãos vitais. Por este motivo a nutrição artificial
constitui uma área importante na terapêutica do doente crítico.

A nutrição artificial apresenta dois grandes pilares, a nutrição entérica e a

nutrição parentérica.

A nutrição parentérica (NP) consiste, na administração simultânea ou exclusiva

por via intravenosa de macro (proteínas, hidratos de carbono e lípidos) e
micronutrientes (oligoelementos e vitaminas), podendo ser administrada por via
periférica ou central, de acordo com os objectos e a preparação escolhida.

As necessidades nutricionais variam consoante a população, o estado

nutricional basal e o nível de stress fisiológico, exigindo que se proceda à prescrição de
NP de uma forma individualizada, com monitorização frequente. Actualmente existem
a nível da indústria farmacêutica, várias formulações de composições variadas que
garantem um aporte nutricional equilibrado de macronutrientes para adultos, algumas
já suplementadas com electrólitos.

3
 A administração de fluídos e electrólitos deve contudo ser ajustada de acordo
com a situação clínica, fazendo parte integrante do suporte nutricional a sua
monitorização e correcção diárias, com o objectivo de manutenção da homeostasia.

Diversas guidelines internacionais recomendam a aditivação diária e sistemática

das misturas de macronutrientes e electrólitos com oligoelementos (micronutrientes
inorgânicos essenciais) e vitaminas (micronutrientes orgânicos essenciais).

Os oligoelementos e vitaminas são micronutrientes necessários em pequenas

quantidades para suportar diversos processos fisiológicos, através de diferentes
mecanismos de acção, nomeadamente no metabolismo dos macronutrientes. São
classificados de acordo com o papel desempenhado em cofactores ou coenzimas no
metabolismo, funções de controlo, componentes estruturais e antioxidantes.

Tem havido relutância em usar a NP total ou complementar a nutrição entérica

(NE) ou oral pela percepção de que isso aumenta o risco de infecção e
consequentemente a mortalidade. Contudo a literatura baseada na evidência
demonstrou que no doente crítico, embora possa haver um aumento do risco de
infecção, não há aumento na mortalidade .
A NP transformou-se consideravelmente ao longo das últimas décadas e muitas
das complicações atribuídas são baseadas nas características históricas do
desenvolvimento da NP, associadas ao seu uso inadequado, formulações
desequilibradas e hiperalimentação. Da mesma maneira, o risco de infecção parece
mais relacionado com a patologia de base e a indicação para NP do que com a
formulação propriamente dita.

Desnutrição
Estima-se que cerca de 40% dos internados no hospital estão subnutridos e
este facto encontra-se associado a maior risco de complicações.
No doente crítico esta proporção é ainda mais relevante, considerando-se que
cada individuo admitido numa unidade de cuidados intensivos perde, em média, 5-
10% da massa muscular esquelética por semana. Complicações como a sepsis são, em
grande medida, amplificadas por desnutrição e disfunção imunológica.

4
 Avaliação Nutricional
O estado nutricional expressa a relação entre as necessidades e o aporte
nutricional. Quando desta relação resulta um equilíbrio entre a ingestão e as
necessidades de nutricionais, a composição e funções do organismo são mantidas e as
respostas adaptativas ao stress preservadas. Assim sendo, a desnutrição predispõe a
uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de
cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da
síntese de proteica a nível hepático com produção de metabólitos anormais,
diminuição da taxa de filtração glomerular e da produção de suco gástrico.
Os objectivos da avaliação do estado nutricional são:
a) identificar os doentes com risco aumentado de apresentar complicações associadas
ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada;
b) monitorizar a eficácia da intervenção fármaco-nutricional. Para aprofundamento ver
protocolo de avaliação nutricional.
A instituição de terapia nutricional precoce pode reduzir as complicações,
mortalidade e mesmo os custos associados ao internamento, através de uma melhoria
na sobrevida. Actualmente porém as deficiências nutricionais, por vezes graves,
permanecem sub-diagnosticadas e sem tratamento em muitos centros, por não ser
valorizado o estado nutricional do doente no momento do internamento hospitalar e
depois aquando a sua admissão numa unidade de cuidados intensivos.
Desta forma, a triagem nutricional deverá ser feita o mais precocemente
possível no sentido de detectar a população desnutrida ou em risco nutricional no
momento da admissão, numa unidade de cuidados intensivos.
Vários protocolos de triagem foram propostos e validados para diferentes
populações, um deles, o Nutricional Risk Screening (2002), está representado abaixo e
constitui um guia para a avaliação da status nutricional e inclui a evolução ponderal, o
índice de massa corporal, a ingesta alimentar, gravidade do quadro agudo e a idade.

5
 O doente é considerado sob
risco nutricional se o score obtido
for igual ou superior a 3 e o seu
plano terapêutico deve incluir uma
abordagem nutricional. Salienta-se
que da analise da tabela todos os
doentes considerados críticos
(score APACHE >10) são incluídos
no grupo de alto risco, beneficiando
por isso de um plano nutricional
personalizado.

6
 Nutrição Parentérica

Definição
Solução ou emulsão de suporte nutricional endovenoso, composta basicamente por
hidratos de carbono (glicose), aminoácidos e lípidos, habitualmente suplementada
com vitaminas e minerais, estéril e apirogénica.

Indicações
A nutrição parentérica está habitualmente associada à incapacidade de
utilização do tubo digestivo para satisfazer mais de 60% das necessidades nutricionais
num prazo de 3 dias.
Indicações absolutas para iniciar nutrição parentérica:
 Impossibilidade para absorver nutrientes pelo tubo digestivo:
 Ressecção intestinal maciça (> 70% do jejuno-ileon);
 S. intestino curto;
 Doença intestinal inflamatória activa com necessidade de
repouso intestinal por mais de 5 dias.
 Oclusão intestinal, ileus prolongado
 Fistula entero-cutanea
 Débito de fistula elevado (>500cc/24H);
 Indicação para repouso do aparelho digestivo por mais de 5 dias.
 Pré-operatório de cirurgias gastro-intestinais, com impossibilidade de
nutrição por via oral ou entérica.

Indicações relativas para nutrição parentérica:

 Diarreia severa por má absorção
 Cirurgia extensa com previsão de íleus superior a 5 dias

Estimativa das necessidades nutricionais:

O peso actual (ou último peso referenciado) é utilizado para estimar as
necessidades dos doentes. Em doentes obesos são fornecidas as quantidades mínimas

7
necessárias (20kcal/kg de peso actual/dia). Em doentes edemaciados deve utilizar-se o
“peso seco” estimado.
Cálculo das necessidades nutricionais globais:
- Energia: 25 - 30 Kcal/kg/dia
- Hidratos de Carbono: 2 - 5g/Kg/dia
- Proteínas: 1,3 - 1,5 g/kg/dia
- Lípidos: 0,7 - 1,5g/kg/dia
- Volume Total: 30-40cc/Kg/dia

Composição da Nutrição parentérica:

Proteínas
A proteína na nutrição parentérica é fornecida sob a forma de aminoácidos
livres. A concentração de aminoácidos é muitas vezes expressa em termos do teor de
azoto. Por exemplo, uma solução “N24” vai apresentar 24 g / L de azoto.
A relação entre o azoto e o peso molecular total varia consoante os diferentes
aminoácidos presentes e as respectivas proporções, mas em média pode estimar-se
através da fórmula [azoto x 6,25 = peso total de proteína]. Isto significa que a solução
acima "N24” conta com cerca de 150g aminoácidos/L (24 x 6,25). Salienta-se que se
trata de um valor médio – o valor real varia de acordo com o perfil de aminoácidos de
cada preparação. O teor total de aminoácidos, assim como de azoto encontram-se
obrigatoriamente registados no rótulo, mas a equação acime permite uma rápida
estimativa do conteúdo proteico presente.
As soluções de nutrição parentérica, apresentam teores proteicos
relativamente baixos por isto permitir alguma vantagem em termos de estabilidade da
solução.
Em geral, como referido acima a maioria dos doentes tem necessidades
proteicas de 1,3-1,5 g / Kg peso, no entanto, a ingestão de proteína pode não evitar o
catabolismo e não causa subida nos níveis de albumina durante a resposta de fase
aguda. Não existindo, excepto em situações muito específicas (queimaduras ou perdas
aumentadas), nenhum benefício em fornecer proteína a níveis superiores a 1,5-2,0 g /

8
Kg peso. Existem recomendações que geralmente recomendam limitar a velocidade de
infusão da solução de aminoácidos para menos de 0.1g / kg /h.
Existem no mercado formulações com perfis de aminoácidos específicos,
nomeadamente, soluções enriquecidas em glutamina.
A glutamina é o aminoácido livre mais abundante do plasma, constituindo cerca
de 20% do total de aminoácidos livres circulantes com uma taxa de produção
endógena (predominantemente no músculo esquelético) na gama de 50-80 g/24 h no
adulto. Este aminoácido, esta classificado como não-essencial, no entanto em
situações de trauma e infecção grave os seus níveis encontram-se francamente
diminuídos, sendo por isso classificado como aminoácido condicionalmente essencial
no doente crítico, observando-se uma redução do seu nível plasmático, o que foi
associado a um pior prognóstico.

 Substrato e estimuladora da gliconeogénese e da síntese de glicogénio;

 Transportador inter-orgãos de carbono e azoto;
 Precursor de nucleótidos;
 Síntese proteica;
 Regulador de síntese e hidrólise proteica;
 Manutenção do equilíbrio acido-base;
 Percursora do ácido γ-aminobutirico no SNC;
 Manutenção da integridade da barreira intestinal evitando translocação
bacteriana;
 Inibidor da lipólise e cetogénese;
 Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular.

Tabela 1 – Funções biológicas da glutamina

A adição de dipeptidos de glutamina (alanil-glutamina ou glicil-glutamina) mais

estáveis e solúveis em relação a formulações anteriores proporcionou uma
oportunidade para melhorar o conteúdo das soluções de aminoácidos na NP.

A glutamina é igualmente considerado um imunonutriente por melhorar a

resposta imunológica, destacando-se a sua participação em vários processos
metabólicos, nomeadamente no metabolismo da glicose e das proteínas, assim como

9
no transporte de compostos azotados e carbono entre órgãos, está ainda intimamente
ligada com muitos outros aminoácidos e com a síntese de proteínas como se pode
constatar na tabela 1.
Desta forma, não é de estranhar que a deficiência de glutamina possa limitar,
tanto a produção de proteínas na resposta inflamatória, como a síntese de glutatião,
comprometendo desta forma a defesa antioxidante.
Ao longo dos últimos 10 anos criou-se uma base de evidência de segurança e
benefício clínico, de tal forma que a sua utilização parentérica pode agora ser
considerada padrão, sendo bem tolerada e acompanhada de uma subida dos níveis
séricos. Não existindo nenhum estudo que demonstre efeitos deletérios no doente
crítico com valores de reposição de glutamina entre os 10-30g/24H.
A suplementação deste aminoácido promoveu redução das infecções e do
tempo de internamento num grupo de pacientes cirúrgicos, sendo verificada uma
diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais expressivos e
animadores foram obtidos com altas doses administradas por via endovenosa. As
recomendações clínicas actuais encontram-se nos 30g/dia de glutamina.

Hidratos de Carbono
A glicose fornece o conteúdo de hidratos de carbono da NP, até ao máximo de
75% da energia total da solução. A glicose é a principal fonte de energia e é necessário
um mínimo diário de cerca de 2g/kg de peso para atender às necessidades dos tecidos
(como o cérebro e o rim) que não podem usar facilmente outras fontes de energia.
A taxa máxima de oxidação da glicose, é cerca de 4-7 mg / minuto / kg de peso
corporal (5-10 g / kg / dia), sendo que valores superiores aumentam o risco de
complicações, tais como hiperglicemia, esteatose hepática e problemas respiratórios.
Em formulações de NP, o componente de glicose / dextrose é uma solução aquosa,
geralmente expresso como uma percentagem (peso por volume de solução total). Por
exemplo, uma solução de dextrose a 5% contém 5 g de dextrose por 100mL de
solução, de modo que 1L de dextrose a 5% de hidratos de carbono fornecerá 50g

10
Lípidos
A emulsão lipídica consiste em óleo (maioritariamente de soja, mas
actualmente já com várias alternativas presentes no mercado) em emulsão,
estabilizado com lecitina da gema de ovo, numa forma solúvel o que permite a sua
administração de forma segura por via endovenosa. O fornecimento de calorias por
esta via permite cumprir com as necessidades energéticas, sem exceder as
quantidades recomendadas de glicose. Apresenta igualmente uma baixa osmolalidade,
contribuindo para a diminuição global da osmolalidade das formulações de NP, o que é
especialmente relevante na soluções administradas perifericamente, que requerem
uma osmolalidade inferior a 800mOsm/kg. Desta forma não é de estranhar que as
formulações periféricas sejam ricas em lípidos. A emulsão lipídica também fornece
ácidos gordos essenciais (Acido Linoleico) pelo que constitui um componente essencial
das formulações parentéricas.
Parece não existir benefício clínico com a administração de quantidades
superior a 30% de energia fornecida total, sendo recomendadas quantidades menores
para o doente crítico, (limitadas a 1gr/Kg/dia) no entanto, os lípidos (ao contrário de
glicose) não parecem ter um limite claro, mensurável para a sua utilização. Salienta-se
igualmente que a presença de níveis normais de triglicéridos séricos não garante que a
taxa de infusão é adequada.
O teor de lípidos numa emulsão é geralmente expressa em percentagem (peso
por volume) encontrando-se disponíveis em emulsões de 10%, 20% e 30%. A razão de
lípidos para fosfolípidos (a partir da lecitina) difere para as várias emulsões, com a
emulsão a 20% apresentando uma proporção mais próxima da relação encontrada nos
quilomícrons. Tem sido sugerido que o risco de alterações lipídicas será reduzido com
a utilização desta formulação, no entanto, o risco parece ser baixo com a infusão
contínua abaixo dos limites referidos independentemente da formulação utilizada.

Vitaminas e Oligoelementos:
As vitaminas hidro e lipossolúveis são componentes reconhecidamente
essenciais no metabolismo e manutenção da função e integridade celulares. Stress, e
cargas elevadas de glicose e aminoácidos com desenvolvimento de balanço azotado
positivo aumentam as necessidades basais de vitaminas. No entanto, estas não fazem

11
parte da composição das bolsas de NP pelo que devem ser suplementadas, com o
objectivo de fornecer as necessidades diárias de vitaminas e oligoelementos.
São adicionadas às formulações parentéricas sob a forma de polivitamínicos,
contudo não incluem o ácido fólico, vitamina B12 ou biotina, que devem ser
administradas separadamente. O ácido fólico pode ser administrado semanalmente
(3mg) e a vitamina B12 mensalmente (100µg), por via intramuscular. A vitamina K deve
ser reposta semanalmente, por via periférica ou intramuscular, na dose de 10 mg.
A suplementação com Ferro por via endovenosa deve ser considerada em
doentes sob NP prolongada ou na presença de sinais de carência. A reposição pode ser
calculada através da fórmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225. A dose
total calculada é diluída em 500 ml de soro fisiológico e administrada por via periférica.
Os valores basais recomendados de oligoelementos e vitaminas encontram-se
referidos na tabela 2.

12
 Tabela 2 – Necessidades de minerais, oligoelementos e vitaminas no adulto sob NP

Desta forma para um doente de 70Kg as necessidades nutricionais mínimas

podem estimar-se em:
 Energia: 1750 Kcal/dia
 Hidratos de carbono: 140g/dia
 Proteínas: 91g/dia  364Kcal proteicas
 Lípidos: 49g/dia
 Volume Total: 2100cc/dia

Para evitar a sobrealimentação devem ser considerados todos os aportes do

doente, nomeadamente é importante ajustar a carga lipídica em caso de utilização de
Propofol (0.1mg Lipidos/mL de Propofol) e a carga de glicose com a administração de
soros glicosados, nomeadamente aos doentes sob perfusão contínua de aminas
vasoactivas, devendo estes valores ser subtraídos às necessidades diárias.

13
 Considerações globais antes da prescrição de Nutrição Parentérica (NP)

1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica.

Critérios de exclusão:
- Choque mantido com lactato sérico > 3mmol/L e/ou pH<7.2.
- Utilização de aminas em crescendo.
- Choque “de novo” com critérios das alíneas anteriores

2. Avaliação clinico-laboratorial prévia ao início da NP:

- Avaliação nutricional, Peso actual e basal, Balanço hídrico;
- Avaliação Laboratorial:
 Hemograma completo com plaquetas,
 Glicose,
 F. Renal (ureia e creatinina)
 Ionograma completo (sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio,
zinco)
 Proteínas totais e albumina,
 Perfil lipídico (colesterol total/HDL e LDL, triglicéridos)
 Perfil Hepatico (transaminases, fosfatase alcalina, GGT e bilirrubina
Total)
 Amílase e lipase.

14
3. Cálculo das necessidades proteico-calóricas
.

Fonte: Tabela utilizada pelo Hospital Universitário Júlio Muller - Brasil

Tabela 3 – Necessidades proteico-calóricas, de acordo com situação clínica

- Volume total – 30-40cc/Kg/dia.

O volume de outras infusões administradas deve ser subtraído ao
volume calculado.
- O conteúdo calórico de soluções dextrosadas (como na administração de
aminas) deve ser subtraído às necessidades calculadas.
- As emulsões de lípidos - 0.8-1gr/Kg/dia
Devem constituir 20% a 30% das calorias não proteicas.

Após a determinação das necessidades deve ser consultada a lista de bolsas de

nutrição parentérica disponíveis (Anexo I) e seleccionada a mais adequada às
necessidades calculadas.
A recente evolução e presença no mercado de várias formulações de nutrição
parentérica veio reduzir significativamente o uso de formulas personalizadas a
ambientes e populações muito específicas. Pelo que devem ser consideradas apenas
em situações particulares e após contacto com os serviços farmacêuticos.

15
4. Estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado radiologicamente.
- Reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a via distal.

5. Não iniciar NP se glicémia capilar> 300mg/dL. Controlar a glicemia capilar de 6/6

horas e administrar insulina para manter níveis inferiores a 150 mg/dl por 12H.

6. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a solução

a uma velocidade constante, durante 24H. Se bem tolerada progredir para 100% das
necessidades no dia seguinte.

16
Monitorização da adequação nutricional nos doentes sob NP
Na população sob NP, em virtude da administração de nutrientes directa na
circulação, a habitual função de barreira do aparelho gastro intestinal entre os meios
externo e interno não existe, da mesma forma o efeito de primeira passagem a nível
hepático está comprometido. O que impede a habitual regulação dos componentes
absorvidos, predispondo o doente a complicações metabólicas significativas. Desta
forma a administração de NP pressupõe uma avaliação analítica periódica do
metabolismo geral e da função dos principais órgãos e sistemas envolvidos nos
processos anabólicos e catabólicos.
Assim preconiza-se a avaliação dos seguintes parâmetros:
Diariamente - Hemograma, glicose sérica, função renal (creatinina e ureia), Ionograma
completo (Sódio; Potássio; Cloro; Cálcio; Fosforo e magnésio), Proteína C Reactiva,
(PCR)
Semanalmente - Perfil lipídico (Colesterol Total, HDL e LDL; Triglicéridos) e balanço
azotado
Quinzenalmente - Albumina, Provas hepaticas (Alanina Aminotransferase (ALT),
Aspartato Aminotransferase (AST), Bilirrubina Total, Fosfatase Alcalina e
Gamaglutamiltranspeptidase (GGT)).

17
 Complicações da nutrição parentérica

As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos doentes e são

classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas.
1. Mecânicas, são essencialmente relacionadas com o cateter e tendem a ocorrer
precocemente após a colocação do cateter.
Pneumotórax; hemotórax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do
cateter.
Prevenção: Colocação de CVC com técnica asséptica e controlo ecográfico.
Controlo radiográfico posterior da localização da ponta de cateter no 1/3 inferior da
veia cava superior junto à auricula direita.
2. Metabólicas, relacionadas com a formulação da NP, são habitualmente mais tardias
Hiperglicemia - habitualmente é devida a uma resistência periférica à insulina,
instituir esquema de insulina e ajustar de acordo com protocolos de serviço
Glicemia capilar (mg/dL) Insulina (Insulatard)
150-200 12UI
>200 25UI

Hipocaliemia, tradicionalmente associa-se ao baixo conteúdo das formulações

de NP, excluir perdas por via digestiva (diarreia, fístula entero-cutânea) ou
redistribuição associada à administração de insulina. Corrigir de acordo com protocolo
de serviço
Hipomagnesemia e hipocalcemia são frequentes na população sob NP visto que
estão habitualmente presentes em quantidades diminuídas apresetam elevado
potencial para neutralizar a acção do emulsificante lipídico, o que os torna um perigo
real para a estabilidade da bolsa de NP.
Em caso de necessidade de reposição os catiões divalentes devem ser
administrados por via periférica.
Hipofosfatemia – devido a migração para o componente intra-celular,
estimulado pela insulina, onde fica retido devido à alta taxa de reparação tecidual,
sendo incorporado em novas células e á sua utilização durante a glicólise.

18
 A suplementação com Fosforo deve ser feita com Glicerofosfato por via
periférica.
Alteração nas provas de função hepática – Geralmente benignas e transitórias.
Monitorizar. Significativo se alteração >3 Limite superior do normal por > 3dias.
3. Infecciosas, são as complicações potencialmente mais graves, sendo
necessário um elevado índice de suspeição
Sepsis relacionada com o cateter venoso central (CVC);
 Inspeccionar diariamente pele peri-cateter
 Manipulação asséptica do cateter.
 Não suspender e reiniciar nutrição parentérica
 Se agravamento com instabilidade hemodinâmica ou choque suspender
nutrição parentérica. Remover cateter se suspeita de ponto de partida
de CVC. Iniciar antibioterapia precoce

19
 Algoritmo de avaliação da indicação para início de nutrição parentérica

Doente crítico

Tratar factor desencadeante

Não
Terapêutica de suporte. Hemodinamicamente estabilizadoa
Sem indicação para suporte Reavaliação
nutricional diária

 Tubo Digestivo funcionante? Não

 Doente nutrido e recuperação da Nutrição Parentérica
função intestinal < 3 dias? (1

Sim
Não
Suporte nutricional entérico
Não

 Estase gástrica significativa (> 300cc)?

Sim
 Fornecimento de < 60% das necessidades
Não
por via entérica?

a – Ausencia de:
- Choque mantido com lactato sérico > 3mmol/L e/ou pH<7.2.
- Utilização de aminas em crescendo.
- Choque “de novo” com critérios das alíneas anteriores

20
Algoritmo de início da nutrição parentérica:

 Avaliação inicial
- Avaliação nutricional, Peso actual e basal, Balanço hídrico;
- Hemograma, glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo,
magnésio, albumina, colesterol total/HDL e LDL, triglicéridos, transaminases
(AST e ALT); gama-glutamiltranspeptidase (GGT) e fosfatase alcalina.
 Cálculo das necessidades nutricionais e selecção da formulação de NP (ver
Considerações antes da prescrição de NP)
 - Energia: 25 a 30 Kcal/kg/dia
 - Hidratos de Carbono: 2 a 5g/Kg/dia
 - Proteínas: 1,3 a 1,5 g/kg/dia
 - Lípidos: 0,7 a 1,5g/kg/dia
 - Volume Total: 30-40cc/Kg/dia
 Estabelecimento de acesso vascular e confirmação de correcto posicionamento
 Início da nutrição parentérica com filtro de 1.2µm (de preferência pela via distal
do CVC) com 50% das necessidades calculadas.
o Velocidade inicial = 31cc/H durante 24H; duplicar na ausência de
intercorrências. Na presença de intercorrências seguir para algoritmo de
intercorrências.
o Avaliação glicémica de 6/6H e prescrição de esquema de insulina rápida
para manter glicemia capilar < 180-200mg/dL
o Administrar suplementação com vitaminas e oligoelementos por via
periférica
 Sempre que possível deve nutrir se o intestino por via entérica (suporte
nutricional entérico contínuo em regime de baixo débito – 20mL/h).

 Vigilância analítica:
o Diária: Hemograma, glicose sérica, função renal, Ionograma completo,
Proteína C Reactiva, (PCR)

21
 o Semanal: Perfil lipídico (Colesterol Total, HDL e LDL; Triglicéridos) e
balanço azotado
o Quinzenal: Albumina, alanina aminotransferase (ALT), aspartato
aminotransferase (AST), Bilirrubina Total, Fosfatase Alcalina e Gama-
glutamiltranspeptidase – quinzenal

 Em caso de início de suporte entérico, de acordo com o algoritmo I, reduzir

aporte parentérico para 50% da necessidade nutricionais e após 24H suspender
nutrição parentérica, mantendo administração de glicose 5% a 1mL/Kg/h
durante 24H.

22
 Situações particulares

Insuficiência Renal Aguda

A população com doença renal aguda em termos de suporte nutricional deve
ser considerada semelhante aos doentes com DRC agudizada ou sob terapêutica de
substituição renal crónica (nomeadamente HD crónica). Neste grupo de doentes é
fundamental manter um estado nutricional adequado pois quanto mais adequado o
aporte calórico e proteico melhor o prognóstico.
Estas noções implicam ultrapassar o antigo conceito da necessidade imperiosa
de restrição proteica para prevenção da urémia, até pelo advento de uma utilização
mais precoce frequente de técnicas de substituição renal.
Assim destaca-se:
es necessidade de
limitar o aporte hídrico, que deve ser determinado pela capacidade excretora
residual do rim + perdas extra-renais + perdas insensíveis de modo a manter
um balanço hídrico equilibrado. A utilização de técnicas de suporte de função
renal permite uma maior liberalização na utilização de fluidos (e
consequentemente um melhor aporte calórico).
Os aportes proteicos, especialmente em casos de hipercatabolismo, devem
ser mantidos entre 1-1,8 g/Kg/dia,
A utilização de aminoácidos ramificados preconizada no final dos anos 90 não
parece ter benefícios e um maior aporte de aa essenciais tem efeitos acessórios
importantes (acidose metabólica hiperclorémica e hiperamoniémia), pelo que
não estão actualmente indicados.
Tendência para intolerância aos hidratos de carbono e para
hipertrigliceridemia, os aportes de hidratos de carbono e de lípidos devem ser
adaptados à tolerância do doente.
Necessidade de particular atenção aos aportes de electrólitos (tendência para
hipercaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hipermagnesiemia, bem como

23
para desequilíbrios específicos relacionados com as técnicas de substituição da
função renal utilizadas).

Insuficiência Hepática Aguda

Nesta situação existe frequentemente um metabolismo hidroelectrolítico
alterado, por hipoalbuminemia, ascite e hiperaldosteronismo secundário, com
um risco aumentado de encefalopatia, hipoglicemia e alterações da coagulação
o que implica algumas medidas específicas.
constituído por hidratos de
carbono, deve ser criado um esquema de insulina personalizado para estes
doentes.
, calculado de acordo com peso deve ser ajustado pelo balanço
hidrico sendo em geral necessária um restrição hídrica inicial para 3/4 a 2/3 do
valor previsto.
Deve fazer-se uma restrição de sódio (< 2mmol/kg/dia) e um aumento no
aporte de potássio (de acordo com valores séricos).
- 1,5 g/kg/dia, excepto em caso de
encefalopatia em que deve ser reduzido transitoriamente para 0,5 g/kg/dia.
ve limitar-se a 0,5-1,5 g/kg/dia (manter triglicéridos < 200
mg/dl).
INR aumentado à entrada, administrar vitamina K 10 mg EV. Se não
normalizar dentro de 12/24h e houver evidência de hemorragia administrar
plasma fresco congelado.

24
Bibliografia
1. Guidelines ESPEN on parenteral nutrition - series 2009
doi:10.1016/j.clnu.2009.04.022
doi:10.1016/j.clnu.2009.04.024
doi:10.1016/j.clnu.2009.04.019
doi:10.1016/j.clnu.2009.05.016
doi:10.1016/j.clnu.2009.03.015
2. AGA - American Gastroenterological Association Technical Review on Parenteral Nutrition.
Gastroenterology 2001; 121:970-1001.
3. ASPEN. SAFE PRATICES FOR PARENTERAL NUTRITION FORMULATION.
http://www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html
4. DABROWSKI, G.P & ROMBEAU JL. Practical nutritional management the trauma intensive
care unit. Surg Cl North Am 2000, 80: 921-32.
5. GRANT, J.P.- Nutrição parenteral. 2a Ed. Rio Janeiro: Revinter, 1996 384p.
6. WAITZBERG, D.L. - Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3a Ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1997. 642p.
9. CASAER, M et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults N Engl J Med
2011, 365;6: 506-517
10. GRAU T, Bonet A, Minambres E et al. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide
supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in
critically ill patients. Crit Care Med 2011;39: 1263-8
11. MARTINDALE RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and
assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical
Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: executive
summary. Crit Care Med 2009;37: 1757-61.
9 . Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient SCCM and ASPEN. JPEN 2009; 33: 277-316
12. Austrian Society of Clinical Nutrition (AKE) Recommendations for Enteral and Parenteral
Nutrition

25
Anexo I

Bolsas de Nutrição Parentérica disponíveis nos Serviços Farmacêuticos

Olimel Olimel
Olimel Clinimix
Composição Periolimel N-E N7-E N7-E
N9-E 12G20
1500 ml 2000 ml

Azoto (g) 8 10,4 13,5 13,9 11,6

Glicose (g) 150 210 165 280 200

Lípidos (g) 60 60 60 80 -

Calorias não 1200 1440 1260 1920 800

proteicas (Kcal)
Calorias Totais 1402 1704 1602 2272 1080
(Kcal)
Sódio (mmol) 42 52,5 52,5 70 -

Potássio (mmol) 32 45 45 60 -

Magnésio (mmol) 4,4 6 6 8 -

Cálcio (mmol) 4 5,25 5,25 7 -

Cloreto (mmol) 66 68 68 90 29

Acetato (mmol) 61 67 80 89 54

Fosfato (mmol 17 22,5 22,5 30 -

Volume (ml) 2000 1500 1500 2000 2000

Osmolaridade 760 1360 1310 1360 920

(mOsm/l)
Via de Periférica/Central Central Central Central Central
administração

26