CM 8 - Hiv

WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

O VÍRUS HIV
 Retrovírus (HIV-1, mais comum no Brasil; HIV-2, mais comum na África) composto de RNA
 Possui também enzimas replicativas que auxiliam em sua replicação. Seu envoltório é lipoproteico
(envelope) e tem a mesma composição da membrana plasmática celular
 AIDS caracteriza-se quando o paciente apresenta infecções que não ocorreriam sem a presença do HIV
História Natural
Fase aguda: mononucleose-like → febre, rash cutâneo
 ↑ carga viral / ↓ CD4
 A soroconversão (janela imunológica) dura 4 a 10 semanas
o Nesta fase, exames imunológicos serão negativos!
 A partir do 10º dia a carga viral pode ser detectada
Latência clínica (assintomática): “set-point” viral

 Após a soroconversão, o paciente torna-se portador e sua contagem de CD4 cai em torno de 50 céls/ano
 Linfadenopatia generalizada persistente
o ≥ 2 cadeias extrainguinais > 3 meses
 O set-point viral é o valor de carga viral que resulta do balanço entre a infecção e a resposta do hospedeiro.
É o principal marcador prognóstico da infecção.
o O indivíduo com set-point baixo terá pior prognóstico e vice-versa.
Fase sintomática:
 Caracterizada por doenças definidoras de AIDS; pode ser precoce ou quando CD4 muito baixo
 CD4 < 200
PRECOCE AIDS
Cândida esôfago / via aérea
Pneumocistose (PCP)
Cândida boca / vagina
Micoses disseminadas
EBV (leucoplasia pilosa) TB extrapulmonar
TB pulmonar CMV (exceto fígado / baço / linfonodo)
Herpes-zoster JC (vírus) – LEMP
Displasia / CA cervical in situ HIV (encefalopatia, nefro – GESF, cardiopatia)
Anemia / PTI CA cervical invasivo, Kaposi, linfoma não Hodgkin
Neurotoxoplasmose
Chagas (reativação)
Diagnóstico
Vírus: carga viral (HIV-RNA) ou DNA pró-viral
≤ 18 meses Confirmação
2-HIV RNA
Anticorpo: imunoensaio (IE) ou Teste Rápido (TR) IE ou TR (-): amostra não reagente
Tradicional: 2 IE
IE ou TR (-), mas suspeito: repetir em 30 dias
Situações especiais: TR1 + TR2
> 18 meses Utilizar 2 testes rápidos (TR) de 2 kits (2 Reagente: HIV-RNA ou Imunoblot
fabricantes diferentes) Testes discordantes: Western Blot ou
Vírus: HIV-RNA Imunoblot
Tratamento
 TARV não é emergência médica (exceto se estupro ou acidente ocupacional)
 Ao iniciar, não deve mais parar a medicação
 Tratamento com no mínimo 3 drogas
 Indicação: todo HIV (+) e prioritários
 Objetivo: atingir carga viral indetectável (6 meses após início)
Sintomáticos
Assintomáticos com CD4 < 350
Gestantes*
PRIORITÁRIOS
Tuberculose ativa*
Hepatite B ou C
Risco cardiovascular elevado (> 20%)
(*) Genotipagem pré-tratamento
Principais drogas
Inibidores da Transcriptase Reversa
Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV), Zidovudina (AZT), Abacavir (ABC)
- EFV: efeitos neuropsiquiátricos → depressão, sonhos vívidos
- AZT: primeira droga antirretroviral (causa anemia e acidose)
Inibidores de Integrase Inibidores de Protease
Dolutegravir (DTG) Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Raltegravir (RAL) - O Ritonavir potencializa o efeito do IP
Inibidores de protease ...NAVIR
Inibidor de fusão Enfuvirtida
Inibidor de CCR5 Maraviroque
TDF + 3TC + DTG

Esquema inicial TDF: nefrotoxicidade, osteoporose (opções: ABC ou AZT)
DTG: interage com fenitoína, fenobarbital, carbamazepina (opção: EFV)
Coinfecção TB-HIV TDF + 3TC + EFV
3TC + TDF + RAL
Gestante / TB grave
TB grave: CD4 < 100 / outra infecção oportunista / internação / TB disseminada
 EFV / RAL → voltar para DTG em 3 meses
 CARGA VIRAL detectável após 6 meses de TARV

FALHA VIROLÓGICA
 Rebote após supressão
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) → Truvada

- Gays e homens que fazem sexo com homens - Relação anal ou vaginal sem preservativo
- Transexuais por 6 meses
- Profissionais do sexo
+ - Episódios recorrentes de IST
- Casais sorodiscordantes - Uso repetido de profilaxia pós-exposição
ARV → TDF + ENTRICITABINA
Relação anal: 7 dias para proteção
Relação vaginal: 20 dias
Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

Exposição de risco até 72h (ideal = 2h)
 Infectante: sangue (ou tudo o que contenha sangue → hematêmese, hematúria, etc), secreção genital,
líquidos compartimentalizados (serosa, líquor, líquido amniótico...)
o Obs.: saliva, urina e fezes não transmitem!
 Risco: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue

Avaliar paciente-fonte e exposto (teste rápido)
EXPOSTO (+) ou FONTE (-) → não fazer profilaxia
EXPOSTO (-) e FONTE (+ ou desconhecido) → profilaxia por 28 dias
TDF + 3TC + DTG
Transmissão vertical
 Se nada for feito → risco de transmissão é de 25%
 Caso medidas forem tomadas → o risco cai para 2% (ou mesmo 0%)
 Existem 3 momentos nos quais podemos intervir:
PRÉ-NATAL TDF + 3TC + RAL → para todas na 14ª semana

Principal momento de transmissão (75%)
 Cesárea eletiva (38 sem / ∆ = 3-4cm / bolsa íntegra) + AZT EV
PARTO  AZT EV: 3h antes (ou no TP) até clampeamento
> 34 semanas
CV < 1000: indicação obstétrica CV indetectável: sem AZT
Mãe: TARV e aleitamento contraindicado
RN: AZT 4 semanas + NVP (3 doses: 48h – 48h – 96h)
PUERPÉRIO
 NVP se: mãe sem ARV na gestação; CV > 1000 ou desconhecida no 3º
tri; má adesão; mãe com IST (sífilis); mãe com teste (+) no parto
 SMX + TMP: a partir de 4 semanas; até 1 ano ou até excluir HIV
PNEUMOCITOSE (PCP)
Pneumocystis jirovecii, CD4 < 200
 Clínica: tosse seca, dispneia progressiva, hipoxemia, ↑ LDH
 Radiografia: infiltrado bilateral, sem linfonodomegalia ou derrame pleural
 Diagnóstico: isolamento (escarro → coloração por prata metenamina) / broncoscopia
 Tratamento: SMZ + TMP 21 dias
 PaO2 < 70 → corticoide
 Profilaxia 1ª (SMZ + TMP): CD4 < 200 ou cândida oral ou febre > 2 semanas
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis, qualquer CD4
 Clínica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento
 Radiografia: cavitação (CD4 > 350) x miliar (CD4 < 350)
 Diagnóstico: escarro (teste rápido, BAAR e cultura)
 Tratamento: RIPE por 6 meses
o TARV: 8 semanas depois → Síndrome de Reconstituição Imune pode ser muito deletéria ao
organismo
 CD4 < 50: TARV em até 2 semanas
 Profilaxia: Isoniazida (270 doses)
o PPD ≥ 5 ou contactante ou RX com cicatriz ou reator prévio
Sarcoma de Kaposi
 Herpes 8
 CD4 < 200 / lesão cutânea violácea
 Tratamento: tópico / QT
Micobacteriose atípica
 Complexo Mycobacterium avium (MAC)
 CD4 < 50 / enterite
 Tratamento: Claritromicina + Etambutol
Histoplasmose
 Hystoplasma capsulatum
 CD4 < 100 / forma disseminada (infiltração de órgãos)
 Tratamento: itraconazol
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
 Criptococcus neoformans, CD4 < 100
 Clínica: subaguda → febre, cefaleia, confusão mental (PIC muito alta)
 Diagnóstico: punção lombar (TC antes p/ evitar herniação uncal)
o TC com desvio da LM, distorção anatômica → não puncionar
ACHADOS GERAIS ACHADOS ESPECÍFICOS

↑ pressão liquórica
Tinta nanquim (China)
(muito característico)
Ag criptocócico → Látex
↑ células (mononuclear)
Cultura (leva 7 dias)
↑ proteína e ↓ glicose
 Tratamento: Anfotericina B + Flucitosina (2 semanas) + Fluconazol (8 semanas)
o Punção de alívio → P > 25 cmH2O
o A demora para melhora do quadro deve-se à PIC elevada (não há resistência à AnfoB)
NEUROTOXOPLASMOSE
 Toxoplasma gondii, CD4 < 100
 Clínica: sinal focal (hemiparesia, disfasia), cefaleia, convulsão, febre
 Diagnóstico: clínica + imagem (presuntivo)
o Lesões hipodensas (geralmente múltiplas)
o Edema ao redor das lesões (perilesional)
o Captação / realce de contraste de forma anelar
 Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
 Profilaxia 1ª: CD4 < 100 + IgG (+) para Toxo
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC

 Vírus Epstein-Barr (EBV)
 Clínica: semelhante à neurotoxo, mas não melhora após 14 dias de tratamento
 Diagnóstico: CD4 < 50, PCR (+) para EBV no líquor
o RM com lesão única
 Conduta: não há proposta curativa – TARV
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)

 Vírus JC → “múltiplos AVEs”
 CD4 < 200 / RM: hiperintensidade em T2
 Tratamento: TARV

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Latência clínica (assintomática): “set-point” viral

TDF + 3TC + DTG

 EFV / RAL → voltar para DTG em 3 meses

 CARGA VIRAL detectável após 6 meses de TARV

Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) → Truvada

Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

 Risco: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue

TDF + 3TC + DTG

PRÉ-NATAL TDF + 3TC + RAL → para todas na 14ª semana

ACHADOS GERAIS ACHADOS ESPECÍFICOS

LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)

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