WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

DOR TORÁCICA
AVALIAÇÃO INICIAL: Clínica + ECG + RX de tórax

CARDÍACAS NÃO CARDÍACAS
 Isquêmica  Pleuropulmonar
 Dissecção de aorta  Gastrointestinal
 Pericardite  Músculo-esquelética
 Cardiomiopatia  Herpes-zoster
 Valvopatias  Psicogênica

DISSECÇÃO AÓRTICA
QUADRO CLÍNICO
DOR TORÁCICA INTENSA E SÚBITA, IRRADIAÇÃO PARA O DORSO
 Dor com irradiação interescapular
 Sopro cardíaco (diastólico mais audível em borda esternal esquerda
média – foco aórtico acessório)  insuficiência aórtica
 Diferença de PA entre os membros

A aorta é um vaso bastante grande, e por isso é dividida em três compartimentos principais:
IAM (dica: dor torácica intensa desde o início e que se
irradia para região dorsal/interescapular);
Aorta Insuficiência aórtica;
ascendente Tamponamento cardíaco (o tamponamento não
ocorre apenas pela quantidade de sangue, mas
também pela velocidade com que ele se acumula).
Subclávia: diferença de PA
Arco aórtico
Carótida: síncope / AVE isquêmico
Hemotórax
Aorta
Isquemia mesentérica
descendente
Isquemia renal
 A dissecção aórtica não é apenas diagnóstico diferencial de IAM, mas também é considerada uma
causa de IAM.

DA - Classificação
I (ascendente e II
DeBakey III (descendente)
descendente) (ascendente)
Stanford
A (ascendente) B (descendente)
(+ importante)
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DIAGNÓSTICO
 Estável: AngioTC / RM de tórax
 Instável: ECO transesofágico
... se indisponíveis ou contraindicados: ANGIO TC DE TÓRAX
TRATAMENTO
Clínico (ALVO → PAS 100 - 110 mmHg / FC < 60 bpm)
 Betabloqueador EV (esmolol, propranolol...)
 HAS persistente: ± nitroprussiato de sódio
 Alternativa: Labetalol (bloqueio alfa e beta)
Cirúrgico:
 Tipo A: SEMPRE!
 Tipo B: somente em casos complicados (controlar FC e PA)

PERICARDITE

 Dor ventilatório-dependente (ou pleurítica)

 Dor postural dependente (melhora sentado e piora deitado)
 Som áspero (sistólico e diastólico) – atrito pericárdico
 ECG: supra-ST

Pericardite

 Idiopática (viral) / piogênica / imune / urêmica / pós-IAM

 Dor contínua, que melhora na posição genupeitoral e posição de
Pericardite
Blechman (“abraçado”);
aguda
 Piora com decúbito, tosse ou inspiração profunda (“pleurítica”)
 Atrito pericárdico (85% - específico!)
Pericardite  Hipotireoidismo
subaguda  Derrame grande 0e assintomático
Pericardite  Tuberculose
constritiva  Turgência jugular (sinal de Kussmaul), hepatomegalia
DIAGNÓSTICO
 RX tórax: coração em moringa
 ECG: supra de ST difuso (côncavo, sem Q de necrose)
infra de PR (+ específico)
 ECO: derrame pericárdico
TRATAMENTO
 AINE ± colchicina / corticoide (refratários)
 Forma constritiva: pericardiectomia

COSTOCONDRITE – SD DE TIETZE
 Dor à digitopressão da borda esternal
 Inflamação
 Episódios recorrentes
 Conduta: repouso, gelo local, AINE
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ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

Contrações intensas, exacerbadas, difusas e ineficazes
 Dor pós-prandial
 Parece coronariana (pode ser deflagrada com exercício)
 Melhora com nitrato
 Testes cardíacos normais
CLÍNICA  Cólica esofágica com deglutição / estresse
 Esofagografia baritada (“saca-rolhas”)
DIAGNÓSTICO
 Padrão-ouro: esofagomanometria
Objetivo → relaxar a musculatura lisa
TRATAMENT  Nitrato ou antagonista de canais de cálcio
O  Antidepressivos, sildenafil, Botox®
 Refratários: esofagomiotomia longitudinal

DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCÁRDIO

 Angina estável: isquemia crônica

 Angina instável / IAM: síndrome coronariana aguda
Variantes:
 Prinzmetal: homem, vasoespasmo, supra-ST transitório
 Microvascular (síndrome X): mulheres, disfunção endotelial
 Silenciosa/ atípica: idoso, DM, renal crônico, transplantado

ISQUEMIA CRÔNICA
 Lesão obstrutiva com perda da reserva coronariana
 Principal causa: aterosclerose!
o Outras: vasculites, embolia, anomalias congênitas...

Apresentação: “Angina típica”

 Dor ou desconforto retroesternal (< 15 min)
 Piora com estresse ou com exercício
 Alívio com repouso ou com nitrato

ABORDAGEM
Solicitar: ECG de repouso
Se o paciente tiver doença isquêmica de fato, e se essa doença aparecer no eletrocardiograma, esperamos
dois achados:
 Onda T simétrica e pontiaguda
 Desnivelamento do segmento ST
 O ECG geralmente é inespecífico → iniciar teste provocativo (funcional)
o No repouso esses pacientes tendem a ficar bem. Em atividade, porém, a reserva coronariana
é esgotada e por isso passam a apresentar sintomas.

TESTE ERGOMÉTRICO
 Teste (+): infra de ST ≥ 1mm
O infra que deve ser valorizado pode aparecer de duas formas: RETIFICADO ou DESCENDENTE.
Limitações: FÍSICA (para que o paciente faça um exame adequado, deve atingir 85% de sua FC máxima – caso
contrário, o teste não será confiável – ex.: pacientes com osteoartrose não conseguem fazer o exame); outra
limitação é quanto ao ECG de base do paciente (ex.: HVE, BRE) – nesses casos podemos perder parâmetros
para a avaliação – se o ECG não for estável para avaliação do infra, temos de tentar outras alternativas como
a perfusão por radionuclídeos.
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PERFUSÃO POR RADIONUCLÍDEOS

(Cintilografia / PET de repouso e esforço)
 Teste (+): defeito na perfusão durante o esforço
 Vantagens: esse teste possui duas grandes vantagens – podemos ver diretamente a parede desejada
(localiza melhor a lesão), e, além disso, a cintilo nos permite avaliar o conceito da viabilidade miocárdica
(lesão reversível x não reversível) - ex.: paciente com área hipocinética e acinética, a cintilografia irá nos
mostrar se essa área ainda é viável, ou seja, se o defeito é reversível, e consequentemente, se valeria a
pena voltar a perfundi-la).
 Limitação física: estresse farmacológico → cintilo com dipiridamol (efeito colateral: broncoespasmo)
ECO / RM com dobutamina

TESTES ANATÔMICOS
 AngioTC / AngioRM: identificam a lesão; VPN elevado
 Limitações: disponibilidade menor, pode ser lesão ocasional

 ANGIO TC DE CORONÁRIAS: é mais utilizada. Permite uma reconstrução tridimensional. Pode mostrar
algumas características da lesão além da localização. A TC pode ainda permitir avaliar o escore de cálcio
(vasos com maiores chances de complicações -> escore de cálcio mais elevado).

CORONARIOGRAFIA (CAT)
Padrão-ouro!
INDICAÇÕES:
1) Causa indefinida
2) Angina limitante e refratária
3) Alto risco pelos testes – isquemia com baixa carga, múltiplos déficits de perfusão

REFINAMENTO PARA O CAT

- Angiografia quantitativa
- USG intravascular
- Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤ 0,8)
--------------------------------------------------
Paciente com doença isquêmica miocárdica:
 ECG de repouso (geralmente inespecífico);
 1ª opção: teste ergométrico;
 Alternativas: cintilo / PET / estresse farmacológico;
 Anatômicos: angioTC / RM;
 CAT + refinamentos

CONDUTA
↓PERFUSÃO CORONARIANA x ↑ DEMANDA MIOCÁRDICA DE O2
Controlar obstrução Controlar PA e FC
TERAPIA ANTITROMBÓTICA TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA

TERAPIA  AAS (ou clopidogrel – em caso de intolerância ao AAS)

ANTITROMBÓTICA  Estatina (independe do LDL)
TERAPIA ANTI-  Betabloqueador
ISQUÊMICA  IECA (se HAS, DM, doença renal ou vascular)
 Nitrato (sintomática apenas)
OUTRAS*  Ivabradina
 Trimetazidina
 Ranolazina

Se o paciente está utilizado as cinco medicações (AAS, estatina, betabloquador, IECA e nitrato), porém
continua sintomático / refratário, embora existam algumas outras opções, estaria indicado o CAT.
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CAT: definir se intervenção por cirurgia x angioplastia

Quanto mais grave é a lesão  maior é o benefício da cirurgia

Cirurgia é preferência:
 Localização: tronco, DA proximal, trivascular
 Diabéticos
 Disfunção de VE

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

 Dor prolongada > 15 - 20 min
 Instalação rápida, “em crescendo”, com pequeno esforço ou repouso
 Náuseas, vômitos, diaforese
PLACA INSTÁVEL

SUBOCLUSÃO OCLUSÃO TOTAL

Angina instável IAM transmural
IAM subendocárdico COM SUPRA ST
SEM SUPRA ST Troponina (+)
Troponina (- / +)

(*) Como diferenciar angina instável de IAM subendocárdico: marcadores de necrose (troponina) – se a
troponina estiver aumentada, é porque já existe infarto, caso contrário, teremos apenas angina instável.

ABORDAGEM
 ECG: em 10 minutos (realizado e interpretado)
 Marcador de necrose miocárdica: TROPONINA – em dois tempos: 0h – 1h
- 3h. A CK-MB só deverá ser solicitada se a troponina não estiver disponível

SEM SUPRA DE ST

SCA SEM SUPRA ST

 Betabloqueador (preferência VO)
- Não usar se: sinais de IC, BAV, broncoespasmo, risco alto (> 70 anos, PA <
TERAPIA ANTI- 120, FC > 110)
ISQUÊMICA  IECA
 ± nitrato SL ou nitroglicerina EV
- Não usar: ↓PA, IAM de VD, sildenafil < 24h
TERAPIA  AAS + ticagrelor
ANTITROMBÓTIC  Estatina (atorvastatina) em alta dose
A  Anticoagulante (fondaparinux, Enoxaparina)
 Imediata (< 2h)
ANGIOGRAFIA
 Precoce (< 24h)
“Estratégia invasiva”
 Retardada (< 72h)

A AAS + Antag ADP + Anticoagulante + Angiografia

B Betabloqueador
C Captopril + colesterol

 O2: não fazer de rotina – apenas se o paciente estiver dessaturando

 Nitrato: não fazer de rotina (não altera mortalidade)
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 Intoxicação por cocaína: não fazer betabloqueador

Após a alta:
 Suspender heparina
 Clopidogrel por 1 ano

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
RISCO FATORES CONDUTA
Angina refratária, recorrente ou em repouso
MUITO INVASIVA
Instabilidade hemodinâmica
ALTO IMEDIATA
Arritmia grave (TV / FV)
“Graves” (< 2h)
TV sustentada ou FV2
ALTO ↑ Troponina INVASIVA
“Exame ou ECG alterado (alterações de ST e T) PRECOCE
score” GRACE > 140 (< 24h)
INVASIVA
MODERADO DM, insuficiência renal ou cardíaca
RETARDADA
“Morbidade” Revascularização prévia
(< 72h)

VASCULARIZAÇÃO CORONARIANA

Ventrículo direito
Coronária Direita
*Posterior, inferior e base do septo (em 70% dos casos)
Circunflexa Lateral
Descendente anterior Parede anterior, septo e ápice

DERIVAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA

PAREDE VASO DERIVAÇÕES

ANTERIOR
DA V1-V4
(ANTEROSSEPTAL)
LATERAL ALTA CX D1, aVL
LATERAL BAIXA CX V5, V6, aVF
ANTERIOR EXTENSO TCE ou DA+CX V1-V6, D1, aVL
INFERIOR CD (70-80%) D2,D3, aVF
VENTRÍCULO DIREITO CD V1, V3R, V4R
DORSAL (POSTERIOR) CD (70-80%) V7, V8

 Todas as vezes que tivermos infarto inferior (isquemia de CD)  devemos solicitar V3R, V4R, V7 e V8 para
uma avaliação completa, pois a CD irriga a parede inferior e também a parede posterior!
 IAM anterior extenso: acomete toda a parede anterior e lateral

FASES DO INFARTO
Hiperaguda Supra, T apiculada
Subaguda Supra convexo, T invertida
Crônica Onda Q (necrose)
A alteração mais marcante no ECG é a presença
de Supra de ST!
SUPRA ST: ≥ 1 mm em 2 derivações consecutivas
 Ponto de referência: ponto PQ
 V2 – V3: ≥ 2 mm (1,5 mm em mulheres)

IMAGEM EM ESPELHO
PAREDE LATERAL ALTA  PAREDE INFERIOR
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PAREDE DORSAL  PAREDE ANTEROSSEPTAL (ANTERIOR)

Ex.: se temos um supra de ST na parede lateral alta, encontraremos um infra na parede inferior.
Assim, sempre que encontrarmos um infra, devemos nos perguntar se isso não pode ser uma imagem em
espelho. Lembrando que o SUPRA sempre domina!

COM SUPRA DE ST
 Oclusão total da coronária  não há necessidade de estratificar risco!
 A terapia é de reperfusão imediata!
SCA SEM SUPRA ST
 Betabloqueador (VO)
TERAPIA ANTI-  IECA
ISQUÊMICA  ± nitrato SL ou nitroglicerina EV
- Não usar: ↓PA, IAM de VD, sildenafil < 24h
TERAPIA  AAS + ticagrelor
ANTITROMBÓTIC  Estatina (atorvastatina) em alta dose
A  Anticoagulante (heparina não fracionada)
REPERFUSÃO  Sintomas < 12h + Supra ST (2 derivações consecutivas) ou BRE novo
IMEDIATA  Angioplastia (ICP) ou trombolítico (fibrinolítico)

 Enquanto houver isquemia, há dor; mesmo após 12h, se o paciente permanecer com ECG alterado e dor,
ainda é possível a reperfusão, porém o benefício será menor.
 ICP = Intervenção Coronariana Percutânea
 Trombolítico x angioplastia: preferência sempre é a angioplastia!

 < 90-120 minutos

 Choque cardiogênico
ANGIOPLASTIA
 Contraindicação ao trombolítico
 Diagnóstico duvidoso
Impossibilidade de ICP... tempo ≤ 10 – 30 min!
 1ª escolha: Tenecteplase (TNK) – dose em bôlus
 Outras: Alteplase (tPA), estreptoquinase (SK)
 Não fazer se: sangramento ativo ou risco para SNC (AVEh, AVEi ou
TCE < 3 meses, tumor)
TROMBOLÍTICO
 Critérios de reperfusão:
1. Melhora da dor
2. Redução do supra de ST (≥ 50%)
3. Arritmias de reperfusão (ex.: RIVA)
 Sem melhora: ICP de resgate
Avaliar complicações:
1. Arritmia: FV é a principal causa de óbito pré-hospitalar
 Indicações de CDI: já teve PCR / TV sustentada / FE < 30%)
2. Infarto de VD: IAM inferior (até 50%)
 Evitar diurético, nitrato e morfina (reduzem volume)!
3. CIV: paciente que infarta e tem um sopro novo (sopro sistólico na borda esternal)
 Suporte clínico + cirurgia!

4. Pericardite: Aguda  precoce ( < 2 sem), contiguidade; usar AAS

Dressler  tardia (2-6 sem), imune; usar AAS e corticoides