AVALIAÇÃO

NUTRICIONAL
APLICADA

Rafaela da Silveira Corrêa

 A945 Avaliação nutricional aplicada [recurso eletrônico] /
Organizadora, Rafaela da Silveira Corrêa. – Porto
Alegre : SAGAH, 2016.

Editado como livro impresso em 2016.

ISBN 978-85-69726-70-8

1. Nutrição. 2. Avaliação nutricional. 3. Semiologia

nutricional. I. Corrêa, Rafaela da Silveira.
CDU 612.39

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094

Avaliação nutricional subjetiva
global
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
„„ Descrever o que é avaliação nutricional subjetiva global.
„„ Definir as etapas de realização da avaliação nutricional subjetiva
global.
„„ Estabelecer o diagnóstico nutricional pelo método em diferentes
situações clínicas.

Introdução
Os métodos propostos para a avaliação nutricional, como a antropo-
metria, a avaliação bioquímica e os exames de composição corporal
são importantes para identificação do estado nutricional, porém, ne-
nhum método isolado é capaz de responder quanto ao risco nutri-
cional do paciente. Diante da complexidade de fatores envolvidos na
relação entre doença, estado nutricional e prognóstico do paciente,
um novo método de avaliação foi proposto, visando a valorizar a his-
tória clínica do paciente e a determinar o risco nutricional: a avaliação
subjetiva global do estado nutricional (ASG).
Neste texto, você conhecerá este método de avaliação nutricional
e aprenderá a utilizá-lo e interpretá-lo na prática clínica.

Etapas de realização da avaliação subjetiva

global
A ASG é uma técnica simples, de custo muito baixo e com boa reprodutibili-
dade e confiabilidade. Essa tarefa pode ser realizada pela maioria dos profis-
sionais de saúde, desde que quem a realize receba o treinamento adequado e
siga o protocolo previamente definido e testado.
Confira o formulário usado para a realização da ASG no Quadro 1. Vários
passos devem ser seguidos, e todos serão descritos a seguir.
20 Avaliação nutricional aplicada

Quadro 1. Avaliação subjetiva global do estado nutricional.

A – HISTÓRIA

1. Peso

„„ Peso habitual:______ kg

„„ Perdeu peso nos últimos 6 meses: ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido

„„ Quantidade perdida: _______ kg

„„ % de perda de peso em relação ao peso habitual:___________ %

„„ Nas duas últimas semanas: ( ) Continua perdendo peso ( ) Estável ( ) En-

gordou

2. Ingestão alimentar em relação ao habitual

„„ ( ) Sem alterações ( ) Houve alterações

„„ Se houve alterações, há quanto tempo:______ dias

„„ Se houve, para que tipo de dieta:

„„ ( ) Sólida em quantidade menor ( ) Líquida completa

„„ ( ) Líquida restrita ( ) Jejum

3. Sintomas gastrintestinais presentes há mais de 15 dias

„„ ( ) Sim ( ) Não

„„ Se sim:

„„ ( ) Vômitos ( ) Náuseas

„„ ( ) Diarreia (mais de 3 evacuações líquidas/dia) ( ) Inapetência

4. Capacidade funcional

„„ ( ) Sem disfunção ( ) Disfunção

„„ Se com disfunção, há quanto tempo: ______ dias

„„ Que tipo: ( ) Trabalho sub-ótimo ( ) Em tratamento ambulatorial ( ) Acamado

(Continua)
 Avaliação nutricional subjetiva global 21

Quadro 1. Avaliação subjetiva global do estado nutricional. (Continuação)

5. Doença principal e sua correlação com necessidades nutricionais

„„ Diagnóstico principal: __________________________

„„ Demanda metabólica: ( ) Estresse baixo ( ) Estresse moderado ( ) Estresse

elevado

B – EXAME FÍSICO

(Para cada item, dê um valor: 0 = normal; 1 = perda leve;

2 = perda moderada; 3 = perda importante)

( ) Perda de gordura subcutânea (tríceps e tórax)

( ) Perda muscular (quadríceps e deltoides)

( ) Edema de tornozelo

( ) Edema sacral

( ) Ascite

C – AVALIAÇÃO SUBJETIVA (resultado final)

( ) Nutrido

( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição

( ) Gravemente desnutrido

Fonte: Adaptado de Detsky et al. (1987).

História clínica
Cinco elementos importantes serão avaliados na história clínica: peso, ingestão
alimentar, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional e demanda metabó-
lica de acordo com o diagnóstico (doença principal). Confira-os a seguir!

Peso

A primeira questão da ASG diz respeito à alteração do peso do paciente nos

últimos seis meses e nas últimas duas semanas.
Você deverá questionar ao paciente o peso habitual (PH), ou o peso má-
ximo há seis meses, e o peso atual (PA). A perda de peso será avaliada em
22 Avaliação nutricional aplicada

quilos, e em percentual em relação ao peso habitual. Deve questionar também

a perda de peso nas últimas duas semanas.
A partir dos pesos atual e habitual, você deve calcular a perda de peso
seguindo as fórmulas a seguir:

Alteração de peso (AP) kg = PA – PH

% alteração de peso = 100 x (PA – PH)/PH

O resultado negativo indica perda de peso, enquanto o resultado positivo

representa ganho de peso em relação ao peso habitual.
Outras questões podem auxiliar o paciente na confirmação da perda de
peso. Você pode questioná-lo quanto à percepção da perda de peso por amigos
ou familiares ou até mesmo alterações percebidas nas roupas.
Primeiramente, a perda de peso deve ser avaliada em termos percentuais.
Detsky et al. (1987) sugere a seguinte padronização para avaliação deste indi-
cador: até 5%, perda pequena; de 5 a 10%, perda potencialmente significativa;
acima de 10%, perda significativa.
É muito importante questionar a forma como a perda ocorreu no período
de seis meses, isto é, se foi contínua, revelando pior prognóstico nutricional, ou
com períodos de recuperação (melhor prognóstico). A perda de peso nas últimas
duas semanas também é um dado relevante na avaliação do risco nutricional.
Caso o paciente não saiba informar o valor absoluto dessa variação, você deve
questioná-lo quanto às próprias impressões subjetivas e dos familiares.

Como exemplo, vamos comparar as informações de perda de peso de dois pacientes:

1. Paciente do sexo feminino, 45 anos, relata ter perdido peso aos poucos nos úl-
timos seis meses. O peso habitual é de 80 kg e o atual, 75kg, sendo a perda,
portanto, de 5 kg, representando cerca de 6%. Relata não ter variado o peso nas
últimas duas semanas.
2. Paciente do sexo masculino, 50 anos, relata ter perdido peso nos últimos seis me-
ses, mas, em especial nos últimos dois meses, conseguiu recuperar parte do peso
perdido. Não observou mudança nas últimas duas semanas. Seu peso habitual é
de 65 kg; perdeu 8 kg ao longo dos seis meses, mas recuperou nos últimos dois,
resultando em peso atual de 61 kg. A perda total resultante foi de 4 kg, cerca de 6%.
3. Comparando-se os dois casos, apesar de a perda ser numericamente igual, o pa-
drão de recuperação de peso no segundo caso sugere menor risco nutricional,
ou seja, melhor estado nutricional em comparação à primeira paciente.
 Avaliação nutricional subjetiva global 23

Ingestão alimentar

O segundo item da história clínica diz respeito à alteração da ingestão ali-

mentar do paciente em relação ao seu padrão de consumo habitual. É uma
informação que você deve obter junto ao paciente. Cabe destacar que tal mo-
dificação não pode ter sido ocasionada de forma intencional, por exemplo,
pela realização de dietas de emagrecimento ou mediante orientações dietote-
rápicas para doenças específicas (p. ex., dieta hipossódica para hipertensão ou
dieta restrita em carboidratos simples para manejo do diabetes).
Em caso afirmativo, deve ser feita uma avaliação da duração, em semanas,
da modificação ocorrida na alimentação do paciente e também o tipo de mo-
dificação. Tal alteração da dieta pode ser tanto em termos de quantidade
(diminuição da quantidade ingerida) quanto no tipo de dieta, passando, por
exemplo, de dieta sólida para líquida, ou de líquida para jejum.
Neste item será valorizada tanto a modificação quantitativa quanto a mo-
dificação do tipo de dieta consumida. É importante que você exemplifique
ao paciente as modificações possíveis para obter informações mais precisas.

As perguntas a seguir são exemplos que podem auxiliar na investigação da ingestão

alimentar:
1. Questionar se o paciente está com alguma restrição de alimentos. Exemplo: per-
guntar se o paciente está consumindo carne e de que forma. Se houve mudança
na forma, exemplificar “de bife para carne moída”.
2. Quanto às porções, questionar quanto à quantidade que consume, utilizando-se,
para tanto, de pratos e copos. Assim, será mais fácil ao paciente dizer a quantida-
de ingerida habitualmente, e no momento atual.

Sintomas gastrintestinais

O terceiro item da história clínica refere-se a sintomas gastrintestinais signi-

ficativos. Tais sintomas estão presentes em grande parte dos pacientes hos-
pitalizados. No entanto, para serem considerados significativos, devem estar
presentes todos os dias, por mais de duas semanas. Os sintomas investigados
são náusea, vômitos, diarreia e anorexia.
24 Avaliação nutricional aplicada

Vômitos, diarreia ou náuseas, quando esporádicos, ou seja, que não comprometam a

ingestão alimentar, não devem ser valorizados. Para caracterizar a evacuação como
diarreia, deve ocorrer, no mínimo, três evacuações líquidas diárias.

A anorexia (ausência de apetite) ou a hiporexia (apetite inferior ao normal)

só devem ser consideradas quando implicarem em modificações quantitativas
no consumo alimentar.

Capacidade funcional

O quarto item da avaliação clínica é a capacidade funcional do paciente. Esse

item avalia modificações funcionais, as quais podem estar acompanhando as
modificações dietéticas e antropométricas. O risco nutricional é modificado
pela presença ou não de alterações funcionais. O prognóstico é melhor em pa-
cientes com perda de peso sem comprometimento das capacidades funcionais.
Primeiro, o paciente deve definir se houve ou não comprometimento nas
suas atividades diárias. Caso responda de modo afirmativo, você deve ques-
tioná-lo sobre quanto tempo essas modificações estão ocorrendo e o grau de
diminuição da atividade física. Esse grau deve ser definido em leve, mode-
rado ou grave, conforme o comprometimento das atividades:

„„ Leve: o paciente mantém suas atividades diárias cotidianas, mas com

maior grau de cansaço ou com dificuldades para exercê-las.
„„ Moderada: há interrupção das atividades cotidianas, o paciente se
sente preso ao domicílio, movimentando-se somente em casa, e refere
necessidade de manter-se sentado a maior parte do tempo.
„„ Grave: grau extremo de inatividade física, estando o paciente na maior
parte do tempo acamado.

Demanda metabólica de acordo com o diagnóstico

Este é o último item que compõe a história clínica do paciente. Embora faça
parte da ASG proposta por Detsky et al. (1987), o próprio autor sugeriu sua
retirada, pela dificuldade de padronização da avaliação.
 Avaliação nutricional subjetiva global 25

Inicialmente, classificavam-se as cirurgias de pequeno porte e infecções

leves como agravos de baixo estresse. Grandes queimaduras, sepse e alguns
tipos de neoplasias eram considerados danos de elevado estresse.
O item é tido, hoje, como de baixa ou nenhuma importância, sendo visto
somente como um fator de confusão.

Exame físico
O exame físico deve ser realizado utilizando-se a palpação e a inspeção clí-
nica. A avaliação será direcionada para verificar os sinais de deficiência e
para avaliar a perda de gordura e massa muscular e a presença de líquidos no
espaço extravascular.
Você verá, na sequência, a descrição dos itens a serem avaliados no exame
físico para investigar perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular
e presença de líquido no espaço extravascular.

Cada item deve ser pontuado de 0 a 3, sendo atribuída a pontuação “0” na ausência
de alterações, “1” para modificações leves, “2” para moderadas e “3” para alterações
consideradas graves.

Perda de gordura subcutânea

Você pode avaliar a perda de gordura subcutânea nas seguintes regiões:

„„ Tríceps: inspecionar, primeiramente, se há sobra de pele sobre o braço.

Realizar a palpação da prega cutânea da região do tríceps e do bíceps,
para verificar a intensidade da perda de gordura subcutânea. À pal-
pação, a sensação da pele entre os dedos também é um sintoma de
perda de gordura. A observação dos tendões, que também pode ser
realizada na região do quadríceps, representa perda importante da gor-
dura. Em idosos, tenha cuidado para não ser confundida a perda de
gordura com a perda de elasticidade da pele, comum nesta fase da vida.
A interpretação deste dado deve ser a primeira questão da ASG, que
diz respeito à alteração do peso do paciente nos últimos seis meses e
nas últimas duas semanas.
26 Avaliação nutricional aplicada

„„ Linha média axilar ao nível médio das últimas costelas: a visualização

dos arcos costais e a palpação da prega cutânea nesta região denotam
sinais de perda de gordura.
„„ Áreas interósseas e palmares das mãos e dos pés: as observações dos
tendões nestas áreas também indica perda de gordura subcutânea.
„„ Ombros: a aparência retangular dos ombros, devido à visualização das
clavículas, é um sinal de perda significativa de gordura e também da
musculatura da região.

Perda de massa muscular

As melhores regiões para palpação e avaliação da perda muscular são a do

músculo deltoide e do quadríceps. Tanto o volume da massa muscular quanto
o seu tônus deverão ser avaliados. A Figura 1 indica a localização destes mús-
culos.

a b

Figura 1. Localização do quadríceps (a) e do deltoide (b).

Presença de líquido no espaço extravascular

Os edemas na região do tornozelo e na região sacral, para pacientes que per-

manecem acamados, são indicativos da presença de líquido no espaço extra-
celular. Você pode avaliar a gravidade do edema a partir da profundidade da
marca deixada após pressionar a área com o dedo (Fig. 2). Esse sinal chama-se
 Avaliação nutricional subjetiva global 27

cacifo. Quanto maior o cacifo, pior o edema, o qual também pode ser um sinal
de perda importante e aguda de proteínas.

Figura 2 – Método para avaliar o edema na região do tornozelo.

Fonte: Mayo Clinic (c2016).

Outro sinal de acúmulo de líquido no espaço extracelular é a ascite, nome

dado ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal. A ascite em pequena
quantidade pode ser de difícil identificação. Atenta-se também para a neces-
sidade de avaliar fatores de confusão, como a presença das seguintes patolo-
gias: insuficiência cardíaca congestiva não compensada e hepatopatias crô-
nicas descompensadas.

Resultado da avaliação subjetiva global

A partir dos dados coletados para a história clínica e do exame físico rea-
lizado, o paciente será classificado em uma das três graduações do estado
nutricional, conforme a ASG:

„„ A: bem nutrido.
„„ B: moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição.
„„ C: gravemente desnutrido.
28 Avaliação nutricional aplicada

Originalmente, o protocolo sugeria que a categorização fosse feita de modo

subjetivo, levando em consideração somente a avaliação do examinador. De-
pois, outros trabalhos propuseram uma categorização por pontuação. Mesmo
na avaliação subjetiva, alguns pontos podem ter maior influência na definição
da desnutrição grave. É o caso, por exemplo, da perda de peso maior do que
10%, da ingestão alimentar marcadamente inferior à habitual ou da perda
acentuada de gordura e musculatura.
Sendo assim, para que um paciente seja classificado como desnutrido
grave, é necessária a existência de sinais óbvios de sua condição. A ASG foi
pensada de modo a obter poucos resultados falso-positivos, isto é, é difícil que
o paciente classificado como desnutrido grave seja, na realidade, nutrido ou
moderadamente desnutrido.

Observações:
„„ Para classificar o paciente em grau C (gravemente desnutrido), é preciso que ele
apresente um destes critérios: perda de peso maior do que 10% ou perda celular
ou muscular importante.
„„ Quando a perda de peso se encontrar entre 5 e 10% e os sinais de desnutrição
não forem tão evidentes, o paciente deve ser classificado como B (moderada-
mente desnutrido ou com suspeita de desnutrição).
„„ O paciente que apresentar recuperação do peso nas últimas semanas e melhora
evidente no apetite e na ingestão alimentar deve ser classificado no grau A (nu-
trido), visto que esses sinais indicam recuperação nutricional.

A Tabela 1 apresenta a você um resumo das principais características das

categorias da ASG do estado nutricional.
 Avaliação nutricional subjetiva global 29

Tabela 1. Principais características das categorias da ASG do estado nutricional

ASG B –
ASG A – moderadamente ASG C –
nutrido desnutrido gravemente desnutrido

Sem perda de peso Perda de peso entre 5 Sinais óbvios de desnu-

e 10% nos últimos seis trição: perda importante de
meses tecido celular subcutâneo
e/ou presença de edema

Recuperação re- Sem estabilização ou Evidências claras de perda

cente de peso (não recuperação do peso nas de peso significativa (> 10%
retenção líquida) últimas duas semanas do peso habitual, referência
de mudança nas roupas,
etc.)

Melhora na in- Diminuição nítida Modificações na capacidade

gestão anterior- da ingestão funcional (diminuição das
mente alterada atividades físicas cotidianas)

Melhora dos Perda moderada de

sintomas diges- tecido subcutâneo
tivos/anorexia

Vantagens e limitações do método

A ASG tem sido muito utilizada, em especial por ser um método fácil, que
dispensa recursos, e acessível a todos os profissionais de saúde de uma equipe
multidisciplinar.
Por combinar dados de alimentação, alterações do peso, modificações da
atividade funcional e indicadores de perdas corporais, os resultados encon-
trados pela ASG podem diferir dos obtidos por meio de outros métodos obje-
tivos. A ASG é um instrumento útil na prática clínica que, além de indicar um
diagnóstico nutricional, apresenta o risco nutricional do paciente.
Também há relação do resultado obtido pela ASG com o prognóstico do
paciente. Diversos estudos comprovaram a relação de maiores complicações,
tempo de internação, mortalidade e custos hospitalares com a classificação de
“desnutrição grave” obtida por esse método.
30 Avaliação nutricional aplicada

Uma das limitações da ASG diz respeito à precisão diagnóstica estar as-
sociada com a experiência do investigador. Outra dificuldade encontrada con-
siste na utilização do método para monitoramento da evolução dos pacientes,
tendo em vista a ausência de critérios quantitativos.

A ASG nas diferentes situações clínicas

A ASG foi pensada para pacientes cirúrgicos, mas, depois, passou a ser utili-
zada em diversas situações clínicas. Foram criadas diversas adaptações desse
método, tendo em vista as especificidades de diferentes patologias. Já estão
disponíveis adaptações da ASG para avaliação de indivíduos com nefropatia,
pacientes com neoplasias, hepatopatia, HIV-positivos, pacientes pediátricos e
também pacientes idosos.

Considerações finais
Em função da facilidade de aplicação e da reprodutibilidade, a ASG tem sido
indicada para avaliação do risco nutricional em diferentes situações. Por essa
razão, diversas adaptações ao método foram propostas conforme as diferentes
condições clínicas.
Para que os resultados sejam confiáveis, é necessário que o avaliador co-
nheça o método e tenha treinamento adequado para realizar a avaliação com
precisão. Nenhum método isolado fornece informações suficientes sobre a
avaliação do estado nutricional, mas, como você pôde compreender a partir
da leitura deste capítulo, a ASG é um método de escolha para avaliação do
risco nutricional.
 Avaliação nutricional subjetiva global 31

1. Sobre a utilização da ASG, é correto a um item avaliado nesta etapa da

fazer a seguinte afirmação: ASG:
a) O método pode ser utilizado de a) Peso.
forma isolada para definir o es- b) Ingestão alimentar.
tado nutricional de um paciente, c) Edema.
tendo em vista que considera d) Sintomas gastrintestinais signifi-
diversos fatores, como história cativos.
clínica e perda de peso. e) Avaliação da capacidade fun-
b) A ASG é uma técnica simples, de cional do paciente.
custo muito baixo, com boa re- 3. Identifique qual região do corpo
produtibilidade e confiabilidade. NÃO é indicada para avaliar a perda
Pode ser realizada pelo médico e de gordura subcutânea:
pelo nutricionista da equipe. a) Tríceps.
c) Na história clínica do paciente, b) Linha média axilar ao nível médio
cinco elementos importantes das últimas costelas.
serão avaliados: peso, ingestão c) Áreas interósseas e palmares das
alimentar, sintomas gastrintes- mãos e dos pés.
tinais, capacidade funcional e d) Glúteos.
doença principal. e) Ombros.
d) O item “doença principal” da 4. Leia atentamente o seguinte caso
história clínica é um dos mais clínico:
importantes para a avaliação do K.L.B., sexo feminino, 28 anos, dá en-
estado nutricional do paciente. trada na UTI do hospital após sofrer
e) O exame físico deve ser realizado um grave acidente de carro. Após
utilizando-se a observação. O três dias de internação, a paciente
olhar treinado do avaliador é fun- apresenta-se em coma e em venti-
damental para identificar sinais de lação mecânica. Como está desa-
desnutrição. cordada, o nutricionista da equipe
2. A ASG é dividida em duas partes: procura os familiares para conduzir a
investigação da história clínica e ASG. Os familiares referem que K. não
realização do exame físico. A investi- apresentava perda de peso, modifi-
gação da história clínica é realizada cações na ingestão ou no padrão de
por meio de entrevista com o sujeito, atividade física diária. Também não
questionando-se os pontos do tinha qualquer sintoma gastrintes-
formulário. O exame físico é prático, tinal. Os familiares referem o último
devendo ser realizado por meio peso de 85 kg e altura de 1,76 m. Ao
da palpação e inspeção. Sobre os exame físico, a paciente não apre-
itens que compõem a avaliação da senta sinais de perda de gordura ou
história clínica do paciente, marque perda muscular. A albumina sérica é
a alternativa que NÃO corresponde de 2,5 mg/dL.
32 Avaliação nutricional aplicada

Quanto aos métodos a serem acamada.

utilizados na avaliação nutricional, 5. Quanto ao diagnóstico nutricional
assinale a alternativa correta: da paciente do caso apresentado na
a) Deve ser valorizada somente a questão anterior, assinale a alterna-
albumina sérica, pois este é um tiva correta.
parâmetro confiável na situação a) Por apresentar IMC de 27,44 kg/
clínica descrita. m2, a paciente será considerada
b) A ASG pode ser realizada, pois as com sobrepeso, não havendo,
informações podem ser obtidas, portanto, risco nutricional.
mesmo que não seja diretamente b) Pela ASG, a paciente é consi-
da paciente. derada nutrida e, neste caso, a
c) A ASG não é válida, uma vez que reavaliação é indicada a cada 15
a paciente não pode fornecer as dias.
informações. c) Conforme a ASG, a paciente não
d) Nenhum método de avaliação apresenta risco nutricional e não
nutricional é válido para pa- precisa ser reavaliada novamente.
cientes de UTI, pois não é possível d) A paciente é considerada nutrida
realizar a avaliação antropomé- pela ASG, mas é uma paciente
trica nesta situação. que apresenta risco nutricional,
e) As medidas de perda da massa devendo ser monitorada diaria-
muscular não podem ser con- mente.
sideradas fidedignas, visto que e) Conforme a ASG, a paciente está
a paciente está desacordada e gravemente desnutrida.
 Avaliação nutricional subjetiva global 33

DETSKY, A. S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of

Parenteral and Enteral Nutrition, Thousand Oaks, v. 11, n. 1, p. 8-13, Jan./Feb. 1987.

MAYO CLINIC. Site. Rochester: Mayo Clinic, c2016. Disponível em: <http://www.mayocli-
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Leituras recomendadas
BARBOSA-SILVA, M. C. G.; BARROS, A. J. D. Avaliação nutricional subjetiva: parte 1 – revi-
são de sua validade após duas décadas de uso. Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo,
v. 39, n. 3, p. 181-187, 2002.

DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Athe-

neu, 2007.

GOMES, N. S.; MAIO, R. Avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente e
indicadores de risco nutricional no paciente oncológico em quimioterapia. Revista Bra-
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LAMEU, E. Clínica nutricional. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.

VÍTOLO, M. R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008.

WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. São Paulo:
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Conteúdo: