SEMINÁRIO

DE
UROLOGIA
Dr. Nilton Migiyama
T3
TEMA:
● Câncer de próstata

ESTUDANTES:
● 1 - Bruno Guimarães Tavares;
● 2 - Pâmela Ingridy de Souza do Carmo;
● 3 - Thais Sene Campos.
Câncer de próstata
Pontos Importantes
 Epidemiologia
● Tumor (TU) maligno mais comum no Brasil;
● 30% de todas neoplasias malignas sexo masculino;
● 2ª causa de morte oncologica em homens;
● Adenocarcinoma (95%);
● Geralmente multifocal, localizado na zona
periférica;
● O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que
cada ano do triênio sejam diagnosticados no Brasil
65.840 novos casos por ano (62,95 novos casos a
cada 100 mil homens);
● Em RO a estimativa foi, 310 casos em 2022.
● Letalidade baixa.
Anatomia da próstata
Revisão
Fatores de risco
● Idade avançada;
● Histórico familiar;
● Negro;
● Dieta gordurosa, carnes vermelhas e defumadas;
● MUTAÇÕES BRCA-1 E BRCA-2;
● MUTAÇÃO HPC-1;
● IGF-1.

OBS: faltam evidências para consolidá-los

como fatores de risco definitivos
Patogênese
 Adenocarcinoma acinar (95% dos casos), uma lesão que em > 70% das vezes aparece
na zona periférica (posterior) da glândula, sendo potencialmente alcançável pelo toque retal.
Em > 80% dos casos a doença é multifocal;

Adenocarcinoma ductal (0,4 a 0,8% dos casos). Quando a doença surge num ducto
periférico, a apresentação é semelhante a do adenocarcinoma acinar, mas quando um ducto
periuretral é acometido, o quadro se parece mais com o de um tumor de uretra (hematúria e
obstrução urinária);

- O prognóstico do adenocarcinoma ductal tende a ser pior que o da forma acinar.

 TU de células altamente secretivas: carcinoma coloide da próstata. Raro, pior
prognóstico de todos, rápida evolução e sobrevida de poucos meses;
Sarcomas e linfomas são os principais exemplos rabdomiossarcoma (crianças), e o
leiomiossarcoma (adultos);
O TU que mais invade a próstata em sua evolução é o carcinoma urotelial (invasão por
contiguidade), o câncer de reto também pode fazer isso.
Grau Histológico
O ESCORE DE GLEASON E OS "GRUPOS DE GRAU"
Grau 1 - Uniformes e pequenas, pouca variação de Grau 3 - Variação de tamanho e forma;
tamanho e forma; Pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas,
Grau 2 - Variação de tamanho e forma; frouxamente individualizadas e anarquicamente
agrupadas e com bordos irregulares. espalhadas no estroma. Podem formar massas
fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas.

Grau 4 - Fusionadas em grandes massas

amorfas ou formando glândulas irregulares,
que são distribuídas anarquicamente, exibindo
infiltração irregular e invadindo tecidos
adjacentes. Podem apresentar, células pálidas
e grandes, com padrão hipernefroide.

Grau 5 - Tumor anaplásico. Agrupadas em

grandes massas que invadem os órgãos e
tecidos vizinhos. Pode exibir necrose central.
Sem diferenciação glandular: padrão de
crescimento infiltrativos do tipo células soltas.
Escore de Gleason
Determina a probabilidade do CA disseminar para
fora da próstata em 10 anos, com dano em outros
órgãos, afetando a sobrevida.

Varia de 2 a 10, o patologista determina de 1 a 5 o

grau histológico das duas áreas mais frequentes do
TU e soma os resultados:

Gleason de 2 a 4 - 25% de chance;

Gleason de 5 a 7 - 50% de chance;
Gleason de 8 a 10 - 75% de chance.
Grau ISUP
A partir do Escore de Gleason, a Sociedade Internacional de
Patologia Urológica (ISUP) diferenciou em cinco grupos de
risco, de acordo com o padrão primário e secundário,
determinando o risco em: baixo, intermediário ou alto.
● ISUP 1 = Escore de Gleason (3 + 3)
● ISUP 2 = Escore de Gleason (3 + 4)
● ISUP 3 = Escore de Gleason (4 + 3)
● ISUP 4 = Escore de Gleason (4 +4), (3 + 5) ou (5 + 3)
● ISUP 5 = Escore de Gleason (4 +5), (5 + 4) ou (5 + 5)
Disseminação CA de próstata
Principais formas
● Local: estruturas periprostáticas como as vesículas seminais e
a base da bexiga;
● Linfatica: primeiro para os linfonodos obturadores e, depois,
os para-aórticos;
● Hematogenica: esqueleto axial, mais o envolvimento de
ossos longos e outros órgãos e tecidos também é comum.

As metástases ósseas em geral são osteoblásticas (isto é, têm aspecto "branco"

ou radiopaco no RX simples - ), e o achado de lesões ósseas desse tipo é
muito sugestivo de Ca de próstata em homens com > 50 anos de idade...
Pode se disseminar localmente e à
distância.
O sítio mais comum de metástase à
distância é o esqueleto axial, onde na
maioria das vezes observam-se lesões
osteoblásticas.

Em ordem decrescente de frequência, as

regiões mais acometidas são:
1. Coluna lombar;
2. Fêmur proximal;
3. Pelve;
4. Coluna torácica;
5. Costelas.
Sinais e sintomas
Sinais clínicos: Sintomas urinários*:
● Antígeno prostático específico ● Hematúria ou Hematoespermia.
(PSA) elevado;
● Resultado anormal da próstata no Doença metastática:
exame do toque retal. ● Hematúria;
● Incontinência urinária;
● Disfunção erétil;
● Perda de peso;
● Fraqueza ou dor devido à compressão
da medula espinhal;
● Dor devido a fraturas patológicas;
● Fadiga causada por anemia ou
sintomas associados a insuficiência
renal crônica.
Rastreamento e Diagnóstico
Indicações; Principais exames.
Rastreamento (screening) do câncer de próstata
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) recomenda:
● Homens a partir de 50 anos;

Rastreio aos 45 anos é indicados nos casos:

● Parentes de primeiro grau com CaP;
● Raça negra;

Caso o paciente opte pela realização do screening, a avaliação

deverá ser anual através do toque retal (TR) e dosagem do PSA.

Após os 75 anos, o screening é recomendado apenas aos homens

com expectativa de vida acima de 10 anos.
Formas de diagnóstico de CA de prostata:

● Antigeno prostatico especifico (PSA);

● Toque retal (TR);
● Biópsia transretal da próstata guiada por USG (bx-trus);
● TC de abdome e pelve;
● RM com sonda endorretal;
● Cintilografia óssea (CO).
 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
(PSA)
● Marcador laboratorial de dano ao epitélio prostático,
aumentando também em condições não neoplásicas;
● Situações de falso-positivo: O TR simples (sem massagem da
glândula); Biópsia e RTU de próstata, deve-se esperar de 8 a 10
semanas para dosar o PSA no sangue;
● Deve-se evitar a ejaculação nas 48h que antecedem a coleta;
● Valor preditivo positivo desse teste está em torno de 33%.

Patologias prostática benignas: entre 4-10 ng/ml.

Específicos para câncer: > 10 ng/ml

Existência de doença metastática:> 100 ng/ml

TOQUE RETAL (TR)

● Detecta as lesões mais periféricas, localizadas nas

faces lateral e/ou posterior da glândula;
● "Positivo" quando se nota a presença de nodularidade,
induração ou assimetria lobar acentuada;
● O valor preditivo de um TR positivo situa-se entre
20- 50%, logo, ainda que um TR negativo não
descarte a presença de câncer.

- Outras condições podem justificar um TR positivo (ex.: cálculos,

prostatite granulomatosa, infarto prostático, tuberculose, linfoma).
BIÓPSIA TRANSRETAL DA PRÓSTATA
GUIADA POR USG (Bx-TRUS)
● Ambulatorial, sem sedação, preparo com clister retal e
antibioticoterapia profilática;
● Usuários de anticoagulantes devem suspender a
medicação, se possível;
● Principais complicações: hematúria, hematoespermia,
hematoquezia e picos febris. Sepse de origem
prostática ocorre muito raramente (< 1%);
● Coleta de no mínimo, 12 fragmentos;
● Exame não serve para screening;
TC DE ABDOME E PELVE

● Pouco sensível;
● Avaliação do comprometimento
linfático da pelve e do abdome;
● Não deve ser solicitada de rotina.
RM COM SONDA ENDORRETAL

● Avaliar de forma não invasiva a extensão

extraprostática e o envolvimento das vesículas
seminais pelo tumor;
CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CO)
● Uso para detecção de metástases
esqueléticas do Ca de próstata;
● Realizar em pacientes com maior
probabilidade pré-teste de doença difusa;
● Não se recomenda solicitação rotineira.
Indicações:
1. PSA > 20 ng/ml.
2. Gleason ≥ 8.
3. Tumor T3 ou T4.
4. Sintomas de metástase óssea.
ESTADIAMENTO
Feito pelo sistema TNM, desenvolvido pela American Joint
Committee on Cancer (AJCC).
Tratamento
pRINCIPAIS TIPOS E SUAS INDICAÇÕES
TRATAMENTO DO CaP

Leva-se em conta cada indivíduo, avaliação do tamanho que a próstata, níveis

de PSA, estadiamento e escore de Gleason e ISUP, alem de:
● Comorbidades preexistentes;
● Idade do paciente;
● Infiltração e histologia da neoplasia;
● Expectativa de vida,
● Interesse sexual;
● Capacidade socioeconômica de adesão e seguimento do tratamento.
Vigilância ativa
● Curativa;
● Predefinida;
● Para EV > 10 anos

Espera vigilante
● Paliativa
● Conforme sintomas
● Para EV < 10 anos
Prostatectomia radical

● Curativa + preservação dos órgãos

pélvicos;
● Cirurgia aberta, laparoscópica ou
robótica;
● Remoção da toda a próstata + cápsula +
vesículas seminais;
● Antibioticoterapia profilática;
● Anastomoses vesico-uretrais + cateter
temporário.
Dissecção de linfonodos? *
Preservação do feixe vasculonervoso? *
Prostatectomia por vídeo Prostatectomia robotica

Prostatectomia aberta
Anatomia cirurgica da prostatectomia
Prostatectomia radical
Radioterapia (RT)

Terapia de radiação com feixes externos (EBRT)

● Radioterapia com intensidade

modulada (IMRT);
● Radioterapia guiada por imagem
(IGRT);
● Radioterapia com arco volumétrico
(VMAT).
Braquiterapia

● Baixas doses;
● Altas doses.
Terapia de privação androgênica
(ADT)

● Terapia com testosterona;

● Terapia com estrógenos;
● Agonistas/antagonistas do hormônio liberador
de LTH;
● Orquiectomia bilateral.
Principais terapias alternativas em
investigação

● Crioterapia;
● Ultrassom focalizada (HIFU).
 Baixo risco:
- Gleason 6 e 7*, T1c ou T2a clínico e PSA < 10
ng/ml (*Gleason 3+4 favorável)
● Vigilância ativa + rebiópsias;
Em 6 a 12 meses, realizar nova biópsia;
● Prostatectomia radical;
● Braquiterapia em baixas doses.

Obs: Pode-se usar terapia alternativas

como crioterapia e ultrassom focalizada.
Intermediário risco:
- Gleason 7 < 10% de células com padrão Gleason 4
● Vigilância ativa + rebiópsias;
● Prostatectomia radical;
Poupar feixe vasculonervoso quando baixo risco de
doença extracapsular;
Dissecção de linfonodos quando risco > 5%
● Braquiterapia em altas doses;
● Terapia de radiação com feixes externos (EBRT)
com terapia de privação androgênica (ADT) de
curto prazo.
Alto risco:

- A partir do Gleason 8;
● Prostatectomia radical + dissecção linfonodal;
● Terapia de radiação com feixes externos (EBRT)
com terapia de privação androgênica (ADT) de
longo prazo.;
Opções fora da cirurgia e radioterapia não devem ser
oferecidas.
Paciente do sexo masculino, 63 anos, procurou urologista com queixa de impotência havia seis
meses. Não apresentava sintomas urinários. Os resultados do exame físico foram normais, exceto a
próstata que encontrava-se endurecida à direita, ao toque retal.
1. Qual a conduta correta? 2. Se o PSA for normal, qual a melhor
a) Iniciar propedêutica para impotência, já que conduta?
esta é a queixa do paciente. a) Iniciar propedêutica para impotência, já
b) PSA e biópsia transretal da próstata. que esta é a queixa do paciente.
c) Ultrassom abdominal e fluxometria. b) Solicitar ultrassom e TC do abdome.
d) Cintilografia óssea e CREDITS:
linfadenectomia c) Biópsia
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retroperitoneal. d) Repetir
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& images após um mês de
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e) Repetir o toque após um mês de antibioticoterapia.
antibioticoterapia. e) Cintilografia óssea e linfadenectomia
retroperitoneal.
Paciente do sexo masculino, 63 anos, procurou urologista com queixa de impotência havia seis
meses. Não apresentava sintomas urinários. Os resultados do exame físico foram normais, exceto a
próstata que encontrava-se endurecida à direita, ao toque retal.
1. Qual a conduta correta? 2. Se o PSA for normal, qual a melhor
a) Iniciar propedêutica para impotência, já que conduta?
esta é a queixa do paciente. a) Iniciar propedêutica para impotência, já
b) PSA e biópsia transretal da próstata. que esta é a queixa do paciente.
c) Ultrassom abdominal e fluxometria. b) Solicitar ultrassom e TC do abdome.
d) Cintilografia óssea e CREDITS:
linfadenectomia c) Biópsia
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e) Repetir o toque após um mês de antibioticoterapia.
antibioticoterapia. e) Cintilografia óssea e linfadenectomia
retroperitoneal.
Obrigado!
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REFERENCIAS:
Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer de Próstata: Prevenção e Rastreamento. Projeto
Diretrizes

Urologia Brasil. Sociedade Brasileira de Urologia. Editora Planmark. São Paulo, 2013

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata. Comissão Nacional de

Incorporação de Tecnologia no SUS (CONITEC). Ministério da Saúde (MS), 2015.

NARDI, Aguinaldo Cesar et al. Urologia Brasil. São Paulo: Planmark, 2013. 1328 р.

NARDOZZA JÚNIOR, Archimedes; ZERATI FILHO, Miguel; REIS, Rodolfo

Borges dos (Ed.). Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark, 2010. 422 p.

Hoff, Paulo Marcelo Gehm (ed). Tratado de oncologia. SÃO PAULO: ATHENEU, 2013.

Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges
dos Reis. São Paulo : Planmark, 2010.

Urologia para graduação / Alexandre Crippa Sant’Anna, Nelson Gaspar Dip Júnior,
organizadores. — São Paulo : Universidade Nove de Julho – UNINOVE, 2018.

BRAVO, Barbara Silva et al. Câncer de Próstata: Revisão de Literatura/Prostate Cancer:

Literature Review. Brazilian Journal of Health Review, v. 5, n. 1, p. 567-577, 2022.