MARC RCC 9 – Câncer de próstata ou mais parentes de primeiro grau com história de

câncer de próstata.
A base genética para essa causa hereditária
 Definição: ainda não está clara, mas foram implicadas
Um tumor maligno de origem glandular, mutações nas linhas germinativas específicas para
situado na próstata. É mais comumente relatado câncer de próstata (por exemplo, HOXB13).
em homens com mais de 50 anos. Mutações nas linhas germinativas associadas a
outros tipos de câncer (por exemplo, mama,
ovário, câncer colorretal hereditário sem polipose
 Epidemiologia: [síndrome de Lynch]) também foram implicadas
O câncer de próstata é o segundo tipo de no câncer de próstata (por exemplo, BRCA1,
câncer mais comum e a quinta principal causa de BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2,
mortalidade por câncer entre homens do mundo PMS2 e MLH6).
todo. Em 2020, estimou-se que ocorreram
aproximadamente 1.4 milhão de novos casos de  Etnia
câncer de próstata e 375.000 mortes associadas no Nos EUA, homens negros têm a maior
mundo todo. incidência de câncer de próstata de qualquer grupo
étnico (175.8 por 100,000). A razão é
desconhecida.
 Etiologia
A etiologia exata do câncer de próstata é  Influência hormonal
desconhecida. No entanto, vários fatores Há evidências conflitantes relacionadas ao
etiológicos foram sugeridos. impacto da influência hormonal na causa direta de
câncer de próstata.
 Dieta com alto teor de gordura
Foi proposta, pela primeira vez, como um
possível fator contribuinte para o câncer de  Fisiopatologia
próstata depois que um estudo sobre imigrantes A neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
asiáticos que moram nos EUA mostrou que essa de alto grau é a entidade histológica
população apresentava maior incidência de câncer amplamente considerada como a mais provável
de próstata que os homens que moram no Japão precursora de câncer de próstata invasivo.
ou na China. Vários estudos já relataram que A NIP é caracterizada pela proliferação celular
dietas com alto teor de gordura podem aumentar o nos dutos e nas glândulas preexistentes com
risco de câncer de próstata. No entanto, as alterações citológicas que mimetizam a neoplasia.
evidências são mistas, e os mecanismos exatos A NIP está associada a anormalidades
não estão claros. progressivas de fenótipo e genótipo que são
intermediárias entre o epitélio prostático normal e
 Fatores genéticos o câncer.
O risco de câncer de próstata é maior em Em um estudo, 100 pacientes com NIP de alto
homens com história familiar positiva de câncer grau foram comparados com 112 pacientes sem
de próstata. Uma metanálise relatou um risco NIP. O câncer de próstata foi identificado em 35%
relativo (RR) conjunto de 2.48 em homens com das biópsias subsequentes no grupo de NIP e em
um parente de primeiro grau (irmão ou pai) com 13%, no grupo sem NIP.
câncer de próstata, comparado com a ausência de A NIP de alto grau, a idade do paciente e os
história familiar de primeiro grau. níveis do antígeno prostático específico foram
O risco era maior se o parente de primeiro preditores muito importantes do câncer de
grau fosse irmão (RR 3.14) do que pai (RR 2.35). próstata, sendo que a NIP apresenta uma razão de
Um RR de 4.39 foi relatado em homens com dois risco de 14.93.
 O câncer de próstata costuma se disseminar de grau 1 • PSA <10 microgramas/L (<10
pela superfície capsular da glândula e pode invadir nanogramas/mL)
as vesículas seminais, o tecido periprostático e,
consequentemente, o colo vesical. A disseminação
posterior pode ser para os espaços perineurais, Risco intermediário favorável:
vasos linfáticos e sanguíneos, o que resulta em Não apresenta características de alto risco ou risco
metástases hematológicas. muito alto, e Todos os critérios a seguir:
Em um estudo de autópsia de 1589 homens • Um dos seguintes fatores de risco
com câncer de próstata realizado entre 1967 e intermediários: T2b-c; Grupo de Grau 2; ou PSA
1995, as metástases hematológicas estavam 10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/mL) •
presentes em 35% dos pacientes, com o Grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2) •
envolvimento mais frequente de ossos (90%), Porcentagem de núcleos de biópsia positivos
pulmão (46%), fígado (25%), pleura (21%) e <50%
adrenais (13%).
Risco intermediário desfavorável:
Não apresenta características de alto risco ou risco
 Classificação muito alto, e Um ou mais do seguinte:
 Sistema de estadiamento TNM do • Dois ou três dos seguintes fatores de risco
American Joint Committee on Cancer intermediários: T2b-c; Grupo de grau 2 ou 3; e/ou
(AJCC) (8ª edição) PSA 10-20 microgramas/L (10-20
O sistema de estadiamento do AJCC descreve nanogramas/mL) • Grupo de grau 3 isolado •
a extensão da doença com base nos seguintes Porcentagem de núcleos de biópsia positivos
fatores anatômicos: tamanho e extensão do tumor ≥50%
primário (T) (avaliado clinicamente [cT] e
patologicamente [pT]); comprometimento dos Risco elevado:
linfonodos regionais (N) (avaliados clinicamente Não apresenta características de risco muito alto, e
[cN] e patologicamente [pN]); e presença ou Uma das seguintes características de alto risco:
ausência de metástases a distância (M). • T3a • Grupo de grau 4 ou 5 • PSA >20
Fatores prognósticos não anatômicos (por microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
exemplo, nível sérico de antígeno prostático
específico e histologia/biópsia do tumor primário) Risco muito alto:
são usados para complementar o estadiamento. Apresenta pelo menos um dos seguintes itens:
• T3b-T4 • Padrão primário de Gleason 5 • Duas
 Grupos de risco da National ou três características de alto risco • >4 amostras
Comprehensive Cancer Network (NCCN) com grupo de grau 4 ou 5

Muito baixo risco:

Apresenta todos os critérios a seguir:  História Natural e Quadro Clínico
• T1c • Grupo de grau 1 • Antígeno prostático (MC)
específico (PSA) <10 microgramas/L (<10 A história natural do câncer de próstata é
nanogramas/mL) • < 3 fragmentos/núcleos de bastante heterogênea; há variação entre o câncer
biópsia de próstata positivos e ≤ 50% de câncer latente, clinicamente silente, que raras vezes
em cada fragmento/núcleo • Densidade do PSA < resulta em qualquer morbidade, e com frequência
0.15 micrograma/L/g (< 0.15 nanograma/mL/g) é diagnosticado apenas em exames de autópsia, e
o clínico, que pode progredir para condições
Baixo risco: graves e até óbito, caso não seja tratado de forma
Apresenta todos os itens a seguir, mas não se conveniente. Assim, a história natural do câncer
qualifica para risco muito baixo: • T1-T2a • Grupo de próstata é ainda pouco compreendida, sendo a
prevalência da doença histológica, comumente O quadro clínico mais comum de acordo com
latente, superior à da clinicamente detectável. o tipo de tumor é:
Estudos de autópsias em homens ao redor dos 50 • Tumor localizado: geralmente assintomático;
anos, sem história de câncer de próstata, 18% com nódulo prostático ao toque;
mostraram 30% de incidência de doença oculta, • Tumor localmente avançado: sintomas
enquanto, aos 80 anos, a mesma incidência se obstrutivos, hematúria, hemospermia; próstata
eleva para 70%. heterogênea, múltiplos nódulos, limites
Nas fases iniciais, quando o tumor ainda está imprecisos;
na forma localizada e, portanto, é curável, o • Tumor avançado: sintomas decorrentes das
câncer de próstata raramente é sintomático. Deve- metástases, dor óssea, compressão vertebral
se lembrar que a maioria se localiza na zona
periférica, o que dificulta o desenvolvimento de
sintomas.  Abordagem/Diagnóstico
O fato de o câncer de próstata raramente ser Geralmente, os pacientes apresentam-se
sintomático demonstra grande diferença em ASSINTOMÁTICOS, E A SUSPEITA
relação à hiperplasia prostática benigna, que se INICIAL SURGE APÓS O
desenvolve na zona de transição, que é periuretral RASTREAMENTO COM ANTÍGENO
e, portanto, causa sintoma miccional com PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) E A
frequência. REALIZAÇÃO DO EXAME DE TOQUE
O diagnóstico geralmente é feito com base RETAL (ETR).
em alterações do PSA ou no toque retal. Em alguns casos, os pacientes podem
Com a evolução da doença, sintomas apresentar sintomas e sinais de obstrução urinária.
decorrentes do crescimento local do tumor A biópsia de próstata (biópsia com agulha
começam a surgir, como diminuição do jato, guiada por ultrassonografia transretal (USTR) ou
esforço miccional, hematúria e hemospermia. fusão de exame de ressonância magnética (RM) e
Dor óssea, compressão medular por lesão USTR) confirma o diagnóstico e ajuda na
vertebral e fraturas patológicas são comuns na classificação.
fase avançada, decorrente de metástases. O estadiamento é determinado usando os
estudos de imagem e biópsias, quando indicado.
O EXAME CLÍNICO REALIZADO PELO
TOQUE RETAL É O MAIS IMPORTANTE  História e avaliação clínica
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA Deve incluir uma história familiar de câncer
DO CÂNCER DE PRÓSTATA; sua de próstata e outros cânceres e um foco específico
sensibilidade para o diagnóstico é de 67 a 69%, e
nos sintomas de obstrução urinária (por
a especificidade, de 89 a 97%. exemplo, polaciúria, noctúria, hesitação) e
Porém, o toque retal é frequentemente
outros sintomas geniturinários (por exemplo,
normal em portadores de tumores localizados na hematúria, disúria). Esses sintomas podem
porção central ou anterior da próstata, que indicar doença mais avançada ou hiperplasia
ocorrem em cerca de 20% dos casos prostática benigna. Raramente, o paciente pode
Em doenças localmente avançadas, o toque
manifestar sintomas sistêmicos de malignidade,
retal tem elevado índice de suspeição, com inclusive perda de peso/anorexia, dor óssea,
achados de nódulos endurecidos com limites
letargia e linfonodos palpáveis.
imprecisos. Acometimento de órgãos vizinhos, Caso seja realizado o ETR no rastreamento, o
particularmente o reto e a bexiga, provocando tamanho total da próstata deve ser avaliado, além
obstrução e sangramento, são comuns na fase da consistência, simetria e presença de qualquer
avançada da doença. nódulos e indurações palpáveis. O tamanho
normal da próstata é semelhante ao de uma noz.
Uma próstata assimétrica e/ou nodular sugere negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10
câncer e deve ensejar uma avaliação adicional. microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL). Um PSA
livre < 10% sugere presença de câncer agressivo.
 Antígeno prostático específico (PSA)
O PSA é uma serina protease produzida Tempo de duplicação do PSA e velocidade do
pela próstata e secretada no líquido seminal PSA: O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e
onde está envolvida na liquefação do coágulo a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados
seminal. É também encontrado circulando no como pré-tratamento para a estratificação do risco
sangue na sua forma livre ou ligado às e para prever a resposta ao tratamento, e durante o
proteínas plasmáticas. acompanhamento para monitorar a evolução da
Os níveis séricos do PSA podem ser doença.
elevados em pacientes com câncer de próstata; Atualmente, a VPSA é usada com mais
no entanto, outras condições não malignas (por frequência no contexto de pré-tratamento, ao
exemplo, prostatite e hiperplasia prostática passo que o TDPSA geralmente é reservado para
benigna) também podem aumentar os níveis monitoramento do PSA durante o
PSA. acompanhamento. Vários estudos avaliaram a
O exame do PSA pode ser combinado com o VPSA e o TDPSA; entretanto, há controvérsias
ETR como parte do rastreamento, pois quanto ao valor desses exames como adjuvante
aproximadamente 25% dos homens para a avaliação do PSA de rotina.
diagnosticados com câncer de próstata têm PSA
normal.  Avaliações laboratoriais e patológicas
A biópsia de próstata é o primeiro passo na
PSA total: O exame inicial preferido (ou seja, investigação e no diagnóstico do câncer de
a soma das formas livre e ligada). Um valor de próstata se o rastreamento revelar PSA > 3
PSA total normal varia de 0 a 4 microgramas/L (0 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou ETR
a 4 nanogramas/mL); contudo, o nível máximo de muito suspeito. É usado para CONFIRMAR O
normalidade pode variar de acordo com idade e DIAGNÓSTICO E O GRAU DO TUMOR.
etnia. Uma biópsia com agulha guiada por
Níveis elevados de PSA precisam ser ultrassonografia transretal (USTR) é o método
correlacionados com a idade do paciente, pois, mais comum de obtenção de amostras para a
normalmente, o PSA aumenta com a idade, biópsia da próstata. No entanto, a biópsia guiada
independentemente da presença de câncer de por fusão de RM-USTR está se tornando cada vez
próstata. Homens com níveis de PSA acima da mais disponível. A biópsia do tipo RM-USTR
média para sua faixa etária apresentam risco mais detecta o câncer de próstata clinicamente
alto de câncer de próstata agressivo. Por outro significativo em um número maior de homens em
lado, homens com 60 anos ou mais com PSA < 1 comparação com a biópsia padrão guiada por
micrograma/L (< 1 nanograma/mL) ou homens ultrassonografia.
com 75 anos ou mais com PSA < 3 Isso é obtido com menos biópsias em menos
microgramas/L (< 3 nanogramas/mL) apresentam homens, associado a uma redução no diagnóstico
risco muito mais baixo para câncer de próstata de câncer clinicamente não significativo.
agressivo. Durante a biópsia, são obtidas de 10 a 12
Um aumento de 0.75 micrograma/L/ano (0.75 amostras (5 ou 6 para cada lado). A biópsia
nanograma/mL/ano) no PSA pode ser um sinal de determina a presença de neoplasia intraepitelial
câncer, mesmo que ocorra dentro do intervalo prostática ou carcinoma, o índice de Gleason e o
normal. percentual de cada amostra positiva, além da
Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a presença de invasão perineural. Juntamente com a
porcentagem de PSA livre: por exemplo, em biópsia, o hemograma completo de rotina, os
homens com biópsias de próstata previamente testes da função hepática, a função renal e os
níveis de testosterona são exames iniciais desfavorável, com doença T2 e PSA >10
recomendados que ajudam no manejo. microgramas/L (>10 nanogramas/mL).
Biópsia negativa e PSA elevado: Na
presença de um biópsia negativa e PSA elevado,  TC ou RNM pélvica
um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA Uma TC ou RNM pélvica (dependendo da
deve ser realizado nos 6 a 12 meses após a biópsia preferência da instituição e da disponibilidade)
negativa. deve ser solicitada para pacientes com câncer de
A RNM multiparamétrica pode fornecer próstata de risco intermediário, alto ou muito alto
imagens detalhadas da próstata, o que pode ser útil que apresentam >10% de risco de envolvimento
para orientar a seleção de pacientes que devem de linfonodos pélvicos, calculado usando um
repetir a biópsia. No entanto, embora seja uma nomograma validado (por exemplo, nomograma
ferramenta promissora, ela não substitui a biópsia de Partin ou nomogramas do Memorial-Sloan-
porque sua precisão diagnóstica é variável e Kettering Cancer Center). Esses nomogramas
influenciada pelo risco de câncer de próstata. usam características como nível sérico de PSA,
estádio clínico e escore de Gleason para calcular o
 Exame de imagem e investigações risco de disseminação do tumor para além da
adicionais próstata.
Para pacientes assintomáticos diagnosticados A TC ou RNM pélvica também deve ser
com câncer de próstata de risco muito baixo, considerada em pacientes com PSA elevado que
baixo ou intermediário, com expectativa de vida tenham tido várias biópsias guiadas por
de 5 anos ou menos, não é necessário nenhuma ultrassonografia transrretal (USTR) negativas para
outra investigação ou tratamento até o facilitar o diagnóstico. Uma RNM deve ser
aparecimento de sintomas. solicitada para pacientes com doença de risco alto
O exame de imagem é necessário para o ou intermediário, se a doença encontrada fora da
estadiamento e a detecção de metástases em próstata alterar o manejo (isto é, descartar cirurgia
pacientes com um ou mais dos seguintes fatores: ou adicionar terapia de privação androgênica à
• Doença sintomática radioterapia).
• Expectativa de vida acima de 5 anos
• Câncer de próstata de alto risco ou risco
muito alto. Doença metastática
Na doença mais avançada, especialmente na
presença de doença metastática em um osso que
Os procedimentos de imagem incluem sustenta peso, a avaliação cirúrgica ortopédica é
cintilografia óssea (tecnécio-99), TC pélvica e necessária para determinar se a estabilização
RNM pélvica/RNM endorretal. O tipo de exame cirúrgica é necessária.
de imagem solicitado depende do estado da
doença. Em comparação com os exames de imagem
tradicionais, demonstrou-se que a tomografia por
 Cintilografia óssea emissão de pósitrons (PET)/TC com fluoreto de
Uma cintilografia óssea deve ser solicitada a sódio 18F melhora a sensibilidade e a
todos os pacientes com câncer de próstata de especificidade para detectar metástases ósseas e
alto risco ou risco muito alto. As radiografias que a PET/TC com colina 11C detecta doenças
simples devem ser solicitadas para correlacionar metastáticas e recorrentes mais precocemente. O
os achados na cintilografia óssea. papel ideal desses procedimentos de imagem não
Entre os pacientes com doença sintomática está claro, mas podem ser úteis quando os achados
e/ou expectativa de vida acima de 5 anos, uma dos exames de rotina forem equívocos.
cintilografia óssea deve ser solicitada caso tenham
câncer de próstata de risco intermediário
  História e exame físico - Dor óssea (incomuns): • Associada com
 Principais Fatores Diagnósticos: doença metastática.
- Presença de fatores de risco (comuns): • Os - Linfonodos palpáveis (incomuns): •
principais fatores incluem idade acima de 50 anos, Associada com doença metastática.
etnia negra e história familiar de câncer de
próstata.
- Antígeno Prostático Específico (PSA)  Diagnóstico (MC)
elevado (comum): • Achado mais frequentemente O advento do PSA revolucionou o diagnóstico
apresentado. • Níveis elevados de PSA precisam do câncer de próstata, visto que os tumores na
ser correlacionados com a idade do paciente, pois, forma localizada são assintomáticos e, muitas
normalmente, o PSA aumenta com a idade, vezes, há alteração na dosagem do PSA mesmo na
independentemente da presença de câncer de fase inicial. As campanhas de prevenção e de
próstata. • Outras condições não malignas (por conscientização contra o câncer de próstata
exemplo, prostatite e hiperplasia prostática estimularam a população masculina a procurar
benigna) também podem aumentar os níveis PSA. auxílio médico para exames de rastreamento.

 Outros fatores diagnósticos Nos últimos anos, houve grande discussão

- Exame de toque retal (ETR) anormal sobre a validade do rastreamento populacional do
(comuns): • Achado menos comum, desde que o câncer de próstata. Alguns estudos demonstraram
rastreamento por antígeno prostático específico que a porcentagem de diagnóstico era maior do
(PSA) tenha sido amplamente adotado. • Uma que a mortalidade pela doença, questionando,
próstata assimétrica e/ou nodular sugere câncer e então, a validade do rastreamento populacional. A
deve ensejar uma avaliação adicional. detecção precoce, entretanto, definida como
- Noctúria (incomuns): • Incomum na doença avaliação particular de cada indivíduo, e não
de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode populacional, certamente é benéfica.
indicar doença mais avançada ou hiperplasia Com base na epidemiologia e nos fatores de
prostática benigna. risco, atualmente a SOCIEDADE BRASILEIRA
- Polaciúria (incomuns): • Incomum na doença DE UROLOGIA RECOMENDA QUE
de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 50
indicar doença mais avançada ou hiperplasia ANOS, MESMO ASSINTOMÁTICO, DEVE
prostática benigna. FAZER AVALIAÇÃO PROSTÁTICA
- Hesitação urinária (incomuns): • Incomum ANUAL. A avaliação é feita pelo exame clínico,
na doença de baixo risco (estádio inicial). Se com ênfase ao toque retal e à dosagem do PSA.
presente, pode indicar doença mais avançada ou Pacientes com fatores de risco podem começar o
hiperplasia prostática benigna. rastreamento mais precocemente, aos 45 anos de
- Disúria (incomuns): • Incomum na doença de idade.
baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode
indicar doença mais avançada ou hiperplasia O PSA, uma glicoproteína produzida na
prostática benigna. próstata e secretada em altas concentrações no
- Hematúria (incomuns): • Incomum na fluido seminal, é um marcador específico de
doença de baixo risco (estádio inicial). Se alterações do parênquima prostático, podendo
presente, pode indicar doença mais avançada ou estar alterado em diversas doenças que acometem
outro distúrbio do trato urinário não relacionado. a próstata. Assim, não é um marcador exclusivo
- Perda de peso/anorexia (incomuns): • desse tipo de câncer. Quando há alteração na
Associada com doença metastática. concentração sérica do PSA, o paciente deve ser
- Letargia (incomuns): • Associada com avaliado quanto a outras doenças prostáticas que
doença metastática. acometem a glândula, como a hipertrofia
prostática benigna e as prostatites.
 Além de doenças, manipulações prostáticas, Quadro 18.3 - Outras formas de interpretação do
como biópsia, massagem prostática, antígeno prostático específico
ultrassonografia transretal e uretrocistoscopia
também elevam o PSA. Logo, a interpretação do
resultado deve ser feita para cada paciente.
Por outro lado, a concentração do PSA
também se eleva com a idade e o aumento do
tamanho da próstata. Em casos de lesão
benigna, sua molécula está menos ligada a Os pacientes com toque retal suspeito,
proteínas no soro. Assim, métodos auxiliares na principalmente pela presença de nódulos
interpretação da dosagem do PSA podem ser úteis endurecidos, e, ou alteração na dosagem do PSA
na diferenciação entre doença benigna e câncer. que sugira a presença de câncer, devem
Há correlação entre o volume prostático e a prosseguir a investigação com biópsia
produção do PSA, logo, espera-se que em grandes prostática.
adenomas haja elevação dessa glicoproteína. O
quociente entre o PSA sérico e o peso ou o Atualmente, a biópsia é realizada, na grande
volume da próstata medido pela ultrassonografia é maioria dos centros, por via transretal e guiada
denominado densidade do PSA, utilizado quando por ultrassonografia (Figura 18.1). Tal
o paciente apresenta hipertrofia prostática procedimento permite avaliar o tamanho da
associada a elevação do PSA. próstata, a presença de nódulos com
A densidade deste é considerada normal ecogenicidade alterada e que sugerem a
quando inferior a 20%. O PSA pode também presença de câncer, assim como a obtenção de
elevar-se com o envelhecimento; é normal múltiplos fragmentos prostáticos para
aumento de até 0,75 ng/mL/ano. Tal conceito é avaliação histológica.
denominado velocidade do PSA, que pode Um aparelho de ultrassonografia com
também ser estratificado por idade, conforme o transdutor com agulha é utilizado para se obter,
Quadro 18.2. pelo menos, um total de 12 fragmentos
representativos de toda a glândula, incluindo
Quadro 18.2 - Antígeno prostático específico sistematicamente as faces laterolaterais – lobos
sérico estratificado por idade direito e esquerdo.
Apesar disso, os achados da ultrassonografia
de próstata não são patognomônicos de câncer, e
apenas auxiliam na avaliação global. A acurácia
desse exame, quando avaliados apenas os achados
radiológicos, é de 50 a 60%. Em casos localmente
avançados, a ultrassonografia transretal já pode
demonstrar sinais de lesão extraprostática, como
nódulos grandes com extensão além dos limites da
Atualmente, entretanto, o método alternativo
cápsula. A solicitação desse exame deve ser feita
de dosagem do PSA mais utilizado é a relação
após avaliação cuidadosa e criteriosa do
PSA livre-total. Foi observado que, em portadores
indivíduo, visto não ser isenta de complicações.
de câncer de próstata, a fração livre do PSA é
Os pacientes devem receber
inferior à da população normal, em decorrência do
antibioticoprofilaxia e ser orientados quanto aos
aumento da forma complexa do PSA ligado a
riscos de sangramento e infecção. Atualmente, o
proteínas plasmáticas. Considera-se como
exame é feito sob sedação profunda, o que
inadequada e possivelmente relacionada ao câncer
facilita a aquisição de bons fragmentos da
de próstata a relação PSA livre-total inferior a
próstata e proporciona maior conforto ao
18%, e deve ser utilizada apenas para dosagens de
examinado.
PSA ente 4 e 6 ng/mL.
Figura 18.1 - Indicações e técnica de biópsia de Figura 18.3 - Fusão de imagens da ressonância
próstata nuclear magnética e da ultrassonografia transretal
para guiar biópsia prostática

Figura 18.2 - Locais para retirada de fragmentos

prostáticos
Além disso, a partir da RNM
multiparamétrica, foi criada a classificação de
Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-
RADS®), em analogia à classificação de Breast
Imaging-Reporting anda Data (BI-RADS®) para
tumores de mama, que avalia a característica da
imagem da RNM com a probabilidade de risco
para uma lesão maligna.

Quadro 18.4 - Classificação de PI-RADS®

A fosfatase ácida prostática foi o primeiro

marcador bioquímico utilizado em câncer de
próstata, porém a introdução do PSA na prática
clínica cotidiana diminuiu a utilização desse
marcador, uma vez que a fosfatase ácida se eleva
geralmente em doença metastática, principalmente
na metástase óssea.

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM),

sobretudo na chamada forma multiparamétrica,
 Histologia e Graduação
vem sendo mais empregada nos últimos anos. A
O tipo histológico mais comum é o
introdução de equipamentos mais potentes – três
adenocarcinoma acinar, que corresponde a mais
teslas –, sem necessidade de bobina endorretal,
de 95% das neoplasias. Os tumores de células
estimulou a maior aplicação do método, usado
escamosas e, ou de células transicionais são raros.
para orientação de biópsia, estadiamento e
Um achado frequente em biópsias prostáticas,
avaliação de recidiva local. Alguns centros
não definido como entidade patológica, é
brasileiros já utilizam a biópsia prostática guiada
denominado proliferação atípica de pequenos
por fusão de imagens da RNM e ultrassonografia
ácinos (ASAP), que consiste em um diagnóstico
transretal, com maior eficácia para a identificação
de exclusão quando as alterações não permitem o
de áreas suspeitas.
diagnóstico de carcinoma. Sua incidência varia de
1,5 a 9%, e sua presença indica necessidade de Quadro 18.5 - Correlação entre escores ISUP e
repetição da biópsia em curto intervalo e a Gleason
realização de imuno-histoquímica do fragmento
acometido. A neoplasia intraepitelial prostática é
um precursor do adenocarcinoma e também indica
repetição da biópsia, se for de alto grau e extenso.
O adenocarcinoma de próstata é graduado
pelo sistema de Gleason, que estabelece cinco
padrões de morfologia glandular, graduados de
1 a 5, sendo 1 correspondente à arquitetura
prostática mais próxima do normal e 5 Dados obtidos a partir da biópsia, como
correspondente à mais indiferenciada (Figura volume tumoral, diferenciação e invasão local da
18.4). neoplasia, permitem avaliar a agressividade do
A soma dos dois padrões mais frequentes é adenocarcinoma de próstata. No relato do exame
chamada de escore de Gleason – se um dos anatomopatológico, devem ser avaliados
padrões determina menos de 5% do volume, ele graduação histológica do tumor, número de
não é considerado –, que varia, portanto, de 2 a fragmentos acometidos, porcentagem de tecido
10. Há estreita correlação entre o escore de envolvido, extensão tumoral pela presença de
Gleason e o comportamento biológico do tumor, invasão perineural e extraprostática e de vesículas
com nítida redução de sobrevida em escores seminais.
superiores a 6. De acordo com o sistema de
Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
bem diferenciados, 5 a 7, moderadamente Como o intuito de estratificar o risco de
diferenciados e 8 a 10, indiferenciados. progressão de doença e morte pelo cancer,
D’Amico fez uma estratificação do risco de
Figura 18.4 - Graus do adenocarcinoma, com base progressao do cancer de próstata em baixo, medio
no sistema de Gleason e alto risco (Quadro 18.6) que é muito importante
para decidir o tratamento dos pacientes.

Classificação de risco:

• Baixo risco: ISUP 1 e PSA inferior a 10 ng/mL e

T1/t2a;
• Intermediário risco: ISUP 2 ou 3, ou PSA entre
10 e 20, ou T2b/T2c;
• Alto risco: ISUP 4 ou 5, ou PSA superior 20
ng/mL ou T3/T4.

 Fatores de risco
Atualmente, o escore de Gleason está em
Fortes
desuso cada vez mais. Este foi substituído pelo
 Idade >50 anos
International Society of Urological pathology
Entre os fatores de risco conhecidos do câncer
(ISUP). No escore de Gleason os padrões 3+4 e
de próstata, a idade é o mais importante. É mais
4+3 eram ambos agrupados com 7, porém seus
comportamentos biológicos são muito distintos. O comumente relatado em homens com mais de 50
anos, e a idade média no diagnóstico é de 67 anos
ISUP corrige esta limitação entre outras. É um
(com base em dados de 2014 a 2018). Dados de
classificação de 1 a 5, conforme Quadro 18.5.
autópsia indicam que 70% dos homens com mais  Observação expectante e vigilância
de 80 anos de idade e 40% dos homens com mais ativa
de 50 anos de idade apresentam evidência O câncer de próstata é altamente prevalente
patológica de câncer de próstata. em idosos. Porém, frequentemente, o tumor
apresenta comportamento biológico pouco
 Etnia negra agressivo, latente. Assim, pacientes mais velhos,
Por razões desconhecidas, a incidência de principalmente com idade superior a 75 anos,
câncer de próstata nos EUA é a mais alta entre não se beneficiam com o tratamento radical,
homens negros (175.8 por 100,000). Nos EUA, os pois é mais comum morrerem de outras causas,
homens negros têm o dobro de chances de morrer mesmo na ausência de tratamento para esse
em decorrência da doença, em comparação com câncer.
outras etnias, entre eles brancos, índios Indivíduos com outras comorbidades graves,
norteamericanos/nativos do Alaska e não em que se confirma expectativa de vida inferior a
hispânicos. 10 anos, também podem apresentar essa mesma
evolução. Para tais grupos, independentemente da
 Populações do noroeste da Europa, Caribe, agressividade do tumor, ou do valor do PSA e sem
Austrália, Nova Zelândia, América do a obrigatoriedade de exames periódicos, visando
Norte e sul da África: apenas conforto, qualidade de vida e minimizar a
A incidência é maior no noroeste da Europa, toxicidade de um tratamento invasivo, é proposto
Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América do um tratamento paliativo. A conduta para esses
Norte e sul da África. pacientes é denominada observação expectante.
Mais recentemente, a conduta denominada
 História familiar positiva/fatores genéticos vigilância ativa foi estabelecida para portadores de
O risco de câncer de próstata é maior em neoplasia de próstata bem diferenciada com
homens com história familiar positiva de Gleason inferior a 6, até três fragmentos positivos,
câncer de próstata. PSA menor que 10 ng/mL e envolvimento de
menos de 50% do fragmento. Estes pacientes são
acompanhados periodicamente com RNM, PSA,
Fracos toque retal e novas biopsias e, em caso de
 Alimentação com alto teor de gordura: alteração de qualquer um destes parâmetros para
Dietas com alto teor de gordura podem uma doença de maior risco, o tratamento radical é
aumentar o risco relativo de câncer de próstata indicado.
A decisão deve ser amplamente discutida e
compartilhada com o paciente. Diferentemente da
 Tratamento observação vigilante, aqueles em vigilância ativa
Poucas doenças têm formas de tratamento tão são obrigatoriamente submetidos a novas biópsias
variadas e eficientes, o que obriga o médico a para avaliar possível mudança no padrão
decidir por uma conduta particularizada. histológico e, nesses casos, rediscutir a conduta
Para definir a melhor forma de tratamento para pela possibilidade de tratamento invasivo, com
o câncer de próstata, é necessário avaliar a intenção de cura e sem comprometer a sobrevida.
extensão da doença, a agressividade da neoplasia,
a expectativa de vida, a presença de comorbidades
e a opção do paciente perante as vantagens e as  Prostatectomia radical
possíveis complicações de cada tratamento. O tratamento cirúrgico pela remoção total da
A seguir, serão discutidas as principais glândula foi proposto há muitos anos, porém
modalidades e, posteriormente, a indicação ganhou impulso somente após os estudos de
conforme o estadiamento Walsh e Reiner, nos anos 1980 (Figuras 18.8,
18.9, 18.10 e 18.11). É o padrão-ouro no Figura 18.10 - Preservação dos nervos eretores e
tratamento da doença localizada. tratamento do colo vesical após a retirada da peça
A próstata é removida em bloco, com as
vesículas seminais (Figura 18.12); o colo vesical é
então reconstruído e anastomosado ao coto da
uretra membranosa. A próstata pode ser
acessada por via perineal, retropúbica,
videolaparoscópica e, mais recentemente,
robótica. A via perineal é utilizada em pacientes
com anatomia pélvica favorável e PSA abaixo de
10 ng/mL, pois esse acesso não permite a
dissecção dos linfonodos pélvicos, e a
linfadenectomia pode ser omitida nesse grupo.
A via retropúbica é a mais frequentemente
utilizada, com a vantagem de permitir a dissecção
dos feixes vasculonervosos envolvidos no
mecanismo da ereção. Figura 18.11 - Anastomose uretrovesica
A prostatectomia radical robótica já é
realidade em diversos centros na Europa, nos
Estados Unidos, e, mais recentemente, no Brasil,
reduzindo o período de internação e as taxas de
transfusão. Porém, os benefícios quanto à
disfunção erétil e à incontinência urinária ainda
estão sendo avaliados.

Figura 18.8 - Anatomia cirúrgica da próstata

Figura 18.12 - Produto de prostatovesiculectomia

radical

Figura 18.9 - Secção do complexo venoso dorsal e

uretra

A hemorragia, historicamente, tem sido a

complicação intraoperatória mais comum e
incômoda, porém os refinamentos técnicos
permitiram a redução substancial da perda
sanguínea. A lesão retal é uma complicação
rara, de aproximadamente 0,5%. A mortalidade
perioperatória das grandes séries é de 0,5%. A
trombose venosa profunda e o tromboembolismo A radioterapia tem sido utilizada no
pulmonar são mais frequentes, pois, há aumento tratamento do câncer de próstata por décadas, pois
da prevalência em pacientes oncológicos e está demonstrado que a doença é responsiva a
submetidos a cirurgias pélvicas. radiação ionizante.

A incontinência urinária persiste como a Nos últimos anos, a evolução nos métodos de
complicação mais temerosa da prostatectomia imagem por tomografia, reconstruções
radical. A dissecção cuidadosa do ápice tridimensionais e o melhor entendimento da
prostático e a preservação dos feixes biologia molecular desse câncer permitiram
vasculonervosos e da musculatura esfincteriana grande evolução no tratamento radioterápico,
permitiram a diminuição das taxas de sendo introduzidos novos métodos, como a
incontinência. Dados provenientes de grandes radioterapia conformacional e a radioterapia
centros norte-americanos referem taxas ao redor de intensidade modulada, que permitem maior
de 10%; na maioria dos homens, as perdas dose de radiação e melhores resultados.
ocorrem aos grandes esforços. Além dessas modalidades de radioterapia, há
ainda a braquiterapia, que é um tipo de
A DISFUNÇÃO ERÉTIL É A radioterapia que usa a fonte de radiação em
COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE APÓS contato direto com os tecidos a serem tratados,
A PROSTATECTOMIA RADICAL E ESTÁ sendo implantados materiais radioativos em
RELACIONADA À IDADE, ao estádio da formas de pequenas cápsulas com titânio. O uso
neoplasia e à preservação ou excisão dos feixes desse tratamento está relacionado diretamente
vasculonervosos. com a preservação dos tecidos sadios e dos órgãos
próximos ao tumor. As cápsulas são colocadas no
A diminuição da função erétil, parcial ou total, local por meio de agulhas, tubos ou cateteres,
acontece em até 70%, porém os refinamentos guiadas por ultrassonografia ou tomografia
técnicos propostos por diversos cirurgiões computadorizada. Geralmente, são usados os
demonstram reduções desses índices. isótopos iodo-125, que têm a meia-vida de 60 dias
em média, e paládio-103, cuja meia-vida é de 17
O candidato ideal para prostatectomia radical é dias, aproximadamente.
o paciente com doença localizada, com
características biológicas agressivas, expectativa Os resultados oncológicos são satisfatórios e
de vida de 10 a 20 anos e livre de graves semelhantes aos da prostatectomia radical, porém,
comorbidades. Optando-se por conduta em geral, ligeiramente inferiores. A comparação
conservadora, 50 a 75% dos tumores com essas de resultados dos métodos é bastante difícil, uma
características progredirão em 10 anos de vez que, frequentemente, a radioterapia é indicada
acompanhamento e, na ausência de tratamento, 13 a pacientes idosos e com tumores mais avançados.
a 20% desses evoluirão para óbito decorrente do Grandes séries de radioterapia conformacional
câncer de próstata. apresentam taxas de sobrevida livre de doença em
Em doenças confinadas à próstata, a 5 anos em torno de 75%. A braquiterapia também
prostatectomia radical oferece a maior chance tem sido utilizada em indivíduos com
de sobrevida livre de doença em longo prazo adenocarcinoma de próstata com glândulas de
(85% em 15 anos). O PSA é também utilizado no tamanho normal e sem antecedentes de
seguimento da prostatectomia radical, e valores manipulação cirúrgica (Figura 18.13).
inferiores a 0,2 ng/mL são considerados como
livres de doença. O seguimento pós-radioterapia não é tão
simples quanto após a prostatectomia radical, uma
vez que a próstata permanece in loco,
 Radioterapia
influenciando a dosagem do PSA durante o Os androgênios são produzidos,
tratamento. principalmente, pelas células de Leydig,
localizadas nos testículos; são produzidos
As principais complicações da radioterapia também, em menor quantidade, no córtex adrenal.
prostática são: A produção desses hormônios é estimulada pelos
• Lesões actínicas dos órgãos circunjacentes à hormônios hipofisários luteinizante, folículo-
próstata, como o reto e a bexiga; estimulante e adrenocorticotrófico. O tratamento
• Sintomas urinários, cujas taxas estão em torno de hormonal visa à interrupção direta da produção ou
5%; à redução do estímulo hipofisário para diminuir a
• Disfunção erétil, cujas taxas, após 1 ano de produção de androgênios.
procedimento, estão em torno de 50%, porém a
resposta à sildenafila é bastante satisfatória Os mecanismos utilizados para o bloqueio são
(aproximadamente 85%). castração cirúrgica pela orquiectomia bilateral,
agonistas parciais dos hormônios hipofisários
Figura 18.13 - Braquiterapia por agulha (LHRH, gosserrelina), esteroides antiandrogênicos
(flutamida, ciproterona) e estrogenoterapia.

O bloqueio androgênico promove a apoptose

das células cancerosas, com redução da massa
tumoral, regressão das metástases e diminuição
dos níveis de PSA. Contudo, pela presença de
células cancerosas hormônio-resistentes, essa
forma de tratamento não é curativa, mas promove
melhora dos sintomas urinários obstrutivos,
redução da dor óssea e, até mesmo, da compressão
Figura 18.14 - Braquiterapia por sementes medular por metástases vertebrais na fase inicial
do tratamento. Os principais efeitos colaterais do
bloqueio androgênico são anemia, osteoporose,
diminuição da libido, disfunção erétil e ondas de
calor.

18.8.5 Quimioterapia

Recentemente, demonstraram-se os benefícios

da quimioterapia a portadores de câncer de
próstata hormônio-resistente utilizando
docetaxel, enzalutamida e abiraterona –
associado à prednisona.
Houve aumento da sobrevida quando em
comparação aos esquemas antigos. Entretanto, o
 Hormonioterapia melhor momento para a utilização da droga ainda
Na década de 1940, Huggins e Hodges não foi definido, e estudos maiores,
estudaram os efeitos da estrogenoterapia sobre o multicêntricos, ainda são necessários para definir
câncer de próstata, o que lhes rendeu o prêmio a eficiência do tratamento.
Nobel em 1946.
Desde então, o bloqueio androgênico tem
sido utilizado no tratamento, principalmente
nas formas metastáticas da doença.
  Prognóstico
Como já comentado, o prognóstico está
intimamente relacionado às características do
tumor, as quais atualmente se avaliam por fatores
como escore de Gleason, estadiamento etc., assim
como condições clínicas.
Neoplasias de baixa agressividade em muitos
idosos ou portadores de graves comorbidades
geralmente não trazem prejuízo à sobrevida ou à
qualidade de vida. Contudo, neoplasias
indiferenciadas ou metastáticas apresentam
evoluções extremamente desfavoráveis.
A seguir, a descrição de tratamentos e
evolução mais frequentes das situações mais
comuns em indivíduos com adenocarcinoma de
próstata.

Quadro 18.6 - Evolução por tratamento e

características da neoplasia