Tutoria: Proliferação celular

Maria Clara Lopes, 4º p

locais onde a incidência aumentou de forma
significativa nas últimas décadas – provavelmente
OBJETIVOS: Identificar a epidemiologia e os fatores um reflexo das práticas de screening adotadas, e
de risco do câncer de próstata. não um aumento real em sua ocorrência.

Descrever a anatomia da próstata, - A dosagem do PSA (antígeno prostático

correlacionando com a patogenia e as específico) permite a detecção precoce durante
manifestações clínicas do câncer de próstata. a fase assintomática, o que pode ser evidenciado
pelo fato de 60-75% dos tumores atualmente
Descrever os métodos diagnósticos do câncer de diagnosticados serem impalpáveis ao toque retal
próstata. e restritos à glândula, sem invasão de estruturas
adjacentes ou metástases à distância.
Explicar as formas de tratamento, discutindo os
efeitos adversos e sequelas de cada um no câncer
de próstata.

Fundamentar as medidas preventivas e de

rastreamento do câncer de próstata para
diagnóstico

- O tipo de câncer da próstata mais comum é o

Adenocarcinoma; os sintomas geralmente estão
ausentes até o crescimento do tumor causar
hematúria e/ou obstrução com dor

EPIDEMIOLOGIA

- No Brasil, o adenocarcinoma de próstata é o tipo

mais comum de câncer em homens depois dos
tumores de pele não melanoma.

- A estimativa nacional é de pouco mais 61 mil

casos novos – uma taxa de incidência de 61,8
FATORES DE RISCO
casos/100.000 homens-ano – representando cerca
de 30% de todas as neoplasias malignas no sexo - As causas do adenocarcinoma de próstata não
masculino. são totalmente conhecidas, mas as evidências
disponíveis sugerem que sua origem depende de
- Ocorrem cerca de 13 mil óbitos por essa doença
múltiplas interações entre fatores genéticos e
por ano, o que dá uma taxa de mortalidade de
ambientais.
aproximadamente 15 óbitos/100.000 homens-
ano. Idade

- Trata-se da segunda causa de morte oncológica - É considerado um câncer da terceira idade, já

em homens, perdendo apenas para o Ca de que cerca de 75% dos casos no mundo ocorrem a
pulmão. partir dos 65 anos;

- No resto do mundo, o adenocarcinoma de Etnia

próstata é considerado o segundo câncer mais
frequente no sexo masculino, excluídos os tumores - O risco em negros é quase 2x maior que em
de pele não melanoma, ficando atrás do câncer brancos
de pulmão. - Asiáticos, por outro lado, possuem as menores
taxas de incidência. Quando estes migram para o
- Ocorrem cerca de 1 milhão de casos novos/ano.
ocidente a taxa de incidência aumenta (provável
- A maior parte desse contingente é influência de mudanças na dieta e no estilo de
diagnosticada em países desenvolvidos (75%), vida)
História familiar aturados) se associa a um maior risco de câncer
de próstata.
- Cerca de 85% dos Ca de próstata são
esporádicos (história familiar negativa) nos 15% FATORES DE RISCO NÃO CONFIRMADOS OU
restantes, o risco relativo aumenta em função do CONTROVERSOS
número de familiares acometidos, grau de
história de DST e/ou prostatite constituiria
parentesco e a idade em que a doença aparece.
- Alguns autores sugeriram que uma história de
♥ quando um familiar é diagnosticado antes
DST e/ou prostatite constituiria fator de risco para
dos 55 anos, o risco de Ca de próstata em
Ca de próstata, contudo, tal associação se
parentes de 1º grau aumenta muito
revelou inconsistente em estudos posteriores.
Mutações no gene BRCA-1 e BRCA-2
vasectomia
- Tais mutações classicamente associadas ao
- A vasectomia também já foi considerada fator
câncer de mama também predispõem ao câncer
de risco, mas foi igualmente refutada.
de próstata, o que explica a coagregação familiar
entre essas duas neoplasias níveis séricos de androgênios e estrogênios
Mutação HPC-1 - Os níveis séricos de androgênios e estrogênios
não são úteis para predizer o risco de Ca de
- Apesar de rara, a mutação autossômica
próstata, assim como os níveis de vitamina D,
dominante HPC -1 (Hereditary Prostate Cancer)
ainda que todas essas substâncias participem da
acarreta risco extremamente alto de Ca de
carcinogênese prostática (a vitamina D, na
próstata, inclusive com maior chance de doença
realidade, seria um fator de proteção por seus
agressiva.
efeitos antiproliferativos).
- O gene HPC codifica uma enzima pertencente
níveis séricos de androgênios e estrogênios
à imunidade inata, e tais pacientes são mais
propensos a desenvolver infecções virais, - O níveis séricos de androgênios e estrogênios
ocorrendo deficiência de apoptose nas células NÃO SÃO fatores de risco para a doença, mas o
infectadas. primeiro comprovadamente aumenta a
morbimortalidade dos pacientes diagnosticados
♥ Desse modo, infecções assintomáticas da
com Ca de próstata.
próstata por vírus potencialmente
oncogênicos, como o XMRV (xenotropic hiperplasia prostática benigna
murine leukemia vírus related virus),
causariam Ca de próstata nos portadores - É importante deixar claro que a hiperplasia
do HPC- prostática benigna NÃO É fator de risco para o
♥ É possível que a vacinação contra esse Ca de próstata!
agente consiga prevenir a neoplasia em
ANATOMIA
alguns casos, assim como a vacinação
contra o HPV evita o câncer de colo - A próstata é uma glândula do sistema genital
uterino... masculino, sendo um órgão de consistência
fibroelástica (como a ponta do nariz), com peso
IGF-1
aproximado de 20-30 g (1 g = 1 ml = 1 cm3).
- é um hormônio essencial para o crescimento
- Localiza- se inferiormente à bexiga, sendo
somático do ser humano, e seus níveis séricos
atravessada pela primeira porção da uretra,
apresentam correlação direta com o risco de Ca
limitada anteriormente pela sínfise púbica e
de próstata.
posteriormente pelo reto.
Obesidade
♥ Ou seja, localizada na frente do reto e
- Foi observada uma associação progressiva embaixo da bexiga urinária.
entre aumento do IMC (Índice de Massa
- Podemos dividi-la em três regiões anátomo-
Corporal) e risco de Ca de próstata.
histológicas distintas, de acordo com a morfologia
Dieta rica em gordura das glândulas encontradas:

- Uma elevada ingesta de carne vermelha e ♥ zona central ou periuretral, composta por
lipídios (com destaque para os ácidos graxos glândulas curtas;
 ♥ zona de transição, composta por inferior relacionados à HPB (ver adiante)
glândulas de tamanho intermediário; e com o envelhecimento masculino. Estes
♥ zona periférica, constituída por glândulas atingem 26% dos homens na 5ª década de
longas, ramificadas e tortuosas. vida e acometem 46% dos pacientes após
○ A região periférica é separada das os 80 anos.
demais por uma fina camada de ♥ Uma forma hereditária de HPB é
tecido fibroelástico: a cápsula identificada em 9% dos pacientes
cirúrgica operados pela doença e em até 50%
daqueles submetidos à cirurgia antes dos
60 anos de idade.

- A próstata normal contém glândulas com duas

camadas de células:

♥ uma camada de célula basal plana

♥ uma sobrejacente de célula secretora
colunar.

- O estroma que envolve a próstata contém uma

mistura de músculo liso e tecido fibroso.

♥ Ela é acometida por distúrbios infecciosos,

inflamatórios, hiperplásicos e neoplásicos,
dos quais o câncer de próstata é, de longe,
o mais importante clinicamente.

- Esta divisão é de grande relevância clínica e

cirúrgica, pois a HPB se desenvolve na região mais
interna da zona de transição, ao passo que os
adenocarcinomas (70 a 80%) costumam surgir na
zona periférica.

♥ Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é uma

proliferação (hiperplasia) das células do
epitélio e do estroma prostático, formando
um tecido nodular adenomatoso.
♥ Tal processo geralmente promove
aumento no volume da glândula,
justificando sinais e sintomas
obstrutivos/irritativos.
♥ A prevalência da HPB pode ser avaliada
através de critério histológico (número de
casos em autópsias) e de critério clínico
(avaliação do escore de sintomas).
♥ Existem evidências incontestáveis de que a
prevalência histológica aumenta
linearmente com a idade. Sendo assim, a
HPB está presente em 8% de homens entre
31-40 anos, em 50% de indivíduos entre 51-
60 anos e em mais de 80% dos homens na - O tamanho da próstata varia com a idade. Em
9ª década de vida. homens mais jovens, têm aproximadamente o
♥ A prevalência através de critério clínico é tamanho de uma noz, mas pode ser muito maior
um pouco menor, uma vez que nem todos em homens mais velhos.
os homens com histologia de HPB
- A função da próstata é produzir o fluido que
apresentam sintomas. Contudo, diversos
protege e nutre os espermatozoides no sêmen,
estudos demonstraram também uma
tornando-o mais líquido.
correlação direta entre a prevalência de
sintomas moderados do trato urinário
 ♥ Atras da próstata, estão as vesículas
seminais, que são glândulas produtoras da
maior parte do líquido que constituem o
sêmen.
♥ A uretra atravessa o centro da próstata,
transportando a urina e o sêmen para fora
do corpo através do pênis,

ETIOPATOGÊNESE

- Estruturalmente, a próstata é envolta por uma - O Ca de próstata é classificado em dois

cápsula constituída por tecido conjuntivo e fibras subgrupos: lesão histológica clinicamente oculta
musculares lisas e da qual partem finas trabéculas ou “latente”, e doença clinicamente manifesta.
que se dirigem para a profundidade do
- A partir disso, pode-se afirmar que há então dois
parênquima.
grandes passos na etiopatogênese dessa
♥ Participando de seu arcabouço, neoplasia:
encontramos fibras musculares estriadas
♥ iniciação (que cria a doença “latente”)
que parecem derivar do músculo esfíncter
♥ progressão (que torna a doença
da uretra.
“clinicamente manifesta”)
○ sendo que ambos são fortemente
influenciados por mutações
genéticas e alterações
epigenéticas.

OBS: as exatas relações etiopatogênicas ainda

não foram plenamente esclarecidas, porém,
diversas mutações genéticas e alterações
epigenéticas já foram bem caracterizadas e estão
presentes na maioria dos pacientes.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS

- Das modificações na sequência do DNA que são

importantes para o câncer de próstata, merece
destaque a fusão dos genes TMPRSS2 e ERG
(ambos no cromossomo 22), encontrada em até
50% dos casos.

- O gene TMPRSS2 é "próstata-específico" e tem

sua expressão regulada por hormônios
androgênios, enquanto o gene ERG (que não
responde aos androgênios) pertence a uma
família de fatores de transcrição para oncogenes,
isto é, sua expressão aumenta a ativação dos
oncogenes...

♥ A fusão TM-PRSS2-ERG, em última análise,

resulta na ativação de múltiplos
oncogenes em resposta aos androgênios,
confirmando o conceito de que os
hormônios sexuais masculinos são
 importantes tanto para a iniciação quanto - As células tumorais do CA prostático se
para a progressão do Ca de próstata. organizam num padrão “glandular” muito
semelhante às glândulas normais, dificultando o
- Outras aberrações genéticas fundamentais são
diagnóstico microscópico.
os polimorfismos no gene do receptor de
androgênio (AR). Diversas mutações no AR foram ♥ Entretanto, ao observar com atenção,
consistentemente associadas à progressão do Ca percebe-se que as glândulas neoplásicas
de próstata, por exemplo, a ativação intrínseca são menores do que as glândulas normais,
do receptor (mesmo na ausência de androgênios e se agrupam com maior proximidade
circulantes o receptor se mantém no estado entre si, além de apresentarem pouca ou
ativado). nenhuma ramificação.
♥ É importante saber que o grande achado
♥ Esta última mutação parece estar
patognomônico de Ca de próstata na
implicada nas fases tardias do Ca de
biópsia é a presença de invasão perineural
próstata metastático, quando a doença se
torna "resistente à castração" (hormônio
independente).
♥ De acordo com alguns experimentos, a
ablação específica do gene do AR
promove regressão tumoral mesmo na fase
hormônio- independente.

ALTERAÇÕES EPIGENÉTICAS

- Este termo se refere a mudanças no padrão de

expressão gênica que não dependem de
modificações na sequência do DNA.

- Os genes podem ser estimulados ou "silenciados"

em resposta a fenômenos bioquímicos como a
hipo ou a hipermetilação do DNA, a acetilação
das histonas (proteínas que "envelopam" o DNA) e
a interferência no funcionamento do RNA, entre
outros.

- O exemplo mais contundente, que na verdade

representa a alteração genética mais comum do
Ca de próstata (100% dos casos), é a
hipermetilação do gene GSTP1.

♥ Este gene codifica uma enzima que

protege a célula do estresse oxidativo
(glutationa-S-transferase), e sua
hipermetilação diminui os níveis de GSTP1
no citoplasma, o que aumenta a
exposição do núcleo à ação de radicais
livres e acelera o surgimento de mutações
genéticas cumulativas.
♥ A hipermetilação do GSTP1 parece
imprescindível para a iniciação do Ca de
próstata!

PATOLOGIA

- O tipo histológico mais frequente de Ca de

próstata é o adenocarcinoma acinar ( 95% dos
casos), uma lesão que em > 70% das vezes
aparece na zona periférica (posterior) da
glândula, sendo potencialmente alcançável pelo
toque retal.
 - O Ca de próstata também pode ter origem no
epitélio ductal (adenocarcinoma ductal – 0,4 a
0,8% dos casos).

♥ Quando a doença surge num ducto

periférico, a apresentação é semelhante a
do adenocarcinoma acinar, mas quando
um ducto periuretral é acometido, o
quadro se parece mais com o de um tumor
de uretra (hematúria e obstrução urinária).
♥ O prognóstico do adenocarcinoma ductal
tende a ser pior que o da forma acinar.

- Às vezes o Ca de próstata assume um padrão

escamoso de diferenciação, podendo, inclusive,
mesclar elementos adenomatosos (tumor
adenoescamoso).

- Alguns tumores desenvolvem células altamente

secretivas, configurando o carcinoma coloide da
próstata. A variante de pequenas células é rara,
porém, acarreta o pior prognóstico de todos, com
rápida evolução e sobrevida de poucos meses.

- Raramente o câncer de próstata tem origem em

células do estroma glandular.

♥ Sarcomas e linfomas são os principais

- O HGPIN (High Grade Prostatic Intraepitelial exemplos, sendo o rabdomiossarcoma o
Neoplasia) é uma lesão provavelmente tumor mesenquimal da próstata mais
precursora do adenocarcinoma de próstata, visto frequente em crianças, e o
que as células da HGPIN são idênticas às do leiomiossarcoma o mais comum em
câncer, porém, sua arquitetura tecidual é mais adultos.
parecida com o parênquima normal (isto é: ♥ O tumor que mais comumente invade a
apesar das atipias celulares, as glândulas próstata durante sua evolução é o
formadas têm maior tamanho, não ficam muito carcinoma urotelial, em particular o Ca de
próximas umas das outras e se ramificam bexiga (invasão por contiguidade),
normalmente, apresentando uma camada lembrando que o câncer de reto também
irregular de células basais). pode fazer isso.
♥ a história natural da HGPIN não é FORMAS DE DISSEMINAÇÃO DO
conhecida (ex.: não se sabe que ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO
proporção se transforma em câncer com
o passar do tempo) e, por este motivo, a - A disseminação LOCAL compromete estruturas
conduta após sua identificação numa periprostáticas como as vesículas seminais e a
biópsia prostática sem indícios de câncer base da bexiga (onde pode causar obstrução
associado é controversa (alguns autores urinária).
orientam repetir a biópsia dentro de um - A disseminação LINFÁTICA ocorre primeiro para
ano se o paciente for jovem). os linfonodos obturadores e, depois, para os para-
OBS: o reconhecimento do Ca de próstata pode aórticos.
ser difícil, muitas vezes, a descrição em laudos
- A disseminação HEMATOGÊNICA acomete
histopatológicos, em casos de duvida em relação preferencialmente o esqueleto axial, mas o
a presença de CA, é a lesão denominada envolvimento de ossos longos e outros órgãos e
proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP). tecidos também é comum.
Assim, a conduta deve ser repetição da biópsia
dentro de seis a oito semanas (chance de - É importante ressaltar que as metástases ósseas
positividade de 15-30%). em geral são osteoblásticas (isto é, têm aspecto
"branco" ou radiopaco no RX simples – ), e o
OUTROS TIPOS HISTOLÓGICOS achado de lesões ósseas desse tipo é muito
sugestivo de Ca de próstata em homens com > 50 ♥ Estas últimas manifestações, por outro
anos de idade. lado, não são raras nas fases terminais da
doença, em particular quando já existe
refratariedade à terapia de deprivação
androgênica.

DIAGNÓSTICO

GRAU HISTOLÓGICO: O ESCORE DE GLEASON E OS

"GRUPOS DE GRAU"

- Esse adenocarcinoma prostático é classificado

de acordo com grau histológico, denominado
escore de Gleason. Ele classifica a citoarquitetura
tecidual em cinco graus distintos, sendo o:

♥ grau 1 o mais diferenciado (isto é, o mais

"parecido" com o tecido normal, com
formação de glândulas contidas dentro de
nódulos),

♥ grau 5 o menos diferenciado (sem

formações glandulares, apenas células
"soltas" infiltrando o estroma ou formando
cordões e ninhos)

- A doença tende a ser multifocal, em geral são

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA encontrados pelo menos dois graus distintos na
- Em sua fase inicial, o câncer da próstata tem mesma biópsia, e a pontuação final é dada pelo
evolução silenciosa, ou seja, é assintomática, com seu somatório.
um tumor de pequeno volume restrito a zona ♥ Quando são encontrados dois padrões,
periférica da glândula. sendo o padrão dominante possui grau 3 e
- Muitos pacientes não apresentam nenhum o padrão secundário possui grau 4, o
sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes Gleason final é 7.
aos do crescimento benigno da próstata ♥ Quando apenas um padrão é encontrado,
(dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais deve-se duplicar seu grau para chegar ao
vezes durante o dia ou à noite). Gleason (ex.: 5 + 5 = 10).
- Nesse contexto, apontam para um diagnóstico ♥ Quando três ou mais padrões distintos
de Ca de próstata a coexistência de hematúria e, estão presentes numa mesma amostra,
principalmente, hematoespermia, achados não são usados para o cálculo do Gleason o
esperados ao crescimento prostático benigno. padrão dominante e o padrão mais
- São indícios de disseminação linfática indiferenciado, mesmo que este último
locorregional (com obstrução de linfonodos não seja o segundo mais frequente.
pélvicos) o surgimento de edema de membros - Desse modo, o Gleason varia de 2 a 10.
inferiores e uma vaga sensação de “desconforto”
pélvico ou perineal constante.

- Em ordem decrescente de frequência, as regiões

mais acometidas pela metástase esqueléticas
são: (1) coluna lombar; (2) fêmur proximal; (3)
pelve; (4) coluna torácica; e (5) costelas

♥ Costumam ser indolores no inicio, mas com

o tempo começa a ter dor óssea crônica e
aguda (fratura patológica).
♥ O envolvimento da coluna pode ocasionar
uma síndrome de compressão epidural da
medula espinhal (paraplegia, nível
sensitivo, distúrbio esfincteriano).
- O conceito de grupos de grau foi criado para - O acompanhamento evolutivo dos níveis séricos
melhorar a capacidade prognóstica do Gleason. de PSA é útil para monitorar a resposta ao
Dessa forma, leva em consideração o tratamento”.
comportamento biológico distinto de cada tumor
BIÓPSIA TRANSRETAL DA PROSTATA GUIADA POR
quando se fala da mesma pontuação de gleason.
USG (Bx-TRUS)
♥ Ex: num Gleason de 7, o tumor pode ser 4 +
- A Bx-TRUS por USG é o método de escolha para
3 ou 3 + 4, sendo que o primeiro é mais
a confirmação histopatológica do diagnóstico de
"agressivo" do que o segundo, já que nele
Ca de próstata.
existe predomínio de um tecido mais
indiferenciado ♥ Recomenda-se uma coleta padronizada
de, no mínimo, 12 fragmentos, englobando
todos os setores da próstata (base, meio e
ápice, medialmente e lateralmente, dos
dois lados da glândula), além de coletas
adicionais caso exista uma ou mais áreas
suspeitas.

TC DE ABDOME E PELVE

- A TC é pouco sensível para avaliar extensão

extraprostática e o envolvimento das vesículas
seminais (ou seja, não é boa para o estadiamento
"T"). Por outro lado, trata-se de um exame razoável
para avaliação do comprometimento linfático da
pelve (linfonodos obturadores) e do abdome
TOQUE RETAL (linfonodos para-aórticos) – o estadiamento "N".
- Tumores de próstata identificados pelo TR em ♥ tumores que apresentam T3/T4, Gleason
geral já possuem um tamanho relativamente alto (≥ 8) e PSA elevado (> 10 ng/ml).
grande, o que implica maior chance de doença
avançada. - Não deve ser solicitada para rotina.

- O TR é “positivo” quando se nota a presença de RM COM SONDA ENDORRETAL

nodularidade, induração ou assimetria lobar
- Este é o método de escolha para avaliar de
acentuada;
forma não invasiva a extensão extraprostática e o
- é mandatório realizar biópsia em caso de envolvimento das vesículas seminais pelo tumor
positividade (mesmo que o PSA esteja normal). (estadiamento "T").

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) - É também o método de escolha para o

estadiamento "N" (superior à TC de
- O PSA é “próstata-específico”, e não “câncer- abdome/pelve).
específico”, ou seja, ele é um marcador
laboratorial exclusivo de dano ao epitélio ♥ O tecido neoplásico fornece um sinal
prostático, que pode estar aumentado não só no hipointenso, em contraste com o
CA, mas também em condições não neoplásicas. parênquima glandular que possui sinal
hiperintenso.
- Os níveis séricos se elevam nos casos de câncer
por conta da distorção na arquitetura do CINTILOGRAFIA OSSEA (CO)
parênquima, o que aumenta a permeabilidade
- A cintilografia óssea é o método mais sensível
dos ductos prostáticos fazendo o PSA secretado
para a detecção de metástases esqueléticas do
refluir para a circulação.
Ca de próstata (o RX simples só se altera em fases
- “Nas patologias prostática benignas, o PSA tardias).
costuma se manter na faixa entre 4-10 ng/ml.
TRATAMENTO
♥ Valores > 10 ng/ml são mais específicos
- Os fatores mais importantes para a definição da
para câncer
conduta terapêutica no Ca de próstata são:
♥ Valores muito aumentados (> 100 ng/ml)
predizem com grande acurácia a ♥ a extensão da doença;
existência de doença metastática. ♥ as condições clínicas do paciente.
- A doença restrita à próstata é potencialmente PROSTATECTOMIA RADICAL
curável com o tratamento agressivo, e os
- A remoção de próstata e vesículas seminais e
pacientes mais jovens e com menos
linfonodos regionais, pode ser feita pela via
comorbidades (maior expectativa de vida) são
retropúbica (cirurgia "aberta" tradicional) ou
aqueles que efetivamente podem se beneficiar
transperineal, pela via laparoscópica manual. É
da cura, considerando o longo curso evolutivo da
provavelmente melhor para pacientes < 70 anos
maioria dos Ca de próstata.
de idade com tumor confinado à próstata.
- Para os estágios I e II, diversas modalidades
- Pode-se lançar mão da radioterapia de resgate
terapêuticas estão disponíveis sem que haja
(irradiação do leito prostático) em pacientes que
indícios na literatura de superioridade de uma
no histopatológico do espécime cirúrgico
estratégia sobre as demais. Para os estágios III e IV,
apresentam margens de ressecção
a estratégia de deprivação androgênica
comprometidas pela doença ("margens positivas")
representa a base do tratamento.
♥ Deve ser iniciado de preferência quando a
♥ No estágio III, na realidade, a conduta
continência urinária já estiver em processo
geralmente consiste numa associação de
de recuperação.
medidas tanto para controle local quanto
para controle sistêmico da doença (ex.: - NÃO se recomenda a hormonioterapia
cirurgia ou radioterapia + neoadjuvante (pré-operatória), pois não há
hormonioterapia). evidências de benefício na literatura

- Efeitos adversos: Sempre que possível deve-se

tentar preservar o feixe neurovascular póstero
lateral da próstata, por onde passam os nervos
cavernosos responsáveis pela ereção peniana,
dessa forma, o paciente pode se tornar impotente
(inevitável na ressecção bilateral)

RADIOTERAPIA

- Preferível para os pacientes de alto risco

cirúrgico, pode ser feita por meio de duas
modalidades distintas, de forma isolada ou
combinada:

♥ radioterapia com feixes externos: utiliza

imagens em 3D do "alvo" a ser irradiado,
permite a administração de uma dose
maior de radiação sobre o tumor (em torno
CONDUTA EXPECTANTE: de 80 Gy) com menos irradiação colateral
dos tecidos adjacentes, o que melhora a
- Ideal para pacientes que possuem curta taxa de controle local da doença ao
expectativa de vida (< 10 anos) por conta de uma mesmo tempo em que reduz a chance de
idade mais avançada e/ou presença de efeitos adversos
comorbidades significativas, particularmente na ♥ braquiterapia (implante de sementes
vigência de fatores de bom prognóstico em radioativas no interstício prostático pela via
relação ao tumor, como níveis não tão altos de transperineal): homogeniza a dose de
PSA, Gleason baixo (2 a 4) e lesão de pequeno radiação sobre o tumor, obedecendo a
volume um planejamento topográfico prévio
♥ esses indivíduos provavelmente não vão baseado num molde em 3D da próstata
morrer por causa do Ca de próstata, então do paciente
não há motivo pra submetê-los - Efeitos adversos: proctopatia – inflamação da
tratamentos tão agressivos. mucosa retal, pode gerar dor e sangramento
- Acompanhamento regular com exame clínico fecal - e a cistopatia - diminuição da sensibilidade
(incluindo TR) e dosagem de PSA (ex.: a cada seis (a pessoa não sente quando a bexiga está cheia),
meses), considerando a repetição da biópsia se aumento do tamanho da bexiga e dificultar a
houver indícios de progressão da doença. contração da bexiga quando a pessoa urina
fazendo que sobre urina dentro da bexiga após ter
urinado - induzida por radiação, ambos mais ♥ Por conseguinte, os agonistas do GnRH são
frequentes com a radioterapia externa. CONTRAINDICADOS na presença de
sintomas importantes de obstrução
DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA:
urinária, dor refratária relacionada ao
- Na vigência de metástases, a cura pela cirurgia/ câncer ou compressão epidural da
radioterapia não é mais possível. Para esses medula espinhal.
doentes a conduta prioritária consiste na ○ Para estes indivíduos pode-se
eliminação dos hormônios androgênios, já que as tentar a castração química com
células tumorais prostáticas, dependem do uma droga que bloqueia o
estímulo desses hormônios para sobreviver e se receptor de GnRH sem estimulá-lo
proliferar. (degarelix), já que seu uso não se
associa a um pico transitório na
- Nesses casos, o tratamento “padrão-ouro” é a secreção de FSH/LH/testosterona.
orquiectomia bilateralcastração cirúrgica), ♥ Nos demais casos, a fim de evitar o disease
porém, esta abordagem não costuma ser aceita flare, nas primeiras duas a quatro semanas
pela maioria dos pacientes, exigindo soluções de tratamento com um agonista de GnRH
alternativas como as terapias hormonais (que o paciente deve receber alguma droga
funcionam como uma castração química). Pode- que bloqueie a ligação dos androgênios
se lançar mão da quimioterapia em casos de ao seu receptor (isto é, "antiandrogênicos"
recidiva. periféricos, como flutamida, bicalutamida
ou nilutamida – ver adiante).
INIBIDORES DO EIXO HIPOTÁLAMO- HIPOFISÁRIO-
GONADAL - Efeitos adversos: síndrome da deprivação
androgênica, um equivalente masculino da
- Pela sua comodidade posológica (dose mensal
"síndrome de climatério" (deprivação estrogênica)
subcutânea) e eficácia comprovada, as drogas
comumente encontrada em mulheres após a
de escolha dentro deste grupo são os agonistas
menopausa.
do GnRH (ex.: goserelina, leuprolida).

♥ Tais fármacos possuem meia-vida

extremamente longa (dias), ao contrário
do GnRH natural (minutos).
♥ Desse modo, ao promoverem uma
estimulação sustentada do receptor de
GnRH nas células da adeno-hipófise,
induzem o downregulation desse receptor
(isto é, as células que respondem ao GnRH
deixam de expressar o receptor desse
hormônio em suas membranas, o que as
torna insensíveis ao GnRH)... Como estas
são justamente as células que secretam
FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH
(hormônio luteinizante) – que, no homem,
induzem a produção de testosterona pelos
testículos – o resultado final é uma
diminuição na síntese testicular de
testosterona.

- Logo após a administração de agonistas do BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANDROGÊNIO

GnRH – antes que ocorra o downregulation dos
receptores deste hormônio – é esperada uma - Bloqueadores não esteroidais do receptor de
estimulação do receptor de GnRH que promove androgênio (flutamida, bicalutamida e
um pico na secreção de FSH e LH e, nilutamida) reduzem a estimulação androgênica
consequentemente, de testosterona. do tecido prostático sem reduzir os níveis séricos
desses hormônios (na realidade, os níveis de
♥ Este pico pode estimular transitoriamente a testosterona podem ficar até um pouco
atividade da doença, levando a uma aumentados).
proliferação acelerada das células
tumorais (o chamado disease flare). ♥ Como resultado, a incidência da síndrome
de deprivação androgênica diminui e,
 mesmo em face de seu surgimento, os dirigidos apenas à próstata, enquanto
sintomas tendem a ser relativamente mais tumores estágio I já podem estar
brandos. predestinados a evoluir com recorrência
♥ Por este motivo (visando uma melhor sistêmica, a despeito da terapia
qualidade de vida), alguns pacientes inicialmente indicada.
preferem utilizar antiandrogênicos
- Nos últimos anos, diversos modelos prognósticos
periféricos em vez de agonistas do GnRH...
foram desenvolvidos com o intuito de tentar
- O ideal, entretanto, é que essas drogas não melhorar o planejamento terapêutico tomando
sejam usadas em monoterapia! A literatura por base uma análise conjunta do estadiamento
demonstrou, por exemplo, uma menor sobrevida inicial, escore de Gleason e PSA basal, entre outras
no paciente que faz uso isolado de bicalutamida variáveis (ex.: nomogramas de Kattan, CAPRA).
em comparação com os indivíduos que recebem Nenhum é seguido como padrão.
alguma forma de "castração" (química ou
cirúrgica).

QUIMIOTERAPIA

- A resposta à terapia de deprivação androgênica

é previsível: num primeiro momento, a maioria dos
pacientes evolui de forma satisfatória, atingindo
uma fase de estabilidade (ausência de
progressão clínica ou laboratorial da doença). No
entanto, após períodos variáveis, todo paciente
que sobrevive tempo o suficiente (não morrendo
por outras causas) acaba vendo seu câncer de
próstata progredir para a fase "castração-
resistente", isto é, progressão clínica e/ou
laboratorial a despeito da terapia de deprivação
androgênica. Nesses casos, pode-se instituir a
quimioterapia com drogas citotóxicas.

TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

- A principal causa de morbidade no Ca de

próstata avançado é a presença de extensos
depósitos metastáticos no esqueleto. Logo, a
paliação da dor associada a esses depósitos
costuma ser uma peça fundamental do esquema
terapêutico!

- Quando os sintomas são localizados (ex.:dor

lombar, sinais de compressão neurológica), a ESTADIAMENTO
conduta de escolha é a radioterapia externa
sobre as áreas com metástase. - O sistema descrito a seguir se refere ao
adenocarcinoma e ao carcinoma escamoso da
- Sintomas difusos podem ser abordados com o próstata, excluindo outros subtipos histológicos
uso de radioisótopos sistêmicos que se mais raros, como os sarcomas e os carcinomas de
concentram no tecido ósseo células transicionais (uroteliais).
PROGNÓSTICO - O chamado estadiamento patológico se refere
às informações acerca da extensão da doença
- De modo geral, quanto mais avançada a
obtidas após a realização de uma prostatectomia
doença, menor a chance de cura.
radical.
- O Ca de próstata não há meios confiáveis de
predizer sua história natural e, portanto, existe
variabilidade individual no prognóstico de
pacientes dentro de um mesmo estágio.

♥ Isso quer dizer que alguns tumores estágio

III serão curáveis com tratamentos
 câncer, visto que quanto mais cedo o
diagnóstico e tratamento, maiores as
chances de cura! No caso do Ca de
próstata, todavia, não é bem assim que
acontece...
♥ Apesar da lógica inerente à ideia de um
screening para o Ca de próstata, até hoje
nenhum estudo demonstrou de forma
incontestável que o diagnóstico precoce
no indivíduo assintomático consegue
reduzir a morbimortalidade por essa
doença. Logo, não há evidências
científicas definitivas de benefício.

- Dessa forma, como o câncer de próstata é uma

doença heterogênea, não há como determinar
ao diagnóstico que tumores evoluirão de forma
sombria, assumindo um fenótipo agressivo, e que
tumores permanecerão “silentes” por longos
períodos, logo, não há evidências de que há
beneficio em rastrear tal CA.

Segundo o American Urological Association:

- O rastreamento não deve ser feito em homens

com idade < 40 e ≥ 70, nem se a expectativa de
sobrevida for < 10 anos. Entre 40-55 anos,
considerar rastreamento apenas se alto risco
(negros, história familiar).

♥ O TR faz parte do exame urológico de

rotina, devendo ser feito em toda consulta;
♥ Se TR positivo (nódulo, induração), indicar
biópsia;
♥ O PSA deve ser dosado a cada dois anos
ou mais (e não anualmente).

Sociedade brasileira de urologia

- O rastreamento deve ser feito em todos os

homens entre 50-75 anos, desde que a
expectativa de sobrevida seja > 10 anos; se alto
risco (negros, história familiar), começar aos 45
anos.

♥ O rastreamento deve ser feito com PSA +

TR;
♥ Um TR positivo (nódulo, induração) indica
biópsia, independente do PSA.
RASTREAMENTO
Harrison’s Principles of internal medicine
- "Rastreamento" ou "screening" são termos que se
- O rastreamento deve ser oferecido a todos os
referem às estratégias para a detecção de uma
homens entre 50-75 anos com expectativa de
doença em suas fases incipientes no indivíduo
sobrevida > 10 anos. Se alto risco (negros, história
assintomático.
familiar), começar aos 45 anos.
♥ Quando se fala em screening para um
♥ O rastreamento deve ser feito anualmente,
determinado tipo de câncer,
com PSA + TR;
intuitivamente pressupõe que seu sucesso
♥ Um TR positivo (nódulo, induração) indica
deve resultar numa diminuição da
biópsia, independente do PSA.
morbimortalidade associada àquele
Sabiston textback of surgery grau prevenidos, ocorre um tumor
de alto grau adicional).
- O rastreamento deve ser feito em todos os
○ Apesar de um possível "viés de
homens > 50 anos. Se alto risco (negros, história
detecção" poder explicar em parte
familiar), começar aos 40-45 anos. O rastreamento
tal achado (os inibidores da 5-AR,
pode ser interrompido aos 80 anos (individualizar).
ao reduzirem o tamanho
♥ Deve-se realizar PSA + TR anualmente prostático, aumentariam a
sensibilidade do toque retal e do
INCA PSA para a detecção de tumores
agressivos), análises apuradas
- O INCA não recomenda o rastreamento para Ca
demonstraram que esse aumento
de próstata, devido à falta de evidências
na incidência de tumores com
científicas de benefício. Homens que demandam
Gleason alto vai muito além de um
espontaneamente o rastreamento devem ser
mero efeito do viés de detecção,
orientados quanto aos potenciais riscos e
podendo haver causalidade com
benefícios, podendo optar por realizálo. Fica a
o uso daquelas drogas.
cargo do médico assistente o modo de realização
○ Desse modo, o FDA alerta que os
do mesmo
inibidores da 5- AR não possuem
PREVENÇÃO uma relação risco-benefício
favorável como estratégia de
- Dada a magnitude de seu impacto na saúde quimioprevenção primária do Ca
pública (câncer visceral mais comum e segunda de próstata na população geral.
causa de morte oncológica no homem), o Ca de
próstata representa um alvo prioritário para REFERENCIAS
estratégias de prevenção primária
- Site do INCA
♥ Substâncias antioxidantes como selênio e
vitamina E (alfa-tocoferol), foram testadas - Tratado de Geriatria; 4ªed.
em conjunto e separadamente em - Urologia Fundamental; SBU; 2010
grandes ensaios clínicos prospectivos
randomizados e controlados, sem - Moore, Anatomia orientada para clínica; 7ªed.
qualquer evidência de benefício.
- Sociedade Brasileira de Urologia.
♥ Estatinas, moduladores seletivos do
receptor de estrogênio (como o - Diretrizes oncológicas de Câncer de Próstata;
tamoxifeno), isoflavonas da soja (ex.:
genisteína, daidzeína e seus metabólitos), - Conduta atual no câncer de próstata; Fernando
licopeno (carotenoide que dá a cor Pires Vaz; SBU
vermelha ao tomate) e chá verde - Rastreamento populacional para o câncer de
(Camellia sinensis) obtiveram resultados próstata: mais riscos que benefícios; Ricardo
conflitantes, com alguns estudos sugerindo Ewbank Steffen; 2018
benefício e outros não, mais uma vez sem
qualquer prova concreta de eficácia! - Patologia básica Robbins 9ed
♥ A maior controvérsia, entretanto, diz
respeito aos inibidores da 5-Alfa Redutase
(5-AR). Dois grandes estudos confirmaram
que o uso contínuo de finasterida (estudo
PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial) ou
dutasterida (estudo REDUCE – Reduction
by Dutasteride of Prostate Events) reduz de
forma significativa (~ 25%) o risco de Ca de
próstata de baixo grau (Gleason ≤ 6)
○ Por outro lado, tais estudos
também demonstraram que o
número absoluto de tumores de
alto grau (Gleason > 7)
curiosamente aumenta com o uso
prolongado dessas medicações
(para cada três tumores de baixo
 - Acomete por igual todas as raças

FATORES DE RISCO
OBJETIVOS: Identificar a epidemiologia e os fatores
de risco do osteossarcoma. - Embora de causa desconhecida, existe uma
maior incidência desta neoplasia maligna em
Fundamentar as manifestações clínicas, pacientes portadores da síndrome de Li-Fraumeni,
disseminação, avaliação diagnóstica, formas de em crianças com retinoblastoma hereditário e em
tratamento e fatores prognósticos do pacientes com a rara síndrome de Rothmund-
osteossarcoma. Thomson (baixa estatura, telangiectasias, pés e
mãos pequenos e polegares ausentes ou
hipoplásicos).

- Outras condições associadas incluem

-O osteossarcoma (OS) é classicamente descrito
radioterapia prévia, para o tratamento do
como uma neoplasia de alto grau com células
sarcoma de Ewing, por exemplo, e doenças que
malignas que produzem osteoides (produção de
não incidem em crianças, como a doença de
matriz osteóide)
Paget.
EPIDEMIOLOGIA
- A exposição a agentes alquilantes pode estar
- É a neoplasia óssea mais prevalente na associada ao desenvolvimento de osteossarcoma
população infantojuvenil (0 a 19 anos de idade), secundário, podendo também potencializar os
correspondendo de 3% a 5% de todas as efeitos de tratamento radioterápico prévio.
neoplasias nesta faixa etária.
- A maior parte dos osteossarcomas é de
♥ Apresenta um pico de incidência entre 10 ocorrência esporádica, sendo poucos casos
e 19 anos de vida (2ª década de vida), ou associados a defeitos herdados na regulação do
seja, períodos de maior crescimento ósseo, ciclo celular.
mais frequente no sexo masculino,
- Aproximadamente 70% dos casos apresentam
acometendo principalmente ossos longos
uma anormalidade cromossômica com cariótipo
em região de metáfise.
complexo. Nos casos com predisposição
- As neoplasias malignas primárias dos ossos são genética, são mais comuns as mutações em
raras, representando menos de 5% de todos os genes supressores de tumor ou em helicases de
tumores malignos. Neste grupo, o osteosarcoma é DNA.
o mais prevalente, constituindo cerca de 20% de
PATOLOGIA:
todos esses tipos de tumores, e a sua prevalência
é seguida pelo sarcoma de Ewing e - O osteossarcoma tem sua origem no ósteon do
condrosarcoma. osso medular.

♥ Os principais sítios de apresentação são: - As células tumorais são em formato de

fêmures, tíbias e região proximal de úmero, fuso, pleomórficas e produzem osteoide
podendo ocorrer fraturas patológicas maligno (matriz não calcificada) e osso.
nestes pacientes. - Existem quatro tipos celulares:
♥ A maioria dos casos de osteossarcoma se osteoblástico, fibroblástico, condroblástico
apresenta como doença localizada ao e telangiectásico.
diagnóstico, sendo que quando há
doença metastática, os principais sítios são - As células cancerosas podem afetar os ossos,
para o pulmão seguido dos ossos. interferindo nos osteoblastos - são células jovens
com intensa atividade metabólica e responsáveis
- OS é o terceiro câncer mais comum na pela produção da parte orgânica da matriz óssea,
adolescência, com apenas linfomas e tumores composta por colágeno tipo I, glicoproteínas e
cerebrais sendo mais prevalentes, e com uma proteoglicanas e osteoclastos - são células
incidência anual de 5,6 casos por milhão de originárias do tecido hematopoiético, sendo
crianças menores de 15 anos. derivadas de colônias de células formadoras de
macrófagos. Sua função básica é a de
- Antes dos cinco anos, a OS é rara.
reabsorção da matriz óssea, além da
- O período de latência varia na literatura de 6 regeneração e da remodelação do tecido ósseo:
meses até 4 anos, sendo que a maioria utiliza um
♥ Produzindo substâncias que se ligam aos
intervalo de 3,5 a 4 anos.
osteoclastos: Isso leva à fratura óssea antes
 do osso novo ser formado, o que - Na histologia, evidência de produção de osso ou
enfraquece os ossos. Os orifícios que se osteóide pelas células tumorais são um requisito
desenvolvem quando partes dos ossos são para o diagnóstico.
eliminadas são denominadas osteolíticas
♥ O tumor é geralmente grande, com
ou lesões líticas. As lesões líticas são tão
envolvimento e destruição da cortical
fracas que podem provocar fraturas com
óssea e extensão aos tecidos moles.
pouco ou nenhum trauma.
♥ Camadas de tecido ósseo não neoplásico
♥ Liberando substâncias que se transformam
formam-se sob o periósteo levantado pela
em osteoblastos: Isso leva ao
neoplasia, produz o triângulo de Codman.
estabelecimento de novo osso sem que o
osso velho tenha se reabsorvido. Isso
produz uma condição denominada
esclerose nas áreas dos ossos. As áreas dos
ossos onde isso ocorre são chamadas
osteoblásticas ou lesões blásticas. Embora
estas áreas blásticas sejam mais rígidas, a
estrutura do osso é anormal e essas áreas
fraturam mais facilmente do que o osso
normal.

- A disseminação dos sarcomas ósseos é

hematogênica, sendo que metástases
pulmonares são clinicamente detectáveis em 20% Obs: Não obstante em certos casos o aspecto
dos casos ao diagnóstico. radiológico indicar o diagnóstico de
osteossarcoma, a comprovação histológica é
TIPOS HISTOLÓGICOS
necessária para início do tratamento.
CENTRAL
- O aspecto macroscópico é variável e reflete a
OSTEOSSARCOMA CONVENCIONAL composição da matriz, ora mais, ora menos
mineralizada, com diferenciação condroide mais
- O sistema operacional convencional é o tipo ou menos extensa. O tumor é geralmente
mais comum de sistema operacional e representa metafisário e intramedular.
80% de todos os casos de osteossarcoma
afetando principalmente indivíduos na primeira e ♥ A lesão pode ser pétrea, mineralizada, ou
segunda décadas de vida. firme, acinzentada.
♥ Áreas esbranquiçadas e brilhantes, mais ou
- Pode ser subdividido em: menos mixoides, correspondem a matriz
♥ osteoblástico, cartilaginosa.
♥ condroblástico ♥ Áreas necróticas ou hemorrágicas são
♥ fibroblástico comuns.
o grupos dependendo das ♥ O crescimento tumoral produz
características predominantes das levantamento do periósteo e envolvimento
células; todos estes são de tecidos moles. O levantamento do
semelhantes dos pontos de vista periósteo pela neoplasia, com
clinico, epidemiológico, neoformação óssea de aspecto reativo,
radiológico, terapêutico e produz a imagem do triângulo de
prognóstico. Codman.

- OS é normalmente de alto grau e se origina na

cavidade intramedular.

♥ Nas radiografias, o OS pode ser osteolítico

ou osteoblástico, ou ambos.

- 80% dos casos são localizado na metáfise de

ossos longos, mas OS também pode surgir na
diáfise de ossos longos, bem como no esqueleto
axial.
- Histologicamente, a lesão é infiltrativa, destrói e
permeia as trabéculas ósseas vizinhas.

♥ Usualmente, há evidente pleomorfismo

celular, com células epitelioides,
fusiformes ou globosas, com núcleos
hipertróficos e atípicos.
♥ A demonstração da diferenciação
osteogênica, representada por matriz
osteoide produzida pelas células
neoplásicas, é essencial para o
diagnóstico.
♥ O osteoide corresponde a matriz de
tonalidade variável, mais eosinofílica se
não mineralizada, mais azulada ou roxa, se
mineralizada.
♥ O osteoide dispõe-se em cordões
delicados, formando fina trama
entrelaçada, com aspecto rendilhado, em
faixas mais largas e grosseiras ou em
folhetos resultantes de trabéculas
coalescidas.

- No subtipo fibroblástico, as células são fusiformes

e podem ser menos atípicas, estando associadas
a maior quantidade de matriz colágena.

- No subtipo osteoblástico, a matriz óssea é o

principal componente da neoplasia, tanto sob a
forma de trabéculas ósseas como formando osso
compacto. Quando possui abundante matriz
óssea compacta, a neoplasia é do tipo
esclerosante.

- No subtipo condroblástico, há cartilagem ou

matriz condroide, com condrócitos atípicos, além
de áreas com diferenciação osteogênica.

OSTEOSSARCOMA TELANGIECTÁTICO

- Osteossarcoma telangiectático (TOS) é

responsável por 4% da OS.

- Histologicamente, cavidades cheias de sangue

dilatadas e de alto grau células sarcomatosas nos
septos e borda periférica caracterizam-o.

- A produção de osteoide é mínima;

ocasionalmente, este não é visto.

- Podem se apresentar com fratura patológica em

25% dos casos.
- Radiograficamente, TOS é metafisário, com OSTEOSSARCOMA PAROSTEAL
padrões de destruição óssea e uma ampla zona
- O osteossarcoma parosteal (PAOS) é um coma
de transição.
osteosar de baixo grau que se origina no
♥ Destruição comido por traças ou periósteo.
permeativa pode ser vista.
♥ PAOS representa 4-6% do OS e
♥ Isto é importante para diferenciar TOS de
comumente afeta o aspecto posterior de o
cistos ósseos aneurismáticos.
fêmur distal. Também pode ocorrer em
-Embora acreditava-se que o prognóstico de TOS outros sítios, incluindo o úmero proximal e a
é pior do que o Tipo convencional, estudos tíbia proximal.
recentes sugerem que não há diferença entre os
- Radiografias demonstram uma massa
dois tipos.
densamente ossificada e lobulada, enquanto as
OSTEOSSARCOMA DE CÉLULAS PEQUENAS cavidades medulares são poupadas.

- O osteossarcoma de pequenas células (SOS) - Histologicamente, PAOS exibe fluxos de

constitui 1–2% de todos os OS. trabéculas ósseas que mostram um alto grau de
orientação paralela, semelhante ao que pode ser
- As características histológicas do SOS mostram
visto em uma nova reação óssea peri-azulada.
células que são pequenas e têm núcleos
hipocromáticos redondos com pouco OSTEOSSARCOMA PERIOSTEAL
polimorfismo nuclear, semelhante ao sarcoma de
- Osteossarcoma periosteal (PIOS) tem um
Ewing.
componente de matriz que é principalmente
♥ No entanto, enquanto a produção de cartilaginoso e menos comum do que parosteal.
osteóide pelas células tumorais confirma o
- PIOS tende a surgir entre o córtex e a camada do
diagnóstico para OS, não é uma
câmbio do periósteo e, portanto, uma reação
característica do sarcoma de Ewing.
periosteal é geralmente visível em radiografias.
- Um processo destrutivo com áreas líticas e
- No exame histopatológico, um tumor de grau
esclerose é encontrado em radiografias.
intermediário é visto, contendo um tumor
OSTEOSSARCOMA DE BAIXO GRAU cartilaginoso matriz com áreas de calcificação.

- Osteossarcoma de baixo grau (LOS) é OSTEOSSARCOMA DE SUPERFÍCIE DE ALTO GRAU

responsável por 1–2% de todos OS.
- Osteossarcoma de superfície de alto grau
♥ No entanto, LOS geralmente afeta pessoas (HGSOS) constitui menos de 1% de todos os OS e
no terceiro ou quarta década de vida. se manifesta como uma lesão de superfície com
uma aparência de alto grau histologicamente.
- Histologicamente, a neoplasia é formada por
células fusiformes, com poucas atipias e baixa - Crescimento local é mais acelerado no HGSOS
atividade mitótica. Em alguns casos, as trabéculas do que no osteossarcoma parosteal.
ósseas neoplásicas assumem aspecto que lembra
- HGSOS tem o mesmo potencial maligno que o
displasia fibrosa. Achado importante é o
convencional tipo, portanto, algum grau de
crescimento permeativo, infiltrando a medula
invasão localizada do córtex e endósteo pode ser
óssea adiposa ou trabéculas ósseas preexistentes.
visto.
- As lesões comumente envolvem fêmur distal ou
- Radiograficamente, HGSOS demonstra uma
tíbia proximal.
lesão superficial com mineralização parcial, e o
- LOS pode ser difícil de reconhecer, pois é de tumor pode se estender aos tecidos moles
baixo grau e pode se assemelhar a parosteal circundantes.
osteossarcoma, displasia fibrosa ou fibroma
ESTADIAMENTO:
desmoplásico.
- As diretrizes do National Comprehensive Cancer
- Embora exista o risco de transformação para o
Network (NCCN) recomendam raios X e
convencional OS se tratado apenas com
ressonância magnética da região acometida,
curetagem, o prognóstico é significativamente
tomografia de tórax e cintilografia óssea.
melhor em LOS.
RM
SUPERFÍCIE
- A ressonância magnética é superior à tomografia
para definir extensão do componente de partes
moles, principalmente o feixe neurovascular,
articulação e medula óssea, além da presença de
lesões ósseas longe da área acometida (skip
lesion).

TOMOGRAFIA DE TORAX

-A tomografia de tórax é mais sensível que os raios

X de tórax para detecção de metástases
pulmonares.

CINTILOGRAFIA OSSEA

- A cintilografia óssea com tecnécio permite

observar atividade metabólica aumentada no
local do tumor além de revelar metástases à
distância. CLÍNICA
- O OS pode ser estadiado pela classificação do História e exame físico
TNM e grau de diferenciação celular ou pelo
estadiamento cirúrgico de Enneking que é o mais - Os pacientes apresentam sintomas inespecíficos,
utilizado. mais comumente dor de intensidade variável,
algumas vezes de caráter intermitente.
- O sistema de estadiamento da Sociedade
Americana Muscoesquelética (MSTS) ou sistema ♥ Febre, fadiga e perda de peso na maior
Enneking está baseado em 3 informações: parte dos casos estão ausentes.

♥ Grau do tumor (G). O grau é dividido em - Não é incomum a queixa de dor local durante
baixo grau (G1) e alto grau (G2). alguns meses antes do diagnóstico, sobretudo em
o As células tumorais de baixo grau sítios que sofreram traumas, fato bastante comum
se parecem mais com células na vida de adolescentes que praticam esportes.
normais e têm menos
♥ No entanto, a dor não costuma responder
probabilidade de crescer e se
às medidas terapêuticas habituais e pode
disseminar rapidamente, enquanto
ser intensa a ponto de acordar o paciente
as células de alto grau parecem
à noite. Nesta situação, uma investigação
mais anormais.
mais detalhada deve ser realizada.
♥ Extensão do tumor primário (T). Que é
classificada como - Outros achados clínicos que podem ou não estar
o intracompartimental (T1), o que presentes incluem: limitação de movimento do
significa que está basicamente membro afetado, eritema local, aumento da
dentro do osso, temperatura e derrames articulares.
o extracompartamental (T2), o que
significa que se disseminou para Exames laboratoriais
outras estruturas vizinhas. - São inespecíficos para diagnóstico.
♥ Presença de metástases.
o M0: Os tumores que não se ♥ Quando confirmado por biópsia
disseminaram para os linfonodos ou percutânea, deve-se solicitar hemograma
outros órgãos completo, bioquímica, transaminases,
o M1: enquanto que aqueles que se função renal e hepática.
espalharam.
-A avaliação laboratorial é geralmente normal,
exceto por elevações de fosfatase alcalina em
40% dos casos e DHL em 30% dos casos. Níveis
elevados são associados a um pior prognóstico.

DIAGNÓSTICO:

- O diagnóstico deve sempre ser considerado em

indivíduos com dor óssea intensa, acompanhada
de alterações radiológicas. Esta última tanto pode
ser representada por lesões líticas quanto completo, painel metabólico básico, renal e testes
blásticas, ou mesmo uma combinação destas, de função hepática e urinálise são úteis para
dando o aspecto radiológico de raios de sol avaliar a função basal do órgão do paciente antes
(sunburst). do início do quimioterapia.

- Para qualquer suspeita de lesão óssea, um - A atividade osteoblástica pode ser avaliada com
protocolo de imagem pré-operatório deve ser níveis de fosfatase alcalina e níveis de lactato
seguido, o que inclui: desidrogenase pode ser usado para avaliar a
atividade osteoclástica.
1. tirar pelo menos dois raios-X vistas de todo o
osso e da articulação adjacente. TRATAMENTO:

-Radiografias vai mostrar uma lesão mal definida - O tratamento convencional para OS consiste em
surgindo na metáfise de osso, com áreas uma combinação de quimioterapia neoadjuvante
osteoblásticas e / ou osteolíticas, periosteal e adjuvante e cirurgia.
reação, e uma massa de tecido mole.
-Antes do uso de quimioterapia, havia menos de
- A ressonância magnética (MRI) é reservada para uma taxa de sobrevivência de 20% em
avaliar a invasão da lesão no tecido mole e osteossarcoma convencional de alto grau mesmo
estruturas neurovasculares, nível de substituição com amputação cirúrgica, indicando a presença
da medula óssea, pular lesões e extensão para a de micrometástases (tipicamente pulmonares)
articulação limítrofe. antes da cirurgia.

- As varreduras de tomografia computadorizada - O baixo grau normalmente pode ser tratado com
(TC) são úteis na definição irregularidades excisão sozinha e a quimioterapia é evitada se a
corticais, locais de fratura, mineralização e patologia final confirmar nota baixa.
envolvimento neurovascular.
Tratamento cirúrgico
- A cintilografia óssea pode ajudar mostram
O objetivo da cirurgia do tumor é a ressecção
envolvimento poliostótico, metástases e intraósseo
completa da doença por meio de ampla excisão
extensão do tumor.
do tumor. As opções cirúrgicas podem ser dividido
- A angiografia pode ajudar a mostrar anatomia. em salvamento de membro versus amputação.
Isso é útil para o planejamento pré-operatório em
Resgate de membro
pacientes com tumores na tíbia proximal ou
cintura escapular, como essas são áreas com - As técnicas cirúrgicas de salvamento de
anomalias anatômicas vasculares comuns. membros fornecem uma metodologia segura de
tratamento para 85–90% dos pacientes com OS.
- TC e / ou raio-X do tórax devem ser concluídos
para avaliar os pulmões metástases, pois esta é a Existem duas etapas essenciais para o salvamento
localização mais comum de metástases doença do membro, incluindo ressecção e reconstrução.
em osteossarcoma.
- A ressecção é crucial para a eliminação da
2. A biópsia é essencial para o diagnóstico de OS. doença. Deve incluir excisão de locais de biópsia
anteriores e tratos com pelo menos 2 cm de
- Eventual a ressecção do tumor deve incluir o
margem.
trato de biópsia, pois este trato pode ser
contaminado com células tumorais. OBS: Cirurgia de ressecção de tumor em
pacientes que são esqueleticamente imaturos
- A biópsia central (fechada) é preferida porque
trazem à tona a questão de destruição física e a
há menos risco de contaminação. Isso é
possibilidade de distúrbios de crescimento.
importante em pacientes que podem ter cirurgia
de preservação de membro. - Tradicionalmente, a localização do tumor
através da placa de crescimento foi uma
-Após a realização da biópsia, algumas vezes será
contraindicação para o salvamento do membro e
realizada uma seção de congelamento.
uma indicação para amputar.
♥ Histologicamente, o sistema operacional
- Agora, os tratamentos atuais incluem ressecção
aparecerá como osteoblástico,
com endoprótese de crescimento expansível,
condroblástico ou fibroblástico.
aloenxerto endoprotético compósitos, ou
3. Não há nenhum teste laboratorial que seja rotaçãoplastia.
diagnóstico de OS; no entanto, hemograma
- Ressecções ao redor das articulações são ♥ Pacientes que têm a doença metastática
desafiadores, e a contaminação das articulações também pode ser tratada com
impede a cirurgia de preservação do membro, etoposídeo.
necessitando de amputação. ♥ Tumor resposta de necrose à quimioterapia
neoadjuvante dita a resposta geral ao
♥ Alguns centros defendem a preservação
tratamento.
da articulação por meio de ressecções por
meio de a placa de crescimento. - Os autores sugere o reinício da quimioterapia nos
primeiros 21 dias pós-operatório, a fim de manter
- A reconstrução é a próxima etapa no
a intensidade da dose.
salvamento do membro: Quando a reconstrução
é utilizada em ossos que suportam peso, ela pode Tratamento de radiação
ser dividida em substituição endoprótese e
- O tratamento com radiação tem um papel
reconstrução biológica.
controverso no tratamento da OS devido à sua
♥ A substituição endoprotética é uma forma eficácia questionável e associada risco de
de reconstrução de salvamento de infecção.
membro, e foi relatado ter bons resultados
PROGNÓSTICO:
funcionais e melhores benefícios
cosméticos e psicológicos em - Até 75% dos pacientes com doença localizada
comparação com outras formas de em extremidades podem ser curados com a
tratamento, incluindo amputação e cirurgia e quimioterapia sistêmica.
rotaçãoplastia.
♥ A substituição biológica é a segunda - As lesões primárias em pelve encerram um pior
forma de reconstrução do membro, que prognóstico.
inclui aloenxerto, autoenxerto,
- A presença de múltiplas metástases pulmonares
autoenxerto reciclado e reconstruções
e ósseas geralmente encerra um prognóstico
com prótese composta de aloenxerto.
sombrio.
Amputação
Idade
- A amputação, uma vez que o tratamento
- A maioria dos trabalhos de revisão do tratamento
cirúrgico padrão de OS, é agora normalmente
do osteossarcoma, quando diagnosticado em
reservado para o tumor não ressecável com
idades abaixo dos dez anos, tem um prognóstico
tecido e contaminação neuromuscular não
pior, assim como naqueles após os 40 anos.
passível de reparar. Muitos estudos argumentam
Provavelmente este fator esteja relacionado à
que a cirurgia de salvamento de membro fornece
incapacidade de tolerar a quimioterapia em altas
melhor função diária do que amputação e é igual,
doses e também ao fato de a biologia tumoral ser
se não melhor, em termos de sobrevivência.
mais agressiva nesta idade.
Tratamento quimioterápico
Estadiamento
- Antes da década de 1970, a quimioterapia não
- A detecção de metástases ao diagnóstico tem
era usada para osteossarcoma e as taxas de
grande significância, porque somente 20 a 30%
sobrevivência foram desanimadoras. Em 1972, MD
destes pacientes terão sobrevida livre de doença,
Anderson divulgou um estudo tratando seus
mesmo com quimioterapia agressiva e ressecção
pacientes com osteossarcoma com quimioterapia
de metástases macroscópicas pulmonares.
e apresentando uma taxa de sobrevivência de
dois anos de 50%. Localização

♥ O padrão de tratamento para o - As lesões quando se apresentam próximas do

osteossarcoma é atualmente esqueleto axial (tronco, pelve e coluna) têm pior
quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e prognóstico. Em alguns estudos multicêntricos o
quimioterapia adjuvante. osteossarcoma localizado no úmero e fêmur tem
pior prognóstico do que nos segmentos mais
- Os quatro agentes quimioterápicos que estão em
distais.
quase todos os tratamentos regimes incluem
metotrexato com resgate de leucovorina, Necrose tumoral
doxorrubicina, cisplatina e ifosfamida.
- Este é até o momento o fator prognóstico mais
importante de sobrevida livre de doença no
osteossarcoma, sendo de 60 a 70% para a
chamada boa resposta à quimioterapia pré- chega até a camada basal da epiderme é
operatória com necrose tumoral acima de 90% e 700 vezes maior que a radiação UVB
somente 30% para as respostas inferiores a 90%.

OBJETIVOS: Identificar a epidemiologia e os fatores

de risco do câncer de pele não melanoma e
melanoma.

Descrever as manifestações clínicas do

carcinoma basocelular e do carcinoma
espinocelular.

Caracterizar o diagnóstico diferencial do câncer

de pele melanoma com o não melanoma através
da regra ABCDE.

- A pele cumpre a função de barreira física,

protegendo o ser humano do meio ambiente. A
proteção natural contra o sol inclui os pelos,
melanina e células de defesa. Porém, toda essa
proteção não é suficiente a longo prazo, sendo a
exposição prolongada, por profissão ou beleza,
uma das principais causas de envelhecimento e o
principal fator de risco para o desenvolvimento de
lesões pré-malignas e malignas.

- Podemos classificar a pele de acordo com a sua

sensibilidade e resposta à exposição solar em seis
fototipos segundo Fitzpatrick

- Fotodermatose: O grande responsável pelo

surgimento das fotodermatoses é a Radiação
Ultravioleta (RUV). A luz solar que atinge a
superfície terrestre é composta de UVA e UVB.

♥ O UVA é o maior responsável pelo

fotoenvelhecimento e bronzeamento
pigmentar imediato

♥ o UVB é o responsável pela queimadura

solar, bronzeamento pigmentar tardio e
- A fotoproteção é recomendada a todas as
pelo desenvolvimento do câncer de pele.
pessoas. Além de prevenir ou reduzir as
- Cerca de 95% dos raios ultravioleta que atingem fotodermatoses, a fotoproteção diminui o risco
a Terra são do tipo UVA e apenas 5% são UVB. das neoplasias cutâneas.

♥ Os raios UVA possuem intensidade ♥ Os filtros ou protetores solares são

praticamente constante durante o dia e compostos de substâncias físicas e/ou
durante o ano inteiro. químicas que agem como barreira física
e/ou química à radiação ultravioleta.
♥ O UVA atinge a camada mais profunda da
pele e a intensidade de radiação UVA que
 ♥ O Fator de Proteção Solar ou FPS é a razão - Sendo mais comum em idoso e no sexo
entre a quantidade mínima de: masculino

o energia/radiação UV necessária Espinocelular:

para produzir um eritema mínimo
- Representa 15% das neoplasias malignas de
em uma pele fotoprotegida
pele.
o quantidade de energia/radiação
MELANOMA
UV necessária para produzir o
mesmo eritema numa área da pele - Representa apenas 04% das neoplasias
desprotegida/sem aplicar o cutâneas.
fotoprotetor
- Predominante em indivíduos de pele clara (98%),
- Há dois tipos básicos de câncer de pele: com maior incidência em áreas equatoriais
(sobretudo África do Sul e Austrália).
♥ não melanoma, que surge nas células
basais ou nas escamosas - Ocorre geralmente em adultos jovens de 30-60
♥ melanoma, que tem origem nos anos de idade.
melanócitos, células que produzem a
melanina, o pigmento que dá cor à pele. - Localiza-se predominantemente no tronco, em
homens, em contraste com as pernas e o quadril,
- O não melanoma representa 95% do total dos nas mulheres.
casos de câncer de pele
♥ acomete ambos os sexos em igual
EPIDEMIOLOGIA proporção
NÃO MELANOMA FATORES DE RISCO
- Câncer mais comum em humanos, pode ser do NÃO MELANOMA
tipo carcinoma basocelular ou espinocelular.
- Exposição prolongada e repetida ao sol (raios
♥ Correspondem a 30% de todos os tumores UV), principalmente na infância e adolescência.
malignos registrados no país.
♥ Entre os tumores de pele, é o mais - Uso de câmaras de bronzeamento. Obs: O
frequente e de menor mortalidade, porém, principal causador de câncer de pele é a
se não tratado adequadamente pode radiação UV do tipo B (UVB), que é presente no Sol
deixar mutilações bastante expressivas. especialmente entre os horários de 10-16 horas.

- Comum em pessoas com mais de 40 anos de - Pele, olhos ou cabelos claros com baixa
idade. concentração de melanina.

- Comum na raça branca. - Doenças genéticas como o xeroderma

pigmentoso (doença que afeta igualmente
♥ Pessoas de pele clara, sensíveis à ação dos ambos os sexos e é caracterizada por uma
raios solares, com história pessoal ou extrema sensibilidade à radiação UV).
familiar deste câncer ou com doenças
cutâneas prévias são as mais atingidas - Cicatrizes decorrentes de queimaduras.

- Raro em crianças e negros, com exceção - Histórico familiar ou pessoal de câncer de pele.
daqueles já portadores de doenças cutâneas
- Imunossupressão.
- Estimativa de novos casos no Brasil: 176.930,
- Nevo sebáceo de Jadasohn
sendo 83.770 homens e 93.160 mulheres (2020 -
INCA) MELANOMA

- Número de mortes no Brasil: 2.616, sendo 1.488 - Exposição solar: A exposição solar na infância e
homens e 1.128 mulheres (2019 - Atlas de a fotoexposição intermitente levando à
Mortalidade por Câncer - SIM). queimadura são fatores mais importantes para o
melanoma do que a exposição contínua sem
Basocelular:
queimadura (ao contrário do CEC, que depende
- Corresponde a 75% dos casos de câncer no país, da exposição cumulativa).
mas é o menos agressivo.
- Indivíduos de fototipo I e II / fenótipo claro (pele,
olhos, cabelo, etc) e do sexo masculino.
- Presença abundante de nevos (mais de 50). NÃO MELANOMA
Indivíduos com nevos melanocíticos apresentam
- Os mais frequentes são o carcinoma basocelular
maior risco; sobretudo os congênitos gigantes (>
(mais frequente e de menor risco) e o
20 cm).
epidermoide.
♥ Nevos melanocíticos: a neoplasia benigna
Carcinoma basocelular (CBC)
cutânea mais comum. caracterizam-se
por uma proliferação localizada de - O carcinoma basocelular (CBC) deriva das
melanócitos na pele, geralmente na células não queratinizadas que originam a
junção dermoepidérmica, manchas camada basal da epiderme.
hipercrômicas, quase sempre de cor
homogênea, acastanhada ou ♥ Está associado com a desregulação da via
enegrecida. Podem ser planos ou de sinalização de Hedgehog, esta via é um
elevados importante regulador do desenvolvimento
embrionário. Dessa forma, defeitos
herdados no gene PTCH, um supressor
tumoral que regula a sinalização da via de
Hedgehog, causa o carcinoma de células
basais familial na síndrome de Gorlin.
♥ As mutações em TP53 também são
comuns, tanto nos tumores hereditários
quanto nos esporádicos

- Tem um crescimento lento e raramente sofre

metástase.
- A síndrome do nevo displásico representa um - Macroscopicamente: manifestam como pápulas
fator de risco para melanoma (dez vezes), peroladas, que muitas vezes contêm vasos
geralmente mais precoces e menos espessos. sanguíneos subepidérmicos dilatados e
proeminentes. Alguns tumores contêm melanina
♥ Nevos displásicos: caracterizam-se por um
e, por isso, podem ser semelhantes aos nevos
tamanho um pouco maior que os
melanocíticos ou melanoma
melanocíticos, pela variação de cor,
geralmente duas cores (variando do róseo - Microscopicamente: Originam-se da epiderme
ao acastanhado-enegrecido) e de bordas ou do epitélio folicular e não ocorrem nas
irregulares superfícies das mucosas. Dessa forma, as células
tumorais se assemelham às células normais da
camada basal da epiderme, da qual foram
derivadas.

♥ Dois padrões comuns são observados:

crescimentos multifocais derivados da
epiderme (padrão superficial) ou lesões
nodulares que crescem em direção à
porção inferior da derme como cordões ou
ilhas de células com basofilia variável e
núcleos hipercromáticos incorporados a
uma matriz estromal fibrosa ou mucinosa
♥ As células na periferia do tumor se alinham
- Dermatoses: albinismo, xeroderma pigmentoso na camada mais externa (padrão
(risco 2000 vezes maior), etc. denominado “em paliçada”), que muitas
vezes se separa do estroma, criando uma
- Mutações no locus gênico CDKN2A e CDK4, risco fenda característica
aumentado de 60 a 90%. ♥ Em geral, os núcleos são grandes,
- História pessoal ou familiar de melanoma como uniformes, pouco anaplásicos e com raras
para múltiplos nevos atípicos também é fator mitoses; as células não apresentam pontes
relevante. intercelulares. São características e
frequentes as lacunas contíguas às massas
TIPOS HISTOLÓGICOS tumorais (retração justatumoral).
 nuclear. Os tumores invasivos, definidos pela
invasão da membrana basal, exibem graus
variáveis de diferenciação, variando de tumores
com células arranjadas em lóbulos ordenados que
exibem queratinização extensa a neoplasias que
apresentam células altamente anaplásicas com
focos de necrose e queratinização celular
individual abortiva (disqueratose)

Carcinoma espinocelular

- É também conhecido como carcinoma de

células escamosas ou carcinoma epidermoide.

- O CEC é derivado dos queratinócitos suprabasais

(camada espinhosa).

- Ele se apresenta dois subtipos: ulcerativo ou

verrucoso.

♥ O carcinoma verrucoso é uma forma do

CEC de baixo grau de malignidade que
clinicamente se apresenta como uma
tumoração exofítica verrucosa em várias
regiões

- Patogenia: A causa exógena mais comum do

carcinoma de células escamosas de pele é a
exposição à luz UV, que causa danos ao DNA.

♥ Isso gera mutações em TP53 como as

mutações ativadoras do HRAS e
inativadoras (perda de função) nos
receptores Notch, que transmitem sinais
que regulam a diferenciação ordenada
do epitélio escamoso normal.
♥ Em adição a essas mutações induzidas, a MELANOMA
luz UV (UVB em particular) pode ter um
- Tumor maligno com origem nos melanócitos, que
efeito imunossupressor transitório na pele
geralmente tem a pele como local primário
por prejudicar a apresentação de
(embora possa acometer outros tecidos), sendo
antígeno pelas células de Langerhans.
considerado o mais agressivo dos tipos de câncer
o Esse efeito pode contribuir para a
de pele devido ao seu altopotencial para produzir
tumorigênese pelo
metástases.
enfraquecimento da
imunovigilância - O melanoma tem dois tipos de crescimento:
- Macroscopicamente: Os carcinomas de células ♥ Radial (cresce para os lados, portanto tem
escamosas in situ aparecem como placas melhor prognóstico) é dentro da epiderme
eritematosas, escamosas e bem definidas; muitos (in situ), dessa forma, as células do
são precedidos pelas queratoses actínicas. Na melanoma não apresentam capacidade
fase avançada, as lesões invasivas são nodulares, de metastatizar e não induzem
exibem escamas variáveis e podem ulcerar angiogênese.
♥ Vertical (cresce para baixo, tendo pior
- Microscopicamente, o carcinoma de células
prognóstico, maior chance de enviar
escamosas in situ é caracterizado por atipia
metástase, temos como exemplo o
celular intensa em todas as camadas da
melanoma nodular)
epiderme, com aglomeração e desorganização
- Patogenia: As mutações no gene CDKN2A QUADRO CLÍNICO
(localizado no cromossomo 9p21) são
GERAL
encontradas em 40% dos indivíduos que sofrem de
melanomas raros familiais. Esse gene de supressão - Surge principalmente nas áreas mais expostas ao
tumoral codifica a proteína p16 (um inibidor da sol, como pescoço, orelhas e rosto.
quinase dependente de ciclina que regula a
transição de G1-S do ciclo celular em forma de - Manchas, nódulos ou feridas na pele que coçam,
proteína retinoblastoma dependente), além disso, ardem, descamam ou sangram.
esse gene também é silenciado por metilação em
- Feridas que não cicatrizam em até 04 semana
alguns tumores esporádicos.
CBC
♥ As mutações ativadoras somáticas nos
proto-oncogenes BRAF ou NRAS são - A lesão mais característica do CBC é a lesão
observadas em elevada proporção de “perolada”, ou seja, lesão papulosa translúcida e
melanomas. Essas mutações, que brilhante de coloração amarelo-palha, que é
promovem a proliferação celular e a frequente em quase todas as suas manifestações
sobrevivência através da ativação do sinal clínicas
extracelular regulado via proteína quinase
(ERK), geralmente são mutuamente
exclusivas, uma vez que as funções BRAF
“downstream” a do RAS.
♥ Também é frequentemente observada a
perda da função do gene de supressão de
tumor PTEN, um importante regulador
negativo da via PI3K-AKT, que promove o
crescimento e a sobrevivência celular.

- Macroscopicamente: os melanomas
apresentam variações marcantes na
pigmentação, incluindo tons de preto, marrom,
vermelho, azul-escuro e cinza. As bordas são
irregulares e muitas vezes “dentadas”
- A pérola cresce como tal, tornando-se uma lesão
- Microscopicamente: as células malignas
globosa, em cuja superfície há discretas
crescem como ninhos malformados ou como
telangiectasias
células individuais em todos os níveis da epiderme
(disseminação pagetoide) ou nos nódulos
dérmicos expansivos, que constituem as fases de
crescimento radial e vertical, respectivamente.

- Essa lesão globosa acaba, mais cedo ou mais

tarde, por ulcerar-se; de outras vezes, a lesão é
vegetante ou ulcerovegetante.

- Em torno das lesões, não há inflamação, ou seja,

as lesões estão encastoadas em pele sã; não há
comprometimento ganglionar ou sistêmico.

- A localização preferencial é na região cefálica

(cerca de 90%), seguida do tronco e, finalmente,
dos membros.
 ♥ Em nossa estatística, encontramos 83% na
cabeça e pescoço, e a região nasal foi a
mais acometida (27% do total dos casos);
em outras estatísticas, a localização mais
frequente é a orbitopalpebral.
♥ Quando a localização é nas orelhas, tende
a ser mais agressivo, o que pode ser
explicado por meio da patologia, pois
comumente é do tipo esclerodermiforme,
infiltrativo, basoescamoso ou micronodular
CEC
- As formas clínicas do CBC são:
- Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais
♥ Nódulo-ulcerativo – mais comum frequentemente em pele alterada por um
♥ Plano-cicatricial; processo anterior. Dentre as lesões que originam os
♥ Esclerodermiforme CEC, destacamos ceratoses actínicas e tóxicas,
♥ Pigmentado radiodermites, úlceras crônicas, doenças
♥ Superficial cutâneas crônicas (lúpus vulgar, lúpus
♥ Basoescamoso ou metatípico eritematoso), cicatrizes antigas, sobretudo de
queimaduras (úlceras de Marjolin) e certas
genodermatoses (xeroderma pigmentoso,
albinismo)

- Mancha vermelha que descama e sangra

formando uma ferida. Muitas vezes aparece sobre
uma cicatriz, principalmente aquelas decorrentes
de queimadura.

- Placa eritematosa ceratósica que pode evoluir

para um corno cutâneo ou pode apresentar-se
como pápula ou nódulo com diversos graus de
ulceração e infiltração.
- As metástases acontecem em 0,5-6% - O diagnóstico diferencial deve ser feito com
(especialmente em linfonodos regionais) dos nevos, CBC pigmentado, granuloma piogênico,
casos e são mais frequentes em lesões recorrentes ceratose seborreica, melanoniquia estriada,
e em lesões que invadem estruturas profundas ou trauma etc. Os principais exames são: exame
nervos cutâneos. clínico (histórico de exposição a fatores de risco,
regra do ABCDE, etc), dermatoscopia,
♥ A orelha tem a maior chance de recidiva
imunohistoquímica (Identifica a natureza da
(18%).
linhagem celular) e histopatológico (padrão-
♥ A possibilidade de metástase aumenta
ouro).
quando a lesão se localiza no lábio (12%) e
sobre cicatrizes (até 40%) Diagnóstico clínico

MELANOMA - No diagnóstico clínico é importante lembrar a

regra do ABCDE para lesões pigmentadas, nas
- As lesões do melanoma costumam ser únicas e
quais as variáveis a serem analisadas são:
predominam em áreas fotoexpostas,
especialmente aquelas com exposição ♥ Assimetria;
intermitente (ex.: dorso nos homens, porção ♥ Bordas irregulares;
inferior dos membros inferiores nas mulheres). ♥ Cores diversas – maior ou igual a duas
cores (preto, azul, marrom, cinza,
- Os principais sinais clínicos de alerta são:
vermelho, branco) na mesma lesão;
♥ Aumento rápido de um nevo preexistente ♥ Diâmetro maior que 6 mm;
♥ Coceira ou dor na lesão ♥ Evolução (qualquer alteração que tenha
♥ Desenvolvimento de uma nova lesão ocorrido na lesão – tamanho, formato,
pigmentada durante a vida adulta novos sintomas)
♥ Irregularidades nas bordas de uma lesão
Biópsia
pigmentada
♥ Variação de cor dentro de uma lesão - A biópsia deve ser excisional com margens de 1-
pigmentada 3 mm e coxim de gordura subdérmica.

- Para tumores maiores ou em locais anatômicos

nobres, realizar-se-á uma biópsia incisional na área
mais suspeita (área mais pigmentada ou mais
elevada).

- O laudo deve conter tipo histológico do

melanoma, fase de crescimento (radial ou
vertical), níveis de invasão (Classificação de
Clark), profundidade (Índice de Breslow), número
de mitoses por milímetro quadrado, infiltrado
inflamatório linfocitário peritumoral/intratumoral,
invasão vascular linfática e sanguínea, invasão
perineural, ulceração, regressão, satelitose
microscópica e margens cirúrgicas.

- Caso haja suspeita de envolvimento visceral,

podem ser realizadas biópsias por PAAF guiada
por exame de imagem ou biópsia aberta da área
suspeita

DIAGNÓSTICO

NÃO MELANOMA

- Exame clínico, dermatoscopia (exame através

do qual o médico, munido de um dermatoscópio,
visualiza algumas camadas da pele não vistas a
olho nu) e biópsia (padrão-ouro).
TRATAMENTO
MELANOMA
NÃO MELANOMA REFERENCIAS:
- O tratamento vai depender da localização, - Patologia básica, Robbins 9ed
tamanho e profundidade da lesão, bem como na
idade e estado imunológico do paciente. As - Câncer de pele não melanoma e melanoma
opções incluem curetagem, eletrocoagulação, INCA
criocirurgia ou imunoterapia tópica, para lesões - Dermatologia, Azulay, 6ed
primárias, pequenas e superficiais; e exérese
cirúrgica convencional ou cirurgia micrográfica - Osteossarcoma. Versão para profissionais da
de Mohs para lesões maiores. saúde. INCA, 2018.

♥ A cirurgia micrográfica é um método que - Osteosarcoma: uma revisão abrangente.

permite maior controle das margens do Amirhossein Misaghi. et al. EDP sciences. 2018.
tumor ressecado, possibilitando assim
- OSTEOSSARCOMA: ATUALIZAÇÃO. ONCOLOGIA:
maior garantia da cura.
DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO. Nathalia Bofill
♥ A terapia fotodinâmica (uso de um creme
Burger; et al.
fotossensível e posterior aplicação de uma
fonte de luz, produzindo destruição seletiva
de células neoplásicas) é uma opção
terapêutica para a ceratose actínica
(lesão precursora do câncer de pele),
carcinoma basocelular superficial e
carcinoma epidermoide "in situ" (Doença
de Bowen).

- Em caso de CEC, o tratamento cirúrgico pode ser

assoaciado à radioterapia em áreas de difícil
acesso cirúrgico ou no caso de metástase a
linfonodos.

MELANOMA

- Se o tumor não for metastático, é realizada a

excisão local com margem de segurança
adequada à espessura da lesão. Nos estádios IIB,
IIC e III, a cirurgia poderá ser acompanhada de
algum procedimento adjuvante, como
linfadenectomia, quimioterapia, radioterapia ou
imunoterapia.

PROGNÓSTICO

NÃO MELANOMA

- O CBC é o menos agressivo dos tumores malignos

da pele, apresentando raramente metástase. A
invasão local é o maior perigo, pela capacidade
de invadir e destruir tecidos adjacentes, inclusive
ossos. O risco para desenvolver um novo CBC varia
de 35-50%.

- No CEC as metástases acontecem em 0,5-6% dos

casos (especialmente em linfonodos regionais) e
são mais frequentes em lesões recorrentes e em
lesões que invadem estruturas profundas ou nervos
cutâneos. A possibilidade de metástase aumenta
quando a lesão se localiza no lábio (12%) e sobre
cicatrizes (até 40%). A orelha tem a maior chance
de recidiva (18%).