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    Autorização para Atender Menor de Idade

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    Título original

    Autorização Para Atender Menor de Idade (1)

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    de 3

    ANTONIO FERNANDO VIEIRA GARCIA

    Psicólogo CRP 08/26209


    Av. Getúlio Vargas, 266 – Sl. 1.004
    Maringá- PR – Fone: (44) 9.9175-6540

    OFICIO 000/20xx Maringá - PR, xx de xxx de


    20xx

    TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIA


    COM CRIANÇA/ADOLESCENTE

    Eu, ______________________________________________________________,
    portador(a) do RG nº ___________________, CPF nº ___________________,
    residente e domiciliado(a) em
    _________________________________________________________, na
    qualidade de responsável legal por:

    Nome do(a) criança/adolescente:

    __________________________________________________________________
    Data de nascimento: _____/______ /______

    Documento de identidade (RG ou Certidão de Nascimento): __________________


    Endereço: __________________________________________________________

    DECLARO para os devidos fins que estou ciente e autorizo o(a) menor a realizar
    atendimento psicológico com o(a) psicólogo(a) Antonio Fernando Vieira Garcia,
    CRP nº 08/26209, de acordo com as orientações e legislações do Conselho
    Federal de Psicologia e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) - Lei
    8.069/1990.
    Informações sobre o atendimento:

    1. O atendimento psicológico tem como objetivo prestar assistência e


    acompanhamento ao menor, com foco em seu bem-estar emocional,
    desenvolvimento psicológico e resolução de questões específicas que
    possam surgir.

    2. O responsável legal tem ciência de que a confidencialidade dos


    atendimentos é garantida pela Resolução CFP nº 010/2005, salvo em
    situações em que o menor esteja em risco iminente de sofrer algum dano,
    conforme dispõe o Código de Ética Profissional do Psicólogo e o ECA.

    3. O psicólogo está autorizado a realizar sessões individuais com o menor,


    podendo também solicitar a participação do responsável legal em
    determinados momentos, caso seja necessário para o bom andamento do
    processo terapêutico.

    Direitos do responsável e do menor:

     O responsável legal tem o direito de ser informado sobre o andamento geral


    do processo terapêutico, mas a confidencialidade das questões individuais
    tratadas nas sessões será mantida para proteção do sigilo profissional e da
    autonomia do menor, conforme previsto na Resolução CFP nº 010/2005.

     O menor tem direito à privacidade e ao tratamento respeitoso, devendo ser


    considerado em suas necessidades e questões pessoais.

    Autorização para coleta e armazenamento de dados:

     Autorizo o profissional a coletar e armazenar os dados pessoais e


    informações fornecidas nas sessões, para fins exclusivamente relacionados
    ao atendimento psicológico, em conformidade com a Lei Geral de Proteção
    de Dados Pessoais (LGPD) - Lei nº 13.709/2018.
    Ao cumprir este termo, declaro que fui informado(a) de forma clara e explicativa
    sobre o atendimento psicológico, seus objetivos e os princípios de
    confidencialidade que o regem. Também estou ciente de que posso, a qualquer
    momento, retirar esta autorização, mediante comunicação por escrito ao
    profissional responsável.

    Assinatura do(a) responsável: _________________________________________


    RG: ________________________ CPF:
    __________________________________

    Assinatura do(a) menor: ______________________________________________


    (Se aplicável, dependendo da idade e autonomia)

    Assinatura do(a) psicólogo(a): ________________________________________


    RG: 7.628.640-0 / PR

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