TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CIRURGIA BARIÁTRICA

PACIENTE: ________________________________________________________________________________________________________________
CPF: ______________________________________________________________ R.G.: ___________________________________________________
MÉDICO: __________________________________________________________________________________________________________________
CRM/PR N°: ______________________________________________ DATA DA CIRURGIA: _______________________________________
Declaro ter sido devidamente esclarecido e informado acerca do abaixo mencionado, e DECLARO que:

1. SOU portador(a) de molestia denominada OBESIDADE MORBIDA, e, apos consulta medica e orientaçoes, me
foram indicadas opçoes de tratamento nao cirurgicas e cirurgicas, tendo eu OPTADO LIVREMENTE pela ultima
via, o tratamento cirurgico;

2. TENHO CIENCIA PLENA de que a cirurgia de Obesidade Morbida implica em operaçao de grande porte, po-
dendo constituir-se em: grampeamento do estomago (gastroplastia vertical); restriçao gastrica com bandagem
(bandagem gastrica); combinaçao de cirurgia restritiva e malabsortiva (bypass gastrico em Y-de-Roux), cirur-
gias estritamente disabsortivas (derivaçao bilio-pancreaticas), cirurgia metabolica, colocaçao de baloes no es-
tomago, dentre outras.

2.1. A tecnica optada para o meu caso foi: 2.2. A via de acesso sera:
( ) Bypass Gástrico em Y-de-Roux; ( ) Convencional / Aberta;
( ) Sleeve Gastrectomia. ( ) Videolaparoscópica.

3. CONCORDO E TENHO CIENCIA PLENA que os profissionais envolvidos na realizaçao deste atendimento me-
dico-hospitalar têm a obrigação tão somente de meio, ou seja, de realizar a cirurgia de Obesidade Mór-
bida que ora se inicia, agindo em benefício de minha saude com o maximo zelo e o melhor de sua capacidade
profissional, atraves das condiçoes de infraestrutura e tecnicas disponíveis no momento do ato cirurgico.

3.1. FUI INFORMADO (A) E DEVIDAMENTE ESCLARECIDO (A) sobre as hipoteses diagnosticas e que o proce-
dimento cirúrgico recomendado é um dos meios de se prevenir a evolução da Obesidade Mórbida, ou
aliviar o sofrimento dos males provocados pela OBESIDADE, sem nenhuma garantia de cura, bem como
que a cirurgia realizar-se-a dentro dos procedimentos do desempenho etico da Medicina.

4. ESTOU CIENTE, igualmente de que não há garantia de benefício em decorrência da cirurgia da obesi-
dade mórbida, PODENDO haver melhora de seus sintomas como dores, hipertensao arterial, lombalgia, pro-
blemas respiratorios e de sono, dentre outros.

5. TENHO PLENO CONHECIMENTO de que e esperada uma perda de peso em torno de 1/3 ou ½ do medido
anteriormente a cirurgia, em media no prazo de um ano, sendo que ESTOU CIENTE de que não há garantia da
perda de peso, quer em caráter temporário, quer em caráter definitivo.

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Rubrica do Paciente Rubrica do Médico Responsável

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1° Testemunha 2° Testemunha
6. FUI DEVIDAMENTE CIENTIFICADO (A) de que podem advir complicaçoes da cirurgia de Obesidade Morbida
que melhor se aplica ao meu caso, quais sejam:

a. Infecção de parede (ferida operatória) infecção generalizada, infecção de cavidade corporal (abdo-
minal ou tórax), infecção dos pulmões (pneumonia, por exemplo);

b. Inflamação ou infecção dos órgãos (em parênteses exemplos, ficando claro que podem ocorrer mani-
festações diversas das exemplificadas): pâncreas (pancreatite), estômago (gastrite ou úlcera gástrica),
esôfago (esofagites com dor no peito, queimação, etc.), fígado (hepatite), vesícula biliar (colecistite, cál-
culos), rim (pielonefrite, insuficiência renal, nefrite), bexiga (cistite), duodeno (duodenite, úlcera duo-
denal), além de oclusão intestinal, de estenose das anastomoses intestinais e fístula digestiva; c. San-
gramento do baço durante a cirurgia, com sua consequência remoção parcial ou total, o que implicaria
no aumento de risco de infecção pós-operatória;

d. Insuficiência (de funcionamento) de órgãos como coração, rins, fígado e pulmões podem ocorrer du-
rante e após a realização do procedimento referência;

e. Coágulos de veias de membros inferiores, pelve ou qualquer outro lugar do corpo podem se formar e
chegar aos pulmões causando dificuldades respiratórias e até mesmo a morte. Esses coágulos podem
também resultar em edema ou ulcerações, temporárias ou permanentes, nas pernas, além de trombose
venosa profunda e tromboembolismo pulmonar;

f. Líquidos do estômago ou intestinos podem sair da cavidade abdominal, de outros órgãos ou através
da pele, sendo necessária a drenagem para uma bolsa por um longo período;

g. SÃO FREQUENTES alterações no paladar e/ou nas preferências alimentares e dificuldades, ou até
mesmo intolerância, para comer certos alimentos, tais quais: carne vermelha, chocolates, doces em ge-
ral, dentre outros;

h. Impossibilidade de passagem de alimentos pelo reservatório gástrico ou intestino, sendo necessário

proceder a dilatação deste órgão por meio de instrumentos médicos ou endoscopias (que têm seus ris-
cos próprios), bem como a utilização de tubos de alimentação, passados pelo estômago, intestinos ou
veias, se ficar impossibilitado de beber e comer o suficiente, pela boca;

i. SÃO FREQUENTES vômitos, náuseas, distensão abdominal, queimação precordial, diarreias, flatulên-
cia e fezes mal-cheirosas, especialmente em decorrência da ingestão de alimentos de difícil digestão;

j. Podem ocorrer, ainda, sangramento do estômago, hérnia interna e incisional, abertura dos grampos
cirúrgicos, necessidade de reoperação por estas ou outras razões e complicações de anestesia;

k. Desnutrição proteico calórica e déficit de vitaminas e minerais;

l. Em casos extremos, PODE OCORRER MORTE DO PACIENTE.

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Rubrica do Paciente Rubrica do Médico Responsável

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1° Testemunha 2° Testemunha
6.1. ESTOU CONSCIENTE, e fui orientada pelo medico, que a estatística demonstra que NO BRASIL 1% DOS
PACIENTES MORRE APOS A CIRURGIA DA OBESIDADE, em decorrencia de complicaçoes ocorridas durante e
apos a operaçao.

6.2. CONHEÇO ainda que ha possibilidade de internaçao em Unidade de Terapia Intensiva, em decorrencia de
complicaçoes que venham a ocorrer, ou decorrer, na cirurgia para tratamento da obesidade morbida.

6.3. FUI INFORMADO (A) e devidamente ESCLARECIDO (A) que durante o presente tratamento pode haver ne-
cessidade de realizaçao de outros procedimentos diagnosticos e/ou terapeuticos, alem daqueles inicialmente
previstos, para os quais, desde ja, consinto com realizaçao.

6.4. ESTOU PLENAMENTE CIENTE DE QUE A CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA É IRREVERSÍVEL.

7. SOU CONHECEDOR (A) do fato que a referida cirurgia trara mudanças drasticas a minha vida, incluindo de
ordem alimentar e comportamental, e que, havendo sucesso no combate a molestia da obesidade morbida, em
decorrencia da operaçao, a manutençao do mesmo dependera, tambem, de minha COOPERAÇAO E MUDANÇA
DE ESTILO DE VIDA, o que implica dentre outras coisas, na pratica de pequenas refeiçoes diarias, de maneira
vagarosa e na ingestao de líquidos e alimentos que tenham baixo ou nenhum teor calorico, de preferencia, se-
guindo uma dieta restrita conforme orientaçao da nutricionista.

8. Alem dos possíveis efeitos colaterais elencados no item 6 deste termo, FUI INFORMADO (A), de que as bruscas
mudanças físicas e comportamentais necessarias e decorrentes da operaçao para tratamento da Obesidade
Morbida podem acarretar problemas psiquiatricos, tais quais, depressao, e que demandam cuidados especiali-
zados e, ate mesmo, internaçao em clínica psiquiatrica.

8.1. Em decorrencia do exposto acima, DECLARO que ME FOI RECOMENDADO, pelo medico que esta assina
comigo, ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO operatorio, antes e depois do procedimento, para preservaçao de
minha saude mental.

9. DECLARO ESTAR CIENTE de que o sucesso da cirurgia implica em grande perda de peso e massa corporal,
resultando na flacidez de pele e musculatura dos braços, pernas, pescoço, abdome, face ou qualquer outra parte
do corpo, que se podem enrugar, curvando-se ou pendendo como uma grande dobra, o que pode acarretar se-
rios constrangimentos e embaraços, irritaçao moral e física pelo desconforto causado, erupçoes e infecçoes
cutaneas, alem de odores excessivos.

9.1. DECLARO, ainda, que tendo exposto acima, FUI ALERTADO (A) E ACONSELHADO (A) no sentido de realizar
no futuro a CIRURGIA PLASTICA, para retirada do excesso de pele.

9.2. FOI ME AVISADO que, ainda que eu alcance a meta de perda de peso, isso nao implica na estabilizaçao deste,
podendo vir a diminuir ou aumentar eventualmente, em qualquer epoca apos a cirurgia, sendo que a ocorrencia
da primeira hipotese pode acarretar a necessidade de se realizar nova cirurgia plastica.

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Rubrica do Paciente Rubrica do Médico Responsável

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1° Testemunha 2° Testemunha
10. FUI ALERTADO (A) de que mesmo depois de decorridos meses ou anos da operaçao, posso vir a sofrer de
problemas nutricionais, incluindo falta de vitaminas, proteínas, calorias, minerais, etc., acarretando sintomas
como mal-estar, paralisias, confusao, exantemas, anemias, quedas de cabelo, problemas de ossos ou articula-
çoes, dificuldade na cicatrizaçao, irritabilidade da língua, cegueira noturna, dormencia, dentre outros.

10.1. ATESTO que o medico que esta subscreve ALERTOU-ME para a necessidade de ingerir, apos a cirurgia,
suplementos vitamínicos, proteicos, inclusive por via venal (injeçoes) temporariamente, ou mesmo por toda a
vida. Alertou-me, ainda, da importancia do acompanhamento nutricional por toda a vida, apos a realizaçao do
ato cirurgico para tratamento da obesidade morbida.

11. ESTOU CIENTE de que as informaçoes transcritas neste termo nao esgotam as possibilidades de ocorrencia
de eventuais complicaçoes advindas de condutas ou tratamentos a serem realizados alem daqueles previstos
inicialmente, pois esta suficientemente esclarecido que qualquer procedimento medico implica em riscos de
complicaçoes ou mesmo de insucesso, ainda que apenas excepcionalmente.

12. RECONHEÇO E AFIRMO que fui orientada que receberei durante todo o tratamento, inclusive apos a alta
medica, as orientaçoes quanto aos exames previos, orientaçoes quanto ao risco cirurgico e orientaçoes na alta
medica, comprometendo-me a realizar e seguir estas orientaçoes todas.

13. Assim, consciente e de posse de todas as INFORMAÇOES SUPRA, AS QUAIS LI, ENTENDI E RUBRIQUEI PARA
DEMONSTRAR CONHECIMENTO, de livre e espontanea vontade, ASSINTO E AUTORIZO o medico informado
acima A REALIZAR pessoalmente, ou com o auxílio de outros profissionais da area da saude, OS ATOS MÉDICOS
QUE FOREM NECESSARIOS PARA O TRATAMENTO MEDICO – HOSPITALAR CIRURGICO DE OBESIDADE MÓR-
BIDA, NO HOSPITAL ANGELINA CARON, inclusive aqueles oriundos de eventual emergencia medica.

14. COMPROMETO-ME a seguir todas as prescriçoes e cuidados medicos e multidisciplinares, recomendados e

informados verbalmente ou por escrito, ESTANDO PLENAMENTE CIENTE que, se nao o fizer poderei causar,
POR MINHA CULPA EXCLUSIVA, PIORA DO MEU ESTADO DE SAUDE ATUAL tanto de ordem física como de or-
dem psicologica, com sequelas temporarias ou permanentes, ou mesmo situaçao de perigo a minha vida, po-
dendo ate implicar em risco de morte.

15. COMPROMETO-ME a comparecer nos retornos agendados apos a cirurgia realizada com prazos aproxima-
dos, a contar do ato cirurgico, de 7 dias, 1 mes, 4 meses, 8 meses, 12 meses e 18 meses, reconhecendo que e
fundamental o meu comparecimento para acompanhar a evoluçao de meu quadro clínico, sendo que, assumo
minha responsabilidade em caso de nao comparecimento nos retornos.

16. Assinando esta declaraçao, RECONHEÇO QUE LI E ACEITEI TODOS OS TERMOS ACIMA SEM QUALQUER
DUVIDA, bem como solucionei todas as duvidas, que foram bem respondidas e cujas respostas foram por mim
compreendidas.

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Rubrica do Paciente Rubrica do Médico Responsável

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1° Testemunha 2° Testemunha
17. Fui alertado (a) que a equipe de cirurgia bariatrica e metabolica do Hospital Angelina Caron obedece a uma
escala de folga semanais e um cronograma de ferias de 30 dias ao ano divididos em períodos de 15 dias. No
entanto quando o medico responsavel nao se encontrar no hospital por motivo de ferias ou folga semanais o
paciente pode ser operado por qualquer outro cirurgiao da equipe.

18. Fui alertado (a) que pacientes particulares sao operados obrigatoriamente pelo medico do paciente, porem
se, em casos de complicaçoes pos-operatorias precoces ou tardias, o seu medico por motivo de ferias ou folga
semanal estiver ausente, o paciente podera ser reoperado e acompanhado por outro medico da equipe.

19. Declaro que fui informado que a consulta de avaliação/retorno de 7 (sete) dias após o procedimento
cirúrgico, será realizada por médico da Equipe Clínica e não necessariamente, pelo médico cirurgião.

20. Pelo acima exposto, concordo com todos os termos motivo pelo qual assino o presente TERMO DE CONSEN-
TIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de livre e espontanea vontade, certo de ter sido informado e estar de acordo
com TODAS as informaçoes acima.

Campina Grande do Sul, 23 de agosto de 2024.

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Assinatura do Paciente e/ou Responsável Assinatura do Médico

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