SAÚDE COLETIVA II - PROVA 3

LEPTOSPIROSE

É uma doença infecciosa febril de início inadequadas de saneamento e a alta

abrupto, cujo espectro pode variar desde infestação de roedores infectados.
um processo inaparente até formas graves, ● Nos últimos 10 anos, vêm-se
com alta letalidade. A fase precoce da confirmando uma média anual de
doença corresponde a maioria dos casos mais de 3.600 casos, no país. Nesse
(90 a 95%) e, quando leve, é mesmo período, são registrados
frequentemente diagnosticada como 375 óbitos em média, a cada ano.
“síndrome gripal”, “virose”, influenza ou ● Sudeste, Sul e Nordeste
dengue. É uma zoonose de grande ● Homens de 20 a 40 anos ligados a
importância por sua letalidade, que pode algumas ocupações
chegar a 40%, nos casos mais graves. ● Alto custo hospitalar e perdas de
Sua ocorrência esta relacionada: dias de trabalho.
Agente etiológico
Bactéria helicoidal aeróbica obrigatória do
gênero Leptospira, do qual se conhecem
atualmente 14 espécies patogênicas, sendo
a mais importante a L. interrogans.
Mas de 200 sorogrupos sendo os
→As precárias condições de sorogrupos Icterohaemorrhagiae e
infra-estrutura; Copenhageni relacionados a casos mais
→Alta infestação de roedores infectados; graves.
→As inundações propiciam a Dentre os fatores ligados ao agente
disseminação e a persistência do agente etiológico, que favorecem a persistência
causal no ambiente, facilitando a dos focos de leptospirose, especial
ocorrência de surtos. destaque deve ser dado:
Aspectos epidemiológicos ● a capacidade de sobrevivência no
No Brasil é considerada epidêmica em meio ambiente (até 180 dias);
períodos chuvosos, principalmente nas ● ampla variedade de animais
capitais e áreas metropolitanas, devido as suscetíveis que podem hospedar o
enchentes associadas a aglomeração microrganismo.
populacional de baixa renda, as condições
Reservatório ● da pele íntegra imersa por longos
Os animais *sinantrópicos domésticos e períodos em água contaminada
● através de mucosas
selvagens são os reservatórios essenciais
para a persistência dos focos da infecção. O contato com água e lama contaminadas
Os seres humanos são apenas hospedeiros demonstra a importância do elo hídrico na
transmissão da doença ao homem.
acidentais e terminais dentro da cadeia de
transmissão. OBS: Outros modos de transmissão
O principal reservatório é constituído pelos (raros): contato com sangue e órgãos de
animais infectados, ingestão de água ou
roedores sinantrópicos das espécies:
alimentos contaminados. A transmissão
Rattus norvegicus (ratazana ou rato de entre humanos é muito rara, podendo
esgoto) ocorrer pelo contato com urina, sangue,
Rattus rattus (rato de telhado ou rato secreções e tecidos de pessoas infectadas.

preto) Período de incubação

Mus musculus (camundongo ou catita). Varia de 1 a 30 dias (média entre 5 e 14
dias).

*Vivem próximos às habitações humanas, Período de transmissibilidade

aproximaram-se do homem devido à Os animais infectados podem eliminar a
disponibilidade alimento e abrigo, são leptospira através da urina durante
geralmente indesejáveis, por transmitir meses, anos ou por toda a vida.
doenças, inutilizar ou destruir alimentos.
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
A suscetibilidade no homem é geral.
Ao se infectarem, não desenvolvem a A imunidade adquirida pós-infecção é
doença e tornam-se portadores, albergando sorotipo específica, podendo um mesmo
a leptospira nos rins, eliminando-a viva no indivíduo apresentar a doença mais de
meio ambiente e contaminando, dessa uma vez se o agente causal de cada
forma, água, solo e alimentos. episódio pertencer a um sorotipo
Outros reservatórios de importância são: diferente do anterior.
caninos, suínos, bovinos, equinos e
caprinos. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas variam desde
Modo de transmissão formas assintomáticas e subclínicas até
A infecção humana resulta da exposição quadros clínicos graves.
direta ou indireta a urina de animais Didaticamente, as apresentações clínicas
infectados. da leptospirose foram divididas
considerando as fases evolutivas da
A penetração do microrganismo ocorre doença:
através: FASE PRECOCE
● da pele com presença de lesões FASE TARDIA
Fase precoce Ocorre em aproximadamente 15% dos
Corresponde a 85 a 90% das formas pacientes, tipicamente iniciam-se após a
clínicas; A menor parte dos casos são primeira semana de doença.
identificados e consequentemente ● Icterícia rubínica
notificados nesta fase da doença, devido às ● Insuficiência renal aguda
dificuldades inerentes ao diagnóstico ● hemorragia (pulmonar)
clínico e a confirmação laboratorial;
A doença se manifesta com início súbito Essas manifestações podem se apresentar
de febre, cefáleia, mialgia, anorexia, concomitantemente ou isoladamente na
náuseas e vômitos fase tardia da doença.
● Frequentemente diagnosticada
como uma “síndrome gripal”, A letalidade para os pacientes que
“virose” ou outras doenças que desenvolvem hemorragia pulmonar é
ocorrem na mesma época, como maior que 50%.
dengue ou influenza. ● O comprometimento pulmonar da
Podem ocorrer: leptospirose se expressa com tosse
● diarreia, artralgia, tosse seca seca, dispnéia, e, ocasionalmente,
fotofobia, dor ocular e hemorragia dor torácica e cianose. A
conjuntival exantema ocorre em hemoptise denota extrema
10 a 20% dos pacientes gravidade e pode ocorrer de forma
● Hepatomegalia e esplenomegalia súbita, levando a insuficiência
podem ocorrer, mas são achados respiratória (SARA) e óbito.
menos comuns. Esta fase tende a →Pode ocorrer SARA sem hemorragia
ser autolimitada e regrida em 3 a →Comprometimento pulmonar é grave e
7 dias, sem deixar sequelas. pode preceder icterícia e IRA
É importante notar a existência de alguns
sinais e sintomas que podem ajudar a A insuficiência renal aguda é uma
diferenciar a fase precoce da leptospirose: importante complicação da fase tardia da
Sufusão conjuntival (30% dos pacientes) leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos
é caracterizada por hiperemia e edema pacientes.
da conjuntiva, podendo apresentar Com a perda progressiva do volume
hemorragias conjuntivais. intravascular, os pacientes desenvolvem
insuficiência renal.
É importante obter dos casos suspeitos
uma história sobre exposição CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE
epidemiológica de risco que possa auxiliar Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia,
→o diagnóstico clínico da leptospirose: que apresente pelo menos um dos
história de exposição direta ou indireta a seguintes critérios:
coleções hídricas (incluídas água e lama de Critério 1: antecedentes
enchentes) urina de animais infectados epidemiológicos sugestivos nos 30 dias
pacientes provindos de área de risco da anteriores à data de início dos sintomas:
doença. exposição a enchentes, alagamentos, lama
ou coleções hídricas exposição a esgoto,
Fase tardia fossas, lixo e entulho
 ● atividades que envolvam risco técnica da reação em cadeia da polimerase
ocupacional como coleta de lixo e (PCR). A cultura finaliza-se (positiva ou
de material para reciclagem, negativa) após algumas semanas, o que
limpeza de córregos, trabalho em garante apenas um diagnóstico
água ou esgoto, manejo de animais retrospectivo.
● agricultura em áreas alagadas Na fase tardia, as leptospiras podem ser
vínculo epidemiológico com um encontradas na urina, cultivadas ou
caso confirmado por critério inoculadas.
laboratorial ● Os mais utilizados são o ensaio
● residir ou trabalhar em áreas de imunoenzimático (ELISA-IgM) e a
risco para a leptospirose microaglutinação(MAT).
Áreas de risco: áreas determinadas pela ● Somente o método ELISA-IgM
Vigilância Epidemiológica a partir da com resultado reagente não
análise da distribuição espacial e temporal confirma o caso para leptospirose
de casos de leptospirose, bem como dos pelo critério clínico-laboratorial.
fatores de risco envolvidos. ● Amostras coletadas antes de 7 dias
de sintomas é obrigatória a
Critério 2: pelo menos um dos seguintes realização da coleta de segunda
sinais ou sintomas: amostra, cerca de duas a três
● sufusão conjuntival sinais de semanas após o início dos
insuficiência sintomas.
● renal aguda (incluindo alterações ● Para amostras coletadas depois de
no volume urinário) 7 dias de sintomas é obrigatória a
● icterícia e/ou aumento de realização da coleta de segunda
bilirrubinas amostra, cerca duas a três semanas
● fenômeno hemorrágico. após o início dos sintomas, quando:
a) ELISA-IgM Reagente ou
Indicação de internação Indeterminada e a
Microaglutinação Não Reagente;
b) ELISA-IgM Reagente ou
Indeterminada e a
Microaglutinação Reagente com
títulos menores que 1/800
(resultados dos sorovares com
títulos de 1/100, 1/200 ou 1/400).

Tratamento
Fase precoce:
DIAGNÓSTICO Amoxicilina: Adultos: 500mg,
Na fase precoce, as leptospiras podem ser VO, 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
visualizadas no sangue por meio de exame Crianças: 50mg/kg/dia, VO, a cada
direto, de cultura em meios apropriados, 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias, ou
inoculação em animais de laboratório ou Doxiciclina: 100mg, VO, 12 em 12
detecção do DNA do microrganismo pela horas, por 5 a 7 dias.
 Fase tardia ● Adotar medidas de desinfecção de
Adultos: Penicilina G Cristalina: domicílios após as enchentes.
ou Ampicilina: 1g, IV, 6 em 6 ● Descartar os alimentos que
horas; ou Ceftriaxona:; ou entraram em contato com águas
Cefotaxima contaminadas.
Crianças: Penicilina cristalina: ● Verificar se o tratamento da água
em 6 doses; ou Ampicilina: de uso doméstico está adequado.
Ceftriaxona: Cefotaxima: 50 a ● Medidas de antiratização são
Duração do tratamento com indicadas, principalmente em áreas
antibióticos intravenosos: pelo endêmicas sujeitas a inundações.
menos, 7 dias. ● Ações continuadas de informação e
educação em saúde deverão ser
Medidas terapêutica de suporte empreendidas, no sentido de
Objetivo de evitar complicações e repassar à população informações
óbito, principalmente relativas às formas de transmissão,
● as complicações renais: reservatórios animais envolvidos e
● reposição hidroeletrolítica situações de risco.
● assistência
cardiorrespiratória CONTROLE DE RESERVATÓRIOS
● transfusões de sangue e
derivados Controle da população de roedores:
● nutrição por sonda AntiRatização: visa modificar as
nasogástrica. características ambientais que favorecem a
penetração, a instalação e a livre
NOTIFICAÇÃO proliferação de roedores, por meio da
A leptospirose é uma doença de eliminação dos fatores que propiciem o
notificação compulsória no Brasil. acesso desses animais a alimento, água e
Tanto a ocorrência de casos suspeitos abrigo.
isolados como a de surtos deve ser Desratização: visa a eliminação direta dos
notificada, o mais rapidamente possível, roedores através de métodos mecânicos
para o desencadeamento das ações de (ratoeiras) e químicos (raticidas). (MS,
vigilância epidemiológica e controle 2010)

AÇÕES RELATIVAS ÀS VIAS DE

PROTEÇÃO DA POPULAÇÃO
TRANSMISSÃO
● Orientar e adotar as medidas de
● Cuidados com a água para
prevenção da doença,
consumo humano: deve-se garantir
particularmente antes e durante o
a utilização de água potável,
período das grandes chuvas.
filtrada, fervida ou clorada para
● Alertar a população para que evite
consumo humano, pois durante as
entrar ou permanecer
enchentes é comum ocorrerem
desnecessariamente em áreas
rompimentos na canalização.
alagadas ou enlameadas sem a
Limpeza da lama residual das enchentes:
devida proteção individual.
a lama das enchentes tem alto poder
infectante e nessas ocasiões fica aderida a Agente etiológico: Bactéria
móveis, paredes e chão. gram-negativa intracelular obrigatória:
Recomenda-se, retirar essa lama Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri.
(sempre se protegendo com luvas e botas
de borracha) e lavar o local com uma EPIDEMIOLOGIA
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (20 Áreas rurais e urbanas do Brasil.
L de água: adicionar 200 mL de Sudeste e Sul
hipoclorito de sódio a 2,5%). →A doença acomete a população
● Limpeza de reservatórios economicamente ativa (20-49 anos),
domésticos de água: a rede de principalmente homens,
distribuição pode apresentar →10 % dos registros da doença são em
vazamentos que permitem a crianças menores de 9 anos de idade.
entrada de água poluída.
● Cuidados com os alimentos: é A DOENÇA
fundamental que as ações de Início abrupto, com febre elevada,
vigilância sanitária relativas à cefaléia e mialgia intensa e/ou prostração,
produção, armazenamento, seguida de exantema máculo-papular,
transporte e conservação dos predominantemente nas regiões palmar e
alimentos sejam continuadas e que plantar, que pode evoluir para petéquias,
esses locais sejam inacessíveis a equimoses e hemorragias.
roedores. O tratamento precoce é essencial para
No caso de enchentes, os alimentos que evitar formas mais graves da doença.
entraram em contato com as águas de
enchentes deverão ser descartados. TRANSMISSÃO
Picada do carrapato
Febre maculosa Permanência de 4 a 6 horas no indivíduo
Permanece infectado por toda a vida (18 a
→No Brasil, a febre maculosa brasileira
36 meses).
causada por Rickettsia rickettsii é a
riquetsiose mais prevalente e reconhecida.
VETORES
→A febre maculosa é uma doença
● Amblyomma sculptum e
infecciosa febril aguda, transmitida por
Amblyomma aureolatum –
carrapatos, de gravidade variável, que
Rickettsia rickettsii (Febre
pode cursar com formas leves e atípicas,
Maculosa Brasileira).
até formas graves com elevada taxa de
● Amblyomma ovale - Rickettsia
letalidade.
parkeri.
RESERVATÓRIOS
Os equídeos, roedores como a capivara, e
marsupiais como o gambá têm importante
participação no ciclo de transmissão da
febre maculosa e há estudos recentes sobre
o envolvimento destes animais como
amplificadores de riquétsias, assim como
transportadores de carrapatos pacientes com esta manifestação. o
potencialmente infectados. exantema pode estar ausente
Nos casos graves, o exantema vai se
PERÍODO DE INCUBAÇÃO transformando em petequial e, depois, em
2 a 14 dias - Rickettsia rickettsii. hemorrágico, constituído principalmente
4 a 11 dias - Rickettsia parkeri. por equimoses ou sufusões.
No paciente não tratado, as equimoses
PATOGENIA tendem à confluência, podendo evoluir
A bactéria ataca as células que revestem para necrose, principalmente em
os vasos sanguíneos, ocasionando graves extremidades.
distúrbios circulatórios no organismo.
CLÍNICA CASOS GRAVES
As lesões vasculares disseminadas edema de membros inferiores;
constituem a base fisiopatológica do hepatoesplenomegalia; manifestações
quadro clínico: acúmulo anormal de renais com azotemia pré-renal
líquido (edema), aumento do volume caracterizada por oligúria e
extracelular com consequentes baixa insuficiência renal aguda; manifestações
pressão sanguínea (hipotensão), morte gastrointestinais, como náusea, vômito,
tecidual (necrose) local, e distúrbios da dor abdominal e diarreia;
coagulação (coagulação intravascular manifestações pulmonares, como tosse,
disseminada). edema pulmonar, infiltrado alveolar
Ocorrem obstruções(infartos) de vasos com pneumonia intersticial e derrame
sanguíneos, com subsequente suspensão da pleural; manifestações neurológicas
irrigação sanguínea(isquemia) no cérebro, graves, como deficit neurológico,
principalmente no mesencéfalo e nas meningite e/ou
regiões dos núcleos, e, menos meningoencefalite com líquor claro;
frequentemente, no coração. No fígado, manifestações hemorrágicas, como
pode haver lesão ao redor dos vasos petéquias e sangramento muco-cutâneo,
(perivascular), com degeneração gordurosa digestivo e pulmonar.
das células do fígado(hepatócitos). As Se não tratado, o paciente pode evoluir
alterações renais consistem de lesões para um estágio de torpor e confusão
vasculares intersticiais focais, acometendo mental, com frequentes alterações
poucos néfrons. psicomotoras, chegando ao coma
profundo. Icterícia e convulsões podem
Clínica ocorrer em fase mais avançada da doença.
Curso clínico variável Sintomas são Nesta forma, a letalidade, quando não
inespecíficos de início (febre, em geral ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar
generalizado; náuseas; vômitos). DIAGNÓSTICO
Entre o segundo e o sexto dia da doença ● Reação de imunofluorescência
surge o exantema máculo-papular, de indireta (RIFI)
evolução centrípeta e predomínio nos Deve-se coletar a primeira amostra de soro
membros inferiores, podendo acometer nos primeiros dias da doença (fase aguda)
região palmar e plantar em 50 a 80% dos e a segunda amostra de 14 a 21 dias após a
primeira coleta. A presença de um Notificação, Investigação, Dados
aumento de quatro vezes nos títulos de clínicos, Área de transmissão (extensão)
anticorpos, observado em amostras Pesquisa Vetorial, Encerramento do caso
pareadas de soro, é o requisito para
confirmação diagnóstica pela sorologia. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E
OUTROS EXAMES CONTROLE
PCR As principais atividades preventivas na
Isolamento Viral febre maculosa são aquelas voltadas às
Hemograma (anemia e plaquetopenia) ações educativas, informando à população
Enzimas (Creatinoquinase (CK), sobre características clínicas, unidades de
desidrogenase lática (LDH), saúde e serviços para atendimento, áreas
aminotransferases (ALT/TGP e de risco, ciclo do vetor e orientações
AST/TGO) e bilirrubinas (BT) estão técnicas, buscando-se evitar o contato com
geralmente aumentadas) os potenciais vetores, como as listadas a
seguir.
Tratamento Promoção de capacitações de
profissionais da saúde envolvidos no
diagnóstico, tratamento e vigilância.
Formulação e implementação de leis
voltadas para o controle de animais em
área urbana. Orientação técnica de
veterinários, profissionais do turismo e da
agropecuária em geral sobre controle e/ou
contato com vetores em áreas não urbanas
VIGILÂNCIA e urbanas.
Caso Suspeito PREVENÇÃO INDIVIDUAL
Indivíduo que apresente febre de início Quanto mais rápido uma pessoa retirar os
súbito, cefaleia, mialgia e que tenha carrapatos de seu corpo, menor será o risco
relatado história de picada de carrapatos de contrair a doença. Nos casos de contato
e/ou contato com animais domésticos e/ou com áreas com presença de carrapatos,
silvestres e/ou ter frequentado área recomenda-se o uso de mangas longas,
sabidamente de transmissão de febre botas e de calça comprida com a parte
maculosa, nos últimos 15 dias; Indivíduo inferior dentro das meias, todos de cor
que apresente febre de início súbito, clara para facilitar a visualização dos
cefaleia e mialgia, seguidas de carrapatos, devendo após a utilização,
aparecimento de exantema colocar todas as peças de roupas em água
máculo-papular, entre o 2 e o 5 dias de fervente para a retirada dos mesmos.
evolução, e/ou manifestações Examinar o próprio corpo a cada três horas
hemorrágicas. a fim de verificar a presença de carrapatos.
Caso Confirmado Não esmagar o carrapato com as unhas,
Laboratorialmente Clinico-Epidemiológico pois o mesmo pode liberar bactérias e
(óbito) V contaminar partes do corpo com lesões.
VIGILÂNCIA