Proliferação

celular
FATORES EXÓGENOS ENVOLVIDOS NAS MUTAÇÕES GENÉTICAS
Os genomas celulares podem ser danificados por carcinógenos exógenos, que incluem vários tipos de radiação e
moléculas presentes no ar e na comida. Entre os carcinógenos mais bem estudados estão os raios X, a radiação
ultravioleta (UV), a aflatoxina B1 e as aminas heterocíclicas (HCAs).

Raios X (Radiação Ionizante)

Os raios X, frequentemente chamados de "radiação ionizante", geram moléculas ionizadas e quimicamente reativas,
que afetam as células ao remover elétrons de moléculas de água. A energia depositada nas células por raios X, em
sua maior parte, é utilizada na remoção de elétrons de moléculas de água, gerando radicais livres que, por sua vez,
geram espécies reativas de oxigênio (ROS). Esses radicais livres podem alterar o DNA, frequentemente gerando
quebras de dupla ou simples fita na hélice do DNA. Essas quebras podem ser difíceis de reparar e, em alguns casos,
resultar em quebras cromossômicas visíveis ao microscópio durante a metáfase. A radiação ionizante, portanto,
contribui diretamente para o desenvolvimento de mutações genéticas.

Radiação Ultravioleta (UV) – Queratoses

A radiação ultravioleta (UV), uma fonte mais comum de radiação ambiental do que os raios X, pode causar danos
diretos ao DNA das células da pele. Quando fótons de UV atingem o DNA, podem formar dímeros de pirimidina, que
são ligações covalentes entre duas pirimidinas adjacentes na mesma fita de DNA. Esses dímeros podem persistir por
longos períodos, a menos que sejam removidos por enzimas de reparo de DNA. A formação de dímeros de pirimidina
é mutagênica e está associada a mutações no gene p53, um gene supressor de tumor. Essas mutações são
frequentemente observadas em queratoses (lesões benignas da pele) e nos carcinomas de células basais da pele. O
espectro de mutações de p53 encontrado nessas lesões, muitas vezes, inclui uma substituição de dipirimidina,
caracterizando a ação mutagênica da radiação UV.

Aflatoxina B1 (AFB1)

A aflatoxina B1 (AFB1) é um dos carcinógenos exógenos mais potentes e é produzida por fungos do gênero
Aspergillus, que crescem em sementes de amendoim e grãos armazenados de forma inadequada. Quando a AFB1 é
metabolizada pelo fígado, o produto resultante pode atacar as bases de guanina do DNA, formando um aduto de
DNA por meio de uma ligação covalente. A AFB1 induz uma mutação G-para-T no DNA, particularmente no códon
249 do gene p53. Essa mutação é uma característica comum nos carcinomas hepatocelulares de indivíduos expostos
à AFB1, sendo encontrada em cerca de metade dos casos dessa neoplasia.

Aminas Heterocíclicas (HCAs)

As aminas heterocíclicas (HCAs) são compostos carcinogênicos formados em grandes quantidades quando carnes de
diversos tipos são cozidas a altas temperaturas. Essas moléculas surgem a partir de reações químicas entre
substâncias naturais presentes na carne, como creatina, glicose fosfatos, dipeptídeos e aminoácidos livres. As HCAs
são poderosos agentes carcinogênicos e têm sido implicados no desenvolvimento de diversos tipos de câncer. O
composto mais abundante formado durante o cozimento de carnes é capaz de induzir carcinomas de cólon e mama
em ratos e linfomas em camundongos. Além disso, aminas heterocíclicas derivadas do cozimento de carnes
vermelhas têm sido associadas a uma maior incidência de câncer de próstata em populações ocidentais, sugerindo
seu papel importante no aumento do risco para esse tipo de câncer.

PROCESSO DE TUMOROGÊNESE
A tumorigênese é um processo complexo que envolve uma série de alterações genéticas que promovem o
crescimento descontrolado das células, tornando-as capazes de escapar dos mecanismos normais de divisão e
diferenciação. Esse processo começa com mutações genéticas que ativam oncogenes e inativam genes supressores
tumorais, culminando na formação de um tumor clinicamente detectável. A tumorigênese ocorre em múltiplas
etapas, com a expansão clonal de células mutantes, resultando em uma população celular que se prolifera sem
controle.

Oncogenes: São versões mutantes de genes normais que promovem a divisão celular descontrolada. A
ativação desses genes é um dos primeiros passos para o desenvolvimento do câncer.
Genes Supressores Tumorais: São genes que, quando funcionalmente inativados, perdem a capacidade de
inibir o crescimento celular. Exemplos importantes incluem os genes p53 e RB1 (ou gene do retinoblastoma),
que são frequentemente mutados em diversos tipos de câncer.

Genes de Vida Celular e Apoptose: Alguns genes, como o BCL-2 (gene que codifica a proteína
antiapoptótica), interferem na morte celular programada (apoptose), permitindo que células
potencialmente malignas sobrevivam por mais tempo. A telomerase, quando ativada, também contribui
para a "imortalidade" celular, estendendo a vida útil das células tumorais.

A instabilidade genômica é um fator crucial na progressão da tumorigênese, pois ela aumenta a probabilidade de
alterações genéticas adicionais, como translocações e mutações. Essas alterações permitem que as células tumorais
se tornem mais independentes dos controles normais, favorecendo sua proliferação e invasão. A instabilidade
genômica pode se manifestar de várias formas, como inserções, deleções, duplicações e inversões na sequência
codificadora de genes. Tais mudanças podem resultar em proteínas truncadas ou com aminoácidos alterados, além
de afetar o processamento do RNA mensageiro.

Além das mutações genéticas, alterações epigenéticas também desempenham um papel importante na
progressão do câncer. Essas modificações não envolvem mudanças na sequência do DNA, mas alteram a função
gênica. A metilação do DNA, por exemplo, pode silenciar genes supressores tumorais ou ativar oncogenes sem
alterar a sequência genética. As alterações epigenéticas contribuem para a progressão do câncer e para a resistência
aos tratamentos.

PROTONCOGÊNESES E ONCOGÊNESE
Os genes que atuam de forma positiva, induzindo ou estimulando a progressão do ciclo celular, são
chamados proto-oncogenes pois ao sofrerem mutações se tornarão oncogenes, cuja ação permitirá ganho de função
à célula mutante.
 Oncogenes: normalmente encontrados nas células (proto-oncogene), mas que quando afetados por
mutações (dominantes) ou translocações codificam proteínas superexpressados que desviarão a cascada de
eventos que controlam a proliferação celular, no sentido de uma proliferação incontrolada (levando às
neoplasias). Quando uma célula produz o seu próprio fator de crescimento, ela adquire AUTONOMIA.
 A oncogênese é o processo pelo qual células normais se transformam em cancerígenas. Isso ocorre por meio
de ativações de genes chamados oncogenes e inativação de genes supressores de tumor. As mutações envolvendo
oncogenes são mutações ativantes e podem ocorrer por uma série de mecanismos: translocação cromossômica,
amplificação gênica, inserção retroviral, mutação pontual. Os produtos resultantes da ativação destes genes atuam
de forma dominante, isto é, a mutação de um único alelo poderá ser suficiente para conferir à célula uma vantagem
em termos de crescimento ou transformação, levando à neoplasia em uma série de tecidos humanos.
Fases da oncogênese:

Iniciação (Transformação Maligna ou Cancerização Celular):

Processo que ocorre de forma rápida ou lenta, dependendo da potência do iniciador (carcinógeno, vírus ou
radiação).
Causa modificações irreversíveis no DNA, resultando em células desdiferenciadas, sem proliferação ou
invasão imediata.
Fatores como carcinógenos, predisposição genética e aspectos ambientais geram mutações somáticas e
desregulação gênica, formando clones celulares atípicos.
Consequências: aumento da mitose, diminuição da velocidade do ciclo celular e maior perda celular devido a
fatores como ataques imunológicos e isquemia.

Latência:

Período de seleção de clones atípicos com vantagens de crescimento e resistência à vigilância imunológica.
Células selecionadas tornam-se mais viáveis e crescem rapidamente, com secreções imunodepressoras e
pequenas quantidades de neo-antígenos que evitam a resposta imune.
Após a seleção, ocorre a proliferação clonal e o surgimento de brotos sólidos, respeitando ainda a
membrana basal.

Promoção (Proliferação Neoplásica ou Cancerização Tissular):

Ação contínua de substâncias promotoras ou co-carcinógenas que intensificam a proliferação celular.

Esse processo depende do tempo de exposição e intensidade, não da dose.
Caracteriza-se por uma reação inflamatória hiperplásica e aumento da autonomia proliferativa das células.
Leva a um aumento das alterações cromossômicas (discarioses) e do índice mitótico (cariocineses),
resultando em mais células em mitose e, eventualmente, na exteriorização ou expressão clínica da
neoplasia.

PROCESSOS DE DISSEMINAÇÃO DA METÁSTASE

O processo de metástase é altamente seletivo, favorecendo as células tumorais que conseguem induzir a
angiogênese, ou seja, a formação de novos vasos sanguíneos. Esse processo é crucial, pois, ao atingirem um certo
tamanho, os tumores não conseguem mais obter nutrientes adequados apenas por difusão do parênquima
adjacente. Para que a metástase ocorra, as células tumorais precisam superar várias barreiras, incluindo a perda da
adesão celular, um processo que é vital para a sobrevivência e proliferação das células tumorais durante o
crescimento inicial. A habilidade de atravessar as paredes dos vasos sanguíneos é essencial para que as células
tumorais possam embolizar, ou seja, entrar na corrente sanguínea, onde enfrentam o risco de serem reconhecidas e
eliminadas por mecanismos imunológicos.

Se as células tumorais conseguirem sobreviver à corrente sanguínea, o próximo desafio é parar em leitos
capilares distantes, extravasar para os tecidos e multiplicar-se no parênquima de órgãos distantes. Esse processo é
regulado por uma complexa ativação e desativação de vários genes que controlam a migração, invasão e
proliferação celular. Após a chegada aos leitos vasculares, as células tumorais geralmente seguem o fluxo sanguíneo,
que primeiramente as direciona aos pulmões. Contudo, os intestinos têm uma peculiaridade, enviando seu fluxo
sanguíneo diretamente ao fígado, que, após os pulmões, é o órgão mais comumente acometido por metástases.
Genes como o VEGF ajudam a sustentar o tumor por meio de nutrientes, enquanto outros genes promovem a
capacidade das células tumorais de circular pelo corpo e colonizar novos locais.

Metástase= Indução da angiogênese + Instabilidade genética (acúmulo de alterações) + Resistência à morte celular

Passos da metástase:
1. Destacamento das células da massa tumoral original;
2. Deslocamento dessas células através da matriz extracelular;
3. Invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos; sobrevivência das células na circulação;
4. Adesão ao endotélio vascular no órgão em que as células irão se instalar;
5. Saída dos vasos nesse órgão (diapedese);
6. Proliferação no órgão invadido e indução de vasos para o suprimento sanguíneo da nova colônia.

CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO (BOCA E GARGANTA)

FATORES DE RISCO
Fatores Extrínsecos

Fumo e Substâncias Carcinogênicas: O tabaco é um dos principais agentes carcinogênicos, contendo mais de 70
substâncias, como nitrosaminas, arsênico, benzopireno e benzeno. Durante a combustão do tabaco, essas
substâncias são liberadas, entram em contato com as células da boca, garganta e laringe e, após metabolização no
fígado, se tornam reativas, ligando-se ao DNA e causando mutações em genes cruciais, como o TP53 e o RAS, que
regulam a divisão celular. Essa ligação é associada ao carcinoma epidermóide oral, um tipo comum de câncer em
fumantes.
Álcool: O consumo de álcool, mesmo em pessoas não fumantes, está relacionado ao câncer de cabeça e pescoço,
com risco aumentado de forma dose-dependente. Evidências indicam que aproximadamente 4% dos casos de
carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço estão ligados ao consumo de álcool.

Noz de Areca: A mastigação da noz de areca, uma prática comum em algumas regiões da Ásia e da Polinésia,
também é um fator de risco significativo, especialmente para o carcinoma espinocelular. A substância tem efeitos
psicoativos e é amplamente consumida por seus efeitos de alerta e euforia, mas sua mastigação está associada ao
aumento de casos de câncer oral e orofaríngeo.
Além da exposição solar e exposição à radiação na região de cabeça e pescoço.
Agentes Infecciosos (Vírus Epstein-Barr e HPV):
 Vírus Epstein-Barr (EBV): Este vírus, da família dos herpesvírus, está amplamente associado ao câncer
nasofaríngeo e a outros cânceres de cabeça e pescoço, incluindo linfomas e carcinomas de células
escamosas. O EBV pode infectar células B, levando à ativação e proliferação descontrolada, e a presença do
vírus nas células tumorais está associada a uma resposta imunológica prejudicada. Além disso, a coinfecção
por EBV e HPV em alguns casos de câncer sugere que a interação entre múltiplos vírus pode aumentar o
risco tumoral. IMPORTANTE: A superexpressão de p16 é encontrada em tumores HPV positivos.
 Vírus do Papiloma Humano (HPV): Os HPV de alto risco expressam genes oncogênicos, como E6 e E7, que
inativam genes supressores tumorais, como o p53 e o retinoblastoma (RB), estimulando o crescimento
celular descontrolado e promovendo a carcinogênese. Cânceres orofaríngeos HPV-positivos têm um
comportamento biológico menos agressivo que os HPV-negativos, o que reflete em melhores taxas de
sobrevida após o tratamento.

Fatores Intrínsecos

Condições Sistêmicas: A desnutrição e a anemia por deficiência de ferro são condições que enfraquecem o sistema
imunológico, aumentando o risco de desenvolvimento do câncer.

Estresse e Inflamação Crônica: O estresse aumenta os níveis de marcadores inflamatórios, criando um ambiente
favorável à carcinogênese. A inflamação crônica, seja devido a fatores emocionais ou a infecções periodontais, pode
liberar mediadores inflamatórios, facilitando o crescimento tumoral. A placa bacteriana nas gengivas e infecções
crônicas também formam compostos mutagênicos na saliva, que interagem com as células da mucosa oral.

Genética e Fatores Moleculares: A predisposição genética também tem um papel importante. A superexpressão ou
ativação anormal do Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) em células tumorais de cabeça e pescoço
contribui para o crescimento descontrolado das células e inibe a apoptose, intensificando a progressão do câncer.
RASTREAMENTO
Avaliação: Essa avaliação deve incluir um exame físico detalhado, com oroscopia e palpação minuciosa do pescoço.
Além disso, são necessários exames endoscópicos, como faringolaringoscopia utilizando nasofibroscópio, endoscopia
digestiva alta e traqueobroncoscopia, para uma análise mais aprofundada das vias aéreas e do trato digestivo
superior. Outro passo importante é a realização de exames radiológicos, com tomografia computadorizada de face,
pescoço e tórax, para avaliar possíveis alterações estruturais. Caso alguma lesão suspeita seja identificada, uma
biópsia deve ser realizada. Se a lesão não estiver próxima da via aérea e o paciente colaborar, a biópsia pode ser
feita em ambiente ambulatorial. O procedimento ideal é a biópsia incisional, preservando parte da lesão, pois a
remoção completa pode comprometer as margens e dificultar o tratamento futuro, além de causar lesões extensas
com complicações de cicatrização. Em uma consulta com o dentista, clínico geral ou otorrinolaringologista, é
realizado um exame visual da boca, língua, gengivas, garganta e pescoço para verificar a presença de nódulos, lesões
suspeitas (como úlceras persistentes, manchas brancas ou vermelhas) e inchaços. Além da investigação do histórico
Clínico e de Fatores de Risco.
Exames de Imagem - Se lesões suspeitas são encontradas, podem ajudar a determinar a extensão do tumor:
Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): São indicadas para identificar e delimitar o
tamanho e a extensão do tumor. Essas técnicas também ajudam a verificar se o câncer atingiu tecidos próximos,
como os linfonodos no pescoço.

PET-Scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons): Frequentemente utilizado em combinação com a tomografia, ajuda
a detectar a atividade metabólica das células cancerígenas e avaliar a presença de metástases.

Citopatológico: Citologia Esfoliativa e Biópsia com Agulha Fina (BAAF) coleta células da superfície de uma lesão para
análise, enquanto a BAAF é usada para lesões em linfonodos no pescoço. Ambas as técnicas ajudam a identificar a
presença de células malignas.

Testes Moleculares e Genéticos

 Detecção de HPV e EBV: No caso de cânceres orofaríngeos, testes específicos para identificar infecções por
HPV e EBV são importantes, pois esses vírus estão associados a diferentes subtipos e comportamentos de
câncer de cabeça e pescoço.
  Marcadores Biomoleculares: Em certos casos, pode-se realizar análises para verificar a expressão de
marcadores como o EGFR, TP53 e outras alterações genéticas associadas ao câncer de cabeça e pescoço.

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

 Sintomas gerais do câncer de cabeça e  Paralisia do nervo
pescoço:  Trismo (dificuldade para abrir a boca)
 Massa cervical assintomática  Halitose (mau hálito)
 Ulceração dolorosa da mucosa  Otalgia, frequentemente referida devido a
 Lesão visível da mucosa (ex.: leucoplasia, tumores na garganta
eritroplasia)  Perda ponderal (perda de peso inexplicada
 Disfagia (dificuldade para engolir) e rouquidão devido à disfagia e odinofagia)
 Dor persistente devido à invasão de nervos  Lesões ou feridas na boca que não cicatrizam,
periféricos (infiltração perineural) especialmente na cavidade oral
 Parestesia (sensação de formigamento)

SINTOMAS ESPECÍFICOS DE BOCA E GARGANTA

Câncer de boca: geralmente começa com lesões orais assintomáticas, como áreas de eritroplaquia (lesão vermelha)
ou leucoplasia (lesão branca). Essas lesões podem ser exofíticas (crescer para fora) ou ulceradas. À medida que o
tumor avança, ele pode se tornar endurecido e firme, com bordas arredondadas, e pode causar dor, disartria
(dificuldade para falar) e disfagia (dificuldade para engolir). A cavidade oral e a orofaringe devem ser examinadas
regularmente, pois o diagnóstico precoce pode ser feito durante exames de rotina, com biópsias de áreas anormais.
Câncer de orofaringe: pode causar dor de garganta, disfagia, disartria e otalgia (dor no ouvido). Uma massa cervical,
frequentemente cística, é um sintoma comum nesse tipo de câncer. No entanto, devido à semelhança com outras
doenças das vias respiratórias superiores, o diagnóstico pode demorar meses, o que dificulta a detecção precoce.
Além disso, esse câncer pode ser difícil de identificar porque seus sintomas imitam os de doenças mais comuns.
Câncer nasofaríngeo: frequentemente se manifesta com metástases nos linfonodos do pescoço e pode causar perda
auditiva, geralmente devido à obstrução nasal ou da tuba auditiva. Outros sintomas incluem otalgia, rinorreia
piossanguinolenta (secreção nasal com sangue), epistaxe (sangramento nasal) e paralisias de pares cranianos. As
paralisias podem afetar os nervos VI, IV e III, que estão localizados em áreas próximas ao seio cavernoso, um ponto
comum de disseminação intracraniana desse tipo de tumor. Sintomas adicionais incluem obstrução nasal, dor na
região da faringe e dificuldade em respirar. Em estágios avançados, o tumor pode invadir o cérebro pelo forame
lácero, levando a sintomas neurológicos mais graves.

Câncer de laringe: a rouquidão ou mudança na voz são sintomas comuns, causados pela alteração das cordas vocais.
Tumores localizados nas cordas vocais podem resultar em espessamento e endurecimento das mesmas,
prejudicando a produção de som e a qualidade da voz. Além disso, disfagia (dificuldade para engolir) também é
comum, quando o tumor afeta a laringe ou outras áreas adjacentes, como a hipofaringe. Como no câncer de cabeça
e pescoço em geral, nódulos no pescoço podem ser um indicativo de metástase.

ESTADIAMENTO DIAGNÓSTICO
O câncer de cabeça e pescoço é estadiado de acordo com o tamanho e a localização do tumor primário (T),
número e tamanho de metástases linfonodais (N) e evidência de metástase a distância (M). Para câncer orofaríngeo,
o status de HPV também é considerado. O estadiamento geralmente requer exames de imagem, como TC, RM, ou
ambos, e frequentemente PET. O estadiamento clínico (cTNM) baseia-se nos resultados do exame físico e nos
exames feitos antes da cirurgia (exames de imagem e resultados de biópsias). O estadiamento patológico (pTNM)
baseia-se nas características patológicas do tumor primário e na quantidade de linfonodos positivos encontrados
durante a cirurgia, quando o patologista analisa o tecido retirado. Este estadiamento pode fornecer informações
mais detalhadas sobre a extensão do câncer.

A extensão extranodal foi incorporada à categoria "N" para câncer metastático nos linfonodos cervicais. O
diagnóstico clínico de extensão extranodal baseia-se no achado de evidências de extensão extranodal macroscópica
durante o exame físico, com exames de imagem que confirmam o achado. Define-se extensão extranodal patológica
como evidência histológica do tumor em um linfonodo que se estende da cápsula do linfonodo ao tecido conjuntivo
circundante, com ou sem reação estromal associada.
TRATAMENTO
Os principais tratamentos para o câncer de cabeça e pescoço são a cirurgia e a radioterapia. Essas
modalidades podem ser utilizadas isoladamente, combinadas ou associadas à quimioterapia, dependendo do caso.

Estádio I

Cirurgia ou Radioterapia: Muitos tumores em estádio I respondem de forma similar a essas opções, e a escolha do
tratamento pode depender da preferência do paciente ou da morbidade específica ao local do tumor.

Cirurgia: Preferível para tumores iniciais na cavidade oral, pois a radioterapia pode causar osteoradionecrose
mandibular.
Radioterapia: Quando escolhida como tratamento primário, é direcionada para o local do tumor e, às vezes,
também para as cadeias linfonodais cervicais bilateralmente.

Tratamento do Pescoço: O tratamento do pescoço (radioterapia ou cirurgia) depende da localização do tumor

primário, do critério histológico e do risco de envolvimento linfonodal. Lesões em estágio inicial geralmente não
necessitam de tratamento dos linfonodos, enquanto lesões mais avançadas exigem.

Radioterapia de Intensidade Modulada (RTIM): Permite uma entrega mais precisa de radiação, reduzindo os efeitos
adversos sem comprometer o controle do tumor.

Estágios Avançados (III e IV)

Terapia Combinada: Normalmente envolve quimioterapia, radioterapia e cirurgia.

Invasão Óssea ou de Cartilagem: Requer ressecção cirúrgica do local primário e remoção dos linfonodos regionais
devido ao risco de metástase.

Radioterapia Pós-Operatória: É indicada se houver fatores de risco, como múltiplos linfonodos afetados ou extensão
extracapsular.

PS.: A radioterapia pós-operatória é preferível à prévia, pois a radiação prévia pode prejudicar a cicatrização dos
tecidos.

Câncer de Laringe

Estágios Iniciais (T1 e T2): Cirurgia ou radioterapia.

Estágio Moderadamente Avançado (T3): Radioterapia, com ou sem quimioterapia.

Estágio Avançado (T4): Cirurgia (frequentemente seguida de radioterapia e, às vezes, quimioterapia) ou uma
combinação de quimioterapia e radioterapia.

Carcinoma Oral de Células Escamosas

Tratamento Principal: Cirurgia, com radioterapia ou quimioterapia pós-operatória conforme necessário.

Carcinoma Orofaringeo de Células Escamosas

Tratamento: Envolve cirurgia, frequentemente microcirurgia transbucal a laser, além de radioterapia com ou
sem quimioterapia, dependendo do caso.
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

Os fatores de risco associados ao câncer de colo do útero são

 Infecção por papilomavírus humano (HPV)

 Neoplasia intraepitelial do colo do útero
 Exposição a doenças sexualmente transmissíveis
 Histórico de neoplasia intraepitelial vulvar ou vaginal escamosa ou câncer
 Uso de contraceptivos orais
 Tabagismo
 Imunodeficiência

O rastreamento do câncer de colo do útero é uma medida preventiva para detectar alterações celulares precoces e
infecções pelo HPV, antes que se tornem câncer. As diretrizes para o rastreamento podem variar, mas os métodos
principais incluem:

Métodos de rastreamento:

1. Teste de HPV: Identifica a presença de tipos de HPV de alto risco que estão associados ao desenvolvimento
do câncer de colo do útero.
2. Exame de Papanicolau (citologia cervical): Avalia as células do colo do útero em busca de anomalias.

Para regiões com menos recursos, também é possível utilizar a inspeção visual do colo do útero com aplicação de
ácido acético ou iodo de Lugol, uma alternativa que possibilita identificar alterações visíveis.

Recomendações gerais por faixa etária:

 21 a 25 anos: Início do rastreamento.

 21 a 29 anos: Exames de Papanicolau a cada 3 anos, ou teste de HPV a cada 5 anos, ou ambos a cada 5 anos. 
 30 a 65 anos: Opções incluem o exame combinado (Papanicolau e HPV) a cada 5 anos, teste de HPV isolado a
cada 5 anos ou apenas Papanicolau a cada 3 anos.
 Mais de 65 anos: O rastreamento pode ser interrompido se houver um histórico de resultados normais nos
últimos 10 anos. Caso contrário, o rastreamento deve continuar.

Sinais e sintomas

Mulheres com lesões pré-cancerígenas ou com câncer de colo do útero em estágio inicial geralmente não apresentam
sintomas. Os sintomas muitas vezes não começam até que a doença se torne invasiva e acometa os tecidos próximos.
Quando isso acontece os sintomas mais comuns são:

 Sangramento vaginal anormal.

 Sangramento menstrual mais prolongado que o habitual
 Secreção vaginal incomum, com um pouco de sangue.
 Sangramento após a menopausa. 
 Sangramento após a relação sexual.
 Dor durante a relação sexual.
 Dor na região pélvica.

Em casos de doença avançada os sinais e sintomas podem incluir:

 Inchaço das pernas. 

  Problemas ao urinar ou evacuar.
 Sangue na urina.

Estadiamento:

O estadiamento do câncer de colo do útero é fundamental para determinar a extensão da doença e orientar o
tratamento. O sistema mais utilizado para o estadiamento é o sistema FIGO (Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia), que classifica o câncer em estágios de I a IV, com subdivisões adicionais.

Diagnóstico do câncer de colo de útero

O diagnóstico é realizado a partir do estudo anatomopatológico. Em pacientes com sintomas suspeitos, presença de
lesões suspeitas ao exame físico e mulheres em pós menopausa com sangramento uterino anormal, a biópsia deve
ser realizada.
Tratamento do câncer de colo de útero

Para mulheres que possuem desejo reprodutivo e com estágio menor que IIb, as seguintes condutas são indicadas:

 Estádio 1A1 ou carcinoma in situ (NIC 3): Conização.

 Estádio 1A2 ou 1B1: Traquelectomia (retirada do colo do útero, preservando corpo). 

Para mulheres que não possuem mais desejo reprodutivo e com estágio menor que IIb, as seguintes condutas são
indicadas:

 Estádio 1A1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV) ou paramétrios: Histerectomia simples ou Piver 1
 IA1 com IELV e IA2: Histerectomia radical ou Piver 2
 IB1, IB2 e IIA1: Histerectomia radical ou cirurgia de Werthein-Meigs (queridinhas das provas).

Quando tumor com mais de 4 cm (IB3 ou IIA2), estágio maior ou igual a IIb ou condições que impeçam a cirurgia, é
necessário quimiorradiação adjuvante.

CÂNCER DE MAMA

Os fatores de risco para o câncer de mama não indicam que uma mulher necessariamente desenvolverá a doença,
mas podem aumentar a probabilidade. Os principais fatores são divididos em três categorias:

1. Fatores Comportamentais/Ambientais

 Obesidade e sobrepeso após a menopausa

 Sedentarismo
 Consumo de bebida alcoólica
 Exposição frequente a radiações ionizantes.

2. Fatores Relacionados à História Reprodutiva e Hormonais

 Menarca precoce (primeira menstruação antes dos 12 anos):

 Não ter tido filhos.
 Primeira gravidez após os 30 anos.
 Não ter amamentado
 Menopausa tardia (após os 55 anos).
 Uso prolongado de contraceptivos orais.
 Reposição hormonal pós-menopausa.

3. Fatores Hereditários/Genéticos

 História familiar de câncer

Alterações genéticas herdadas: Mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 eleva o risco significativamente. No entanto,
apenas 5 a 10% dos casos de câncer de mama são atribuídos a esses fatores genéticos.

Rastreamento

A mamografia bilateral é o exame de escolha para o rastreamento do câncer de mama pelo impacto na redução da
mortalidade. É recomendado que mulheres de 50 a 69 anos façam uma mamografia a cada dois anos. A mamografia
para avaliar uma alteração suspeita na mama é chamada de mamografia diagnóstica e poderá ser feita em qualquer
idade quando há indicação médica.

Sinais e sintomas

 Caroço (nódulo) endurecido, fixo e geralmente indolor: Este é o principal sinal da doença, presente em mais
de 90% dos casos.
 Alterações no mamilo: Podem incluir inversão (retração) ou mudança na aparência do bico do peito.
 Pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço: Indicam possível comprometimento dos linfonodos (gânglios
linfáticos).
 Saída espontânea de líquido de um dos mamilos: Pode ser transparente, sanguinolento ou de outra
coloração.
 Pele da mama com aspecto alterado: Vermelhidão, retração ou textura semelhante a casca de laranja.

O estadiamento do câncer de mama é o processo de determinar a extensão da doença, essencial para orientar o
tratamento e prever o prognóstico. O sistema mais utilizado é o TNM, que considera o tamanho do tumor (T), o
comprometimento de linfonodos (N) e a presença de metástases (M).

Classificação TNM

 T (Tumor): Indica o tamanho do tumor primário.

 Tis: Carcinoma in situ (câncer não invasivo).
 T1: Tumor até 2 cm.
 T2: Tumor entre 2 e 5 cm.
 T3: Tumor maior que 5 cm.
 T4: Tumor de qualquer tamanho que invade a pele ou parede torácica.
 N (Linfonodos): Avalia a disseminação para linfonodos regionais.
 N0: Nenhum linfonodo comprometido.
 N1: Comprometimento de pequenos grupos de linfonodos axilares ou linfonodos próximos.
 N2: Comprometimento de múltiplos linfonodos axilares fixos ou próximos da parede torácica.
 N3: Linfonodos na parede torácica ou acima da clavícula estão envolvidos.
 M (Metástase): Indica a disseminação para órgãos distantes.
 M0: Sem metástase à distância.
 M1: Presença de metástase em órgãos distantes (como ossos, fígado, pulmões).

Estágios do Câncer de Mama

Com base no TNM, o câncer de mama é classificado em cinco estágios principais:

 Estágio 0: Carcinoma in situ (câncer não invasivo), como o carcinoma ductal in situ (CDIS).
 Estágio I: Tumor pequeno (até 2 cm) e sem disseminação para linfonodos ou órgãos distantes.
 Estágio II: Tumor maior que 2 cm, com ou sem comprometimento de linfonodos axilares, mas sem metástase
à distância.
 IIA: Tumor entre 2 e 5 cm, ou tumor menor que 2 cm com alguns linfonodos axilares comprometidos.
 IIB: Tumor entre 2 e 5 cm com mais linfonodos comprometidos, ou tumor maior que 5 cm sem
envolvimento linfonodal.
 Estágio III: Tumor maior, com comprometimento mais extenso dos linfonodos regionais, podendo incluir
fixação em estruturas próximas.
 IIIA: Tumor de qualquer tamanho com envolvimento significativo de linfonodos axilares.
 IIIB: Tumor invadindo a pele ou parede torácica.
 IIIC: Linfonodos na parede torácica ou acima da clavícula.
 Estágio IV: Tumor de qualquer tamanho, com metástase em órgãos distantes.
Para investigar um nódulo ou sintoma suspeito nas mamas, são realizados exame clínico e exames de imagem, como
mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. O diagnóstico definitivo, no entanto, é feito por meio de
biópsia, onde um fragmento do nódulo ou lesão é retirado e analisado para confirmar a presença de câncer.

A detecção precoce, uma forma de prevenção secundária, visa identificar o câncer de mama em estágios iniciais e
inclui duas estratégias principais:

 Diagnóstico precoce: Identifica pessoas com sinais e sintomas iniciais da doença, facilitando terapias mais
simples e efetivas e reduzindo o estágio de apresentação do câncer. Isso exige que a população e os
profissionais de saúde reconheçam os sinais de alerta.
 Rastreamento: Focado em pessoas sem sintomas, busca identificar o câncer em sua fase inicial, sendo
atualmente recomendado para os cânceres de mama e do colo do útero.

Tratamento

O prognóstico do câncer de mama depende do estágio da doença e das características do tumor. Quando
diagnosticado precocemente, as chances de cura são maiores. Em casos de metástase, o objetivo é prolongar a
sobrevida e melhorar a qualidade de vida.

Modalidades de Tratamento

 Tratamento local: Inclui cirurgia (conservadora ou mastectomia, podendo haver reconstrução mamária) e
radioterapia.
 Tratamento sistêmico: Inclui quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica, sendo definido conforme o
risco de recorrência e características tumorais (como receptores hormonais e HER-2).

Tratamento por Estágio

 Estádios I e II: Geralmente tratados com cirurgia e, possivelmente, radioterapia e reconstrução mamária. O
tratamento sistêmico é baseado em características do tumor e risco de recorrência.
 Estágio III: Tratamento sistêmico inicial (quimioterapia), seguido por cirurgia e radioterapia, caso o tumor
responda.
 Estágio IV: Tratamento sistêmico com foco em prolongar a vida e manter a qualidade de vida, reservando
tratamento local para casos específicos.

A assistência é feita em unidades de alta complexidade, garantindo diagnóstico, tratamento e acompanhamento

especializado.

CÂNCER DE PÊNIS

Alguns fatores aumentam o risco para desenvolvimento do câncer de pênis.

 Baixas condições socioeconômicas e/ou de instrução;
 Má higiene íntima;
 Estreitamento do prepúcio. Homens que não se submeteram à circuncisão (remoção do prepúcio, a pele que
reveste a glande – a “cabeça” do pênis) têm maior predisposição ao câncer de pênis;
 Estudos científicos sugerem associação entre a infecção pelo vírus HPV (papilomavírus humano) e o câncer de
pênis.

Rastreamento
O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre
benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos
casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais
efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram
ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o
sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente
(diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) (BRASIL, 2010; INCA, 2021).
Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de pênis traga mais benefícios do que riscos e, portanto,
até o momento, ele não é recomendado (NCCN, 2023 NCI, 2023).

Sinais e sintomas

A manifestação clínica mais comum do câncer de pênis é uma ferida ou úlcera persistente, ou também uma
tumoração localizada na glande, prepúcio ou corpo do pênis. A presença de um desses sinais, associados a uma
secreção branca (esmegma), pode ser um indicativo de
câncer no pênis.
Algumas dessas lesões podem estar escondidas debaixo do prepúcio, quando o paciente não consegue expor a glande
devido a fimose. E outra situação que deve levar à suspeição de câncer é a presença de ferida inicialmente
diagnosticada como infecção sexualmente transmissível porém sem melhora após o tratamento.

Além da tumoração no pênis, a presença de linfonodomegalias inguinais, pode ser sinal de progressão da doença
(metástase).

Estadiamento

Sistema de Estadiamento do Câncer de Pênis

O sistema mais utilizado para o estadiamento do câncer de pênis é o sistema TNM, desenvolvido pela American Joint
Committee on Cancer (AJCC) e pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), e é baseado nos seguintes
componentes:

1. T (Tumor Primário)

O T descreve o tamanho e a extensão do tumor primário no pênis. O câncer de pênis geralmente se origina nas células
epiteliais do prepúcio, glande ou corpo do pênis. O estadiamento do T é subdividido da seguinte forma:

 Tis: Carcinoma in situ (pré-câncer), onde as células anormais estão presentes apenas na camada mais
superficial do tecido, sem invadir camadas mais profundas.
 T1: O tumor se estende além da camada superficial (epitélio) e atinge a camada subepitelial (camada interna
da pele) e/ou o tecido conjuntivo, mas ainda não alcança os corpos cavernosos ou estruturas mais profundas.
 T2: O tumor atinge os corpos cavernosos, que são os principais tecidos esponjosos do pênis responsáveis pela
ereção.
 T3: O tumor invade os corpos esponjosos (outro tecido erétil do pênis) ou outras estruturas mais profundas,
como a uretra ou o tecido que envolve os vasos sanguíneos.
 T4: O tumor invade extensivamente as estruturas mais profundas, como os ossos, a próstata ou outras áreas
adjacentes do corpo.

2. N (Linfonodos Regionais)

O N descreve o envolvimento dos linfonodos próximos ao tumor (linfonodos regionais). O câncer de pênis pode se
espalhar para os linfonodos da região inguinal (na virilha) ou para linfonodos mais distantes. O estadiamento dos
linfonodos é classificado de acordo com o número e o tamanho dos linfonodos afetados.

 N0: Nenhum linfonodo regional está envolvido.

 N1: Um ou dois linfonodos inguinais estão afetados (comumente afetados por metástase do câncer de pênis).
 N2: Três a cinco linfonodos inguinais afetados.
 N3: Seis ou mais linfonodos inguinais ou linfonodos maiores ou fixos, que estão mais avançados.

3. M (Metástases à Distância)

O M indica a presença de metástases, ou seja, se o câncer se espalhou para órgãos distantes do pênis, como pulmões,
fígado, ossos ou outros órgãos.
  M0: Não há metástases à distância.
 M1: Existem metástases à distância, ou seja, o câncer se espalhou para outras partes do corpo além dos
linfonodos regionais.

Estágios do Câncer de Pênis

Combinando as classificações T, N e M, o câncer de pênis é classificado em estágios numerados de I a IV. O número

do estágio reflete a gravidade e a extensão da doença.

Estágio 0 (Carcinoma in situ)

 O câncer está restrito à camada superficial do pênis (epitélio) e não invadiu camadas mais profundas. É
considerado um estágio inicial e tem grande chance de cura se tratado adequadamente. A doença é ainda não
invasiva e pode ser chamada de neoplasia intraepitelial peniana (PIN).

Estágio I

 O tumor invade as camadas mais profundas da pele (subepitelial) e/ou o tecido subcutâneo, mas não atinge
estruturas mais profundas como os corpos cavernosos ou esponjosos. Não há envolvimento de linfonodos ou
metástases à distância.

Estágio II

 O tumor invadiu os corpos cavernosos (tecidos responsáveis pela ereção), mas não há evidência de metástases
nos linfonodos regionais ou em órgãos distantes.

Estágio III

 O câncer se espalhou para os linfonodos regionais (inguinais), mas ainda não há metástases à distância. A
doença pode ser caracterizada por múltiplos linfonodos afetados, mas não há envolvimento de órgãos
distantes.

Estágio IV

 O câncer se espalhou para órgãos distantes ou invadiu estruturas adjacentes além do pênis, como próstata,
reto, ossos, pulmões ou fígado. Esse estágio é caracterizado por metástases à distância e envolve um
tratamento mais agressivo com um prognóstico geralmente menos favorável.

Importância do Estadiamento no Câncer de Pênis

O estadiamento do câncer de pênis é crucial para:

1. Definir o tratamento: O tratamento do câncer de pênis varia de acordo com o estágio da doença. Em estágios
iniciais, o tratamento pode ser menos invasivo, como a remoção do tumor (cirurgia conservadora), enquanto
em estágios mais avançados, pode ser necessária a remoção do pênis (penectomia) ou o uso de quimioterapia
ou radioterapia.
2. Prognóstico: O estadiamento também ajuda a determinar a probabilidade de cura ou controle a longo prazo.
Estágios iniciais têm melhores prognósticos, enquanto estágios avançados, especialmente os com metástases,
tendem a ter um prognóstico mais reservado.
3. Acompanhamento e monitoramento: O estadiamento ajuda a planejar o acompanhamento pós-tratamento
para identificar recidivas precoces e melhorar as chances de controle da doença.

Técnicas Utilizadas para Estadiar o Câncer de Pênis

O estadiamento é realizado com base em uma série de exames clínicos, laboratoriais e de imagem. Alguns dos métodos
incluem:
  Exame físico: Avaliação clínica do tumor primário, linfonodos e áreas adjacentes.
 Exames de imagem: Tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou ultrassonografia para
verificar a extensão do tumor e o envolvimento dos linfonodos ou metástases.
 Biópsia: Retirada de uma amostra do tumor ou linfonodo para análise histopatológica.
 Exame de linfonodos: A biópsia de linfonodos pode ser realizada para avaliar a presença de metástases.

Diagnóstico

O diagnóstico do câncer de pênis é feito, basicamente, por meio da biópsia incisional (retirada de um fragmento do
tecido) de qualquer lesão peniana suspeita para se diferenciar as lesões malignas, assim como seus subtipos, das lesões
pré-cancerosas e das benignas. A biópsia é feita após avaliação clínica do médico especialista.

Tratamento

O tratamento para câncer de pênis depende de vários fatores, como o estágio do câncer (extensão da doença), a
localização e o tamanho do tumor, a presença de metástases e a saúde geral do paciente. O tratamento pode envolver
uma combinação de cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia ou terapia biológica, dependendo do estágio
e das características do tumor. Vamos explorar as opções de tratamento com mais detalhes:

1. Tratamento Local (cirurgia e radioterapia)

Cirurgia

A cirurgia é a principal forma de tratamento para o câncer de pênis, especialmente nos estágios iniciais (I e II). Ela
pode ser realizada de diferentes formas, dependendo da extensão do tumor:

 Ressecação local: Em tumores pequenos e localizados, pode ser realizada uma remoção parcial do tumor,
preservando o máximo possível de tecido saudável.
 Penectomia parcial: Remoção de uma parte do pênis afetada pelo câncer. Este procedimento é realizado
quando o tumor está localizado em uma área específica, permitindo que o paciente ainda tenha função sexual
e urinária, embora de forma reduzida.
 Penectomia total: Em casos mais avançados, onde o tumor se espalhou para uma área maior do pênis, pode
ser necessária a remoção total do pênis (penectomia radical). Em alguns casos, a reconstrução do pênis ou do
prepúcio pode ser realizada para melhorar a estética e a função, especialmente quando a remoção parcial é
suficiente.
 Linfadenectomia inguinal: Quando há envolvimento dos linfonodos (ganglios linfáticos), especialmente nos
estágios mais avançados (III e IV), pode ser necessário remover os linfonodos da região inguinal (virilha) para
prevenir a disseminação do câncer. Isso pode ser feito de forma preventiva (quando os linfonodos parecem
estar livres de câncer) ou terapêutica (quando os linfonodos estão clinicamente comprometidos).

Radioterapia

A radioterapia pode ser indicada após a cirurgia, especialmente em casos onde o tumor não foi completamente
removido ou onde há risco de recidiva. Ela utiliza radiação para destruir as células cancerígenas ou diminuir o tamanho
do tumor, sendo mais comumente usada em:

 Tumores que são difíceis de remover completamente por cirurgia.

 Tumores pequenos ou localizados, onde a radioterapia pode ser usada como uma alternativa à penectomia
radical.
 Para tratar linfonodos afetados após a linfadenectomia, ou quando a ressecção dos linfonodos não foi possível.

2. Tratamento Sistêmico

Quimioterapia
A quimioterapia é usada em casos de câncer de pênis mais avançados, particularmente quando há metástases ou o
tumor não responde adequadamente aos tratamentos locais (cirurgia e radioterapia). A quimioterapia pode ser
administrada para:

 Tumores em estágio IV (com metástases à distância).

 Câncer com comprometimento linfonodal significativo.
 Câncer com uma recorrência após o tratamento inicial.

A quimioterapia pode ser utilizada de forma sistêmica (via intravenosa) para atingir células cancerígenas em todo o
corpo. A combinação de drogas pode incluir agentes como cisplatina, 5-fluorouracil (5-FU) e outros, dependendo da
resposta do paciente e das características tumorais.

CÂNCER DE PRÓSTATA

Existem alguns fatores que podem aumentar as chances de um homem desenvolver câncer de próstata. São eles:
 Idade: o risco aumenta com o avançar da idade. No Brasil, a cada dez homens diagnosticados com câncer de
próstata, nove têm mais de 55 anos;
 Histórico de câncer na família: homens cujo o pai, avô ou irmão tiveram câncer de próstata antes dos 60 anos,
fazem parte do grupo de risco;
 Sobrepeso e obesidade: estudos recentes mostram maior risco de câncer de próstata em homens com peso
corporal mais elevado.

Rastreamento

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) não recomenda o rastreamento do câncer de próstata, pois não há evidência
científica que isto traga mais benefícios do que riscos. ”Em consonância com as evidências científicas disponíveis e as
recomendações da OMS, a organização de ações de rastreamento para o câncer da próstata não é recomendada.

Sinais e sintomas

Na fase inicial, o câncer de próstata pode não apresentar sintomas e, quando apresenta, os mais comuns são:

 Dificuldade de urinar;
 Demora em começar e terminar de urinar;
 Sangue na urina;
 Diminuição do jato de urina;
 Necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à noite.

Esses sinais e sintomas também ocorrem devido a doenças benignas da próstata. Por exemplo:

 Hiperplasia benigna da próstata é o aumento benigno da próstata. Afeta mais da metade dos homens com
idade superior a 50 anos e ocorre naturalmente com o avançar da idade;
 Prostatite é uma inflamação na próstata, geralmente causada por bactérias.

Estadiamento

Sistema de estadiamento TNM

O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de próstata é o sistema TNM da American Joint Committee on
Cancer, que foi atualizado em 2018.

O sistema de estadiamento TNM para o câncer de próstata está baseado em cinco critérios:

 Extensão do tumor primário (T)*.

  Se o tumor se disseminou para os linfonodos próximos (N).
 Se o tumor se disseminou para outras partes do corpo (M).
 Nível do PSA no momento do diagnóstico.
 Grau do grupo (baseado na pontuação de Gleason), com base nos resultados da biópsia ou cirurgia da próstata.

*Existem dois tipos de categoria T para o câncer de próstata:

 Categoria T clínica (escrita como cT). É a melhor estimativa da extensão da doença, com base nos resultados
do exame físico (incluindo toque retal), biópsia da próstata e quaisquer exames de imagem realizados.
 Categoria T patológica (escrita como pT). Se a cirurgia foi realizada, o médico também pode determinar o
estágio patológico, que é baseado na cirurgia e análise do tecido retirado. O estadiamento patológico é
provavelmente mais preciso do que o estadiamento clínico, pois permite que o médico tenha realmente a
ideia da extensão da doença.

Números ou letras após o T, N e M fornecem mais detalhes sobre cada um desses fatores. Números mais altos
significam que a doença está mais avançada. Depois que as categorias T, N e M são determinadas, essas informações
são combinadas (junto com o nível grau de grupo e o PSA, se estiverem disponíveis) em um processo denominado
estadiamento geral.

Os principais estágios do câncer de próstata variam de 1 a 4. Alguns estágios são subdivididos (A, B, etc). Como regra
geral, o estágio 4 significa que a doença está mais disseminada. E dentro de um estágio, uma letra anterior significa
um estágio inferior.

Estágios do câncer

Estágio I. cT1, N0, M0, grupo de grau 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor que 10; ou cT2a, N0, M0, grupo de
grau 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor do que 10; ou pT2, N0, M0, grupo de grau 1 (pontuação de Gleason
até 6), PSA menor do que 10.

Estágio IIA. cT1, N0, M0, grupo de grau 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA entre 10 e 20; ou cT2a ou pT2, N0, M0,
grupo de grau 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA entre 10 e 20; ou cT2b ou cT2c, N0, M0, grupo de grau 1 (pontuação
de Gleason até 6), PSA até 20.

Estágio IIB. T1 ou T2, N0, M0, grupo de grau 2 (pontuação de Gleason 3+4=7), PSA até 20.

Estágio IIC. T1 ou T2, N0, M0, grupo de grau 3 ou 4 (pontuação de Gleason 4+3=7 ou 8), PSA até 20.

Estágio IIIA. T1 ou T2, N0, M0, grupo de grau 1 a 4 (pontuação de até 8), PSA até 20.

Estágio IIIB. T3 ou T4, N0, M0, grupo de grau 1 a 4 (pontuação de até 8), qualquer PSA.

Estágio IIIC. Qualquer T, N0, M0, grupo de grau 5 (pontuação de Gleason 9 ou 10), qualquer PSA.

Estágio IVA. Qualquer T, N1, M0, qualquer grupo, qualquer PSA.

Estágio IVB. Qualquer T, qualquer N, M1, qualquer grupo, qualquer PSA.

Diagnóstico: Achados no exame clínico (toque retal) combinados com o resultado da dosagem do antígeno prostático
específico (PSA, na sigla em inglês) no sangue podem sugerir a existência da doença. Nesses casos, é indicada
a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) multiparamétrica da próstata com o intuito de visualizar lesões suspeitas na
próstata. O resultado da ultrassonografia, por sua vez, poderá mostrar a necessidade de biópsia prostática transretal.
O diagnóstico de certeza do câncer é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata. O
relatório anatomopatológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar
sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do
melhor tratamento para o paciente.

Tratamento

O tratamento do câncer de próstata depende do estadiamento da doença, idade e estado geral de saúde do paciente.
Ele pode envolver uma combinação de cirurgia, radioterapia e terapia hormonal, com cada caso sendo avaliado
individualmente.

 Vigilância ativa: Para pacientes com câncer de baixo risco (PSA, estadiamento clínico e escore de Gleason
favoráveis), pode-se monitorar a doença sem tratamento imediato, com exames periódicos.
 Cirurgia: A prostatovesiculectomia radical é a principal opção, envolvendo a remoção da próstata e vesículas
seminais. A cirurgia robótica oferece maior precisão e recuperação mais rápida, mas é cara e disponível em
poucos centros. A ressecção transuretral da próstata é usada de forma paliativa.
 Radioterapia: Pode ser feita por teleterapia (radioterapia externa) ou braquiterapia (aplicação de sementes
radioativas). Efeitos colaterais incluem diarreia, micção frequente, ardor ao urinar e risco de disfunção erétil.
 Hormonioterapia: Visa bloquear os hormônios masculinos (andrógenos) que estimulam o câncer. Pode ser
feita por castração cirúrgica ou com análogo de LHRH (castração química). Efeitos colaterais incluem perda
de libido, ondas de calor, osteoporose, entre outros.
 Quimioterapia: Indicada quando o câncer é resistente à hormonioterapia ou em estágios avançados com
metástases. Efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, alopécia e risco de infecções.
 Medicamentos adicionais: Corticosteroides e bisfosfonatos são usados para aliviar dores ósseas nas
metástases. Terapias hormonais mais recentes, como abiraterona e enzalutamida, são eficazes em casos
avançados ou resistentes à terapia de privação androgênica.

CÂNCER COLORRETAL

Fatores de risco para o câncer colorretal incluem:

 Alto consumo de carne vermelha ou processada

 Consumo excessivo de álcool
 Alimentação pobre em frutas e fibras
 Idade igual ou superior a 50 anos
 Obesidade
 Inatividade física
 Tabagismo
 Histórico familiar de câncer colorretal
 Síndromes hereditárias relacionadas ao câncer colorretal
 Doença de Crohn ou retocolite ulcerativa

Sinais e sintomas

O câncer colorretal muitas vezes cresce silenciosamente e de forma assintomática. Por isso, muitos casos em estágio
inicial são encontrados após exames de rastreamento ou de rotina.

No entanto, a grande maioria dos pacientes vai apresentar algum tipo de sintoma. O câncer colorretal pode causar um
ou mais dos seguintes sintomas:

 Diarreia ou constipação.
 Sensação de que o intestino não é completamente esvaziado.
 Presença de sangue nas fezes.
 Dor abdominal tipo cólica, sensação de inchaço abdominal.
  Cansaço e fadiga.
 Perda de peso sem um motivo específico.

Rastreamento

A recomendação do rastreamento do câncer colorretal depende de algumas condições e avalia, principalmente, pelo
risco:

Pessoas com risco médio

Recomenda-se que as pessoas com risco médio para câncer colorretal iniciem o rastreamento regular aos 45 anos.

Para o rastreamento, considera-se que uma pessoa tem risco médio se não apresentar:

 Histórico pessoal de câncer colorretal ou certos tipos de pólipos.

 Histórico familiar de câncer colorretal.

 Histórico pessoal de doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa ou doença de Crohn).

 Síndrome de câncer colorretal hereditário confirmada ou suspeita, como polipose adenomatosa familiar ou
síndrome de Lynch.

 Histórico pessoal de radioterapia prévia do abdômen ou região pélvica.

As pessoas em bom estado geral de saúde e expectativa de vida de mais de 10 anos devem manter o rastreamento do
câncer colorretal regularmente até os 75 anos de idade. Para pessoas com idades entre 76 e 85 anos, a decisão de
fazer o rastreamento deve estar baseada em suas preferências pessoais, expectativa de vida, estado geral de saúde e
histórico de rastreamento anterior. Pessoas com mais de 85 anos não precisam mais fazer o rastreamento de câncer
colorretal.

Pessoas com risco aumentado ou alto de câncer colorretal devem iniciar o rastreamento antes dos 45 anos e com
mais frequência. Isso inclui:

 Histórico familiar de câncer colorretal ou pólipos.

 Histórico pessoal de câncer ou pólipos colorretais ou doença inflamatória intestinal (como colite ulcerativa
ou Doença de Crohn).

 Histórico familiar de síndromes genéticas, como síndrome de Lynch ou polipose adenomatosa familiar.

 Histórico de radioterapia na região abdominal ou pélvica.

Riscos específicos:

 Histórico familiar de câncer de cólon ou reto: pode exigir rastreamento antes dos 45 anos e com maior
frequência.

 Pólipos removidos: pode ser necessário repetir a colonoscopia após 3 anos ou antes, dependendo do tipo e
número dos pólipos.

 Câncer de reto ou cólon: colonoscopia geralmente inicia um ano após a cirurgia.

 Radioterapia prévia: rastreamento geralmente começa 10 anos após radioterapia ou aos 35 anos, com
acompanhamento a cada 3 a 5 anos. 

Risco alto:
  Doenças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn, colite ulcerativa): rastreamento inicia pelo menos 8 anos
após o diagnóstico, com colonoscopias a cada 1-3 anos.

 Síndromes genéticas (síndrome de Lynch, polipose adenomatosa familiar, entre outras): rastreamento
precoce, às vezes ainda na adolescência, com exames frequentes.

Estadiamento

Diagnóstico

 Biópsia colonoscópica
 TC para avaliar a extensão do crescimento e disseminação do tumor
 Exame genético

Para diagnosticar e estadiar o câncer colorretal, os pacientes com sintomas sugestivos ou resultados positivos em
testes de rastreamento (como sangue oculto nas fezes ou teste de DNA fecal) precisam passar por exames
confirmatórios, como a colonoscopia. Lesões encontradas durante a colonoscopia devem ser removidas e analisadas
histologicamente. Caso a lesão não seja removível, a excisão cirúrgica é considerada.

 Após o diagnóstico, é feito o estadiamento de imagem com tomografia computadorizada (TC) do tórax,
abdômen e pelve, além de exames laboratoriais para verificar a presença de metástases e avaliar a condição
geral do paciente. Testes de antígeno carcinoembrionário (CEA) podem ser realizados, mas não são
recomendados para rastreamento. No entanto, se os níveis de CEA estiverem elevados antes da cirurgia e
diminuírem após a remoção do tumor, o monitoramento pode ajudar na detecção precoce de recidiva.
 Geneticamente, os tumores de cólon removidos devem ser testados para mutações relacionadas à síndrome
de Lynch, uma condição hereditária associada ao câncer colorretal. Pacientes com histórico familiar de câncer
de cólon, ovário ou endométrio em idades jovens devem ser avaliados para essa síndrome e podem ser
encaminhados para aconselhamento genético.
  O tratamento do câncer colorretal é baseado no estadiamento da doença e pode incluir cirurgia, radioterapia,
quimioterapia, ou terapias direcionadas.

Tratamento

O tratamento do câncer colorretal (CCR) envolve principalmente a ressecção cirúrgica, onde o segmento do intestino
afetado é removido, incluindo a drenagem linfática regional. A cirurgia pode ser seguida de reconexão intestinal
(anastomose) para restaurar a continuidade do trato digestivo. Para o câncer retal, pode-se realizar uma ressecção
preservando o esfíncter, mas com o risco de complicações pós-operatórias, como incontinência. Se houver recorrência
ou intolerância à função intestinal, a ressecção abdominoperineal (RAP) com colostomia permanente pode ser
indicada.

Em casos de metástases hepáticas, a ressecção depende de fatores como número de lesões, envolvimento do fígado,
e características biológicas do tumor. Uma equipe multidisciplinar é crucial para o tratamento.

A quimioterapia adjuvante é indicada para pacientes com câncer de colo estágio III ou estágio II de alto risco, e no
câncer retal, a quimioterapia e radioterapia podem ser administradas neoadjuvantemente antes da cirurgia,
especialmente para estágios avançados.

O acompanhamento pós-cirúrgico inclui colonoscopia de vigilância 1 ano após a cirurgia, com subsequentes exames
a cada 3 e 5 anos, dependendo dos resultados. A monitoração de CEA (antígeno carcinoembrionário) e exames de
imagem são feitos periodicamente para detectar recidivas.

Em casos onde a cirurgia curativa não é possível, o tratamento é paliativo, focando em aliviar sintomas como
obstrução. A quimioterapia paliativa com medicamentos como capecitabina, irinotecano e oxaliplatina pode ajudar a
reduzir o tumor e prolongar a sobrevida, embora não cure o câncer. O uso de anticorpos monoclonais também pode
ser considerado.

CÂNCER DE PELE (MELANOMAS)

Tipos de câncer:
 Câncer de pele melanoma: tem origem nas células produtoras da melanina, substância que determina a cor
da pele, e é mais frequente em adultos brancos;
 Câncer de pele não melanoma: mais frequente no Brasil, responsável por 30% de todos os casos de tumores
malignos registrados no País.

Os principais fatores de risco para o câncer de pele não melanoma são:

 Pessoas de pele clara, olhos claros, albinos ou sensíveis à ação dos raios solares;
 Pessoas com história pessoal ou familiar deste câncer;
 Pessoas com doenças cutâneas prévias;
 Pessoas que trabalham sob exposição direta ao sol;
 Exposição prolongada e repetida ao sol;
 Exposição a câmeras de bronzeamento artificial.

Sinais e sintomas

Os principais sintomas do câncer de pele são:

 Manchas pruriginosas (que coçam), descamativas ou que sangram;
 Sinais ou pintas que mudam de tamanho, forma ou cor;
 Feridas que não cicatrizam em 4 semanas.
O câncer de pele ocorre principalmente nas áreas do corpo que são mais expostas ao sol, como rosto, pescoço e
orelhas. Se não tratado adequadamente, pode destruir essas estruturas. Assim que perceber qualquer sintoma ou
sinal, procure o mais rapidamente o profissional de saúde especialista para confirmar diagnóstico e iniciar o
tratamento.

Estadiamento

O estadiamento do câncer de pele pode ser dividido em melanoma e não melanoma (que inclui os tipos mais comuns,
como carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular). Abaixo está o detalhamento para cada um:

1. Estadiamento do Melanoma

O melanoma é o tipo mais agressivo de câncer de pele e seu estadiamento é geralmente feito utilizando o Sistema de
Estadiamento TNM, que avalia três fatores principais:

 T (Tumor): Caracteriza o tamanho e a espessura do tumor primário (a lesão original).

 N (Nódulos): Avalia se os linfonodos regionais (gânglios linfáticos) estão comprometidos.
 M (Metástases): Indica se o melanoma se espalhou para outros órgãos (metástases à distância).

Estádio do Melanoma (Sistema TNM)

 Estádio 0 (Melanoma in situ): O melanoma está confinado à camada mais superficial da pele (epiderme).
 Estádio I (Melanoma local):
 IA: Melanoma com espessura até 1 mm, sem ulceração.
 IB: Melanoma com espessura até 1 mm com ulceração ou espessura entre 1-2 mm sem ulceração.
 Estádio II (Melanoma local avançado):
 IIA: Melanoma com espessura entre 2-4 mm sem ulceração ou até 2 mm com ulceração.
 IIB: Melanoma com espessura entre 2-4 mm com ulceração ou até 4 mm sem ulceração.
 IIC: Melanoma com espessura maior que 4 mm com ulceração.
 Estádio III (Melanoma com linfonodos regionais comprometidos):
 IIIA: Linfonodos palpáveis, mas ainda pequenos ou metastáticos em menor número.
 IIIB: Melanoma com comprometimento de linfonodos maiores ou com metástases
cutâneas/linfonodais.
 IIIC: Tumor avançado com linfonodos mais numerosos e/ou metástases visíveis.
 Estádio IV (Melanoma metastático): O melanoma se espalhou para outras partes do corpo, como fígado,
pulmões ou ossos.

2. Estadiamento dos Cânceres de Pele Não Melanoma (Carcinomas Basocelular e Espinocelular)

Os carcinomas não melanocíticos (carcinoma basocelular e espinocelular) são menos agressivos e seu estadiamento
é simplificado, pois raramente se espalham para outras partes do corpo. O estadiamento envolve basicamente a
avaliação de:

 Tamanho e localização do tumor.

 Presença de ulceração ou invasão de estruturas adjacentes.
 Comprometimento de linfonodos regionais.

Carcinoma Basocelular

Este é o tipo mais comum de câncer de pele, sendo geralmente localmente invasivo e raramente metastático. Seu
estadiamento é feito com base em:

 Tamanho do tumor: Lesões menores que 2 cm são consideradas menos agressivas.

 Invasão em profundidade: Avaliação de invasão em tecidos adjacentes, como músculo, ossos ou nervos.
 Localização: Tumores em locais mais delicados, como olhos e nariz, podem ter maior potencial de
complicações locais.
Carcinoma Espinocelular

Este tipo de câncer pode ser mais agressivo que o basocelular e tem maior risco de metástases, especialmente em
tumores maiores, em áreas de maior risco (como lábios e orelhas) e em pacientes imunocomprometidos.

 Estadiamento baseado em tamanho e comprometimento de linfonodos.

 Metástases: A presença de linfonodos positivos ou metástases à distância eleva o estadiamento.

Resumindo

 Melanoma: Estadiamento feito com base no tamanho do tumor (T), comprometimento de linfonodos (N) e
metástases (M). O estadiamento é crucial para determinar o tratamento e o prognóstico.
 Cânceres de pele não melanoma: O estadiamento é mais simplificado, mas a localização, o tamanho e o risco
de metástases (principalmente no carcinoma espinocelular) são fundamentais na definição do tratamento.

Diagnóstico

O diagnóstico do câncer de pele envolve uma combinação de exames clínicos e laboratoriais, permitindo aos médicos
identificar e classificar com precisão o tipo e o estágio do tumor.

Exame Clínico

O primeiro passo no diagnóstico do câncer de pele é geralmente um exame clínico realizado por um dermatologista.
Durante este exame, o médico:

 Inspeciona visualmente toda a superfície da pele;

 Utiliza a regra ABCDE (Assimetria, Bordas, Cor, Diâmetro, Evolução) para avaliar lesões suspeitas;
 Pode usar um dermatoscópio, um instrumento que permite uma visualização ampliada e detalhada das
lesões cutâneas.

Dermatoscopia

A dermatoscopia é uma técnica não invasiva que utiliza um dispositivo ótico para examinar as estruturas da pele não
visíveis a olho nu. Este exame:

 Aumenta a precisão do diagnóstico, especialmente para melanomas;

 Permite a detecção de padrões e estruturas específicas associadas a diferentes tipos de lesões cutâneas;
 Ajuda a diferenciar lesões benignas de malignas.

Biópsia

Quando uma lesão é considerada suspeita, uma biópsia é geralmente realizada para confirmar o diagnóstico. Existem
diferentes tipos de biópsia:

 Biópsia por raspagem: remove a parte superior da lesão;

 Biópsia por punção: remove uma pequena amostra cilíndrica de tecido;
 Biópsia excisional: remove toda a lesão suspeita.
O tecido removido é então examinado por um patologista para determinar se há presença de células cancerígenas.

Exames de Imagem

Em casos mais avançados ou quando há suspeita de metástases, exames de imagem podem ser solicitados:

 Tomografia computadorizada (TC);

 Ressonância magnética (RM);
 Tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT).
Estes exames ajudam a determinar a extensão da doença e se o câncer se espalhou para outras partes do corpo.

Exames Moleculares

Em alguns casos, especialmente para melanomas, testes moleculares podem ser realizados para identificar mutações
genéticas específicas que podem influenciar o tratamento:

 Teste BRAF: identifica mutações no gene BRAF, que podem ser alvo de terapias direcionadas;
 Teste para outras mutações genéticas, como NRAS e KIT.
O diagnóstico precoce e preciso do câncer de pele é fundamental para determinar o melhor plano de tratamento e
melhorar o prognóstico do paciente. A combinação de exames clínicos, dermatoscopia, biópsia e, quando necessário,
exames de imagem e moleculares, permite uma avaliação abrangente e personalizada de cada caso.

Tratamento

O tratamento do câncer de pele varia significativamente entre melanoma e não-melanoma (como carcinoma
basocelular e carcinoma espinocelular). A escolha do tratamento depende do tipo, estágio da doença,
localização do tumor e características individuais do paciente. A seguir, apresento uma descrição detalhada
das opções de tratamento para ambos os tipos.

Tratamento do Melanoma

O tratamento do melanoma é geralmente mais agressivo devido ao seu potencial de metástase. As principais
modalidades incluem:

1. Cirurgia

 Ressecção Local: É o tratamento padrão para melanomas em estágios iniciais. O tumor e uma margem de
tecido saudável são removidos.
 Linfadenectomia: Se houver envolvimento dos linfonodos regionais, pode ser necessária a remoção cirúrgica
desses linfonodos (linfadenectomia inguinal ou axilar).

 Cirurgia de Metástases: Em casos de metástases limitadas, a ressecção cirúrgica pode ser considerada.

2. Terapia Adjuvante

 Imunoterapia: Utiliza agentes como inibidores de checkpoint (ex.: pembrolizumabe, nivolumabe) para
estimular o sistema imunológico a atacar as células cancerígenas.
 Terapia Alvo: Para melanomas com mutações específicas (ex.: BRAF), medicamentos como vemurafenibe e
dabrafenibe podem ser utilizados.
  Interferon alfa: Pode ser utilizado em alguns casos como terapia adjuvante após a cirurgia.

3. Quimioterapia

 Embora menos comum no tratamento do melanoma em comparação com outras neoplasias, pode ser
utilizada em casos avançados ou metastáticos.

4. Radioterapia

 Geralmente reservada para casos específicos, como metástases cerebrais ou quando a cirurgia não é viável.

Tratamento do Câncer de Pele Não-Melanoma

Os cânceres de pele não-melanoma, como carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma espinocelular (CEC), têm
abordagens de tratamento diferentes:

Carcinoma Basocelular (CBC)

 Cirurgia: A excisão cirúrgica é o tratamento padrão. A remoção completa do tumor é geralmente curativa.
 Curetagem e Eletrocoagulação: Técnica que envolve a raspagem do tumor seguida de eletrocoagulação para
destruir as células cancerígenas.

 Radioterapia: Pode ser utilizada em pacientes que não são candidatos à cirurgia ou em locais onde a cirurgia
seria difícil.

 Terapia Tópica: Agentes como imiquimode ou 5-fluorouracil podem ser aplicados diretamente sobre lesões
superficiais.

Carcinoma Espinocelular (CEC)

 Cirurgia: A excisão cirúrgica é o tratamento principal, especialmente para tumores localizados.

 Radioterapia: Pode ser utilizada como tratamento primário ou adjuvante, especialmente em casos onde a
cirurgia não é possível ou em tumores de alto risco.

 Quimioterapia Tópica: Similar ao CBC, agentes como 5-fluorouracil podem ser usados em lesões superficiais.

 Terapia Fotodinâmica: Utiliza luz e um agente fotossensibilizador para destruir células cancerígenas.

OBS:

 O tratamento deve ser individualizado, levando em consideração as características específicas do tumor e as

preferências do paciente.
 O acompanhamento regular é fundamental para monitorar a resposta ao tratamento e detectar possíveis
recidivas precocemente.