IMUNO HEMATOLOGIA

RECOMENDAES

IMUNO - HEMATOLOGIA

RECOMENDAES

www.ipsangue.org

IMUNO-HEMATOLOGIA
Recomendaes

2. Edio 2008

ESTAS RECOMENDAES, QUE ACTUALIZAM AS PUBLICADAS EM 1997, FORAM ELABORADAS POR UM GRUPO DE TRABALHO DE IMUNO-HEMATOLOGIA CONSTITUDO POR: Ema Margarida Antunes
Mdica, Assistente Graduada de Imuno-hemoterapia Hospital de S. Jos, Lisboa

Maria do Carmo Gouveia

Ftima Nascimento
Mdica, Chefe de Servio Hospitalar de Imuno-hemoterapia Hospital de Santa Maria, Lisboa Conselho Directivo do IPS, IP

Maria do Castelo Romeiras

Ftima Rodrigues
Mdica, Assistente Graduada de Imuno-hemoterapia Centro Regional de Sangue de Coimbra IPS, IP

Maria Jos Rodrigues

Jos Antnio Duran

Teresa Chabert
Mdica, Chefe de Servio Hospitalar de Imuno-hemoterapia Centro Regional de Sangue de Lisboa IPS, IP

Manuel Figueiredo
Mdico, Assistente Graduado de Imuno-hemoterapia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Zulmira Fonseca
Mdica, Chefe de Servio Hospitalar de Imuno-hemoterapia Hospitais da Universidade de Coimbra

Margarida Amil
Mdica, Chefe de Servio Hospitalar de Imuno-hemoterapia Hospital Geral de Santo Antnio, Porto

NDICE
Prembulo 01 - Qualidade nos Laboratrios de Imuno-hematologia 02 - Amostras de Sangue e Documentao 03 - Fenotipagem ABO e Rh D 04 - Pesquisa de anticorpos irregulares 05 - Identificao de anticorpos irregulares 06 - Provas de compatibilidade 07 - Estudos imuno-hematolgicos e transfuso em pediatria 08 - Reaces transfusionais imuno-hemolticas 09 - Hemovigilncia 7 9 15 21 31 35 39 49 55 59 62

AGRADECIMENTO Agradecemos ao Dr. Simo dos Reis a diligente e valiosa colaborao na reviso final destas recomendaes.
4

Bibliografia

PREMBULO A Imuno-hematologia eritrocitria uma rea essencialmente laboratorial que tem como objectivo garantir a segurana imunolgica da transfuso. Como tal, abrange o estudo laboratorial no contexto clnico da imunologia do eritrcito (da interaco dos eritrcitos com o sistema imunitrio). Com esta nova edio do livro Imuno-hematologia - Recomendaes pretendeu-se no s a actualizao e a reviso dos conceitos publicados h 10 anos, em que participaram especialistas de Imunohemoterapia da zona sul do pas, como tambm traduzir a necessidade de uniformizar conceitos e tcnicas a nvel nacional. Desta necessidade decorreu que, para esta nova edio, tivessem sido convidados a participar colegas de outras regies, podendo portanto dizer-se que o actual livro de recomendaes resume o consenso dos profissionais nacionais que trabalham nesta rea da Medicina Transfusional. nossa inteno, com este livro, ajudar todos os profissionais ligados transfuso, oferecendo-lhes a possibilidade de uma consulta fcil e rpida dos temas aqui abordados.

Teresa Chabert
6

01
1.

QUALIDADE NOS LABORATRIOS DE IMUNO-HEMATOLOGIA

Introduo As complicaes da teraputica transfusional diminuram de frequncia nos ltimos anos devido implementao de normas de qualidade e de segurana. Actualmente, est bem estabelecido que a maioria dessas complicaes resulta de erro humano na identificao das amostras e/ou dos doentes. Naturalmente que factores no previsveis pelas normas de actuao em vigor podem igualmente ser causa de reaces graves. essencial, pela importncia e pelo reflexo que a imuno-hematologia tem na qualidade e na segurana transfusionais, que seja implementado um sistema de Garantia da Qualidade nesta rea. Assim, para prevenir a ocorrncia de erros que so uma das principais causas de morbilidade e mortalidade consequentes teraputica transfusional, preciso garantir que se realiza o teste certo, com a amostra certa para obter os resultados certos, assegurando a transfuso do componente certo para o doente certo. De acordo com as recomendaes contidas no Guia para a Preparao, Uso e Garantia de Qualidade do Conselho da Europa, 14 Edio, Janeiro de 2008, salientam-se alguns requisitos de um sistema de qualidade, que devem ser cumpridos.

2.

Formao e Responsabilidades do Pessoal Formao Os profissionais devem ter formao e experincia adequadas e serem em nmero suficiente para as tarefas que desempenham. Devem ser definidos programas de formao necessrios para o desempenho das funes. Os profissionais que trabalham esporadicamente nesta rea devem ter um programa de formao peridico, de modo a manterem actualizao permanente. Com este objectivo, pode ser necessrio estabelecer protocolos com outras instituies. Deve ser garantida formao especfica a todos os profissionais sempre que haja alteraes no equipamento, materiais, reagentes ou tcnicas utilizadas. A formao deve ser documentada e mantidos os respectivos registos. Responsabilidades As responsabilidades devem ser compreendidas e documentadas, sendo recomendvel a utilizao de organigramas. Todos os profissionais devem ter as suas funes e habilitaes especficas devidamente actualizadas e documentadas.
10

3.

Instalaes As instalaes devem ser exclusivas para a realizao dos estudos imuno-hematolgicos, com garantia de higiene e temperatura adequada, com acessibilidade limitada de pessoal externo, devendo ser minimizados os riscos de contaminao. As condies de armazenamento de amostras, reagentes e materiais devem ser controladas, monitorizadas e verificadas, incluindo a temperatura ambiente. . Equipamentos e Materiais Todo o equipamento deve estar identificado, validado e ser submetido a manutenes peridicas de acordo com as indicaes do fornecedor. Sempre que o equipamento utilizado de forma diferente da indicada pelo fornecedor, deve ser previamente submetido a procedimentos de validao adequados. Deve existir registo de falhas de equipamento e das atitudes correctivas tomadas. Os registos devem permitir verificar todos os passos realizados (por exemplo: resultados iniciais, calibrao, validao interna, falhas, atitudes correctivas). Os reagentes devem ser armazenados e utilizados de acordo com as instrues dos fornecedores.
11

4.

A utilizao de reagentes de forma diferente da recomendada pelos fornecedores obriga sua validao e os respectivos registos devem ser mantidos. O laboratrio deve garantir que os fornecedores informem de todas as alteraes relevantes relacionadas com as caractersticas dos reagentes, testes ou forma de utilizao, procedendo sempre que necessrio revalidao do processo (por exemplo, estar includo no contrato de aquisio). O laboratrio deve ter procedimentos escritos relativos ao controlo de folhetos informativos (bulas), nomeadamente verificao da existncia de alteraes relativamente utilizao, temperatura de conservao, etc. Deve existir um registo de todos os lotes, datas de validade e utilizao de reagentes, de forma a poder ser realizada a rastreabilidade dos resultados. 5. Documentao Todas as actividades laboratoriais devem ser documentadas e arquivadas. A documentao deve assegurar que todos os dados possam ser verificados e rastreados. Devem existir procedimentos que assegurem o controlo da documentao e deve ser definida a periodicidade de reviso.

Devem ser respeitados os prazos de arquivo de documentao, de acordo com o Decreto-Lei 267/2007 de 24 de Julho. 6. Controlo de Qualidade Os Laboratrios devem ter procedimentos especficos relativamente ao controlo de qualidade interno e externo de reagentes e testes. Devem avaliar-se os erros detectados no controlo de qualidade interno e externo e registadas as aces correctivas adequadas, bem como os resultados das mesmas. 7. Desvios, Erros, Reclamaes, Aces Preventivas e de Correco O laboratrio deve identificar todos os pontos crticos nos testes pr-transfusionais (por exemplo, identificao das amostras, rotulagem das unidades a transfundir). Todos os desvios, erros e reclamaes devem ser adequadamente registados e documentados, bem como as aces de preveno, medidas correctivas tomadas e respectivos resultados. 8. Auditorias Devem realizar-se auditorias internas e externas, devendo os resultados ser documentados, assim como as aces tomadas em consequncia das mesmas.

12

13

02
1.

AMOSTRAS DE SANGUE E DOCUMENTAO

Introduo Os erros de identificao do doente e/ou da amostra de sangue so os principais responsveis pelas reaces transfusionais graves que pem em risco a vida do doente, como o caso das incompatibilidades ABO. Devem existir procedimentos escritos que descrevam regras para o preenchimento dos pedidos de transfuso, para a colheita e identificao das amostras de sangue, para a identificao das unidades a transfundir, para confirmar que a transfuso foi efectuada e que foram monitorizados os parmetros bsicos e, ainda, para relatar e notificar qualquer reaco adversa transfuso.

2.

Pedido/Requisio de Transfuso O pedido/requisio de transfuso deve conter informao suficiente para identificao correcta do receptor: a) Identificao do doente (concordante com a que consta na amostra): Nome completo do doente (em casos excepcionais, os nomes intermdios podem limitar-se s iniciais). Data de nascimento (dia/ms/ano).

14

15

 Um nmero de identificao nico (nmero de processo clnico, nmero de utente ou outro). Nos doentes sem identificao nominal (por exemplo, doentes inconscientes, politraumatizados ou em situaes de emergncia), tanto o pedido/requisio de transfuso como a amostra devem conter o nmero de identificao e o sexo do doente. b) Identificao da Instituio/Servio requisitante. c) Local e data para a transfuso. Programada (se previamente calendarizada). No programada. Logo que possvel (at 6 horas). Urgente (at 45 minutos). Emergente (de imediato). d) Diagnstico e outros dados clnico-laboratoriais considerados de interesse para a transfuso (pr-operatrio ou anemia no so suficientes). e) Quantidade e tipo de componente pretendido. f) Data, identificao e assinatura do mdico requisitante. g) Data, identificao e assinatura de quem colhe a amostra. O pedido/requisio de transfuso deve ainda conter informao
16

acerca de: Sexo do doente. Histria transfusional. Histria obsttrica. Os pedidos efectuados por telefone s so aceitveis em situaes de emergncia e deles devem constar: Elementos de identificao do doente. Motivo da transfuso. Identificao do mdico prescritor. Subsequentemente, deve preencher-se o formulrio escrito. 3. Amostra Deve ser rotulada junto do doente, aps confirmao da identificao positiva, efectuada pela pessoa que procede colheita. A identificao deve ser concordante com a que consta no pedido/requisio de transfuso. Deve ter indicao clara da data da colheita. Deve ser colhida em tubo com EDTA, de preferncia sem apresentar hemlise. Tanto a amostra do doente como a(s) tubuladura(s) do(s) saco(s) de sangue administrados devero ser conservadas entre
17

2 e 6 C, durante 7 dias, para estudo de eventuais reaces transfusionais. 4. Conformidade A conformidade dos dados de identificao entre o pedido/ requisio e a amostra deve ser verificada e registada por um elemento do Servio de Medicina Transfusional com formao especfica. Deve existir um procedimento escrito sobre as medidas a tomar em caso de no conformidade da amostra e/ou do pedido/ requisio, que deve incluir a rejeio da amostra e a repetio da colheita em caso de discrepncia que invalide a identificao (por exemplo, troca na identificao dos doentes, datas de nascimento no concordantes, nmero nico de identificao discrepante). 5. Rotulagem do Componente a Transfundir a) Antes de rotular a unidade para determinado receptor, deve verificar-se: - Se o componente e as especificaes correspondem ao pedido. - Se cumpre os requisitos de rotulagem previstos na legislao (Decreto-Lei 267/2007 de 24 de Julho). b) O rtulo de identificao do receptor deve conter os
18

seguintes requisitos mnimos: - Nome do doente e nmero de identificao iguais aos do pedido/requisio. - Nmero e grupo sanguneo da unidade. - Local onde vai ser efectuada a transfuso. - Grupo sanguneo do doente. - Resultado das provas de compatibilidade e data de execuo. c) De acordo com a legislao em vigor, obrigatria a confirmao de que a transfuso foi administrada ao doente correcto e que a mesma foi monitorizada e avaliada para efeitos adversos. Assim, os Servios de Medicina Transfusional devem ter procedimentos escritos que lhes permitam: - Registar, no processo do doente, os dados relativos aos componentes transfundidos (Decreto Regulamentar n 16/95 de 29 de Maio). - Registar os dados da avaliao clnica relacionados com a transfuso (frequncia cardaca, temperatura, presso arterial). - Registar a ocorrncia de qualquer reaco transfusional, de acordo com o descrito no captulo 09. - Notificar incidentes e reaces adversas.

19

03

FENOTIPAGEM ABO e Rh D

Neste captulo descrito o estudo de dadores, doentes e grvidas. Devido s suas caractersticas especficas, o estudo dos recmnascidos descrito no captulo 08. 1 Sistema ABO O Sistema ABO o mais importante em Imuno-hematologia devido sua imunogenicidade, pelo que a qualidade e segurana dos testes realizados devem ser estritamente asseguradas. A fenotipagem no sistema ABO composta pela prova globular ou directa e pela prova srica ou reversa. Na prova globular, testada uma suspenso eritrocitria do doente com soros comerciais anti-A e anti-B, no sendo obrigatria a utilizao de soro anti-AB. Os soros de origem humana podem reagir com o antignio B adquirido, pelo que o seu uso deve ser evitado. Na prova srica, testado o soro/plasma do doente com eritrcitos A1 e B, no sendo obrigatria a utilizao de eritrocitos A2 ou O. O grupo ABO s pode ser definido se existir concordncia entre os resultados destas duas provas. Em caso de discrepncia, o grupo ABO no pode ser definido, devendo realizar-se os estudos necessrios para, de forma inequvoca, esclarecer a situao. Em casos urgentes,
20 21

e na impossibilidade de serem feitos os estudos necessrios em tempo til, deve proceder-se de acordo com o descrito adiante. Todos os reagentes utilizados nestes testes (soros, eritrcitos, solutos de suspenso) devem ser submetidos a controlo de qualidade adequado. Devem incluir-se amostras conhecidas dos grupos A1, B e O para controlo da fenotipagem em cada srie de testes ou, no mnimo, uma vez por dia se forem utilizados sempre os mesmos reagentes (Tabela 1).
Reagente Anti-A Anti-B Eritrcitos para controlo positivo A B
Tabela 1: Controlo da fenotipagem ABO/Rh D

reagentes monoclonais diferentes. Dois soros anti-A com origem em clones diferentes e dois soros anti-B, tambm com origem em clones diferentes. b) Ddivas seguintes A determinao pode ser efectuada apenas uma vez, devendo existir procedimentos escritos e validados para comparao com os resultados anteriores. O resultado s pode ser validado se houver concordncia do registo recente com registos anteriores. c) Discrepncia de resultados do registo recente com registos anteriores Se houver discrepncia de resultados do registo recente com registos anteriores, devem repetir-se os testes efectuados: 1. 2. Se houver concordncia, os resultados podem ser validados. Se a discrepncia se mantiver, devero ser utilizadas outras tcnicas e/ou reagentes e: - Determinar o grupo ABO/Rh D com amostra colhida do saco e verificar se h concordncia de resultados. - Confirmar a identificao das amostras em estudo e do saco de colheita. - Se no se conseguir esclarecer de forma segura a
23

Eritrcitos para controlo negativo B A

A fenotipagem ABO pode ser efectuada em tubo, microplaca, aglutinao em coluna ou outros mtodos de sensibilidade e especificidade semelhantes.

Dadores de sangue a) Primeira ddiva na Instituio A amostra deve ser testada em duplicado. Na prova globular, cada antignio deve ser estudado com dois
22

razo da discrepncia detectada, os componentes implicados devem ser inutilizados e os restantes laboratrios avisados. d) Discrepncia entre a prova globular e a srica Em caso de discrepncia das duas provas, o grupo ABO no pode ser definido. No deve, em caso algum, utilizarse essa unidade de sangue at determinao inequvoca. Deve proceder-se aos estudos necessrios para completo esclarecimento ou enviar a amostra para centros de referncia. Doentes A fenotipagem ABO deve obedecer aos mesmos princpios gerais. Deve efectuar-se em todas as amostras pr-transfusionais. Deve incluir a execuo de prova globular e prova srica nas duas primeiras amostras. Em determinaes posteriores pode omitir-se a prova srica. Em caso de discrepncia entre as provas globular e srica, em situao de transfuso urgente, e na impossibilidade de fazer os estudos necessrios em tempo til, deve seleccionar-se sangue do grupo O para realizao de provas de compatibilidade, no devendo nunca assumir-se o resultado de nenhuma das provas (globular e srica) individualmente.
24

2 Sistema Rh Antignio D A fenotipagem eritrocitria Rh D deve ser efectuada em todas as ddivas de sangue e em todas as amostras pr-transfusionais. A fenotipagem eritrocitria Rh D consiste na pesquisa do antignio D nos eritrcitos, utilizando soros anti-D. Devem efectuar-se duas determinaes. A presena do antignio D define o fenotipo Rh D positivo. A sua ausncia o fenotipo Rh D negativo. O antignio D pode apresentar expresses mais fracas, de natureza quantitativa (D fraco) e/ou de natureza qualitativa (D parcial). Ambas sero consideradas como D variante. A determinao do antignio D pode ser efectuada em tubo, microplaca, aglutinao em coluna ou por outros mtodos de sensibilidade e especificidade semelhantes. Os resultados devem ser sempre comparados com registos anteriores e esclarecidas eventuais discrepncias. Os soros reagentes a utilizar devem ter caractersticas diferentes consoante forem destinados fenotipagem de dadores, ou doentes e grvidas (ver adiante). Devem submeter-se a controlo de qualidade adequado. Devem utilizar-se controlos positivo e negativo em cada srie de testes ou, no mnimo, uma vez por dia, desde que se utilizem sempre
25

os mesmos reagentes. O resultado s pode ser validado quando os controlos, positivo e negativo, apresentarem os resultados esperados. Nota: Os indivduos com fentipo D variante devem ser esclarecidos acerca do seu significado, j que ele difere consoante sejam dadores ou doentes. Dadores de Sangue a) Primeira ddiva na Instituio Os soros anti-D a utilizar devem detectar a maior parte dos antignios D variante (D fraco e D parcial), incluindo a variante DVI. Devem utilizar-se dois soros anti-D diferentes, com as seguintes composies possveis: Policlonal + monoclonal. Dois monoclonais provenientes de clones diferentes. A obteno de resultados negativos com os dois reagentes obriga pesquisa de D variante, utilizando o teste de antiglobulina indirecto. Um resultado positivo s pode ser validado se o teste de antiglobulina humana directo for negativo. So classificadas como Rh D positivas as unidades de sangue com pesquisa positiva do antignio D ou D variante e como Rh D negativas as unidades com pesquisa negativa do antignio D e D variante.
26

Em caso de discrepncia entre os resultados obtidos com os dois soros anti-D, o teste deve ser repetido e, em caso de dvida, a unidade deve ser classificada como Rh D positiva, podendo ser utilizada. A execuo de estudos serolgicos de investigao ou de biologia molecular para caracterizao do antignio Rh D no devem retardar a utilizao da unidade. b) Ddivas seguintes Os procedimentos da fenotipagem Rh D devem ser idnticos na primeira e na segunda ddivas, como procedimento de confirmao. Nas ddivas seguintes a determinao pode efectuar-se apenas com um soro anti-D e pode omitir-se a pesquisa de D variante, devendo existir procedimentos escritos e validados para comparao com os resultados anteriores. O resultado s pode ser validado se houver concordncia do registo recente com registos anteriores. c) Discrepncia de resultados do registo recente com registos anteriores Se houver discrepncia de resultados do registo recente com registos anteriores, devem repetir-se os testes efectuados: Se houver concordncia os resultados podem ser validados. Se a discrepncia se mantiver, devero ser utilizadas outras tcnicas e/ou reagentes e: Determinar o grupo ABO/Rh D e, se necessrio, o fenotipo
27

Rh, com amostra colhida do saco e verificar se h concordncia de resultados. Confirmar a identificao das amostras em estudo e do saco de colheita. Se no se conseguir esclarecer de forma segura a razo da discrepncia detectada, os componentes implicados devem ser inutilizados e os restantes laboratrios avisados. Doentes e grvidas A grupagem Rh D deve obedecer aos princpios gerais j referidos. No entanto, os soros anti-D a utilizar no devem detectar a variante DVI. Sempre que persista alguma dvida em relao ao resultado, o fenotipo Rh D de doentes e de grvidas deve considerar-se Rh D negativo. No deve realizar-se a pesquisa de antignio D variante. Os resultados devem sempre comparar-se com registos anteriores e esclarecidas eventuais discrepncias.

28

29

04

PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES (PAI)

A PAI tem por objectivo a deteco de anticorpos anti-eritrocitrios clinicamente significativos no soro/plasma. Isto , anticorpos potencialmente causadores de reaces transfusionais hemolticas, de diminuio da sobrevida eritrocitria ps-transfusional ou de doena hemoltica do recm-nascido. A PAI inclui, obrigatoriamente, a realizao de um teste de antiglobulina humana indirecto, independentemente de vir a ser necessria a utilizao de outros meios e/ou tcnicas, se a situao clnica o justificar. A utilizao de outros meios e/ou outras tcnicas (meios enzimticos, por exemplo) no aconselhvel em rotina, devido ao nmero de resultados positivos sem qualquer importncia clnica que podem ser obtidos. A realizao de autocontrolo ou do teste de antiglobulina humana directo no fazem parte da PAI. Na PAI utilizam-se suspenses eritrocitrias de dadores seleccionados do grupo O, com fenotipo conhecido, devendo estas suspenses possuir os antignios que originam a formao de anticorpos com significado clnico. Devem utilizar-se suspenses de eritrocitos no mnimo de trs dadores. Estas suspenses nunca devem ser misturadas, devendo utilizar-se separadamente, devido ao risco de ocorrer diminuio da sensibilidade da tcnica.
30 31

Os eritrcitos das suspenses devem ser seleccionados de modo a garantir a presena dos seguintes antignios: D, C, c, E, e, K, k, Jka, Jkb, Fya, Fyb, M, N, S, s e Lea. A incluso de outros antignios eritrocitrios no essencial. As suspenses devem incluir os fenotipos DCCee (R1R1) DccEE (R2R2) e ccee (rr). tambm recomendada a presena dos fenotipos Jk (a+b-), Jk (a-b+), S+s-, S-s+, Fy (a+b-), Fy (a-b+). As suspenses de eritrcitos devem armazenar-se a temperatura controlada durante o perodo de validade e, quando preparadas no laboratrio, devem ser preservadas num meio que minimize o enfraquecimento dos antignios de grupo sanguneo durante o perodo de armazenamento. Se a PAI for positiva deve proceder-se identificao do(s) anticorpo(s). A PAI deve realizar-se: Como teste pr-transfusional em todos os doentes candidatos a transfuses de sangue e/ou componentes. No estudo de reaces transfusionais, sempre que possam ser devidas a anticorpos anti-eritrocitrios. A todas as grvidas e de acordo com protocolos estabelecidos com Obstetrcia. Dadores de Sangue Sempre que haja histria de gravidez e/ou transfuses prvias deve efectuar-se PAI no soro/plasma dos dadores, de modo a detectar eventuais alo-imunizaes.
32

O resultado da PAI condiciona a utilizao dos diferentes componentes sanguneos. Os componentes plasmticos no devem ser utilizados para transfuso. Doentes A PAI um dos testes pr-transfusionais e deve ser sempre efectuada a todos os doentes candidatos a transfuses de sangue e/ ou componentes. Se a urgncia da transfuso inviabilizar a realizao da PAI antes do envio do concentrado de eritrocitos, deve proceder-se sua execuo de imediato, aps o envio da unidade e, em caso de obteno de um resultado positivo, o mdico do doente deve ser informado. A deciso acerca da eventual suspenso da transfuso depender do significado clnico do(s) anticorpo(s) A amostra a utilizar para a realizao da PAI no deve ter mais de 72 horas, excepto se tiver sido conservada congelada e no existir histria de gravidez ou transfuso. A amostra, depois de utilizada, deve ser conservada a temperatura entre 2 e 6 C por um perodo no inferior a sete dias aps a data da transfuso. A PAI deve ser repetida com nova amostra, antes de cada episdio transfusional de componentes eritrocitrios, sempre que o intervalo de tempo aps a pesquisa anterior seja superior a 72 horas. Sempre que seja solicitada nova transfuso de componentes eritrocitrios, o resultado da PAI efectuada deve ser comparado com os registos anteriores do doente.
33

05

IDENTIFICAO DE ANTICORPOS IRREGULARES

Sempre que a PAI positiva, deve proceder-se identificao da especificidade do(s) anticorpo(s) irregulares encontrado(s) no soro/plasma. A identificao de anticorpos irregulares deve incluir, obrigatoriamente, o meio no qual a PAI foi reactiva. Quando necessrios para a identificao, devem utilizar-se outros meios, nomeadamente, o meio enzimtico. semelhana da PAI, na identificao de anticorpos utilizam-se suspenses eritrocitrias de dadores seleccionados do grupo O, com fenotipo conhecido, devendo estas suspenses, igualmente, incluir antignios dos grupos associados formao de anticorpos clinicamente significativos. Utiliza-se um nmero de suspenses maior do que na PAI, geralmente adquiridas em painis, obtendo-se, desta forma, maior variedade de fenotipos. Assim, possvel obter um grau de probabilidade maior de identificar correctamente a especificidade do anticorpo. Para se poder identificar a especificidade de um anticorpo anti-eritrocitrio com um grau de probabilidade aceitvel, deve ocorrer reactividade com, pelo menos, duas suspenses positivas para o antignio correspondente e ausncia de reactividade com outras duas suspenses negativas para o antignio.
34 35

Quando se identifica a especificidade de um anticorpo, essencial verificar que no existam outros anticorpos clinicamente significativos associados. Nestes casos, pode ser necessria a utilizao de suspenses eritrocitrias adicionais ou outros painis para a identificao de misturas complexas de anticorpos. Os resultados obtidos na identificao de anticorpos devem ser concordantes com as hipteses colocadas na PAI. Deve incluir-se um auto-controlo em todos os estudos de identificao. A identificao de anticorpos s est completa aps a fenotipagem dos eritrocitos do doente ou do dador para o antignio correspondente ao anticorpo identificado. Se o teste for positivo, isto , se o doente/ dador possuir nos seus eritrocitos o antignio correspondente ao anticorpo identificado, tratar-se-, provavelmente, de um autoanticorpo, desde que o doente no tenha sido transfundido nos 90 dias anteriores ao estudo. Se o teste for negativo, isto , se o doente/ dador no possuir nos seus eritrocitos o antignio correspondente ao anticorpo identificado, tratar-se- provavelmente de um aloanticorpo. essencial a utilizao de controlos na fenotipagem: Um controlo negativo sem o antignio em questo e um controlo positivo com o antignio em questo, sempre que possvel em heterozigotia. A fenotipagem de doentes transfundidos nos 90 dias anteriores ao estudo pode ser dificultada pela presena de eritrocitos transfundidos ainda em circulao.
36

Dadores Quando um ou mais anticorpos com significado clnico forem identificados no soro/plasma de um dador, apenas devero utilizar-se para transfuso os concentrados eritrocitrios. O dador deve ser informado e, preferencialmente, dever-lhe- ser entregue um documento com informao acerca do anticorpo identificado.

Doentes Se no processo transfusional de um doente existir informao comprovativa da existncia prvia de anticorpos irregulares, dever-se- transfundir o doente com unidades sem os antignios correspondentes, mesmo que no momento actual a pesquisa e a identificao de anticorpos seja negativa. Nos doentes com registo de produo de anticorpos irregulares deve proceder-se a nova identificao a fim de pesquisar a existncia de novos anticorpos, se entretanto tiver ocorrido algum episdio transfusional. Em caso de dvidas na identificao de anticorpos, deve recorrer-se a um Laboratrio de Referncia.

37

06

PROVAS DE COMPATIBILIDADE

As provas de compatibilidade fazem parte dos testes prtransfusionais. Constituem um procedimento que tem por objectivo verificar in vitro a compatibilidade eritrocitria entre o dador e o receptor. Atravs das provas de compatibilidade deve ser possvel detectar incompatibilidades causadas por anticorpos clinicamente significativos, em especial do sistema ABO, pela gravidade das reaces transfusionais que provocam. As provas de compatibilidade so executadas em meio de antiglobulina humana (AGH), entre o soro/plasma do doente e os eritrocitos do dador. Este teste pode ser substitudo por um teste de compatibilidade de centrifugao imediata ou apenas por compatibilidade electrnica, se se utilizar um sistema informtico validado, mas apenas na ausncia de anticorpos clinicamente significativos na pesquisa de anticorpos irregulares. Deve efectuar-se sempre a confirmao do fenotipo ABO/Rh D de todas as unidades de concentrados eritrocitrios (CE) a transfundir.

38

39

Seleco do Componente a Transfundir Sempre que possvel, os componentes a transfundir devero pertencer ao mesmo grupo ABO/Rh D do doente. Quando no for possvel a transfuso de CE idnticos ao receptor no sistema ABO, podem ser transfundidos CE compatveis no sistema ABO (Tabela 1).
Fentipo ABO dos CE ABO do receptor AB A B O 1 escolha AB A B O
Tabela 1: Compatibilidade no sistema AB0

(Tabela 2). Nestes casos, devem, ainda, sempre que possvel, apresentar o mesmo fenotipo DCcEe e Kell que o receptor.
Tabela 2: Seleco de CE (s) para doentes com anticorpos anti-eritrcitrios

Sistema ABO Rh Rh Anti-A1

Anticorpo

Recomendao PC compatvel em meio de AGH* Antignio negativo e PC compatvel em AGH PC compatvel em meio de AGH Antignio negativo e PC compatvel em AGH PC compatvel em meio de AGH Antignio negativo e PC compatvel em AGH Antignio negativo e PC compatvel em AGH PC compatvel em meio de AGH* PC compatvel em meio de AGH* Antignio negativo e PC compatvel em AGH Antignio negativo e PC compatvel em AGH PC compatvel em meio de AGH* PC compatvel em meio de AGH* PC compatvel em meio de AGH* PC compatvel em meio de AGH

Anti-D,-C,-c,-E,-e Anti-Cw Anti-K,-k Anti-Kpa Anti-Jka,-Jkb Anti-M (activo a 37) Anti-M (no activo a 37) Anti-N Anti-S,-s,-U Anti-Fya,-Fyb Anti-P1 Anti-Lea,-Leb,-Lea+b

2 escolha A O O

3 escolha B

4 escolha O

Kell Kell Kidd MNS MNS MNS MNS Duffy P Lewis

Deve evitar-se a transfuso de CE com fenotipo Rh D positivo a doentes com fenotipo Rh D negativo. Em situaes extremas, aceite a transfuso de CE com fentipo Rh D positivo a doentes Rh D negativo do sexo feminino ps menopausa e do sexo masculino, desde que no apresentem imunizao anti-D. Nestes doentes, muito importante obter a histria de transfuso e gravidez prvias. No caso de haver estes antecedentes, sugere-se a realizao da PAI tambm em meio enzimtico. A presena de alo-anticorpos clinicamente significativos, ou a existncia de registo de anticorpos no processo transfusional, obriga a que os CE a transfundir no possuam os antignios correspondentes
40

Lutheran Anti-Lua Diego H Anti-Wra (anti-DI3)

Anti-HI (em doentes A1 e A1B) PC compatvel em meio de AGH*

PC - prova de compatibilidade * - Deve ser compatvel em tcnica de pr-aquecimento a 37 ou em alternativa utilizando soro de AGH anti-IgG ainda que possa ser reactivo noutros meios/temperatura.

41

A presena de anticorpos para antignios de baixa frequncia no obriga preparao de CE sem o antignio correspondente, podendo transfundir-se o doente com CE cujas provas de compatibilidade sejam negativas. A presena de alo-anticorpos frios, que habitualmente no possuem significado clnico, pode tornar necessria a utilizao de um meio de AGH exclusivamente anti-IgG (sem actividade anti-C3d) nas provas de compatibilidade. , assim, possvel evitar a reactividade devida ao complemento. Situaes especiais 1 - Emergncia A necessidade de enviar CE sem provas de compatibilidade no frequente, devendo considerar-se sempre uma situao de excepo. Na reserva de sangue disponvel devem existir unidades devidamente identificadas, com o grupo j confirmado, rotuladas e assinadas, devendo igualmente existir, em todos os servios, procedimentos especficos para a sua utilizao. Grupo ABO/D do receptor: Se no houver tempo para executar a fenotipagem de acordo com o recomendado no captulo III, a fenotipagem dos doentes em situao de emergncia deve incluir soros anti-A, anti-B e anti-D com os respectivos controlos ou com a prova srica. preciso ateno quando os resultados parecem indicar AB Rh D positivo, pois pode
42

tratar-se de resultados falsos positivos devidos presena de anticorpos frios. Se se dispuser de tempo suficiente, deve executar-se uma prova de compatibilidade em tubo por centrifugao imediata. Na total impossibilidade de fenotipar o receptor, sero enviadas unidades do grupo O Rh D negativo. No caso de existirem vrios doentes em situao de emergncia, e mesmo que haja tempo para fenotipar o receptor, recomenda-se que sejam preparadas unidades do grupo O Rh D negativo j que a probabilidade de erros de colheita e rotulagem da amostra, ou confirmao da identificao do doente no momento em que a transfuso colocada, muito maior em situaes de stress. As unidades podem ser transfundidas sem provas de compatibilidade e devem assinalar-se devidamente com o rtulo SANGUE SEM PROVAS. Deve guardar-se um segmento da tubuladura da unidade para se executarem as provas de compatibilidade logo que se dispuser da amostra de sangue do doente. Logo que se dispuser da amostra, deve-se: fenotipar nos sistemas ABO e Rh, executar as provas de compatibilidade com todas as unidades enviadas sem provas, e proceder preparao de mais unidades, se necessrio, executando as provas habituais na preparao da transfuso.
43

Qualquer resultado positivo detectado nos testes de compatibilidade deve, de imediato, ser comunicado ao mdico responsvel pelo doente. 2 - Transfuso macia Considera-se transfuso macia a administrao de um volume de sangue superior a uma volmia num intervalo de tempo inferior a 24 horas. Na transfuso macia, se a pesquisa de anticorpos for negativa, podem dispensar-se as provas de compatibilidade, podendo ser transfundidos CE isogrupais ou compatveis no sistema ABO, continuando, no entanto, a ser essencial a confirmao do grupo ABO das unidades de sangue a administrar. 3 - Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) As AHAI cursam geralmente com a presena de autoanticorpos. Os auto-anticorpos podem dificultar a pesquisa e identificao de eventuais alo-anticorpos e dar origem a provas de compatibilidade positivas. Nestes doentes, importante a realizao de tcnicas adequadas (nomeadamente tcnicas de eluio e adsoro autloga) para pesquisar a existncia de aloanticorpos associados aos auto-anticorpos. Os doentes com AHAI devem, ainda, ser transfundidos com CE
44

que evitem alo-imunizaes nos sistemas Rh e Kell. Sempre que no for possvel determinar o fentipo ABO/RhD do doente, devem seleccionar-se unidades com o fenotipo O RhD negativo e K negativo. 4 - Doentes transfundidos cronicamente Os doentes cujas patologias fazem prever um programa de transfuses mltiplas devem ser fenotipados antes da primeira transfuso, para os antignios mais frequentemente relacionados com a formao de anticorpos clinicamente significativos. Estes doentes devem, sempre que possvel, ser transfundidos de modo a evitar a alo-imunizao nos sistemas Rh e Kell. Os doentes com anemia de clulas falciformes devem, ainda, ser transfundidos com eritrocitos sem hemoglobina S.

5 - Receptores de clulas progenitoras hematopoiticas Os doentes transplantados com clulas progenitoras hematopoiticas devem ser transfundidos com componentes irradiados, a partir, pelo menos, do incio do condicionamento. O grupo ABO dos componentes a administrar depende da compatibilidade entre o dador e o receptor, evitando o risco de hemlise. Por exemplo: se o doente do grupo O e vai ser transplantado com clulas do grupo A, deve ser transfundido
45

com CE do grupo O (compatvel com o plasma do receptor) e com plasma dos grupos A ou AB (compatvel com os eritrcitos do dador e do receptor). Em relao ao sistema Rh D, os doentes devem ser transfundidos com CE Rh D negativo sempre que o receptor e/ou o dador de clulas progenitoras for Rh D negativo. Rotulagem das Unidades Compatibilizadas A rotulagem das unidades compatibilizadas deve efectuar-se de acordo com o preconizado no captulo Amostras de Sangue e Documentao. Nas situaes de emergncia, em que no se realizaram provas de compatibilidade em AGH, deve colocar-se um rtulo com a informao SANGUE SEM PROVAS, de acordo com o descrito acima. Inspeco da Unidade Antes de enviar a unidade compatibilizada, deve proceder-se sua inspeco visual, verificando se h existncia de sinais de hemlise, cogulos, alterao da cor e integridade do saco e das respectivas tubuladuras. Na presena de qualquer anomalia, a unidade no deve ser libertada para transfuso. Devem registar-se os dados verificados e enviada para controlo de qualidade.

46

47

07

ESTUDOS IMUNO-HEMATOLGICOS E TRANSFUSO EM PEDIATRIA

Os concentrados eritrocitrios so os componentes mais frequentemente transfundidos no perodo neonatal. As caractersticas fisiolgicas especficas deste perodo afectam directamente as decises respeitantes s indicaes para transfuso, seleco e administrao de componentes eritrocitrios, assim como os requisitos para as provas pr-transfusionais. Os recm-nascidos (RN) e lactentes at aos quatro meses de vida so imunologicamente imaturos, pelo que a aloimunizao para antignios eritrocitrios rara durante este perodo. Deve dar-se particular importncia perda sangunea iatrognica consequente colheita para estudo analtico, pelo que este deve ser devidamente programado e protocolado, sem efectuar testes dispensveis e evitando repeties desnecessrias. 1. Tipagem ABO/RhD do RN a) Tipagem ABO Prova globular: de acordo com as recomendaes propostas no captulo 03. Prova srica: at aos 4 meses esta prova no deve efectuar-se.
48 49

Os anticorpos, quando presentes, so de origem materna. b) Tipagem Rh D Deve efectuar-se de acordo com o recomendado no captulo 02 no que diz respeito a doentes, mas, no caso de RN filhos de mes Rh D negativas, deve testar-se para Rh D incluindo a pesquisa de D variante. Nota: se o RN tiver o fentipo D variante, deve administrar-se Imunoglobulina Rh me. 2. Teste de Antiglobulina Directo (TAD) Deve executar-se nas seguintes situaes: a) RN de purperas no estudadas durante a gravidez. b) RN de purperas aloimunizadas com anticorpos potencialmente significativos: Se o TAD do RN for positivo, a fenotipagem, para demonstrar que os eritrcitos fetais so portadores dos antignios para os quais as mes possuem os anticorpos, no obrigatria. No entanto, podem ser necessrias tcnicas adicionais (eluio) para permitir a fenotipagem no sistema ABO e excluir resultados falsamente positivos.
50

A preparao e o estudo do eludo no so necessrios se for identificado o anticorpo no soro materno.

c) RN ictrico e PAI materna negativa: Na ausncia de incompatibilidade feto-materna ABO, mas com evidncia clnica de Doena Hemoltica do RN, poder pr-se a hiptese de um antignio paterno de baixa frequncia. O TAD do RN , geralmente, fortemente positivo. Dever efectuar-se um Teste de Antiglobulina Indirecto (TAI) entre o soro materno e os eritrcitos paternos, se forem ABO compatveis.

3.

Testes Pr-Transfusionais A preparao da primeira transfuso de CE para um RN ou lactente deve incluir: a). Na amostra de sangue da me: Tipagem ABO/Rh D. Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI).

b). Na amostra de sangue do R/N ou Lactente: Tipagem ABO/Rh D e TAD. c). Provas de compatibilidade.
51

Devem efectuar-se com o soro/plasma da me e os eritrcitos do dador, em meio de AGH. Se no houver amostra disponvel de sangue da me, devem efectuar-se com o soro/plasma do RN ou lactente. Em caso de incompatibilidade ABO feto-materna, os eritrocitos a transfundir devem ser sempre compatveis com o sangue da me e do RN. Se a amostra do RN ou da me tiver um anticorpo no ABO clinicamente significativo, o RN dever ser transfundido com unidades sem os antignios correspondentes ou compatveis em TAI.

Transfuso de Componentes No Eritrocitrios Os componentes plaquetrios devero ser, sempre que possvel, isogrupais e no devero conter anticorpos irregulares clinicamente significativos. A transfuso de plasma ABO incompatvel mais perigosa nas crianas do que nos adultos devido sua menor volmia. Se for necessrio transfundir uma unidade de plaquetas que contenha plasma incompatvel, o plasma dever ser removido e as plaquetas ressuspendidas em salino. Todos os RN devem receber Plasma Fresco Congelado (PFC) ABO compatvel e sem anticorpos clinicamente significativos.

Nas transfuses seguintes pode omitir-se a repetio da fenotipagem ABO/ Rh D e as provas de compatibilidade se: A PAI na amostra da me for negativa. Todos os eritrcitos transfundidos forem do grupo O ou ABO compatvel com a me e o RN. Os eritrcitos forem D negativo ou do mesmo tipo D do doente, na ausncia de incompatibilidade Rh D.

52

53

08

REACES TRANSFUSIONAIS IMUNO-HEMOLTICAS

A frequncia das reaces transfusionais reduziu-se nos ltimos anos devido a apertadas normas laboratoriais de qualidade. Actualmente, a sua maioria devida a erro humano na identificao das amostras e/ou dos doentes. Dada a potencial gravidade de algumas reaces transfusionais, evitar ocorrncias fatais passa sobretudo pela sua preveno, mas tambm pela sua identificao precoce por parte do mdico responsvel pelo doente, pelo estabelecimento imediato de medidas teraputicas e pela notificao rpida para o Servio de Medicina Transfusional. So referidas como reaces transfusionais imuno-hemolticas aquelas que se traduzem pela diminuio da sobrevida dos eritrcitos transfundidos, provocada por anticorpo(s) anti-eritrocitrio(s), podendo ocorrer durante e/ou aps a transfuso. 1. Reaces Transfusionais Imuno-hemolticas Agudas ou Imediatas Surgem at 24 horas aps o incio da administrao de sangue, podendo cursar com hemlise intravascular. So geralmente devidas a incompatibilidade no sistema ABO, embora ocasionalmente possam ser causadas por anticorpos com outra especificidade. So a principal causa de morte associada transfuso e geralmente resultantes de erros de identificao.
54 55

2.

Reaces Transfusionais Imuno-hemolticas Tardias Surgem desde 24 horas at semanas aps a administrao da transfuso, sendo geralmente causadas por anticorpos doutros sistemas que no ABO, provocando, na maioria dos casos, hemlise extravascular. A sintomatologia pode ser moderada e diagnosticada pela ausncia de rendimento transfusional, descida no valor da hemoglobina e/ou hiperbilirrubinmia. So, habitualmente, de diagnstico mais difcil e evoluo mais arrastada, mas no obrigatoriamente de menor gravidade. Devem, por isso, ser cuidadosamente pesquisadas. Sempre que se suspeitar de uma reaco transfusional tardia (transmisso de doena infecciosa, aloimunizao, reaco hemoltica tardia, refractariedade s plaquetas, prpura pstransfusional ou qualquer outra), deve avisar-se o Servio de Medicina Transfusional, para que este proceda investigao apropriada.

respectivo sistema de administrao (sem a agulha e convenientemente clampado). - Informao clnica relevante. b) Verificar a identificao do doente, da(s) unidades administradas e da(s) amostras. c) Executar os testes indicados no quadro seguinte:
Verificao visual para hemlise Amostra prtransfusional Amostra pstransfusional Amostra da tubuladura/saco transfuso Grupo ABO/ Rh D PAI TAD Provas Compatibilidade

3.

Investigao de Reaces Transfusionais Imuno-hemolticas Perante a suspeita de uma reaco transfusional imunohemoltica, deve-se: a) Enviar ao Servio de Medicina Transfusional: - Amostra de sangue colhida aps a reaco. - O que restar da unidade administrada, com o
56

Se o TAD na amostra pstransfusional for positivo, deve efectuar-se a eluio e a identificao do anticorpo em causa. d) O resultado da investigao das reaces transfusionais imuno-hemolticas deve ser registado na ficha transfusional do doente e enviado ao mdico assistente.

57

09

HEMOVIGILNCIA

A recolha e a anlise de dados relativos a acidentes e incidentes no processo transfusional, nomeadamente, a frequncia e a gravidade das reaces transfusionais, os erros na identificao de amostras/unidades a transfundir, a frequncia de transmisso de doenas infecciosas, etc., vai permitir dotar a comunidade mdica de informao sobre as complicaes da teraputica transfusional, tomar medidas para prevenir a repetio de acidentes ou erros, ou tomar medidas quando um problema possa envolver mais do que um receptor (por exemplo, a transmisso de doenas infecciosas ou problemas com o material utilizado sacos, filtros, etc.). A implementao de um programa de hemovigilncia obrigatria, de acordo com a legislao que se refere aos requisitos de rastreabilidade e notificao de reaces e incidentes adversos graves. O programa a desenvolver em cada hospital ser assim, obrigatoriamente, no futuro, integrado num programa a nvel nacional. Um programa de hemovigilncia tem por objectivo ltimo o aumento da segurana transfusional, pelo que todos os profissionais envolvidos na teraputica transfusional devem comunicar todos os efeitos indesejveis e inesperados Comisso de Transfuso que deve existir em cada hospital.
58 59

A Comisso de Transfuso Hospitalar responsvel por: Implementar e desenvolver o programa de hemovigilncia. Recolher e analisar os dados. Garantir a confidencialidade dos dados referentes aos doentes e profissionais. Propor e verificar o cumprimento de medidas de preveno, quando necessrias. Fornecer a informao obtida comunidade mdica sobre as complicaes da teraputica transfusional. Notificar a Autoridade para os Servios de Sangue e de Transplantao das reaces adversas graves observadas, de acordo com a legislao (Decreto-Lei n 267/2007 de 24 de Julho).

A comunicao de qualquer reaco transfusional independente dos procedimentos necessrios, imediatos ou no, para resoluo do problema, de forma a no colocar em causa o tratamento do doente.

60

61

BIBLIOGRAFIA Decreto-Lei n 267/2007 de 24 de Julho, que transpe para a ordem jurdica nacional as directivas: N 2002/98/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 27 de Janeiro de 2003; n 2004/33/CE de 22 de Maro; n 2005/61/CE de 30 de Setembro; e n 2005/62/CE de 30 de Setembro da Comisso. Imuno-hematologia Recomendaes 1997 IPS Centro Regional de Sangue de Lisboa Guide to the preparation, use and quality assurance of Blood components 14th edition Council of Europe Publishing Guidelines for the Blood Transfusion Services in the United Kingdom 7th edition 2005 The Stationary Office, London Guidelines for compatibility procedures in Blood transfusion laboratories, BCSH Transfusion Medicine, 2004, 14, 59-73

62

63