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Caso Clínico 3
•Práticas Integradoras - Profa Ana Carolina
Identificação
• Pcte MMF, 55 anos, sexo masculino, natural de Ribeirão Preto,
procedente de São Paulo. • Profissão corretor (refere estar trabalhando como freelancer há cerca de 4 meses), católico, oriental, divorciado. Queixa e duração
• Dor na barriga e estômago há 2 meses
História da Moléstia atual • Paciente refere há cerca de 2 a 3 meses dores intermitentes na barriga, principalmente no abdomen superior, com característica de queimação e por vezes cólica. Refere que a dor piorou há cerca de 15 dias. Conta que por vezes fica empachado e vomita quando come alimentos mais “temperados”. Refere que no ultimo ano ganhou cerca de 5 Kg, e que leva uma vida agitada. Em sua alimentação ingere refrigerantes (cerca de 500 a 700mL/dia), alimentos ultraprocessados e fast-foods cerca de 4 a 5 vezes na semana. Refere fazer caminhadas aos domingos. Interrogatório sobre diversos aparelhos
• Aparelho cardiovascular: nega queixas.
• Aparelho respiratório: nega queixas. • Aparelho gastointestinal: Evacuações 1x ao dia ou a cada 2 dias, pastosas/formadas, sem sangue ou muco. • Aparelho genitourinário: nega queixas. • Aparelho musculoesquelético: refere dores nos ombros/pescoço. • Pele: nega queixas. Antecedentes Pessoais
• Hipertenso há 5 anos. • Hábitos e vícios: tabagista 1,5 ano/maço // Ingere 1 lata de cerveja por dia. • Sem cirurgias prévias. Antecedentes Familiares
• Pai Hipertenso há mais de 15 anos.
• Mãe hipertensa, com histórico de gastrite HP+ tratada.
• Avô paterno falecido há 10 anos por cancer gástrico
Medicações de uso contínuo
• Losartana 50 mg cedo. • Ibuprofeno 400mg para as dores nas costas há 15 dias • “Sal de fruta” quase que diariamente Exame físico • Geral: BEG, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico • PA: 125 x 87 mmhg, FC: 78 bpm, SatO2: 98% • Peso: 85 kgs, altura 1,70 m, IMC 29,4 • ACV: BRNF2T S/SA // AR: MV + bilateralmente s/RA. • Abdome: globoso, RHA +, flácido, normotenso, levemente doloroso à palpação de epigastro, DB negativo, sem visceromegalias palpáveis. • Membros inferiores: sem edemas, panturrilhas livres. Exames laboratoriais
• Hb/Ht 18/54 // Leuco 8900 diferencial normal // Plaq 190 mil.
• Uréia 27 (15-45) // Creatinina 0,9( 0,5-1,1) // Na 136 (135-145) // K 4,2 (3,5-
• Bilirrubinas: TOTAL 0,9 (0,2-1,1) // Ind 0,5 (0,1-0,7) // Dir 0,4 (0,1-0,4) Discussão… Exames adicionais?
• Testes não invasivos p/ H. pylori (antígeno fecal / resp. Ureia /
Sorologia) – Sensibilidade ~ 85% Endoscopia???
• EDA – Bx e teste da Urease
• Esôfago terminal normal. Ausência de hérnia de hiato e refluxo gastro- esofágico; • Estômago com presença de mucosa com discreta hiperemia e presença de ulceração oval com fundo de fibrina em corpo gástrico sem sinais de sangramento (Sakita A1). Relevo mucoso, forma, contornos e elasticidade normais. Bulbo, demais porções do arco duodenal e jejuno proximal sem alterações. • Urease + Exames adicionais?
•BX gátrica
• Pangastrite enantematosa leve
• Úlcera gástrica sem sinais de malignidade
• H. pylori + Exames adicionais • US Abdome Total • Aorta e veia cava inferior com calibre, contornos e batimentos normais, sem evidências de adenomegalia ao redor • Fígado com forma, contornos, dimensões e ecogenicidade normais • Sistema porta e veias supra hepáticas sem alterações • Não há sinais de dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas • Vesícula biliar com forma, contornos, dimensões e espessura da parede normais, sem evidências de cálculos em seu interior • Baço, rins e pâncreas com ecogenidade, contornos e dimensões normais Conduta
• Mudança hábitos de vida
• Tratamento do H. Pylori
• Tratamento medicamentoso/Suspensão AINE
Questões norteadoras 1) O paciente possui quadro clínico compatível com Sd Dispéptica? Qual a definição da síndrome? 2) Quais os diagnósticos diferenciais dentro da Sd Dispéptica? 3) Quais causas para desenvolver úlcera péptica? 4) Qual o mecanismo dos antiinflamatórios (AINEs) na patogênese da úlcera gástrica? 5) Segundo o American College of Gastroenterology (ACG) quais são as indicações atuais de EDA para pacientes com sd. Dispeptica? 6) Cite as classificações endoscópicas para Gastrites (Sidney) e Úlceras (Sakita) 7) Quais são as drogas usadas no tratamento da gastrite/úlcera? 8) Quais a medicações usadas para o tratamento do o H. Pylori? Bibliografia Projeto diretrizes – AMB – úlcera péptica: • https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/ulcera-pepti ca.pdf
