Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):234–241
Artı́culo especial
Actualización en cardiopatı́a isquémica y cuidados crı́ticos
cardiológicos
Alessandro Sionisa,*, Juan Miguel Ruiz-Nodarb, Antonio Fernández-Ortizc, Francisco Marı́nd,
Emad Abu-Assie, Oscar Dı́az-Castrof, Ivan J. Nuñez-Gilc y Rosa-Maria Lidóng
a
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Servicio de Cardiologı´a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
c
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Clı´nico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Clı´nico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
e
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Clı´nico Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña, España
f
Servicio de Cardiologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España
g
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b
Historia del artı´culo:
On-line el 7 de febrero de 2015
Palabras clave:
Sı́ndrome coronario agudo
Infarto de miocardio
Fisiopatologı́a
Prevención
Ancianos
Cuidados crı́ticos cardiológicos
RESUMEN
Se revisan los principales avances publicados en el año 2014 sobre cardiopatı́a isquémica, junto con las
novedades más relevantes acerca de cuidados crı́ticos cardiológicos.
ß 2014 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Update on Ischemic Heart Disease and Intensive Cardiac Care
ABSTRACT
Keywords:
Acute coronary syndrome
Myocardial infarction
Pathophysiology
Prevention
Elderly
Acute cardiac care
This article summarizes the main developments reported in 2014 on ischemic heart disease, together
with the most important innovations in intensive cardiac care.
Full English text available from: www.revespcardiol.org/en
ß 2014 Sociedad Española de Cardiologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Abreviaturas
CI: cardiopatı́a isquémica
ICP: intervencionismo coronario percutáneo
RFF: reserva fraccional de flujo
SCA: sı́ndrome coronario agudo
SCASEST: sı́ndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Epidemiologı́a
Según datos del registro RECALCAR1, en el año 2010 el 31,2% del
total de fallecimientos en España se debió a las enfermedades
* Autor para correspondencia: Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau,
Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau), Sant Antoni M. Claret
167, 08025 Barcelona, España.
Correo electrónico: Asionis@santpau.cat (A. Sionis).
cardiovasculares. A pesar de ello, España se encuentra entre los
paı́ses europeos con una menor mortalidad por cardiopatı́a
isquémica (CI) en ambos sexos. Datos recientes indican que desde
mediados de la década de los setenta del siglo pasado, en España se
ha producido una reducción en la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares de un 36% en los varones y de un 40% en las
mujeres.
Este año se han publicado los resultados del estudio DIOCLES2
sobre el manejo y pronóstico de los sı́ndromes coronarios agudos
(SCA) en España. Se perpetúa ası́, la labor de la Sección de
Cardiopatı́a Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares en
promover registros periódicos sobre SCA que proporcionan valiosa
información en relación con su pronóstico, manejo y evolución
temporal en España3–5. Se incluyó a 2.557 pacientes ingresados
entre enero y junio de 2012 con sospecha de SCA en 44 hospitales
españoles seleccionados al azar. La mortalidad hospitalaria fue del
4,1%, una cifra significativamente menor que la descrita en el
último registro disponible (5,7%), el MASCARA6, como se puede
observar en la tabla 7–28. Entre los 1.602 pacientes con SCA sin
elevación del segmento ST (SCASEST) incluidos en el registro
(62,7% del total) hubo un incremento en la utilización de
inhibidores del receptor P2Y12 (del 42 al 91%), disminución en
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.11.013
0300-8932/ß 2014 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
A. Sionis et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):234–241
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Tabla
Moléculas relevantes como biomarcadores en estudios publicados los últimos meses
Molécula
Relación
Referencia
Citocina proinflamatoria/proteı́na
nuclear HMGB1
Valores proporcionales a aterosclerosis coronaria
Haghjooy-Javanmard,
et al7
Plasmalógenos (fosfolı́pidos) de
colina séricos
Marcadores de aterosclerosis coronaria
Nishimukai et al8
GDF 15
Asociación con gravedad de cardiopatı́a isquémica; mejor que albúmina
modificada por isquemia y que PAPP-A
Fan et al9
HBA1c en pacientes no diabéticos
Predictor de gravedad independiente de cardiopatı́a isquémica
Garg et al10
Triptasa sérica
Relación pronóstica y con la puntuación SYNTAX en sı́ndrome coronario
agudo
Pastorello et al11
Adiponectina y derivadas
Desarrollo de enfermedad coronaria
Wang et al12
Kawagoe et al13
Adipocinas circulantes
Isquemia comprobada con SPECT
Hung et al14
Apelina
Valores en plasma inversamente correlacionados con la gravedad y
directamente con la estabilidad de placa en pacientes con sı́ndrome
coronario agudo
Zhou et al15
Adropina sérica
Valores disminuidos relacionados con infarto en enfermos coronarios
Yu et al16
FGF23
Pronóstico cardiovascular e influencia en respuesta al tratamiento con IECA
Udell et al17
Osteoglicina circulante y NGAL/MMP9
Predictores de eventos al año de la coronariografı́a; se expresan en placas
vulnerables
Cheng et al18
S100A9 (proteı́na plaquetaria)
Elevada en pacientes con infarto; involucrada en la ruta trombótica
Wang et al19
TGF-b1 y SMAD3 séricos
Se asocian a enfermedad coronaria; útiles para estratificación de riesgo y
diagnóstico
Chen et al20
sST2 soluble
Predictor de mortalidad a largo plazo en enfermedad coronaria estable,
complementario al NT-proBNP y la TnT
Dieplinger et al21
Valores de cHDL
Pronóstico tras sı́ndrome coronario agudo (cohorte española) y en pacientes
estables (subestudio COURAGE)
Fácila et al22
Acharjee et al23
PSA y fPSA
Relación con extensión y pronóstico en sı́ndrome coronario agudo
Durmaz et al24
BNP/NT-proBNP
Detección isquemia tras ejercicio; pronóstico a largo plazo en coronariopatı́a
estable (metanálisis)
Lee et al25
Wei et al26
Proteı́na quimiotáctica de monocitos 1,
galectina-3
Asociadas a eventos cardiovasculares
Tuñón et al27
Copeptina (extremo terminal carboxı́lico
de la prohormona vasopresina, se secreta
por la neurohipófisis de forma estoiquiométrica
con la vasopresina)
Como estrategia de doble marcador, combinando daño miocárdico (cTn) y
estrés endógeno (copeptina); gran exactitud en el diagnóstico temprano del IAM
Rubini Gimenez et al28
BNP: peptido natriurético cerebral; cHDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad; cTn: troponina cardiaca; FGF23: fibroblast growth factor 23; fPSA: antı́geno
prostático especı́fico libre; GDF 15: growth differentiation factor 15; HBA1c: glucohemoglobina; HMGB1: high-mobility group box-1; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA:
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MMP-9: metaloproteinasa de matriz 9; NGAL: lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo; NT-proBNP:
fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; PAPP-A: proteı́na plasmática A asociada al embarazo; PSA: antı́geno prostático especı́fico; SMAD3:
decapentaplegic homolog 3; SPECT: tomografı́a computarizada por emisión monofotónica; sST2: soluble suppression of tumorigenicity 2; TGF-b1: transforming growth factor b1;
TnT: troponina T.
el uso de los inhibidores de la glucoproteı́na IIb/IIIa (del 21 al 4%,
respectivamente) y aumento en la realización de coronariografı́a
durante el ingreso (del 63 al 81%) y en las tasas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) (del 34 al 53%). Estos datos
confirman la paulatina incorporación de las recomendaciones de
las guı́as de práctica clı́nica en España, en paralelo a una
disminución significativa de la mortalidad hospitalaria de los SCA.
También se han conocido datos interesantes del registro
EURHOBOP29, que muestra importantes diferencias entre paı́ses
europeos en el manejo en fase aguda del SCA. En él se incluyó a
12.231 pacientes consecutivos con SCA ingresados entre 2008 y
2010 en 7 paı́ses europeos (Alemania, España, Finlandia, Francia,
Grecia, Italia y Portugal). Se encontró una mayor prevalencia de
fumadores en Grecia, Francia y España y de diabéticos en España y
Portugal. En los pacientes con SCASEST, el 67,2% del total, la
diferencia más destacable fue una menor realización de coronariografı́a y revascularización coronaria en los paı́ses del sur de
Europa: 66,1% en Francia, 57,4% en Alemania, 44,1% en Finlandia,
37,3% en España, 33,4% en Portugal y 19,6% en Grecia. Conviene
recordar que estos datos son de 2010, y como se ha visto en los
datos del año 2012 del estudio DIOCLES, al menos en España paı́s
estás diferencias se están reduciendo en los últimos años.
Las diferencias en el pronóstico de la CI según el sexo siguen
siendo un motivo de controversia. En el recientemente publicado
estudio RESCATE II30, la mortalidad fue similar en mujeres y en
varones a los 28 dı́as tras un primer SCA (el 5,57 y el 4,46%,
respectivamente; p = 0,39), pero con una mayor mortalidad entre
los varones a los 7 años (hazard ratio [HR] = 1,93; intervalo de
confianza del 95% [IC95%], 1,46-2,56; p < 0,001).
Patogenia
Existe un interés creciente en comprender qué mecanismos
subyacen en la desestabilización de una placa de ateroma con la
subsiguiente aparición de un SCA. La inflamación, tanto local como
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A. Sionis et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):234–241
sistémica, ejerce un papel fundamental en la fisiopatologı́a de los
SCA. A este respecto merece ser resaltada la revisión de Libby
et al31, que ofrece una perspectiva global de los mecanismos por los
que la inflamación puede conducir a la aparición de un SCA. Estas
observaciones tienen unas importantes potenciales implicaciones
terapéuticas, tanto de cara a la prevención de los SCA como de su
recurrencia.
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
En el registro RECALCAR1 se recoge una elevada prevalencia en
España de los factores clásicos de riesgo cardiovascular, lo que
contrasta con la baja incidencia de enfermedades cardiovasculares
en comparación con otros paı́ses europeos. Esta desproporción
podrı́a deberse a que el impacto desfavorable en la salud de alguno
de estos factores de riesgo, como el incremento de la tasa de
obesidad y diabetes, ası́ como el tabaquismo en mujeres, aún no
han tenido tiempo suficiente para generar un aumento de la
incidencia de enfermedades cardiovasculares.
En el estudio EUROASPIRE (European Action on Secondary
Prevention through Intervention to Reduce Events) IV32, aunque un
porcentaje elevado de pacientes con CI recibió un tratamiento
correcto, la mayorı́a no alcanzó los objetivos terapéuticos
establecidos para los diferentes factores de riesgo. Según un
reciente metanálisis, en Europa, aproximadamente un 9% de los
eventos cardiovasculares serı́a atribuible a un bajo grado de
adherencia al tratamiento con estatinas y fármacos antihipertensivos, ya que existe un asociación inversa entre el grado de
adherencia y el riesgo de eventos33.
Las novedades relacionadas con ensayos clı́nicos con fármacos
se centran en los antidiabéticos e hipolipemiantes. Los inhibidores
de la dipeptidil peptidasa 4, saxagliptina y alogliptina, se probaron
en los estudios SAVOR-TIMI 5334,35 y EXAMINE36, respectivamente. Ambos inhibidores resultaron ser no inferiores a placebo en
cuanto a la aparición de eventos cardiovasculares adversos. Sin
embargo, la saxagliptina se asoció a un aumento de las
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR = 1,27; IC95%,
1,07-1,51), especialmente en pacientes con valores elevados de
péptidos natriuréticos, antecedentes de insuficiencia cardiaca o
insuficiencia renal crónica, por lo que no se recomienda su uso en
pacientes con patologı́a cardiovascular35.
Aunque los valores bajos de colesterol unido a lipoproteı́nas de
alta densidad representan un potente predictor independiente
de riesgo cardiovascular, datos recientes sugieren que esto puede
que no sea aplicable a pacientes de alto riesgo ya tratados con
estatinas. Al evaluar la relación de valores bajos de colesterol unido
a lipoproteı́nas de alta densidad en pacientes que recibı́an
diferentes dosis de estatinas, se observó que los valores bajos de
colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad se relacionaron
con un aumento de riesgo cardiovascular únicamente en los
pacientes que no recibieron o tomaron dosis bajas de estatinas,
pero no en los tratados con dosis altas37. En un metanálisis
reciente, el aumento de los valores de colesterol unido a
lipoproteı́nas de alta densidad, obtenidos mediante tratamiento
con niacina, fibratos o inhibidores de la proteı́na de transferencia
de los ésteres de colesterol, asociados todos ellos a estatinas, no
redujo los eventos cardiovasculares38.
Una novedad destacable ha sido la publicación de los resultados
obtenidos con los inhibidores de la PCSK9. Estos fármacos ya
habı́an demostrado su eficacia en cuanto a la reducción significativa del colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad en
estudios en fase II. Esta reducción se mantuvo en el tratamiento a
1 año, con buena tolerancia del fármaco, en el reciente estudio
OSLER39. Se han conocido también los resultados del estudio
LAPLACE-240, en el que la combinación de evolucumab y una
estatina redujo significativamente el colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad, comparada con una estatina más
ezetimiba o estatina sola.
En los estudios GAUSS-241 y MENDEL-242 se evaluó la eficacia
del evolucumab en pacientes hipercolesterolémicos intolerantes a
las estatinas. En ambos se obtuvieron reducciones significativas del
colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad con respecto a
ezetimiba y placebo, sin aumento de efectos adversos. A pesar de
los resultados prometedores, los inhibidores de la PCSK9 deberán
demostrar su superioridad respecto a las estatinas en la prevención
de eventos cardiovasculares. Finalmente, no deberı́a olvidarse que
los mayores esfuerzos de prevención deberı́an centrarse en los
cambios en el estilo de vida.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
El campo de los biomarcadores continúa dominado por las
troponinas, como demuestra el estudio TRAPID-AMI43, presentado
en el último congreso de la Sociedad Europea de Cardiologı́a. Se
hizo una validación prospectiva de un algoritmo que preveı́a la
determinación de troponina T ultrasensible al ingreso y 1 h
después en una cohorte de 1.282 pacientes que acudieron a
urgencias por dolor torácico. El algoritmo fue capaz de descartar un
SCA, rule out, en el 63,4% de los casos, con un valor predictivo
negativo para infarto del 99,1%. La mortalidad en este grupo de
pacientes fue del 0,1%, lo que confirma que este algoritmo,
utilizado conjuntamente con la historia clı́nica, la exploración
fı́sica y el electrocardiograma, es seguro y efectivo.
Se han presentado también interesantes escalas nuevas de
puntuación diagnóstica y pronóstica, que combinan variables
clı́nicas y biomarcadores, como la BIO-VILCAD44 en CI crónica y la
INTERHEART-colesterol45, que analiza una cohorte española con
dolor torácico.
Los datos sobre el valor de las microvesı́culas de membrana,
partı́culas generalmente derivadas de plaquetas, en el infarto46, o
los microARN, en diversos contextos, han ampliado su ámbito de
estudio tanto diagnóstico como pronóstico47–49. También se han
publicado datos novedosos respecto al péptido natriurético tipo
B24,26 y la copeptina27. El estado actual de los biomarcadores no
troponı́nicos se resume en la figura y se detalla más extensamente
en la excelente revisión de Millard y Tranter50.
En cuanto a las técnicas de imagen o fisiológicas es importante
reseñar que se publicaron sendos documentos de consenso, uno
sobre las definiciones de isquemia en las distintas modalidades
diagnósticas51 y otro sobre los criterios acerca de la utilización
apropiada de las diversas técnicas diagnósticas multimodalidad en
CI crónica52.
La utilidad de pruebas diagnósticas adicionales después de una
ergometrı́a diagnóstica se evaluó en un estudio prospectivo con
3.656 pacientes. El rendimiento diagnóstico de la ergometrı́a fue
más bajo en los pacientes con una prueba negativa o que
presentaron una rápida recuperación de los cambios eléctricos,
mientras que fue más alto en los que presentaron una prueba
clı́nicamente positiva (angina tı́pica), aun en ausencia de cambios
electrocardiográficos, o en pacientes con ergometrı́a positiva
clı́nica y eléctrica53. Peteiro et al54 observaron mediante speckle
tracking en ecocardiograma de esfuerzo que la rotación basal en
ejercicio máximo está deteriorada en pacientes con respuesta
isquémica al ejercicio. Por contra, la rotación apical y la torsión son
similares a las de los pacientes con prueba normal.
En el terreno de la coronariografı́a no invasiva mediante
tomografı́a computarizada (TC) multidetector, un nuevo análisis
del estudio ROMICAT-II (Rule Out Myocardial Infarction/Ischemia
Using Computer-Assisted Tomography II) mostró que en pacientes
con dolor torácico y troponinas y electrocardiograma inicialmente
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A
B
10%
5%
237
20%
15%
10%
5%
0%
IAMCEST
SCASEST
SCA inclasificable
DIOCLES
IAMCEST
6,6%
SCASEST
2,4%
SCA inclasificable
7,8%
MASCARA
7,6%
3,9%
8,8%
0%
IAMCEST
SCASEST
SCA inclasificable
DIOCLES
IAMCEST
9,0%
SCASEST
4,0%
SCA inclasificable
13,0%
MASCARA
11,8%
9,7%
16,1%
Figura. Mortalidad hospitalaria (A) y a 6 meses (B) estratificadas por tipo de sı́ndrome coronario agudo en los registros DIOCLES y MASCARA. DIOCLES: Descripción
de la Cardiopatı́a Isquémica en el Territorio Español; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; MASCARA: Manejo del Sı́ndrome
Coronario Agudo. Registro Actualizado; SCA: sı́ndrome coronario agudo; SCASEST: sı́ndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
normales, la determinación de placas de alto riesgo por TC
multidetector fue un factor pronóstico independiente de enfermedad coronaria significativa y se mostró útil para la estadificación
clı́nica55. Además, varios trabajos han validado el valor pronóstico
a largo plazo de la TC multidetector en pacientes con sospecha de
CI55–57.
En medicina nuclear, la combinación de TC por emisión
monofotónica/TC para determinar reserva de flujo fraccional
mejoró también la detección de coronariopatı́a58. Por otra parte,
el estudio SPARC59 analizó en 1.703 pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria los costes a 2 años, que fueron menores para
TC por emisión monofotónica en comparación con la TC
multidetector y la tomografı́a por emisión de positrones, sin
diferencias de mortalidad. Los investigadores del estudio BASKET
LATE IMAGING60 mostraron el valor pronóstico de la tomografı́a
computarizada por emisión monofotónica para la detección de
isquemia a los 5 años de la revascularización percutánea, y
señalaron que los hallazgos anormales son frecuentes, independientemente de los sı́ntomas, y suelen estar en territorios
diferentes a los tratados.
La isquemia inducible, determinada por resonancia de estrés,
fue el predictor más potente de eventos mayores en 391 pacientes
con disfunción ventricular61. Finalmente, el estudio CE-MARC62
mostró sensibilidad superior, sin diferencias entre sexos, de la
cardiorresonancia comparada con TC por emisión monofotónica en
235 mujeres y 393 varones con sospecha de angina.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE
Durante el último congreso de la Sociedad Europea de
Cardiologı́a se presentaron los resultados del ensayo SIGNIFY63.
Se aleatorizó a 19.102 pacientes con CI estable sin insuficiencia
cardiaca y con una frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto a
recibir ivabradina o placebo en presencia de tratamiento médico
óptimo. El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad
cardiovascular e infarto de miocardio no mortal. La incidencia de
bradicardia fue significativamente mayor en el grupo de ivabradina
(el 18,0 frente al 2,3%; p < 0,001), y fue la principal razón para la
suspensión del fármaco. Tras un seguimiento de 27,8 meses, no se
observaron diferencias significativas en el objetivo primario entre
el grupo de ivabradina y el de placebo (el 6,8 frente al 6,4%
respectivamente; HR = 1,08; IC95%, 0,96-1,20; p = 0,20). Tampoco
se encontraron diferencias significativas entre el grupo de
ivabradina y el de placebo en cuanto a los objetivos secundarios
de muerte cardiovascular e infarto de miocardio no fatal. En los
pacientes con angina, la ivabradina redujo significativamente el
número de crisis anginosas (p = 0,01). Sin embargo, en los pacientes
con clase funcional de la Canadian Cardiovascular Society II,
la ivabradina aumentó significativamente la incidencia del
objetivo primario (el 7,6 frente al 6,5%; p = 0,02), aumentando el
riesgo absoluto de muerte cardiovascular e infarto de miocardio no
fatal en un 1,1%. Ante estos resultados es de esperar que se
produzca una revisión de las indicaciones de la ivabradina en la CI
estable.
En el mismo congreso se dieron a conocer los resultados a
2 años de seguimiento del estudio FAME 264. En 1.220 pacientes
con CI estable se midió la reserva fraccional de flujo (RFF) de las
estenosis visibles en la coronariografı́a. Los 888 pacientes con al
menos 1 estenosis con una RFF 0,80 se aleatorizaron a ICP guiado
por RFF y tratamiento médico, o solo a tratamiento médico.
El objetivo primario fue un combinado de muerte por cualquier
causa, infarto de miocardio no fatal y revascularización urgente. La
incidencia del objetivo primario fue significativamente menor en el
grupo de ICP (el 8,1 frente al 19,5%; HR = 0,39; IC95%, 0,26-0,57;
p < 0,001), a expensas fundamentalmente de una menor revascularización urgente en el grupo de ICP sin diferencias significativas
en mortalidad e infarto de miocardio no fatal. Por lo tanto, en
pacientes con CI estable, el ICP guiado por RFF mejora los
resultados, comparado con tratamiento médico aislado. Además,
en este estudio los pacientes con estenosis angiográfica y
RFF > 0,80 presentaron unos buenos resultados solo con terapia
médica.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST
Se han publicado los resultados de un interesante subanálisis
del estudio PLATO centrado en los 5.366 pacientes (el 48,4% del
total de SCASEST incluidos) manejados sin revascularización
durante los primeros 10 dı́as tras la aleatorización65. Se observó
una reducción similar a la del grupo tratado con ICP en el riesgo
de eventos isquémicos, sin un mayor incremento en el riesgo de
hemorragias.
En relación con la duración óptima del tratamiento con doble
antiagregación tras un SCA, siguen apareciendo datos que
corroboran la importancia de seguir la recomendación de las
guı́as clı́nicas y mantener la doble antiagregación durante al menos
12 meses. Los datos de una cohorte prospectiva de 56.440 pacientes con SCA procedentes del registro sueco SWEDEHEART
(Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies)66 muestran, con claridad, un incremento en el
riesgo de muerte, ictus y reinfarto (HR = 0,84; IC95%, 0,75-0,95) en
los pacientes que dejan la doble antiagregación en los primeros
3 meses tras el SCA, comparado con los que mantienen este
tratamiento más allá de 3 meses. Aunque el riesgo de hemorragias
mayores fue más alto en los pacientes con mayor duración de la
doble antiagregación (HR = 1,56; IC95%, 1,18-2,07), el numero en
términos absolutos de eventos hemorrágicos fue pequeño.
En el estudio FAMOUS-NSTEMI67 se aleatorizó a 350 pacientes
con SCASEST a una estrategia de revascularización guiada por RFF en
comparación con coronariografı́a sola. La tasa de revascularización a
238
A. Sionis et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):234–241
los 12 meses fue superior en el grupo en el cual no se realizó RFF, pero
sin diferencias en calidad de vida u otros eventos. La medición de la
RFF se asoció a un cambio de tratamiento en el 21,6% de los pacientes.
En cuanto a novedades farmacológicas, este año se ha conocido el
fracaso de los inhibidores de la Lp-PLA2 (fosfolipasa A2 asociada a
lipoproteı́na) en la prevención de eventos isquémicos tras un SCA. El
estudio VISTA-1668 aleatorizó a 5.145 pacientes, dentro de las 96 h
siguientes a un SCA, a recibir varespladib (500 mg/dı́a) o placebo
durante 16 semanas. Este estudio se interrumpió precozmente por
falta de eficacia en el objetivo principal de muerte cardiovascular,
infarto, ictus o angina inestable, y por un mayor riesgo de infartos en
los pacientes tratados con varespladib (3,4%) comparado con
placebo (2,2%) (HR = 1,66; IC95%, 1,16-2,39). También se han
publicado los resultados del estudio SOLID-TIMI 5269, que comparó
el darapladib (160 mg/dı́a) con placebo en 13.026 pacientes tras un
SCA. El tratamiento con darapladib no disminuyó la incidencia de
eventos coronarios recurrentes (muerte, infarto o necesidad urgente
de revascularización) comparado con placebo, el 16,3 y el 15,6% a los
3 años, respectivamente (HR = 1,00; IC95%, 0,91-1,09).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST
Entre los estudios novedosos presentados en este último año
cabe destacar 2 ensayos clı́nicos que plantean una vieja discusión:
se debe revascularizar todas las arterias durante el ICP primario o
solo la culpable? El estudio PRAMI70 intentó dar respuesta a esta
cuestión aleatorizando a 465 pacientes en 5 hospitales del Reino
Unido a estrategia de revascularización completa o a revascularización solo de la arteria culpable. La estrategia de revascularización completa redujo de forma significativa el objetivo primario
a los 2 años de muerte cardiaca, infarto o angina refractaria, sin
haber diferencias en la mortalidad cardiaca. Esta estrategia se
evaluó más recientemente en otro ensayo aleatorizado, el estudio
CvLPRIT71, también británico, pero con tan solo 296 pacientes. Los
resultados fueron similares en la reducción significativa del
objetivo primario, que en este caso incluyó también los ingresos
por insuficiencia cardiaca, a favor de la revascularización de todas
las lesiones, si bien la mortalidad volvió a ser similar y los
beneficios se obtuvieron por reducción de nuevos ICP o reingresos.
La nueva guı́a de revascularización coronaria72 mantiene la
recomendación de revascularizar solo el vaso culpable durante el
ICP primario y optar por una revascularización lo más completa
posible en caso de shock o persistencia de isquemia tras la apertura
de la hipotética arteria culpable (indicación de clase II, nivel de
evidencia A). La revascularización por «pasos» en los dı́as o
semanas siguientes es la opción que se sigue recomendando para la
revascularización de las lesiones no culpables en caso de sı́ntomas
o isquemia inducible (indicación de clase II, nivel de evidencia A).
Otro aspecto que se sigue analizando es el de la tromboaspiración durante el ICP primario. Se ha publicado el seguimiento al
año del estudio TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation
Myocardial Infarction in Scandinavia)73, en el que se aleatorizó a
7.244 pacientes a tromboaspiración rutinaria o a ICP convencional.
La aspiración rutinaria no redujo la mortalidad, ni el objetivo
primario combinado, ni la trombosis del stent al año. La nueva
guı́a de revascularización coronaria ha decidido «rebajar» la
indicación de tromboaspiración durante el ICP primario, que
actualmente es de clase II, nivel de evidencia B (puede considerarse
en pacientes seleccionados)72.
El estudio ATLANTIC74 es un ensayo a doble ciego que estudió la
eficacia y seguridad de la administración prehospitalaria de dosis
de carga de ticagrelor junto con ácido acetilsalicı́lico comparada
con su administración hospitalaria. Se analizó la restauración del
flujo coronario en la arteria ocluida y la resolución del segmento ST,
ası́ como la seguridad del pretratamiento. No se alcanzó el objetivo
de eficacia. La estrategia del pretratamiento fue segura con un
ı́ndice de hemorragias bajo e idéntico al del grupo de pacientes
tratados con ticagrelor en el hospital. Debe destacarse la reducción
significativa de la trombosis del stent a favor de la estrategia del
pretratamiento. Además hubo un beneficio del pretratamiento en
el subgrupo de pacientes que no recibieron morfina. La gran
limitación de este estudio es, sin duda, el corto intervalo de tiempo
entre la administración del fármaco y la reperfusión (48 min entre
la aleatorización y la angiografı́a; 31 min entre las 2 dosis de carga).
Dos grupos españoles han publicado este año sus resultados en
el campo del daño por reperfusión. El estudio METOCARD75 mostró
una reducción del tamaño del infarto con la administración de
metoprolol antes del ICP primario en pacientes con infarto Killip I o
II. Un ensayo clı́nico a gran escala analizará el impacto de esta
estrategia en términos de reducción de eventos clı́nicos. Por otro
lado, el ensayo clı́nico Ischemic Postconditioning on Microvascular
Obstruction in Reperfused Myocardial Infarction76 estudió el papel
del poscondicionamiento con balón tras la apertura de la arteria en
pacientes tratados con ICP primario. No hubo una diferencia
significativa entre los 2 grupos de tratamiento en términos de
obstrucción microvascular ni otros parámetros de daño miocárdico
medidos por cardiorresonancia al cuarto dı́a. Parece que esta
estrategia va perdiendo interés por la ausencia de resultados
consistentes y de beneficios objetivos.
?
POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes ancianos
Los pacientes ancianos presentan mayor riesgo basal, comorbilidades y fragilidad que pueden condicionar determinadas terapéuticas al ser más sensibles a la iatrogenia. Este mismo año, REVISTA
ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA ha publicado una excelente revisión del manejo
de estos pacientes77, donde se pone de manifiesto que, en general y a
pesar de la infrarrepresentación de esta población en los estudios, los
pacientes ancianos se benefician de las mismas medidas que la
población más joven. Redundando en esta idea, los datos de una
serie de Suecia han mostrado que, incluso en sistemas sanitarios
avanzados y en nuestros dı́as, los ancianos con SCA se tratan de forma
conservadora con menos tasa de coronariografı́as que los pacientes
más jóvenes78. Un metanálisis de más de 9.100 pacientes de ensayos
clı́nicos con SCASEST demuestra que los pacientes más ancianos
se benefician en mayor medida que los más jóvenes de una actitud
invasiva con coronariografı́a precoz, y se reduce la mortalidad y la
recurrencia de nuevos infartos79.
Sin duda, la medición de la fragilidad deberı́a considerarse
dentro de la sistemática de actuación médica con los pacientes
ancianos hospitalizados. En este sentido cabe destacar los datos
aportados por el registro sueco SCAAR80 sobre 4.876 ICP primarios
en pacientes octogenarios (edad media de 83 años) con SCASEST en
los últimos 10 años, donde se pone de manifiesto una discreta
reducción de la mortalidad en el primer año (el 26 frente al 23%),
pero sin reducción significativa de la tasa de reinfarto, insuficiencia
cardiaca, ictus o hemorragia.
Sexo femenino
En lo que respecta a las mujeres con SCA, una reciente revisión
recalca las disparidades ya conocidas en cuanto a mayor retraso
diagnóstico, menos empleo de abordaje invasivo y otras medidas
de eficacia demostrada, mayor riesgo hemorrágico y peor
pronóstico a corto plazo que los varones de igual edad81. Estas
diferencias son más manifiestas en los sujetos jóvenes y en
pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del
A. Sionis et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):234–241
segmento ST y persisten tras el control de otros factores de riesgo.
La explicación a estas diferencias pudiera estar no solo en factores
biológicos y hormonales, sino en otros que diferencian a varones y
mujeres, como los diferentes roles sociales.
Conviene destacar que el impacto de los diferentes factores de
riesgo cardiovascular no es el mismo en ambos sexos. En
un reciente metanálisis con más de 850.000 pacientes y más de
28.000 eventos, la presencia de diabetes mellitus tuvo mucho más
impacto en las mujeres que en los varones, lo que confirió a las
primeras hasta un 40% de exceso de riesgo de desarrollar CI82.
También está claro que las mujeres, especialmente antes de la
menopausia, presentan mayor prevalencia de enfermedad coronaria no aterosclerótica. Un reciente trabajo con 366 mujeres con
SCA del estudio GENESIS PRAXY83 (todas menores de 55 años) a las
que se realizó coronariografı́a, demostró que en un 10% de los casos
la lesión correspondı́a a disección coronaria espontánea, en
muchos casos con hallazgos angiográficos compatibles con
displasia fibromuscular. A pesar de tener una menor carga de
lesiones y de factores de riesgo en el momento del ingreso, el
pronóstico extrahospitalario de estas pacientes fue malo, con
mortalidad al año del 7% y reingreso del 17%.
CUIDADOS CRÍTICOS CARDIOVASCULARES
Ante todo, se recomienda encarecidamente la excelente serie de
artı́culos de revisión sobre diferentes temas relacionados con los
cuidados crı́ticos que se ha publicado desde el mes de agosto de
2013 en New England Journal of Medicine84.
Cuidados crı́ticos generales
Parece pertinente destacar una nueva contribución a uno de los
debates clásicos en medicina: a los pacientes con shock
hipovolémico se les debe reanimar con coloides o con cristaloides?
En el ensayo multicéntrico CRISTAL85 se comparó el tratamiento
con coloides o con cristaloides en más de 2.800 pacientes con shock
hipovolémico. No hubo diferencia en el objetivo primario de
mortalidad a los 28 dı́as, pero sı́ a los 90 dı́as a favor del grupo
tratado con coloides (riesgo relativo = 0,92; IC95%, 0,86-0,99;
p = 0,03), que también necesitó menos tratamiento vasopresor y
menos ventilación mecánica (objetivo secundario). A diferencia de
lo observado en estudios previos, no se detectaron diferencias en
las tasas de insuficiencia ni la necesidad de terapia de sustitución
renal en ambos grupos.
Otro tema objeto de controversia es el referente al teórico efecto
de protección renal y aumento de la diuresis del tratamiento con
dopamina a bajas dosis en pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda. El ensayo multicéntrico, a doble-ciego y aleatorizado
ROSE86 comparó el efecto del tratamiento adicional con dopamina
a dosis de 2 mg/kg/min con el de nesiretida a dosis de 0,005 mg/kg/
min en más de 200 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda e
insuficiencia renal (filtrado glomerular, 15-60 ml/min/1,73 m2)
tratados con diuréticos. No se observaron diferencias en los
objetivos primarios de diuresis total a las 72 h y variación de las
concentraciones de cistatina C. Los autores concluyen que ninguno
de los 2 fármacos tuvo un impacto favorable sobre la diuresis o la
función renal86.
El atuendo del personal sanitario es un aspecto de la profesión
médica que tiene sus raı́ces en la cultura y la tradición. Sin
embargo, la información sobre su papel en la transmisión cruzada de
enfermedades infecciosas es escasa. En un interesante artı́culo
de consenso, Bearman et al87 analizaron la evidencia disponible con
el fin de formular unas recomendaciones al respecto. De forma
resumida, las recomendaciones para el pase de visita incluyen: bare
below the elbow o «brazos desnudos por debajo del codo»,
239
aconsejando llevar siempre un pijama sanitario de manga corta sin
reloj, pulseras ni anillos; limitar el uso de la bata blanca y, siempre
que sea posible, quitarse la bata antes del contacto con el paciente;
si se utiliza corbata, evitar su contacto con el paciente; el centro
sanitario deberı́a facilitar el lavado frecuente (idealmente diario)
de las batas y pijamas sanitarios, y limpieza del fonendoscopio
después de la visita de cada paciente.
Muerte súbita
En el último año, los resultados de un nuevo y polémico ensayo
internacional aleatorizado han vuelto a poner en discusión la
indicación de la hipotermia terapéutica en pacientes con muerte
súbita cardiaca recuperada. En el ensayo TTM88 se aleatorizó a un
total de 939 pacientes inconscientes después de presentar una
muerte súbita cardiaca recuperada, a recibir tratamiento con
hipotermia terapéutica con una temperatura objetivo de 33 8C o
control de la temperatura a 36 8C. Sorprendentemente, no hubo
diferencias en el objetivo primario de muerte por cualquier causa
entre los 2 grupos de tratamiento (del 50% en los pacientes del
grupo de 33 8C y del 48% en el grupo de 36 8C). A los 180 dı́as de
seguimiento, tampoco se observó una diferencia significativa en el
objetivo compuesto secundario: pobre función neurológica o
muerte evaluada con la escala Cerebral Performance Category y la
escala de Rankin modificada. Los resultados de los análisis
ajustados por factores pronósticos conocidos fueron similares.
Tal y como se remarca en el comentario editorial que acompaña al
artı́culo89, quizás el mensaje más importante que se puede extraer
de este ensayo es que el conjunto de los cuidados que se
administran a estos pacientes, que incluye el control de la
temperatura, es eficaz y mejora la supervivencia tras la reanimación cardiopulmonar. Pocas intervenciones médicas han conseguido una mejorı́a absoluta de esta magnitud en el mismo periodo.
Otro aspecto en debate concierne al momento más idóneo para
comenzar la hipotermia terapéutica. En un reciente ensayo
aleatorizado, Kim et al90 asignaron a 1.359 pacientes con muerte
súbita cardiaca recuperada a una estrategia de enfriamiento
prehospitalario rápido con suero salino a 4 8C comparada con el
tratamiento convencional. A pesar de que los pacientes del grupo
de enfriamiento prehospitalario alcanzaron la temperatura objetivo de 34 8C más rápidamente, no hubo diferencias en el objetivo
primario de supervivencia y daño neurológico entre los 2 grupos.
Por todo lo expuesto, serán necesarios futuros estudios para
clarificar cuál es la mejor estrategia de control de la temperatura en
pacientes con muerte súbita cardiaca recuperada y el momento
más adecuado para su aplicación.
Finalmente, en un interesante análisis de más de 18.000 pacientes supervivientes de una muerte súbita cardiaca se encontraron diferencias significativas en la supervivencia en relación con
el periodo del año y la hora del dı́a en la cual acaeció la muerte
súbita cardiaca; fueron el periodo invernal y las horas nocturnas
las que se asociaron a un peor pronóstico. Estas diferencias se
mantuvieron significativas en el análisis multivariado después
de ajustar por múltiples variables con reconocido impacto
pronóstico91.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
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