REMIJ 2014;15(1)
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Encefalitis herpética en la infancia. Presentación
de un caso
REMIJ 2014;15(1):152-160
Herpes simplex encephalitis in childhood. A case
Dr. Luis Torres León1, Dra. Mabel Brito Bartumeu2, Dr. Jorge Ernesto de la Garza Amaro3,
Dra. Jeessie González Acosta4, Dr. Sandy González Alfaro5
1
Especialista de Primer Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al niño. Profesor Asistente.
Hospital General Docente ¨Heróes del Baire¨.
2
Especialista de Primer Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al niño. Profesor Auxiliar.
Hospital General Docente ¨Heróes del Baire¨.
3
Especialista de Primer Grado en Pediatría y MGI. Profesor Asistente. Hospital General Docente¨
Heróes del Baire¨.
4
Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Hospital General Docente
¨Heróes del Baire¨.
5
Especialista de primer Grado en MGI y en Neurología. Master en Infectologia. Profesor Instructor.
Hospital General Docente ¨Heróes del Baire¨.
RESUMEN
La encefalitis herpética es una infección poco frecuente, pero que condiciona alta
morbilidad y mortalidad. Las terapias antivirales han logrado disminuir la
mortalidad pero no las secuelas a largo plazo que siguen siendo severas, por lo
que el énfasis está puesto en la precocidad del diagnóstico, en aras de
implementar un tratamiento oportuno. Se presenta el caso de un lactante con
encefalitis causada por Virus Herpes Simplex(VHS) durante el primer mes de vida.
El paciente debutó con un estatus convulsivo refractario a tratamiento y el
diagnóstico fue realizado por Proteína C Reactiva cualitativa en Líquido
Cefalorraquídeo positivo para Virus Herpes Simplex. Recibió tratamiento con
Aciclovir desde el inicio de los síntomas. Como en la mayoría de los casos que
sobreviven se establecieron secuelas neurológicas importantes (Encefalomalacia
quística).
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Palabras clave: herpes simplex, encefalitis, infante
SUMMARY
Herpes simplex encephalitis is a rare infection, but high morbidity and mortality
conditions. Antiviral therapies have succeeded in reducing mortality but not longterm sequelae remain severe, so the emphasis is on early diagnosis, in order to
implement an appropriate treatment. The case of an infant with encephalitis
caused by Herpes Simplex Virus (HSV) during the first month of life is presented.
The patient presented with refractory convulsive status to treatment and diagnosis
was made by qualitative Reactive Protein C in Cerebrospinal Fluid positive for
Herpes Simplex Virus. He was treated with Acyclovir from the onset of symptoms.
As in most cases surviving major neurological sequelae (cystic encephalomalacia)
were established.
Keywords: herpes simplex, encephalitis, infant
INTRODUCCIÓN
La infección por virus herpes simplex (VHS) del recién nacido es una entidad poco
frecuente (1:3.000-1:20.000 recién nacidos vivos)1, pero que condiciona alta
mortalidad y secuelas neurológicas. A su vez, la infección intrauterina es una
complicación inusual de la infección por este virus y casi siempre con resultados
fatales para el niño.2, 3
Las infecciones genitales por VHS tipo 1 (VHS 1) y tipo 2 (VHS 2) han ido en
aumento en el mundo, siendo una de las enfermedades de transmisión sexual
más frecuentes. Si bien clásicamente se ha descrito a VHS 1 como causante de
enfermedad oro-labial y a VHS 2 de la genital, la aparición de VHS 1 como causa
de lesiones genitales ha ido aumentando en los últimos años, llegando a
representar 30 a 50% de los herpes genitales.4
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La probabilidad de adquirir esta enfermedad en la etapa adulta es directamente
proporcional a la cantidad de parejas sexuales y, el traspaso de VHS al feto y al
recién nacido requiere de la replicación activa del virus en el tracto genital. Lo
anterior ocurre en la primoinfección y el riesgo es algo menor en las recurrencias.1
Sesenta a 80% de las madres que tienen hijos con infección neonatal por VHS no
tienen historia previa de herpes genital y las recurrencias en 85% son
asintomáticas.5 Esto hace difícil el ubicar a las posibles mujeres embarazadas
cursando con infección activa y realizar profilaxis adecuada o cesárea electiva,
que disminuya el traspaso del virus.1
El espectro clínico de la infección por VHS en el recién nacido agrupa tres
síndromes clínicos que se superponen entre sí: la forma diseminada, que da
cuenta del 25% de los casos, la infección mucocutánea o de piel-ojo-boca y el
compromiso de Sistema Nervioso Central (SNC) (60%-75%).1, 5
El compromiso del SNC por VHS en recién nacidos presenta algunos retos
diagnósticos: los síntomas de la enfermedad son inespecíficos y similares a los de
un niño cursando con una infección bacteriana grave, el estudio del líquido
cefalorraquídeo (LCR) realizado en etapas precoces de la enfermedad puede
resultar normal o con pocas células inflamatorias, e incluso la realización de
reacción de polimerasa en cadena (RPC) en LCR puede ser negativa pues este
examen tiene una sensibilidad sólo cercana al 70% durante los primeros tres días
del cuadro clínico.1, 4
Un evidente progreso ha sido el uso de las terapias antivirales, que ha logrado
disminuir la mortalidad de la encefalitis neonatal por VHS desde 50 a 4%.6 A pesar
de lo anterior, las secuelas neurológicas a largo plazo, siguen siendo altas (3070%); de allí la gran trascendencia que tiene sospechar esta patología e iniciar su
tratamiento precozmente.1, 6
PRESENTACIÓN DEL CASO
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Lactante de 1 mes de edad, producto de parto eutócico a las 39.4 semanas,
normopeso (3200gr), APGAR 9/9 y lactancia materna exclusiva. Hijo de una
madre aparentemente sana de 20 años de edad, con embarazo normal. Sin
antecedentes maternos de lesiones genitales ni fiebre en el preparto.
Es llevado al servicio de urgencias a los 33 días de vida por manifestaciones
catarrales, fiebre de 38oC y ligera dificultad respiratoria. Ingresa con el diagnóstico
de Bronquiolitis en sala de respiratorio con tratamiento sintomático y oxígeno.
Al día siguiente de su ingreso es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos
(UCIP)
por
incremento
del
trabajo
respiratorio,
estable
hemodinámicamente. Se recibe Ionograma y Gasometría: normal, Proteína C
reactiva: Positiva, Hb 90 g/dl, Leucograma normal, se tomó muestra para
hemocultivo y Rx de tórax con discreto moteado de aspecto inflamatorio parahiliar
derecho por lo que se inicia tratamiento con Ampicilina y Amikacina.
A las 24 horas del ingreso en UCIP el niño está desinteresado por el pecho con
movimientos de chupeteo, comienza con convulsiones focales y desviación de la
mirada a la derecha. Se trata con Diazepan endovenoso (EV) dos dosis sin
mejoría, dosis de ataque de Fenitoina y Vitamina B 6, pero se mantiene el cuadro
convulsivo focal secundariamente generalizado, fue necesaria la inducción de un
coma barbitúrico con tiopental para control del Status Convulsivo, iniciándose
ventilación mecánica. Posteriormente aparece la hipertonicidad de las 4
extremidades.
Se decide realizar tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo urgente y
luego evaluar punción lumbar (PL). Se recibe TAC de cráneo negativa; LCR:
liquido claro y transparente, Pandy positivo, células: 377 x 10 6/l a predominio de
linfocitos, glucosa 2.1 mmol/l, proteínas: 0.36g/l. US transfontanelar normal.
Por el cuadro clínico y los resultados del LCR se plantea el problema Encefalitis
Viral posiblemente por Herpes Virus, se discute en colectivo médico, se reporta de
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crítico. Se inicia tratamiento con Aciclovir a 10 mg/kg/dosis cada 8 horas,
Dexametazona, Ceftriaxone 150 mg/kg/día y se interconsulta con Neurología que
coincide con el diagnóstico clínico de Encefalitis Herpética. Se realiza coordinación
y se envía muestra de LCR para estudio virológico al Instituto ¨Pedro Kourí¨ (IPK).
Otros estudios como HIV, serología y citomegalovirus: negativos.
Después de 8 días de ventilación mecánica (VM) y terapia anticonvulsiva con
fenitoina y fenobarbital fue posible destetar al paciente. En electroencefalograma
(EEG) realizados se observan brotes de supresión de la actividad cortical y punta
onda frontotemporal.
Neurología mantiene los posibles diagnósticos de Encefalitis herpética, Síndrome
de Otthajara ó encefalopatía mioclónica y sugieren otros estudios metabólicos en
sangre y orina así como realizar resonancia magnética nuclear (RMN) para
descartar lesiones estructurales corticales por lo que se coordina su traslado a
Ciudad Habana para culminar estudios. Se realiza TAC craneal donde se observa
como secuela una Encefalomalacia quística. (Imagen No. 1)
Imagen No. 1. TAC de cráneo en diferentes vistas
El paciente presenta como secuelas neurológicas en su evolución una parálisis
cerebral infantil (PCI), Epilepsia de difícil control y Encefalomalacia quística.
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DISCUSIÓN
En el caso se conjugaron varios hechos que retardaron la confirmación de
infección herpética, la ausencia de lesiones genitales atribuibles a VHS en la
madre durante la gestación, el inicio tardío de los síntomas (en promedio la
presentación de la infección connatal por VHS es alrededor del día 19),1 no
presentó exantema vesicular, el que se ha descrito con una frecuencia mayor al
60% en los casos de enfermedad del SNC y en 58% de los casos la enfermedad
diseminada.4 La ausencia de lesiones oro-labiales o panadizo herpético en otros
miembros de la familia, antecedente que está presente en aproximadamente en el
10% de los casos de infección herpética neonatal. Sin embargo, la presentación
clínica fue concordante con las descripciones en la literatura científica para un
recién nacido: un especial neurotropismo del VHS que se traduce en rechazo
alimentario, letargia, convulsiones, compromiso de conciencia;7, 8 síntomas que se
han descrito preferentemente en las formas sistémicas de enfermedad neonatal.
En este paciente no se documentó la diseminación hematógena del virus, podría
haberse evaluado mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa por sus
siglas en Ingles) en sangre, lo que no fue efectuado por no contar con los medios
en el municipio.
Otra dificultad diagnóstica para reconocer la encefalitis herpética es que el análisis
citoquímico del LCR puede ser normal o tener mínimas anormalidades si la
punción lumbar es realizada muy precozmente. El estándar de oro para el
diagnóstico de encefalitis por VHS es la PCR en LCR y, aunque el rendimiento los
primeros tres días es de aproximadamente 70%, aumenta hasta cerca de 100% si
la muestra de LCR se obtiene entre el tercer y quinto día de evolución.9
Usualmente los pacientes presentan alteraciones en la TAC cerebral que van
desde compromiso bilateral con zonas de baja densidad en el (los) lóbulo(s)
temporal(es), a hemorragias, necrosis y tardíamente calcificaciones,10 pero en
nuestro paciente la TAC fue negativa. La RMN tiene mayor sensibilidad para
detectar las lesiones precoces producidas por VHS, que en este paciente el
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estudio reveló como complicación una Encefalomalacia Quística. Se efectuó
control del LCR antes de completar 21 días de tratamiento con Aciclovir, según la
recomendación actual,5 con PCR para VHS, siendo esta negativa.
La mortalidad de la encefalitis neonatal por VHS alcanza aproximadamente el 50%
y aumenta hasta 85% en la forma de herpes diseminado. Según Kimberlin y
colaboradores,
11
es mejor el pronóstico neurológico y vital de la encefalitis
neonatal si el tipo causal es VHS-1, con una probabilidad de secuelas al año de
vida de 25 vs 67,5% en los sobrevivientes de infección por VHS-2 y una letalidad
de 0 vs 15%, respectivamente.
Aciclovir, en dosis de 60 mg/kg/día ha logrado reducir la letalidad de la encefalitis
a
aproximadamente
4%.1
Las
secuelas,
sin
embargo,
siguen
siendo
inconvenientemente altas (alrededor 30% a los 12 meses de vida), a pesar del
tratamiento con aciclovir.1 En nuestro paciente se confirmó la infección por VHS-2
dejando como secuela la Encefalomalacia Quística, con epilepsia de difícil control
y Parálisis Cerebral Infantil espástica.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con infección diseminada presentará
recurrencias cutáneas, situación en la que se ha intentado una terapia de
supresión con Aciclovir; su beneficio está en discusión.5 Nuestro paciente no
presentó lesiones cutáneas durante la hospitalización ni en el mes posterior al
egreso.
Actualmente el paciente tiene un año de edad, con múltiples ingresos en el
servicio de UCIP por neumonía y bronconeumonía, controlado neurológicamente
con el tratamiento anticonvulsivante de base.
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