Rey Argent Neuroc 2012; 26: 155
MINI-MASTOIDECTOMÍA PARA ANASTOMOSIS HIPOGLOSO-FACIAL
CON SECCIÓN PARCIAL DEL NERVIO HIPOGLOSO
Alvaro Camperom, Pablo Ajler3, Mariano Socolovsky4,
Carolina Martinsl, Albert Rhotonl
Departamento de Neurocirugía, Universidad de Florida, Gainesville, Florida, USA. 2 Departamento de Anatomía,
Facultad de Medicina, Universidad de Tucumán, Tucumán, Argentina.3 Departamento de Neurocirugía, Hospital
Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Sección Cirugía de Nervios Periféricos y Plexos, Departamento
de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
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RESUMEN
Introducción. La anastomosis hipogloso-facial es la técnica de elección para la reparación de la parálisis facial cuando no se
dispone de un cabo proximal sano del nervio facial. La técnica de anastomosis mediante fresado mastoideo y sección parcial del
hipogloso minimiza la atrofia lingual sin sacrificar resultados a nivel facial. El objetivo del presente trabajo es presentar la técnica
habitualmente empleada por los autores para realizar el fresado de la porción ósea del nervio facial.
Descripción. La porción mastoidea del nervio facial transcurre por la pared anterior de la AM a un promedio de 18 +/- 3mm de
profundidad respecto de la pared lateral. Se debe reconocer la cresta supramastoidea, desde la cual se marca una línea vertical
paralela al eje mayor de la AM, 1 cm por detrás de la pared posterior del CAE El fresado se comienza desde la línea medio mastoidea hasta la pared posterior del CAE. Una vez encontrado el nervio facial en el tercio medio del canal mastoideo, el mismo es
seguido hacia proximal y distal.
Discusión. El abordaje descripto permite acceder al nervio facial intratemporal en su porción mastoidea, y efectuar un fresado
óseo sin poner en riesgo al nervio o a estructuras vasculares cercanas. Se trata de un procedimiento técnicamente mas sencillo
que los abordajes amplios habitualmente utilizados al hueso temporal; no obstante su uso debe ser restringido mayormente a la
anastomosis hipogloso-facial.
Conclusión. Esta es una técnica relativamente sencilla, que puede ser reproducida por cirujanos sin mayor experiencia en el tema,
luego de su paso por el laboratorio de anatomía.
INTRODUCCIÓN
La anastomosis hipogloso-facial es la técnica de
elección para la reparación de la parálisis facial cuando no se dispone de un cabo proximal sano del nervio
facial".En las últimas décadas, diversas variantes de
la técnica clásica han sido desarrolladas, con el objetivo
principal de evitar o minimizar la atrofia completa de
la hemilengua que se observa como consecuencia de
la sección del nervio hipogloso".
En muchos servicios de neurocirugía, la técnica descripta originalmente en forma simultánea por Sawamura
y Abe9 y Atlas y Lowinger5, es la de elección para el
tratamiento de la parálisis facial, ya que permite una
coaptación directa de ambos nervios y evita la mencionada atrofia lingual. El procedimiento requiere una
exposición de la porción mastoidea del nervio facial, la
sección de dicho nervio lo más proximal posible, y su
coaptación en forma directa a nivel cervical -sin injerto
interpuesto- con fibras del nervio hipogloso. En la serie
más larga publicada hasta el momento mediante el
uso de esta técnical°, los resultados han demostrado
ser categóricamente buenos a nivel facial, a la vez que
evitan un compromiso de la función de la hemilengua.
Las desventajas de esta técnica en relación a la
anastomosis hipogloso-facial clásica (con sección com-
Correspondencia: socolovsky@fibertel.com.ar
Recibido: septiembre de 2012. Aceptado: octubre de 2012
pleta del hipogloso) y a la del injerto interpuesto entre
ambos nervios, son principalmente las relacionadas
con el mayor tiempo quirúrgico y la mayor complejidad técnica del fresado del hueso temporal. Siendo
así, quienes no posean la experiencia suficiente como
para exponer el nervio facial en su trayecto mastoideo,
deben recurrir a la práctica en laboratorio sobre hueso
temporal para entrenarse adecuadamente y minimizar
los riesgos de lesionar el nervio u otras estructuras
auditivas o vasculares adyascentes. En determinados
servicios, dicho fresado lo realiza un otólogo.
El objetivo del presente trabajo es presentar una
síntesis técnica sencilla para efectuar el fresado de la
porción mastoidea del nervio facial para anastomosarlo
con el nervio hipogloso.
DESCRIPCIÓN
Nociones de anatomía del nervio facial intramastoideo
La apófisis mastoides (AM) tiene una forma de pirámide cuadrangular con base superior y vértice inferior;
por lo tanto posee cuatro paredes, una base y un vértice,
éste último se encontrándose truncado.
Pared anterior: en su mitad superior corresponde a
la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE).
Pared posterior: se corresponde con la cara anterior
del seno sigmoideo.
Pared medial: se encuentra en contacto con la
duramadre presigmoidea por debajo (triángulo de Trautman), y con los conductos semicirculares por arriba.
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A. CAMPERO ET AL
Pared lateral: es la observada en la cara lateral del
cráneo; ubicada por debajo de la cresta supramastoidea.
Base: superior, corresponde en profundidad a la
cresta supramastoidea, hacia superficie en relación a
la duramadre basal temporal.
Vértice: inferior, en relación a punta de mastoides.
En un estudio anatómico efectuado por los autores
con el objetivo de analizar la posición del nervio facial
dentro de la mastoides, 10 cabezas de cadáveres adultos,
fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada,
han sido estudiadas. Las disecciones fueron realizadas
bajo magnificación óptica con microscopio quirúrgico
(Carl Zeiss Opmi Pentero, Alemania). El fresado de la
AM fue realizado con un drill neumático de alta velocidad (Midas Rex Legend, Estados Unidos). Las medidas
fueron tomadas con un calibre de 0,02 mm de precisión
(Drager, Japón). Las fotos que ilustran este trabajo
pertenecen al estudio descripto.
La porción mastoidea del nervio facial (NF) transcurre por la pared anterior de la AM, a un promedio de
18 ± 3 mm de profundidad respecto de la pared lateral
(externa) de la AM. Por lo tanto, mediante un fresado
limitado a 10 mm aproximadamente, contando desde
la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE)
hacia atrás, se logrará exponer adecuadamente la extensión de nervio facial suficiente como para realizar la
anastomosis hipogloso-facial, sin necesidad de visualizar
el seno sigmoideo ni los conductos semicirculares. En
la figura 1 podemos visualizar las estructuras disecadas bien ampliamente según la técnica de exposición
habitual del nervio facial. Como se verá en las figuras
siguientes, una exposición tan amplia como la de la.
figura 1 no es necesaria si el único objetivo es la exposición facial para una anastomosis con el hipogloso.
Técnica quirúrgica
El paciente, bajo anestesia general, se coloca en
decúbito dorsal con la cabeza rotada contralateralmente. La incisión se traza en el sector retroauricular
desde 1 cm por arriba del borde superior del pabellón
auricular hasta el ángulo de la mandíbula (figura 2A).
Inicialmente se realiza la disección de las de partes
blandas a nivel de la AM (mitad superior de la incisión,
figura 2B); por lo tanto, es necesario desinsertar el
músculo esternocleidomastoideo. Para esto se debe
reconocer la cresta supramastoidea (figuras 1 A y 2C)
y realizar dicha maniobra desde la cresta hacia abajo, en forma subperióstica. Para estar correctamente
ubicado, se deben reconocer los siguientes reparos: a)
cresta supramastoidea, b) borde posterior de la AM,
c) punta de la AM, y d) borde anterior de la AM (pared
posterior del CAE).
A continuación se marca una línea vertical paralela al eje mayor de la AM, 1 cm por detrás de la pared
posterior del CAE (línea medio mastoidea, figura 2D),
desde la cresta supramastoidea hasta la punta de la_
AM. El fresado se comienza desde la línea medio mastoidea hasta la pared posterior del CAE. Es importante
notar que la porción mastoidea del NF se ubica, como
ya se dijo previamente, a nivel de la pared anterior de
la AM (pared posterior del CAE), en promedio a 18 mm
en profundidad. La secuencia de fresado es hueso duro
compacto a nivel de la corteza de la mastoides; hueso
esponjoso en el interior de la apófisis, y nuevamente
hueso compacto al aproximarse al nerviducto facial.
Este cambio de densidad ósea es fundamental ya que
nos permite suponer, antes de lesionarlo, el sitio donde
se encuentra el nervio (figura 3). Es importante utilizar
.11.111.0.4
,
Cond.
Sernicirc.
N. Cuerda
del Tímp,
Cond.
Sernicirc,
Fig. I. Vista anatómica de un
fresado clásico (mastoidectomía completa) de la AM del
lado izquierdo. A. Exposición
subperióstica. El límite superior
de la AM es la cresta supramastoidea. B. Se ha comenzado el
fresado dela parte externa de la
AM, observándose las celdillas
mastoideas. C. El fresado ha
sido completado, exponiéndose
el seno sigmoideo por detrás,
el nervio facial por delante y
los conductos semicirculares
por arriba. D. Magnificación.
Se observa la salida del nervio cuerda del tímpano cerca
del foramen estilomastoideo.
Ap:apófisis; Cond: conductos;
Estilomast: estilomastoideo;
For: foramen; Mast: mastoides; M: músculo; N: nervio;
NC: nervio craneano; Semicirc:
semicirculares; S:seno; Supramast: supramastoidea; Tímp:
tímpano.
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157
•
M
Esternocleiciornast.
Cresta
Suprarnast.
Fig. 2. Primera parte de la
mastoidectomía mínima. A.
Incisión retroauricular. B.
Plano superficial. C. La AM
ha sido expuesta en forma
subperióstica, desde la cresta
supramastoidea hacia abajo.
Es importante exponer toda la
pared posterior del CAE, incluida la espina de Henle. D. La
línea media mastoidea ha sido
dibujada, y el fresado será
realizado desde dicha línea
hacia adelante. Ap: apófisis;
Gl: glándula; Mast: mastoides/ mastoidea; M: músculo;
Supramast: supmmastoidea.
Fig. 3. Paso a paso, fresado de
la AM. A y B. Celdillas mastoideas. C. Exposición del nervio
facial en el tercio medio de la
AM. D. Exposición de todo el
segmento mastoideo del nervio
facial.
una fresa diamantada al acercarse al nervio facial, ya
que la utilización de una fresa normal redundaría en
una lesión nerviosa.
Una vez encontrado el nervio facial en el tercio medio
del canal mastoideo, el mismo es seguido hacia proximal,
hasta exponer su curva y los primeros milímetros de
su sector timpánico. Es necesario tener en cuenta que
el nervio de la cuerda del tímpano debe ser seccionado
para sacar al nervio facial de su nerviducto y alcanzar el
hipogloso. Algunas veces a nivel de la mencionada bifurcación se encuentra un engrosamiento del nervio, que
correspondería a una estación de relevo de la via (Dr. Daniel
Orfila, comunicación personal). Posteriormente el nervio
es seguido hacia distal, hasta el agujero estilomastoideo.
Es importante notar que a dicho nivel el epineuro que
rodea al nervio es muy grueso y se encuentra firmemente
A. CAMPERO ET AL
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adherido al orificio. Esta es la zona de más dificil disección
del nervio facial. Una forma adecuada de evitar lesionarlo
es ubicar al nervio distalmente al orificio estilomastoideo,
en la zona preparotídea, y una vez hecho esto, unir ambos segmentos nerviosos, pre y postorificiales, mediante
disección cortante con tijera o bisturí. Teniendo reparado
el nervio proximal y distal según se ha descripto, es muy
dificil lesionarlo durante esta etapa. Una vez disecado el
nervio facial, se lo extrae completamente del nerviducto
y se lo redirecciona apuntando hacia el nervio hipogloso
o el gonion.
Una vez expuesto el nervio facial en toda la extensión
necesaria (unos 25 mm aproximadamente), se continúa
la disección de la parte inferior de la incisión (a nivel del
G1.
Parátida
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cuello). Así, se realiza disección de las partes blandas por
delante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Luego de exponer el músculo digástrico, el nervio
hipogloso es reparado por debajo de dicho músculo. En
este punto, impresiona al cirujano que nunca va a lograr
unir ambos nervios, facial e hipogloso, sin un injerto interpuesto, ya que la distancia que los separa es cercana
a 30 mm. Sin embargo, la disección cuidadosa de las
estructuras que se encuentran entre ellos (incluyendo la
inserción proximal del músculo esternocleidomastoideo
en la mastoides), así como del nervio hipogloso en sentido
proximal, mas allá del ansa del hipogloso, permitirá de
a poco aproximar el extremo seccionado del nervio facial con el XII par. Una vez que ambos nervios se hallen
coaptados sin tensión, una porción variable de entre un
tercio y la mitad del nervio hipogloso es seccionado, y en
este sitio se ubica el nervio facial para realizar la sutura
nerviosa termino-terminal mediante sutura de Nylon
10.0, adhesivo de fibrina alrededor para reforzar la línea
se sutura, y un pequeño trozo de Spongostank por debajo
de la misma3 (Fig. 4).
DISCUSIÓN
"
Fig. 4. Ya expuesto el nervio facial a nivel de la AM, el paso
siguiente es realizar la disección a nivel del cuello, en busca
del nervio hipogloso. A, el nervio hipogloso ha sido expuesto por
delante del músculo digástrico. B, el nervio hipogloso ha sido
seccionado en dos mitades, y uno de los cabos, de aproximadamente 3 mm, ha sido unido con el nervio facial (anastomosis), el
cual fue previamente seccionado en su porción más proximal en
la AM. D, mayor aumento de la anastomosis. Ap: apófisis; Gl:
glándula; Mast: mastoides; M: músculo; NC: nervio craneano.
Muchos trabajos publicados en la ultimas décadas
analizan los resultados de la anastomosis directa terminolateral del facial con el nervio hipogloso, demostrando
que esta técnica disminuye sensiblemente la atrofia de la
lengua homolateral así como los trastornos deglutorios
asociados ala técnica clásica de sección del XII par craneal.
May8 y colaboradores fueron quienes propusieron
inicialmente utilizar un injerto interpuesto entre ambos
nervios, seccionando el hipogloso sólo parcialmente. La
minimización consecuente de la atrofia lingual, principal
ventaja de esta técnica, poseía como contraposición el
hecho de que la regeneración nerviosa debía atravesar
dos puntos de sutura debido al injerto, lo que redunda
en una menor tasa de éxito de reinervación de la cara.
A partir de 1997 tanto Atlas y Lowinger5, así como
Sawamura y Abe9 describen simultáneamente las primeras experiencias de la anastomosis directa terminolateral
liberando el nervio facial del conducto de Falopio en el
peñasco mediante una mastoidectomía Todas las discusiones posteriores se centran en las ventajas en cuanto
la disminución de la morbilidad de la lengua, hecho que
se encuentra ampliamente demostrado en la literatura,
como ya ha sido mencionado.
El fresado de la mastoides propuesto en este trabajo,
que no es tan amplio como lo realizan habitualmente
los otólogos o los neurocirujanos que realizan abordajes
presigmoideos transmastoideos, tiene como objetivos
simplificar técnicamente dicho fresado, minimizando por
ende la posibilidad de complicaciones. Una de las ventajas
de este abordaje limitado es el mejor resultado estético
que implica respetar la anatomía externa de la mastoides
en forma completa. Un fresado que involucre también a
las paredes redundará en una asimetría estética que será
muy evidente.
Dado que no es necesario exponer todas las estructuras de la audición y el equilibrio encontradas a nivel
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mastoideo, este abordaje será más "amigable" para los
neurocirujanos. Debemos tener en cuenta que no todos
realizan abordajes al hueso temporal en forma frecuente,
pero sí suelen ser más los que requieren realizar una
anastomosis hipogloso facial.
Un punto que es necesario recalcar es que un abordaje
tan limitado sólo es recomendable para situaciones puntuales, como por ejemplo la anastomosis hipogloso-facial
con la técnica que nos ocupa. Si bien queda demostrado en
el presente trabajo que el nervio facial es suficientemente
expuesto como para realizar una sutura con el hipogloso,
extrapolar este concepto para los abordajes transmastoideos habitualmente utilizados en la cirugía de la base
del cráneo, podría ser no sólo contraproducente, sino
también muy peligroso. El espacio limitado en el hueso,
podría ser problemático a la hora de buscar hemostasia
ante un sangrado provocado accidentalmente.
CONCLUSIÓN
La técnica de fresado mastoideo que ha sido descripta
en este trabajo es sencilla, permite ahorrar un importante tiempo de disección ósea, y a la vez que disminuye el
peligro de lesionar accidentalmente estructuras nobles
como el seno sigmoideo o los canales semicirculares. La
simplificación resultante permite que el neurocirujano
no habituado a realizar abordajes a través del hueso
temporal, pueda realizar una cirugía facial en forma
moderna y segura.
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ABSTRACT
Introduction: Hypoglossal-facial anastomosis is the gold
standard treatment for facial reanimation in those cases
where the facial nerve has been damaged near the brainstem. The technique that requires temporal bone drilling and
partial section of the hypoglossal nerve is usually preferred.
This technique diminishes tongue morbidity while preserves
good facial reanimation. The goal of the present work is to
describe a simple technique to expose the mastoid portion of
the facial nerve.
Description: The mastoid portion of the facial nerve runs on the
anterior wall of the mastoid process; mean 18 +/- 3mm deeply
to the lateral wall. The supramastoid crest has to be identified;
a parallel line is marked from the crest to the mastoid tip, and
bone drilling is performed anterior to the line. Once the facial
nerve is identified, proximal and distal dissection is performed.
Discussion: This limited approach allows to a safe exposure of
the mastoid segment of the facial nerve. This procedure is technically less demanding but should be restricted to hypoglossalfacial anastomosis
Conclusion: Surgeons not fully experienced in temporal bone
drilling can do this simple approach after performing some
laboratory practice.
COMENTARIO
Una de las complicaciones más frustrantes en la
cirugía de los tumores del ángulo pontocerebeloso,
especialmente en aquellos casos grado III ó IV, es
cuando el paciente en el postoperatorio presenta una
parálisis facial,.
Durante la cirugía, si fuese posible, se podría realizar
una anastomosis con injerto de nervio sural, término
-terminal, en el trayecto desde la salida del tronco encefálico y la entrada al conducto auditivo interno, para
restaurar la función.
Cuando los cabos del facial no lo permiten, la variante
presentada por los autores con "mini- mastoidectomía
para anastomosis hipogloso-facial con sección parcial
del nervio hipogloso" me parece la mejor opción ya que
evita interponer un injerto entre el hipogloso y el facial,
evitando una doble anastomosis, minimizar la posibilidad de atrofia lingual y abreviar el tiempo del abordaje.
Es un procedimiento que requiere un entrenamiento
previo en laboratorio y/ o experiencia en el fresado del
hueso temporal.
Como muestra la bibliografia a lo largo de los años,
la técnica se ha ido modificando y perfeccionando (May
M. en 1991 y Sawamura Y. y Abe H. en 1997).
La utilizada por los autores es la que se destaca
por la probabilidad de obtener mejores respuestas del
facial en la escala de House Brackmann llegando a III
o mejor aún.
Seguramente transcurrido el tiempo, y al tener con-
160
A. CAMPERO ET AL
troles alejados, los autores mostraran resultados alentadores en la escala House Brackmann para equipararlos
con los mejores resultados en series internacionales.
El trabajo está presentado de una manera muy clara,
con ilustraciones elocuentes y científicamente avalado
por una importante bibliografía.
Allí figuran perfectamente las indicaciones y los
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tiempos utilizados para evitar la atrofia muscular, semejantes a los empleados por otros autores, que van
desde los 2 meses y medio hasta 6 meses en lo ideal.
Queda por felicitarlos por la publicación y la técnica
efectuada y que seguramente será tenida en cuenta por
los diferentes servicios de neurocirugía.
Santiago Condomí Alcorta