Pflegerische Versorgungskonzepte für Personen mit Demenzerkrankungen

HTA-Bericht 80 medizinwissen Pflegerische Versorgungskonzepte für Personen mit Demenzerkrankungen Nina Rieckmann, Christoph Schwarzbach, Marc Nocon, Stephanie Roll, Christoph Vauth, Stefan N. Willich, Wolfgang Greiner Im Geschäftsbereich des Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland Pflegerische Versorgungskonzepte für Personen mit Demenzerkrankungen Nina Rieckmann1 Christoph Schwarzbach2 Marc Nocon1 Stephanie Roll1 Christoph Vauth2 Stefan N. Willich1 Wolfgang Greiner3 1 Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland 2 Forschungsstelle für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung, Leibniz Universität Hannover, Hannover, Deutschland 3 Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement, Universität Bielefeld, Bielefeld, Deutschland Wir bitten um Beachtung Dieser HTA-Bericht ist publiziert in der DAHTA-Datenbank des DIMDI (www.dimdi.de – HTA) und in der elektronischen Zeitschrift GMS Health Technology Assessment (www.egms.de). Die HTA-Berichte des DIMDI durchlaufen ein unabhängiges, grundsätzlich anonymisiertes Gutachterverfahren. Potentielle Interessenkonflikte bezüglich der HTA-Berichte werden dem DIMDI von den Autoren und den Gutachtern offengelegt. Die durchgeführte Literaturrecherche erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Literaturauswahl erfolgt nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Die Verantwortung für den Inhalt des Berichts obliegt den jeweiligen Autoren. Die Erstellung des vorliegenden HTA-Berichts des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erfolgte gemäß gesetzlichem Auftrag nach Artikel 19 des GKVGesundheitsreformgesetzes 2000. Das Thema stammt aus dem öffentlichen Vorschlagsverfahren beim DIMDI, durch das Kuratorium HTA priorisiert und vom DIMDI beauftragt. Der Bericht wurde mit Mitteln des Bundes finanziert. Herausgeben vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln Das DIMDI ist ein Institut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) Kontakt DAHTA@DIMDI Deutsche Agentur für Health Technology Assessment des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information Waisenhausgasse 36-38a 50676 Köln Tel: +49 221 4724-525 Fax: +49 2214724-340 E-Mail: dahta@dimdi.de www.dimdi.de Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 80 ISSN: 1864-9645 1. Auflage 2009 DOI: 10.3205/hta000063L URN: urn:nbn:de:0183-hta000063L4 © DIMDI, Köln 2009. Alle Rechte vorbehalten. Pflege bei Demenz Inhaltsverzeichnis 1 Verzeichnisse ................................................................................................................................... V 1.1 Tabellenverzeichnis ................................................................................................................... V 1.2 Abbildungsverzeichnis .............................................................................................................. V 1.3 Abkürzungsverzeichnis............................................................................................................ VI 1.4 Glossar..................................................................................................................................... IX 2 Zusammenfassung........................................................................................................................... 1 2.1 Einleitung ................................................................................................................................. 1 2.2 Fragestellung ............................................................................................................................ 1 2.3 Methoden.................................................................................................................................. 1 2.4 Ergebnisse................................................................................................................................ 1 2.5 Diskussion ................................................................................................................................ 2 2.6 Schlussfolgerung ...................................................................................................................... 2 3 Abstract............................................................................................................................................. 3 3.1 Introduction ............................................................................................................................... 3 3.2 Research questions .................................................................................................................. 3 3.3 Methods .................................................................................................................................... 3 3.4 Results ...................................................................................................................................... 3 3.5 Discussion ................................................................................................................................ 3 3.6 Conclusion ................................................................................................................................ 4 4 Kurzfassung...................................................................................................................................... 5 4.1 Einleitung .................................................................................................................................. 5 4.2 Fragestellungen ........................................................................................................................ 5 4.3 Methoden.................................................................................................................................. 5 4.4 Ergebnisse................................................................................................................................ 6 4.5 Diskussion ................................................................................................................................ 6 4.6 Ethische, soziale, juristische Aspekte....................................................................................... 7 4.7 Schlussfolgerung ...................................................................................................................... 7 5 Summary ........................................................................................................................................... 8 5.1 Introduction ............................................................................................................................... 8 5.2 Research questions .................................................................................................................. 8 5.3 Methods .................................................................................................................................... 8 5.4 Results ...................................................................................................................................... 9 5.5 Discussion ................................................................................................................................ 9 5.6 Ethical, social and legal considerations.................................................................................... 9 5.7 Conclusion .............................................................................................................................. 10 6 Hauptdokument .............................................................................................................................. 11 6.1 Gesundheitspolitischer Hintergrund ....................................................................................... 11 6.2 Wissenschaftlicher Hintergrund.............................................................................................. 11 6.2.1 Demenzerkrankungen – Diagnose ............................................................................ 11 6.2.2 Epidemiologie der Demenz........................................................................................ 13 6.2.3 Pflege von Patienten mit Demenzerkrankungen ....................................................... 15 6.2.4 Sozioökonomischer Hintergrund................................................................................ 16 6.2.5 Pflegerische Versorgungskonzepte für Demenzkranke ............................................ 19 6.3 Forschungsfragen................................................................................................................... 20 6.3.1 Klinische Fragestellungen.......................................................................................... 20 6.3.2 Ökonomische Fragestellungen .................................................................................. 20 6.3.3 Ethische, juristische, soziale Fragestellungen........................................................... 21 DAHTA@DIMDI III Pflege bei Demenz 6.4 Methodik ................................................................................................................................. 21 6.4.1 Ein- und Ausschlusskriterien zur Bewertung der Rechercheergebnisse................... 21 6.4.2 Methodik der Literaturrecherche................................................................................ 22 6.4.2.1 Systematische Datenbankrecherche ......................................................... 22 6.4.2.2 Handrecherche .......................................................................................... 22 6.4.2.3 Anschreiben ............................................................................................... 22 6.4.3 Methodik der Bewertung ............................................................................................ 22 6.5 Ergebnisse.............................................................................................................................. 23 6.5.1 Quantitative Ergebnisse der Recherche .................................................................... 23 6.5.2 Qualitative Ergebnisse ............................................................................................... 25 6.5.2.1 Eingeschlossene klinische Publikationen .................................................. 25 6.5.2.2 Die Ergebnisse im Überblick...................................................................... 28 6.5.2.3 Inhalt der Literatur, Bewertung und Beurteilung ........................................ 30 6.5.2.4 Nicht berücksichtigte Literatur – klinischer Teil ......................................... 54 6.5.2.5 Eingeschlossene ökonomische Publikationen........................................... 54 6.5.2.6 Inhalt der ökonomischen Literatur, Bewertung und Beurteilung................ 54 6.5.2.7 Nicht-berücksichtigte Literatur – ökonomischer Teil.................................. 64 6.5.2.8 Eingeschlossene ethische Publikationen .................................................. 64 6.5.2.9 Juristische und soziale Publikationen ........................................................ 65 6.6 Diskussion............................................................................................................................... 65 6.6.1 Klinische Fragestellungen.......................................................................................... 65 6.6.2 Ökonomische Fragestellungen .................................................................................. 69 6.6.3 Ethische, soziale und juristische Aspekte.................................................................. 69 6.7 Schlussfolgerung/Empfehlung................................................................................................ 71 7 Literaturverzeichnis ....................................................................................................................... 73 8 Anhang ............................................................................................................................................ 78 8.1 Suchbegriffe............................................................................................................................ 78 8.2 Recherchestrategie................................................................................................................. 80 8.3 Anschreiben............................................................................................................................ 88 8.4 Checklisten der methodischen Qualität .................................................................................. 89 8.5 Ausgeschlossene klinische Studien ....................................................................................... 91 8.6 Ausgeschlossene ökonomische Studien .............................................................................. 104 DAHTA@DIMDI IV Pflege bei Demenz 1 Verzeichnisse 1.1 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Diagnostische Leitkriterien für Demenz nach der International Statistical Classification of Diseases50 ..................................................................................................................... 12 Tabelle 2: Diagnostische Leitkriterien für Demenz nach DSM-IV nach Erkinjuntti21 ........................... 12 Tabelle 3: Demenzschweregrade nach Kurz40 .................................................................................... 12 Tabelle 4: Altersspezifische Inzidenzraten von Demenzerkrankungen nach Metaanalysen in % pro Jahr (entnommen aus Bickel12) ................................................................................... 15 Tabelle 5: Durchschnittliche Höhe der Pflegesätze in Alteneinrichtungen in Deutschland und Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (in Euro pro Monat) .............................. 17 Tabelle 6: Pflegesätze nach dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (in Euro pro Monat) ................. 17 Tabelle 7: Ausgewählte Konzepte in der Demenzpflege .................................................................... 19 Tabelle 8: Charakteristika der ausgewählten Studien (geordnet nach Interventionen) ...................... 27 Tabelle 9: Ergebnisse der Studien (geordnet nach Interventionen).................................................... 29 Tabelle 10: Tabellarische Zusammenfassung Toseland et al............................................................... 30 Tabelle 11: Tabellarische Zusammenfassung Schrijnemaekers et al................................................... 31 Tabelle 12: Tabellarische Zusammenfassung Finnema et al................................................................ 33 Tabelle 13: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2001)......................................................... 34 Tabelle 14: Tabellarische Zusammenfassung Dooley und Hinojosa .................................................... 36 Tabelle 15: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2003)......................................................... 37 Tabelle 16: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2005)......................................................... 38 Tabelle 17: Tabellarische Zusammenfassung Graff et al...................................................................... 39 Tabelle 18: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (1997)........................................................ 40 Tabelle 19: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (2001)........................................................ 41 Tabelle 20: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (2003)........................................................ 42 Tabelle 21: Tabellarische Zusammenfassung van Weert et al. ............................................................ 44 Tabelle 22: Tabellarische Zusammenfassung Remington .................................................................... 45 Tabelle 23: Tabellarische Zusammenfassung Ballard et al. ................................................................. 46 Tabelle 24: Tabellarische Zusammenfassung Woods et al. ................................................................. 47 Tabelle 25: Tabellarische Zusammenfassung Suhr et al. ..................................................................... 48 Tabelle 26: Tabellarische Zusammenfassung Spector et al. ................................................................ 49 Tabelle 27: Tabellarische Zusammenfassung Onder et al.................................................................... 51 Tabelle 28: Tabellarische Zusammenfassung Politis et al. ................................................................... 52 Tabelle 29: Tabellarische Zusammenfassung Lai et al......................................................................... 53 Tabelle 30: Eingeschlossene Artikel aus dem Bereich Ökonomie........................................................ 54 Tabelle 31: Tabellarische Zusammenfassung Zanetti et al., Trabucchi und Zanetti et al..................... 54 Tabelle 32: Tabellarische Zusammenfassung Rovner et al. ................................................................. 57 Tabelle 33: Tabellarische Zusammenfassung Dürrmann ..................................................................... 60 Tabelle 34: Tabellarische Zusammenfassung Schneider et al. und Mozley et al. ................................ 61 1.2 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Prävalenzraten von Demenzerkrankungen in Deutschland (nach Bickel (2000)10 ........ 13 Abbildung 2: Schätzung der Veränderung der Zahl von Demenzkranken in Deutschland (nach Bickel (2005)12 ................................................................................................................ 14 Abbildung 3: Überblick über die Anzahl ein- und ausgeschlossener Publikationen ........................... 24 DAHTA@DIMDI V Pflege bei Demenz 1.3 Abkürzungsverzeichnis AAL-AD Affect and activity limitation — Alzheimer’s disease assessment Abs. Absatz ADL Activities of daily living A. G. E Activities, guidelines for psychotropic medications and education AIDS Acquired immune deficiency syndrom AIF Assessment of instrumental function AMPS-P Assessment of motor and process skills — process scale AR96 Deutsches Ärzteblatt AZ72 Global Health (Datenbank) BA00 BIOSIS Previews (Datenbank) BCRS Brief cognitive rating scale BGB Bürgerliches Gesetzbuch BPSD Behavioural and psychological symptoms of dementia CAD Kanadischer Dollar CC00 CCMed (Datenbank) CB85 Amed (Datenbank) CCTR93 Cochrane Library Central (Datenbank) CDR Clinical dementia rating CDAR94 NHS-CDR-DARE (Datenbank) CDSR93 Cochrane library (Datenbank) CI Konfidenzintervall CMAI Cohen-Mansfield agitation inventory CSRI Client service receipt inventory CV72 CAB Abstracts (Datenbank) DAT Demenz vom Alzheimer-Typ DAHTA Deutsche Agentur für HTA DEMQOL Meßmethode für die gesundheitsbezogene Lebenqualität Dementer DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DM Deutsche Mark DSM-IV Diagnostic statistical manual of mental disorders, version IV DVLAB Deutscher Verband der Leitungskräfte von Alten- und Behinderteneinrichtungen EA08 EMBASE Alert (Datenbank) EbM Evidenzbasierte Medizin ED93 ETHMED (Datenbank) EM90 EMBASE (Datenbank) et al. Und andere DAHTA@DIMDI VI Pflege bei Demenz Fortsetzung: Abkürzungsverzeichnis e. V. Eingetragener Verein FIM Functional independence measure FU Follow-up GA03 German Medical Science G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GBP Britische Pfund GDS Geriatric depression scale GE79 GeroLit (Datenbank) GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-WSG Gesetzliche-Krankenversicherung-Wettbewerbsstärkungsgesetz GMS-DS Geriatric mental state – depression scale HN69 HECLINET (Datenbank) HTA Health Technology Assessment IADL Instrumental activities of daily living ICD International Statistical Classification of Diseases IDDD Interview of deterioration in daily activities in dementia IN00 Social SciSearch II78 Index to scientific and technical proceedings INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment IS00 SciSearch (Datenbank) ITL Italienische Lira IVA Integrative Validation K. A. Keine Angabe KL97 Kluwer-Verlagsdatenbank KR03 Karger-Verlagsdatenbank LvVD Leistungsvergleich vollstationärer Versorgung Demenzkranker MANQOL-R Manchester quality of life profile — residential MBPC Memory and behaviour problems checklist ME90 MEDLINE (Datenbank) MID Multiinfarktdemenz MK77 MEDIKAT (Datenbank) MMSE Mini-mental-state-examination MSS Multi-Sensory Stimulation MW Mittelwert NHS National Health Service NHS-CRD-HTA INAHTA-Datenbank DAHTA@DIMDI VII Pflege bei Demenz Fortsetzung: Abkürzungsverzeichnis NHSEED NHS economic evaluation database (Datenbank) n. s. nicht signifikant OR Odds ratio PD Parkinsondemenz PfWG Pflege-Weiterentwicklungsgesetz SPPP PrePrint (Datenbank) PI67 PsycINFO (Datenbank) PSMS Physical self-maintenance scale PY81 PSYNDEX (Datenbank) RCT Randomized controlled trial, dt.: Randomisierte kontrollierte Studie ROT Realitätsorientierungstherapie RUGS Resource utilization groups SCES Sheltered usual care enviroment scale SEM Standardfehler des Mittelwerts SD Standardabweichung SGB Sozialgesetzbuch SM78 SOMED (Datenbank) SP97 Springer-Verlagsdatenbank TV01 Thieme-Verlagsdatenbank UK United Kingdom, dt.: Vereinigtes Königreich US United States, dt.: Vereinigte Staaten USA Vereinigte Staaten von Amerika USD US-Dollar VD Vaskuläre Demenz VT Validationtherapie WG Wartegruppendesign WHO Weltgesundheitsorganisation DAHTA@DIMDI VIII Pflege bei Demenz 1.4 Glossar Activities of daily living (ADL) Affect and activity limitation — Alzheimer’s disease assessment Agitation Agnosie Alzheimer´s disease assessment scale cognition Aphasie Aktivitäten des täglichen Lebens wie waschen, anziehen, aufstehen (von Bett oder Stuhl), Toilettenbesuch, essen. Maß für die Hilfsbedürftigkeit und funktionale Einschränkung des Patienten. Skala zur Erfassung von Einschränkungen bei Affekten und Aktivitäten. Krankhafte Unruhe mit heftigen und hastigen Bewegungen. Erkennungsstörung bei intakter Wahrnehmung. Skala zur Erfassung der kognitiven Fähigkeiten bei Patienten mit der Alzheimer-Erkrankung. Spachstörung, die nicht durch den Sprachapparat bedingt ist. Assessment of motor and process skills Barthel activities of daily living Index Skala zu motorischen Fähigkeiten mit Fokus auf Aktivitäten des täglichen Lebens. Skala zur Messung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Beck anxiety inventory Skala zur Erfassung von Angstsymptomen (besonders in Abgrenzung zu depressiven Symptomen). Behaviour and mood disturbance scale Brief psychatric rating scale Skala zur Erfassungvon Verhaltens- und Stimmungsauffälligkeiten. Skala zur Erfassung von psychopathologischen Symptomen (Denkstörungen, Feinseligkeit, Angst, Antriebslosigkeit). Cantril´s ladder Instrument zur Messung der Lebenszufriedenheit. Client service receipt inventory Instrument zum Sammeln von Kosteninformationen. Ca. 20(CSRI) minütiger retrospektiver Fragebogen über die Nutzung von Gesundheits- und Sozialleistungen des Interviewten. Clifton assessment procedures for the Skala zur Erfassung von kognitiven Fähigkeiten und Aktivitäten des täglichen Lebens. elderly Cognitive assessment scale Skala zur Erfassung von kognitiven Fähigkeiten. Cohen-Mansfield agitation inventory Skala zur Bestimmung von agitierten Verhaltensweisen von (CMAI) Patienten mit geistigen Defiziten. Confusion inventory Skala zur Erfassung von Verhaltensweisen verwirrter Personen. Controlled oral word association Skala zur Erfassung von verbalen Fähigkeiten. Cooper Ridge activity index Skala zur Erfassung von motorischen Fähigkeiten mit Fokus auf Aktivitäten des täglichen Lebens. Cornell scale for depression in dementia Dementia-Care-Mapping-Verfahren Dementia severity rating scale Digit span Dutch behaviour rating scale for psychogeriatric inpatients Emotionsorientierte Pflege DAHTA@DIMDI Skala zur Erfassung depressiver Symptome. Beobachtungsverfahren zur Evaluation und Qualitätssteigerung des Pflegeprozesses. Skala zur Erfassung kognitiver Fähigkeiten und Aktivitäten des täglichen Lebens. Verfahren zur Testung des Kurzzeitgedächtnisses. Skala zur Erfassung von apathischen und emotionalen Verhalten. Kombination verschiedener pflegerischer Konzepte mit der Validation als Kernkonzept, ergänzt durch Aspekte der sensorischen Stimulation und Reminiszenztherapie. IX Pflege bei Demenz Fortsetzung: Glossar Ergotherapie Geriatric depression scale (GDS) Ergotherapie zielt auf die Bewältigung von Aktivitäten des täglichen Lebens wie Ankleiden, Toilettennutzung, Treppensteigen oder Baden bei Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen. Dies soll erreicht werden durch Training von Aktivitäten, Beratung und Anpassung der räumlichen und sozialen Umwelt. Skala zur Erfassung von depressiven Symptomen. Geriatric indices of positive behaviour Skala zur Erfassung positiver sozialer Verhaltensweisen. Geriatric mental state – depression scale Geriatric residents goal scale Skala zur Erfassung von depressiven Symptomen. Global assessment of functioning Skala zur Erfassung von Fähigkeiten im Sozialverhalten, täglichen Aktivitäten, psychischen Einschränkungen. Skala zur Erfassung sozialen Verhaltens. Instrumentelle Aktivitäten wie kochen, Erledigung von Geldgeschäften, einkaufen, telefonieren, Hausarbeit. IADL sind ein Maß für die Hilfsbedürftigkeit und funktionale Einschränkung des Patienten. Interview zur Erfassung von Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens. Holden communication scale Instrumental activities of daily living (IADL) Interview of deterioration in daily activities in dementia Inzidenz Manchester quality of life profile — residential Memory and behaviour problems checklist Mini-mental-state-examination (MMSE) Minimum data set – resident assessment protocol Skala zur Erfassung von Absichten/Ziele von geriatrischen Patienten. Anzahl der Neuerkrankungen in einer Population an einer bestimmten Krankheit während einer bestimmten Zeit. Skala zur Erfassung der Lebensqualität. Skala zur Erfassung kognitiver Einschränkungen. Fragebogen zur Beurteilung von Gedächtnisstörungen bzw. Demenzerkrankungen. Skala von null (schwerste kognitive Störungen) bis 30 (bester Wert). Skala zur Erfassung des Pflegebedarfs. Multidimensional observation scale for Skala zur Erfassung von Sozialverhalten, Aktivitäten des tägelderly subjects lichen Lebens, Depressivität. Neuropsychiatric inventory Skala zur Erfassung neuropsychatrischer Symptome (z. B. Halluzinationen, Angst, Apathie, Dysphorie). Philadelphia geriatric center morale Skala zur Erfassung von Agitation, Einstellung zum Altern, scale Lebenszufriedenheit. Physical self-maintenance scale Skala zur Erfassung von Aktivitäten des täglichen Lebens. Picksche Erkrankung (auch Morbus Pick) Prävalenz Quality of life – Alzheimer´s disease scale Randomisierung DAHTA@DIMDI Neurodegenerative Erkrankung im Stirn-/Schläfenlappen des Gehirns. Anteil der Personen mit einer bestimmten Krankheit in einer Bevölkerung zu einem Zeitpunkt. Skala zur Erfassung der krankheitsspezifischen Lebensqualität von Personen mit der Alzheimer-Erkrankung. Zufällige Zuteilung von Teilnehmern an Interventionsstudien zum Interventions- oder zum Kontrollarm. Erreicht werden soll dadurch eine gleichmäßige Verteilung von bekannten und unbekannten Störgrößen, um deren Einfluss auf das Studienergebnis auszuschalten. X Pflege bei Demenz Fortsetzung: Glossar Rating anxiety in dementia Realitätsorientierung (ROT) Rehab rating form Reminiszenztherapie Revised memory and behaviour problem checklist (Multi-) Sensorische Stimulation Sheltered care environment scale Snoezelen Social engagement scale Skala zur Erfassung von Angstsymptomen bei Patienten mit Demenz. Strukturiertes Programm zur Förderung der Erinnerung an Orte, Zeiten, oder Personen. Dabei werden vielfältige Objekte (z. B. Fotos, gebräuchliche Gegenstände, Bücher, Spiele) und Gespräche zur Unterstützung der Erinnerung und der Orienierung eingesetzt. Damit soll fortschreitender Disorientierung entgegen gewirkt, und das Selbstvertrauen des Patienten gefördert werden. Bei der „classroom“-ROT oder auch formeller ROT wird diese Therapie in einem regelmäßigen Unterricht angewandt. Die informelle ROT ist das ständige Orientieren des Demenzpatienten durch die Pflegenden. Skala zur Erfassung von Aktivitäten des täglichen Lebens. Teilweise hervorgegangen aus dem älteren Konzept der Realitätsorientierung. Förderung der Erinnerungsfähigkeit (insbesondere zur eigenen Biografie) durch Gespräche und unter Einsatz von Hilfmsitteln wie z. B. Photografien. Skala zur Erfassung von kognitiven und Verhaltenseinschränkungen. Einsatz sanfter sensorischer Reize zur Entspannung und Vermeidung sensorischer Deprivation. Instrument mit sieben Dimensionen zur Erfassung des sozialen Umfelds von Heim-Settings älterer Menschen. Besonders gestaltete Umgebung mit multisensorischen (z. B. akustisch, taktil, optisch) Reizen. Teilbereich der Konzepte der sensorischen Stimulation. Skala zur Erfassung von sozialem Verhalten. Validation Prozess der verbalen und nicht-verbalen Kommunikation. Die Umgebungswahrnehmung und die Gefühle des Patienten mit Demenz werden nicht korrigiert, sondern urteilsfrei respektiert und bestätigt (validiert). Verblindung Verfahren in Studien bei dem die Patienten (einfachblind) oder Patienten und Pflegende/Ärzte (doppelblind) nicht wissen, ob eine Intervention durchgeführt wird oder nicht. Dieses Vorgehen soll verhindern, dass das Wissen über die vorhandene oder fehlende Intervention die Studienbeteiligten (Demente oder Pflegende/Ärzte) während der Beobachtungsund Interventionsphase beeinflussen kann. Ward behaviour inventory Skala zur Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten/Agitation. Well-being/Ill-being scale Skala zur Erfassung von Lebensqualität. Visual retention test Messung zur visuellen Wahrnehnungs- und Erinnerungsfähigkeiten. DAHTA@DIMDI XI Pflege bei Demenz 2 Zusammenfassung 2.1 Einleitung In Deutschland leiden derzeit etwa eine Million Menschen an einer Demenzerkrankung. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist mit einem deutlichen Anstieg der Häufigkeit solcher Erkrankungen in den kommenden Jahren zu rechnen. Demenz ist in höherem Alter die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit. Da diese Krankheiten in der Regel nicht heilbar sind, liegt der Fokus der Pflege auf der Verzögerung des Voranschreitens der Erkrankung sowie der Aufrechterhaltung von Funktionsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen. 2.2 Fragestellung Wie ist die Evidenz für pflegerische Konzepte für Patienten mit Demenz hinsichtlich gebräuchlicher Endpunkte wie kognitive Funktionsfähigkeit, Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, Lebensqualität, Sozialverhalten? Wie ist die Kosten-Effektivität der betrachteten Pflegekonzepte zu bewerten? Welche ethischen, sozialen oder juristischen Aspekte werden in diesem Kontext diskutiert? 2.3 Methoden Auf Basis einer systematischen Literaturrecherche werden randomisierte kontrollierte Studien (RCT) mit mindestens 30 Teilnehmern zu folgenden Pflegekonzepten eingeschlossen: Validation/emotionsorientierte Pflege, Ergotherapie, sensorische Stimulation, Entspannungsverfahren, Realitätsorientierung und Reminiszenz. Die Studien müssen ab 1997 (für den ökonomischen Teil ab 1990) in deutscher oder englischer Sprache publiziert worden sein. 2.4 Ergebnisse Insgesamt 20 Studien erfüllen die Einschlusskriterien. Davon befassen sich drei Studien mit der Validation/emotionsorientierte Pflege, fünf Studien mit der Ergotherapie, sieben Studien mit verschiedenen Varianten sensorischer Stimulation, je zwei Studien mit der Realitätsorientierung und der Reminiszenz und eine Studie mit einem Entspannungsverfahren. Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe berichten zwei von drei Studien zur Validation/emotionsorientierten Pflege, zwei von fünf Studien zur Ergotherapie, drei von sieben Studien zur sensorischen Stimulation, beide Studien zur Reminiszenz, und die Studie zur Entspannung. Von den verbleibenden zehn Studien berichten sieben teilweise positive Ergebnisse zugunsten der Intervention und drei Studien (Ergotherapie, Aromatherapie, Musik/Massage) berichten positive Effekte der Intervention hinsichtlich aller erhobenen Zielkriterien. Sechs Publikationen berichten ökonomische Ergebnisse von Pflegemaßnahmen. Eine Studie berichtet Zusatzkosten von 16 GBP (24,03 Euro (2006)) pro Patient pro Woche für Beschäftigungstherapie. Zwei weitere Veröffentlichungen geben inkrementelle Kosten von 24,30 USD (25,62 Euro (2006)) pro gewonnenen Mini-mental-state-examination-(MMSE)-Punkt pro Monat bzw. 1.380.000 ITL (506,21 Euro (2006)) pro gewonnenen MMSE-Punkt an. Zwei Publikationen berichten über Mischinterventionen, wobei einmal die Zusatzkosten für ein Aktivitätsprogramm (1,13 USD (1,39 Euro (2006)) pro Tag pro Pflegebedürftigem) und einmal der zeitliche Mehraufwand für die Betreuung mobiler Demenzpatienten (durchschnittlich 45 Minuten zusätzliche Pflegezeit pro Tag) berichtet wird. Hinsichtlich ethisch-sozialer Aspekte wird vor allem die Selbstbestimmung von Demenzpatienten diskutiert. Aus einer Demenzdiagnose lässt sich danach nicht zwingend schließen, dass die Betroffenen nicht eigenständig über eine Studienteilnahme entscheiden können. Im juristischen Bereich versucht die Regierung mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) die finanzielle Lage und die Betreuung der Pflegenden und Gepflegten zu verbessern. Weitere Fragestellungen rechtlicher Natur betreffen die Geschäftsfähigkeit bzw. die rechtliche Vertretung sowie die Deliktfähigkeit von an Demenz erkrankten Personen. DAHTA@DIMDI Seite 1 von 114 Pflege bei Demenz 2.5 Diskussion Es gibt nur wenige methodisch angemessene Studien zu den in diesem Bericht berücksichtigten pflegerischen Konzepten für Demenzkranke. Die Studien haben überwiegend kleine Fallzahlen, und weisen erhebliche methodische Unterschiede hinsichtlich der Einschlusskriterien, der Durchführung, und der erfassten Zielkriterien auf. Diese Heterogenität zeigt sich auch in den Ergebnissen: in der Hälfte der eingeschlossen Studien gibt es keine positiven Effekte der Intervention im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die andere Hälfte der Studien berichtet zum Teil positive Effekte bezüglicher unterschiedlicher Zielkriterien. Die ökonomischen Studien sind methodisch und thematisch nicht dazu geeignet die aufgeworfenen Fragestellungen zu beantworten. Ethische, soziale und juristische Aspekte werden diskutiert, aber nicht systematisch im Rahmen von Studien erfasst. 2.6 Schlussfolgerung Basierend auf der derzeitigen Studienlage liegt für keines der untersuchten Pflegekonzepte ausreichende Evidenz vor. Fehlende Evdienz bedeutet in diesem Kontext jedoch nicht zwingend fehlende Wirksamkeit. Vielmehr sind weitere Studien zu diesem Thema notwendig. Wünschenswert wären insbesondere Studien, die in Deutschland unter den Rahmenbedingungen des hiesigen Ausbildungs- und Pflegesystems durchgeführt werden. Dies gilt auch für die gesundheitsökonomische Bewertung der Pflegekonzepte. DAHTA@DIMDI Seite 2 von 114 Pflege bei Demenz 3 Abstract 3.1 Introduction Today there are approximately one million people with dementia in Germany. If current demographic trends continue, this number is likely to rise substantially in the coming years. In the older population, dementia is the most frequent reason for long-term care. Because most forms of dementia cannot be cured, the aim of treatment is to delay disease progression and to maintain functioning and quality of life. 3.2 Research questions What is the evidence on different approaches to the long-term usual care of patients with dementia in terms of common endpoints such as quality of life, and social behaviour? How is the costeffectiveness of these concepts to be evaluated? Which ethical, social, or legal issues are discussed in this context? 3.3 Methods Based on a systematic literature review, we include randomized, controlled studies that had at least 30 participants and investigated one or more of the following approaches of dementia care: validation therapy/emotion-oriented usual care, ergotherapy, sensory stimulation, relaxation techniques, reality orientation therapy, and reminiscence therapy. Studies had to be published after 1996 (after 1990 for the economic part) in English or German. 3.4 Results A total of 20 studies meet the inclusion criteria. Of these, three focus on validation therapy/emotionoriented usual care, five on ergotherapy, seven on different kinds of sensory stimulation, two on reality orientation, two on reminiscence therapy, and one on a type of relaxation technique. There are no significant differences between the intervention and control groups in two of the three studies on validation therapy or emotion-oriented usual care, in two of the five studies on ergotherapy, in three of the seven studies on sensory stimulation, in both of the two studies on reminiscence therapy, and in the one study on relaxation. In the remaining ten studies, seven report some positive results in favour of the respective interventions, and three studies (ergotherapy, aroma therapy, and music/massage) report positive effects with respect to all of the endpoints measured. Six publications present economic results for usual-care-concepts. One study reports additional costs of 16 GBP (24.03 Euro (2006)) per patient per week for occupational therapie. Two publications declare incremental cost of 24.30 USD (25.62 Euro (2006)) per mini-mental-state-examination(MMSE)-point gained per month respectively 1,380,000 ITL (506.21 Euro (2006)) per MMSE-point gained. Two publications focus on mixed interventions. One study reports the additional costs of an activity program (1.13 USD (1.39 Euro (2006)) per day per patient) and the other additional time for the usual care for mobile demented patients (average of 45 minutes per day per patient). With respect to ethical and social aspects the discussion focusses on the problem of autonomy: dementia does not necessarily mean inability to decide over the participtation in studies. Legal questions address the financial situation of patients, the organisation of their care and the legal representation of dementia patients. 3.5 Discussion Only a few studies on the nursing interventions considered in this report are methodologically robust. Most of the studies have a small number of participants and show substantial differences in terms of their inclusion criteria, implementation, and endpoints. DAHTA@DIMDI Seite 3 von 114 Pflege bei Demenz This heterogeneity is reflected in the results: in half of the studies, the interventions have no positive effects compared to the control group. The other half of the studies reports some positive effects with regard to specific endpoints. All of the economic studies are, from a methodologial and a thematic standpoint, not suitable to answer the questions raised. Ethical, social and legal aspects are discussed but not systematically analysed. 3.6 Conclusion The studies conducted to date do not provide sufficient evidence of neither efficacy nor costeffectiveness for any of the nursing interventions considered in the present HTA. However, lack of evidence does not mean lack of efficacy. Instead, more methodologically sound studies are needed. Particullary desireable are studies reflecting the framework of dementia care in Germany. This holds also for the healtheconomic evaluations of the chosen interventions. DAHTA@DIMDI Seite 4 von 114 Pflege bei Demenz 4 Kurzfassung 4.1 Einleitung In Deutschland leiden derzeit etwa eine Million Menschen an einer Demenzerkrankung. Das entspricht einer Prävalenz von ca. 1,3 %. Alter ist der wichtigste Risikofaktor für Demenz. Entsprechend steigt die Prävalenz in höheren Altersgruppen deutlich an: bei den 80- bis 84-Jährigen liegt sie bei ca. 13 % und bei den über 90-Jährigen bei ca. 33 %. Bei gleich bleibenden Prävalenzraten werden in Deutschland aufgrund der weiterhin steigenden Lebenserwartung bis zum Jahr 2050 über zwei Millionen Menschen, also mehr als doppelt so viele wie heute, an Demenz erkrankt sein. Demenz ist in höherem Alter die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit. Die Betreuung von Demenzkranken ist nicht nur für pflegende Angehörige, sondern auch für professionelle Pflegekräfte eine anspruchsvolle Aufgabe. Neben der kognitiven Symptomatik (Gedächtnis- und Orientierungsverlust) und der fortschreitend eingeschränkten Bewältigung alltagspraktischer und im späteren Stadium auch alltäglicher Tätigkeiten (z. B. Toilettengang) treten oft Persönlichkeitsveränderungen, psychiatrische Symptome (Halluzinationen, Wahnvorstellungen), Störungen des Affekts (Depression, emotionale Labilität) und Verhaltensauffälligkeiten (aggressives Verhalten) auf. Da Demenzerkrankungen in der Regel nicht heilbar sind, kommt der Pflege der Betroffenen eine besonders wichtige Rolle zu. Die moderne Pflege versucht, sich an den Bedürfnissen der Demenzkranken orientierend, kognitive Leistungen, die Funktionsfähigkeit im Alltag sowie die Lebensqualität möglichst lange aufrecht zu erhalten. Inhaltlich sind in den letzten Jahren verschiedene Ansätze in der Demenzpflege entstanden. Viele dieser Konzepte betreffen die Kommunikation zwischen Pflegenden und Demenzkranken und eine bestimmte Grundhaltung in der Interaktion von Pflegenden und Gepflegtem. Andere Konzepte fokussieren auf die Umgebungsgestaltung und wieder andere auf die sensorische Stimulation von Erkrankten. Der Übergang zwischen pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen ist fließend, da viele als „Therapie“ gekennzeichnete Maßnahmen von Pflegenden ausgeführt werden oder Teil der Umgebungsgestaltung eines pflegerischen Settings sind. 4.2 Fragestellungen Es gibt derzeit keine einheitlichen Standards zur Beurteilung der Effektivität von pflegerischen Interventionen bei Patienten mit Demenzerkrankung. Untersucht werden in der Regel verschiedene Bereiche wie Kognition, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität oder Sozialverhalten. Die klinische Fragestellung dieses Berichts zielt auf die vergleichende Bewertung hinsichtlich der in den jeweiligen Studien definierten Endpunkte der einbezogenen pflegerischen Intervention bei Demenzkranken. Die Fragestellung lautet: Wie ist die Evidenz für pflegerische Konzepte für Patienten mit Demenz hinsichtlich gebräuchlicher Endpunkte wie Kognition, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität, Sozialverhalten? Für den ökonomischen Teil liegt die Frage nach der Kosten-Effektivität der betrachteten Interventionen im Zentrum der Betrachtung. Weiterhin soll ein kurzer Überblick der derzeit diskutierten ethischen und sozialen Aspekte in der Pflege Demenzkranker gegeben werden. Aus juristischer Sicht kommen auf die Pflegenden und Gepflegten nicht nur in finanzieller Hinsicht Änderungen aus dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (Pf-WG) zu. Weitere Fragen beschäftigen sich mit der Geschäftsfähigkeit bzw. der rechtlichen Vertretung oder auch mit der Deliktfähigkeit Dementer. 4.3 Methoden Es wird eine systematische Literaturrecherche und eine Handrecherche durch die Autoren durchgeführt. Weiterhin werden Institutionen und Personen, die auf dem Gebiet der Pflege bei Demenz forschen, angeschrieben. Dabei erhebt die Recherche keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Eingeschlossen werden randomisiert kontrollierte Studien (RCT) mit mindestens 30 Teilnehmern zu folgenden Pflegekonzepten: Validation/emotionsorientierte Pflege, Ergotherapie, Sensorische Stimulation, Entspannungsverfahren, Realitätsorientierung und Reminiszenz. Die Studien müssen ab 1997 DAHTA@DIMDI Seite 5 von 114 Pflege bei Demenz (für den ökonomischen Teil ab 1990) in deutscher oder englischer Sprache publiziert sein. Es gibt keine Einschränkungen hinsichtlich der untersuchten Endpunkte. Ausgeschlossen werden Studien mit weniger als 30 Patienten, und alle Interventionen, die in der Regel nicht von Pflegenden durchgeführt werden. Die Auswahl der Studien erfolgt unabhängig voneinander durch zwei Wissenschaftler unter Beachtung der vorab definierten Ein- und Ausschlusskriterien. 4.4 Ergebnisse Auf der Grundlage der definierten Suchbegriffe und der erfolgten Recherche werden 1.658 klinische Studien, 665 ökonomische und 35 ethische/juristische Studien identifiziert. Nach Durchsicht der Abstracts werden 287 medizinische und 213 ökonomische Texte identifiziert. Davon erfüllen letztlich 20 klinische und fünf ökonomische Veröffentlichungen die vorab definierten Einschlusskriterien. Die 20 identifizierten klinischen Veröffentlichungen basieren auf 19 Studien. Von den 19 eingeschlossenen Studien stammen sieben aus den USA, je vier aus den Niederlanden und Großbritannien, je eine aus Italien, Kanada und China und eine Studie wurden in drei Ländern durchgeführt (Großbritannien, Niederlande, Schweden). Es liegen keine Studien aus Deutschland vor. Inhaltlich befassen sich sieben Studien mit sensorischen Konzepten (darunter vier Studien mit Ansätzen die auf Snoezelen basieren, und je eine Studie zu Aromatherapie, Musik/Massage, und therapeutischem Berühren), fünf Studien mit ergotherapeutischen Ansätzen, drei Studien mit der Validation/emotionsorientierte Pflege, je zwei Studien mit Realitätsorientierung bzw. Reminiszenz, und eine Studie mit einem Entspannungsverfahren (Progressive Muskelentspannung). Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe berichten zwei von drei Studien zur Validation/emotionsorientierten Pflege, zwei von fünf Studien zur Ergotherapie, drei von sieben Studien zur sensorischen Stimulation, beide Studien zur Reminiszenz, und die Studie zur Entspannung. Von den verbleibenden zehn Studien berichten sieben teilweise positive Ergebnisse zugunsten der Intervention und drei Studien (Ergotherapie, Aromatherapie, Musik/Massage) berichten positive Effekte der Intervention hinsichtlich aller erhobenen Zielkriterien. Sechs Veröffentlichungen berichten ökonomische Ergebnisse von Pflegemaßnahmen. Die Studien stammen aus Italien, Großbritannien, den USA und Deutschland. Die britische Studie berichtet Zusatzkosten von 16 GBP (24,03 Euro (2006)) pro Patient pro Woche für Beschäftigungstherapie, wobei sich keine signifikanten Unterschiede bei den klinischen Endpunkten ergeben. Auf die italienische Studie wird in zwei verschiedenen Publikationen Bezug genommen. Dabei werden inkrementelle Kosten von 24,30 USD (25,62 Euro (2006)) pro gewonnenen Mini-mental-stateexamination-(MMSE)-Punkt pro Monat bzw. 1.380.000 ITL (506,21 Euro (2006)) pro gewonnenen MMSE-Punkt durch eine Realitätsorientierungstherapie angegeben. Die US-amerikanische und die deutsche Publikation berichten über Mischinterventionen. Bei ersterer werden die Zusatzkosten für ein Aktivitätsprogramm in Höhe von 1,13 USD (1,39 Euro (2006)) pro Tag pro Pflegebedürftigem berichtet. Durch die Mischintervention reduziert sich unter anderem die Wahrscheinlichkeit für Verhaltensstörungen. In der deutschen Publikation wird ein zeitlicher Mehraufwand von durchschnittlich 45 Minuten pro Tag pro Patient für die Betreuung mobiler Demenzpatienten berichtet. 4.5 Diskussion Es gibt nur wenige methodisch angemessene Studien zu den in diesem Bericht berücksichtigten pflegerischen Konzepten für Demenzkranke. Die Studien haben überwiegend kleine Fallzahlen, und weisen eine erhebliche methodische Unterschiede auf. Heterogenität besteht hinsichtlich des Schweregrades der Demenz der Studienpopulation, des Umfangs und der Durchführungsweise der jeweiligen Interventionen, der gewählten Kontrollgruppen (Standardpflege oder alternative Intervention) sowie der Studiendauer. Es werden darüber hinaus eine Reihe verschiedener Zielkriterien erfasst und diese Erfassung erfolgt mit unterschiedlichen Fragebögen, was die Vergleichbarkeit der Ergebnisse weiter einschränkt. Diese methodische Heterogenität kann ein möglicher Grund sein für die erhebliche Heterogenität der Ergebnisse: in der Hälfte der eingeschlossenen Studien gibt es keine positiven Effekte der Intervention im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die andere Hälfte der Studien DAHTA@DIMDI Seite 6 von 114 Pflege bei Demenz berichtet zum Teil positive Effekte, diese positiven Effekte sind aber auf unterschiedliche Zielkriterien bezogen. Die ökonomischen Studien sind methodisch und thematisch nicht dazu geeignet die aufgeworfenen Fragestellungen zu beantworten. 4.6 Ethische, soziale, juristische Aspekte Im Zentrum der ethischen Diskussion steht die Selbstbestimmung von Demenzpatienten. Im Kontext von Studien wird darauf hingewiesen, dass eine Demenzdiagnose nicht zwingend bedeutet, dass die Betroffenen nicht autonom über eine Teilnahme entscheiden können. Die entsprechende Kompetenz muss für jeden Einzelfall berücksichtigt werden. Falls die Entscheidung zur Studienteilnahme von einem Vormund getroffen wird, sollte berücksichtigt werden, inwieweit sie die früheren Wertvorstellungen und Einstellungen des Betroffenen widerspiegelt. Darüber hinaus müssen in jeden Fall die möglichen Risiken einer Studienteilnahme gegen den möglichen Nutzen aufgewogen werden. Im juristischen Bereich versucht die Regierung mit dem PfWG die finanzielle Lage und die Betreuung der Pflegenden und Gepflegten zu verbessern. Weitere Fragestellungen rechtlicher Natur betreffen die Geschäftsfähigkeit bzw. die rechtliche Vertretung sowie die Deliktfähigkeit von an Demenz erkrankten Personen. Demente dürften regelmäßig ab einem gewissen Stadium der Erkrankung geschäftsunfähig sein. Dann besteht die Möglichkeit der Vertretung durch eine, vom Demenzkranken privatrechtlich bevollmächtigte, Person, soweit diese Bevollmächtigung noch im Zustand der Geschäftsfähigkeit erfolgt. Alternativ wird vom Vormundschaftsgericht ein gesetzlicher Betreuer bestellt. Demenzkranke sind ab einem gewissen Krankheitsstadium nicht mehr deliktfähig und daher von der Haftung für durch sie angerichtete Schäden befreit. Daraus resultiert, dass das Schadensopfer oft völlig ohne Ersatz bleibt. 4.7 Schlussfolgerung Basierend auf der derzeitigen Studienlage liegt für keines der untersuchten Pflegekonzepte ausreichende Evidenz vor. Das Fehlen von Evidenz bedeutet in diesem Kontext jedoch nicht zwingend, dass die untersuchten Konzepte unwirksam sind. Es bedarf vielmehr weiterer, methodisch adäquater, und idealerweise an die Bedingungen der Demenzpflege in Deutschland angepasster Studien. Dies gilt auch für die gesundheitsökonomische Bewertung der Pflegekonzepte. DAHTA@DIMDI Seite 7 von 114 Pflege bei Demenz 5 Summary 5.1 Introduction Approximately one million people in Germany currently suffer from dementia, which corresponds to a prevalence of 1.3 %. The strongest risk factor for dementia is age, and the prevalence of the illness rises substantially in older age groups, reaching approximately 13 % among 80- to 84-year-olds and approximately 33 % among persons older than 90. If these prevalence rates remain the same and current demographic trends continue, more than two million people – twice as many as today – will be suffering from dementia in Germany by the year 2050. In the older population, dementia is the most frequent reason that people need long-term care. Providing care to individuals with dementia is a challenging task for family and professional caregivers alike. In addition to cognitive symptoms (loss of memory and orientation) and the progressive impairment of the ability to perform everyday and, in late stages, basic activities (e. g. using the toilet), persons with dementia often experience psychiatric symptoms (hallucinations, delusions), affective disorders (depression, emotional instability), and behavioural disturbances (aggressive behaviour). Because most forms of dementia cannot be cured, the focus of treatment is to provide adequate care. Modern approaches attempt to focus on the needs of patients, such as helping them to maintain cognitive functioning, the ability to perform everyday tasks, and quality of life for as long as possible. In recent years, a variety of interventions to caring for dementia patients have been developed, many of which are based on the communication and interactions that take place between care givers and patients. Other concepts focus on environmental interventions or sensory stimulation. The distinction between nursing and therapeutic interventions is often blurry, since those that can be described as “therapy” are often performed by nursing staff or involve redesigning the care-setting. 5.2 Research questions Currently there are no uniform standards for assessing the effectiveness of nursing interventions in patients with dementia. Most of the studies conducted to date have investigated areas such as cognition, functioning, quality of life, and social behaviour. Therefore, the objective of this healthtechnology assessment (HTA) is to perform a comparative evaluation of the different nursing interventions and their endpoints as described in the included studies. More specifically: what is the evidence on different approaches to the long-term usual care of patients with dementia in terms of common endpoints such as cognition, functioning, quality of life, and social behaviour? For the economical part, the cost-effectiveness of the different interventions is evaluated. In addition, this HTA aims to provide a brief overview of the ethical questions currently under discussion in the treatment of persons with dementia. From a legal standpoint the situation of patients and usual care givers will be changed though the introduction of a new law, called “Pflege-Weiterentwicklungsgesetz“. Other questions concern the legal capacity and the capacity for delicts of people with dementia. 5.3 Methods A systematic review of the literature and a hand-search by the authors are performed. Also institutions and persons doing research in the area of usual care for dementia were contacted. At the same time the search does not claim completeness. Randomised, controlled studies are included, if they have at least 30 participants and investigate one or more of the following approaches to the management of dementia: validation therapy/emotion-oriented usual care, ergotherapy, sensory stimulation, relaxation techniques, reality orientation therapy, and reminiscence therapy. Studies have to be published after 1996 (after 1989 for the economical part) in English or German. No restrictions are defined with regard to the endpoints under investigation. However, studies with less than 30 patients are excluded, as are any interventions that are not conducted chiefly by nursing staff. All studies are selected independently by two researchers according to predefined inclusion and exclusion criteria. DAHTA@DIMDI Seite 8 von 114 Pflege bei Demenz 5.4 Results Using a list of search terms, a total of 1,658 clinical, 665 economic and 35 ethical/legal studies are identified. Following a review of the abstracts, 287 of the former and 213 of the latter are marked as being potentially relevant. Of the 287 clinical studies, a total of 20 fulfills the predefined inclusion criteria and are included in the present HTA. Also five economical studies are included. These 20 publications are based on 19 studies. Eight studies are conducted in the United States, four in the Netherlands, four in Great Britain, one in Italy, one in Canada, and one in China. One study is based on data from three different countries (i. e. Great Britain, the Netherlands, and Sweden). Of these 20 studies, three focused on validation therapy/emotion-oriented care, five on ergotherapy, seven on different kinds of sensory stimulation, two on reality orientation, two on reminiscence therapy, and one on a type of relaxation technique. No significant differences are reported between the intervention and control groups in two of the three studies on validation therapy or emotion-oriented usual care, in two of the five studies on ergotherapy, in three of the seven studies on sensory stimulation, in both studies on reminiscence therapy, and in one study on relaxation. In the remaining ten studies, seven report some positive results in favour of the respective interventions, and three studies (ergotherapy, aroma therapy, and music/massage) report positive effects with respect to all of the measured endpoints. Six publications present economic results for care-concepts. The studies originate from Italy, the United Kingdom, the USA and Germany. The British study reports additional costs of 16 GBP (24.03 Euro (2006)) per patient per week for occupational therapy, while there are no signifcant differences in the clinical endpoints. Two seperate publications refer to the Italian study and report incremental costs of 24.30 USD (25.62 Euro (2006)) per MMSE-point gained per month and 1,380,000 ITL (506.21 Euro (2006)) per MMSE-point gained respectively. The publications from the USA and Germany focus on mixed interventions. The former reports the additional costs of an activity program (1.13 USD (1.39 Euro (2006)) per day per patient) and the later an average of 45 additional minutes per day per patient spent for the care for mobile demented patients. 5.5 Discussion Few of the studies on the nursing interventions considered in this report are methodologically robust. Most of the studies have a small number of participants and show substantial methodological differences. Heterogeneity results from differences in the severity of illness within and across study populations, in the extent and implementation of the various interventions, in the type of control groups (e. g. usual care or alternative intervention), and in study duration. Moreover, the studies assess a variety of endpoints using different questionnaires which limits the comparability of the results even further. This heterogeneity in methodology may be the reason for the heterogeneity seen in the results: in half of the studies the interventions have no positive effects compared to the control group. The other half of the studies reported some positive effects, albeit with regard to different endpoints. All of the economic studies are not suitable to answer the questions raised. 5.6 Ethical, social and legal considerations Ethical considerations for patients with dementia focus on the autonomy of subjects, especially with respect to informed consent. A diagnosis of dementia does not necessarily preclude the competence for an informed consent. Because no specific methods for assessing competency in dementia have been established, it has to be considered on an individual basis. If the decision to participate in a study is made by a proxy, researchers have to ensure that this decision is based on prior values of the patient. Moreover, possible risks of participation in a study have to be weighted against possible benefits. The legal situation in Germany has changed just recently. A law, called “Pflege-Weiterentwicklungsgesetz“, is intented to improve not only the financial situation of but also the support for patients and usual care givers. Another legal question concerns the legal capacity respectively the legal DAHTA@DIMDI Seite 9 von 114 Pflege bei Demenz representation of people with dementia. Depending on the progress of the illness, people with dementia lose their capacity to legally represent themselves and therefore cannot for example sign binding contracts. In this case there are two possibilities: a judge assigns a legal guardian or the demented person appoints someone prior to losing the capacity for legal representation. Furthermore people with dementia will probably also lose their capacity for delicts. Therefore they cannot be held liable for their acts. If the person with dementia causes damages, it is possible, that the victims are not compensated. 5.7 Conclusion The studies conducted to date do not provide sufficient evidence of efficacy for any of the nursing methods considered in the present HTA. Lack of evidence however, does not necessary imply a lack of efficacy, but rather points to the need for additional and methodologically robust studies. These studies should take into account the conditions of dementia care in Germany. This holds also for the healtheconomic evaluations of the chosen interventions. DAHTA@DIMDI Seite 10 von 114 Pflege bei Demenz 6 Hauptdokument 6.1 Gesundheitspolitischer Hintergrund Die demografische Entwicklung in Deutschland ist gekennzeichnet von einer absoluten Zunahme der Älteren (über 65-Jährigen) bei gleichzeitiger Abnahme der Gesamtbevölkerungszahl11. Damit ist auch ein Anstieg der Demenzkranken vorhersehbar, da Demenz fast ausschließlich Personen betrifft, die älter als 65 Jahre sind. Unter der Annahme konstanter Prävalenzzahlen wird sich die Anzahl der Demenzkranken in Deutschland bis zum Jahr 2050 auf ca. zwei Mio. Betroffene verdoppeln11. Vor diesem Hintergrund wird die pflegerische Versorgung der Dementen weiter an Bedeutung gewinnen, womit automatisch sowohl Effektivität als auch ökonomische Effizienz verschiedener Pflegemaßnahmen in den Fokus der Betrachtung rücken. Diese demografische Entwicklung und die geschilderten zunehmenden Ausgaben für Pflegebedürftige reflektiert auch die aktuelle politische Diskussion. Ziel der Regierungsparteien ist es, dass die Pflegeversicherung durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) „den Herausforderungen der Zukunft gerecht“ wird15. Dabei erweisen sich der Wunsch nach einer Verbesserung der Pflegesituation Demenzkranker und die Anhebung der finanziellen Leistungen insbesondere im ambulanten Bereich als unstrittige Punkte der Pflegereform. Kritik an der bisherigen Gesetzeslage gilt dem Punkt, dass in der Pflegeversicherung nur auf die „gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens“47 abgestellt wird und Aufwendungen z. B. für Betreuung oder auch Beaufsichtigung nicht berücksichtigt werden. In Theorie und Praxis existieren viele verschiedene Pflegekonzepte (z. B. Realitätsorientierung, Aroma- und Musiktherapie), die unter anderem auch bei Demenzkranken Anwendung finden. Im Rahmen dieses Health Technology Assessments (HTA) werden daher der pflegerische Erfolg und wenn möglich, auch die Wirtschaftlichkeit alternativer Pflegekonzepte untersucht. Die dazu herangezogenen Studien werden hinsichtlich ihres Designs sowie ihrer methodischen Transparenz und Qualität bewertet. Auf der Grundlage der identifizierten Studien wird die Wirksamkeit und wenn möglich die Kosten-Effektivität der Alternativen beurteilt. Zusätzlich soll der aktuelle Forschungsstand aufgezeigt und falls notwendig weiterer Forschungsbedarf skizziert werden. Bei der Finanzierung der Pflege ist die soziale Pflegeversicherung ein wichtiger Baustein zur Absicherung des Pflegerisikos der Bevölkerung. Seit der Einführung dieser fünften Säule der Sozialversicherung im Jahr 1995 sind deren Ausgaben kontinuierlich angestiegen. 2002 betrugen die Ausgaben über 17 Mrd. Euro49. Zusätzlich wurden 2002 noch rund 2,9 Mrd. Euro aus Mitteln der Sozialhilfe für Hilfe zur Pflege ausgezahlt49. Allerdings wird auf diese Weise nur ein Bruchteil der gesamten Pflegekosten abgedeckt. Ein großer Teil der Kosten wird von den Betroffenen oder deren Angehörigen selbst getragen. Dies trifft insbesondere auf Patienten mit Demenz zu, wobei Demenz der häufigste Grund für Pflegebedürftigkeit ist und bei den über 80-Jährigen mehr als 35 % der Pflegefälle ausmacht49. 6.2 Wissenschaftlicher Hintergrund 6.2.1 Demenzerkrankungen – Diagnose Demenz ist ein Sammelbegriff für Krankheitsbilder, die mit einem Verlust von geistigen Funktionen (Denken, Erinnern, Orientierung und Verknüpfen von Denkinhalten) einhergehen und die dazu führen, dass alltägliche Aktivitäten nicht mehr eigenständig durchgeführt werden können. Der Begriff Demenz ist international in der International Statistical Classification of Diseases, 10th revision50 (ICD-10) einheitlich definiert (Tabelle 1). DAHTA@DIMDI Seite 11 von 114 Pflege bei Demenz 50 Tabelle 1: Diagnostische Leitkriterien für Demenz nach der International Statistical Classification of Diseases 1. Abnahme des Gedächtnisses und anderer kognitiver Fähigkeiten, charakterisiert durch Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens 2. Keine Bewusstseinseintrübung 3. Verminderte Affektkontrolle mit mindestens einem der folgenden Merkmale: a. Emotionale Labilität b. Reizbarkeit c. Apathie d. Vergröberung des sozialen Verhaltens 4. Dauer mindestens 6 Monate Ein zweites Klassifikationssystem, das häufig in der Forschung eingesetzt wird, ist das Diagnostic statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV) der American Psychiatric Association2. Im Gegensatz zu den ICD-Kriterien fehlt im DSM-IV die verminderte Affektkontrolle. Dafür müssen aber entweder Störungen der Sprache, Motorik, Agnosie oder verringertes Schlafbedürfnis vorhanden sein (Tabelle 2). Insgesamt ist im DSM-IV der Begriff der Demenz wesentlich weiter gefasst und das Zeitkriterium der ICD (sechs Monate) fehlt. Dieser Unterschied hat zur Folge, dass unter Zugrundelegung der ICD-10 weniger Demenzfälle diagnostiziert werden, als nach DSM-IV21. Tabelle 2: Diagnostische Leitkriterien für Demenz nach DSM-IV nach Erkinjuntti 1. 2. 3. 4. 21 Mehrere kognitive Defizite, einschließlich Gedächtnisbeeinträchtigung und mindestens einer der folgenden Störungen: a. Aphasie – Störung der Sprache (verstehen und ausdrücken) b. Apraxie – beeinträchtigte Fähigkeit, trotz fehlender motorischer und sensorischer Beeinträchtigung motorische Aktivitäten auszuführen c. Agnosie – Unfähigkeit, insbesondere Personen zu identifizieren bzw. wiederzuerkennen d. Verringertes Schlafbedürfnis Kognitive Defizite verursachen eine signifikante Beeinträchtigung der sozialen und/oder beruflichen Funktionen Kognitive Defizite stellen eine deutliche Verschlechterung gegenüber einem früheren Leistungsniveau dar. Diese Defizite treten nicht ausschließlich während eines Delirs auf Die Demenz wird in drei Schweregrade eingeteilt (Tabelle 3). Das Verhältnis der Prävalenz der drei Schweregerade zueinander wird in Studien mit ca. 3 : 4 : 3 angegeben82. Tabelle 3: Demenzschweregrade nach Kurz Schweregrade Stadium 1 Kognition • • Stadium 2 • • Stadium 3 • • DAHTA@DIMDI 40 Störungen von Gedächtnis, Orientierung, Denkvermögen und Wortfindung Komplizierte tägliche Aufgaben oder Freizeitbeschäftigungen können nicht (mehr) ausgeführt werden Orientierungslosigkeit, ausgeprägte Störungen der Sprache, Verblassen der Erinnerung Nur einfache Tätigkeiten werden beibehalten; andere werden nicht mehr vollständig oder angemessen ausgeführt Hochgradiger geistiger Abbau, zunehmende Pflegebedürftigkeit und körperliche Symptome Es können keine Gedankengänge mehr nachvollziehbar kommuniziert werden Lebensführung Die selbstständige Lebensführung ist zwar eingeschränkt, ein unabhängiges Leben ist aber noch möglich. Ein unabhängiges Leben ist nicht mehr möglich. Patienten sind auf fremde Hilfe angewiesen, eine selbstständige Lebensführung ist aber noch teilweise möglich. Die selbstständige Lebensführung ist gänzlich aufgehoben. Seite 12 von 114 Pflege bei Demenz 6.2.2 Epidemiologie der Demenz In Deutschland leiden derzeit ca. eine Mio. Menschen an einer Demenzerkrankung, was einer Prävalenzrate von ca. 1,3 % entspricht. Auf das Jahr 2002 bezogen, finden sich Schätzungen für die Prävalenz der Demenz in einer Spannbreite zwischen 900.000 und 1,2 Mio Erkrankter11, 12. Die hohe Streuung in den Schätzungen der Prävalenz ist vor allem auf den meistens progredienten Verlauf der Krankheit und die damit verbundene besonders in den frühen, leichten Stadien erschwerte Diagnostik zurückzuführen. Das Alter ist der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer Demenz10, 11. Die Patienten sind im Durchschnitt 80 Jahre oder älter80. Die Prävalenzrate verdoppelt sich ab einem Alter von 65 Jahren nahezu alle fünf Lebensjahre, wobei bei den über 90-Jährigen dieser Zuwachs abflacht10. Mehrere Studien notieren eine Prävalenzrate von fast 60 % für über 95-Jährige80. 40 34,6 35 In Prozent 30 23,9 25 20 13,3 15 10 5 6 1,2 2,8 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Nach Altersgruppe 10 Abbildung 1: Prävalenzraten von Demenzerkrankungen in Deutschland (nach Bickel (2000) ) Eigene Darstellung, nach Bickel (2000) 10 Abbildung 1 zeigt die altersspezifische Prävalenz für Demenzerkrankungen. Gegenwärtig beträgt der Anteil von Personen mit Demenzsyndrom bei den 65- bis 69-Jährigen mehr als 1 %, bei den 80- bis 84-Jährigen ca. 13 % und bei den über 90-jährigen ca. 33 %. Der Durchschnitt für die Altersgruppe der über 65-Jährigen lag im Jahr 1996 nach Schätzungen zwischen 6 % und 8,7 %. Nach Bickel12 wird für westliche Industrieländer eine Prävalenzrate bei über 65-Jährigen für schwere Stadien von 5 bis 8 % berichtet, wobei unter Einbeziehung auch leichter Stadien, Raten von über 10 % (durchschnittlich 6 % bis 9 %) dokumentiert werden. Bei den unter 65-Jährigen sind nach Schätzungen in Deutschland rund 20.000 Personen von Demenz betroffen, was rund 3 % der Gesamtkrankenzahl ausmacht12. Bedingt durch die demografische Entwicklung wird die Zahl der Patienten mit Demenz zukünftig steigen. Eine Abschätzung dieser Zunahme ist Abbildung 2 zu entnehmen: DAHTA@DIMDI Seite 13 von 114 Pflege bei Demenz 1600 Summe der Demenzkranken der verschiedenen Altersgruppen (in 1000) 935 1165 1415 1690 1920 2290 Demenzkranke (in 1000) 1400 1200 65-69 1000 70-74 75-79 800 80-84 600 85 + 400 200 0 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Jahr Abbildung 2: Schätzung der Veränderung der Zahl von Demenzkranken in Deutschland 12 (nach Bickel (2005) ) Eigene Darstellung, nach Bickel (2005) 12 Die durchschnittliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) für die über 65-Jährigen liegt bei 1,4 % bis 2,4 %, wobei sie in Abhängigkeit vom Alter stark ansteigt12 (Tabelle 4). So liegt sie z. B. bei den 65bis 69-Jährigen bei ca. 0,4 % und steigt auf ca. 10 % bei den Hochbetagten an10. 1996 erkrankten ca. 190.000 bis 230.000 der über 65-Jährigen in Deutschland neu10. Bei den unter 65-Jährigen wird jährlich bei ca. 6.000 Personen erstmalig eine Demenz diagnostiziert. Vor allem durch die generell höhere Lebenserwartung der Frauen sind ca. 70 % der Erkrankten weiblich, wobei die Erkrankungswahrscheinlichkeit geschlechtsunabhängig ist10. Anscheinend überleben Frauen auch länger mit einer Demenz, was wiederum deren Prävalenz erhöht12. Der Hauptteil dieses Geschlechtsunterschieds liegt in der Prävalenz der Alzheimer-Krankheit begründet82. Unter der Annahme konstanter Prävalenzraten werden in Deutschland aufgrund der weiterhin steigenden Lebenserwartung in Kombination mit der demografischen Entwicklung, bis 2050 über zwei Mio. Menschen, also mehr als doppelt so viele wie heute, an Demenz erkrankt sein11. Psychiatrische Erkrankungen, deren Hauptanteil die Demenzen ausmachen, sind schon heute für Frauen der wichtigste und für Männer der zweitwichtigste Grund für Pflegebedürftigkeit49. Damit ist absehbar, dass die Demenzen zukünftig für einen noch größeren Anteil der Gesundheits- und insbesondere der Pflegeausgaben verantwortlich sein werden. DAHTA@DIMDI Seite 14 von 114 Pflege bei Demenz Tabelle 4: Altersspezifische Inzidenzraten von Demenzerkrankungen nach Metaanalysen in % pro Jahr (ent12 nommen aus Bickel ) Altersgruppe Gesamtrate* 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95 und älter Jorm und Jolley 37 (1998) 3,20 0,91 1,76 3,33 5,99 10,41 17,98 25 Fratiglioni et al. (2000)24 1,60 0,33 0,84 1,82 3,36 5,33 7,29 8,68 1,40 0,24 0,55 1,60 3,05 4,86 7,02 Gao et al. (1998) * Gesamtrate für die über 65-jährigen, bezogen auf die deutsche Altersstruktur zum Ende des Jahres 2002. Das Morbiditätsrisiko ist die theoretische Erkrankungswahrscheinlichkeit, wenn ein vorheriger Tod durch andere Krankheiten ausgeschlossen wäre. Die Inzidenzdaten größerer Studien und Metaanalysen zugrundelegend, schätzt Bickel12 diese Rate für die Demenzkrankheit für Personen bis zum 70. Lebensjahr mit 2 %. Danach nimmt sie steil zu und liegt z. B. für 95-Jährige schon bei durchschnittlich 70 %12. 6.2.3 Pflege von Patienten mit Demenzerkrankungen Allgemeine Definition von Pflege „Als Praxis unterstützt Pflege Individuen und Gruppen im Rahmen eines Problemlösungs- und Beziehungsprozesses bei der Bewältigung des Alltags und beim Umgang mit Bedürfnissen, bei der Erhaltung, Anpassung oder Wiederherstellung physischer, psychischer und sozialer Funktionen und beim Umgang mit existenziellen Erfahrungen. Dabei kommt der Gesundheitsförderung und dem Einbezug des Umfelds große Bedeutung zu. Die Rolle der Pflegenden lässt sich charakterisieren als die von fachkundigen, engagierten, interessierten und fürsorglichen BegleiterInnen.“ 63 Aus: Sauter et al. Demenz ist in höherem Alter die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit. Bei der Pflege wird unterschieden zwischen ambulanter, teilstationärer und stationärer Pflege. Die emotionale Belastung der Angehörigen ist hoch, da sich die Persönlichkeit des Erkrankten verändert und häufig Verhaltensauffälligkeiten auftreten. Aufgrund dieser Belastung findet sich unter pflegenden Angehörigen von Demenzkranken eine erhöhte Prävalenz von körperlichen und psychischen Erkrankungen31, 67. Pflegende Angehörige fehlen überdies überproportional häufig am Arbeitsplatz, müssen im Durchschnitt signifikante Einkommenseinbußen hinnehmen oder ihren Beruf womöglich ganz aufgeben44. Die häusliche Pflege Demenzkranker kann durch ambulante Pflegedienste unterstützt werden, deren Kosten von der Pflegeversicherung nach gutachterlicher Einstufung in eine der Pflegestufen teilweise übernommen werden. Zusätzlich kann die häusliche Pflege durch teilstationäre Einrichtungen ergänzt werden. Dazu zählen Tagesstätten, Tagespflegeeinrichtungen und Tageskliniken. Deren Leistungsspektrum umfasst überwiegend verschiedene Beschäftigungsangebote und zielt weniger auf grundpflegerische Hilfen ab. Vorrangiges Ziel ist es, pflegende Angehörige zu entlasten und die stationäre Unterbringung des Pflegebedürftigen zu verhindern oder zumindest hinauszuzögern. Eine weitere Betreuungsform für demente Menschen stellen stationäre Einrichtungen, z. B. Alten- und Pflegeheime oder gerontopsychiatrische Wohngruppen, dar. Die Betreuung von Demenzkranken ist nicht nur für pflegende Angehörige, sondern auch für professionelle Pflegekräfte eine anspruchsvolle und oft belastende Aufgabe. Neben der kognitiven Symptomatik (Gedächtnis- und Orientierungsverlust) und der fortschreitend eingeschränkten Bewältigung alltagspraktischer und im späteren Stadium auch alltäglicher Tätigkeiten (z. B. Toilettengang) treten oft Persönlichkeitsveränderungen, psychiatrische Symptome (Halluzinationen, Wahnvorstellungen), Störungen des Affekts (Depression, emotionale Labilität) und Verhaltensauffälligkeiten auf. Aggressive Verhaltensauffälligkeiten, wie z. B. Kratzen, Beißen, sich selbst und anderen Schaden DAHTA@DIMDI Seite 15 von 114 Pflege bei Demenz zufügen und sexuelle Avancen, aber auch weniger aggressive Verhaltensweisen, wie das endlose wiederholen von Sätzen, das Verstecken oder „Horten“ von Gegenständen, „Weglauftendenzen“ sowie konstante Beschwerden stehen in direkter Beziehung zum Belastungserleben Pflegender9, 68 und reflektieren emotionale Zustände bei den betroffenen Patienten. Im englischsprachigen Raum werden diese Symptome häufig unter dem Begriff „behavioural and psychological symptoms of dementia“ (BPSD) zusammengefasst. Die medikamentöse Behandlung stößt bei diesen Symptomen an ihre Grenzen und die einseitige Fokussierung auf den Patienten als das „Problem“ wird zunehmend in Frage gestellt. Die moderne Pflege versucht, sich an den Bedürfnissen der Demenzkranken zu orientieren. Sofern Verhaltensauffälligkeiten (auch: „herausforderndes Verhalten“) als Folge von Überforderungen durch eine gegebene soziale und räumliche Umgebung entstehen, wird versucht die Umgebungsgestaltung und Kommunikation entsprechend den kognitiven Fähigkeiten und individuellen Bedürfnissen der Patienten zu verbessern. Die modernen Pflegekonzepte haben die Gemeinsamkeit, dass sie sich als „personenzentrierte Pflege“ verstehen, die auf die emotionalen Bedürfnisse demenzkranker Patienten besonders eingeht, sie im Verlauf beobachtet, reflektiert und ihnen adäquat und wertschätzend begegnet. Ziel ist die bestmögliche Förderung und Aufrechterhaltung des Selbstwertgefühls und des emotionalen Wohlbefindens der Patienten, sowie die Reduktion „herausfordernder Verhaltensweisen“. Betreuungskonzepte für Personen mit Demenz fokussieren auf deren Bedürfnissen. Viele dieser Konzepte betreffen die Kommunikation zwischen Pflegenden und Demenzkranken und eine bestimmte Grundhaltung in der Interaktion. Andere betreffen die Umgebungsgestaltung und wieder andere sind am ehesten als Verhaltensstrategien anzusehen. Auch in der Erfassung von Erfolgsmaßen von pflegerischen Interventionen hat es innovative Entwicklungen gegeben. Zu erwähnen sind hier zum einen die Entwicklung eines demenzspezifischen Lebensqualitätsinstrumentes (DEMQOL)69, das sowohl die Perspektive der betroffenen Patienten als auch der pflegenden Angehörigen berücksichtigt, und zum anderen das so genannte Dementia-Care-MappingVerfahren. Letzteres ist ein Beobachtungsverfahren zur Evaluation und Qualitätssteigerung des Pflegeprozesses, das auch in der Forschung zur Evaluation von Maßnahmen eingesetzt wird13. Pflegerische Konzepte vereinen eine Vielzahl von umgebungsgestalterischen und personenzentrierten Maßnahmen, die in dem vorliegenden Bericht hinsichtlich ihrer Effektivität evaluiert werden sollen. 6.2.4 Sozioökonomischer Hintergrund Obwohl Gedächtnis- und Orientierungsstörungen als Krankheiten oder Behinderungen im Sinn der Pflegeversicherung anerkannt werden, wird derzeit nur der pflegerische (zeitliche) Aufwand berücksichtigt, der im Zusammenhang mit den so genannten Verrichtungen des täglichen Lebens – wie Waschen, Essen oder Mobilität – entsteht. Also wird im Sinne der Pflegeversicherung nur auf die wirklich essentiellen Bedürfnisse abgestellt. Je nach zeitlichem Aufwand, der für diese „Grundpflege“, also Hilfestellung beim Verrichten dieser notwendigen Alltagsaktivitäten, benötigt wird, werden in Deutschland drei gesetzliche Pflegestufen unterschieden (Pflegestufe I: unter anderem mindestens 45 Minuten Grundpflege, Pflegestufe II: unter anderem mindestens zwei Stunden Grundpflege, Pflegestufe III: unter anderem mindestens vier Stunden Grundpflege)49. Demenzkranke im fortgeschrittenen Stadium haben allerdings ein enormes Bewegungsbedürfnis und sind sehr mobil. Der sich daraus ergebende, zum Teil erhebliche Mehraufwand für die allgemeine Betreuung und Rund-um-die-Uhr-Beaufsichtigung, geht dagegen nicht in die Feststellung des Hilfebedarfs und der Pflege-Einstufung ein. Als Konsequenz ergibt sich, dass die finanzielle Belastung, vor allem bei leichten Demenzen, überwiegend von den Betroffenen selbst bzw. deren Angehörigen getragen wird. Weiterhin werden zukünftig die Belastungen der kommunalen Gebietskörperschaften zunehmen, da es immer mehr kinderlose oder allein lebende Menschen geben wird, die bei einer Demenzerkrankung auf fremde Hilfe und bei Fortschreiten der Krankheit auf einen stationären Pflegeplatz angewiesen sind. Obwohl gerade die vollstationäre Pflege häufig privatwirtschaftlich bzw. frei-gemeinnützig betrieben wird, kommt auf die Kommunen ein nicht zu unterschätzender Aufwand in der Bereitsstellung bzw. Planung der notwendigen Infrastruktur sowie in der (Co-)Finanzierung der langjährigen Heimunterbringung zu, für die sie aufkommen müssen, soweit das Privatvermögen der Betroffenen aufgebraucht ist49. DAHTA@DIMDI Seite 16 von 114 Pflege bei Demenz Bezogen auf die vollstationäre Pflege, unabhängig von einer vorhandenen Demenzerkrankung, haben die Betroffenen für Kosten in Form von pflegestufenabhängigen Pflegesätzen aufzukommen. Zusätzlich fallen noch Kosten für Unterkunft, Verpflegung und evtl. gesondert auszuweisende Investitionen an14. Die Ergebnisse einer Infratest-Heimerhebung können in Tabelle 5 abgelesen werden. Dabei umfasst Pflegestufe null Personen, die die Voraussetzungen für Pflegestufe I nicht erfüllen, aber trotzdem der Pflege bedürfen. Tabelle 5: Durchschnittliche Höhe der Pflegesätze in Alteneinrichtungen in Deutschland und Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (in Euro pro Monat) Bund West Ost Gesetzliche Pflegeversicherung Durchschnittliche Kostensätze Pflegestufe 0 941 970 728 Pflegestufe I 1.153 1.406 1.074 Pflegestufe II 1.754 1.820 1.412 1.279 Pflegestufe III 2.178 2.243 1.833 1.432 (geplant: 1.550) Unterkunft und Verpflegung 597 622 467 Investitionskosten (sofern berechnet) 376 399 244 Zusatzleistungen (sofern berechnet) 217 220 203 1.023 Zuzüglich Eigene Darstellung, Daten entnommen aus „Hilfe- und Pflegebedürftige in Alteneinrichtungen 2005“ (Basis: Vollstationäre Alteneinrichtungen in Deutschland - hochgerechnet zum Jahresende 2005 (in Euro pro Monat, gerundete Mittelwerte)) 14 Wie sich zeigt, übersteigen diese durchschnittlichen Pflegesätze in allen Pflegestufen die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Ca. 36 % (West: 38 %, Ost: 27 %) der pflegebedürftigen Heimbewohner müssen daher Sozialhilfe in Anspruch nehmen14. Die Regierungskoalition hat sich vor diesem Hintergrund im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (Pf-WG) neben anderen Maßnahmen auch auf die erstmalige, stufenweise bis 2012 Erhöhung der Zahlungen für stationäre Sachleistungen in der Pflegestufe III auf 1.550 Euro (in Härtefällen von 1.688 Euro auf 1.918 Euro) geeinigt15. Die geplanten Veränderungen für die Pflegesätze gibt Tabelle 6 wieder. Tabelle 6: Pflegesätze nach dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (in Euro pro Monat) Ambulant Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall Stationär Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall Pflegegeld Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III 2007 2008 2010 2012 384 921 1.432 1.918 420 980 1.470 440 1.040 1.510 Keine Veränderung 450 1.100 1.550 1.023 1.279 1.432 1.688 1.470 1.750 205 410 665 215 420 675 Eigene Darstellung nach Bundesministerium für Gesundheit Keine Veränderung Keine Veränderung 1.510 1.825 225 430 685 1.550 1.918 235 440 700 16 Im weiteren Verlauf ist vorgesehen diese Beträge automatisch alle drei Jahre anzuheben51. Weiterhin sollen der Betreuungsbetrag für Menschen mit „eingeschränkter Alltagskompetenz“, der nun auch Pflegebedürftigen in der Pflegestufe 0 zugänglich ist, von 460 Euro auf maximal 2.400 Euro jährlich DAHTA@DIMDI Seite 17 von 114 Pflege bei Demenz erhöht werden51. Im Bereich der ambulanten Pflege ist unter anderem die Einführung einer Pflegezeit für die Angehörigen und im Bereich der stationären Pflege ein monetärer Anreiz zur aktivierenden Pflege und Rehabilitation realisiert51. Vollstationäre Dauer- und Kurzzeitpflegeeinrichtungen haben ein Anrecht auf zusätzliches sozialversicherungspflichtig beschäftigtes Betreuungspersonal für betreuungsintensive Heimbewohner, was von den Pflegekassen zu finanzieren ist. Dafür werden zusätzlich rund 200 Mio. Euro aufgewendet. Mit einem geschätzten Anteil an den Gesamtkosten von bis zu 66 % sind die indirekten Kosten, die vor allem bei den betreuenden Angehörigen in Form von Betreuungsaufwand anfallen, der wichtigste Kostenfaktor11. Da Demenzen meistens erst im Alter auftreten, wird angenommen, dass durch den Arbeitsausfall der Erkrankten selbst kaum indirekte Kosten entstehen36. Von den direkten Kosten wiederum, entfallen 50 % bis 70 % auf die kostenintensive stationäre Betreuung, in der hauptsächlich hohe Schweregrade versorgt werden11. Im Anfangsstadium werden viele Betroffene noch von Angehörigen gepflegt, müssen dann aber im weiteren Krankheitsverlauf meistens (nach Schätzungen bis zu 80 % der Betroffenen) der vollstationären Pflege anvertraut werden11. Dies sind die beiden größten Kostenblöcke11. Zwischen Schweregrad und Gesamtkosten besteht ein positiver Zusammenhang82. Leider existieren für Deutschland keine aktuellen Krankheitskostenstudien. Schulenburg et. al.66 und Hallauer et al.34 führen für das Krankheitsbild der Alzheimer-Demenz Kostenanalysen durch. Schulenburg et al. berechnen für das Bezugsjahr 1994 bei einem Mini-Mental-State-Examination-(MMSE)Wert von 30 bis 26 direkte Behandlungskosten in Höhe von 1.337 USD (1.449,60 Euro(2006)) zuzüglich Kosten der professionellen Pflege von 381 USD (413,09 Euro (2006)) pro Patient. Bei schwersten Fällen von Demenz (MMSE unter elf) fallen direkte jährliche Behandlungskosten in Höhe von 1.568 USD (1.700,06 Euro (2006)) zuzüglich Kosten der professionellen Pflege von 23.571 USD (25.556,12 Euro (2006)) an78. Hallauer berücksichtigt zusätzlich die indirekten Kosten und damit vor allem auch die Kosten der pflegenden Angehörigen. Er zeigt insbesondere die Verteilung der Kosten im Jahr 1998 auf die wichtigsten Kostenträger. Demnach entfallen von den durchschnittlichen Jahreskosten von 43.767 Euro lediglich 2,5 % auf die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Die soziale Pflegeversicherung dahingegen trägt einen Anteil von 29,6 %. Der Hauptteil von ca. 67,9 % wird jedoch von den pflegenden Angehörigen getragen78. Etwa 27.700 Euro bzw. 61 % der Gesamtkosten machen die nicht monetär wirksamen Kosten (indirekten Kosten) für die Pflege durch die Angehörigen aus. Hallauer unterteilt die Patienten weiterhin nach Schweregraden in vier Gruppen und bestätigt, dass die Gesamtkosten der Alzheimer-Demenz abhängig vom Schweregrad sind34. Die Kosten steigen von ca. 5.100 Euro im leichten Stadium, über 12.780 Euro und 45.000 Euro auf bis zu 92.000 Euro pro Jahr im späten Stadium an78. Kern et al.39 schließen in ihrer Berechnung alle Demenzen ein. Ihre Ergebnisse beziehen sich auf das Jahr 1993. Für die Pflege von 1,14 bis 1,54 Mio. Patienten fallen demnach direkte Gesamtkosten in Höhe von 15,5 bis 21 Mrd. DM (9,7 bis 13,1 Mrd. Euro (2006)) an39. Die direkten Pflegekosten pro Person belaufen sich auf durchschnittlich 8.300 Euro pro Jahr, die indirekten auf durchschnittlich rund 21.000 Euro pro Jahr und Person36. So belaufen sich die gesamten indirekten Pflegekosten bezogen auf 1993 auf 19,9 bis 27,0 Mrd. Euro. Die Opportunitätskosten (Kosten der durch die Pflege nicht realisierten alternativen Zeitverwendung z. B. abhängige Arbeit) der pflegenden Angehörigen machen 72 % der Gesamtkosten aus36. Dabei wurde die durchschnittliche tägliche Pflegedauer mit 6,3 Stunden angegeben und der Stundenlohn mit 9 Euro angesetzt36. Nach Hessel et al.36 ergeben sich durch eine Kombination obiger Berechnungen für Deutschland Gesamtpflegekosten für das Jahr 1999 von 33,86 Mrd. Euro (bzw. 30.128 Euro pro Person). Hallauer et al.33 berechnet als gesamte direkte Kosten für das Jahr 2000 Kosten in Höhe von 18 Mrd. Euro80. Aus einer anderen Perspektive kann aber auch Interesse an den demenzbedingten Kosten bestehen, die zusätzlich zum durchschnittlichen Altersbedarf anfallen. Nach Bickel 200111 lassen sich, auf Basis einer kanadischen Studie, folgende Schätzungen als Untergrenze der Zusatzkosten durch Demenz angeben: Im Durchschnitt fallen pro Patient und Jahr ca. 14.000 CAD (Basis 1991)(12.965,19 Euro (2006)) zusätzlich an, wobei die Pflegeversorgung im häuslichen Bereich mit 10.000 CAD (9.260,85 Euro (2006)) und im stationären Bereich mit 19100 CAD (17.688,22 Euro (2006)) zu Buche schlägt11. DAHTA@DIMDI Seite 18 von 114 Pflege bei Demenz 6.2.5 Pflegerische Versorgungskonzepte für Demenzkranke Hinsichtlich des Aufgabenbereichs von Pflegekräften im Rahmen der Versorgung von Demenzkranken besteht eine erhebliche Heterogenität. Dies beginnt bei der mangelnden Abgrenzung von pflegerischen und therapeutischen Interventionen: der Übergang zwischen Pflege und therapeutischen Maßnahmen ist fließend, da viele als Therapie gekennzeichnete Maßnahmen von Pflegenden ausgeführt werden oder umgekehrt therapeutische Maßnahmen Teil der Umgebungsgestaltung eines pflegerischen Settings sind (z. B. Musik-, Aromatherapie). Weiterhin sind die Aufgabenbereiche von Pflegekräften sowohl international unterschiedlich als auch innerhalb Deutschlands vom jeweiligen Ausbildungsstand der Pflegenden abhängig. Darüber hinaus sind einzelne Pflegekonzepte nicht klar voneinander abgegrenzt bzw. umfassen verschiedene pflegerische Ansätze. Die Auswahl der konzeptuellen Ansätze, die in diesem HTA untersucht werden sollen, erfolgt daher zunächst auf Basis systematischer Übersichtsarbeiten und Metaanalysen3, 18, 30, 32, 35, 61, 68. Die am häufigsten eingesetzten pflegerischen Konzepte für Demenzkranke lassen sich danach folgenden Verfahren zuordnen: sensorische Stimulation (mit Snoezelen und Aromatherapie), Realitätsorientierung, Reminiszenztherapie, Validation, und umweltbezogene Maßnahmen (Ergotherapie) (Tabel le 7)42. Explizit ausgeschlossen werden hingegen Konzepte, die nicht von Pflegekräften durchgeführt werden sondern z. B. von Angehörigen, Psychotherapeuten, Musiktherapeuten oder Ärzten. Tabelle 7: Ausgewählte Konzepte in der Demenzpflege Pflegerisches Konzept (Multi-) Sensorische Stimulation (Snoezelen) Aromatherapie Realitätsorientierung Reminiszenztherapie DAHTA@DIMDI Kurzbeschreibung Bei der multisensorischen Stimulation handelt es sich um eine Technik, die sanfte sensorische Reize (visuelle, auditive, taktile, olfaktorische Reize) mit Entspannung verbindet. In einer harmonisch gestalteten Umgebung soll so sensorische Deprivation vermieden, Stressreduktion gefördert und aggressive Verhaltensweisen abgebaut werden. Es werden keinerlei körperliche oder intellektuelle Anforderungen an den Patienten gestellt. Das Konzept der multisensorischen Stimulation ist aus dem Snoezelen hervorgegangen. Beim Snoezelen wird mit speziell ausgestatten Räumen gearbeitet, die die sensorische Stimulation gezielt fördern sollen. Mit Formen sensorischer Stimulation arbeiten auch andere Ansätze, in der Regel weniger umfassend, z. B. durch Berührungen, Töne (Musik). Sofern diese Ansätze nicht einen eigenständigen therapeutischen Ansatz (mit entsprechender formaler Ausbildung) erfordern (wie z. B. Musiktherapie) werden sie für diesen Bericht ebenfalls berücksichtigt. Die Aromatherapie verfolgt ebenfalls einen sensorischen Ansatz. Dabei werden ätherische Öle als Massageöl, Badezusatz oder Raumduft verwendet. Angenommen werden heilende Beeinflussung der Aromatherapie in den Bereichen Stressreduktion, Förderung erholsamen Schlafes, Schmerzentlastung und Beeinflussung der Symptomatik depressiver Erkrankungen. Als einzelnes Element wird die Aromatherapie auch im Kontext eines multisensorischen Ansatzes benutzt. Die Realitätsorientierung fokussiert auf die Memorierung von Informationen und die Orientierung zu Raum, Zeit und Personen. Der Grundgedanke ist, dem Patienten zu ermöglichen, das Umfeld besser wahrzunehmen und daraus resultierend, mehr Selbstkontrolle und Selbstvertrauen zu entwickeln. Die Pflegepersonen involvieren die Patienten in realitätsorientierte Kommunikation während möglichst jeden Kontaktes. Darüber hinaus können zu festgelegten Zeiten Übungen zur Realitätsorientierung durchgeführt werden, in deren Rahmen sich die Patienten z. B. mit realitätsbezogenen Informationen beschäftigen (Datum, Wetter, Name der nächsten Mahlzeit etc). Die Reminiszenztherapie basiert teilweise auf der älteren Realitätsorientierung. Bei der Reminiszenztherapie wird die Biografie des Patienten thematisiert. Neben Gesprächen kommen dabei als Hilfsmittel Photografien, Gegenstände aus der Vergangenheit, oder auch Musik zum Einsatz. Die Anwendung kann sowohl individuell als auch in Gruppen erfolgen. Seite 19 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 7: Ausgewählte Konzepte in der Demenzpflege Pflegerisches Konzept Validation (emotionsorientierte Pflege) Ergotherapie Entspannungsverfahren Kurzbeschreibung Die Validation ist ein Prozess der verbalen und nicht-verbalen Kommunikation. Die Umgebungswahrnehmung und die Gefühle des Patienten mit Demenz werden nicht korrigiert, sondern urteilsfrei respektiert und bestätigt (validiert). Ziele sind unter anderem Steigerung des Selbstwertgefühls, Stressreduktion, Verbesserung von Kommunikationsfähigkeiten. Die emotionsorientierte Pflege ist eine Kombination verschiedener pflegerischer Konzepte mit der Validation als Kernkonzept, ergänzt durch Aspekte der sensorischen Stimulation und Reminiszenztherapie. Im Zentrum ergotherapeutischer Ansätze steht die Bewältigung von Aktivitäten des täglichen Lebens wie Ankleiden, Toilettennutzung, Treppensteigen oder Baden. Eine Adaptation räumlicher und sozialer Umweltgegebenheiten an die abnehmenden Fähigkeiten einer Person mit Demenz ist wesentlicher Bestandteil der Maßnahmen. Zum Beispiel können Erinnerungshilfen wie Zettel und visuelle Hinweise in die häusliche Umgebung eingebaut, und unnötige und verletzungsgefährdende Gegenstände entfernt werden. Ein weiterer Bestandteil ist die Strukturierung des Alltags mit festen Zeiten für Mahlzeiten, Pflegeverrichtungen und sich wiederholenden Freizeitaktivitäten. Entspannungsverfahren ist der Oberbegriff für eine Reihe verschiedener Techniken zu Stressreduktion und Entspannung. Häufig verwendete Verfahren sind das autogene Training oder die Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen. Das autogene Training ist eine Methode der Selbstbeeinflussung mit dem letztlichen Ziel, Entspannungszustände bewusst zu erzeugen. Die Progressive Muskelentspannung arbeitet mit An- und Entspannung bestimmter Körperpartien, wodurch ein Zustand der Entspannung erreicht werden soll. 6.3 Forschungsfragen 6.3.1 Klinische Fragestellungen Es gibt derzeit keine einheitlichen Standards zur Beurteilung der Effektivität von pflegerischen Interventionen bei Patienten mit Demenzerkrankung. Untersucht werden in der Regel verschiedene Bereiche wie Kognition, Lebensqualität, Agitation, Sozialverhalten, Lebensqualität. Diese Bereiche werden mit Fragebögen bzw. Beobachtungen erfasst. Die klinische Fragestellung dieses Berichts zielt auf die vergleichende Bewertung hinsichtlich der in den jeweiligen Studien definierten Endpunkte der einbezogenen pflegerischen Intervention bei Demenz. • Wie ist die Wirksamkeit pflegerischer Versorgungskonzepte für Patienten mit Demenz hinsichtlich gebräuchlicher Endpunkte wie Lebensqualität, Funktionsfähigkeit, Sozialverhalten? Die Ergebnisse zur Wirksamkeit ausgewählter (in Deutschland bekannt und verbreitet) pflegerischer Versorgungskonzepte für Patienten mit Demenz werden im Überblick in Kapitel 6.5.2.2 beantwortet. 6.3.2 Ökonomische Fragestellungen Die ökonomischen Fragestellungen zielen auf die vergleichende Bewertung der ökonomischen Folgen der einbezogenen pflegerischen Intervention bei Demenz. • • • Wie ist die Kosten-Effektivität der betrachteten Einzelmaßnahmen zu bewerten? Lassen sich gesundheitsökonomische Kriterien für die Auswahl eines Pflegekonzepts oder einer Kombination mehrerer Konzepte heranziehen? Können die bisher vorliegenden Informationen zur Kosten-Effektivität Grundlage für gesundheitspolitische Entscheidungen sein und welche budgetären Effekte ergeben sich dann daraus? DAHTA@DIMDI Seite 20 von 114 Pflege bei Demenz 6.3.3 Ethische, juristische, soziale Fragestellungen Folgenden Fragestellungen soll in diesen Bereichen nachgegangen werden: • • • • • Welche ethischen Aspekte sind zu berücksichtigen? Lassen sich aus den ethischen Überlegungen Schlüsse für die Anwendung der pflegerischen Interventionen bei demenzkranken Patienten in der Praxis ziehen? Welche Änderungen ergeben sich aus dem Pf-WG? Welche juristischen Aspekte sind zu berücksichtigen, z. B. - Wie sind die gesetzlichen Regelungen zur Geschäftsfähigkeit und zur Vertretung Dementer? - Was ist bzgl. der Deliktfähigkeit von Personen mit Demenz zu beachten? Welche sozialen Aspekte werden in der Literatur diskutiert? 6.4 Methodik 6.4.1 Ein- und Ausschlusskriterien ergebnisse zur Bewertung der Recherche- Es werden weltweit eine Vielzahl professioneller und semi-professioneller Ansätze zur pflegerischen Versorung von Demenzkranken eingesetzt. Die in den folgenden Kriterien getroffene Auswahl soll die für die deutsche Praxis bedeutensten Ansätze wiederspiegeln. Diese werden im Vorlauf mit geeigneten kompetenten Fachpersonen festgelegt. Es werden Studien eingeschlossen, die folgende Kriterien erfüllen: - Studien zu in Deutschland von Pflegekräften eingesetzten Konzepten: sensorische Stimulation, Realitätsorientierung, Reminiszenz, Validation, emotionsorientierte Pflege, Ergotherapie, Entspannungsverfahren (aufgrund der inhaltlichen Überschneidungen zwischen verschiedenen pflegerischen Konzepten wird eine umfassende Suchstrategie gewählt, die im ersten Schritt keine Einschränkungen hinsichtlich der ausgewählten Pflegekonzepte macht), - Randomisierte kontrollierte Studien (d. h. Studien mit dem höchsten Evidenzgrad), bzw. Studien der bestverfügbaren Evidenz, wobei zumindest das methodische Niveau von Kohorten- bzw. FallKontrollstudien vorliegen muss. - Englisch- oder deutschsprachige Studien, - Ab 1997 publiziert (für ökonomische Studien ab 1990) - Endpunkte an Patienten mit Demenz erhoben, - Ohne Einschränkungen hinsichtlich der Art der untersuchten Endpunkte, - Ohne Einschränkung der Organisation der Pflege (ambulant, teilstationär, stationär). Ausgeschlossen werden: - Studien, die vor 1997 veröffentlicht wurden (vor 1990 für ökonomische Studien), - Einzelfallstudien mit weniger als 30 Personen, - Studien, die nur als Dissertation vorliegen, - Interventionen, die überwiegend von nicht-pflegenden Berufsgruppen durchgeführt werden (z. B. kognitive Therapien, Physiotherapie), - Studien zur Psychoedukation und generellem Training von Pflegenden, - Interventionen, die auf Endpunkte bei pflegenden Angehörigen Demenzkranker abzielen, - Doppelt gefundene Publikationen, - Fallbeschreibungen (Case Reports), - Tierexperimentelle Studien, - Studien die ausschließlich pharmakotherapeutische Interventionen evaluieren. DAHTA@DIMDI Seite 21 von 114 Pflege bei Demenz 6.4.2 Methodik der Literaturrecherche Die Literaturrecherche erfolgte nach drei unterschiedlichen Ansätzen: • • • Systematische elektronische Datenbankrecherche Handrecherche durch die Autoren Anschreiben von Forschungseinrichtungen Die Recherche erhebt dabei keinen Anspruch auf Vollständigkeit. 6.4.2.1 Systematische Datenbankrecherche Um eine Beurteilung der verschiedenen pflegerischen Verfahren anhand der aktuellen Literatur durchführen zu können, wurde auf Grundlage der Suchbegriffe und der Recherchestrategie am 02.03.2007 vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die elektronische Literaturrecherche in folgenden DIMDI-eigenen Datenbanken durchgeführt: • NHS-CRD-HTA (INAHTA), DAHTA-Datenbank (DAHTA), NHS economic evalutation database (NHSEED), NHS-CRD-DARE (CDAR94), Cochrane library (CDSR93), MEDLINE (ME90), EMBASE (EM90), AMED (CB85); BIOSIS Previews (BA00); MEDIKAT (MK77); Cochrane Library Central (CCTR93), German Medical Science (GA03), SOMED (SM78), CAB Abstracts (CV72), Index to Scientific and Technical Proceedings (II78), ETHMED (ED93), GLOBAL Health (AZ72), Deutsches Ärzteblatt (AR96), EMBASE Alert (EA08), SciSearch (IS00), CCMed (CC00), Social SciSearch (IN00), Karger Verlagsdatenbank (KR03), Kluwer Verlagsdatenbank (KL97), Springer Verlagsdatenbank (SP97), Springer Verlagsdatenbank PrePrint (SPPP), Thieme-Verlagsdatenbank (TV01), GeroLit (GE79), HECLINET (HN69), PsycINFO (PI67), PSYNDEX (PY81) Für Angaben zur exakten Recherchestrategie und den Suchbegriffen siehe Anhang 8.1 und 8.2. 6.4.2.2 Handrecherche Neben der systematischen Literaturrecherche im Auftrag des DIMDI wurde von den Autoren eine Handrecherche nach den genannten Kriterien durchgeführt. Ziel war die Identifizierung weiterer relevanter Literatur zur pflegerischen Versorgung Demenzkranker. 6.4.2.3 Anschreiben Auf Basis einer Internetrecherche der Autoren werden folgende Personen und Institutionen identifiziert und bezüglich unveröffentlichter klinischer oder ökonomischer Studien angeschrieben: • • • • • • • 6.4.3 Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V., Selbsthilfe Demenz, Friedrichstraße 236, 10969 Berlin Deutsches Zentrum für Altersfragen, Manfred-von-Richthofenstraße 2, 12101 Berlin Dr. Oliver Peters, „Kompetenznetz Demenzen“, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J 5, 68159 Mannheim Kuratorium Deutsche Altershilfe, Wilhelmine-Lübke-Stiftung e. V., An der Pauluskirche 3, 50677 Köln Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Reinickendorfer Straße 61, 13347 Berlin Evangelisches Geriatriezentrum Berlin, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Institut für Gerontologie, Bergheimer Straße 20, 69115 Heidelberg Universität Zürich, Zentrum für Gerontologie, Schaffhauserstrasse 15, CH-8006 Zürich Methodik der Bewertung Die Auswahl der Studien erfolgt unabhängig voneinander durch zwei Wissenschaftler unter Beachtung der vorab definierten Ein- und Ausschlusskriterien. DAHTA@DIMDI Seite 22 von 114 Pflege bei Demenz Die Ergebnisdarstellung erfolgt gesondert für jede einzelne Publikation unter der Berücksichtigung der methodischen Qualität. Im Diskussionsteil werden die Einzelergebnisse zusammengeführt und im Kontext zu den Forschungsfragen behandelt. Die gesundheitsökonomischen Studien werden von zwei Wissenschaftlern unabhängig voneinander geprüft, wobei bei differierender Einschätzung der Volltext bestellt wird. Dabei wird betrachtet, ob die Fragestellung und der Evaluationsrahmen den klinischen und ökonomischen Problemkontext ausreichend darstellen und ob relevante Pflegemaßnahmen betrachtet werden. Ein besonderes Augenmerk liegt auf den Analysemethoden. Die Gesundheitseffekte und die Kosten sollten gründlich beschrieben und ermittelt werden. Ein weiterer Beobachtungsschwerpunkt liegt auf der Ergebnispräsentation und dem Diskussionsteil der einzuschließenden Studie. Letztlich müssen die Schlussfolgerungen einer Überprüfung standhalten und dem vorangehenden entsprechen. Die Dokumentation der methodischen Qualität der ökonomischen Studien erfolgt unter Berücksichtigung der Checklisten zur Beurteilung der methodischen Qualität gesundheitsökonomischer Verfahren und der German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care (German Scientific Working Group) (siehe Anhang 8.4). 6.5 Ergebnisse 6.5.1 Quantitative Ergebnisse der Recherche Ergebnis der Recherche: Anzahl der gefundenen Quellen Auf der Grundlage der definierten Suchbegriffe und der erfolgten Recherche werden 1.658 klinische Veröffentlichungen, 665 ökonomische Veröffentlichungen, 35 ethische bzw. juristische Veröffentlichungen, und keine sozialen Veröffentlichungen zum Thema identifiziert. Durch die Handrecherche ergeben sich vier Publikationen zu ethischen und eine zu ökonomischen Aspekten. Aus den Anschreiben ergeben keine zusätzlichen Veröffentlichungen. Ergebnis der Erstselektion: Anzahl der ein-/ausgeschlossenen Quellen Die Abstracts werden automatisch nach doppelten Treffern untersucht. Automatisch als doppelt identifizierte Veröffentlichungen werden aus der Trefferliste entfernt. Augenscheinlich doppelte Veröffentlichungen werden als Volltext bestellt und gegebenenfalls erst nach der Lektüre ausgeschlossen. Nach Durchsicht der Abstracts der so ermittelten Literatur werden 287 klinische, 213 ökonomische und 18 ethische/juristische Texte identifiziert. Ergebnis der Zweitselektion: Anzahl der ein-/ausgeschlossenen Literatur Abbildung 3 gibt einen Überblick über die Anzahl der eingeschlossenen Publikationen nach der Erstund Zweitselektion, jeweils für den klinischen, den ökonomischen und den ethischen Teil getrennt. Studien die soziale oder juristische Aspekte behandeln, werden nicht identifiziert. Letztlich erfüllen 20 klinische, fünf ökonomische Studien und vier Publikationen zur Ethik die vorab definierten Einschlusskriterien. DAHTA@DIMDI Seite 23 von 114 Berücksichtigung Bewertung Handrecherche Bestellte Volltexte Erstselektion Datenbanksuche Pflege bei Demenz Abbildung 3: Überblick über die Anzahl ein- und ausgeschlossener Publikationen DAHTA@DIMDI Seite 24 von 114 Pflege bei Demenz 6.5.2 Qualitative Ergebnisse 6.5.2.1 Eingeschlossene klinische Publikationen Die 20 identifizierten klinischen Veröffentlichungen basieren auf 19 Studien (die Publikation von Gitlin27 berichtet die Zwölf-Monats-Ergebnisse der Studie von Gitlin et al. 2003). Von den 19 eingeschlossenen Studien stammen sieben aus den USA, je vier aus den Niederlanden und Großbritannien, je eine aus Italien, Kanada und China und eine Studie wurden in drei Ländern durchgeführt (Großbritannien, Niederlande, Schweden). Es liegen keine Studien aus Deutschland vor. Inhaltlich befassen sich sieben Studien mit sensorischen Konzepten (darunter vier Studien mit Ansätzen die auf Snoezelen basieren, und je eine Studie zu Aromatherapie, Musik/Massage, und therapeutischem Berühren), fünf Studien mit ergotherapeutischen Ansätzen, drei Studien mit der Validation/emotionsorientierte Pflege, je zwei Studien mit Realitätsorientierung bzw. Reminiszenz und eine Studie mit einem Entspannungsverfahren (Progressive Muskelentspannung). Drei Studien haben ein Cluster randomisiertes Design benutzt65, 22, 81. Die Fallzahlen der Studien waren überwiegend niedrig und nur wenige Studien haben eine Fallzahl von etwa 200 Patienten. Die Beobachtungsdauer reichte von einem Minimum von einer Stunde bis zu 52 Wochen. Die Studien erfassen eine Vielzahl verschiedener Zielkriterien aus den Bereichen kognitive Fähigkeiten, Funktionsfähigkeit im Alltag, Sozialverhalten, psychische Belastungen und Lebensqualität. Diese Zielkriterien werden mit verschiedenen Fragebögen gemessen: • • • • Affect and Activity Limitation-Alzheimer’s Disease Assessment – misst Einschränkungen bei Affekten und Aktivitäten Alzheimer´s disease assessment scale cognition – misst kognitive Fähigkeiten Assessment of motor and process skills – misst motorische Fähigkeiten mit Fokus auf Aktivitäten des täglichen Lebens • Barthel activities of daily living index – misst Aktivitäten des täglichen Lebens • Behaviour and mood disturbance scale – misst Verhaltens- und Stimmungsauffälligkeiten • • • Beck anxiety inventory – misst Angst (besonders in Abgrenzung zu depressiven Symptomen) Brief psychatric rating scale – misst psychopathologische Symptome (Denkstörungen, Feinseligkeit, Angst, Antriebslosigkeit) Clifton assessment procedures for the elderly – misst kognitive Fähigkeiten und Aktivitäten des täglichen Lebens • Cognitive assessment scale – misst kognitive Fähigkeiten • Confusion inventory – misst verwirrtes Verhalten • Cohen-Mansfield agitation inventory – misst herausfordendes Verhalten • Controlled oral word association – misst verbale Fähigkeiten • • • • • • Cooper Ridge activity index – misst motorische Fähigkeiten mit Fokus auf Aktivitäten des täglichen Lebens Cornell scale for depression in dementia – misst Depression Dementia care mapping - Beobachtungsverfahren zur Evaluation und Qualitätssteigerung des Pflegeprozesses. Dementia severity rating scale – misst kognitive Fähigkeiten und Aktivitäten des täglichen Lebens Dutch behaviour rating scale for psychogeriatric inpatients – misst apathisches und emotionales Verhalten Geriatric indices of positive behaviour – misst positives Sozialverhalten Geriatric residents goal scale – misst Absichten/Ziele DAHTA@DIMDI Seite 25 von 114 Pflege bei Demenz • • • • • Global assessment of functioning – misst Fähigkeiten im Sozialverhalten, tägliche Aktivitäten, psychische Einschränkungen Holden communication scale – misst Sozialverhalten (Instrumental) Activities of daily living scale – misst Aktivitäten des täglichen Lebens Interview of deterioration in daily activities in dementia – misst Aktivitäten des täglichen Lebens • Memory and behaviour problems checklist – misst kognitive Einschränkungen • Minimum data set – Resident assessment protocol – misst Pflegebedarf • • • • Mini-mental-state-examination (MMSE) – misst kognitive Fähigkeiten Multidimensional observation scale for elderly subjects – misst Sozialverhalten, Aktivitäten des täglichen Lebens, Depressivität Neuropsychiatric inventory – misst neuropsychatrische Symptome (z. B. Halluzinationen, Angst, Apathie, Dysphorie) Philadelphia geriatric center morale scale – misst Agitation, Einstellung zum Altern, Lebenszufriedenheit • Physical self-maintenance scale - misst Aktivitäten des täglichen Lebens • Rating anxiety in dementia – misst Angst • • • Quality of life – Alzheimer´s disease scale – misst krankheitsspezifische Lebensqualität Rehab rating form - misst Aktivitäten des täglichen Lebens Revised memory and behaviour problem checklist – misst kognitive und Verhaltenseinschränkungen • Social engagement scale – misst Sozialverhalten • Ward behaviour inventory – misst Verhaltensauffälligkeiten (agitiertes Verhalten) • Visual retention test – misst visuelle Wahrnehnungs- und Erinnerungsfähigkeiten Well-being/Ill-being scale – misst Lebensqualität. DAHTA@DIMDI Seite 26 von 114 Pflege bei Demenz Tabelle 8 gibt einen Überblick zu den eingeschlossenen klinischen Arbeiten. Tabelle 8: Charakteristika der ausgewählten Studien (geordnet nach Interventionen) Autor Jahr Land Toseland et al.74 1997 USA Schrijnemaekers 65 et al. 2002 Niederlande Finnema et al.22 2005 Niederlande Gitlin et al.26 2001 Gitlin et al.28 Intervention Fallzahl Validation (emotionsorientierte Pflege) Validation (emotionsorientierte Pflege) Validation (emotionsorientierte Pflege) 151 USA Ergotherapie 202 2003 USA Ergotherapie 190 Dooley und Hinojosa19 2004 USA Ergotherapie 40 Gitlin et al.*27 2005 USA Ergotherapie 190 Graff et al.29 2006 Niederlande Ergotherapie 135 Baker et al.5 1997 Großbritannien Baker et al.4 2001 Baker et al.6 2003 Großbritannien, Niederlande, Schweden Van Weert et 81 al. 2005 Niederlande Remington60 2002 USA Ballard et al.7 2002 Großbritannien Woods et al.84 2005 Kanada Suhr et al.72 1999 USA Spector et al.71 2003 Großbritannien Onder et al.58 2005 Politis et al.59 41 Lai et al. Sensorische Stimulation (Snoezelen) Sensorische Stimulation (Snoezelen) 88 194 Dauer 52 Wochen 52 Wochen 28 Wochen 12 Wochen 12 Wochen 8 Wochen 52 Wochen 12 Wochen 31 8 Wochen 50 8 Wochen 136 4 Wochen 129 18 Monate 68 60 Minuten 72 8 Wochen 57 6 Tage 34 8 Wochen Realitätsorientierung 201 7 Wochen Italien Realitätsorientierung 156 25 Wochen 2004 USA Reminiszenzprogramm 37 8 Wochen 2004 China Reminiszenzprogramm 101 42 Wochen Großbritannien Sensorische Stimulation (Snoezelen) Sensorische Stimulation (Snoezelen) Sensorische Stimulation (Musik +Massage) Sensorische Stimulation (Aroma+Massage) Sensorische Stimulation (Therapeutisches Berühren) Entspannungsverfahren (Progressive Muskelentspannung) Et al. = Und andere. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. 28 * 12-Monats-Ergebnisse ausgewählter Zielkriterien aus Gitlin et al. 2003 . DAHTA@DIMDI Seite 27 von 114 Pflege bei Demenz 6.5.2.2 Die Ergebnisse im Überblick Tabelle 9 stellt die Ergebnisse der Studien im Überblick dar. In zehn von 20 berichteten Ergebnissen zeigen sich keine Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe, die anderen Studien berichten überwiegend heterogene Ergebnisse mit nur teilweise signifikanten Unterschieden zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. • • • • • • Validation (Emotionsorientierte Pflege): Zwei von drei Studien zur Validation/emotionsorientierten Pflege berichten keine Unterschiede der Intervention im Vergleich zu Usual Care bzw. einer Aktivitäts-Kontrollgruppe65, 74 . Die dritte Studie zur Validation von Finnema et al. berichtet positive Ergebnisse für die Intervention im Vergleich zu Usual Care auf zwei von insgesamt sieben erhobenen Zielkriterien22. Ergotherapie: Zur Ergotherapie berichten beide Veröffentlichungen von Gitlin keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe27, 28. Zwei weitere Studien berichten tendentiell positive Ergebnisse19, 26. Die Studie von Graff et al. berichtet für alle Zielkriterien positive Ergebnisse der Intervention. Alle Studien zu Ergotherapie vergleichen die Intervention mit einer Usual Care Kontrollgruppe. Sensorische Stimulation: Zwei von vier Studien zu sensorischer Stimulation/Snoezelen berichten keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe4, 6. Zwei weitere Studien berichten tendenziell positive Effekte der Intervention5, 81. Die Studien zu sensorischer Stimulation mit Musik/Massage bzw. Aroma/Massage berichten jeweils positive Interventionseffekte7, 60. Das therapeutische Berühren hat keine spezifischen Effekte, ist aber besser als Usual Care84. Entspannung (Progressive Muskelentspannung): Die Progressive Muskelentspannung hat keine spezifischen Effekte im Vergleich zu einer nicht-standardisierten Entspannungssitzung72. Realitätsorientierung: Zur Realitätsorientierung liegen Ergebnisse aus zwei Studien vor. Beide berichten tendentiell positive Ergebnisse58, 71. Reminiszenz: Beide Studien zur reminiszenzbasierten Pflege berichten keine Unterschiede im Vergleich zu Usual Care bzw. zu einer nicht-standardisierten Gesprächs-/Aktivitäts-Kontrollgruppe41, 59. DAHTA@DIMDI Seite 28 von 114 Pflege bei Demenz Tabelle 9: Ergebnisse der Studien (geordnet nach Interventionen) Autor Intervention Kontrollgruppe Ergebnisse Toseland et al.74 Validation (Emotionsorientierte Pflege) Gruppe 1: Aktivitätssitzungen Gruppe 2: Usual Care Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe (Aktivitätssitzungen) Schrijnemaekers 65 et al. Validation (Emotionsorientierte Pflege) Usual Care Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Finnema et al. 22 Validation (Emotionsorientierte Pflege) Usual Care Positive Interventionseffekte für 2 von 7 Zielkriterien 26 Ergotherapie Usual Care Positive Interventionseffekte für 1 von 3 Zielkriterien 28 Ergotherapie Usual Care Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Ergotherapie Usual Care Positive Interventionseffekte für 2 von 3 Zielkriterien Ergotherapie Usual Care Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Positive Interventionseffekte für alle Zielkriterien Gitlin et al. Gitlin et al. Dooley & 19 Hinojosa 27 Gitlin et al.* 29 Graff et al. Ergotherapie Usual Care 5 Baker et al. Sensorische Stimulation (Snoezelen) Aktivitätssitzungen Positive Interventionseffekte für 2 von 4 Zielkriterien Baker et al.4 Sensorische Stimulation (Snoezelen) Aktivitätssitzungen Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Sensorische Stimulation (Snoezelen) Aktivitätssitzungen Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Baker et al.6 81 Van Weert et al. Sensorische Stimulation (Snoezelen) Usual Care Positive Interventionseffekte für 5 von 12 Zielkriterien Remington60 Sensorische Stimulation (Musik + Massage) Usual Care Positive Interventionseffekte für alle Zielkriterien Ballard et al.7 Sensorische Stimulation (Aroma + Massage) Sonnenblumenöl Positive Interventionseffekte für 1 von 1 Zielkriterien Sensorische Stimulation (Therapeutisches Berühren) Entspannungsverfahren (Progressive Muskelentspannung) Gruppe 1: Placebo Gruppe 2: Usual Care Alternatives Entspannungsverfahren Woods et al.84 Suhr et al.72 71 Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Placebogruppe Positive Interventionseffekte für 1 von 6 Zielkriterien Spector et al. Realitätsorientierung Usual Care Positive Interventionseffekte für 3 von 8 Zielkriterien Onder et al.58 Realitätsorientierung Usual Care Positive Interventionseffekte für 2 von 5 Zielkriterien Reminiszenzprogramm Aktivitätssitzungen Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Reminiszenzprogramm Gruppe 1: Kommunikation Gruppe 2: Usual Care Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe 59 Politis et al. Lai et al.41 DAHTA@DIMDI Seite 29 von 114 Pflege bei Demenz 6.5.2.3 Inhalt der Literatur, Bewertung und Beurteilung Validation/emotionsorientierte Pflege: Toseland et al.74 Toseland et al. untersuchen die Effektivität von Validation zur Verminderung von Problemen im Verhalten, der Anwendung von physischen Einschränkungen, der Behandlung mit psychotherapeutischen Medikamenten und zur Verbesserung positiver sozialer Interaktionen und psychosozialem Wohlbefindens (Tabelle 10). Insgesamt 88 Patienten werden in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält vier 30-minütige Treffen pro Woche über 52 Wochen. Die einzelnen Sitzungen werden in fünf bis zehn Minuten Segmente geteilt. Am Anfang steht eine persönliche Begrüßung, gefolgt von Einleitung und Aktivitätsprogramm. Am Schluss werden die Patienten herzlich verabschiedet. Die erste Kontrollgruppe erhält nicht-strukturierten sozialen Kontakt, die zweite erhält Standardpflege. Die Ergebnisse sind uneinheitlich. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe zeigen weniger physisch und verbal aggressives Verhalten und sind weniger depressiv als die Teilnehmer der Kontrollgruppen. Die Intervention zeigt jedoch keine Wirksamkeit in der Pflegebeürftigkeit oder der Medikamenteneinnahme. Die Intervention ist weniger effektiv als beide Kontrollgruppen in der Reduzierung von physisch nicht-aggressiven Problemverhalten. Zudem werden einige Verhaltensweisen vom Pflegepersonal anders beurteilt als von außenstehenden Beobachtern. Tabelle 10: Tabellarische Zusammenfassung Toseland et al. 74 Autor, Jahr, Land Toseland et al., 1997, USA Titel The Impact of Validation Group Therapy on Nursing Home Residents with Dementia Journal The Journal of Applied Gerontology Zielgruppe Moderate bis schwerwiegende Demenz mit Verhaltensauffälligkeiten (z. B. physische Aggression, verbal beleidigendes Verhalten, distributives Vokabular, motorische Unruhe) Fragestellung Effektivität von Validations-Gruppentherapie bzgl. Problemen im Verhalten, sozialer Interaktionen und psychosozialem Wohlbefinden Interventionsgruppe Validationstherapie in Kleingruppen (6-9 Patienten) mit 4 Treffen pro Woche á 30 Minuten über 52 Wochen • Gruppe 1: Aktivitätssitzungen (z. B. Musik, Kunst, Literatur, Schreiben) im gleichen Umfang wie Validation Gruppe 2: Standardpflege Kontrollgruppe • Setting Pflegeheime Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet • Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Zielkriterien DAHTA@DIMDI • • N = 88 Lost to Follow-up: 25 % Demenz (moderat bis schwer) basierend auf Screeninginterview Short portable mental status questionaire Verhaltensauffälligkeiten (siehe oben) Validation Screeninginstrument Patienten mit mehr als 8 Fehlern im Short portable mental status questionaire und > 50 % Fehler im Validation-Screeninginstrument • • • • Multidimensional observation scale for elderly subjects Cohen-Mansfield agitation inventory (for nurses and observer) Geriatric indices of positive behaviour Minimum data set – resident assessment protocol Seite 30 von 115 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 10: Tabellarische Zusammenfassung Toseland et al. Endpunkt nach 52 Wochen • • Ergebnisse zur Wirksamkeit • • • Multidimensional observation scale for elderly subjects: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Cohen-Mansfield agitation inventory — nurses: Validations- und Soziale-Kontakt-Gruppe signifikant besser als Standardpflege-Gruppe auf den Subskala verbale Aggressionen (p < 0,01) und Problemintervention (p < 0,05). Soziale-Kontakt- und Standardpflege-Gruppe signifikant besser als Interventionsgruppe auf der Subskala Problemverhalten (p < 0,01) Cohen-Mansfield agitation inventory — observer: Soziale-Kontaktsignifikant besser als Interventions- und Standardpflege-Gruppe auf Subskala verbale Aggression (p < 0,01) Geriatric indices of positive behaviour: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Minimum data set – resident assessment protocol: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Limitationen Unterschiedliche Einschätzung von unabhängigen Beobachtern und Pflegekräften bzgl. verbaler Aggressionen Finanzielle Unterstützung New York State Department of Health; Bureau of Long-term care services Et al. = Und andere. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. Validation/emotionsorientierte Pflege: Schrijnemaekers et al.65 Schrijnemakers et al. untersuchen die Effektivität eines emotionsorientierten Pflegeprogramms hinsichtlich Agitation und täglicher Funktionsfähigkeit (Tabelle 11). Es werden 151 Patienten in die Studie eingeschlossen. Randomisiert werden nicht Einzelpersonen, sondern Pflegeeinrichtungen nach vorheriger Stratifizierung. Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zur Baseline hinsichtlich soziodemografischer und klinischer Variablen. In der Interventionsgruppe wird ein emotionsorientiertes Pflegeprogramm als Standardpflege eingeführt. Es besteht im Kern aus Validation mit Anteilen von Reminiszenz und sensorischer Stimulation. Das Pflegepersonal der Interventionsheime erhält eine Einführung in die Konzepte der emotionsorientierten Pflege und während der Umsetzungsphase drei Supervisionen. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigt sich kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Da das emotionsorientierte Pflegeprogramm nicht in allen vorgesehenen Einrichtungen angemessen umgesetzt wird, wird zusätzlich eine Per-Protokoll-Analyse durchgeführt, die allerdings auch keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigen kann. Tabelle 11: Tabellarische Zusammenfassung Schrijnemaekers et al. 65 Autor, Jahr, Land Schrijnemekers et al. , 2002, Niederlande Titel Effects of emotion-oriented care on elderly people with cognitive impairment and behavioral problems Journal International Journal of Geriatric Psychiatry Zielgruppe Patienten mit moderater bis schwerer Demenz und Verhaltensauffälligkeiten Fragestellung Effektivität einer emotionsorientierten Pflege bzgl. Verhaltensauffälligkeiten Interventionsgruppe Einführung eines emotionsorientierten Pflegekonzepts als Standard in Pflegeheimen Kontrollgruppe Standardpflege DAHTA@DIMDI Seite 31 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 11: Tabellarische Zusammenfassung Schrijnemaekers et al. Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Pflegeheime Design Cluster RCT (16 Pflegeeinrichtungen) Fallzahl • N = 151 • Lost to Follow-up: 38 % Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Zielkriterien Endpunkt nach • Mini-mental-state-examination < 21 • Dutch behaviour rating scale for psychogeriatric inpatients >= 30 • Teilnahme an einem strukturierten Tagespflegeprogramm für mindestens 5 ½ Tage die Woche • Bewohner der Pflegeeinrichtung für mindestens 2 Monate vor Studienbeginn • Bettlägerigkeit • Ungenügendes Hörvermögen • Psychiatrische Komorbidität Ausstieg in den ersten 6 Monaten • Dutch behaviour rating scale for psychogeriatric inpatients — (inkl. Kurzversion) • Geriatric residents goal scale • Cohen-Mansfield agitation inventory • Activities of daily living scale • Global assessment of functioning 52 Wochen • • Ergebnisse zur Wirksamkeit • • • • Dutch behaviour rating scale for psychogeriatric inpatients — keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Geriatric residents goal scale: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Cohen-Mansfield agitation inventory: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Activities of daily living scale: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Global assessment of functioning: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Hohe Lost-to-Follow-up-Rate, aber gleichmäßig verteilt über Interventions/Kontrollgruppe Teils mangelnde Umsetzung des emotionsorientierten Pflegekonzepts, aber auch in Per-Protokoll-Analyse keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Limitationen • Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet Et al .= Und andere. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Validation/emotionsorientierte Pflege: Finnema et al.22 Finnema et al. untersuchen die Effektivität eines emotionsorientierten Pflegeprogramms hinsichtlich Agitation, Depressionen und Lebensqualität (Tabelle 12). Es werden 194 Patienten mit verschiedenen Formen von Demenz in die Studie eingeschlossen. Randomisiert werden nicht Einzelpersonen, sondern Abteilungen von Pflegeeinrichtungen nach vorheriger Stratifizierung. Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zur Baseline hinsichtlich soziodemografischer und klinischer Variablen. In der Interventionsgruppe wird ein emotionsorientiertes Pflegeprogramm als Standardpflege eingeführt. Es besteht im Kern aus Validation mit Anteilen von Reminiszenz und sensorischer Stimulation. Die Umsetzung des Programms in der Interventionsgruppe wird DAHTA@DIMDI Seite 32 von 114 Pflege bei Demenz evaluiert. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigen sich teilweise positive Effekte für die beschriebene Intervention für das Selbstbild und die emotionale Balance von Patienten mit Demenz, aber für andere Aspekte wie soziale Beziehungen oder Adaptation an die Pflegeheimumgebung zeigt sich kein Effekt der Intervention. Die Ergebnisse sind beschränkt auf Patienten mit milder bis moderater Demenz. Tabelle 12: Tabellarische Zusammenfassung Finnema et al. 22 Autor, Jahr, Land Finnema et al., 2005, Niederlande Titel The effect of integrated emotion-oriented care versus usual care on elderly persons with dementia in the nursing home and on nursing assistants: a randomized clinical trial Journal International Journal of Geriatric Psychiatry Zielgruppe Patienten mit Alzheimer-Demenz, gemischter Alzheimer-Demenz, vaskulärer Demenz, Demenzsyndrom nach DSM-IV Fragestellung Effektivität integrierter emotionsorientierter Pflege bzgl. Verhalten und Stimmung Interventionsgruppe Integrierte emotionsorientierte Pflege in Kombination mit Arbeit nach den Richtlinien des Modell-Standardpflege Plans der Dutch Association of Nursing Home Standardpflege Kontrollgruppe Standardpflege, d. h. Arbeiten nach den Richtlinien des Modell-Standardpflege Plans der Dutch Association of Nursing Home Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Pflegeheime Design Cluster RCT (16 Abteilungen in 14 Pflegeeinrichtungen) Fallzahl • N = 194 • Lost to Follow-up: 25 % Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien • • • • • • Ausschlusskriterien • • Zielkriterien • • • • DAHTA@DIMDI Patienten mit Demenzerkrankung Amnestisches Syndrom 65 Jahre oder älter Pflegebedürftigkeit Bewohner einer Pflegeeinrichtung für mindestens bereits 1 Monat vor Baselineerhebung Pflegeeinrichtungen, die bereits mit der Validationstherapie und/oder emotionsorientierter Behandlung arbeiten Patienten, die einer intensiven Pflege bedürfen Patienten mit einem Score von 6 oder höher auf der Assessment scale for elderly patients scale mental disability Cornell scale for depression in dementia Cohen-Mansfield agitation inventory Geriatric resident goal scale Philadelphia geriatric center morale scale Seite 33 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 12: Tabellarische Zusammenfassung Finnema et al. Endpunkt nach 24 Wochen Ergebnis Ergebnisse für übereinstimmende Konstrukte verschiedener Fragebögen • Coping with invalidity: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventionsund Kontrollgruppe • Emotionale Balance: signifikanter positiver Effekt in Interventionsgruppe (Effektgröße: 0,38, p = 0,09) • Agitation: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe • Positives Selbstbild: signifikanter positiver Effekt in Interventionsgruppe (Effektgröße: 0,63, p = 0,04) • Einstellung zum Altern: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventionsund Kontrollgruppe • Soziale Beziehungen: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventionsund Kontrollgruppe • Coping mit Pflegeheimumgebung: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Limitationen Zielkriterien nur für leichte bis moderate Demenz entwickelt, aber die Hälfte der Studiepopulation hatte schwere Demenzformen Finanzielle Unterstützung Dutch Health Insurance Funds Council DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Ergotherapie: Gitlin et al.26 Gitlin et al. untersuchen die Effektivität eines ergotherapeutischen Pflegeprogramms hinsichtlich Verhaltensproblemen, gebräuchlichen und instrumentellen Alltagsaktivitäten (Tabelle 13). Es werden 202 Patienten mit Demenzerkrankungen in die Studie eingeschlossen. Die Intervention beinhaltet fünf 90-minütige Sitzungen in drei Monaten zur Gestaltung der häuslichen Umgebung, Bewältigung täglicher Aufgaben und zum Ablauf des Alltags. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Beide Gruppen weisen eine Verschlechterung der instrumentellen Alltagsaktivitäten auf. Diese Verschlechterung fällt in der Interventionsgruppe jedoch signifikant geringer aus als in der Kontrollgruppe. Für die anderen zwei Zielgrößen ergibt sich kein signifikanter Unterschied. Tabelle 13: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2001) Autor, Jahr, Land Gitlin et al. 2001, USA26 Titel A randomized-controlled trial of a home environmental intervention: effect on efficacy and upset in caregivers and on daily function of persons with dementia Journal The Gerontologist Zielgruppe Patienten mit Alzheimer-Demenz und „verwandten Störungen“ (nicht näher spezifiziert) Fragestellung Effektivität eines ergotherapeutischen Programms in häuslicher Umgebung bzgl. Alltagskompetenz und Verhaltensproblemen Interventionsgruppe Multikomponentenprogramm zur Umgebungs- und Alltagsgestaltung (Information, Vereinfachung der Umgebung) Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Häusliche Umgebung DAHTA@DIMDI Seite 34 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 13: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2001) Design RCT Fallzahl • N = 202 • Lost to Follow-up: 15 % Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien Ausschlusskriterien • • • • Patienten mit Demenzerkrankung Primäre Pflegeperson lebt mit im Haushalt Abhängigkeit der dementen Person in mindestens 2 activities of daily living Pflegeperson hat Schwierigkeiten bei der Hilfestellung von mindestens 1 (instrumental) activity of daily living oder einem Problemverhalten (Wandering, Agitiertheit etc.) Bettlägerigkeit und/oder Nichtansprechen der dementen Person auf ihre soziale oder physische Umwelt Zielkriterien • Memory and behaviour problems checklist • Activities of daily living • Instrumental activities of daily living Endpunkt nach 12 Wochen Ergebnis Limitationen Finanzielle Unterstützung • Memory and behaviour problems checklist: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe • Activities of daily living (Abhängigkeit): keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe • Instrumental activities of daily living (Abhängigkeit): Interventions- signifikant besser (p = 0,03) als Kontrollgruppe • Unklare Definition der Patientengruppe • Unklar, ob Interviewer verblindet waren • Keine Intention-to-treat-Analyse • Keine Fallzahlschätzung National Institute on Aging Et al. = Und andere. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. Ergotherapie: Dooley und Hinojosa19 Dooley und Hinojosa untersuchen die Effektivität eines ergotherapeutischen Pflegeprogramms hinsichtlich Selbspflegekompetenz, positivem Affekt und Frequenz angenehmer Aktivitäten (Tabelle 14). Es werden 40 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz in die Studie eingeschlossen. Die Intervention erfolgt einmalig in einem häuslichen Besuch nach einem Basisassessment. Empfehlungen an die Pflegepersonen umfassen unter anderem die räumliche Umgestaltung der häuslichen Umgebung, die Strukturierung des Alltags, die Kommunikation zwischen Pflegeperson und Patienten sowie das Planen gemeinsamer Aktivitäten. Ferner wird den Pflegepersonen eine Liste mit kommunalen Einrichtungen (Selbsthilfegruppen, Tagespflegeeinrichtungen etc.) überreicht. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigen sich signifikante Unterschiede zugunsten der Interventionsgruppe bei der Selbstpflegekompetenz und dem positiven Affekt. Allerdings wird dieser Effekt nicht genauer quantifiziert, Prä- und Posttestmittelwerte und Streuungsmaße werden nicht aufgeführt. DAHTA@DIMDI Seite 35 von 114 Pflege bei Demenz Tabelle 14: Tabellarische Zusammenfassung Dooley und Hinojosa Autor, Jahr, Land Dooley und Hinojosa, 2004, USA19 Titel Improving quality of life of persons with Alzheimer’s disease and their family caregivers: brief occupational therapy intervention Journal The American Journal of Occupational Therapy Zielgruppe Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz, die in häuslicher Umgebung leben Fragestellung Effektivität von individuellen Ergotherapieempfehlungen bzgl. Lebensqualität Interventionsgruppe Einmalige individuelle Ergotherapieempfehlungen an pflegende Angehörige von Demenzpatienten, basierend auf einem Basisassessment funktionaler Alltagsfähigkeiten der Demenzpatienten Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Häusliche Umgebung Design RCT Fallzahl N = 40 Lost to Follow-up: keine Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien • Moderate bis leichte Demenz (Mini-mental-state-examination >= 10) • Wohnsitz in Haus oder Apartment • Eine primäre Pflegeperson identifizierbar Ausschlusskriterien Bereits andere Ergotherapie erhalten Zielkriterien • Physical self-maintenance scale • Affect and activity limitation — Alzheimer’s disease assessment Endpunkt nach 8 Wochen Ergebnis Limitationen Finanzielle Unterstützung • Physical self-maintenance scale: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p < 0,001) • Affect and activity limitation – Alzheimer’s disease assessment: Subskala Lebensqualität Interventionsgruppe signifikant besser als Kontrollgruppe (p < 0,001); Subskala Aktivität keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe • Unklar, wie viele Personen gescreent wurden • Keine Angaben über Drop-outs • Unklar, ob Interviewer verblindet waren • Keine Intention-to-treat-Analyse • Keine Fallzahlschätzung • Inkonsistente Ergebnisdarstellung (keine Mittelwerte) Nicht berichtet RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. DAHTA@DIMDI Seite 36 von 114 Pflege bei Demenz Ergotherapie: Gitlin et al.28 Gitlin et al. untersuchen die Effektivität eines ergotherapeutischen Pflegeprogramms hinsichtlich kognitiver Variablen, gebräuchlicher und instrumenteller Alltagsaktivitäten (Tabelle 15). Gitlin stellt die Ergebnisse nach sechs Monaten dar, Gitlin die Resultate nach zwölf Monaten. Es werden 190 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält ein Training zur individuellen, an die Bedürfnisse eines Demenzpatienten angepasste Kompetenzentwicklung und Umgebungsgestaltung (inklusive Bereitstellung von Ausstattung) im Rahmen von fünf 90-minütigen Hausbesuchen und eines 30-minütigen Telefonkontaktes. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Nach sechs und zwölf Monaten zeigt sich kein Effekt der beschriebenen Intervention auf die Funktionsfähigkeiten von Patienten mit Demenz. Allerdings liegt der Fokus der Studie auf den Pflegenden. Tabelle 15: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2003) 28 Autor, Jahr, Land Gitlin et al., 2003, USA Titel Effects of the home environmental skill-building program on the caregiver-care recipient dyad: 6-months outcomes from the Philadelphia REACH initiative Journal The Gerontologist Zielgruppe Patienten mit Demenz Fragestellung Effektivität eines Programms zur individuellen Gestaltung der häuslichen Umgebung und Entwicklung von Kompetenzen im Umgang mit Demenzpatienten entsprechend der Anforderungen von Patienten mit Demenz bzgl. Verhalten und täglicher Aktivitäten Interventionsgruppe Erstellung eines individualisierten Programms zur Kompetenzentwicklung und Umgebungsgestaltung im Rahmen von fünf 90-minütigen Hausbesuche und eines 30minütigen Telefonkontakt Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Nicht berichtet Setting Häusliche Umgebung Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien Mini-mental-state-examination < 24 oder Demenzdiagnose Ausschlusskriterien • • N = 255 Lost to Follow-up: 26 % Bettlägerig Keine Reaktionen auf Umgebung Zielkriterien • • • Endpunkt nach 24 Wochen Ergebnis • • • Revised memory and behaviour problem checklist Activities of daily living Instrumental activities of daily living Revised memory and behaviour problem checklist: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Activities of daily living: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventionsund Kontrollgruppe Instrumental activities of daily living: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Limitationen • • Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet Fokus auf Pflegenden Keine detaillierte Baselinebeschreibung der Patienten RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. DAHTA@DIMDI Seite 37 von 114 Pflege bei Demenz Ergotherapie: Gitlin et al.27 Beschreibung siehe oben Gitlin et al. 2003 (Tabelle 16). Tabelle 16: Tabellarische Zusammenfassung Gitlin et al. (2005) 27 Autor, Jahr, Land Gitlin et al., 2005, USA Titel Maintenance of Effects of the home environmental skill-building program for family caregivers and individuals with Alzheimer´s disease and related disorders Journal Journal of Gerontolgy Zielgruppe Patienten mit Alzheimer und verwandten Demenzerkrankungen Langfristige Effektivität (52 Wochen) eines Programms zur individuellen Gestaltung der häuslichen Umgebung und Entwicklung von Kompetenzen im Umgang mit Fragestellung Demenzpatienten entsprechend der Anforderungen von Patienten mit Demenz bzgl. Verhalten und täglicher Aktivitäten Erstellung eines individualisierten Programms zur Kompetenzentwicklung und UmgeInterventionsgruppe bungsgestaltung im Rahmen von 5 90-minütigen Hausbesuchen und 1 30-minütigen Telefonkontaktes Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Nicht berichtet Setting Häusliche Umgebung Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien Mini-mental-state-examination < 24 oder Demenzdiagnose Ausschlusskriterien • • Zielkriterien Anzahl von erinnerungsbezogenen Verhaltensauffälligkeiten Endpunkt nach 52 Wochen Ergebnis Anzahl von erinnerungsbezogenen Verhaltensauffälligkeiten: keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe N = 188 (mit Daten nach 6 Monaten) Lost to Follow-up: 33 % Bettlägerig Keine Reaktionen auf Umgebung Limitationen • • • • Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet Fokus auf Pflegenden Keine detaillierte Beschreibung der Patientenzielkriterien Andere Zielkriterien, als in Gitlin 2003 (8 Wochen Resultate) Unklare Ergebnisdarstellung RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. DAHTA@DIMDI Seite 38 von 114 Pflege bei Demenz Ergotherapie: Graff et al.29 Graff et al. untersuchen die Effektivität eines ergotherapeutischen Pflegeprogramms hinsichtlich Alltagsaktivitäten (Tabelle 17). Es werden 135 Patienten mit Demenz nach DSM-IV in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält ein ergotherapeuthisches Programm (Umgebungsgestaltung, Anpassung täglicher Aktivitäten an die Kompetenzen der Patienten) in zehn einstündigen Sitzungen über fünf Wochen. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigt sich eine signifikant bessere Alltagskompetenz der Interventions- im Vergleich zur Kontrollgruppe. Klinisch relevante Effekte in der Alltagskompetenz werden sieben Wochen nach Interventionsende bei 75 % bzw. 82 % (Verhaltensbeobachtung bzw. Interview) der Patienten in der Interventions- vs. 9 % bzw. 10 % der Patienten in der Kontrollgruppe gefunden. Tabelle 17: Tabellarische Zusammenfassung Graff et al. 29 Autor, Jahr, Land Graff et al., 2006, Niederlande Titel Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial Journal British Medical Journal Zielgruppe Leichte bis mittelschwere Demenz nach DSM-IV Fragestellung Effektivität von Ergotherapie für die Verrichtung von Aktivitäten des alltäglichen Lebens bei Personen mit leichter bis mittelschwerer Demenz Interventionsgruppe Ergotherapie nach den Richtlinien der klientenzentrierten Ergotherapie, 10 1-stündige Sitzungen über fünf Wochen Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Häusliche Umgebung Design RCT Fallzahl • N = 135 • Lost to Follow-up: 15 % Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien Ausschlusskriterien • Patienten mit milder bis mittelschwerer Demenzerkrankung (Brief cognitive rating scale 9-40) • >= 65 Jahre alt • Zu Hause lebend • Vorhandensein einer primären Betreuungsperson (mindestens einmal pro Woche) • Schwere depressive Symptome (Score > 12 auf geriatric depression scale) • Schwere Verhaltensauffälligkeiten • Schwere Komorbidität • Ziel der Therapie konnte nicht definiert werden • Keine stabile Medikation (weniger als drei Monate mit derselben Dosis eines Cholinesteraseinhibitors oder Memantine) Zielkriterien • Assessment of motor and process skills – process scale • Interview of deterioration in daily activities in dementia – performance scale Endpunkt nach 6 Wochen Ergebnis DAHTA@DIMDI • Assessment of motor and process skills – process scale: Klinisch relevante Effekte 75 % Interventions- vs. 9 % Kontrollgruppe (p < 0,001) • Interview of deterioration in daily activities in dementia – performance scale: Klinisch relevante Effekte 82 % Interventions- vs. 10 % Kontrollgruppe (p < 0,0001) • Effektstärken: 2,5 bzw. 2,3 Seite 39 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 17: Tabellarische Zusammenfassung Graff et al. Limitationen Finanzielle Unterstützung • Hohe Studienverweigererrate • Verhaltensbeobachtung nur von einem Rater • Dutch Alzheimer Association • Radboud University Nijmegen Medical Center • Dutch Occupational Therapy Association DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. Sensorische Stimulation: Baker et al.5 Baker et al. untersuchen die Effektivität von multisensorischer Stimulation (Snoezelen) bei älteren Patienten mit Demenz in Hinsicht auf Verhalten, Stimmung, Lernvermögen (Tabelle 18). Insgesamt nehmen 31 Teilnehmer an der Studie teil. Die Intervention besteht aus acht Snoezelen-Sitzungen in eigens dafür ausgestatteten Räumen über einen Zeitraum von vier Wochen. Es gibt Evaluationen vor, während, und nach der Intervention mit einer Bewertung des Verhaltens und der Gemütslage. Die Kontrollgruppe erhält acht Beschäftigungssitzungen (activity sessions). Es zeigen sich langfristige Effekte auf dem Gebiet des sozial gestörten Verhaltens. Es kommt zu kurzfristigen Verbesserungen im Verhalten und der Gemütslage bei beiden Gruppen nach den Sitzungen. Die Kommunikation ist während den Sitzungen signifikant besser in der Interventions- als bei der Kontrollgruppe. Es gibt keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der kognitiven Variablen. Tabelle 18: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (1997) Autor, Jahr, Land Baker et al., 1997, Großbritannien5 Titel Snoezelen: its Long-Term and Short-Term Effects on Older People with Dementia Journal British Journal of Occupational Therapy Zielgruppe Patienten mit Alzheimer-Erkrankung, vaskulärer oder präseniler Demenz vom Alzheimer-Typ Fragestellung Effektivität von Snoezelen bzgl. Verhalten, Stimmung, Kognition Interventionsgruppe Insgesamt acht Snoezelen-Sitzungen über einen Zeitraum von vier Wochen (zwei Sitzungen wöchentlich) Kontrollgruppe Aktivitätssitzungen im gleichen zeitlichen Umfang wie Intervention Vergleichbarkeit der Gruppen Interventionsgruppe signifikant besseren Mini-mental-state-examinationscore Setting Häusliche Umgebung, Tagesklinik Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien Ausschlusskriterien DAHTA@DIMDI • • • • • N = 31 Lost to Follow-up: keine Patienten mit Demenzerkrankung Teilnehmer leben daheim mit einem Hauptpfleger Teilnehmer wurden dem Elderly severly mentally III service zugeteilt und besuchen eine von zwei Tageskliniken Psychiatrische Komorbidität Mehr als eine Snoezelensitzung während der vorausgegangenen drei Monate Seite 40 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 18: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (1997) Zielkriterien • • • • Endpunkt nach Vier Wochen nach Intervention Ergebnisse zur Wirksamkeit • • • • Limitationen Finanzielle Unterstützung • • Rehab rating form Behaviour and mood disturbance scale Behaviour rating scale Mini-mental-state-examination Rehab rating form abweichendes Verhalten: keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen Rehab rating form Sprachfähigkeiten: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p < 0,05) Behaviour rating scale: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p < 0,05) Mini-mental-state-examination: keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen Interventionsgruppe signifikant besseren Mini-mental-state-examinationscore zur Baseline Keine Fallzahlplanung Unklare Ergebnisdarstellung Nicht berichtet RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Sensorische Stimulation: Baker et al.4 Baker et al. untersuchen die Effektivität der multisensorischen Stimulation bei Demenzpatienten hinsichtlich verhaltensbezogener und kognitiver Variablen (Tabelle 19). Es werden 50 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz in die Studie eingeschlossen. Die Intervention beinhaltet die Absolvierung von insgesamt acht multisensorischen-Stimulationssitzungen für je 30 Minuten über vier Wochen. Die Kontrollgruppe erhält standardisierte Aktivitätssitzungen. Die Zielkriterien werden vor, während und nach den Sitzungen bewertet, um unmittelbare Effekte zu beschreiben. Der Studienendpunkt ist vier Wochen nach Interventionsende. Signifikante Verbesserungen im Vergleich von vor und nach den Sitzungen sind in beiden Gruppen zu sehen. Im Verhalten und der Gemütslage von Interventions- und Kontrollgruppe gibt es bei den 22 untersuchten Variablen nur bei fünf Variablen einen signifikanten Unterschied. Die Interventionsgruppe ist spontaner, verwendet normal lange Sätze und hat bessere Erinnerungsleistungen. Kognitive Scores bleiben in beiden Gruppen stabil. Die allgemeinen kurzfristigen Besserungen bei der Interventions- und Kontrollgruppe bleiben langfristig nicht erhalten. Tabelle 19: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (2001) 4 Autor, Jahr, Land Baker et al., 2001, Großbritannien Titel A randomized controlled trial of the effects of multi-sensory stimulation (MSS) for people with dementia Journal British Journal of Clinical Psychology Zielgruppe Patienten mir moderater bis schwerer Demenz Fragestellung Effektivität der multisensorischer Stimulation im Vergleich bzgl. Verhalten und Kognition Interventionsgruppe Multisensorische Stimulation, insgesamt 8 Sitzungen mit je 30 Minuten über 4 Wochen Kontrollgruppe Standardisierte Aktivitätssitzungen im gleichen Umfang wie Intervention Vergleichbarkeit der Gruppen Nicht berichtet DAHTA@DIMDI Seite 41 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 19: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (2001) Setting Häusliche Umgebung, Tagesklinik Design Randomized Controlled Trial Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien • • • Ausschlusskriterien • • • N = 50 Lost to Follow-up: keine Moderate bis schwere Demenz (Mini-mental-state-examination 0-17) Alzheimer, vaskuläre oder gemischte Demenz Zu Hause lebend mit einem Betreuer Zugehörigkeit zum Elderly mental health service of Dorset health usual care Mindestens 2 Aufenthalte in Tagesklinik/Woche Zusätzliche psychiatrische Diagnosen Mehr als eine multisensorische Stimulationseinheit in den letzten 3 Monaten Behaviour mood scale Behaviour rating scale Mini-mental-state-examination Cognitive assessment scale Zielkriterien • • • • Endpunkt nach 4 Wochen Ergebnisse zur Wirksamkeit • • Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe auf allen Skalen Signifikante Vorher-Nachher-Unterschiede in beiden Gruppen Limitationen • • Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet Keine vergleichende Beschreibung der Studienpopulation Keine Fallzahlplanung Et al. = Und andere. MSS = Multisensorische-Stimulationssitzung Sensorische Stimulation: Baker et al.6 Baker et al. untersuchen die Effektivität von multisensorischer Stimulation auf Kognition, Verhalten und Lebensqualität (Tabelle 20). Es werden 136 Patienten verschiedenen Demenzgrades in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält eine multisensorische Stimulation (Musik, Gerüche, Licht, Gegenstände) im Umfang von acht 30-minütigen Einheiten innerhalb von vier Wochen, die an die individuellen Vorlieben der Patienten angepasst war. Die Kontrollgruppe erhält Aktivitätssitzungen mit Spielen im gleichen zeitlichen Umfang. Die Studie findet keine signifikanten Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe hinsichtlich aller berücksichtigten Zielkriterien. Tabelle 20: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (2003) Autor, Jahr, Land Baker et al., 2003, Großbritannien, Niederlande, Schweden6 Titel Effects of multi-sensory stimulation for people with dementia Journal Journal of advanced nursing Zielgruppe Patienten mit moderater bis schwerer Demenz DAHTA@DIMDI Seite 42 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 20: Tabellarische Zusammenfassung Baker et al. (2003) Fragestellung Effektivität von multisensorischer Stimulation auf Verhalten, Stimmung und Kognitionen Interventionsgruppe 830 Minuten Einheiten von multisensorischer Stimulation (Licht, Musik, Gerüche, taktile Reize jeweils an den individuellen Patienten angepasst) über 4 Wochen Kontrollgruppe Aktivitätssitzungen (Kartenspiele, Quizspiele) Vergleichbarkeit der Gruppen Interventions- im Durchschnitt jünger als Kontrollgruppe Setting Tagesklinik und psychogeriatrische Stationen Design Randomized Controlled Trial Anzahl randomisierter Patienten • • Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien Moderate bis schwere Demenz (Mini-mental-state-examination 0-17) Ausschlusskriterien • • N = 136 Lost to Follow-up: 7 % Bettlägerig Zusätzliche schwere psychische Erkrankungen Zielkriterien • • • • • Endpunkt nach 1 Monat nach der Sitzung Ergebnisse zur Wirksamkeit Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Limitationen Leichte Unterschiede zwischen den Gruppen zur Baseline Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet Mini-mental-state-examination Behaviour rating scale Clifton assessment procedures for the elderly Behaviour and mood disturbance scale Rehab rating form Et al. = Und andere. Sensorische Stimulation: van Weert et al.77 Van Weert et al. untersuchen die Effektivität von multisensorischer Stimulation (Snoezelen) hinsichtlich Verhalten und Lebensqualität (Tabelle 21). Es werden 129 Patienten mit moderater bis schwerer Demenz in die Studie eingeschlossen. Randomisiert werden nicht Einzelpersonen, sondern Pflegeeinrichtungen. Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zur Baseline hinsichtlich soziodemografischer und klinischer Variablen. Die Interventionsgruppe erhält ein individuell angepasstes 24-stündiges Snoezelenprogramm (d. h. in die Routinepflege integriert), basierend auf der Familiengeschichte und bevorzugten Stimuli. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigt sich im Ergebnis ein signifikant positiver Effekt der beschriebenen Intervention hinsichtlich Depression, Sozialverhalten und Apathie. Eine wesentliche Einschränkung der Studie ist die Follow-up-Rate von 51 %. DAHTA@DIMDI Seite 43 von 114 Pflege bei Demenz Tabelle 21: Tabellarische Zusammenfassung van Weert et al. Autor, Jahr, Land van Weert et al., 2005, Niederlande77 Titel Behavioral and Mood Effects of Snoezelen Integrated into 24-hour Dementia care Journal American Geriatrics Society Zielgruppe Patienten mit moderater bis schwerer Demenz Fragestellung Effektivität von Snoezelen bzgl. Verhalten und Stimmung Interventionsgruppe Implementierung eines individualisierten Snoezelenprogramms in die tägliche Pflege von Patienten mit Demenz Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Pflegeheim Design Cluster RCT (6 Pflegeeinrichtungen) Fallzahl • • Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien Ausschlusskriterien • • • • N = 125 Lost to Follow-up: 51 % Patienten mit moderater bis schwerer Demenz nach DSM-IV Leichte bis schwere Pflegebedürftigkeit nach der Standardpflege Dependency Scale für Demenzpatienten Psychiatrische Komorbidität Beeinträchtigungen bei Sehen/Hören Zielkriterien • • • Endpunkt nach 18 Monate • Dutch behaviour observation scale for psychogeriatric inpatients Cohen-Mansfield agitation inventory Cornell scale for depression in dementia Dutch behaviour observation scale for psychogeriatric inpatients: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe auf 3 von 7 Subskalen (Apathie, Anstand, Rebellion; p < 0,05); keine Unterschiede auf den anderen Skalen Cohen-Mansfield agitation inventory: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe auf 1 von 3 Subskalen (Agression; p < 0,05); keine Unterschiede auf den anderen Skalen Cornell scale for depression in dementia: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p < 0,05) Ergebnisse zur Wirksamkeit • Limitationen Hohe Drop-out-Rate Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Sensorische Stimulation: Remington60 Remington untersucht die Effektivität von beruhigender Musik und Handmassage auf Agitiertheit. Es werden 68 Patienten verschiedenen Demenzgrades in die Studie eingeschlossen (Tabelle 22). Die Interventionsgruppe wird in drei Subgruppen geteilt (beruhigende Musik, Handmassage, simultan beruhigende Musik und Handmassage). Die Interventionen werden für jeweils zehn Minuten durchgeführt sowie die Häufigkeit und Art des agitierten Verhaltens direkt vor, direkt nach und nochmals eine Stunde nach der Intervention gemessen. Die Kontrollgruppe erhält die herkömmliche Pflege. Es DAHTA@DIMDI Seite 44 von 114 Pflege bei Demenz zeigt sich ein positiver Effekt aller Interventionen im Vergleich zur Kontrollgruppe auf das agitierte Verhalten, aber nicht zwischen den jeweiligen Interventionen. Tabelle 22: Tabellarische Zusammenfassung Remington 60 Autor, Jahr, Land Remington, 2002, USA Titel Calming Music and Hand Massage with Agitated elderly Journal Nursing Research Zielgruppe Patienten mit leichter, moderater oder schwerwiegender Demenz Fragestellung Effektivität von beruhigender Musik und Handmassage bzgl. der Verminderung von Agitation • Interventionsgruppe • • Kontrollgruppe Vergleichbarkeit der Gruppen Gruppe 1: 10 Minuten beruhigende Musik (calming music, Lautstärke zwischen piano und mezzo-forte; Musik, die langsamer ist als die Herz-Ruhe-Frequenz) Gruppe 2: 10 Minuten Handmassage Gruppe 3: 10 Minuten simultan beide Interventionen Standardpflege Gegeben Setting Pflegeheime Design RCT Fallzahl • Fallzahlplanung Einschlusskriterien • • • • Endpunkt nach Ergebnisse zur Wirksamkeit Patienten mit Demenzerkrankung (basierend auf Krankenakte) Agitiertes Verhalten ein oder mehrmals täglich in den letzten 2 Wochen (Cohen-Mansfield agitation inventory) 60 Jahre oder älter Fähigkeit zu Hören Fähigkeit mit den Händen zu fühlen Patienten, die innerhalb der 4 Stunden vor der Intervention Medikamente gegen agitiertes Verhalten erhalten haben • Zielkriterien Lost to Follow-up: keine Ja • Ausschlusskriterien N = 68 • • Cohen-Mansfield agitation inventory Ward behaviour inventory Confusion inventory 1 Stunde nach Intervention • • Jede Intervention reduzierte Agitation mehr als ohne Intervention (p < 0,01 auf allen Skalen) Kein signifikanter Unterschied zwischen den Interventionen Limitationen Kurzer Untersuchungszeitraum Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. DAHTA@DIMDI Seite 45 von 114 Pflege bei Demenz Sensorische Stimulation: Ballard et al.8 Ballard et al. untersuchen die Effektivität von Aromatherapie hinsichtlich Agitiertheit (Tabelle 23). Es werden 72 Patienten mit schwerer Demenz in die Studie eingeschlossen. Der Interventionsgruppe wird eine Melissenöl-Lotion zweimal täglich über vier Wochen auf die Gesichtshaut und beide Arme aufgetragen und einmassiert. Die Kontrollgruppe unterscheidet sich nur im Hinblick auf das Agens (statt Melissen- Sonnenblumenöl). Eine klinisch relevante Verbesserung von 30 % zeigt sich bei 60 % der Patienten der Interventions- vs. 14 % der Patienten der Placebogruppe. Es ergeben sich ebenfalls signifikante Steigerungen in der Lebensqualität und der funktionellen Selbstständigkeit der Patienten. Tabelle 23: Tabellarische Zusammenfassung Ballard et al. 8 Autor, Jahr, Land Ballard et al., 2002, Großbritannien Titel Aromatherapy as a Safe and Effective Treatment for the Management of Agitation in Severe Dementia: The Results of a Double-Blind, PlaceboControlled Trial with Melissa Journal Journal of Clinical Psychiatry Zielgruppe Patienten mit schwerer Demenz Fragestellung Effektivität der Aromatherapie bzgl. Agitation Interventionsgruppe Creme aus Melissenöl wird 2-mal täglich über 4 Wochen in Gesichtshaut und beide Arme einmassiert Kontrollgruppe Sonnenblumen- anstatt Melissenöl Vergleichbarkeit der Gruppen Kontrollgruppe signifikant niedrigerer Wert auf Cohen-Mansfield agitation inventory als Interventionsgruppe Setting Pflegeheime Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien Patienten mit klinisch bedeutender Agitation (Cohen-Mansfield agitation inventory) und schwerer Demenz (Clinical dementia rating scale stage 3) Ausschlusskriterien Nicht berichtet Zielkriterien Cohen-Mansfield agitation inventory Endpunkt nach 4 Wochen Ergebnisse zur Wirksamkeit Limitationen Finanzielle Unterstützung N = 72 Lost to Follow-up: 1 % Cohen-Mansfield agitation inventory: Klinisch relevante 30-prozentige Verbesserung bei 60 % der Patienten der Interventions- vs. 14 % in Kontrollgruppe (p < 0,001) • Keine Fallzahlplanung • Baseline-Unterschiede im Zielkriterium Agitation (aber Subgruppenanalyse mit vergleichbaren Baseline-Werten bestätigt Hauptresultat) Nicht berichtet Et al. = Und andere. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. DAHTA@DIMDI Seite 46 von 114 Pflege bei Demenz Sensorische Stimulation: Woods et al.84 Woods et al. untersuchen die Effektivität von therapeutischem Berühren auf die Häufigkeit und Intensität von Verhaltensauffälligkeiten (Tabelle 24). Es werden 57 Patienten mit moderater bis schwerer Demenz eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält das therapeutische Berühren mit Manipulation am Nacken und Schultern für fünf bis sieben Minuten zweimal täglich. Die Vergleichsgruppen sind eine Placebogruppe, die eine nachgeahmte Therapie (Placebo Therapeutic Touch) erhält und eine Standardpflegegruppe. Sowohl die Interventions- als auch die Placebogruppe zeigen eine signifikante Abnahme von Verhaltensauffälligkeiten im Vergleich zu der Standardpflegegruppe. Zwischen Interventions- und Placebogruppe gibt es jedoch keine signifikanten Unterschiede. Tabelle 24: Tabellarische Zusammenfassung Woods et al. 84 Autor, Jahr, Land Woods et al., 2005, Kanada Titel The Effect of Therapeutic Touch on Behavioral Symptoms of Persons with Dementia Journal Alternative Therapies Zielgruppe Patienten mit moderater bis schwerer Demenz Fragestellung Effektivität von therapeutischem Berühren bzgl. der Häufigkeit und Intensität von Agitation Interventionsgruppe Therapeutisches Berühren mit Manipulation an Nacken und Schultern für 5 bis 7 Minuten 2-mal täglich über 3 Tage Kontrollgruppe Vergleichbarkeit der Gruppen Gruppe 1: Placebogruppe (Placebo therapeutic touch) Gruppe 2: Standardpflegegruppe Gegeben Setting Pflegeheim Design RCT Fallzahl Fallzahlplanung • • Lost to Follow-up: keine Nicht berichtet • • Einschlusskriterien N = 57 • • • • • Alzheimer-Diagnose nach DSM-IV Mini-mental-state-examination < 20 Patienten haben für mindestens 1 Monat stabile Medikation Stationär für den Zeitraum der Studiendurchführung Sind mobil Seit mindestens 2 Monaten auf der Station Akute psychiatrische oder physische Erkrankung Ausschlusskriterien • Zielkriterien Agitated behaviour rating scale Endpunkt nach 3 Tagen Erst seit kurzer Zeit manifeste Diagnose (in den letzten 3 Monaten) ` DAHTA@DIMDI Seite 47 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 24: Tabellarische Zusammenfassung Woods et al. • Ergebnisse zur Wirksamkeit Limitationen Finanzielle Unterstützung • • • Keine signifikanten Unterschiede zwischen der Interventions- und Placebogruppe Signifikant positive Unterschiede zwischen der Interventions- und Standardpflegegruppe auf 2 von 6 Subskalen der Agitated behaviour rating scale (restlessness, p = 0,02; vocalization, p = 0,03) Kleine Fallzahl pro Gruppe (N = 19) Keine Fallzahlplanung Nicht berichtet DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. Et al. = Und andere. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Entspannungsverfahren: Suhr et al.72 Suhr et al. untersuchen die Effektivität von Progressiver Muskelentspannung hinsichtlich Angst, Agitiertheit, Verhaltenschwierigkeiten, und Lernvermögen (Tabelle 25). Es werden 34 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz in die Studie eingeschlossen. Einmal wöchentlich werden die Teilnehmer der Interventionsgruppe in den Grundtechniken der Progressiven Muskelentspannung unterrichtet, wobei die Anzahl der Sitzungen den Ansprüchen des jeweiligen Patienten individuell angepasst wird. Die Kontrollgruppe erhält ein Verfahren der zur Schulung des Vorstellungsvermögens (imagery technique), das ebenfalls entspannend wirken soll. Im Ergebnis zeigen beide Verfahren signifikante Effekte hinsichtlich Ängstlichkeit und auffälligem Verhalten. Es gibt allerdings keine interventionsspezifischen Effekte. Tabelle 25: Tabellarische Zusammenfassung Suhr et al. 72 Autor, Jahr, Land Suhr et al., 1999, USA Titel Progressive Muscle Relaxation in the management of behavioural disturbance in Alzheimer’s disease Journal Neuropsychological Rehabilitation Zielgruppe Alzheimer-Patienten mit milder bis mittelschwerer Demenz Fragestellung Effektivität von Progressiver Muskelentspannung bzgl. Demenzschwere, Kognition, Angst, Verhalten Interventionsgruppe Progressive Muskelentspannung 1-mal wöchentlich, Gesamtzahl individuell angepasst Kontrollgruppe Alternatives Entspannungsverfahren (imaginal relaxation) 1-mal wöchentlich, Gesamtzahl individuell angepasst, gleicher Umfang wie Intervention Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Häusliche Umgebung Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien DAHTA@DIMDI • • • N = 34 Lost to Follow-up: 18 % Patienten mit Demenzerkrankung Verhaltensauffälligkeiten, die tägliche Aktivitäten beeinträchtigen Zuhause lebend mit Betreuung Seite 48 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 25: Tabellarische Zusammenfassung Suhr et al. Ausschlusskriterien Keine berichtet Zielkriterien • • • • • • Endpunkt nach 8 Wochen • • • Ergebnis • • • Dementia severity rating scale Visual retention test Controlled oral word association Beck anxiety inventory Brief psychatric rating scale Behaviour rating in Alzheimer´s disease Dementia severity rating scale: Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Visual retention test: Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Controlled oral word association: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p < 0,001) Beck anxiety inventory: Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Brief psychatric rating scale: Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Behaviour rating in Alzheimer´s disease: Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Limitationen • • Finanzielle Unterstützung National Institute of Aging Kleine Fallzahl Keine Angabe zur Dauer der wöchentlichen Trainings Et al. = Und andere. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. Realitätsorientierung: Spector et al.71 Spector et al. untersuchen die Effektivität von kognitiver Stimulation hinsichtlich kognitiver Variabeln und der Lebensqualität (Tabelle 26). Es werden 201 Patienten mit Demenz nach DSM-IV in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält zweimal wöchentlich ein 45-minütiges Programm von kognitiver Stimulation (mit biografischen Erinnerungen durch Gespräche oder Photografien), sowie sensorischer Stimulation durch Licht, Töne etc. über einen Zeitraum von sieben Wochen. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigen sich positive Effekte der beschriebenen Intervention hinsichtlich kognitiver und verhaltensbezogener Variablen, aber keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe hinsichtlich der allgemeinen Schwere der Demenz, Depressionen und Ängstlichkeit. Darüber hinaus zeigen sich signifikante Unterschiede in einzelnen Ergebnissen zwischen verschiedenen Studienzentren. Tabelle 26: Tabellarische Zusammenfassung Spector et al. Autor, Jahr, Land Spector et al., 2003, Großbritannien71 Titel Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia Journal British Journal of Psychiatry Zielgruppe Patienten mit Demenz nach DSM-IV Fragestellung Effektivität von kognitiver Stimulation bzgl. der Wahrnehmung und der Lebensqualität Interventionsgruppe Kognitive Stimulation mit Anteilen von Reminiszenz und multisensorischer Stimulation, 2-mal wöchentlich je 45 Minuten über Zeitraum von 7 Wochen DAHTA@DIMDI Seite 49 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 26: Tabellarische Zusammenfassung Spector et al. Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen zu Baseline Gegeben Setting Pflegeheime (stationär, Tagesklinik) Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien Ausschlusskriterien • • • N = 201 Lost to Follow-up: 17 % Demenz nach DSM-IV Mini-mental-state-examination zwischen 10 und 24 Kommunikationsfähig (Score von 0 oder 1 in den Fragen 12 und 13 des Clifton assessment procedures for the elderly – behaviour rating scale) Patienten, die vom Studienpersonal so eingeschätzt wurden, dass sie die Absicht der Studie nicht verstehen Zielkriterien • • • • • • • • Endpunkt nach 7 Wochen • • Ergebnisse zur Wirksamkeit • • Limitationen Finanzielle Unterstützung Mini-mental-state-examination Alzheimer´s disease assessment scale – cognition Holden communication scale Clifton assessment procedures for the elderly – behaviour rating scale Quality of life – Alzheimer´s disease scale Clinical dementia rating scale Cornell scale for depression in dementia Rating anxiety in dementia Mini-mental-state-examination: Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p = 0,044) Alzheimer´s disease assessment scale – cognition: Interventionssignifikant besser als Kontrollgruppe (p = 0,014) Quality of life – Alzheimer´s disease scale : Interventions- signifikant besser als Kontrollgruppe (p = 0,028) Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe auf den anderen Skalen Signifikante Differenzen in den Ergebnissen zwischen verschiedenen Studienzentren • • NHS London Regional Office, Research and Development Programme Barking, Havering, Brentwood Community NHS Trusts DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. Et al. = Und andere. NHS = National Health Service. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Realitätsorientierung: Onder et al.58 Onder et al. untersuchen die Effektivität eines realitätsorientierten Pflegeprogramms hinsichtlich kognitiver Variablen und Alltagsaktivitäten (Tabelle 27). Es werden 156 Patienten mit AlzheimerDemenz in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält ein häusliches realitätsorientierendes Programm im Umfang von drei 30-minütigen Sitzungen pro Woche über einen Zeitraum von 25 aufeinander folgenden Wochen. Jede Sitzung besteht aus einem organisierten, intensiv kognitiven Training, indem die Betreuungs- bzw. Pflegekraft schrittweise Informationen wie z. B. Datum, Zeit und Ort präsentieren. Der erste Teil der Sitzung besteht aus der persönlichen zeitlichen und örtlichen Orientierung des Patienten, gefolgt von Gesprächsthemen von allgemeinem Interesse, z. B. historische Ereignisse, bekannte Leute, Aufmerksamkeit, Erinnerung etc. Die Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Es zeigen sich signifikant positive Effekte der beschriebenen Intervention hinsichtlich kognitiver Variablen, aber keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe hinsichtlich der Funktionsfähigkeit im Alltag. DAHTA@DIMDI Seite 50 von 114 Pflege bei Demenz Tabelle 27: Tabellarische Zusammenfassung Onder et al. Autor, Jahr, Land Onder et al., 2005, Italien58 Titel Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: randomised controlled trial Journal British Journal of Psychiatry Zielgruppe Patienten mit Demenzerkrankung Fragestellung Effektivität von realitätsorientierter Therapie kombiniert mit Cholinesteraseinhibitoren bzgl. Kognition und Verhalten Interventionsgruppe Realitätsorientierendes Programm mit 3 Sitzungen pro Woche á 30 Minuten über Zeitraum von 25 Wochen Kontrollgruppe Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Häusliche Umgebung Design Randomized Controlled Trial Fallzahl • • Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Zielkriterien Endpunkt nach Ergebnisse zur Wirksamkeit • • • • • • • • • • • N = 156 Lost to Follow-up: 15 % Patienten müssen die Kriterien des National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke und der Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association erfüllen Mini-mental-state-examination zwischen 13 und 28 Medikamentöse Behandlung mit Donepezil für mindestens 3 Monate Aphasie oder Blindheit Mini-mental-state-examination-score < 14 oder > 27 Verweigerung zur Studienteilnahme Mini-mental-state-examination Alzheimer´s disease assessment scale – cognition Neuropsychiatric inventory Barthel index Number of impaired instrumental activities of daily living 25 Wochen • • • Mini-mental-state-examination: Interventions- signifikant besser als die Kontrollgruppe (p = 0,02) Alzheimer´s disease assessment scale – cognition: Interventionssignifikant besser als Kontrollgruppe (p = 0,01) Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen auf den anderen Skalen Limitationen • • Sponsor Italian Ministry of Health Effekt kleiner als in der Fallzahlplanung erwartet Intervention nicht durch Fachkräfte Et al. = Und andere. DAHTA@DIMDI Seite 51 von 114 Pflege bei Demenz Reminiszenz: Politis et al.59 Politis et al. untersuchen die Effektivität eines standardisierten Reminiszenzprogramms (reminiscencebased activity Kit der Geriatrics Network Inc.) hinsichtlich verhaltensbezogener Variablen und Lebensqualität (Tabelle 28). Es werden 37 Patienten mit Demenz nach DSM-IV in die Studie eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhält ein standardisiertes Programm aus verschiedenen Themenblöcken (z. B. Geografie, Lieblingsessen, Tiere auf dem Bauernhof, Gemüse und Musikinstrumente) im Umfang von 30 Minuten, dreimal wöchentlich über vier Wochen. Die Kontrollgruppe erhält ein nicht-standardisiertes Gesprächs-/Aktivitätsprogramm im gleichen Umfang. Beide Gruppen zeigen signifikante Verbesserungen im Vergleich zur Baselineerhebung, es gibt aber keine signifikanten Unterschiede zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe. Tabelle 28: Tabellarische Zusammenfassung Politis et al. 59 Autor, Jahr, Land Politis et al., 2004, USA Titel A randomized, controlled, clinical trial of activity therapy for apathy in patients with dementia residing in long-term Standardpflege Journal International Journal of Geriatric Psychiatry Zielgruppe Patienten mit Demenz nach DSM-IV Fragestellung Effektivität eines standardisierten Aktivierungsprogramms bzgl. Apathie und Lebensqualität sowie Verhalten Interventionsgruppe Standardisiertes, strukturiertes Aktivierungsprogramm (The geriatrics network kit) über 30 Minuten, 3-mal wöchentlich für 4 Wochen Kontrollgruppe Unstrukturierte Gespräche oder Aktivitäten im gleichen zeitlichen Umfang wie Intervention Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Pflegeheim Design RCT Fallzahl • • Fallzahlplanung Nicht berichtet Einschlusskriterien Ausschlusskriterien • • • • N = 37 Lost to Follow-up: keine Patienten mit Demenz nach DSM-IV Apathie (durch Betreuer bewertet) Global deterioration scale score von 3 bis 5 Fähigkeit sich an einer einfachen Tätigkeit oder einem kurzen Gespräch zu beteiligen Nicht berichtet Zielkriterien • • • Endpunkt nach 4 Wochen Ergebnisse zur Wirksamkeit Limitationen Finanzielle Unterstützung • • • • • • Apathy score of the neuropsychiatric inventory Alzheimer disease related quality of life scale Cooper Ridge activity index Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe auf allen Skalen Signifikante Vorher-Nachher-Unterschiede für beide Gruppen Kleine Fallzahl Einschluss aufgrund subjektiver Apathieeinschätzung Miles Family Foundation The Cooper Ridge Institute general funds DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. RCT= Randomisierte kontrollierte Studie. USA = Vereinigte Staaten von Amerika. DAHTA@DIMDI Seite 52 von 114 Pflege bei Demenz Reminiszenz: Lai et al.41 Lai et al. untersuchen die Effektivität eines Reminiszenzprogramms hinsichtlich Sozialverhalten und Lebensqualität (Tabelle 29). Es werden 101 Patienten mit Demenz in die Studie eingeschlossen. Die Intervention findet über sechs Monate in fünf sechswöchigen Zyklen statt. Das Reminiszenzprogramm ist auf die Lebensgeschichte des jeweiligen Probanden bezogen und umfasst Gespräche mit gezieltem Bezug zu biografischen Ankern. Die erste Kontrollgruppe erhält ein Gesprächsprogramm mit allgemeinen Themen ohne biografischen Bezug im gleichen zeitlichen Umfang. Die zweite Kontrollgruppe erhält Standardpflege. Die Ergebnisse zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und beiden Kontrollgruppen. Die Ergebnisdarstellung ist sehr unklar (keine Signifikanzen in den Haupttabellen, im Abstract fehlt der Ergebnisteil). Tabelle 29: Tabellarische Zusammenfassung Lai et al. 41 Autor, Jahr, Land Lai et al., 2004, China Titel A randomized controlled trial of a specific reminiscence approach to promote the well-being of nursing home residents with dementia Journal International Psychogeriatrics Zielgruppe Patienten mit Demenz nach DSM-IV Fragestellung Effektivität eines Reminiszenzprogramms bzgl. Lebensqualität und Sozialverhalten Interventionsgruppe Kontrollgruppe Spezielles Reminiszenzprogramm, das auf die individuellen Biografien der Probanden angepasst ist, in 30-minütigen wöchentlichen Sitzungen über 6 Monate (insgesamt 5 solcher 6-Wochen-Intervalle) Gruppe 1: Statt Reminiszenzprogramm wird über allgemeine Themen (z. B. Diät und Gesundheit, soziale Sicherheit für Senioren) kommuniziert Gruppe 2: Standardpflege Vergleichbarkeit der Gruppen Gegeben Setting Pflegeheime Design Randomized Controlled Trial Fallzahl • • Fallzahlplanung Ja Einschlusskriterien • • Ausschlusskriterien • • • N = 101 Lost to Follow-up: 15 % Patienten mit Demenz nach DSM-IV Kommunikationsfähig Schwerwiegendee psychiatrische Komorbidität Akute oder instabil-chronische medizinische Zustände Blindheit, Gehörlos Zielkriterien • • Endpunkt nach 6 Monate Ergebnisse zur Wirksamkeit Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe auf beiden Skalen Limitationen Unklare Ergebnisdarstellung Finanzielle Unterstützung Nicht berichtet Social engagement scale Well-being/Ill-being scale DSM = Diagnostial statistical manual of mental disorders. Et al. = Und andere. DAHTA@DIMDI Seite 53 von 114 Pflege bei Demenz 6.5.2.4 Nicht berücksichtigte Literatur – klinischer Teil Von den 287 nach der Erstselektion verbliebenen klinischen Texten werden 100 ausgeschlossen, weil die Fragestellung (bzw. das untersuchte Konzept) für diesen Bericht nicht relevant sind, 80 Artikel sind keine Primärstudien, 69 Studien sind keine randomisierten kontrollierte Studien (RCT) und 18 Studien werden ausgeschlossen aufgrund zu kleiner Fallzahl. Letztlich erfüllen 20 Studien die vorab definierten Einschlusskriterien (ausgeschlossene Studien mit Ausschlussgrund, siehe Anhang 8.4). 6.5.2.5 Eingeschlossene ökonomische Publikationen Tabelle 30: Eingeschlossene Artikel aus dem Bereich Ökonomie Erstautor und Jahr Titel Dürrmann 200120 Leistungsvergleich vollstationäre Versorgung Demenzkranker (LvVD) Rovner et al. 199662 A Randomized Trial of Dementia usual care in Nursing Homes Schneider et al. 200764 Costs of occupational therapy in residential homes and its impact on service use Trabucchi 199975 An Economic Perspective on Alzheimer´s Disease Zanetti et al. 199587 Reality Orientation Therapy in Alzheimer Disease: Useful or Not? A Controlled Study Zanetti et al. 199886 Cost effectiveness of Non Pharmacological Interventions in Alzheimer´s Disease Et al. = Und andere. Die Publikationen von Zanetti et al. und Trabucchi werden im weiteren Verlauf zusammen betrachtet, da sie Bezug auf die gleiche Studie nehmen. 6.5.2.6 Inhalt der ökonomischen Literatur, Bewertung und Beurteilung Realitätsorientierungstherapie: Zanetti et al. (1998), Trabucchi (1999), Zanetti et al. (1995) In Tabelle 31 werden drei Publikationen, die sich auf eine Studie beziehen, gemeinsam evaluiert. Zanetti et al.87 berichten dabei klinischen Ergebnisse und liefern den ausführlichsten Beitrag. Die beiden anderen Publikationen75, 86 beziehen sich auf die ökonomischen Ergebnisse. Tabelle 31: Tabellarische Zusammenfassung Zanetti et al., Trabucchi und Zanetti et al. Autoren Zanetti, O.; Bianchetti, A.; Trabucchi, M.86 Titel Cost effectiveness of Non Pharmacological Interventions in Alzheimer´s Disease Journal of the American Geriatrics Society 1998; Vol. 46(11), S. 1481. 75 Trabucchi, M. An Economic Perspective on Alzheimer´s Disease Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 1999; Vol. 12(1), S. 29-38 Zanetti, O.; Frisoni, GB.; De Leo, D.; Dello Buono, M.; Bianchetti, A.; Trabucchi, M.87 Reality Orientation Therapy in Alzheimer Disease: Useful or Not? A Controlled Study Alzheimer Disease and Associated Disorders 1995; Vol. 9(3), S. 132-138 Journal Autor Titel Journal Autoren Titel Journal DAHTA@DIMDI Seite 54 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 31: Tabellarische Zusammenfassung Zanetti et al., Trabucchi und Zanetti et al. Technologie Setting Studienfrage Perspektive Gesundheitsökonomischer Studientyp Studienpopulation Zeitraum Klinische Analyse Studiendesign Studientyp Klinische Endpunkte Verblindung Statistische Analyse Sensitivitätsanalyse Ergebnisse DAHTA@DIMDI Formelle ROT (Patienten treffen sich in Gruppen für ein spezielles Training). Kognitives Training zur Realitätsorientierung (z. B. Datum, Zeit, Ort, aktuelle und historische Ereignisse, berühmte Personen, Spiel, Übungen) durch Beschäftigungstherapeuten in der Tagesklinik. Anfänglich wird die räumliche, zeitiiche und persönliche Orientierung behandelt. Später wird zu allgemeineren Themen und Übungen übergegangen. Intervention zusätzlich zur normalen Pflege zu Hause (wiederholt, jeweils 4-wöchig, fünf Mal pro Woche für je 45 Minuten). Dazwischen 5 bis 7 Wochen Pause. Die Patienten der Kontrollgruppe werden zu Hause gepflegt (Standard). Tagesklinik einer Demenzforschungs- und Pflegeeinheit in Brescia/Italien Evaluation der Effekte formeller, didaktischer ROT („classroom“-ROT) für Alzheimer-Patienten Tagesklinik (implizit) Kosten-Effektivitäts-Analyse Wahrscheinliche Alzheimer-Diagnose; leichte bis moderate kognitive Einschränkungen (MMSE-Wert zwischen 24 und 11); Fehlen von Aphasie, Blindheit und offenen Verhaltensstörungen Nicht berichtet. Für Währungsumrechnungen wird Basis 1995 angenommen 46, 52, 54 . Letzte Messungen nach durchschnittlich 8,2 (SD = 4,0) Monaten für Intervention und 8,5 (SD = 3,1) für Kontrolle 40 mögliche Teilnehmer der Tagesklinik, 11 verweigerten Teilnahme (2 wegen Institutionalisierung, 9 wegen langer Anfahrtsdauer), 16 Interventions- und 12 Kontrollpatienten (Aufteilungsgrundlage: tägliche Transportmöglichkeit zur Klinik). 1 Behandlungsabbruch erfolgt wegen anhaltender Unruhe durch die Intervention. Gruppen sind vergleichbar bzgl. Alter, Ausbildungszeit, Krankheitsdauer, CDR, MMSE, Anzahl weiterer Diagnosen, verlorene ADL und IADL und GDS Kontrollierte Studie MMSE, Sprachvermögen, Tiere benennen, Digit Span, CDR, GDS, Anzahl weiterer Krankheiten. Von den Pflegenden werden ADL, IADL und Krankheitsdauer erhoben. Datenerhebung durch Psychologen und Arzt. Verblindung bzgl. Intervention vs. Kontrolle und vor vs. nach der Intervention. Unterschiede zwischen Intervention vs. Kontrolle und vor vs. nach der Therapie mit 95 % CI. Multivariate lineare Regression nach Störgrößen. Keine 9, 14, 15 und 16 Personen beendeten 4, 3, 2 bzw. 1 ROT-Runde(n). Analysebasis: Intention-to-treat Ergebnisse als Differenz von Baseline zu Interventionsende. Intervention Kontrolle EffektEffekt-95 % CI Differenz MMSE 0,68 -2,58 3,27 0,18-6,36 (SD = 2,44) (SD = 5,68) ADL -0,44 -0,25 -0,19 -0,66-0,28 (SD = 0,63) (SD = 0,62) IADL -1,31 -1,25 -0,06 -1,34-1,21 (SD = 1,96) (SD = 1,29) GDS -0,31 (SD=5,11) 0,25 -0,56 -3,69-2,56 (SD = 2,38) Adjustierung bzgl. Alter, Ausbildung, Ausgangs-MMSE, Krankheitsdauer, CDR und Krankheitszahl, Zeit seit Therapiebeginn ergibt 3,12 gewonnene MMSEPunkte (95 % CI=[-0,48; 6,84]; P = 0,09). Jeweils während Intervention Verbesserung und während Pausen Verschlechterung der MMSE-Werte. Verbesserung verbaler Funktionen und der MMSE-Werte durch ROT in der Interventionsgruppe sind signifikant. „Tiere benennen“ ist fast signifikant verbessert. Kein oder geringer Einfluss auf ADL, IADL und GDS. Angaben der Autoren zu Veränderungen der MMSE-Werte sind nicht plausibel, wie z. B. eine berichtete SD von 49 zeigt. Seite 55 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 31: Tabellarische Zusammenfassung Zanetti et al., Trabucchi und Zanetti et al. Gesundheitsökonomische Analyse Primärer gesundheitsökonomischer Endpunkt Direkte Kosten Indirekte Kosten Kostenadjustierung Verbindung Kosten und Effektivität Diskontierung Statistische Analyse Sensitivitätsanalyse Ergebnisse Schlussfolgerungen der Autoren Interessenkonflikt Inkrementelle Kosten pro gewonnenem MMSE-Punkt pro Monat (Zanetti et al.), Inkrementelle Kosten pro gewonnenem MMSE-Punkt (Trabucchi) Direkte Kosten für Beschäftigungstherapeuten von 621,60 USD (655,38 Euro (2006)) pro Patient (25,90 USD (27,31 Euro (2006)) pro Stunde für 2 Beschäftigungstherapeuten + 20 % für das Management, insgesamt 80 Sitzungen mit durchschnittlich 4 Teilnehmern), keine weiteren Informationen (Zanetti et al.). Kosten für Pflege zu Hause fallen in beiden Gruppen an (implizit). Nicht relevant Keine Kosten wurden über die gleiche Population erhoben (implizit). Nicht relevant Weder deskriptive noch analytische Statistik. Keine 3,2 MMSE-Punkte in 8 Monaten; 24,30 USD (25,62 Euro (2006)) pro gewonnenem MMSE-Punkt pro Monat (1 USD=1.700 ITL) (Zanetti et al. 1998). Intervention 0,68 MMSE-Punkte in 8,2 Monaten, Kontrolle -2,58 MMSEPunkte in 8,4 Monaten; 1.380.000 ITL (506,21 Euro, Basis 2006) pro gewonnenem MMSE-Punkt (Trabucchi). ROT ist effektiv in der zumindest temporären Verlangsamung des Demenzprozesses. Es ist kostengünstige Behandlung für Alzheimer-Patienten milder bis moderater Schwere (Zanetti et. al. 1998). Es ist keine Aussage möglich, ob dies eine kosteneffektive Intervention ist, da keine Beurteilung des Nutzens für Patienten oder Pflegende möglich ist (Trabucchi). Keine Angaben der Autoren ADL = Acticities of daily living. CDR = Clinical dementia rating. CI = Konfidenzintervall. DM = Deutsche Mark. Et al. = Und andere. GDS = Geriatric depression scale. IADL = Instrumental activities of daily living. ITL = Italienische Lira. MMSE = Mini-mental-state-examination. ROT = Realitätsorientierungstherapie. SD = Standardabweichung. US = Vereinigte Staaten. USD = US-Dollar. Methodischer Kommentar Die Vergleichsbehandlung wird nicht explizit begründet. Sie ist aber die, wie auch immer geartete, Standardbehandlung für diese Patienten in dieser Klinik. Die verwendeten Effektivitätsdaten wurden direkt der Studie entnommen. Warum MMSE-Werte und nicht andere mögliche Einheiten zu Grunde gelegt werden, wird nicht begründet. Es werden keine Berechnungen zur Bestimmung der Größe der Studienpopulation durchgeführt. Die beiden Gruppen (Intervention und Kontrolle) sind vergleichbar. Es wird nicht erläutert, warum z. B. nur neun Teilnehmer vier Realitätsorientierungstherapie-(ROT)-Zyklen absolvieren. Einige Testergebnisse werden nicht berichtet. Die Basis für die Kostenerhebung ist unklar. Es werden nur die Kosten für den Beschäftigungstherapeuten erhoben, weitere Kosten (wie z. B. für die Anfahrt und die Räumlichkeiten sowie Einrichtungen in der Klinik) werden nicht berücksichtigt. Daher werden die Kosten unterschätzt. Die Schlussfolgerungen werden sich dadurch allerdings nicht verändern, da Vergleiche mit anderen Interventionen bisher nicht möglich sind. Die Mengen wurden genauso wie die Kosten nur als fixe Zahlen ohne weitere Begründung dargestellt. Weder das Jahr der Erhebung noch das Preisjahr werden berichtet. Ergebnisse anderer Autoren werden diskutiert. Weiterhin bemerken die Autoren, dass die Generalisierbarkeit eingeschränkt ist, da die Verbesserung im MMSE-Test daher rühren könnte, dass im ROT derartige Fragen geübt werden sowie auch weil die Interventionsgruppe öfter getestet und damit indirekt trainiert wird. Nach den Autoren kann sich auch das Verhalten der Pflegenden durch die Intervention verändern. Zusätzlich können durch die nicht zufällige Aufteilung der Gruppen nach täglicher Transportmöglichkeit z. B. die motivierteren Pflegenden zu der Interventionsgruppe gehören. DAHTA@DIMDI Seite 56 von 114 Pflege bei Demenz Aufgrund der knappen Angaben zum Setting dieser Studie sind Aussagen über die Übertragbarkeit auf Deutschland nicht möglich. Mischintervention mit Aktivitätsprogramm: Rovner et al. (1996) In Tabelle 32 wird die Publikation von Rovner et al.62, die eine dreiteilige Intervention beschreibt, zusammengefasst. Tabelle 32: Tabellarische Zusammenfassung Rovner et al. Autoren Rovner, BW.; Steele, CD.; Shmuely, Y.; Folstein, MF.62 Titel A Randomized Trial of Dementia Standardpflege in Nursing Homes Journal Technologie Journal of the American Geriatrics Society; 01/96, S. 7-13 Mischintervention für Demenzpatienten bestehend aus 1. Aktivitäten (täglich von 10-15 Uhr; unter anderem Musik, Handarbeit, Entspannung, Wortspiele, Essenszubereitung) 2. Anwendung von Richtlinien für die medikamentöse Behandlung und 3. Fortbildungsmaßnahmen für die Pflegenden (A. G. E) Pflegeheim mit 250 Betten in Baltimore/Maryland/USA Setting Studienfrage Perspektive Gesundheitsökonomischer Studientyp Studienpopulation Zeitraum Klinische Analyse Studiendesign Studientyp Klinische Endpunkte Verblindung Statistische Analyse DAHTA@DIMDI Evaluierung der klinischen Wirksamkeit des Pflegeprogramms in Pflegeheimen zur Reduktion von Verhaltensstörungen bei Demenzpatienten Pflegeheim (implizit) Kosten-Konsequenz-Analyse Pflegeheimbewohner mit vorhandenen Verhaltensstörungen und Demenz nach DSM-III-R Intervention und Preise (implizit) zwischen 1989 und 1991 (Währungsumrechnungen auf Basis 1990 zu Euro 2006)52, 54, Studiendauer 6 Monate 118 Personen identifiziert, 29 verweigern Teilnahme (dadurch kein Bias), 89 durch Computeralgorithmus randomisiert (vor Beginn 8 Drop-outs durch Tod, Teilnahmeverweigerung oder Verlegung, je 1 Todesfall während der Intervention in den Gruppen, dort Daten für 3 Monate benutzt), 81 beenden die Untersuchung (N = 42 für Intervention, N = 39 für Kontrolle). Die Gruppen unterscheiden sich im Geschlecht (86 % Intervention vs. 67 % Kontrolle; Chi-Quadrat = 4,08; df = 1; P < 0,043); keine signifikanten Unterschiede in den anderen Merkmalen (ethnische Zugehörigkeit, Alter, Verhaltensstörungen, MMSE; RUGS, Diagnose, Fixierung und Antipsychotikanutzung). In der Wiederholung wurden 14 von 20 Teilnehmern der Kontrollgruppe wieder randomisiert. Vergleich mit Standardpflege (z. B. Diskussionsgruppen, Kunst, Handwerk, sensorische Stimulation am Bett) Zwei Wiederholungen durchgeführt (erste N1 = 46, N2 nicht angegeben). Es werden 80 Fälle angestrebt. Fallzahlkalkulation: Annahme einer 25 prozentigen Reduktion von störendem Verhalten nach 6 Monaten, einseitiger Fehler 0,05, Power = 0,76. RCT mit 6-monatiger Behandlung, kein Follow-up berichtet Primär: Generisches 2-stufiges Maß für Verhaltensstörungen; Sekundär: Nutzung von Antipsychotika und Fixierung (Baseline und nach 6 Monaten), Aktivitätsniveau, kognitiver (MMSE) und funktioneller (RUGS-II) Status. Psychiater zur Bestimmung der ersten Stufe des primären Endpunktes Mit SPSS 4.0; unter anderem t-Test, Mann-Whitney-U-Test, Chi-Quadrat-Test und McNemar´s-Test Seite 57 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 32: Tabellarische Zusammenfassung Rovner et al. Ergebnisse Gesundheitsökonomische Analyse Primärer gesundheitsökonomischer Endpunkt Direkte Kosten Indirekte Kosten Kostenadjustierung Verbindung Kosten und Effektivität Diskontierung Statistische Analyse Sensitivitätsanalyse Ergebnisse DAHTA@DIMDI Intention-to-Treat und Per-Protokoll-Treatment für primären Endpunkt sind nahezu identisch, daher werden nur letztere berichtet. Primärer Endpunkt: Nach 6 Monaten: Verhaltensstörungen bei 12 von 42 Patienten (20 von 39 Kontrollen; OR = 0,38; 95 % CI = [0,15; 0,95]; P = 0,037). Geringere Wahrscheinlichkeit für Verhaltensstörungen bei Intervention (OR = 0,38; 95 % CI = [0,15; 0,95]; P = 0,037) Zuschreibbare Differenz: 22,7 %; 95 % CI = [1,9; 43,5] Wahrscheinlichkeit der Kontrollen mehr als doppelt so hoch für: Antipsychotikanutzung (OR = 2,55; 95 % CI = [0,96; 6,76]; P < 0,056), Nutzung von Fixierung während Aktivitätszeit (OR = 2,98; 95 % CI = [1,1; 8,04]; P < 0,028), Nutzung von Fixierung in Pflegeabteilungen (OR = 2,14; 95 % CI = [0,9; 5,3]; P < 0,1). Vermehrte Teilnahme an Aktivitäten durch Interventionsgruppe (OR = 13,71; 95 % CI=[4,51; 41,73]; P = 0,001) Keine signifikanten Änderungen in MMSE und RUGS, keine Nebenwirkungen. Erstattungsleistungen, Kosten der Intervention Monatliche Erstattungsleistungen (Pflege) basierend auf Maryland-Fallmixraten zusätzlich Medikationskosten, persönliche Pflegemittel, Mittel zur Ruhigstellung/Fixierung, Injektionen, künstliche Darmöffnungen, Sauerstoff, Pflege bei Beatmung, Positionierung bei Beginn und nach 6 Monaten. Basis sind IstDaten. Interventionskosten für sechs Monate umfassen Stundenlohn für Psychiater (geschätzt) und Bruttoentlohnung für Beschäftigungsdirektor, zwei Pflegehilfen, die Forschungsschwester und Materialkosten. Nicht relevant Keine, aber studienprotokollbedingte Kosten (z. B. „Forschungsschwester“). Kosten wurden über die gleiche Population erhoben (implizit). Es erfolgt keine Verknüpfung. Nicht relevant Deskriptiv (Durchschnitt und SD für Monatsdaten, da Normalverteilung vorliegt, Interventionskosten mittels Vollerhebung. Keine Durchschnittliche Pflegekosten am Anfang und nach sechs Monaten für Interventions- und Kontrollgruppe in USD pro Monat pro Patient, Euro (2006) in Klammern. Intervention Kontrolle Anfang 2.214,70 2.336,60 (SD = 497,00) (SD = 414,10) (2.872,59; SD = 611,01) (2.721,87; SD = 795,03) 6 Monate 2.203,00 2.290,60 (SD = 381,60) (SD = 488,00) (2.708,35; SD = 469,14) (2.816,04; SD = 599,94) Unterschiede sind nicht signifikant. Interventionskosten: Für 20 Pflegefälle belaufen sich die kompletten 6-Monatskosten auf 41.300 USD (50.773,80 Euro)(Aktivitätsleiter 13.200 USD (16.227,95 Euro), Teilzeitkrankenschwester 7700 USD (9.466,30 Euro), 2 Pflegehilfen 18.200 USD (22.374,89 Euro), Materialien 2.200 USD (2704,66 Euro)). Als mögliche Kostenersparnis durch den Wegfall der Interventionsgruppe in der täglichen Betreuung wird der Wegfall einer vollen Pflegehilfe in Höhe von 9.100 USD (11.187,45 Euro) angenommen. Die täglichen Kosten pro Interventionspatient sind 8,94 USD (10,99 Euro). Für das Aktivitätsprogramm fallen in sechs Monaten Gesamtkosten in Höhe von 48.813 USD (60010,20 Euro) an (Aktivitätsleiter 14.560 USD (17.899,92 Euro), 2 Teilzeitaktivitätsassistenten 22.425 USD (27.569,07 Euro), zwei untrainierte Hilfen 8.000 USD (9.835,12 Euro), Materialien 3.888 USD (4.779,87 Euro)). Das Aktivitätsprogramm kostet 1,13 USD (1,39 Euro) pro Tag pro Pflegebedürftigem. Der Psychiater der Interventionsgruppe kostet 3.900 USD (4.794,62 Euro)(1 Stunde pro Woche für 26 Wochen für 150 USD (184,41 Euro) pro Stunde). Für die Kontrollgruppe wird in 13 Fällen ein Psychiater gebraucht. Gesamtkosten dafür sind 2.925 USD (3.595,97 Euro)(150 USD (184,41 Euro) pro Stunde für 1 Stunde Erstvisitation und 2-maliger 15-minütiger Nachkontrolle). Keine signifikanten Unterschiede in der Hospitalisierung. Seite 58 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 32: Tabellarische Zusammenfassung Rovner et al. Schlussfolgerungen der Autoren Interessenkonflikt Das Behandlungsprogramm verbessert den Status der Patienten bzgl. Verhaltensstörungen, Nutzung von Antipsychotika und Fixierungen. Es entstehen höhere Gesamtkosten durch die Intervention im Vergleich zur Standardpflege. Teilfinanzierung durch National Institute of Mental Health A. G. E. = Activities, guidelines for psychotropic medications and education. CI = Konfidenzintervall. DSM = Diagnostic statistical manual of mental disorders. MMSE = Mini-mental-state-examination. OR = Odds ratio. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RUGS = Resource utilization group's. SD = Standardabweichung. US = Vereinigte Staaten. USD =US-Dollar. Methodischer Kommentar Die Nutzung von Standardpflege als Vergleich zur Interventionsgruppe wird nicht explizit begründet oder erörtert. Weiterhin bestätigen die Autoren in ihrer Diskussion, dass vermutlich auch die Vergleichsgruppe implizit von der Intervention profitiert hat, da die Pfleger durch die Intervention und die Aufmerksamkeit der Wissenschaftler enthusiastischer und aufmerksamer werden. Weiterhin verbessert sich in der Zeit der Intervention (täglich von 10 bis 15 Uhr) die Relation Pflegende/Pflegebedürftige. Daher sind auch Veränderungen bei den Pflegebedürftigen der Vergleichsgruppe zu erwarten. Die klinische Analyse basierte auf einem RCT-Design mit einer ausreichend großen, repräsentativen und vergleichbaren Studienpopulation. Die Effektivitätsergebnisse werden nicht mit den Kostendaten in Relation zueinander gesetzt. Die Autoren nehmen bzgl. der Kosten implizit die Position des Pflegeheims ein. Leider werden, wie die Autoren bestätigen, die Kosten nur sehr grob und über einen kurzen Zeitraum erfasst. So sind z. B. Kosten für den Interventionsraum, der vorher für Pflegereporte genutzt wurde, nicht enthalten. Andererseits ist in den Interventionskosten die Bruttoentlohnung der Forschungsschwester eingeschlossen. In der Diskussion weisen die Autoren auch darauf hin, dass die vermiedenen Funktionsverschlechterungen vermutlich langfristig zu niedrigeren Ausgaben führen und die mögliche Kostenreduktion z. B. durch die Verringerung des Pflegepersonals vermutlich unterschätzt wird. Diese Einflüsse werden die Zusatzkosten der Intervention vermutlich verringern aber nicht eliminieren. Als Kosten werden unter anderem Erstattungsgrößen herangezogen. Daher ist z. B. nicht ersichtlich, weshalb die durchschnittlichen Erstattungskosten trotz der positiven klinischen Effekte relativ konstant bleiben. Weiterhin werden die erhobenen Kosten nur teilweise in Mengen- und Preiskomponente aufgeteilt, was im Folgenden auch die mögliche Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland schmälert. Die Autoren vergleichen ihre Ergebnisse mit anderen Studien und berichten weiterhin, dass nach Wegfall der Intervention Rückfälle auftreten. Die reduzierte Generalisierbarkeit z. B. durch das Wählen einer einzelnen Institution für beide Gruppen wird thematisiert. Weitere Schwierigkeiten, wie z. B. das neutrale Erfassen der Verhaltensstörungen, werden diskutiert. Da eine Mischintervention vorliegt, ist es nicht möglich die Effekte isoliert nach den Teilinterventionen zu erfassen. Eine gegenseitige positive Beeinflussung ist wahrscheinlich. Daher ist keine eindeutige Aussage über die Effekte des Aktivitätsteils möglich. Die Intervention findet in einem US-amerikanischen Setting statt. Durch die stark unterschiedliche Struktur des Gesundheitssystems und dabei insbesondere der Erstattungsleistungen sind die ökonomischen Ergebnisse nicht auf Deutschland übertragbar. DAHTA@DIMDI Seite 59 von 114 Pflege bei Demenz Betreuung mobiler Demenzkranker: Dürrmann (2001) Die folgende Tabelle 33 ist eine Zusammenfassung von Dürrmann20, der den zusätzlichen Zeitaufwand für die Betreuung mobiler Demenzkranker bestimmt. Tabelle 33: Tabellarische Zusammenfassung Dürrmann 20 Autoren Dürrmann, P. Titel Leistungsvergleich vollstationäre Versorgung Demenzkranker (LvVD) Journal Bundesministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend (Herausgeber); 2001 Pflegemaßnahmen nach Leistungskatalog mit 150 Einzelmaßnahmen. 1. Verrichtungen gem. § 14 SGB XI 2. Medizinischen Behandlungspflege 3. Einzelfallbezogene Betreuung bei Verhaltensstörungen 4. Beziehungsgestaltung: Integrative Validation (IVA) 5. Tagestrukturierung 6. Milieutherapie – direkte Leistungen (Einzel- und Gruppenangebote), indirekte Leistungen 7. Sterbebegleitung 8. Indirekte (Pflege-)Leistungen 13 auf Demenzkranke spezialisierte Pflegeeinrichtungen in Deutschland Technologie Setting Studienfrage Perspektive Gesundheitsökonomischer Studientyp Studienpopulation Zeitraum Klinische Analyse Stichprobendesign Studientyp Ergebnisse Gesundheitsökonomische Analyse Primärer gesundheitsökonomischer Endpunkt Direkte Kosten Indirekte Kosten Diskontierung Statistische Analyse Sensitivitätsanalyse DAHTA@DIMDI Zusätzlicher Zeitaufwand und Kosten für die Betreuung mobiler Demenzkranker mit ausgeprägten Verhaltensstörungen Implizit Vergleich mit immobilen Demenzkranken Pflegeheim Kosten-Konsequenz-Analyse Mobile verhaltensauffällige Demenzpatienten (Demenzdiagnose durch Facharzt, Uhrentest, MMSE und CMAI) Frühjahr 1999 für die Zeitmessung, Basisjahr der Kosten nicht angegeben, 54, 55 ) (Währungsumrechnung auf 2006, Kostenjahr 1999 angenommen In den Heimen insgesamt 1.204 Pflegebedürftige, davon 575 mit Demenzdiagnose, davon 231 mobil (offensichtlich Ausschluss von immobilen Patienten) Kontrollgruppe nicht explizit beschrieben. Keine Powerkalkulationen, keine Ausschlüsse, keine Drop-outs berichtet, keine Verblindung, kein Vergleich der Gruppen Pflegezeitstudie mit Vorher-Nachher-Vergleich Als Effekte der Milieu- und Beziehungsgestaltung werden verbal positive Effekte in Form von ausgeglichenem und ruhigem Verhalten, besserer Stimmung und verbessertem Einschlafen beschrieben. Wichtig sei Liedersingen und Geschichtenerzählen. Weitere Effekte und Unterschiede zur Kontrollgruppe werden nicht berichtet. Zusätzlicher zeitlicher Betreuungsaufwand für mobile Demenzpatienten mit Verhaltensstörungen über Standardbehandlung nach § 14 Abs. 4 SGB XI hinaus. Erhoben durch „externe Fachkräfte“. Zusatzkosten der Betreuung für das Pflegeheim durch zusätzlichen Zeitaufwand für mobile Demente mit Verhaltensstörungen. Die Kosten werden Aufgeteilt in täglichen zusätzlichen Zeitaufwand pro Patient und durchschnittliche Jahreskosten pro Angestelltem aufgeteilt. Keine Quelle für die Kosten der Angestellten. Weiteren Kosten wie z. B. Ressourcenverbräuche nicht berichtet. Nicht relevant Nicht relevant Weder deskriptive noch analytische Statistik Keine Sensitivitätsanalyse Seite 60 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 33: Tabellarische Zusammenfassung Dürrmann Ergebnisse Durchschnittlich zusätzlich 45 Minuten Pflegezeit pro Tag, 16 % davon für indirekte Leistungen (Biografie- und Angehörigenarbeit, regelmäßige, zusätzliche Arztvisiten, Beobachtung des Bewohners, Fallbesprechungen, besondere Aufnahmeverfahren, Zusatzbedarf an Fort- und Weiterbildung und kontinuierliche Konzeptentwicklung und Anpassung), 56 % für Einzelfallmaßnahmen zur Betreuung bei Verhaltensstörungen, 19 % für Beziehungsgestaltung, 9 % für Milieutherapie (Milieu- und Beziehungsgestaltung umfasst z. B. das häufig bemerkte Validieren im Vorübergehen, Einzelgespräche und Maßnahmen in Krisensituationen). Für ein fiktives Musterpflegeheim mit 20 Demenzpatienten wird ein finanzieller Mehraufwand durch den zusätzlichen Betreuungsaufwand für mobile Demente von 225.000 DM (127.878,94 Euro) pro Jahr für 20 Personen bzw. 30,82 DM (17,52 Euro) pro Tag pro Patient exemplarisch berechnet. Dies resultiert aus 3,5 zusätzlichen Mitarbeitern (2 Pflegefachkräfte zu je 75.000 DM (42.626,31 Euro) und 1,5 Pflegehelfer zu je 50.000 DM (28.417,54 Euro)). Der Mehraufwand für mobile Demenzpatienten von durchschnittlich 45 Minuten ist dem Pflegeheim durch die Pflegeeinstufung oder eine abweichende Pflegeklasse zu honorieren. Nicht auszuschließen, da der Autor stellvertretender Bundesvorsitzender des DVLAB ist. Schlussfolgerungen der Autoren Interessenkonflikt CMAI = Cohen-Mansfield agiation inventory. DM = Deutsche Mark. DVLAB = Deutscher Verband der Leitungskräfte von Alten- und Behinderteneinrichtungen. LvVD = Leistungsvergleich vollstationäre Versorgung Demenzkranker. MMSE = Mini-mental-state-examination. SGB = Sozialgesetzbuch. Methodischer Kommentar Die Vergleichgruppe ist nur implizit zu erschließen. Es liegt nahe, dass der Mehraufwand für mobile Demenzkranke erfasst wird. Für die klinischen Ergebnisse werden nur subjektive Eindrücke einer Verbesserung durch einen Teilbereich der Intervention berichtet. Dies ist kein direktes Ergebnis und geht auch in die weitere Analyse nicht ein. Aussagen zum Studiendesign fehlen. Die Studienpopulation rekrutiert sich aus auf Demenz spezialisierten Heimen, was die Ergebnisse nur bedingt auf andere Institutionen übertragbar macht. Relevante Kosten, wie z. B. Ressourcenverbräuche, werden nicht betrachtet. Damit werden die Zusatzkosten für mobile Demenzpatienten unterschätzt. Eine Begründung für die Preise/Gehälter in dem fiktiven Beispiel wird nicht angegeben. Ebenso fehlen Preisjahr und weitere Analysen der unterstellten Gehälter. Die Zusatzkosten pro Tag und Bewohner sind vergleichbar mit Durchschnittsgrößen aus einem Betriebsvergleich, der auch von den Autoren durchgeführt wurde. Einschränkungen der Studie werden nicht diskutiert. Insgesamt ist die Studie aufgrund der methodischen Mängel nur sehr eingeschränkt dazu geeignet, die tatsächliche pflegerische Situation hinsichtlich der beschriebenen pflegerischen Interventionen aus ökonomischer Perspektive zu bewerten. Aus diesem Grund können die Ergebnisse lediglich als Hinweis darauf verstanden werden, dass bei der Umsetzung eines den medizinischen Anforderungen von mobilen Demenzpatienten angemessenen Pflegekonzeptes mit signifikanten Mehrkosten zu rechnen ist. Beschäftigungtherapie: Schneider et al. (2007) und Mozley et al. (2007) In dieser Zusammenfassung werden zwei Publikationen, die sich auf eine Studie beziehen, gemeinsam evaluiert. Schneider et al. (2007)64 beziehen sich auf die ökonomischen Ergebnisse und verweisen bzgl. der klinischen Ergebnisse auf Mozley et al. (2007)45 (Tabelle 34). Tabelle 34: Tabellarische Zusammenfassung Schneider et al. und Mozley et al. 64 Autoren Schneider, J.; Duggan, S.; Cordingley, L.; Mozley, CG.; Hart, C. Titel Costs of occupational therapy in residential homes and its impact on service use Journal Autoren Aging and Mental Health Mozley, CG.; Scheider, J.; Cordingley, L.; Molineux, M.; Duggan, S.; Hart, C.; Stoker, B.; Williamson, R.; Lovegrove, R.; Cruickshank, A.45 The usual care Home Activity Project: Does introducing an occupational therapy programme reduce depression in care homes? Titel DAHTA@DIMDI Seite 61 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 34: Tabellarische Zusammenfassung Schneider et al. und Mozley et al. Journal Technologie Setting Studienfrage Perspektive Gesundheitsökonomischer Studientyp Studienpopulation Zeitraum Klinische Analyse Studiendesign Aging and Mental Health Anstellung eines Vollzeitbeschäftigungstherapeuten pro Heim für 12 Monate für Individual- und Gruppentherapie Vergleich zur Standardpflege 8 Pflegeheime in Nordengland/UK (4 Intervention, 4 Kontrolle) Effekt von Beschäftigungstherapie auf das Depressionsniveau und die Lebensqualität von Pflegeheimbewohnern Veränderte Nutzung und Kosten der Gesundheitsversorgung und weiterer Serviceleistungen bei Beschäftigungstherapie Pflegeheim (implizit) Kosten-Minimierungs-Studie Pflegeheimbewohner August 2002 bis August 2003, Preisjahr 2002 bis 2003 (Währungsumrechnung auf 53, 54 ) 2006 mit Basis 2005 Statistische Analyse Wohnheimbewohner Durchschnittlicher MMSE-Wert von 17 Machbarkeitsstudie Wohnheime wurden auf Basis eines Fragebogens ausgewählt, aber die Aufteilung in Interventions- und Kontrollheime erfolgte zufällig. N = 259 mögliche Teilnehmer, davon sind 49 während der Studie dazugekommen, GMS-DS von N = 143 (65 Kontrolle, 78 Intervention) erhoben, Nichtteilnahmewillige N = 13, während Studie verstorben N = 43, Heim verlassen N = 37; Erkrankt N = 23. Unterschiede der Wechsler zwischen Kontrolle und Intervention nicht signifikant. Auswertung nur für Teilnehmer mit Intervention für mehr als 6 Monate: N = 100 für Interventions- und N = 90 für Kontrollgruppe (Per-Protokoll). Power-Calculations: 29 Patienten je Gruppe um beim GMS-DS 1 Wechsel von schwer auf moderat bei 0,05 Signifikanz und 90 % Power zu erreichen, Berechnungen basieren aber auf anderer Zielgruppe. Interventions- und Kontrollheime sind bzgl. Bewohnerzahl und täglich verfügbarer Zeit pro Bewohner vergleichbar. Die Gruppen sind bzgl. Alter, Geschlecht, Zeit im Heim, GMS-DS, Barthel und MMSE vergleichbar. 40 % bzw. 30 % der Kontrollen können nicht selbständig die Toilette nutzen (30 % bzw. 32 % der Interventionsgruppe). RCT Depressionsniveau und Lebensqualität der Patienten gemessen mit: GMS-DS, Barthel activities of daily living index, MANQOL-R, Cantril´s ladder. Bei Mitarbeitern: SCES Bei Baselinedatenerhebung durch verblindete Wissenschaftler, Nach 12 Monaten Verblindung nicht erfolgt, da Beschäftigungstherapeut im Heim verbleibt, um mögliche Effekte zu erhalten. Univariate Analyse, sequentielle multiple Regression Sensitivitätsanalyse Unbekannt Ergebnisse Am Anfang stark demotivierte Patienten, weshalb die Intervention modifiziert wird. Keine signifikanten Unterschiede in Depressionen oder anderen Outcomes zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Männer nehmen an weniger Aktivitäten teil. Neu hinzugekommene Heimbewohner nehmen eher an den Aktivitäten teil als etablierte. Beliebtesten Aktivitäten: Spiele und Rätsel für Frauen (84 % Teilnahme) Ausflüge und Sport für Männer (61 % bzw. 52 % Teilnahme). Durchschnittliche 64 Minuten pro Woche pro Patient in Gruppentherapie und 33 Minuten pro Woche pro Patient in Individualsitzungen. Aktivitätsniveaus bleiben ungefähr gleich in beiden Gruppen im Zeitverlauf (47 % vs. 47 % für Interventions- und 53 % vs. 50 % in Kontrollgruppe). Qualitative Interviews mit Teilnehmern, Mitarbeitern und Angehörigen ergeben (subjektiv) Verbesserung der Aktivität/Lebensqualität der Interventionsgruppe. Studientyp Klinische Endpunkte Verblindung DAHTA@DIMDI Seite 62 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 34: Tabellarische Zusammenfassung Schneider et al. und Mozley et al. Gesundheitsökonomische Analyse Primärer gesundheitsökonomischer Endpunkt Direkte Kosten Indirekte Kosten Kostenadjustierung Verbindung Kosten und Effektivität Verblindung Diskontierung Statistische Analyse Sensitivitätsanalyse Ergebnisse DAHTA@DIMDI Kosten der Beschäftigungstherapie pro Patient. Gemessen unter anderem mit CSRI, erhoben 3 Monate vor Intervention und am Ende. Information von verschiedenen Heimmitarbeitern oder, wenn möglich, den Patienten. Publizierte Kosten des Interventionsjahres 2002/2003 verwendet. Wenn nicht möglich, ältere Preise aufgewertet oder verwandte Berufe gewählt. Per-Protokoll-Kosten verwendet (Mindestteilnahme an der Intervention von 6 Monaten). Kosten des Beschäftigungstherapeuten Zusätzliche Reisekosten (gesamt 4.860 GBP (7.298,87 Euro), Basis: 405 Reisen, durchschnittlich jeweils 30 Meilen, 1 Meile = 0,40 GBP (0,60 Euro)) Zusätzliche Materialkosten (pro Therapeut 800 GBP (1.201,46 Euro), jährliche Abschreibung 200 GBP (300,37 Euro)) Kosten der Zeit für administrative Arbeiten, Weiterbildung, Krankheit usw. sind enthalten. Kosten der Gruppenintervention = 1/6 der Kosten individueller Interventionen, da durchschnittliche Gruppengröße von 6 Personen vorliegt. Drei Kostengruppen verwendet (Primärversorgung, Sozialservice, sekundäre Pflege) Subjektiv höhere Zufriedenheit der Patienten, Pflegenden und Mitarbeiter. Gehen nicht in die Bewertung ein. Aufwertung auf Preisjahr 2004/2005 Kosten wurden über die gleiche Population erhoben. CSRI erhoben ohne Kenntnis des Status des Heims Nicht relevant Mann Whitney-Test, Wilcoxon-Test, Chi-Quadrat-Test Keine Kosten des Beschäftigungstherapeuten von 192,45 GBP (289,03 Euro) pro Tag; 1,27 GBP (1,91 Euro) pro Minute pro Individual-Kontakt, 12,75 GBP (19,15 Euro) pro Stunde pro Gruppenintervention (aufgewertet auf 2005/2006: 210,81 GBP (309,48 Euro), 1,39 GBP (2,04 Euro) bzw. 13,97 GBP (20,51 Euro)) Männer nehmen an weniger Aktivitäten teil. Stärkere Nutzung durch Interventionsgruppe von: Sozialarbeit zur Baseline und Fußpflege und Audiologie am Ende. Keine signifikanten Unterschiede in der Medikamentennutzung, mit Ausnahme von nicht-prophylaktischem Aspirin (stärker in Interventionsgruppe). Interventionsgruppe nutzt am Ende weniger Sekundärpflege (signifikant zur Kontrollgruppe und in der Zeit). Interventionsgruppe nutzt am Ende signifikant mehr Sozialservice im Vergleich zur Kontrollgruppe. Kontrollgruppe hat signifikanten Wechsel von Sozialservicekosten am Anfang zu keinen Sozialservicekosten am Ende. Wochendurchschnittskosten der Leistungen in 2004-2005-GBP (2006Euro) Baseline Am Ende IntervenIntervention Kontrolle tion Kontrolle 16,58 30,87 22,96 18,60 Primärversorgung (24,90) (46,36) (34,48) (27,93) Sekundärversorgung (inkl. 46,19 13,18 5,09 12,02 Krankenhaus) (69,37) (19,79) (7,64) (18,05) 1,59 1,14 6,68 1,95 Kosten des Sozialservices (2,39) (1,71) (10,03) (2,93) Gesamtkosten (Summe 64,37 45,19 34,74 32,58 der o. g.) (96,67) (67,87) (52,17) (48,93) 33,08 Kosten der K. A. K. A. K. A. (49,68) Beschäftigungstherapie Nettointerventionskosten 16 GBP (24,03 Euro) (in GBP der Jahre 2004-2005 (Euro 2006)) pro Woche pro Patient. Seite 63 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung Tabelle 34: Tabellarische Zusammenfassung Schneider et al. und Mozley et al. Schlussfolgerungen der Autoren Interessenkonflikt Gesundheitskosten sinken bzgl. sekundärer Pflegekosten für die Interventionsgruppe. Dieser Effekt könnte aber die Baselineunterschiede in der Krankenhausnutzung reflektieren (Regression-zum-Mittelwert-Effekt). Sozialpflegekosten steigen an. Dies könnte durch ein Bewusstwerden von Bedürfnissen dieser Services entstehen. Insgesamt relativ geringe wöchentliche Kosten pro Patient für die Intervention. Studie finanziert durch The Health Foundation CSRI = Client service receipt inventory. GBP = Britisches Pfund. GMS-DS = Geriatric mental state – depression scale. K. A. = Keine Angabe. MANQOL-R = Manchester quality of life profile — residential. MMSE = Mini-mental-state-examination. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SCES = Sheltered usual care enviroment scale. UK = Vereinigtes Königreich. Es liegt ein Vergleich mit der, nicht näher erläuterten, Standardbehandlung in Form von vier NichtInterventionsheimen vor. Die Heime werden vor der Randomisierung mit Hilfe eines Fragebogens ausgewählt. Studiendesign und Studienpopulation passen zur Fragestellung, wobei die Heime (durch die vorherige Auswahl) und die Heimbewohner vergleichbar sind. MMSE wird als möglicher Störfaktor mit erhoben, da durch unter anderem durch Demenz die Teilnahme an der Intervention eingeschränkt wird. Es werden nur die Kosten der Intervention betrachtet, auch weil sich bei den primären klinischen Endpunkten keine signifikanten Unterschiede ergeben. Es werden, für diese limitierte Perspektive, alle vordringlichen Kosten meistens auch mit den Quantitäten berichtet. Diese Quantitäten werden nicht statistisch ausgewertet. Die Kosten und die Umrechnungen der Jahre werden publizierten Daten entnommen, aber keiner statistischen Analyse unterzogen. Einleitend gehen die Autoren auf andere, thematisch verwandte Studien ein. Weiterhin bemerken sie, dass bei den Aktivitätswerten durchaus ein Geschlechtseinfluss vorhanden sein könnte, da die Beschäftigungstherapeuten alle weiblich sind. Daher ist eine, wie auch beobachtet, vermehrte Teilnahme von Frauen zu erwarten. Therapieunterschiede zwischen den Interventionsheimen werden thematisiert. Auch die Probleme der PerProtokoll-Analyse werden angesprochen. So können die Effekte überschätzt sein, da nur Patienten die sechs Monate der Behandlung absolvieren, betrachtet werden. Die Autoren betonen, dass in den qualitativen Interviews positive Effekte von den Beteiligten berichtet werden. Explizit erwähnt wird, dass z. B. auch Demenz und Schlaganfall die Teilnahme und die Kosten des einzelnen Patienten beeinträchtigen können. Insgesamt ist die Intervention nicht auf Demenzpatienten ausgerichtet, obwohl auch Demente an der Intervention teilnehmen. Diese Einschränkung reduziert den Wert der Ergebnisse für den vorliegenden HTA deutlich. Eine gesonderte Überprüfung der Intervention für Demenzpatienten ist wünschenswert. Eine Trennung erfolgt durch die Autoren aber nicht. Weiterhin ist die Übertragbarkeit der Ergebnisse und insbesondere der Kostendaten aus dem staatlichen Gesundheitssystem Großbritanniens auf Deutschland problematisch. 6.5.2.7 Nicht-berücksichtigte Literatur – ökonomischer Teil Von den 213 nach der Erstselektion verbliebenen ökonomischen Texten sind vier doppelt vorhanden, 168 Publikationen werden ausgeschlossen, weil keine ökonomische Studie vorliegt, 15 betrachten keine Demenz, insgesamt 15 behandeln keine der relevanten Interventionen bzw. berichten von medikamentösen Behandlungen und sechs Texte beziehen sich auf die Pflegenden. Letztlich erfüllen fünf Studien die vorab definierten Einschlusskriterien (ausgeschlossene Studien mit Ausschlussgrund, siehe Anhang 8.5). 6.5.2.8 Eingeschlossene ethische Publikationen Im Hinblick auf ethische Aspekte wird insbesondere das Problem der Selbstbestimmung von Patienten mit Demenzerkrankungen diskutiert. Die Demenzerkrankung führt zu Einschränkungen der Kompetenz der Betroffenen selbstbestimmte Entscheidungen treffen zu können. Diese Einschränkungen sind zwar abhängig vom Schweregrad der Erkrankung, lassen sich aber nicht generalisieren und müssen individuell erfasst werden. Zudem ist Kompetenz ist kein eindimensionales Konstrukt. Kognitive Einschränkungen in bestimmten Lebensbereichen lassen sich nicht ohne weiteres auf andere Lebensbereiche übertragen23, 43. Die Kompetenz oder den Willen von Patienten DAHTA@DIMDI Seite 64 von 114 Pflege bei Demenz mit Demenzerkrankung zu erkennen, ist allerdings problematisch und kaum zu objektivieren. Wunder85 weist in diesem Kontext darauf hin, dass es von zentraler Bedeutung ist, Beobachtungen und subjektive Bewertungen zu trennen und jederzeit zu reflektieren. Auch die Relevanz von zu einem früheren Zeitpunkt geäußerten Präferenzen ist in diesem Kontext wichtig. Der Einsatz von Patientenverfügungen in einem frühem Stadium der Demenz ist eine Option, dem Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen gerecht zu werden79. Diesbezüglich gibt es allerdings ein Spannungsfeld zwischen der Stabilität bzw. Variabilität von früheren Entscheidungen1, 85. Die US-amerikanische Alzheimer-Gesellschaft diskutiert ethische Aspekte im Kontext der Forschung mit oder an Demenzpatienten1. Im Fokus stehen dabei mögliche Risiken sowie eventueller Nutzen durch die Teilnahme an Forschungsprojekten, die Fähigkeit der Patienten, autonom über eine mögliche Studienteilnahme entscheiden zu können und die Teilnahme an Studien aufgrund von Entscheidungen von Verwandten oder vor der Erkrankung geäußerten Präferenzen. Karlawish et al. betonen, dass eine vorliegende Alzheimer-Diagnose nicht zwingend bedeutet, dass die Betroffenen nicht autonom über eine Studienteilnahme entscheiden können38. Die US-amerikanische AlzheimerGesellschaft weist diesbezüglich allerdings darauf hin, dass auch Patienten, die kognitiv nicht in der Lage sind über eine Studienteilnahme zu entscheiden, diese jederzeit verweigern können1. 6.5.2.9 Juristische und soziale Publikationen Zu juristischen und sozialen Aspekten können keine spezifischen Publikationen identifiziert werden. Gleichwohl drängen sich hier weiterführende juristische und soziale Fragen zum Selbstbestimmungsrecht der Patienten auf. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf (1) den Grad der freien Willensbildung im Kontext der rechtlichen Vertretung und/oder pflegerischen Betreuung von Dementen, (2) die rechtliche und auch soziale Akzeptanz von Patientenentscheidungen und (3) aus juristischer Sicht der Grad der Deliktfähigkeit der Demenzerkrankten. Diese Fragen können mit der vorhandenen Literatur nicht beantwortet werden, so dass in Kapitel 6.6 lediglich eine weitere Diskussion angeregt werden kann. 6.6 Diskussion 6.6.1 Klinische Fragestellungen Der vorliegende Bericht untersucht auf Basis einer systematischen Literaturrecherche die Wirksamkeit pflegerischer Versorgungskonzepte für Patienten mit Demenz hinsichtlich gebräuchlicher Endpunkte wie Lebensqualität, Funktionsfähigkeit, Sozialverhalten. Aus der Vielzahl solcher Konzepte sind für diesen HTA folgende ausgewählt worden: Validation/emotionsorientierte Pflege, Ergotherapie, (multi-)sensorische Stimulation, Reminiszenz, Realitätsorientierung und Entspannungsverfahren. Die derzeitige Studienlage kann eine Wirksamkeit dieser Konzepte nicht ausreichend belegen. In zehn von 20 Arbeiten zeigen sich keine Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe, die anderen Studien berichten überwiegend heterogene Ergebnisse mit nur teilweise signifikanten Unterschieden zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Weiterhin zeigen sich erhebliche methodische Probleme bei der Untersuchung der Pflegekonzepte. Dies betrifft insbesondere die beträchtliche Heterogenität hinsichtlich der Einschlusskriterien der einzelnen Studien, der untersuchten Konzepte, und der Endpunkte. Zudem ist keine der eingeschlossenen Studien in Deutschland durchgeführt worden, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die hiesige Pflegepraxis erschwert. Das Fehlen eines Wirksamkeitsnachweises bedeutet in diesem Fall jedoch nicht den Nachweis der Unwirksamkeit der Verfahren. Vielmehr sind weitere Studien notwendig, die die oben genannten und unten im Detail diskutierten Probleme umgehen. Diese Ergebnisse beruhen auf einer umfassenden Literaturrecherche. Für die Literaturrecherche werden angesichts der inhaltlich oft nicht klar voneinander abgrenzbaren Pflegekonzepte sehr weit reichende Suchbegriffe benutzt. Es werden ausschließlich Studien mit dem höchsten Evidenzgrad, d. h. RCT, eingeschlossen. Alle Studien sind ferner von zwei Wissenschaftlern unabhängig voneinander geprüft worden. Dennoch gibt es Limitationen dieser Arbeit, die diskutiert werden sollen: Die Literaturrecherche ist beschränkt auf englisch- und deutschsprachige Studien. Es wäre möglich, dass relevante Studien durch diese sprachliche Einschränkung nicht gefunden werden. Allerdings sind alle DAHTA@DIMDI Seite 65 von 114 Pflege bei Demenz letztlich eingeschlossenen Studien englischsprachig. Die Auswahl der Pflegekonzepte für diese Studie beschränkt sich auf solche Ansätze, die für die deutsche Pflegepraxis relevant sind. Es kann aber keine in Deutschland durchgeführte Studie identifiziert werden, weswegen die Übertragbarkeit der jeweiligen Ansätze auf ein deutsches Setting unbeantwortet bleiben muss. Eine wichtigere Limitation liegt in der Auswahl der pflegerischen Konzepte für Demenzkranke. Dieser Bericht berücksichtigt solche Konzepte, die von Pflegekräften in Deutschland tatsächlich angewendet werden, während Konzepte die eine Zusatzausbildung erfordern (z. B. Psycho-, Physio-, Musiktherapie) ausgeschlossen werden. Hierzu ist allerdings anzumerken, dass der Ausbildungsstand von Pflegekräften in Deutschland keineswegs einheitlich ist und sich entsprechend die Kompetenzen von Pflegenden durchaus unterscheiden kann. Von den berücksichtigten Konzepten ist insbesondere der ergotherapeutische Ansatz diesbezüglich ein Grenzfall. Ausschlaggebend für den Einschluss der Ergotherapie ist letztlich die Operationalisierung des Konzepts in den eingeschlossenen Studien mit der Fokussierung auf Bewältigung von gebräuchlichen und instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens. Weiterhin sind die einzelnen Konzepte, wie bereits beschrieben, oft nicht klar voneinander abgrenzbar. Die sensorischen Interventionen etwa arbeiten mit verschiedenen Reizen, wozu auch Musik gehören kann. Diese Studien werden eingeschlossen, während explizit musiktherapeutische Arbeiten ausgeschlossen werden. Das therapeutische Berühren wird als eine Variante sensorischer Stimulation eingeschlossen. Eine nahe liegende Möglichkeit, die Tragweite solcher Limitationen einzuschätzen, ist der Vergleich mit ähnlichen Arbeiten. Zu den pflegerischen Konzepten in der Pflege Demenzkranker gibt es andere systematische Übersichtsarbeiten, deren Ergebnisse nachfolgend kurz dargestellt und mit den Ergebnissen des vorliegenden Berichts verglichen werden. Ein systematischer Review von Livingston et al.42 untersucht psychologische Ansätze bei Patienten mit Demenzsymptomen. Die Autoren schliessen unter anderem Studien ein zu den Konzepten Validation, Reminiszenz, Realitätsorientierung, sensorische Stimulation und umweltbezogene Maßnahmen. Sie wählen umfassendere Einschlusskriterien (keine Beschränkung auf RCT sowie hinsichtlich der Mindestfallzahl). Die Ergebnisse von Livingston et al. entsprechen den Ergebnissen dieses Berichts: es gibt keine Hinweise auf die Wirksamkeit von Validation, umweltbezogene Maßnahmen (Ergotherapie), sensorische Stimulation, Realitätsorientierung und Reminiszenz. Die Autoren weisen darauf hin, dass es nur wenige qualitativ hochwertige Studien aus diesem Bereich gibt und die gefundenen Ergebnisse daher nicht im Sinn einer Unwirksamkeit der besprochenen Konzepte interpretiert werden sollen. Eine Reihe von Cochrane Reviews17, 57, 70, 73, 83 beschäftigen sich mit pflegerischen Konzepten für Demenzkranke: Ein Review von Neal & Briggs von 200357 zur Effektivität von Validation bei Demenzkranken kommt zu dem Schluss, dass nur wenige adäquate Studien zu diesem Thema durchgeführt wurden und daher keine Empfehlung für den Einsatz von validations-basierten Konzepten gegeben werden kann. Chung et al. 17 untersuchen die Effektivität von Snoezelen bei Demenzkranken und kommen zu dem Schluss, dass nur wenige adäquate Studien zu diesem Thema durchgeführt wurden und daher keine Empfehlung für den Einsatz von snoezelen-basierten Konzepten gegeben werden kann. Der Cochrane Review von Thorgrimsen et al. von 200373 zur Effektivität von Aromatherapie bei Demenzkranken, kommt zu dem Schluss, dass Aromatherapie tendenziell positive Effekte hat. Allerdings konnte nur eine adäquate Studie eingeschlossen werden. 2005 publizieren Woods et al.83 eine Arbeit zur Effektivität von Reminiszenz bei Demenzkranken und kommen zu dem Schluss, dass nur wenige adäquate Studien zu diesem Thema durchgeführt wurden und daher keine Empfehlung für den Einsatz von reminiszenz-basierten Konzepten gegeben werden kann. Der Cochrane Review von Spector et al. von 200070 zur Effektivität von Realitätsorientierung bei Demenzkranken kommt zu dem Schluss, dass realitätsorientierte Konzepte tendenziell positive Effekte auf kognitive und verhaltensbezogene Variablen haben. Die beiden für diesen Bericht eingeschlossenen Studien von Spector et al. und Onder et al. sind nicht in den Cochrane Review eingegangen71, 58. Sie zeigen ebenfalls tendenziell positive Ergebnisse, allerdings wird für die meisten berichteten Zielkriterien kein signifikanter Effekt gefunden und die Kontrollgruppe war in beiden DAHTA@DIMDI Seite 66 von 114 Pflege bei Demenz Studien eine Standardpflegegruppe, was eventuell zu einer Überschätzung der spezifischen Effekte führen kann. Die bisherigen systematischen Reviews zur Effektivität von nicht-pharmakologischen Interventionen bei Personen mit Demenz kommen also zu sehr ähnlichen Ergebnissen wie der vorliegende Bericht. Kritisiert werden der Mangel an geeigneten Studien und die methodische Qualität der Studien. Insgesamt gibt es zu den einzelnen Konzepten nur wenige RCT. Die vorab definierten Einschlusskriterien haben 20 Studien erfüllt, die sich auf die sechs berücksichtigten Pflegekonzepte aufteilen. Der quantitative Schwerpunkt liegt auf der Ergotherapie mit fünf Studien, und den sensorischen Ansätzen mit sieben Studien. Bei den sensorischen Ansätzen wiederum überwiegt die multisensorische Stimulation mit vier Studien, während die Aromatherapie, Musik/Massage, und das therapeutische Berühren nur mit je einer Studie vertreten sind. Drei Studien befassen sich mit der Validation/emotionsorientierten Pflege, je zwei Studien mit Realitätsorientierung bzw. Reminiszenz, und eine Studie mit einem Entspannungsverfahren (Progressive Muskelentspannung). Die Studien haben überwiegend kleine Fallzahlen, was insbesondere für solche Konzepte problematisch ist, die nur durch eine Studie vertreten sind. So beruhen die Ergebnisse zur Progressiven Muskelentspannung auf 34 Patienten (von denen 18 % aus der Studie ausgeschieden sind) und zum therapeutischen Berühren auf 57 Patienten. Ein weiteres Problem neben der insgesamt kleinen Zahl an Studien und der niedrigen Fallzahl ist die erhebliche Heterogenität zwischen den Studien. Dies betrifft die Einschlusskriterien, die Art der Intervention, die Auswahl der Kontrollgruppe und die Zielkriterien. Einschlusskriterien Alle ausgewählten Studien haben die Wirksamkeit pflegerischer Konzepte bei Patienten mit Demenz untersucht. Allerdings wird in einigen Studien die genaue Diagnose der Demenz nicht näher spezifiziert. Andere Studien geben das Diagnosekriterium der Demenz an, es werden aber verschiedene Messinstrumente (z. B. DSM-IV, MMSE, Clinical dementia rating scale, Brief cognitive rating scale) eingesetzt, deren Vergleichbarkeit unklar ist. Der Schweregrad der Demenz wird in den meisten Studien angegeben und erfolgt dreigeteilt in leichte, moderate sowie schwere Demenz. In der Regel werden Patienten aus mehr als einem Demenzschweregrad in die Studien eingeschlossen, allerdings gibt es diesbezüglich deutliche Unterschiede zwischen den Studien. So schließt die Studie von Graff et al. etwa Patienten mit leichter bis moderater Demenz ein (diagnostiziert mit brief cognitive rating scale), die Studie von Baker et al. 2001 Patienten mit moderater bis schwerer Demenz (diagnostiziert mit der MMSE) sowie die Studie von Remington et al. Patienten mit leichter, moderater und schwerer Demenz (diagnostiziert aufgrund der Krankenakte)4, 29, 60. Diese Unterschiede erschweren zum einen die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zwischen den Studien. Zum anderen ist der Einschluss von Patienten mit verschiedenen Schweregraden der Demenz auch problematisch für die einzelnen Studien selbst. Es wäre möglich, dass die Effektivität von Interventionen vom Schweregrad der Demenz abhängig ist. Die Stratifizierung der Analysen nach Subgruppen ist bei den hier vorgestellten Analysen in der Regel nicht möglich aufgrund der kleinen Fallzahlen. Intervention Eine weitere wesentliche Quelle der Heterogenität der eingeschlossenen Studien ist die Intervention selbst. Dieser Bericht schließt Studien zu sensorischen, umweltbezogenen und kognitiven Interventionen ein. Diese Konzepte basieren auf unterschiedlichen theoretischen Ansätzen und fokussieren dementsprechend auf zumindest teilweise unterschiedliche Zielkriterien. Weiterhin sind Konzepte wie das therapeutische Berühren oder die Aromatherapie beschränkt auf zeitlich umgrenzte Sitzungen mit Demenzkranken, während komplexe Konzepte wie die emotionsorientierten oder die multisensorischen Ansätze auf eine prinzipielle Umgestaltung des Umgangs mit Demenzkranken zielen, d. h. die „Dosierung“ der Intervention unterscheidet sich beträchtlich. Unterschiede gibt es nicht nur zwischen den einzelnen Konzepten sondern auch zwischen Studien zu gleichen Konzepten. Toseland et al. untersuchen ein emotionsorientiertes Konzept, das in wöchentlichen 30-minütigen Kleingruppensitzungen durchgeführt wird, während Schrijnemakers et al. und Finnema et al. emotionsorientierte Pflege als grundlegendes Pflegekonzept in Pflegeheimen einführen22, 65, 74. Die sensorischen Interventionen werden teils in Pflegeheimen, teils in häuslicher Umgebung durchgeführt und sind an die individuellen Vorlieben der Patienten angepasst, was die Vergleichbarkeit der Verfahren ebenfalls einschränkt. Deutliche Unterschiede bestehen auch zwiDAHTA@DIMDI Seite 67 von 114 Pflege bei Demenz schen den beiden Studien zu realitätsorientierten Konzepten. Während Onder et al. ein auf kognitive Stimulation fokussiertes Programm einsetzen, erweitern Spector et al. die kognitive Stimulation um sensorische Reize58, 71. Aufgrund dieser Vielzahl an Unterschieden ist es nicht möglich Effekte spezifischen Elementen der Interventionen zuzuordnen. Kontrollgruppe Die Studien unterscheiden sich in der Wahl der Kontrollgruppe. Von den ausgewählten Studien haben elf eine Standardpflege-Kontrollgruppe, sechs Studien haben ein alternatives Programm (Aktivitätssitzungen, Gespräche) als Kontrollgruppe und drei Studien haben sowohl eine Standardpflege als auch ein Alternativprogramm als Kontrollgruppe. Die Details der Standardpflege werden in den Studien nicht näher erläutert, so dass diesbezüglich Unterschiede zwischen den Studien nicht auszuschließen sind. Von den elf Studien mit Standardpflege-Kontrollgruppe haben nur drei keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe nachweisen können. Hingegen haben von den sechs Studien mit einem Alternativprogramm als Kontrollgruppe fünf keine signifikanten Interventionseffekte nachweisen können (hierzu wird die Studie von Suhr et al. gezählt, die nur auf einem von sechs Zielkriterien einen signifikanten Effekt zeigen kann). Eine mögliche Interpretation dieser Ergebnisse ist, dass die signifikanten Effekte vor allem nicht-spezifische Effekte sind (d. h. allgemeine Zuwendung, Aufmerksamkeit, Beschäftigung) und nicht auf besondere Aspekte der jeweiligen Intervention zurückzuführen sind. Dies wird durch die Ergebnisse der drei Studien mit zwei Kontrollgruppen (Standardpflege und Alternativprogramm) bestätigt. Die signifikanten Effekte treten in diesen Studien im Vergleich zur Standardpflege-Kontrollgruppe auf, aber nicht im Vergleich zum Alternativprogramm. Zielkriterien Die Studien berichten eine Vielzahl verschiedener Zielkriterien: kognitive Funktionen allgemein, sprachliche Fähigkeiten, Erinnerungsvermögen, Agitation, Sozialverhalten allgemein, Aggressivität, Angst, Apathie, Depressionen, grundlegende Funktionsfähigkeit hinsichtlich alltäglicher Aktivitäten, Lebensqualität. Diese Vielzahl an Zielgrößen wird mit einer noch größeren Zahl an Fragebögen gemessen, wobei selbst identische Konstrukte mit verschiedenen Fragebögen erfasst werden. Dies erschwert die Vergleichbarkeit der Ergebnisse beträchtlich. Problematisch ist auch, dass die Zielkriterien von verschiedenen Personen erfasst werden (externe Beobachter, pflegende Angehörige, Pflegekräfte). So wird das verbal aggressive Verhalten in der Studie von Toseland et al. sowohl von Pflegekräften als auch von externen Beobachtern eingeschätzt74. Die Pflegekräfte beurteilen das Zielkriterium signifikant positiver als die externen Beobachter. Statistische Signifikanz bedeutet nicht klinische Relevanz. Klinische Relevanz ist aber der letztlich entscheidende Aspekt von klinischen Interventionen. Mit wenigen Ausnahmen (Ballard et al., Graff et al.) werden keine Angaben zur klinischen Relevanz der gefundenen Unterschiede gemacht. Ein grundlegendes Problem pflegerischer Intervention für Patienten mit Demenz ist die Umsetzbarkeit im Arbeitsalltag. Insbesondere die komplexeren Konzepte wie Validation/emotionsorientierte Pflege oder die multisensorische Stimulation basieren oft nicht auf zeitlich abgegrenzten therapeutischen Sitzungen, sondern sollen in den Pflegealltag integriert werden (oder sogar als grundlegender Pflegeansatz eingesetzt werden). Dies bedeutet erhebliche Anforderungen an das Pflegepersonal hinsichtlich der Bereitschaft zur Fortbildung und Umstellung gewohnter Arbeitsabläufe. Spector et al. berichten signifikante Unterschiede in den Zielkriterien zwischen verschiedenen Studienzentren und führen diese auf spezifische Bedingungen in den einzelnen Zentren zurück71. Schrijnemakers et al. nennen deutliche Mängeln in der Umsetzung eines komplexen emotionsorientierten Pflegekonzepts trotz umfassender Schulung des Pflegepersonals65. Van Wert et al. berichten die Ergebnisse einer Befragung von Pflegenden zur Einführung eines multisensorischen Pflegekonzepts76. Obwohl das Konzept selbst positiv beurteilt wird, wird eine Reihe von Barrieren bei der Umsetzung in die Praxis genannt. An erster Stelle stehen dabei Zeit- und Personalmangel. DAHTA@DIMDI Seite 68 von 114 Pflege bei Demenz 6.6.2 Ökonomische Fragestellungen Die für den ökonomischen Teilbereich identifizierten und einbezogenen Publikationen sind methodisch und thematisch allesamt nicht dazu geeignet, die aufgeworfenen Fragestellungen auch nur ansatzweise zu beantworten. Um die Gründe für diese sehr restriktive Schlussfolgerung deutlich zu machen, sollen die betrachteten Artikel und ihre hauptsächlichen methodischen Unzulänglichkeiten noch einmal kurz dargestellt werden. Unter den eingeschlossenen ökonomischen Publikationen befindet sich nur eine Studie, die als vollständige gesundheitsökonomische Evaluation zur Kosten-Effektivität bezeichnet werden kann75, 86, 87 . Dies erfolgt aber unter anderem nur anhand einer einzigen direkten Kostenkomponente (Kosten für den Beschäftigungstherapeuten), so dass in der Studie viele weitere Einflussfaktoren nicht berücksichtigt werden, die für eine umfassende Bewertung im Sinn der Fragestellungen notwendig gewesen wären. Weiterhin ist das gewählte Kosteneffektivitätsmaß (inkrementelle Kosten pro gewonnenen MMSE-Punkt pro Monat) auf Grund mangelnder Vergleichbarkeit nicht aussagekräftig. Weiterhin befinden sich unter den eingeschlossenen ökonomischen Publikationen zwei KostenKonsequenz-Analysen. Eine evaluiert dabei den zeitlichen Mehraufwand für die Betreuung mobiler Demenzpatienten20. Effektivitätsparameter werden dabei nicht betrachtet, obwohl nicht per se von einer gleichartigen und gleichwertigen Wirksamkeit der Interventionen ausgegangen werden darf. Ferner bleibt die Herkunft der in der Beispielrechnung verwendeten Kosten unklar. Die zweite Publikation erhebt getrennt die Kosten und die Effektivität für eine Mischintervention zwischen Aktivität, Richtlinien für die medikamentöse Behandlung und Weiterbildung der Pflegenden62. Die Effekte dieser Teilbereiche lassen sich nicht getrennt voneinander betrachten. Die vierte Untersuchung ist eine Kosten-Minimierungs-Studie64. Die Tätigkeit eines Beschäftigungstherapeuten in den Interventionsheimen ergibt keine signifikanten Verbesserungen bei Depressionen und Lebensqualität der Patienten. Auch zielt die Intervention nicht auf Demenzpatienten ab, obwohl auch solche in den Heimen residierten. Sie werden aber nicht gesondert betrachtet, sondern die Messung des MMSEWertes dient lediglich der Bestimmung von kognitiven Störungen als möglicher Störfaktor in der Untersuchung. Alle betrachteten Studien nehmen (teilweise implizit) die Perspektive einer Pflegeeinrichtung ein und schließen daher keine indirekten Kosten der Behandlung in die Betrachtung ein. Die indirekten Kosten stellen aber gerade in frühen Demenzstadien einen Großteil der Gesamtkosten dar. Bezüglich der Settings liegen eine deutsche, eine italienische, eine britische und eine USamerikanische Studie vor. Die deutsche Studie hat keinen Nachweis der Kostenhöhe in der Beispielrechnung angegeben und betrachtet lediglich die Zusatzkosten für mobile Demente. Eine Übertragbarkeit der anderen Ergebnisse auf den deutschen Raum ist jedoch grundsätzlich nicht ausgeschlossen, da die Demenzpatienten und auch ihre Versorgung sich zumindest in Europa ähneln werden. Die jeweiligen nationalen pflegerischen Zusammenhänge bedürfen aber vorher einer eingehenden ökonomischen und pflegerischen Prüfung. 6.6.3 Ethische, soziale und juristische Aspekte Im Zentrum der ethischen Diskussion steht die Einschränkung der Entscheidungs- bzw. Einwilligungsfähigkeit von Patienten mit Demenz und die resultierenden möglichen Einschränkungen der Selbstbestimmung85. Hier sind Pflegende und Angehörige gefordert, die Willensbekundungen der Betroffenen möglichst unvoreingenommen zu registrieren und die Selbstbestimmung so lange und so weitgehend wie möglich zu erhalten. Dies gilt im Besonderen auch für die Teilnahme an Studien. Die Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes legt die ethischen Grundsätze für medizinische Forschung an Menschen fest56. Danach müssen potentielle Teilnehmer im Vorfeld einer Studienteilnahme unter anderem über Ziele, Methoden und Risiken aufgeklärt werden. Die Teilnahme an Studien ist freiwillig und kann jederzeit beendet werden. Die Deklaration legt besonderes Augenmerk auf die Forschung an Personen, die aufgrund physischer oder mentaler Einschränkungen nicht in der Lage sind, selbständig über eine Studienteilnahme zu entscheiden. In diesem Fällen muss das Einverständnis von den gesetzlichen Vertretern eingeholt werden56. In Fällen, in denen die Betroffenen tatsächlich nicht in der Lage sind, autonom über eine Studienteilnahme zu entscheiden, fordert DAHTA@DIMDI Seite 69 von 114 Pflege bei Demenz die US-amerikanische Alzheimer-Gesellschaft, dass berücksichtigt wird, ob vor der Erkrankung Aussagen zur möglichen späteren Teilnahme an klinischen Studien gemacht wurden1. Bezüglich der rechtlichen Aspekte plant die Regierung derzeit eine Umgestaltung der gesetzlichen Pflegeversicherung, wobei ein Schwerpunkt auf einer Verbesserung der Situation für Demenzkranke und ihrer Angehörigen liegen wird15. Dabei sind unter anderem eine Erhöhung der Pflegesätze und eine Pflegezeit für pflegende Angehörige vorgesehen. In Kapitel 6.2.4 werden die Änderungen des Pf-WG näher erläutert. Im Umfeld einer Demenzerkrankung ergibt sich eine Vielzahl weiterer rechtlicher Fragestellungen, von denen die drängendsten meistens im Zusammenhang mit der Geschäftsfähigkeit und der rechtlichen Vertretung von an Demenz erkrankten Personen im Zusammenhang stehen. Die Geschäftsfähigkeit einer Person ist die Fähigkeit, rechtlich bindende Willenserklärungen abzugeben und dadurch z. B. wirksame Verträge zu schließen. Unbeschränkt geschäftsfähig ist in Deutschland gem. §§ 104, 106 BGB48 grundsätzlich jede Person, die Volljährig ist, die also das 18. Lebensjahr vollendet hat. Trotz ihrer Volljährigkeit ist eine Person jedoch gem. § 104 Nr. 2 BGB48 geschäftsunfähig, wenn sie sich nicht nur vorübergehend in einem „die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet“. Dieser Zustand dürfte bei den meisten Demenzkranken ab einem gewissen Stadium der Erkrankung erreicht sein, was im Zweifelsfall durch ein fachärztliches Gutachten festzustellen ist. Geschäftsunfähige Demenzkranke können daher selber keine Rechtsgeschäfte mehr tätigen, also beispielsweise keine Verträge mehr abschließen oder kündigen. Selbst wenn sie entsprechende Wünsche äußern, hat dies keine rechtliche Wirkung, da gem. § 105 Nr. 1 BGB48 die Willenserklärung eines Geschäftsunfähigen nichtig ist. Dennoch gibt es eine Vielzahl von rechtlichen Angelegenheiten, die im Leben eines Demenzkranken zu regeln sind, wie beispielsweise der Abschluss von Heim- und Pflegeverträgen oder Renten- und Bankangelegenheiten. Um weiterhin eine Teilnahme des Demenzkranken am Rechtsleben sicherzustellen, wurden vom Gesetzgeber zwei verschiedene Instrumentarien geschaffen: Zum einen besteht die Möglichkeit der Vertretung durch eine vom Demenzkranken privatrechtlich bevollmächtigte Person, die als Bevollmächtigter des Demenzkranken auftritt und die gem. §§ 164 ff. BGB48 berechtigt ist, sämtliche Rechtsgeschäfte für den Demenzkranken abzuschließen. Wichtig dabei ist, dass eine solche Vorsorgevollmacht, da sie selbst auch ein Rechtsgeschäft darstellt, zu einem Zeitpunkt ausgestellt wird, in dem der Demenzkranke noch die volle Geschäftsfähigkeit besitzt. Zudem kann es sinnvoll sein, die Vorsorgevollmachtserklärung von einem Notar beurkunden zu lassen, um der Vollmachtsurkunde gegenüber Dritten, insbesondere Behörden, eine größere Beweiskraft zu geben. Hat ein geschäftsunfähiger Demenzkranker selber keinen Vertreter bevollmächtigt, gibt es dennoch eine weitere Möglichkeit, wie wirksame Rechtsgeschäfte für den Demenzkranken abgeschlossen werden können. Hier greift das staatliche Betreuungsrecht ein, denn gem. § 1896 Abs. 1 BGB48 erhält eine volljährige Person durch das Vormundschaftsgericht einen Betreuer, wenn sie „auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen“ kann und kein Bevollmächtigter existiert. Ein solcher Betreuer (früher: Vormund) ist gem. § 1902 BGB48 zur umfassenden rechtlichen Vertretung des Betroffenen berechtigt. Die Auswahl des Betreuers obliegt dabei dem Vormundschaftsgericht, wobei die Wünsche des Betreuten zu berücksichtigen sind und häufig nahe Angehörige ehrenamtlich ernannt werden. In besonderen Fällen können aber auch fachkundige fremde Personen, wie beispielsweise Rechtsanwälte, zu bezahlten Betreuern ernannt werden. Zwar kann ein Betreuer den Betreuten grundsätzlich in allen rechtlichen Angelegenheiten vertreten, dennoch bedarf ein Betreuer bei besonders wichtigen Angelegenheiten, wie z. B. bei freiheitsentziehenden Maßnahmen oder schweren medizinischen Eingriffen, die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts. Eine solche richterliche Zustimmung für schwerwiegende Maßnahmen benötigt im Übrigen auch ein durch den Erkrankten privatrechtlich Bevollmächtigter. Ein weiterer Aspekt neben der Vertretung des Demenzkranken ist seine Deliktfähigkeit, also die zivilrechtliche Haftung für Schäden, die durch ihn verursacht werden. Grundsätzlich ist gem. §§ 823 ff. BGB48 jede Person für die durch sie verursachten Schäden verantwortlich und hat dafür Schadensersatz zu leisten. Allerdings gilt dies gem. § 827 BGB48 nicht für eine Person, „die in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit einem DAHTA@DIMDI Seite 70 von 114 Pflege bei Demenz anderen Schaden zufügt.“ Demenzkranke sind daher ab einem gewissen Krankheitsstadium von der Haftung für durch sie angerichtete Schäden befreit. Um das Schadensopfer in einem solchen Fall nicht völlig ohne Ersatz zu belassen, kommt in bestimmten Fällen gem. § 832 BGB48 eine zivilrechtliche Haftung des Aufsichtspflichtigen in Betracht. Eine solche Aufsichtspflicht kann kraft Gesetz, wie bei einem Betreuer oder kraft Vertrag, wie beispielsweise bei einem Pflegeheim, begründet werden. Allerdings ist die Aufsichtspflicht über eine erwachsene Person sehr viel schwächer als bei einem Kind, um die persönliche Entscheidungsfreiheit des Beaufsichtigten nicht unnötig einzuschränken. Eine Verletzung der Aufsichtspflicht ist daher nur selten nachzuweisen, so dass eine Dritthaftung des Aufsichtspflichtigen eher die Ausnahme bildet und ein Schadensopfer keinen Schadensersatz verlangen kann. Eine Ausnahme besteht nur in den Fällen, in denen der deliktsunfähige Schädiger, also der Demenzkranke, über ein größeres Vermögen verfügt. In einem solchen Fall kann der Geschädigte dennoch aus Gründen der Billigkeit gem. § 829 BGB48 erfolgreich Schadensersatz verlangen, so dass der durch einen Demenzkranken verursachte Schaden nicht in allen Fällen dem Schadensopfer allein zur Last fällt. Ein weiterer juristisch-ethischer Aspekt betrifft die möglichen Risiken der Studienteilnahme. Klinische Forschung muss immer abwägen zwischen möglichen Risiken und Nutzen. Insbesondere gilt dies für Forschung an Personen, die nicht autonom über Teilnahme bzw. Beendigung der Teilnahme an einer Studie zu entscheiden können. Allerdings gibt es keine klaren Leitlinien für solche Risiko-NutzenAbwägungen: „There is considerable disagreement in the ethics literature and in regulatory and statutory language about definitions of risk. In addition to the two polar definitions, ‘minimal risk’ and ‘greater than minimal risk,’ there are also various gradations (...)“1. Obwohl Nebenwirkungen bei den in diesem Bericht behandelten pflegerischen Konzepten weniger relevant sind, als bei Medikamentenstudien, sollte dennoch eine Risiko-Nutzen Abwägung vorgenommen werden. Bzgl. sozialer Aspekte werden keine Publikationen identifiziert, die sich speziell mit sozialen Fragestellungen verschiedener pflegerischer Interventionen bei Demenzkranken beschäftigen. Eine besondere hervorgehobene soziale Fragestellung ist bei der Bearbeitung auch nicht hervorgetreten. Allerdings spielen soziale Fragestellungen natürlich immer im Hintergrund bei anderen Kapiteln eine gewichtige Rolle. So ist z. B. die Epidemiologie nicht unabhängig von der Bevölkerungsentwicklung zu betrachten und auch ethisch/juristische Fragen bedingen immer einer Betrachtung vor dem Hintergrund der sozialen Wirklichkeit. 6.7 Schlussfolgerung/Empfehlung Basierend auf der derzeitigen Studienlage liegt für keines der untersuchten Pflegekonzepte Validation/emotionsorientierte Pflege, Ergotherapie, (multi-)sensorische Stimulation, Entspannungsverfahren, Realitätsorientierung und Reminiszenz ausreichende Evidenz vor. Das Fehlen von Evidenz bedeutet allerdings nicht den Nachweis der Ineffektivität. Vielmehr ist die Studienlage mangelhaft. Es bedarf dringend weiterer, methodisch adäquater Studien mit angemessener Fallzahl und Studiendauer zu den oben genannten und gegebenenfalls auch weiteren Pflegekonzepten. Die positiven Tendenzen zu einigen der berücksichtigten Konzepte, insbesondere zur Realitätsorientierung und den ergotherapeutischen Ansätzen, rechtfertigen weitere Forschungsbemühungen. Der Studientyp mit der höchsten Evidenz sind RCT. Wie die in diesem Bericht beschriebenen Studien zeigen, können solche RCT auch zu pflegerischen Konzepten für Patienten mit Demenzerkrankungen durchgeführt werden. Die Einschlusskriterien insbesondere hinsichtlich des Schweregrades der Demenz sollten klar definiert sein. Hierfür stehen standardisierte Messinstrumente wie die MMSE oder die Brief cognitive rating scale zur Verfügung. Wenn möglich sollten dreiarmige Studiendesigns gewählt werden, d. h. neben der Interventionsgruppe eine Standardpflege-Kontrollgruppe und eine weitere Kontrollgruppe mit einer alternativen Intervention. Dies ermöglicht die Erfassung von spezifischen wie unspezifischen Interventionseffekten. Die Interventionen sollten standardisiert sein. Diese Forderung ist insbesondere für die komplexen Konzepte (emotionsorientierte, multisensorische) problematisch. Allerdings lassen sich ohne Standardisierung die wirksamen Bestandteile von Interventionen nicht identifizieren. DAHTA@DIMDI Seite 71 von 114 Pflege bei Demenz Zur Erfassung der Zielkriterien in Studien mit Demenzpatienten existiert eine Vielzahl verschiedener Messinstrumente, was die Vergleichbarkeit der Ergebnisse erheblich erschwert. Wünschenswert wäre diesbezüglich eine Fokussierung auf die gebräuchlichsten oder adäquatesten Instrumente (idealerweise auf Basis eines systematischen Reviews). Hierbei sollte unbedingt beachtet werden, ob für ein Messinstrument klinisch relevante Unterschiede definiert sind. Erstrebenswert ist schließlich die Durchführung solcher Studien in Deutschland, weil nur so die Spezifika des deutschen Gesundheits- und Pflegesystems berücksichtigt werden können. Aus gesundheitsökonomischer Sicht sind auf Basis der identifizierten Studien keine zuverlässigen Aussagen über die Kosten-Effektivität oder die Interventionskosten für eine der betrachteten pflegerischen Maßnahmen bei Demenzpatienten möglich. Für verlässliche Ergebnisse insbesondere für die Pflegesituation in Deutschland sind dringend weitere Studien gerade auch für die deutsche Situation notwendig. Auf dem Gebiet der gesundheitsökonomischen Evaluation von pflegerischen Konzepten besteht erheblicher Forschungbedarf. Durch das Pfl-WG wird die finanzielle und persönliche Situation Demenzkranker und ihrer Angehöriger verbessert. Ein weiterer rechtlicher Aspekt betrifft die Bestimmung eines Vertreters durch den Demenzkranken: Für den Fall, dass die demente Person geschäftsunfähig wird, sollte Vorsorge getroffen werden und frühzeitig (falls dies gewünscht ist) eine Person privatrechtlich durch den Pflegebedürftigen bevollmächtigt werden. Es erscheint sinnvoll, diese Erklärung notariell bestätigen zu lassen. Weiterhin sind Demenzkranke ab einem gewissen Krankheitsstadium nicht mehr deliktfähig und daher in der Regel von der Haftung für durch sie angerichtete Schäden befreit. Für den seltenen Fall, dass eine Haftung z. B. des Aufsichtspflichtigen in Betracht kommt, sollte Vorsorge getroffen werden. Aus ethischer Sicht besteht die Forderung, das Selbstbestimmungsrecht von Patienten mit Demenz so lange wie möglich zu erhalten. Dazu sollten Pflegende und Angehörige geschult werden, Willensbekundungen der Betroffenen möglichst genau zu beobachten und zu interpretieren. Diese Empfehlung lässt sich selbstverständlich auch auf gerichtlich bestimmte Betreuer und privatrechtlich bevollmächtigte Vertreter der Patienten übertragen. DAHTA@DIMDI Seite 72 von 114 Pflege bei Demenz 7 Literaturverzeichnis 1. 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Demented Demenz Dement Alzheimer’s Sensory Stimulation (Multisensorische Stimulation OR MSS) Huntington (Basale Stiumulation OR Sensorische Stimulation) Creutzfeldt Snoezelen Review efficiency JCD Milieu therapy Übersicht Effectiveness Binswanger Milieu Therapie Trial Kosten Korsakoff Wandering area Studie Kosten-Nutzen Wernicke Kontrolliert Kosten?analyse Lewy Reduced-stimulation environment Controlled Kostennutzwert Jakobcreutzfeldt (Music therapy AND usual care) Klinisch Kosteneff? Clinical Wirksam academic utility Versuch Economic Cohort Evaluation Kohorte Oekonom Cross-sectional Ökonom Querschnitt Econom Clinical Trial Gesundheitsökonomie Pick (Music AND usual care) (Musiktherapie AND Pflege) (Musik AND Pflege) White Noise Enhanced environment Restraint-free environment Barrierefreie Umgebung Controlled Trial Reminiscence therapy Case Control Biographical work Klinische Studie Reminiszenztherapie Kontrollierte Studie Erinnerungsarbeit Übersichtsarbeit Biographiearbeit Metaanalyse Aromatherapy Randomisiert Aromatherapie Randomisierung Emotion-oriented Standardpflege Outcome assessment Emotionsorientierte Pflege Clinical effectiveness Telemedicine Risk assessment TeleStandardpflege Telemedizin Medical ethics Ethical(ly) Quality adjusted life years Outcomes research Treatment outcome Behandlungsergebnisbeurteilung Reality Orientation DAHTA@DIMDI Seite 78 von 114 Pflege bei Demenz Realitätsorientierung Self- Maintenance therapy Randomised controlled trial Controlled study Selbst-ErhaltungsTherapie Multicenter study (Validation therapy) Single blind procedure (Validation and Therapie) Single-blind method Massage Animal-assisted therapy Pet therapy pet visits Tiertherapie Therapeutic Touch Simulated presence therapy Simulierte Präsenztherapie Activity therapy Major clinical study Long-term outcome Cross-over studies Crossover procedure Randomisation Comparative study Comparative clinical study Prospective studies Retrospective studies Follow-up studies General review Systematic review Aktivitätstherapie Dance therapy Tanztherapie Differential reinforcement Cognitive control Stimulus control Light therapy Lichttherapie Sleep therapy Schlaftherapie Exit seeking interventions Contingency management Kontingenzmanagement Occupational therapy Beschäftigungstherapie Ergotherapie Social dancing Behaviour therapy Behaviour therapy Verhaltenstherapie DAHTA@DIMDI Seite 79 von 114 Pflege bei Demenz Die Schlagworte innerhalb einer Spalte werden jeweils mit „OR“ verknüpft; die Spalten untereinander mit „AND". Vier Recherchen werden gem. der folgenden Verknüpfungen durchgeführt: i.) 8.2 A und B und C ii.) A und B und D iii.) A und B und E iv.) A und B und F Recherchestrategie Auf der Grundlage der Suchbegriffe und der Recherchestrategie wurde vom DIMDI am 02.03.2007 folgende Suche durchgeführt: Nr Hits C= 1 47962806 S= 2 180856 DEMENTIA? 3 16316 DEMENTED 4 38605 DEMENZ? 5 556 7 230345 8 55495 PICK? 9 26205 HUNTINGTON? 10 17507 CREUTZFELDT? 11 54 12 1612 BINSWANGER? 13 2965 KORSAKOFF? 14 5764 WERNICKE? 15 14819 16 71 19 437449 20 46 22 4693 DAHTA@DIMDI Suchformulierung INAHTA; DAHTA; NHSEED; CDAR94; CDSR93; ME90; EM90; CB85; BA00; MK77; CCTR93; GA03; SM78; CV72; II78; ED93; AZ72; AR96; EA08; IS00; CC00; IN00; KR03; KL97; SP97; SPPP; TV01; GE79; HN69; PI67; PY81 DEMENT ALZHEIMER? JCD LEWY ? JAKOB-CREUTZFELDT? 2 TO 16 MULTI SENSORY ENVIRONMENT MULTISENSORY STIMULATION OR MSS Seite 80 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie DAHTA@DIMDI 23 8322 SENSORY STIMULATION 24 4577 MULTISENSORISCHE STIMULATION OR MSS 25 13 26 318 27 1670 28 22 MILIEU THERAPIE? 29 1 WANDERING AREA 30 2 REDUCED STIMULATION ENVIRONMENT 31 1505 MUSIC THERAP? AND USUAL CARE 32 3008 MUSIC AND USUAL CARE 33 104 34 58 35 10474 36 54 ENHANCED ENVIRONMENT 37 22 RESTRAINT FREE ENVIRONMENT 38 0 39 284 40 84 BIOGRAPHICAL WORK 41 11 REMINISZENZTHERAPIE? 42 96 ERINNERUNGSARBEIT 43 112 44 2154 45 421 46 48 47 1 48 838 49 16136 50 732 REALITY ORIENTATION 51 174 REALIT##TSORIENTIERUNG 52 25 SELF MAINTENANCE THERAP? 53 22 SELBST ERHALTUNGS THERAPIE? 54 155 55 36315 VALIDATION AND THERAP? 56 16211 MASSAGE? 57 0 58 267 59 1 BASALE STIUMULATION OR SENSORISCHE STIMULATION SNOEZELEN MILIEU THERAP? MUSIKTHERAPIE? AND PFLEGE MUSIK AND PFLEGE WHITE NOISE BARRIEREFREIE UMGEBUNG REMINISCENCE THERAP? BIOGRAPHIEARBEIT AROMATHERAP? AROMATHERAPIE? EMOTION ORIENTED USUAL CARE EMOTIONSORIENTIERTE PFLEGE TELESTANDARDPFLEGE TELEMEDIZIN OR TELEMEDICINE VALIDATION THERAP? ANIMAL#ASSISTED THERAP? PET THERAP? PET VISIT Seite 81 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie DAHTA@DIMDI 60 9 TIERTHERAPIE? 61 1169 62 32 63 0 64 480 65 2 66 1034 DANCE THERAP? 67 516 TANZTHERAPIE? 68 2959 DIFFERENTIAL REINFORCEMENT 69 3462 COGNITIVE CONTROL 70 4775 STIMULUS CONTROL 71 2907 LIGHT THERAP? 72 337 LICHTTHERAPIE? 73 270 SLEEP THERAP? 74 20 75 0 77 2727 78 57 79 28573 80 4332 BESCH##FTIGUNGSTHERAPIE? 81 5322 ERGOTHERAPIE? 82 38 SOCIAL DANCING 83 71046 BEHAVIO#R THERAP? 84 17817 VERHALTENSTHERAPIE? 85 218658 86 4819 19 AND 85 87 4597 86 AND PY>=1990 88 4349 87 AND LA=(GERM OR ENGL) 89 2860 check duplicates: unique in s=88 90 2860 S=89 91 22 90 AND HEALTH TECHNOLOGY 92 19 90 AND HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 93 27 90 AND ASSESSMENT, TECHNOLOGY 94 8 95 27 96 8 90 AND TECHNOLOGY ASSESSMENTS 97 7 90 AND TECHNOLOGY ASSESSMENT, BIOMEDICAL THERAPEUTIC TOUCH SIMULATED PRESENCE THERAP? SIMULIERTE PR##SENZTHERAPIE? ACTIVITY THERAP? AKTIVIT##TSTHERAPIE? SCHLAFTHERAPIE? EXIT SEEKING INTERVENTION# CONTINGENCY MANAGEMENT KONTINGENZMANAGEMENT OCCUPATIONAL THERAP? 20 TO 84 90 AND ASSESSMENTS, TECHNOLOGY 90 AND TECHNOLOGY ASSESSMENT Seite 82 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie DAHTA@DIMDI 98 0 90 AND TECHNOLOGY ASSESSMENTS, BIOMEDICAL 99 17 100 0 90 AND BIOMEDIZINISCHE TECHNOLOGIE 101 5 90 AND TECHNOLOGIE, MEDIZINISCHE 102 2 90 AND BEWERTUNG MEDIZINISCHER VERFAHREN 103 6 90 AND BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT 104 0 90 AND BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENTS 105 8 90 AND TECHNOLOGY, MEDICAL 106 35 107 2860 108 489 109 4 107 AND (REVIEW LITERATURE OR REVIEW LITERATURES) 110 4 107 AND (REVIEW, PEER OR REVIEWS, PEER) 111 83 112 0 107 AND (ÜBERSICHTSLITERATUR OR UEBERSICHTSLITERATUR) 113 8 107 AND (ÜBERSICHTSARBEIT OR UEBERSICHTSARBEIT) 114 506 115 87 107 AND (META ANALYSIS OR META-ANALYSES OR META-ANALYSIS OR METAANALYSIS) 116 13 107 AND METAANALYSE 117 88 115 TO 116 118 529 114 OR 117 119 2860 120 245 121 29 119 AND RANDOMI%ED CLINICAL TRIAL# 122 31 119 AND RANDOMISIERTE KONTROLLIERTE STUDIE# 123 6 124 42 125 269 126 42 127 8 119 AND CONTROLLED CLINICAL TRIAL#, RANDOMIZED 128 1 119 AND CONTROLLED CLINICAL STUD### 129 2 119 AND KONTROLLIERTE KLINISCHE STUDIE# 130 2 119 AND KLINISCHE STUDIE#, KONTROLLIERTE 131 0 119 AND KLINISCHE VERSUCHE, RANDOMISIERTE 132 12 119 AND CCT 133 54 126 TO 132 134 301 125 OR 133 90 AND HTA 91 TO 105 90 107 AND (REVIEW NOT JOURNAL ARTICLE/DT) 107 AND REVIEW, SYSTEMATIC 108 TO 113 90 119 AND (RANDOMISED CONTROLLED TRIAL# OR RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL#) 119 AND RANDOMISIERTE KLINISCHE STUDIE# 119 AND RCT 120 TO 124 119 AND CONTROLLED CLINICAL TRIAL# Seite 83 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie DAHTA@DIMDI 135 2860 90 136 628 137 1348 135 AND (STUDY OR STUDIES) 138 47 135 AND VALIDATION STUDIES 139 208 135 AND REPORT 140 383 135 AND CLINICAL TRIAL 141 26 142 0 143 37 144 5 145 726 146 29 147 464 148 2 135 AND RESEARCH ARTICLE? 149 6 135 AND TECHNICAL REPORT? 150 1706 136 TO 149 151 2860 90 152 163 153 0 151 AND SOCIOECONOMICS 154 1 151 AND MODELS, ECONOMIC 155 2 151 AND ECONOMIC ASPECT 156 8 151 AND HEALTH ECONOMICS 157 220 158 33 159 234 151 AND EFFECTIVENESS? 160 304 151 AND EFFICACY? 161 13 151 AND COST ANALYSIS 162 15 151 AND ECONOMIC EVALUATION? 163 4 164 28 151 AND PHARMACOECONOMICS 165 29 151 AND (PHARMACOECONOMIC? OR PHARMAKOOEKONOMI?) 166 27 151 AND (ÖKONOMIE OR OEKONOMIE) 167 56 151 AND KOSTEN? 168 12 151 AND EFFIZIENZ 169 10 151 AND GESUNDHEITSOEKONOMIE 170 0 151 AND PHARMAÖKONOMIE 171 3 151 AND MARKOV MODEL 172 1 151 AND (MARKOV PROCESS OR MARKOV PROCESSES) 135 AND (TRIAL OR TRIALS) 135 AND EVALUATION STUDIES 135 AND (RESEARCH ARTICLE OR RESEARCH-ARTICLE) 135 AND MULTICENTER STUDY 135 AND TECHNICAL REPORT 135 AND STUDIE? 135 AND VERSUCH? 135 AND REPORT? 151 AND ECONOMIC? 151 AND COST? 151 AND EFFICIENCY 151 AND HEALTH STANDARDPFLEGE FINANCING? Seite 84 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie DAHTA@DIMDI 173 0 151 AND COHORT SIMULATION 174 0 151 AND DISCRETE#EVENT SIMULATION 175 0 151 AND MODELLE, ÖKONOMISCHE 176 33 151 AND (COST EFFECTIVENESS ANALYSIS OR COST EFFECTIVENESS ANALYSES) 177 24 151 AND (COST BENEFIT ANALYSIS OR COST BENEFIT ANALYSES) 178 10 151 AND KOSTEN-NUTZEN-ANALYSE 179 665 152 TO 178 180 665 179 181 21 180 AND HEALTH TECHNOLOGY 182 18 180 AND HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 183 22 180 AND ASSESSMENT, TECHNOLOGY 184 8 185 22 186 8 180 AND TECHNOLOGY ASSESSMENTS 187 5 180 AND TECHNOLOGY ASSESSMENT, BIOMEDICAL 188 0 180 AND TECHNOLOGY ASSESSMENTS, BIOMEDICAL 189 17 190 0 180 AND BIOMEDIZINISCHE TECHNOLOGIE 191 5 180 AND TECHNOLOGIE, MEDIZINISCHE 192 2 180 AND BEWERTUNG MEDIZINISCHER VERFAHREN 193 5 180 AND BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT 194 0 180 AND BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENTS 195 5 180 AND TECHNOLOGY, MEDICAL 196 27 197 665 179 198 204 197 AND (REVIEW NOT JOURNAL ARTICLE/DT) 199 3 197 AND (REVIEW LITERATURE OR REVIEW LITERATURES) 200 3 197 AND (REVIEW, PEER OR REVIEWS, PEER) 201 63 202 0 197 AND (ÜBERSICHTSLITERATUR OR UEBERSICHTSLITERATUR) 203 8 197 AND (ÜBERSICHTSARBEIT OR UEBERSICHTSARBEIT) 204 218 205 57 197 AND (META ANALYSIS OR META-ANALYSES OR META-ANALYSIS OR METAANALYSIS) 206 12 197 AND METAANALYSE 207 58 205 TO 206 208 226 204 OR 207 209 665 179 180 AND ASSESSMENTS, TECHNOLOGY 180 AND TECHNOLOGY ASSESSMENT 180 AND HTA 181 TO 195 197 AND REVIEW, SYSTEMATIC 198 TO 203 Seite 85 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie DAHTA@DIMDI 210 135 209 AND (RANDOMISED CONTROLLED TRIAL# OR RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL#) 211 24 209 AND RANDOMI%ED CLINICAL TRIAL# 212 22 209 AND RANDOMISIERTE KONTROLLIERTE STUDIE# 213 6 214 25 215 143 216 24 217 4 209 AND CONTROLLED CLINICAL TRIAL#, RANDOMIZED 218 1 209 AND CONTROLLED CLINICAL STUD### 219 2 209 AND KONTROLLIERTE KLINISCHE STUDIE# 220 2 209 AND KLINISCHE STUDIE#, KONTROLLIERTE 221 0 209 AND KLINISCHE VERSUCHE, RANDOMISIERTE 222 4 209 AND CCT 223 28 216 TO 222 224 154 215 OR 223 225 665 179 226 312 225 AND (TRIAL OR TRIALS) 227 405 225 AND (STUDY OR STUDIES) 228 9 225 AND VALIDATION STUDIES 229 74 230 191 231 11 232 0 233 17 234 2 235 266 236 20 237 161 238 1 225 AND RESEARCH ARTICLE? 239 3 225 AND TECHNICAL REPORT? 240 514 241 2860 242 6 243 14 241 AND MEDICAL ETHICS 244 1 241 AND ETHICS, CLINICAL 245 1 241 AND ETHICAL ANALYS%S 246 1 241 AND ETHICAL ASPECTS 209 AND RANDOMISIERTE KLINISCHE STUDIE# 209 AND RCT 210 TO 214 209 AND CONTROLLED CLINICAL TRIAL# 225 AND REPORT 225 AND CLINICAL TRIAL 225 AND EVALUATION STUDIES 225 AND (RESEARCH ARTICLE OR RESEARCH-ARTICLE) 225 AND MULTICENTER STUDY 225 AND TECHNICAL REPORT 225 AND STUDIE? 225 AND VERSUCH? 225 AND REPORT? 226 TO 239 S=90 241 AND ETHICS MED? Seite 86 von 114 Pflege bei Demenz Fortsetzung: Recherchestrategie 247 7 241 AND ETHIK, MEDIZINISCHE 248 0 241 AND KLINISCHE ETHIK 249 0 241 AND ETHISCHE VERHALTENSREGELN 250 1 241 AND ETHISCHE ANALYSE 251 1 241 AND BIOETHIK 252 0 241 AND BIOETHISCHE FRAGESTELLUNGEN 253 21 254 3 241 AND HUMAN RIGHT% 255 1 241 AND JUSTICE 256 1 241 AND JUSTICE, SOCIAL 257 1 241 AND SOCIAL JUSTICE 258 0 241 AND MENSCHENRECHTE 259 9 241 AND RECHTE 260 0 241 AND RECHTSASPEKTE 261 4 241 AND RECHTSPRECHUNG 262 15 254 TO 261 263 35 253 OR 262 264 35 106 265 529 118 266 301 134 267 1706 150 268 27 196 269 226 208 270 154 224 271 514 240 272 35 263 273 1892 106 OR 118 OR 134 OR 150 274 550 196 OR 208 OR 224 OR 240 275 1904 242 TO 252 263 OR 273 OR 274 *** TAB Ende *** ? DAHTA@DIMDI Seite 87 von 114 Pflege bei Demenz 8.3 Anschreiben FGG Forschungsstelle für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung FGG, Königsworther Platz 1, D-30167 Hannover Christoph Schwarzbach Tel.: Fax: E-Mail: +49 511 762 5167 +49 511 762 5081 cms@ivbl.uni-hannover.de Hannover, 03. Mai 2007 HTA-Bericht: „Pflegerische Versorgung von Personen mit Demenzen in den Settings häusliche, teilstationäre und vollstationäre Pflege unter Berücksichtigung des Schweregrades der Demenz“ Sehr geehrte Damen und Herren, unser Institut erstellt derzeit zusammen mit Professor Willich, Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie an der Charité in Berlin, einen HTA-Bericht (Health Technology Assessment) zum o.g. Thema. Der Bericht soll die Kosteneffektivität verschiedener pflegerischer Konzepte in den verschiedenen Settings (häuslich, teilstationär und vollstationär) miteinander vergleichen. Auftraggeber hierfür ist in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Information und Dokumentation). HTA-Berichte liefern eine wissenschaftliche Grundlage zu medizinischen Aspekten, indem vorhandene medizinische, ökonomische, ethische, juristische sowie soziale Informationen systematisch aufbereitet werden. Ziel von HTA-Berichten ist es, eine systematische Bewertung der vorhandenen Evidenz für die klinische Wirksamkeit und die Kosteneffektivität vorzunehmen und auf diese Weise die politische Entscheidungsfindung zu unterstützen. Adressat von HTA-Berichten ist unter anderem der Gemeinsame Bundesausschuss. Wir sind an einer umfassenden Information und einer guten Zusammenarbeit mit Forschungseinrichtungen auf diesem Gebiet interessiert und bitten Sie daher um Unterstützung. Wir wenden uns mit der Bitte an Sie, uns Informationen zu relevanten Forschungsergebnissen auf dem Gebiet der pflegerischen Versorgung von Demenzkranken zur Verfügung zu stellen. Wir haben bereits eine systematische Datenbankanalyse z.B. in PubMed durchgeführt, würden uns aber freuen, wenn Sie uns weitere relevante (gerne auch internationale) Literatur zumindest mit den bibliographischen Angaben übermitteln würden. Dies betrifft insbesondere auch auf bislang unveröffentliche Literatur (z. B. kontrollierte klinische Studien, die zur Publikation angenommen, aber noch nicht gedruckt sind) sowie sog. „Graue Literatur“ (möglichst als Volltext). Für Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Herrn Schwarzbach erreichen Sie telefonisch unter 0511 / 762-5167 bzw. per Mail unter cms@ivbl.uni-hannover.de. Für Ihre Bemühungen herzlich dankend verbleiben wir mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. J.-M. Graf v. d. Schulenburg DAHTA@DIMDI Christoph Schwarzbach Seite 88 von 114 Pflege bei Demenz 8.4 Checklisten der methodischen Qualität Checkliste gesundheitsökonomische Studien Checkliste methodische Qualität 1 1/2 0 = Kriterium erfüllt = Kriterium teilweise erfüllt = Kriterium nicht erfüllt = nicht relevant 1 1/2 0 nr nr Fragestellung 1. Wurde die Fragestellung präzise formuliert? 2. Wurde der medizinische und ökonomische Problemkontext ausreichend dargestellt? Evaluationsrahmen 3. Wurden alle in die Studie einbezogenen Technologien hinreichend detailliert beschrieben? 4. Wurden alle im Rahmen der Fragestellung relevanten Technologien verglichen? 5. Wurde die Auswahl der Vergleichstechnologien schlüssig begründet? 6. Wurde die Zielpopulation klar beschrieben? 7. Wurde ein für die Fragestellung angemessener Zeithorizont für Kosten und Gesundheitseffekte gewählt und angegeben? 8. Wurde der Typ der gesundheitsökonomischen Evaluation explizit genannt? 9. Wurden sowohl Kosten als auch Gesundheitseffekte untersucht? 10. Wurde die Perspektive der Untersuchung eindeutig gewählt und explizit genannt? Analysemethoden und Modellierung 11. Wurden adäquate statistische Tests / Modelle zur Analyse der Daten gewählt und hinreichend gründlich beschrieben? 12. Wurden in entscheidungsanalytischen Modellen die Modellstruktur und alle Parameter vollständig und nachvollziehbar dokumentiert (in der Publikation bzw. einem technischen Report)? 13. Wurden die relevanten Annahmen explizit formuliert? 14. Wurden in entscheidungsanalytischen Modellen adäquate Datenquellen für die Pfadwahrscheinlichkeiten gewählt und eindeutig genannt? Gesundheitseffekte 15. Wurden alle für die gewählte Perspektive und den gewählten Zeithorizont relevanten Gesundheitszustände berücksichtigt und explizit aufgeführt? 16. Wurden adäquate Quellen für die Gesundheitseffektdaten gewählt und eindeutig genannt? 17. Wurden das epidemiologische Studiendesign und die Auswertungsmethoden adäquat gewählt und beschrieben und wurden die Ergebnisse detailliert dargestellt? (falls auf einer einzelnen Studie basierend) 18. Wurden angemessene Methoden zur Identifikation, Extraktion und Synthese der Effektparameter verwendet und wurden sie detailliert beschrieben? (falls auf einer Informationssynthese basierend) 19. Wurden die verschiedenen Gesundheitszustände mit Präferenzen bewertet und dafür geeignete Methoden und Messinstrumente gewählt und angegeben? 20. Wurden adäquate Quellen der Bewertungsdaten für die Gesundheitszustände gewählt und eindeutig genannt? 21. Wurde die Evidenz der Gesundheitseffekte ausreichend belegt? (s. ggf. entsprechende Kontextdokumente) DAHTA@DIMDI Seite 89 von 114 Pflege bei Demenz Kosten 22. Wurden die den Kosten zugrunde liegenden Mengengerüste hinreichend gründlich dargestellt? 23. Wurden adäquate Quellen und Methoden zur Ermittlung der Mengengerüste gewählt und eindeutig genannt? 24. Wurden die den Kosten zugrunde liegenden Preisgerüste hinreichend gründlich beschrieben? 25. Wurden adäquate Quellen und Methoden zur Ermittlung der Preise gewählt und eindeutig genannt? 26. Wurden die einbezogenen Kosten anhand der gewählten Perspektive und des gewählten Zeithorizontes schlüssig begründet und wurden alle relevanten Kosten berücksichtigt? 27. Wurden Daten zu Produktivitätsausfallskosten (falls berücksichtigt) getrennt aufgeführt und methodisch korrekt in die Analyse einbezogen? 28. Wurde die Währung genannt? 29. Wurden Währungskonversionen adäquat durchgeführt? 30. Wurden Preisanpassungen bei Inflation oder Deflation adäquat durchgeführt? Diskontierung 31. Wurden zukünftige Gesundheitseffekte und Kosten adäquat diskontiert? 32. Wurde das Referenzjahr für die Diskontierung angegeben bzw. bei fehlender Diskontierung das Referenzjahr für die Kosten? 33. Wurden die Diskontraten angegeben? 34. Wurde die Wahl der Diskontraten bzw. der Verzicht auf eine Diskontierung plausibel begründet? Ergebnispräsentation 35. Wurden Maßnahmen zur Modellvalidierung ergriffen und beschrieben? 36. Wurden absolute Gesundheitseffekte und absolute Kosten jeweils pro Kopf bestimmt und dargestellt? 37. Wurden inkrementelle Gesundheitseffekte und inkrementelle Kosten jeweils pro Kopf bestimmt und dargestellt? 38. Wurde eine für den Typ der gesundheitsökonomischen Evaluation sinnvolle Maßzahl für die Relation zwischen Kosten und Gesundheitseffekt angegeben? 39. Wurden reine (nicht lebensqualitätsadjustierte) klinische Effekte berichtet? 40. Wurden die relevanten Ergebnisse in disaggregierter Form dargestellt? 41. Wurden populationsaggregierte Kosten und Gesundheitseffekte dargestellt? Behandlung von Unsicherheiten 42. Wurden univariate Sensitivitätsanalysen für die relevanten Parameter durchgeführt? 43. Wurden multivariate Sensitivitätsanalysen für die relevanten Parameter durchgeführt? 44. Wurde Sensitivitätsanalysen für die relevanten strukturellen Elemente durchgeführt? 45. Wurden in den Sensitivitätsanalysen realistische Werte oder Wertebereiche bzw. Strukturvarianten berücksichtigt und angegeben? 46. Wurden die Ergebnisse der Sensitivitätsanalysen hinreichend dokumentiert? 47. Wurden adäquate statistische Inferenzmethoden (statistische Tests, Konfidenzintervalle) für stochastische Daten eingesetzt und die Ergebnisse berichtet? Diskussion 48. Wurde die Datenqualität kritisch beurteilt? 49. Wurden Richtung und Größe des Einflusses unsicherer oder verzerrter Parameterschätzung auf das Ergebnis konsistent diskutiert? 50. Wurde Richtung und Größe des Einflusses struktureller Modellannahmen auf das Ergebnis konsistent diskutiert? 51. Wurden die wesentlichen Einschränkungen und Schwächen der Studie diskutiert? 52. Wurden plausible Angaben zur Generalisierbarkeit der Ergebnisse gemacht? 53. Wurden wichtige ethische und Verteilungsfragen diskutiert? 54. Wurde das Ergebnis sinnvoll im Kontext mit unabhängigen Gesundheitsprogrammen diskutiert? Schlussfolgerungen 55. Wurden in konsistenter Weise Schlussfolgerungen aus den berichteten Daten / Ergebnissen abgeleitet? 56. Wurde eine auf Wissensstand und Studienergebnissen basierende Antwort auf die Fragestellung gegeben? DAHTA@DIMDI Seite 90 von 114 Pflege bei Demenz 8.5 Ausgeschlossene klinische Studien Studie Aromatherapy trial. Journal of Dementia usual care 2001;9(6):38. Use of massage for symptom management in dementia. Journal of Clinical Excellence 2002;4(2):255-7. Guidelines for psychological practice with older adults. American Psychologist 2004 May;59(N4):236-60. Abrisqueta-Gomez J, Brucki S, Canali F, Oliveira E, Ponce C, Vieira V, et al. Neuropsychological rehabilitation program in cognitive impairment and dementia. Neurological rehabilitation, proceedings S 2002;399-407. Adam S, Van der LM, Juillerat A-C, Salmon E. The cognitive management of daily life activities in patients with mild to moderate Alzheimer's disease in a day usual care centre: A case report. Neuropsychological Rehabilitation 2000;10(5):485-509. Ancoli-Israel S, Martin JL, Gehrman P, Shochat T, Corey-Bloom J, Marler M, et al. Effect of light on agitation in institutionalized patients with severe Alzheimer disease. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry 2003 Mar;11(2):194-203. Ashida S. The effect of reminiscence music therapy sessions on changes in depressive symptoms in elderly persons with dementia. Journal of music therapy 2000;37(3):170-82. Baillon S, Van Diepen E, Prettyman R, Redman J, Rooke N, Campbell R. A comparison of the effects of Snoezelen and reminiscence therapy on the agitated behaviour of patients with dementia. 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DAHTA@DIMDI Auschlussgrund Keine Ökonomie Keine Ökonomie Keine Demenz Keine Ökonomie Keine Demenz Keine Ökonomie Keine Demenz Keine Ökonomie Keine Ökonomie Keine Ökonomie Keine Demenz Keine Ökonomie Keine Ökonomie Pflegende Keine Ökonomie Keine Ökonomie Medikamentoese Behandlung Keine Ökonomie Keine Ökonomie Keine Ökonomie Seite 111 von 114 Pflege bei Demenz Studie Requena, C., López Ibor, M. I., Maestú, F., Campo, P., López Ibor, J. J., and Ortiz, T. Effects of cholinergic drugs and cognitive training on dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders 2004; 18([1]): 50-54. Schweiz. Richards, K. C., Beck, C., O'Sullivan, P. S., and Shue, V. M. Effect of individualized social activity on sleep in nursing home residents with dementia (Structured abstract). Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53([9]): 1510-1517. USA. Robinson, L., Hutchings, D., Corner, L., Beyer, F., Dickinson, H., Vanoli, A., Finch, T., Hughes, J., Ballard, C., May, C., and Bond, J. 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A systematic literature review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to prevent wandering in dementia and evaluation of the ethical implications and acceptability of their use. Health technology assessment (Winchester, England) 2006; 10([26]): iii, ix-iii, 108. England. Robinson, L., Hutchings, D., Dickinson, H. O., Corner, L., Beyer, F., Finch, T., Hughes, J., Vanoli, A., Ballard, C., and Bond, J. Effectiveness and acceptability of non-pharmacological interventions to reduce wandering in dementia: A systematic review. International journal of geriatric psychiatry 2007; 22([1]): 9-22. UK. Rogers, J. C., Holm, M. B., Burgio, L. D., Granieri, E., Hsu, C., Hardin, J. M., and McDowell, B. J. Improving morning usual care routines of nursing home residents with dementia. Journal of the American Geriatrics Society 1999; 47([9]): 1049-1057. USA. Rowland-Jones, C. and McDonald, L. Arts and younger people with dementia. Journal of Dementia usual care 2006; 14([4]): 16-17. 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Im Rahmen der Forschungsförderung beauftragt das DIMDI qualifizierte Wissenschaftler mit der Erstellung von HTA-Berichten, die Aussagen machen zu Nutzen, Risiko, Kosten und Auswirkungen medizinischer Verfahren und Technologien mit Bezug zur gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung. Dabei fallen unter den Begriff Technologie sowohl Medikamente als auch Instrumente, Geräte, Prozeduren, Verfahren sowie Organisationsstrukturen. Vorrang haben dabei Themen, für die gesundheitspolitischer Entscheidungsbedarf besteht.