HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA DATOS DE FILIACIÓN NOMBRE: Tomas Aníbal Castillo Rivera EDAD: 65 años FECHA DE NACIMIENTO: 25/08/1950 LUGAR DE NACIMIENTO: Ayabaca GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa OCUPACION. Jubilado ESTADO CIVIL: Viudo INFORMANTE: César Castillo Saona LUGAR Y FEHA DE ENTREVISTA: 18 de Abril del 2015 PROBLEMA ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA El paciente manifiesta que desde el 2011 cuando se recuperó de la depresión que tuvo, presenta conductas agresivas, se violenta rápidamente cuando piensa que le están faltando el respeto, el paciente refiere “cuando tomo un taxi y el taxista me quiere cobrar de más, pienso que está siendo atrevido y me está faltando el respeto, le empiezo a decir ¿Quién eres tú, pobre diablo?”, asimismo acata que no le gusta que le hablen de tu, y en ocasiones reacciona de forma agresiva, pero sin violencia física. Entonces esto al paciente le genera estrés y ansiedad. Expresa el paciente que siempre tuvo un carácter fuerte de pequeño hasta la actualidad, sin embargo se empeoró cuando supero la depresión que sufrió a raíz de la muerte de su segunda esposa, desde el año 1999 hasta 2011, en donde el manifiesta “me volví un hombre muy negativo, sin ganas de vivir, solo quería estar en mi cama las 24 horas del día, no me importaba nada lo que pasaba a mi alrededor, perdí las emociones de llorar y reir” por otro lado el paciente refiere que el año 2002 se intentó suicidar varias veces “ me intente matar muchas veces , una vez me corte con el cuchillo todo mi cuerpo, otra vez me intente ahorcar y también me daban ganas de tirarme a las ruedas de los coches”, estas conductas eran frecuentes durante su enfermedad e iban acompañadas de alucinaciones visuales y desorientación alopsiquica . En el año 2008 en el cual solo vivía con su empleada ya que sus hijo se habían ido al extranjero por motivo que se cansaron de su padre, empezó a interesarse por la lectura “un mañana escuché el nombre de un periódico y le mande a mi empleada a comprar y de ese momento todos los días leia ese periódico”. Luego en el año 2009 el paciente fue abandonado por su empleada “me acuerdo que mi empleada se fue, pero lo vi positivo porque me hizo ser autoicamente ya que por la necesidad de comer me hacia aunque sea un huevo frito”. Ya en el año 2010, su hija mayor lo llevó a Lima, en donde ya no leia solo periódicos sino pasó a leer e libros por lo que refiere el paciente “me gustaba mucho leer, un libro que me ayudo fue conversación en la catedral y aparte leía más libros”. El evaluado expresa que en ese año ya se sentía mejor, para el era una curación milagrosa “ yo me he curado gracias a Dios y a la lectura”. Por lo tanto ya en el año 2011 recuperó las ganas de vivir y empezó a relacionarse con las personas “empecé a pasear, iba al gimnasio y , me regresó la líbido”. Luego de que ya el paciente se podía relacionar con las personas y salir, las conductas agresivas aparecieron al momento de el sentirse amenazado o que lo hayan faltado el respeto. Actualmente cuando percibe eso, presenta irritabilidad junto con agresiones verbales, asimismo se siente estresado y preocupado porque no lo puedo controlar. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SINTOMAS Ya en el año 2011, el paciente vivía solo en un departamento, salía a pasear con sus hijos, así mismo empezó a tener gran actividad sexual con las mujeres, pero cuando no lo hacían caso les gritaba y tenía conductas agresivas, asimismo con personas que le faltaban el respeto o se sentía amenazado él les alzaba la voz y les empezaba a insultar. En el año 2012 hasta la actualidad, ha tenido conductas agresivas con las mujeres que no les hacía caso, y asimismo con personas que no conoce . TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO RECIBIDOS ANTERIORMENTE Por lo que el paciente refiere sus familiares lo internaron en 3 ocasiones, la primera vez fue en Acope, no se acuerda del nombre pero estuvo dos meses en el año 2003, así mismo en año 2004 donde estuvo 3 meses internado en el mismo Hospital de Acope, y ya en el año 2006, estando en Lima lo internaron en la Clínica Nogechi. Por lo que menciona el paciente en ese tiempo se convirtió en una persona muy pasiva por la ingesta de medicamentos. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA Expresa: “Es un pequeño rezago de la enfermedad que tuve, pero quiero controlar más mis conductas violentas” HISTORIA PERSONAL ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo y parto: El paciente refiere que no tuvo de información de ello, sin embargo no cree haber tenido ninguna complicación Desarrollo Psicomotor: El evaluado no se acuerda de cómo fue su desarrollo, pero tampoco cree que haya tenido ningún problema COMPORTAMIENTO EN LA PRIMERA INFANCIA El paciente recuerda que desde que nació solo vivía con su padre hasta los 7 años ya que sus padres se habían separado, por lo que el refiere, vivía feliz con su padre a pesar de que no tenían dinero, le gustaba salir a jugar con su primo e ir al colegio. Sin embargo a los 7 años muere su padre, y se va a vivir con su madre y su padrastro, donde el expresa “ir allí fue ir al infierno mismo” ya que constantemente recibía agresión sin motivo por parte de su madre y su padrastro. El paciente menciona que se volvió una persona alejada de la sociedad, no se relacionaba con sus compañeros, vivía con temor “mi padrastro me colgaba y me daba golpes, me daba más cólera porque mi mama nunca me defendía, siempre le hacía caso a él”. El evaluado a los 14 años se fue de esa casa a vivir con su abuela a estudiar y a trabajar. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO El paciente menciona que vivió hasta los 7 años con su padre, donde era feliz, su padre no le castigaba, sino le daba afecto y cariño cuando se portaba mal, pero su pare murió y se tuvo que ir a vivir con su madre y su padrastro donde su vida cambió ya que sufrió golpes, patadas, etc. “mi mama permitía que mi padrastro me pegara sin yo haber hecho algo malo”. Por otro lado el paciente refiere que tuvo 3 hermanos más, por parte de su madre, la mayor con la que se llevaba bien “me acuerdo que mi hermana mayor me hacia dormir, jugaba con ella, y me cantaba canciones” luego los dos hermanos menores con los que el paciente no recuerda momentos vividos con ellos “ yo no compartía momentos con mis dos hermanos menores”. Por otro lado tenía una abuela paterna con la que se llevaba bien pero tampoco se acuerda mucho de ella EDUCACIÓN Historia Escolar: El paciente menciona que a los 7 años empezó a estudiar primara en la “Escuela Fiscal de Ayabaca” en el cual se desenvolvió satisfactoriamente, tenía notas aceptables, jugaba futbol con sus compañeros ya que era un colegio homogéneo El paciente refiere que le atraía estudiar castellano y literatura. Luego a los 13 años el paciente fue cambiado de colegio, el cual se llamaba Lizardo Montero, donde estudió a hasta 3 grado de secundaria ya que se fue de Ayabaca a Sullana porque no aguantaba estar con su madre y padrastro. Ya en Sullana estudio en el colegio “Carlos Agusto Salaverry” hasta que culminó con 17 años. Durante toda su secundaria tuvo notas aceptables, ocupaba los primeros puestos, le encantaba salir a leer poesías y participaba en actuaciones. En algunas ocasiones tenía conflictos con sus compañeros ya que tenía un carácter fuerte “en el recreo me daba golpes con mis compañeros porque a veces me gastaban bromas o cuando perdía jugando futbol” Otros estudios realizados El paciente menciona que en el año 1963 hasta 1964 hizo cursos en el instituto pedagógico en donde estudió Implementación pedagógica, el cual no terminó ya que prefirió trabajar. HISTORIA DE TRABAJO El paciente refiere que a los 20 años de edad empezó a trabajar de profesor en primaria donde permaneció 15 años en la Comunidad de Ollusco, un pueblo del distrito de Ayabaca. El paciente expresa “Trabajé de profesor de primaria 15 años donde enseñaba cursos generales, aunque no haya obtenido el título, en esos tiempos se podía trabajar” Luego se retiró de profesor y a los 35 años empezó a trabajar de taxista hasta los 50 años en la ciudad de Trujillo, donde se retiró por cuestiones familiares, a sus segunda esposa le diagnosticaron cáncer y por otra parte sus hijos ya no quería que trabajase INFORMACION SEXUAL El paciente expresa que a la edad de 11 años se masturbó donde tuvo imaginaciones y fantasía con su vecina. Así mismo menciona que desde su primera masturbación no lo realizaba frecuentemente ya que lo hacía dos veces por semana hasta que se casó con su primera esposa. HISTORIA SEXUAL No ha tenido experiencias homosexuales. Tuvo su primera relación heterosexual a la edad de 15 años con una vecina, en el cual por lo que refiere el paciente le resultó satisfactorio. Luego se casó a los 18 años con su primera esposa donde no tenían relaciones sexuales por la poca experiencia que tenían, sin embargo con su segunda esposa tenían relaciones íntimas frecuentemente ya que al paciente le resultaba satisfactorio. Cuando el paciente tuvo depresión desde 1999 hasta 2011, no tuvo experiencias sexuales hasta que se recuperó, y desde 2011 ha ido teniendo relaciones esporádicas con damas de compañía hasta la actualidad, teniendo intimidad 3 veces por semana EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS Señala que es católico al igual que sus familiares ya va misa ocasionalmente. El paciente refiere que ya hace dos meses que no va a misa RELACIONES INERPERSONALES Relaciones interpersonales con el mismo sexo El paciente menciona que desde la infancia no se relacionaba con sus compañeros, en primaria como estudiaba solo con varones, frecuentemente se peleaban a la hora de jugar, igual en secundaria, no tenía amigos hasta que empezó a trabajar de profesor, donde conoció a un colega y se hizo hicieron amigos “Solo tengo un mejor amigo y es mi colega que lo conocí cuando trabajaba de profesor de primaria”. Según el paciente mantienen esa amistad a pesar de que el vive en Ayabaca. Actualmente no se relaciona con varones, solo con los inquilinos de su casa. Relaciones interpersonales con sexo opuesto Expresa que después de la enfermedad que tuvo, se ha sentido atraído por varias mujeres, le gusta relacionarse con ellas. “Después de la enfermedad que tuve me han gustado muchas mujeres, me gusta conocer y tener alguna relación con ellas, todavía soy muy joven y quiero disfrutar la vida”. Desde que el paciente se recuperó frecuentemente ha estado con damas de compañía y refiere que cuando sale a pasar le agrada conocer a mujeres “soy muy directo, me gusta piropearlas y recitarles poemas” ENFERMEDADES Refiere el paciente que solo sufrió depresión desde 1999 hasta 2011, pero después de esos años ni antes ni después ha tenido otras enfermedades. Solo sufrió un accidente en el año 2011 donde se fracturo la pierna y que en la actualidad le produce cojera HISTORIA FAMLIAR PADRES PADRE: El paciente refiere que no se acuerda mucho de su padre ya que falleció cuando el paciente tenía 7 años, sin embargo por lo que recuerda, era una persona cariñosa, con un carácter bueno. MADRE: refiere que siempre lo trató mal, le agredía física y verbalmente. Por lo que recuerda el paciente era una persona de carácter fuerte, mostraba cólera, irritabilidad y agresividad. Actualmente tiene 98 años, no tienen ninguna relación a pesar de que ella le ha buscado en dos ocasiones al paciente. PADRASTRO: Por lo que recuerda el paciente, era una persona agresiva, frecuentemente discutía con su madre, siempre hubo una relación defectuosa con él. Refiere el paciente “Todos los días me pegaba sin razón, siempre discutía con mi mama, no toleraba más sus golpes y por eso me fui de la casa, porque me agredían los dos” ESPOSA MARÍA: Se casó con ella a los 18 años, tuvo su primer hijo, pero se separó de ella por las constantes discusiones e infidelidades de ambos. Por lo que recuerda el paciente, era una persona impaciente, con un carácter rígido, no le gustaba reconocer sus errores y no era muy comunicativa NELLY: El paciente se refiere a ella como la persona más importante en su vida “Nelly fue mi segunda esposa, con quien tuve 3 hijos, para mi ella fue la mejor mujer de mi vida, era una persona noble, con un gran corazón, siempre me entendía, hacíamos cosas juntos, sin embargo Dios se la llevó. Su segunda esposa sufrió de cáncer y falleció en el año 1999. HERMANOS Vilma: Refiere el paciente que ella es quien la cuido y daba afecto cuando vivía con su madre y su padrastro. Actualmente está viva, sin embargo no tienen ninguna relación, solo recuerda que era una mujer amable, bondadosa, humilde con un carácter noble y solidario. Lizardo: señala el paciente que no tuvo ninguna relación con él, también vive pero no tienen comunicación. El paciente refiere que no se acuerda de él Victoria: es la hermana menor, el paciente señala que no mantiene ninguna relación con ella. HIJOS JULIO: Actualmente tiene 49 años, fue su primer hijo, por lo que el paciente refiere tiene buena relación, actualmente el vive en Estados Unidos pero se comunican 3 veces a la semana. Señala el paciente que es buena persona con un gran corazón, humilde y trabajador “Es muy bueno con las personas, trabaja cada día para salir adelante, es un muy buen hijo”. Por ultimo menciona que es con quien mas se comunica y tiene mas relación YESSENIA: 48 años. Señala el paciente que es la primera hija de su segundo matrimonio “ella siempre fue buena con nosotros, es muy inteligente, tiene un buen carácter, se parece a su madre porque es noble y humilde de corazón”. Actualmente su hija vive en Lima, donde trabaja y ocasionalmente viene a Trujillo a visitarlo YANINA: 46 años. El paciente refiere que también es una gran mujer, tiene un carácter fuerte, es muy comunicativa y afectuosa. Menciona “Yanina es una buena mujer, que trabaja para sacar a su hijo adelante, tiene un gran corazón, pero la vida le enseño hacer humilde y sencilla” CARLOS: 45 años, es el último hijo de su segundo matrimonio. También vive en Lima con su esposa y su hijo. Menciona “Carlos es un buen profesional y es muy inteligente, no s muy cariñoso, tiene un carácter fuerte, no muestra afecto a pesar de que ama su familia” EXAMEN MENTAL ASPECTO Y ACTITUD GENERAL El evaluado aparenta 65 años edad, es de test blanca, mide aproximadamente 1.65 cm de altura. Tiene ojos verdes, su pelo es ondulado, se observa que tiene algunas canas por la parte lateral de la cabeza, así mismo por su edad ya presente arrugas por la frente y parte del rostro, por otro lado se observa que tiene algunas pecas por las manos y los brazos. El paciente evaluado esta vestido conforme al tiempo, espacio y lugar denotando limpieza y aseo personal. Al principio y durante toda la entrevista reflejo seriedad en su rostro, al momento de expresarse no gesticulaba, se encontraba sentado en un sofá con la pierna derecha estirada ya que la tiene fracturara, y por ese motivo tiene problemas al caminar. ACTITUD Durante toda la entrevista se mostró tranquilo e interesado respondiendo de una manera amable a las respuestas que se le realizaba. En el transcurso de la entrevista se observaba al paciente muy emotivo ya que recordaba hechos tristes, sin embargo eso no impidió que sea comunicativo y conversador. Por ultimo tuvo una actitud colaboradora frente al entrevistador en todo momento CONCIENCIA Al paciente se le observó consiente y lúcido, ya que era una persona capaz de mantener una conversación y responder correctamente a las preguntas que se le formulaban, sabía su nombre completo, su edad y el nombre de sus padres. Todas estas pequeñas preguntas las respondía rápidamente, con una actitud amable. Por conclusión no se observó ningún trastorno de la conciencia. ATENCIÓN Durante la evaluación de la atención al paciente se le observó relajado y una buena habilidad para atender, tenía una buena capacidad para diferenciar semejanzas y diferencias en dos dibujos semejantes, ya que señalaba y mostraba interés. Así mismo el paciente se le realizó pruebas sencillas como refranes y adivinanzas, también que repita números de 6 dígitos o que diga en orden y al revés los días de la semana y meses del año, aunque le tomó un poco de tiempo pensar un poco, las hizo correctamente y sin ninguna dificultad. ORIENTACIÓN El paciente se daba cuenta del tiempo y el espacio en el que se encontraba, respondía de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo, el que día estamos, la fecha de hoy y el lugar. Esto evidenció más su lucidez y su conocimiento de sus aspectos personales. MEMORIA El paciente respondió sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su infancia y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo que hizo el verano pasado. Sin embargo, tuvo dificultad para recordar hechos inmediatos como repetir palabras y también tuvo algunos problemas para responder preguntas de cultura general. PERCEPCIÓN Al paciente se le realizo unas pruebas sencillas para evaluar su percepción en cada sentido. En primer lugar se le evaluó la percepción táctil en que la evaluada tuvo que reconocer ciertos objetos, lo hizo sin ningún problema ya que percibía todos los objetos que se le dio. Luego al evaluado se le evaluó la percepción visual en la cual la desarrolló con mucha facilidad. También se le evaluó la percepción Auditiva en la que tuvo reconocer algunos ruidos como una palmada, un silbido o un pito. Por otro lado también se le evaluó la percepción olfativa en la que tampoco tuvo complicaciones para percibir un perfume y asi mismo en la percepción gustativa se le dio un trozo de galleta para que lo reconozca y no tuvo problemas para reconocerlo. Finalmente se le preguntó al paciente si escuchaba voces o tiene visiones, pero respondió que actualmente, sin embargo cuando tuvo depresión si tenía alucinaciones visuales, el paciente expresa “Cuanto tuve mi enfermedad veía cosas, luces, y cuando dormía sentía que mi cama giraba y volaba” LURIA-EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES 1. Apreciación General a) Nivel de Conciencia: El paciente evaluado está despierto, atento y muestra interés a lo que se pregunta b) Nivel de Actividad Motriz: El paciente realiza movimientos con normalidad, cuando se expresa gesticula pausadamente c) Nivel de Atención: Al paciente se le aplicaron las siguientes pruebas: Se le realizó la serie de descender de 7 en 7 empezando desde 100. Lo hizo rápido y se equivocó en número, después los demás lo hizo bien En el Span Verbal le costó mucho memorizar los dígitos, no hizo bien ningún ensayo En la prueba de la vigilancia lo hizo bien, levantó su mano al escuchar la letra a sin equivocaciones d) Estado Emocional: La tonalidad de su voz es que está tranquilo Se siente preocupado Se siente ansioso. e) Pensamiento: El paciente lo que piensa frecuentemente es que el dinero le alcance para realizar sus actividades f) Actitud Social: El paciente es distante con las personas, no demuestra interés por los demás. Frecuentemente se altera y agrede verbalmente a su entorno. g) Lateralidad: ¿Con que mano lanza la pelota? El paciente respondió con la derecha ¿Con que mano usa la tijera? El paciente respondió con la derecha ¿Con que mano usa la cuchara? El paciente respondió con la derecha ¿Con que mano tapa la botella? El paciente respondió con la derecha ¿Con que mano usa el cuchillo? El paciente respondió con la derecha ¿Con que mano se peina? El paciente respondió con la derecha ¿Con que mano abre la puerta? El paciente respondió con la derecha ¿Con que pie patea la pelota? El paciente respondió con la derecha D.- Examen de Habilidades Cognitivas: Batería de Luria Evaluación de los Analizadores: Percepción Visual: a) Agudeza y Campo Visual: Se le presentó una lámina de letras a una distancia aproximada de 20 cm y se le pidió que tapándose un ojo, reconociera cada una de las letras, a lo que la entrevistada pudo decir las letras correctas sin equivocación mientras leía con cada uno de los ojos. b) Atención Visuo-espacial: - Se le entregó una hoja con una línea horizontal al centro, se le pidió que le haga una marca a la mitad de la línea, lo cual hizo correctamente. - Así mismo se le mostró un rectángulo dibujado en una lámina y se le pidió que trace dos líneas diagonales en el rectángulo, mostrando que no tenía dificultad en hacerlo. - Se le pidió que dibujara un reloj en una hoja en blanco, luego se le dictó una hora y se le indicó que la representara en el reloj, acción que también realizó con facilidad. c) Discriminación Visual: - Se le enseño una lámina con objetos comunes como casa, mariposa, zapato, rueda, teléfono, uvas, llave; y se le pidió que nombrara cada uno de los objetos que veía a lo que el paciente nombró todos los objetos que habían. - Se le mostró una lámina con objetos no comunes como faro, molino yunque, fuelle, diapasón, hongos, brújula, ancla, pesa, silbato, supo reconocer todos los objetos menos el faro. - Se le presentó 3 láminas con figuras de hombres y 3 láminas con figuras de mujer, en las cuales en cada una hay 5 figuras, repitiéndose 2, así que se le pidió que identificara cuales se repetían. Respondió correctamente en todas las láminas. - Se le mostró una lámina en donde están representados 12 colores, se le pidió que identifique cada uno de los colores (nominación), y posteriormente se le pidió que coloque cartones pequeños de los mismos colores en el color que le corresponde, lo desarrollo correctamente - Se le mostró una lámina con números y se le pidió que los identificará según se lo señalaba, así también se le dio cartones con números pidiéndole que los coloque en donde corresponde. - Se le enseño una lámina de letras, y se le pidió que las reconozca y las identifique, así también se le dio cartones de letras para que los colocara encima del mismo número. - Se le mostró una lámina con figuras geométricas y se le pidió que las identificara y que pusiera los cartones de figuras encima de la figura que le corresponde. Estos ejercicios los realizó de manera correcta sin errores. - Se mostró una lámina con figuras de Bandera, Escudo, semáforo, y se le pidió que identifique las figuras y nos diga que significan, por lo que el evaluado respondió el significado de las figuras y lo hizo de manera correcta. d) Discriminación con Información Parcial: - Figuras Mezcladas: Se le mostró una lámina con figuras mezcladas de frutas durante 15 segundos, luego se le preguntó que figuras había podido diferenciar. Reconocio la mayoría de frutas Lo mismo se le realizó con la figura de las herramientas. Pudiendo reconocer la mayoría de herramientas Percepción Auditiva: a) Repetición de Fonemas Aislados: Se le dijo a la paciente que escuche atentamente y que repita las letras que se le iba a decir como: c-r, t-b, p-f, d-r, entre otros pudiendo notar que el evaluado no presentaba problemas en la pronunciación de sonidos similares. b) Discriminación de Ritmos: Se le indicó al paciente en qué consisten los golpes fuertes y débiles, luego se le pidió que cierre los ojos, que escuche los golpes que daríamos y que luego los reproduzca él mismo, pudiendo notar que algunos ritmos eran alterados por la paciente durante su ejecución. Lo hizo bien c) Discriminación de Ruidos: Se le pidió que cierre los ojos y que escuche los sonidos que sonaran para que luego los identifique. La entrevistada pudo reconocer la palmada, el silbido, el aplauso, las llaves, el pito, sin tener complicaciones. Percepción Táctil: a) Detección y Gradación: Se le dijo al paciente que cierre los ojos y que cada vez que sienta que le toco en las palmas de las manos diga Si, así también se le presionó un poco más en una palma, notando que pudo sentir la presión que se hacía más en una mano que en la otra. b) Localización Táctil: Se le pidió al entrevistado que cierre los ojos y se le hincó en la palma de una mano, luego se le pregunto en qué lugar de la palma se le hincó, observando que la entrevista no pudo localizar el lugar correcto donde le habían hincado. c) Discriminación de Objetos: El paciente cerró los ojos, y se le indicó que identifique al tacto los objetos colocados sobre la mesa, luego se le dio un objeto para que lo toque y se lo entreveró entre los demás objetos, pidiéndole que identifique el objeto que anteriormente le había entregado. Este ejercicio lo realizó de manera correcta. d) Discriminación Grafoestésica: Se le pidió que extienda la palma de la mano, y cerrando los ojos, identifique el número que escribiríamos en su mano. Haciendo este ejercicio varias veces notamos que el evaluado si pudo reconocer los números que se le escribían. Memoria y Cálculo: a) Recuerdo de hechos impersonales: El entrevistado pudo decir 3 noticias públicas actuales: Terremoto en Nepal Narcotráfico en Perú La Ley contra el maltrato animal Así también pudo decir fechas de festividades importantes como día de la madre, día del padre, navidad, 28 de julio, y recordó el nombre del Presindete del Perú b) Reproducción Semántica: Se le leyó , un primer relato pidiéndole que aprenda la mayor cantidad de detalles que pudiera. El resultado para el primer relato fue de 12/23. c) Fijación de Frases: Sé le leyó dos frases cortas pidiéndole que las escuchara atentamente y que se las aprendiera, ya que luego le pediríamos que las repita. Al final del examen de la batería de luria, le preguntamos acerca de las frases que se le había leído, a lo que el entrevistado no pudo decir la primera frase correctamente, teniendo problemas en la segunda frase al no recordar con claridad. d) Aprendizaje de Palabras: Palabras concretas: Se le nombraron 10 palabras concretas, pidiéndole que las repitiera posteriormente. Al segundo intento pudo repetir: datos, mesa, nariz, azul, calle y libro. (6 de 10) e) Reconocimiento No Verbal a Largo Plazo: Visual Se le mostró dos triángulos equiláteros, uno isósceles y uno rectángulo. Los triángulos equiláteros se le mostraron con mayor ahínco, viendo que son iguales a diferencia de los otros. Luego se le dijo que se escondería uno de los triángulos equiláteros, escondiéndolo en el bolsillo superior de la camisa, después de se escondieron los demás triángulos. Al final de la evaluación con la batería de Luria, se le pidió que diga en donde estaba escondido en triangulo equilátero, a lo cual respondió que en el bolsillo derecho de la camisa. Táctil Se le entregó un botón para que lo toque, luego se mezclo el botón entre otros de diferente forma y se le pidió que reconozca el que había tocado antes, reconoció rápidamente el botón. f) Cálculo: Lectura de Números: leyó correctamente los números que se le dio escritos en una hoja. Escritura de Números al dictado: escribió correctamente los números que se le indicaron. Uso de Cálculo: Se le dio una hoja en donde había operaciones matemáticas pero con ausencia del signo, se le pidió que completara la operación con el signo adecuado. Observando que no tuvo dificultad en resolver las operaciones PENSAMIENTO CONCRETO ESQUEMA CORPORAL Reconocimiento de partes del cuerpo En esta prueba se le pido reconocer las partes del cuerpo que se le señaló, por ejemplo la nariz, el mentón, la boca, el omoplato, mano, la nunca, la muñeca, el hombro, el pie y el codo si pudo reconocer las partes del cuerpo Reconocimiento de los dedos En el reconocimiento de los dedos se le enseño cada dedo y que dijera el nombre del dedo que se le enseñe, aquí el paciente no pudo nombrar los dedos porque no sabía el nombre de cada dedo Diferencia Derecha Izquierda Aquí el paciente también se le pidió que dijera las partes del cuerpo para que diferencie cuál es su izquierda y derecha, lo realizo con mucha facilidad, ya que podía diferenciar cuál era su izquierda y cuál era su derecha Reconocimiento de defectos motores Aquí el paciente tiene dificultad para movilizar su pierna derecha ya que sufre una fractura, ha reconocido cuales eran las causas, ORIENTACIÓN TEMPORAL En esta prueba se le indico al paciente que diga la hora que era pero sin mirar un reloj, luego el día de la semana que estamos, después el mes del año en que estamos y por último la estación que estamos, el paciente pudo responder correctamente a las preguntas ORIENTACIÓN ESPACIAL Al paciente se le formuló unas 4 preguntas sobre el ambiente en que se encuentra, como es el lugar, como es su vivienda, aquí el paciente si reconocía todo su ambiente, la dirección donde estaba, sabía en qué lugar se encontraba y por lo tanto, lo reconocía Orientarse en el plano actual En esta prueba de orientación se le dio al paciente una hoja en la que tenía que dibujar el plano de la habitación donde se encuentra, la paciente si pudo reconocer en donde se encontraba Ubicación en el mapa de Perú Al paciente se le dio una hoja del mapa del Perú y que reconozca las ciudades que conozca, solo pudo reconocer algunos lugares del mapa, ya que solo conoce el lugar donde vivió y el de ahora Plano de habitación de su casa o plaza de armas Al paciente se le pidió que dibujase en un papel en blanco su habitación, la paciente si lo pudo realizar, poniendo cada detalle HABILIDADES CONSTRUCTIVAS En esta prueba para valorar sus habilidades constructivas se le dio una hoja donde contenía un carro, una cruz y un cubo, en que tenía que dibujar a la derecha de cada uno de ellos, la paciente si pudo realizar los dibujos, aunque tardaba un poco en realizarlo HABILIDADES MOTORAS Movimiento intencional elemental Posturas segmentarias En esta prueba se le indico al paciente que repita los movimientos que se iba hacer con las manos, en total había 7 movimientos, si pudo realizar los movimientos que se le pidió con mucha facilidad Persistencia Motriz En esta prueba se le pidió al paciente que se ponga de pie con los ojos cerrados y extendida sus manos hacia adelante durante un minuto, el paciente no pudo realizarlo Acciones Complejas ImitaciónEsta prueba consistía en que el paciente tenía que imitar un soplido, dar la mano, peinarse, ponerse lentes, etc. lo hizo bien y siguiendo los pasos que se le pidió. Actos No Secuenciales Se le pido que realice movimientos con el puño, después un canto y luego una palma, la paciente también lo pudo realizar con mucha facilidad Actos Secuenciales En esta prueba al paciente se le pidió que imite la forma de escribir una carta, luego doblarla y guardarlo en el sobre para enviarlo, la paciente lo hizo sin mayor dificultad Realización de gestos intransitivos Gestos de la simbólica tradicional Esta prueba trato en que el paciente tenía que realizar unos gestos simbólicos tradicionales como un saludo o una despedida, si pudo realizarlo Gestos Expresivos En estos gestos expresivos se le pidió que realice gestos como una amenaza, una indicación de mal olor, expresión de sensación de frío, de sentimiento de miedo, etc. entendió cada gesto que se le pidió y lo pudo realizo como se le indicó Gestos descriptivos sobre el propio cuerpo Se le pidió que realice algunos gestos como peinarse, o fumar, el paciente también lo pudo realizar ya que sabía hacer los gestos que se le pidió Gestos con las manos En esta prueba se le pidió que realice gestos con las manos como manos extendidas, combinaciones de dedos que formen figuras, aquí el paciente pudo realizarlos bien. Ejecución de gestos transitivos En esta ocasión al paciente se le pidió que realice gestos pero con objetos como peinarse, en que la paciente si pudo hacerlo, así mismo se le pido que gesticulase con dos objetos como clavar un calvo, o que introduzca un pliegue en un sobre, aquí también lo pudo realizar si mayor dificultad EXAMEN DE HABLIDIDADES LINGUÍSTICAS EXPRESIÓN VERBAL Conversación libre El paciente hablo de su preocupación que era el dinero ya que solo recibía su pensión, luego los inquilinos tenían que cumplirle y también menciono de su recuperación de la pierna Expresión Espontánea Al paciente se le pregunto sobre la delincuencia en el país, no mostró temor ya que cuida bien su casa Expresión Automática En esta ocasión al paciente se le pidió que un número del 1 al 10, también los días a la semana, los meses de año y finalmente que recite una oración aquí la paciente lo hizo muy rápido demostrando que conocía muy bien los días y los meses del año Reproducción de palabras aisladas PALABRAS CON “F” PALABRAS CON “A” PALABRAS CON “S” FLORES AMOR SAPO FIEL ANGEL SOMBRERO FELIZ ATRÁS SILLA FAMILIA ACUERDO PERCEPCIÓN VERBAL Reproducción de Formas En esta prueba al paciente se leyó los fonemas para que luego la paciente me repita cada fonema que se le decía, si pudo decir todos los fonemas que le dictaba Repetición de las palabras aisladas En esta prueba se le indico al paciente que repita las palabras que se le decía, aquí también pudo repetir cada palabra que se le decía MEMORIA VERBAL Repetición de series de palabras Tuvo que repetir tres series de palabras, en el que lo realizó con mucha facilidad Repetición de frase sin sentido En esta prueba se les indico que escuche tres oraciones sin sentido y que después de 7 minutos lo repita, no pudo recordarlo Aprendizaje de palabras desusadas Al paciente se le dio 4 palabras para que luego lo repita, con un tiempo de 2 segundos entre cada palabra, pudo repetir cada palabra correctamente USO DE LAS REGLAS GRAMATICALES Nombrar fonemas de una palabra El paciente se le pido que diga las letras que formaba las tres palabras que se le decía, el paciente si lo hizo bien Reconocimiento de las palabras anómalas Esta prueba consistía en que el paciente tenía que escuchar y decir que palabra estaba mal dicha, pudo reconocer la palabra que estaba mal dicha conocimiento de frases anómalas En esta prueba trataba de oraciones mal dichas y tenía que decir que frase estaba mal, pudo diferenciar las oraciones mal dichas con las que estaba bien Complemento de oraciones El paciente tuvo que completar algunas oraciones, en la que tardo en realizarlo sin embargo pudo acabar satisfactoriamente esta prueba Construcción de oraciones Se le pido que haga dos oraciones, con distintas palabras, pudo hacerlo correctamente USO DE LAS REGLAS SEMÁNTICAS Señalar objetos nombrados Se le mostro una lámina con figuras como una jarra, tambor, un violín, etc. y se le pidió que lo nombrase cada uno, si pudo reconocer cada objeto que se le presentó Nombrar Colores En esta prueba se le mostro una lámina que contenía colores y se le pidió que lo reconociera, lo hizo con mucha facilidad y nombraba todos los colores Objetos visualmente El paciente se le iba dando objetos como una cruz, un tajador o u hilo para que lo nombrase, lo hizo bien con cada objeto. Ruidos Se le pidió a que cerrase los ojos y escuche ciertos ruidos como una palmada, un llavero o un pito para que reconociese el sonido, si pudo diferenciar cada ruido Objeto Táctilmente También se le pidió al paciente que cerrase los ojos y así darle en su mano ciertos objetos para que lo reconozca, también pudo reconocer cada objeto que se le dio Categorías de Objetos MUEBLES COMIDAS ÁRBOLES SILLA ARROZ MESA PEZCADO SOFÁ MARISCO ARMARIO FRUTA Designación Verbal-Verbal AL paciente se le realizo preguntas sencillas para que respondiera lo más rápido posible, lo respondió con mucha fluidez y rapidez LECTURA Y ESCRITURA Lectura AL paciente se le entrego unas láminas que contenían palabras, letras, silabas y oraciones simples para que lo lea en voz alta, pudo leerlas correctamente Comprensión de frases En esta prueba se le enseño un cartel que decía CIERRE LOS OJOS y entendió lo que leyó Comprensión de historietas En esta prueba utilizo lentes para leer la historieta que se le dio Escritura espontánea Aquí el paciente escribió “HACE MUCHO CALOR” Escritura a manuscrito El paciente lo hizo correctamente IMPRESION DIAGNOSTICA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Preocupación Soledad Tristeza Angustia Impulsividad Poca Paciencia Mal Humor DIAGNPOSTICO SINDRÓMICO Agresividad Trastorno Obsesivo Compulsivo DIAGNPOSTICO TOPOGRÁFICO H) DISCUSIÓN DEL CASO El evaluado Aníbal Castillo, actualmente no controla sus impulsos, él vive solo ya que sus hijos realizan su vida en otras ciudades. Por lo que el refiere sufrió de Depresión por diez años, en el cual recibió ayuda psiquiátrica, estuvo internado y le recetaban medicamentos, sin embargo el menciona que gracias a la Lectura pudo recuperarse, ya hacia todas sus actividades normales, pero aumento su agresividad, el reconoce que tiene un carácter fuerte, sin embargo es consiente que reacciona agrediendo verbalmente, porque siente que es amenazado. Podemos deducir que después de la enfermedad que padeció, se volvió más agresivo. El paciente muestra preocupación, tiene poca paciencia, asimismo se siente solo y esta triste porque sus hijos no están. J. Pujol Domènech Consultor Senior, Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia. Un aspecto reside en la amplia valoración de las posibles patologías de todo orden, psiquiátrico y no psiquiátrico, que pueden existir —y coexistir— en cada caso intentando comprender de que modo se interrelacionan y justifican la conducta en cada caso. Si tenemos en cuenta la totalidad de los aspectos citados nos encontraremos en una posición razonablemente sólida para situar el problema sin embargo será muy útil efectuar también una valoración de las fuentes de información que nos ofrecen datos sobre la supuesta agresividad con actitud comprensiva que permita no sólo tener una opinión sobre la fiabilidad de las mismas sino también sobre la valoración subjetiva del informante, este hecho puede ser de importancia capital ya que no siempre somos testigos directos de la situación agresiva y en caso de serlo nuestra observación representará en todo caso un hecho puntual que no tiene por qué ser representativo del conjunto. Todos los elementos expuestos comportan la necesidad de una dedicación de tiempo importante que permita obtener información sobre todos ellos y que comporte una actitud en la que se prime llegar a un amplio diagnóstico en forma prioritaria a tomar decisiones terapéuticas precipitadas basadas en elementos puntuales por muy aparatosos que éstos puedan parecer EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA BREVE EN ESPAÑOL NEUROPSI DATOS GENERALES NOMBRE: Thomas Aníbal Castillo EDAD: 65 años FECHA: 25 de agosto de 1950 SEXO: Masculino ESCOLARIDAD: Secundaria Completa LATERALIDAD: Diestra OCUPACIÓN: Jubilado MOTIVO DE CONSULTA: Interés en saber su CAPACIDAD COGNOSCITIVA aplicando el test “EVALUACION NEUROPSICOLOGICA BREVE EN ESPAÑOL-NUEROPSI” OBSERVACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICAS ESTADO DE ALERTA: CONSCIENTE ANTECEDENTES MEDICOS El evaluado refiere que sufrió depresión e intento suicidarse por esas razones le internaron en un centro psiquiátrico en el cual recibió ayuda psicológica y médica. INTERPRETACIÓN DE DATOS ORIENTACIÓN El evaluado respondió correctamente a las preguntas realizadas y sabía en qué tiempo, espacio y lugar se encontraba ANTENCIÓN Y CONCENTRACIÓN El paciente estaba atento y concentrado en los ejercicios que se le daba, los realizó sin ninguna dificultad. DIGITOS EN REGRESIÓN: Fallo en algunos, (3 de 6 puntos) DETECCIÓN VISUAL: Lo realizo en 58 segundos acertando las X en las 16 imágenes indicadas (16 de 16 puntos) SUSTRACCIÓN: En este ejercicio tampoco tuvo dificultades. Obtuvo el mayor puntaje ( 5 de 5 puntos) CODIFICACIÓN MEMORIA VERBAL ESPONTANEA: La evaluada no tuvo problema para repetir las palabras que se le dicto (6 de 6 puntos) PROCESO VISOESPEACIAL: Se le coloco una figura para que dibujase y lo hizo correctamente ya que copio el dibujo con todas sus partes. (12 de 12 puntos) LENGUAJE DENOMINACIÓN: En esta prueba se le presento al paciente unas figuras para que lo nombrara y no tuvo problemas. Lo hizo bien. (8 de 8 puntos) REPETICIÓN: Se le dicto una serie de palabras y frases para que las repitiera, y obtuvo el total de los puntos (4 de 4 puntos) COMPRENSIÓN: Se le presentó en una lámina cuadros y círculos para que seleccione lo que se le mencionaba, falló en algunos ejercicios ( 4 de 6 puntos) FLUIDEZ VERBAL: En primer lugar se le dijo que mencione todos los animales que conozca en un minuto, hizo 23. En segundo lugar se le dijo que mencione todas las palabras que empiecen con la letra “F” menos nombres, apellidos, país y ciudades, hizo 15 palabras. En conclusión obtuvo 6 puntos de 8 LECTURA Se le proporciono una lectura para luego hacerle unas preguntas relacionadas con el tema. El evaluado respondió correctamente todas las preguntas obteniendo el mayor puntaje (3) ESCRITURA Al evaluado se le dicto una oración para que lo escribiera, y a continuación se le mostro la lámina para que lo leyera y después lo copie. Lo hizo correctamente obteniendo el mayor puntaje (2) FUNCIONES EJECTUVIAS CONCEPTUAL: SEMEJANZAS: Se le menciono unas serie de palabras para que las relacione, obtuvo el mayor puntaje (6) CALCULO: El evaluado se le dio a resolver unos ejercicios matemáticos y tuvo problemas para realizarlo. (1 de 3 puntos) SECUENCIACIÓN: Se le mostro en una lámina una secuencia de símbolos, no pudo realizarlo (0 puntos) MOTORA: POSICION DE LA MANO: Lo hizo rápido con la derecha y asimismo con la izquierda (4 de 4 puntos) MOVIMIENTOS ALTERNOS DE LAS DOS MANOS: También lo hizo sin dificultades (2 de 2 puntos) REACCIONES OPUESTAS: Lo realizó correctamente 2 de 2 puntos FUNCIONES DE EVOCACIÓN MEMORIA: Transcurrido 20 minutos se le pidió al evaluado que evocara el dibujo que se le pidió anteriormente. El paciente se equivocó en plasmar el dibujo MEMORIA VERBAL: ESPONTANEA: Solo recordó una palabra POR CLAVES: Solo recordó una palabra RECONOCIMIENTO: Solo recordó dos palabras INSTRUMENTOS UTILIZADOS DURANTE LA EVALUACION La anamnesis Test psicológicos: Batería de Luria Neuropsi Efecto Stroop WAIS IV Técnica: La observación RESULTADOS CUANTITATIVOS NEUROPSI Después de aplicado el test “EVALUACION NEUROPSICOLOGICA BREVE EN ESPAÑOL-NUEROPSI” he podido llegar al siguiente diagnóstico AREAS TOTALES ORIENTACION 6 ATENCION, CONCENTRACION 24 CODIFICACION 18 LENGUAJE 22 LECTURA 3 ESCRITURA 2 FUNCIONES EJECUTIVAS 15 FUNCIONES DE EVOCACION 13 PUNTAJE GENERAL 103 EFECTO STROOP Lámina P: 101 Lámina C: 63 Lámina PC: 31 Puntuación PC’: 38,7 Interferencia Int: -7,7 WAIS IV Comprensión verbal (ICV): 116 Razonamiento perceptual (IAP): 93 Memoria de trabajo (IMO):76 Velocidad perceptual (IVP):103 Coeficiente intelectual (C.I): 98 Categoría mental: sobre el promedio Edad cronológica: 75 años Capacidad potencial: 95 Test de prorrateo: 92.5 ANALISIS DE RESULTADOS (CUALITATIVOS) En la prueba Stroop el paciente no tuvo errores en las dos primeras láminas, pero si en la tercera ya que se confundía al leer y verlo de diferente color. Principalmente pasaba con el color azul, frecuénteme se guiaba con su dedo para diferenciar los colores, lo realizo en el margen del tiempo. Finalmente realizaba verbalizaciones espontaneas durante la prueba. Obtuvo bajos puntajes y esto quiere decir que suele asociarse con lesiones en el hemisferio izquierdo o de tipo difuso. A menudo se producen también problemas de la pronunciación. La perseveración es con frecuencia indicio de la existencia de lesiones cerebrales en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo. Luego en la prueba Neuropsi El evaluado con secundaria completa obtuvo un puntaje de 103, el cual indica que esta en Promedio NORMAL. Por último se evaluó el WAIS IV el evaluado obtuvo un puntaje el cual lo sitúa en la categoría Normal Promedio. Partiendo desde el punto en el que la escala de Comprensión Verbal, esto nos quiere decir que tiene buenas habilidades para comprender el significado de las palabras, presenta un amplio vocabulario, esto implica capacidad de aprendizaje, una buena memoria a largo plazo. Por otro lado demostró pocas capacidades en Memoria de Trabajo ya que obtuvo el menor puntaje, indicando que posee poca habilidad para desarrollar y calcular operaciones matemáticas. Luego en el ítem de Razonamiento Perceptual se situó en la categoría Promedio, indicando que posee una buena atención hacia los objetos que le parecen interesantes, una adecuada capacidad para analizar y sintetizar las cosas Por ultimo en el ítem de Velocidad de Procesamiento, se situó en la categoría Promedio indicando que posee una capacidad esperada para aprender nuevas cosas, utilizando la asociación de objetos; encontramos también un adecuado reconocimiento de demanda social, la que le permite relacionarse fácilmente con la gente que le interesa.