Déchirures Obstétricales

CHAPITRE 1 05 4) a l'.- Â 6{. r.\ '\ / 7 DECHIRURES OBSTETRICALES A . P IGN E ,X . FR ITE L DÉCHIRURES PÉRINÉnIeS . Déchirurespérinéalescomplètes(third degree tear).Auxlésionsprécédentes s'associeune rupture paramédiane striéde I'anus,seule du sphincter persistela muqueuse anale. . Déchirurespérinéalescomplètescompliquées (fourthdegreetear). La muqueuse analeest elle aussidéchirée, ouvrantalorsle canalanal. Physiopathologie Fréquence Dansla dernièrepartiede I'expulsion, la présentation bloquéesous la symphysese défléchitet distend i'anneau vulvaire. en Cettedistension est maximale arrière,le noyaufibreuxcentraldu périnées'aminci et s'étale,I'anuss'ouvre. Quandla déchirure se produitelletoucheen premierle noyaufibreuxcentraldontl'élasticité est limitée,puisla muqueuse vulvo-vaginale en regard, par sa soliditéet sa et enfin,le faisceaupuborectal formeen carèneguidela déchirure versle sphincter de I'anus. Elle varie selon la parité,I'utilisation d'une épisiotomieet sa technique.En fait, en cas d'utilisationrestrictivede l'épisiotomie, on observe plus de lésionsmineures,mais aussi plus de périnéesintacts.La fréquencedes périnéescomplets était estimé à 0,6 p. 100 des accouchements voie basse en Franceen 1981 [3]. périnéales, les déchirures vulvaires, On distinguera qui peuventêtreassociéesles vaginales,cervicales, unesaux autres. Classification L'examen les du périnéepermetde reconnaître différentsdegrésde gravité. . Déchirurespérinéalessimplesou incomplètes.La plaiemédianeet verticaleest situéeau niveaude la fourchette vulvaire. Elleintéresse les derniers centimètres la muqueuse vulvaire du vagin,l'hymen, et fa peauanovulvaire (firstdegreefearpourles anglo-saxons). Ellepeuts'étendre le plan déchirant en profondeur, musculaire superficiel et le noyaufibreuxcentraldu périnée.Ellerespecte externe la capsuledu sphincter de I'anus(seconddegreetear). Circonstancesde survenue périnéales Lesdéchirures surviennent au momentdu dégagement, soitde la tête,soitde l'épaule postérieure. Lesfacteursde risquessontnombreux et souvent associés. étudesrécentes Quelques [4, 6, 17]ont cherchéà les isolerles unsdesautresgrâceà un grandnombred'observations permettant de déterminer un risquerelatifpourchaquefacteur indépendamment desautres. . Primiparité.Le risquede périnéecompletest 3 fois plusimportant que lorsdu premieraccouchement lorsdes suivants[6, 17].Probablement en raison d'unedistension irréversible lors destissuspérinéaux du premieraccouchement. . Lesmanæuvresobstétricales.Les forcepsqui pasune augmentent le volumefoetalet n'autorisent 1353 LES UBGENCESOBSTÉTHICALËS du périnéeaugmentent de 2 à distensionprogressive 3 fois le risquede périnéecomplet[17]. que le La ventouseseraitmoinstraumatisante forceps[4]. est elleaussiun La manæuvrede Jacquemier facteurde risqueclassique. . La macrosomiefætale, les variétésoccipitales postérieures,les présentationsde la face ou du du diamètrede la bregma.L'augmentation présentation augmentele risquede déchirure. . La qualitédes fissus. Le risqueest élevédans les suivantes: circonstances courte: - distanceanovulvaire (toxémie) ou inflammatoire - périnéecedématié (infection); (excisionrituelle); - cicatricesvulvairesrétractiles - peau rousse; - origineethnique: moinsde risquesi la patiente est originaired'Afriquenoire,plusde risquesi elle est originaired'Asie. . L'épisiotomiemédianefragilisele périnéeet augmentede 4 à 9 fois le risquede périnéecomplet 14,6, 171. . Un accoucheurinexpérimenté ou impatient.Pour progressive permettreune ampliation les efforls troptôt, le expulsifsne doiventpas êtreentrepris doit être prudentet contrôlé. dégagement vaginpourne pas êtregênépar les écoulements utérins.Les suturesse fonttoujoursdansle même ordre. o 1erplan : la muqueusedigestive.En cas de périnéecompletcompliqué, on débutepar la suture digestive.Elle est réaliséede haut en bas en utilisantun fil à résorptionlentede 3/0 ou 4/0. Les pointstotauxchargentla muqueuseet surtoutla qui constitue musculeuse le sphincter internelisse. Classiquement ce sont des pointsséparés,espacés d'un demicentimètre et nouésà I'extérieur du canalanal. On s'arrêteà la jonctionentrela muqueuse de la margeanaleet la peau[8, 10, 131. . ? plan: le sphincterstrié. ll s'agitdansun premier tempsde rechercher les deuxextrémités. Si l'extrémité internefaitsouventsaillie,I'extrémité externeest le plussouventrétractée, ellepeutêtre repéréepar un fil ou unepincede Kocher.Deux pointsen U d'un fil à résorption lenteno 1 permettant la réparation du sphincter. . & plan : la muqueusevaginale.ll est réalisépar un surjetde catgut0 ou 2:/0,débutéau niveaude I'anglesupérieur. L'anglepeutêtreditficile a repérer s'il est haut,un assistantpeutrefouleravecune valvele col utérinet la paroivaginaleantérieure. Les pointssontsuffisamment pourque rapprochés la suturesoit étanche,ils doiventchargerla muqueuse pourêtre et la musculeuse vaginale hémostatiques. Le surjets'arrêteau niveaudes Réparation resteshyménéaux qui doiventêtresoigneusement affrontés.Le planvulvaireentrehymenet jonction cutanéomuqueuse est réaliséen dernieraprèsle La patientedoit êtredélivrée,car un gesteendoet cutanépar un ou deuxpointsde risque,sinon,de fairelâcher planmusculaire utérinpourla délivrance catgut.Dansles déchirures graves,la plaievaginale les suturesréalisées. est souventcomplexese divisantde chaquecôtéde la colonnevaginalepostérieure, il faut alorssuturer lnstallation chaouecôté. La patienteest en positiongynécologique, . 4' plan : le plan musculaire.ll est effectuéavec champset gantsstériles, éclairage, badigeonnage, des pointsséparésde catgutou polyglycol n" 1 un aideest utileen cas'depérinéecomplet. ou 0. La sutureest réalisée de hauten bas, c'est-à-dire en débutant là ou la plaieest la plus Anesthésie justesousle planvaginal.Le muscleest profonde, chargélargement de chaquecôtésanspasserà Uneanesthésie localeà la lodicaine à 1 p. 100est En revanche, traversle canalanal. suffisante dansles déchirures simples. . 5eplan: la peau. ll est réalisépar des points efficaceet en cas de déchiruregraveune anesthésie prolondeest indispensable (péridurale ou anesthésie séparésqui serontenlevésaprèscinqjours.La générale). suturedébuteen bas et affronteen dernierla jonctioncutanéomuqueuse. On termineparI'ablation du tamponvaginalet un toucherrectalvérifiele Temps opératoires sphincteret I'absencede pointstransfixants. ll ne faut On réaliseen premierun bilandes lésions. pas hésiterà effectuerun examendu col sousvalve, Autres soins à la recherched'unedéchirurecervicaleou vaginale Dansles déchirures hautequ'ilfaut répareren premier.On repère complètes, une per-opératoire antibioprophylaxie I'extrémité supérieure de la plaievaginale. Un est utile (Augmentino, tamponde compressespeutêtreplacéau fonddu céfoxitineou céfotétan). 1354 ,Él DÉCHIRURES oBSTÉTRIoALES La cicatricedoit resterpropreet sèche.Les toilettespérinéales doiventêlre répétéesaprès chaqueselleet chaquemiction.Lesgarnitures sont fréquemment renouvelées. Un sèche-cheveux est utilepourle séchagede la plaie, Antalgiques et anti-inflammatoires non stéroîdiens sontsouventutiles. Dansles déchirures complètesun régimesans jours,ainsiquede résidusest prescritles premiers I'huilede paraffine. Prévention C'estcelledes facteursde risoue: progressif de la tête et des - dégagement épaules; - prévention de la macrosomie; - rotationmanuelledes variétésoostérieures: médiolatérale. - épisiotomie Complicationset séquelles À court terme: I'hémorragie Dans la quasi-totalité des cas la suturede la plaie assureune hémostasesatisfaisante si on n'oublie pas I'anglevaginalsupérieur.Exceptionnellement la suturevaginalepeut être impossible en raison d'une attritiondes tissusqui se déchirentsous le fil. périnéescomplets[7, 8]. L'examende la vulvepeut relrouver: - un granulome inflammatoire sur un fil ou un névrome; - une cicatricerétractéeou une asymétrie vulvaire,duesà une sutureincorrecte; - unedéhiscence au niveaudu sphincter. peutêtreindiquée, Unereprisechirurgicale mais on peutaussiproposerune infiltration à la lidocaïne, des estrogènes périnéale, locaux,une rééducation unepriseen chargepsychologique. . lncontinence anale. Ellefait toutela gravitédes déchirures complètes, ellesuruient surtoutquandla réparation n'a pas été de bonnequalitéou qu'ellea été compliquée d'infectionou de désunion.Cela concerne environ15 p. 100des périnées complets antérieuredu [8]. L'examenretrouveune déhiscence sphincter, la curechirurgicale donnedansplusde 80 p. 100des cas de bonsrésultats['10].Parfois I'incontinence analen'estpas associée à un déficit par lésiondes du sphincter,maisà une dénervation nerfshonteuxqui est retrouvéeà l'électromyographie qui touchele sphincteranalet [9].Cettedénervation le plancherpelvienn'existepas en cas par césarienne, d'accouchement elleest favorisée par la macrosomie fætaleou des effortsexpulsifs prolongés [1,21]. DECHIRURES VULVAIRES A moyen terme . Douleurs,à soulagerpar des antalgiques ou des anti-inflammatoires non stéroidiens. . Infectionet désunion.L'abcédation est olus fréquenteen cas de périnéecomptbtet aussiplus graveen raisondu risquede désunion [7].La plaie est ædématiée, rouge,tendue,I'ablation de quelques pointspermetl'écoulement du pus et éviteune désunioncomplète.La cicatrisation est obtenuede secondeintention grâceauxsoinslocaux. Classiquement la désuniondes suturesse traite par une cicatrisation dirigéeet ce n'est qu'après disparitionde l'infectionet réépithélialisation qu'on envisageune reprisechirurgicale(environ3 mois après).Maiscertainsont décritdes reprises précocesen post-partum immédiatavec de bons résulrats[8]. À long terme . Dyspareunieet douleurspérinédes. Ellessont surtoutfréquentes en cas de déchirurepérinéale gravetouchant aprèstroismois'14à 19 p. 100des Ellessontgénéralement bénignes, les plus fréquentes siègenten arrièreconstituant le premier périnéales degrédes déchirures traitéesdansle précédent. chapitre Ellessontplusraresen avantet sur les côtés,sauf en casde périnéeintact.Ellessontplusfréquentes chezles patientes excisées. On observealorsdes déchirures : - paraclitoridiennes intéressant le capuchon ou le freindu clitoris;ellessonthémorragiques; - para-urétrales de chaquecôté du métat urétral; que les lésions - labiales, moinshémorragiques antérieures; c'estle plussouventuneéraillure maisil peuts'agird'unevéritable désinsertion; - hyménéales constantes chezla primipare, superficielles et non hémorragiques, ellesne pasde suture. nécessitent ll fautréparerles lésionshémorragiques et profondespar des pointsséparésde catgut2/0. peut Lessuitessontsimples,maisun hématome survenir si I'hémostase n'estoassatisfaisante. 1355 LES URGENCESOBSTÉTRICALES oÉcnrnunEsvAGINALES On distingueles lésionshautes,basseset moyennes. Déchiruresdu tiers inférieur associées à une Ce sont les plusfréquentes, À partirde déchirurepérinéaleou à une épisiotomie. la fourchette, ellesremontent d'uncôtéou des deux du vagin.La gravité côtésde la colonnepostérieure est cellede la lésionpérinéale. expliquent la modification de I'aspectdu col entrela nullipare(orificecervicalponctiforme) et la multipare (orificeen formede fentehorizontale). Ellessiègent dansles culs-de-sacs latérauxet sontle plussouvenl bilatérales. Ellesdoiventêtre suturéesquandellessont largesou hémorragiques. On utilisealorsdes pointsséparésde catgut 1 ou 0. Pour s'exposer une valvevaginaleest utile.La trâcJionsur le col permetde vérifierque I'anglesupérieur de la déchirure ne remontrepas au-dessus de l'insertion vaginale. Déchiruressus-vaginales Lésions hautes La déchirure remontesur le segmentinférieur, c'est uneruptureutérine.Le risqueimmédiat est le choc avechématome sous-périnéal et CIVD.A distance, il faut craindrela fistulevésicovaoinale ou vésicocervicale. Ellessont raresmaispeuventêtregraves. vaginaux,ellessont lntéressant les culs-de-sacs souventassociéesà une rupturedu segment inférieur(voirChapitre100). dontla complication C'estune lésionhémorragique principaleest I'hématome sous-péritonéal avecCIVD peutégalement RÉFÉRENcES et choc.Une fistulevésicovaginale survenir. La suturepar voie bassen'estpossibleque si la 1. ALLEN R, HOSKERc, SMITHA, WARRELD. Pelvic lésionvaginaleest isolée,ne touchantpas le floor damage and chilbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol,1990, 92: 770-779. segmentinférieur,et si elleest peu hémorragique. Sinonla voie hauteest nécessaire ooursutureou 2. BARRATJ, PIGNÉA, MARPEAUL. LE PTOIAPSUS hystérectomie d'hémostase. génitalet son traitement.Paris, Masson, 1990, 117pages. Déchiruresmoyennes Ellessurviennent dans les accouchements difficiles de forcepset granderotation. avecapplication La gravitéest due au risqued'atteintedu rectum ou de la vessie.La suturen'estpastoujoursaisée, maisle vagincicatrisebienspontanément. DÉCHIRURES CERVICALES qui On distingue les déchirures sous-vaginales que la portiondu col libredansle vagin, n'intéressent qui remontent sur le et les déchiruressus-vaginales segmentinférieur.Les facteursde risquesontles manceuvres obstétricale's et les effortsexpulsifsavant dilatation complète[11]. Déchiruressous-vaginales non Les petitesdéchiruressous-vaginales, sont fréquentes hémorragiques et bénignes,elles passentle plus souventinaperçues. C'estellesqui 1356 3. BLONDELB, KAMINSKIM. Episiotomyanal thirddegree tears. Br J Obstet Gynaecol,1985, 92: 1297-'t298. 4. COMBS A, ROBERTSONP, LAROS K. Risk factorsfor third-degreeand fourth-degreepérineallacerationsin forcepsand vaccum deliveries.Am J Obstet Gynecol, 1 9 9 0 ,7 6 3 : 1 0 0 - 1 0 4 . 5. GORDONH, LOGUEM. Perinealmusclefonctionafter chilbirth.Lancet, 1985, 2: 123-125. 6. GBEEN J, SOOHOO S. Factorsassociatedwith rectal injuryin spontaneous deliveries.ObstetGynecol,1989, 73: 732-738. 7. HAADEMK, OHRLANDERS, LINGMANG. LongIETM ailmentsdue to anal sphincterrupturecaused by delivery:a hidden problem. Eur J Obstet Gynecol, Reprod Biol, 1988, 27: 27-32. 8. HANKINSG, HAUTH J, GILSTRAP L et al. Early repair of episiotomydehiscence.Obstet Gynecol,1990, 25: 48-51. 9. JACOBSP, SCHEUERM, KUIJPERSJ, VINGERHOETSM. Obstetricfecal incontinence'Dis Colon Rectum, 1990, 33 | 494-497. anale. 10. LOMBARD-PLATEL R, BARTH X. Incontinence EncylMed Chir (Paris),TechniquesChir,Appareil digestif,40705, 1989, 12 pages. 11. MERGERR, LEVY J. MELCHIORJ: Précis d'obstétrique.Paris, Masson, 1985, 755 pages. DÉCHIRURES OBSTÉTRICALES 12. QUËRLEUD, CREPING, BLANC B. Prolapsusgénital. 290410,1991,14 EncylMed Chir (Paris),Gynécologie, pages. 13. REME J, MONOZIESW, PERINEAUM, Déchirures obstétricalesrécentes.Encyl Med Chir (Paris), ïechniques Chir, Gynécologie,41898,1992, I pages. 14. REMEJ, MONROZIESX, PERINEAUM, Épisiotomie. Encyl Med Chir (Paris),TechniquesChir, Gynecologie, 41895,1991,6 pages. 15. ROCKNERG, OLUND A. Ihe use of episiotomyin primiparesin Sweden. Acta Obstet GynecolScand, 1991, 70: 325-330. 16. ROCKNERG, JONASSON A, OLUND A. The etfect of mediolateralepisiotomyat deliveryon pelviclloor muscle strengthevaluatedwith vaginal cones.Acta ObstetGynecolScand, 1991,70: 51-54. 17. SHIONOP, KLEBANOFFM, CAREY C. Midline episiotomies: more harm than good ? Obstet Gynecol, 199Q.75:765-769. 18. SLEEP J, GRANT A, GARCIA et al. West Berkshire perinealmanagementtrial. Br Med J, 1984, 289: 587-s90. 19. SLEEP J, GRAND A. West berkshireperineal managementtrial : three year follow-up.Br Med J, 1987. 295 : 749-751. 20. SMITH A, HOSKER G, WARRELL D. The role of partial denervationof the pelvic floor in the aetiologyof prolapseand stressincontinence genito-urinary of urine. A neurophysiological study.Br J ObstetGynaecol, 1989.96: 24-28. 21. SNOOKSS, SWASHM, HENRYM, SETCHELL M. Riskfactorsin chilbirthcausingdamageto the pelvic floor innervation. Br J Surg,1985,72:515-517. 22. SNOOKSS, SWASHM, MATHERSS, HENRYM. Efiet of vaginaldeliveryon the pelvicfloor: a 5 year .. Br J Surg,1990,77:1358-1360. follow-up. 23. THACKERS. BANTAD. Benefitsand risksof : an interpretative episiotomy reviewof the english languageliterature. 1860-1980. ObstetGynecolSurvey, 1983,38 i 322-338. 24. THORPJ, BOWESW, BRAMER, CEFALOR. Selecteduse of midlineepisiotomy : effecton perineal trauma.ObstetGynecol,1987,70:260-262. 25. THORPJ, BOWESW. Episiotomy can its routineuse be defended? Am J ObstetGynecol,1989,t60: 1027-1030. 26. THRANOVL, KRINGELBACH A, MELCHORE et aI. Post-partum symptomes.Acta ObstetGynecolScand, 1990,69:11-15. 27. VARNERW. Episiotomy: techniques and indications. ClinicObstetGynecol, 1986,29: 309-316. 28. WALKERM, FARINED, ROLBINS, RITCHIE J. Epiduralanesthesia, episiotomy and obstetric laceration. ObstetGynecol,1991,77 : 668-671. 1357