Pregledni članak/Review aricle Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva u presječnim studijama Technical aspects of endodonic treatment and inluence on periapical issue health in cross-secional studies Romana Peršić Bukmir*, Snježana Glavičić, Ivana Brekalo Pršo Sažetak. Apikalni parodoniis (AP) upalni je poremećaj periradikularnih tkiva uzrokovan persisirajućom mikrobnom infekcijom unutar sustava korijenskih kanala aiciranog zuba. Dijagnoza AP-a uglavnom se temelji na radiološkoj detekciji odstupanja od normalne periapikalne anatomije. Cilj suvremene endodontske terapije jest uklonii infekciju te spriječii reinfekciju endodontskog prostora, kako bi se stvorili uvjei za cijeljenje periapikalnih tkiva i zub zadržao u funkciji. Unatoč visokoj prevalenciji endodontskog tretmana, stopa neuspjeha iznimno je visoka. Brojna istraživanja ukazuju da kvaliteta endodontskog punjenja, kao i koronarna restauracija, imaju važne uloge u prevenciji prodora mikroorganizama u periapikalno područje. Cilj ovog preglednog rada bio je raščlanii literaturu kako bi se utvrdio utjecaj kvalitete endodontskog liječenja na zdravlje periapikalnog tkiva u presječnim studijama. Katedra za endodonciju i restauraivnu stomatologiju, Studij Dentalne medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka Primljeno: 30. 11. 2013. Prihvaćeno: 6. 5. 2014. Ključne riječi: endodoncija; neuspjeh dentalne restauracije; periapikalni parodoniis Abstract. Apical periodoniis is an inlammatory disorder of periradicular issues caused by persistent microbial infecion of the root canal system of the afected tooth. Diagnosis of apical periodoniis is based on radiological detecion of deviaton from normal periapical anatomy. The goal of contemporary endodonic treatment is to remove infecion and prevent reinfecion of endodonic space, in order to create condiions for healing of periapical issues and keep tooth in funcion. Despite of high prevalence of root canal treatment, the rate of failure is excepionally high. Numerous studies indicate that quality of root canal illing and coronal restoraion play an important role in prevenion of microbial penetraion to periapical issues. The aim of this review was to analyze the literature to evaluate the inluence of the quality of endodonic treatment on periapical issue health in cross-secional studies. Key words: dental restoraion failure; endodonics; periapical periodoniis Dopisni autor: Romana Peršić Bukmir, dr. med. dent. Katedra za endodonciju i restauraivnu stomatologiju Studij Dentalne medicine Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci Krešimirova 40, 51 000 Rijeka e-mail: romana.persic@medri.uniri.hr * htp://hrcak.srce.hr/medicina medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 259 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. UVOD Apikalni parodoniis (AP) upalni je poremećaj periradikularnih tkiva većinom uzrokovan persisirajućom mikrobnom infekcijom unutar sustava korijenskih kanala aiciranog zuba1. AP pogađa i do 70 % osoba, stoga čini značajan dentalni zdravstveni problem2. Prema epidemiološkim studijama, AP se javlja u 1,4 % do 8,0 % zuba3,4. Nedavno provedena presječna studija o prevalenciji AP-a i kvalitei endodontskog punje- Periapikalna upala nastaje kao rezultat interakcije između mikroorganizama iz korijenskih kanala aiciranog zuba te domaćinova imunološkog sustava. Cilj suvremene endodontske terapije jest uklonii infekciju te spriječii reinfekciju endodontskog prostora i ime stvorii uvijete za cijeljenje periapikalnih tkiva s krajnjim ciljem zadržavanja zuba u funkciji. nja u populacije grada Zagreba utvrdila je nalaz AP-a u 8,5 % od ukupnog broja pregledanih zuba te u 54 % endodontski liječenih zuba5. Za uspjeh endodontske terapije zaslužan je čitav niz čimbenika. Kako bi se stekao kompletan uvid u ijek endodontske bolesi i ishod njihova tretmana, često se procjenjuje odnos kvalitete endodontskog punjenja korijenskog kanala sa statusom periapikalne kosi. Paradoksalno, istraživanja provedena na različiim populacijama pokazala su veću prevalenciju AP-a u endodontski treiranih zuba nego u zuba koji nisu endodontski obrađeni. Nadalje, demonstrirano je da su periapikalne lezije značajno češće u zuba s neadekvatno provedenim endodontskim liječenjem, nego u zuba s kompletno punjenim korijenskim kanalima6. Kronične lezije čine većinu AP-a, pri čemu 5 % lezija godišnje postaje simptomaično7. Unatoč tome ove lezije čine značajan rizik ne samo za oralno već i za sustavno zdravlje. Endodontski i periapikalni status su važni čimbenici za preživljavanje zuba koji mogu pomoći u predviđanju budućih potreba za dentalnim tretmanom u populaciji8. 260 htp://hrcak.srce.hr/medicina KLINIČKE KARAKTERISTIKE APIKALNOG PARODONTITISA Najčešći uzrok AP-a je infekcija sustava korijenskih kanala, bilo da se radi o zubu s nekroičnom pulpom ili endodontski liječenom zubu9,10. Iniciran i nekroičan sadržaj korijenskih kanala čini selekivni okoliš za rast uzročnih mikroorganizama koji rastu u vidu bioilma, agregata, koagregata, te kao planktonske stanice suspendirane u tekućoj fazi unutar korijenskih kanala11. Periapikalna upala nastaje kao rezultat interakcija između mikroorganizama te domaćinova imunološkog sustava. Može započei kao akutni upalni odgovor, ali predstavlja dinamičan proces koji se može spontano promijenii ijekom bolesi. S obzirom na to da u nekroičnom iniciranom tkivu korijenskog kanala nije očuvana opskrba krvlju, organizam ne može samostalno uklonii infekciju. Stoga je cilj suvremene endodontske terapije uklonii infekciju te spriječii reinfekciju endodontskog prostora i ime stvorii uvijete za cijeljenje periapikalnih tkiva, s krajnjim ciljem zadržavanja zuba u funkciji. Pored mikroorganizama, AP mogu uzrokovai i materijali za punjenje korijenskih kanala ekstrudirani u periapikalna tkiva te drugi egzogeni materijali i endogeni kolesterinski kristali. Tako nastaje kronična iritacija periapikalnih tkiva i reakcija stranog ijela. Ekstrakanalna infekcija, najčešće u vidu akinomikoze, također može bii uzrokom persistentnog AP-a12,13. S obzirom na to da se klinički znakovi kao što su bol, oteklina i stvaranje sinus trakta javljaju sporadično, primarni kriterij za dijagnozu je radiološki nalaz strukturnih promjena periapikalne kosi14,15. Nerijetko se kronične periapikalne lezije otkrivaju kao slučajan nalaz na radiogramu. Komplikacije neliječene endodontske lezije u slučaju pada imuniteta i/ili snažne virulencije uzročnika mogu bii širenje infekcije u mozak, kavernozni sinus, medijasinum, maksilarni sinus te fascijske prostore glave i vrata, a jedna od mogućih komplikacija je i osteomijeliis16. No s obzirom na to da nema podataka o incidenciji spontane bakterijemije koju uzrokuju zubi s AP-om, teško je procijenii rizik za razvoj komplikacija u zuba s neliječenim AP-om17. medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva... LIJEČENJE APIKALNOG PARODONTITISA Postupak izbora za AP je endodontsko liječenje ili ekstrakcija zuba uzročnika. Uspješno provedeno endodontsko liječenje ima za cilj prevenciju nastanka AP-a ili eliminaciju AP-a uspostavljanjem uvjeta za resituciju periapikalnih tkiva. Klinička ispiivanja provedena u kontroliranim uvjeima dentalnih fakulteta ili specijalisičkih klinika pokazale su visoku uspješnost endodontskog liječenja18. S druge strane, brojna epidemiološka istraživanja pokazala su visoku prevalenciju AP-a u endodontski liječenih zuba od 22 do 61 %2,8,19-22 i ime ukazala na potrebu za povećanjem kvalitete endodontskog liječenja u primarnoj kliničkoj praksi8. Endodontsko liječenje podrazumijeva niz tehnički osjetljivih postupaka s ciljem eliminacije intrakanalne infekcije. Kontrola asepse, temeljito kemijsko-mehaničko čišćenje i oblikovanje endodontskog prostora, hermeičko punjenje korijenskih kanala te naposljetku kvalitetna postendodontska restauracija zuba, nužni su za uspjeh endodontskog liječenja. Čini se da se neuspjeh u eliminaciji postojeće infekcije i prevencije reinfekcije javlja uslijed neadekvatnih asepičkih postupaka ili tehničkih problema ijekom kemomehaničke obrade, odnosno punjenja korijenskih kanala8,22,23. Stoga ne iznenađuje činjenica da su brojna epidemiološka istraživanja ukazala na velik broj endodontski liječenih zuba s nezadovoljavajućom tehničkom kvalitetom endodontskog liječenja. Kao rezultat, AP se najčešće nalazi kod endodontski liječenih zuba22,24. METODOLOGIJA DIJAGNOSTICIRANJA APIKALNOG PARODONTITISA Dijagnoza AP-a uglavnom se temelji na radiološkom nalazu odstupanja od normalne periapikalne anatomije. Istraživanja se razlikuju u odabiru radiološke metode, kriterijima za dijagnozu AP-a, klasiikaciji kvalitete endodontskog punjenja i koronarne restauracije endodontski liječenih zuba. U nekim istraživanjima korištene su ortopantomogramske snimke21,25-28 , u drugima periapikalni radiogrami8,29,30 ili kombinacija ortopana i periapikalnih snimaka2,4,31. Istraživanja koja su uspoređi- vala analizu periapikalnih snimaka i ortopantomograma pokazala su oprečne rezultate. Neka od njih su utvrdila da se AP jednako dobro dijagnosicira pomoću obje metode32,33. Druga su istraživanja pokazala da ortopantomogram ima tendenciju da podcijeni veličinu, a ime i frekvenciju periapikalnih lezija34,35. Kao kriterij za dijagnosiku AP-a neki su autori korisili nalaz proširenja parodontnog ligamenta25, dok su drugi korisili gubitak lamine dure i periapikalnu radiolucentnost36. U studijama koje uključuju radiološku dijagnozu AP-a potrebno je utvrdii varijabilnost u odlukama između istraživača te varijabilnost jednog istraživača u određenom vremenskom periodu izračunavanjem Cohenova kappa koeicijenta. Da bi se moglo odredii postojanje bolesi, bilo u kliničkim uvjeima ili u epidemiološkim istraživanjima, potrebni su jasno deinirani kriteriji za prisutnost, odnosno odsutnost bolesi. U tu svrhu razvijeni su različii indeksi, a za AP najčešće je korišten periapikalni indeks (engl. periapical index scoring system; PAI) temeljen na uporabi referentnih radiograma zuba s potvrđenim histološkim dijagnozama. Indeks čini ordinalna ljestvica od 5 kategorija koje opisuju stanje periapikalnog tkiva od zdrave periapikalne kosi do uznapredovalog apikalnog parodoniisa. Prednost ove metode jest kalibracija istraživača prema setu od 100 periapikalnih snimaka s ustanovljenim periapikalnim statusom. Prilikom kalibracije istraživač mora posići vrijednosi Cohenova kappa koeicijenta inter i intra podudarnosi većim od 0,6137. Uporaba vizualnih referenci omogućuje veću reproducibilnost u istraživača, te omogućuje lakšu usporedbu različiih istraživanja38. Iako ordinalna ljestvica čini PAI znatno osjetljivijim na promjene u periapikalnom statusu u odnosu na sustave s dihotomnim ljestvicama, većina epidemioloških istraživanja koje koriste ovu metodu dihotomiziraju dobivene vrijednosi u kategoriju „zdravo” i „bolesno”. Prag za dijagnozu AP-a postavljen je između PAI vrijednosi 2 i 3, tj. vrijednosi 1 i 2 odnose se na zdravo periapikalno tkivo, dok vrijednosi PAI 3, 4 i 5 deiniraju AP36. PAI je korišten u više presječnih i longitudinalnih studija2,5,8,21,22,24,28-31,39,40. medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 htp://hrcak.srce.hr/medicina 261 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. METODOLOGIJA ODREĐIVANJA KVALITETE ENDODONTSKOG PUNJENJA I KORONARNE RESTAURACIJE Iako temeljni principi endodontskog liječenja podrazumijevaju čišćenje, oblikovanje i punjenje korijenskih kanala, radiološki je moguće procijenii jedino kvalitetu punjenja. Kvaliteta punjenja korijenskih kanala može se procijenii na temelju dvaju parametara: duljina punjenja korijenskih kanala u odnosu na radiološki apeks i homogenost, odnosno adaptacija endodontskog punjenja na sijenke korijenskih kanala. Utvrđivanje duljine punjenja čini manji problem sa stanovišta varijabilnosi istraživača, u odnosu na homogenost punjenja, parametar koji je teže procijenii s visokom pouzdanošću i reproducibilnošću41. Parametri koji deiniraju kvalitetu punjenja razlikuju se među autorima. U nekim istraživanjima kvaliteta endodontskog punjenja procijenjena je samo na temelju duljine punjenja39,42,43, dok su druge studije procjenjivale duljinu i homogenost endodontskog punjenja24,26,29,44. Opimalna apikalna granica punjenja korijenskih kanala, odnosno radna duljina instrumentacije i punjenja i danas je predmetom brojnih rasprava. Rezultai većine studija pokazali su da endodontsko punjenje treba završavai u području apikalne konstrikcije korijenskog kanala, što umanjuje mogućnost ekstruzije materijala u periapikalna tkiva42,45. Prosječna udaljenost apikalne konstrikcije od apikalnog foramena iznosi 0,5 mm u mlađih osoba do 0,67 mm u starijih osoba46. Apikalni foramen najčešće se ne nalazi na anatomskom apeksu, već pokazuje devijaciju od 0,5 do 3 mm1. Posljedično, istraživanja se uveliko razlikuju u deiniciji adekvatne duljine punjenja. Neka duljinu punjenja kategoriziraju adekvatnom ako endodontsko punjenje završava na < 2 mm od radiološkog apeksa22,39,42, druge na < 3 mm5,24,29 od radiološkog apeksa. Neka istraživanja navode kao prihvatljivu ekstruziju endodontskog materijala do 1 mm izvan radiološkog apeksa44. Treba imai na umu da dvodimenzionalna radiološka snimka daje ograničene podatke o trodimenzionalnim strukturama kao što je sustav korijenskih kanala, odnosno endodontsko punjenje. Usprkos svemu, brojna epidemiološka ispiivanja isiču poveza- 262 htp://hrcak.srce.hr/medicina nost kvalitete endodontskog liječenja i stanja periradikularnog tkiva. Kako se pokazalo da su neadekvatne koronalne restauracije jedan od čimbenika značajno povezanih s neuspjehom endodontskog tretmana2,47-49, posljednjih je godina opsežno istraživan odnos kvalitete koronalnih restauracija i periapikalnog statusa u endodontski treiranih zuba. Neke su studije ukazale da kvaliteta koronalne restauracije može bii od većeg značaja za periapikalni status nego kvaliteta samog endodontskog liječenja2,47. Drugi istraživači22,24 našli su značajnu korelaciju u radiološki procijenjenoj kvalitei koronalne restauracije i periapikalnog statusa, ali ne toliko značajnu kao Ray i Trope47. Tronstad i sur. 2000. godine49 dokazali su da je tehnička kvaliteta koronarne restauracije značajno manje bitna od kvalitete endodontskog punjenja. Ograničenje brojnih studija koje su proučavale utjecaj kvalitete koronalne restauracije na periapikalni status jest činjenica da su se temeljile isključivo na radiološkoj procijeni ovog parametra. Naime, s obzirom na to da radiogram daje dvodimenzionalnu sliku trodimenzionalne strukture, nije moguće sa sigurnošću utvrdii kvalitetu restauracije bez kliničkog pregleda. Malobrojne studije su se uz radiološku procjenu oslanjale i na kliničku evaluaciju koronarne restauracije prema deiniranim kriterijima, npr. modiiciranim Rygeovim kriterijima50. PRESJEČNA ISTRAŽIVANJA Istraživanja na različiim populacijama u Europi utvrdila su da se prevalencija ispitanika s jednim ili više endodontski liječenih zuba kreće između 22 i 84 %, dok prevalencija endodontski treiranih zuba iznosi od 1,5 do 18,9 % (tablica 1). Unatoč visokoj prevalenciji endodontskog liječenja stopa neuspjeha je iznimno visoka te iznosi i do 64,5 %29,30. Brojne su studije otkrile iznimno visok broj endodontski liječenih zuba s neprihvatljivom kvalitetom endodontskog punjenja u 53 do 66 % slučajeva21,26,29,40,42,50 . Usprkos razlikama u odabiru populacije, dijagnosičkim kriterijima za AP i metodi evaluacije kvalitete endodontskog punjenja, većina istraživanja slaže se u tome da je kvaliteta endodontskog liječenja snažno povezana s periapikalnim statusom. Navedena istraživanja utvrdila su uspjeh endodontskog liječenja u 42 do 79 % medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. Tablica 1. Presječne studije o endodontskom tretmanu i AP-u Studija Marques et al. 1998.21 Sidaravicius et al. 1999.2 De Moor et al. 2000.42 Kirkevang et al. 2001.24 Lupi-Pegurier et al. 2002.26 Jimenez-Pinzon et al. 2004.30 Lotus et al. 2005.40 Skudutyte-Rysstad i Eriksen 2006.31 Sunay et al. 2007.27 Maijević et al. 2011.5 4446 Aritmeička sredina N zuba 23,9 Zubi s AP-om ( %) 2,0 Endodontski treirani zubi ( %) 1,5 147 3892 26,5 7,2 15 206 4617 22,4 6,6 6,8 614 15984 28 3,4 4,8 344 7561 22,7 7,3 18,9 180 4453 24,7 4,2 2,1 302 7424 24,6 2 2 149 3971 26,7 1,1 1,5 375 8863 23,6 4,3 5,2 53,5 1462 38440 26,3 8,5 8,5 54 N ispitanika N zuba 179 Endodontski treirani zubi Populacija ispitanika s AP-om ( %) 21,7 30-39-godišnji ispitanici iz urbanog područja (Portugal) 39,4 35-44-godišnjaci iz urbanog područja (Litva) 40,4 Pacijeni studija dentalne medicine (Belgija) 52,2 Uzorak iz opće populacije (Danska) 31,5 Pacijeni fakulteta dentalne medicine (Francuska) 64,5 Pacijeni studija dentalne medicine (Španjolska) 25 302 odrasla pacijenta dentalne bolnice (Irska) 43 35-godišnjaci iz urbanog područja (Norveška) Pacijeni fakulteta dentalne medicine (Turska) Novi pacijeni šest dentalnih praksi (Hrvatska) Tablica 2. Tehnička kvaliteta punjenja u epidemiološkim studijama o ishodu endodontskog tretmana Studija Marques et al. 1998.21 Sidaravicius et al. 1999.2 De Moor et al. 2000.42 Kirkevang et al. 2000.8 Lupi-Peguier et al. 2002.26 Segura-Egea et al. 2004.29 Lotus et al. 2005.40 Skudutyte-Rysstad i Eriksen 2006.31 Sunay et al. 2007.27 Maijević et al. 2011.5 Peršić et al. 2011.39 Adekvatna Adekvatna Neadekvatna Adekvatna duljina i Potpunjeno Prepunjeno N slučajeva homogenost homogenost duljina % % (uspjeh %) % (uspjeh %) homogenost % korijen/zub % (uspjeh %) % (uspjeh %) (uspjeh %) (uspjeh %) 65 zuba 53,8 (69)a 46 (87) 320 zuba 30,9 (70) 68,8 (63) 33,8 (78) 41,3 (75) 24,7 (30) 12,5 (80) 312 zuba 40,7 (61) 54,2(25) 2,6 (0) 773 zuba 40,9 (56) 59,1 (42,4) 60,0 (58) 39,6 (32)b 26,5 (64,9) 1429 zuba 58,9 41,1 38,7 55,1 6,2 31,2 93 zuba 50,6 (44,7) 49,4 (26,1) 52,7 (44,9) 47,3 (25)b 34,4 (53,1) 152 zuba 47,4 (86,5) 61 zub 74 26 61 37 b(25c) (37) 56 470 zuba 5362 korijena (3279 zuba) 412 zuba e 430 zuba f 36,2 63,8 41,9 (79,4) 34,2 58,1 (20,6)b 62,2 3,6 45,6 (69,1)d 50,9 (42,0)d 52,0 (39,3)d 46,5 (35)d 2,4 (30)d 2,6 (9,1)d Svi slučajevi s neadekvatnom duljinom i/ili homogenošću punjenja. Rezultai zajedno prikazuju potpunjene i prepunjene zube. c Postotak uspjeha kod potpunjenja. d Kvaliteta punjenja procijenjena samo na temelju duljine. e Broj zuba pregledanih u hrvatskih pacijenata. f Broj zuba pregledanih u austrijskih pacijenata. a b medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 htp://hrcak.srce.hr/medicina 263 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. zuba s adekvatnom duljinom punjenja (tablica 2). Ako su duljina i homogenost endodontskog punjenja bile ocijenjene kao adekvatne, uspjeh endodontske terapije iznosio je i do 87 %21,40. Kod prekratkih punjenja 25 do 75 % zuba imalo je AP, dok su kod zuba s prepunjenim korijenskim kanalima periapikalne lezije nađene u 70 do 90 % slučajeva (tablica 2). Zbog varijacija u metodologiji i prezentaciji rezultata između različiih istraživanja teško je direktno uspoređivai rezultate, no sva istraživanja ukazuju na lošu kvalitetu endo- Kliničke studije provedene u kontroliranim uvjeima dentalnih fakulteta ili specijalisičkih klinika pokazale su visoku uspješnost endodontskog tretmana. Brojne presječne studije koje prezeniraju podatke vezane uz prevalenciju AP-a i endodontski treiranih zubi ukazuju da se endodontskim tretmanom provedenim u primarnoj praksi dentalne medicine nije uspostavila kontrola nad bolešću. dontskog liječenja provedenog u primarnoj praksi dentalne medicine, kao i na činjenicu da se njime nije uspostavila kontrola nad bolešću. U nekolicini istraživanja uočena je velika učestalost amputacija pulpe2,51. Sidaravicius i sur. pronašli su u odrasloj litvanskoj populaciji pulpotomiju na 45 % endodontski liječenih zuba dok je 44 do 67 % zuba liječenih ovom metodom imalo periapikalnu patozu2,51. Iako se kao glavna indikacija za endodontsko liječenje, pa tako i za pulpotomiju, navodi pulpiis2,21, ovaj zahvat nikako se ne bi trebao svrstavai u deiniivni endodontski postupak. Naime, izuzev korištenja preparata koji često sadrže tvari citotoksičnih, alergenih i kancerogenih svojstava, ovaj postupak ne podrazumijeva čišćenje, dezinfekciju i punjenje korijenskih kanala, temeljne postupke suvremene endodoncije. Periapikalna patologija značajno se češće javlja na kutnjacima u odnosu na pretkutnjake i frontalne zube8,26,30. Istraživanja su pokazala da su endodontski najčešće liječeni kutnjaci i pretkutnjaci8,26,30. Endodontski liječeni kutnjaci imaju najčešći nalaz periapikalne patologije8,39. Nekoliko je istraživanja pokazalo osobito visoku učestalost AP-a u endodontski liječenih maksilarnih kutnjaka, mandibu- 264 htp://hrcak.srce.hr/medicina larnih pretkutnjaka i mandibularnih inciziva26,40. Ovom podatku pridonosi činjenica da upravo ovi zubi imaju iznimno kompleksnu morfologiju endodontskog prostora. Naime korijenski kanali ili neki njihovi dijelovi koji ijekom endodontske terapije nisu obrađeni najčešći su uzrok persisirajuće infekcije, a ime i AP-a. Istraživanja koja su ispiivala utjecaj intrakanalne nadogradnje na periapikalni status nisu dala jednoznačan odgovor. Naime, intrakanalna nadogradnja može predstavljai rizik za ishod endodontske terapije, bilo zbog opasnosi od perforacije korijenskih kanala, remećenja apikalnog pečaćenja korijenskih kanala ili infekcije korijenskih kanala ijekom preparacije ležišta za intrakanalnu nadogradnju. Neke studije navode da su zubi restaurirani konfekcijskim intrakanalnim nadogradnjama imali manju učestalost AP-a od zuba restauriranih bez intrakanalnih nadogradnji40. Druge su utvrdile da prisutnost intrakanalnih nadogradnji nije imala utjecaj na periapikalno zdravlje49,50,52. Eckerbom i sur. (1991.) utvrdili su da endodontski treirani zubi s krunicama i intrakanalnim kolčićima razvijaju periapikalnu patologiju značajno češće nego endodontski treirani zubi s krunicama bez kolčića53. Neke studije su indicirale da se neuspjeh endodontske terapije može djelomično javii uslijed sekundarne kontaminacije i infekcije iz usne šupljine zbog gubitka marginalnog integriteta koronarne restauracije47,54,55. Ray i Trope su in vivo pokazali snažnu korelaciju između kvalitete koronarne restauracije i periapikalnog statusa zuba, te zaključili da je za uspjeh endodontskog liječenja značajnija kvaliteta koronarne restauracije nego endodontskog punjenja47. Sidaravicius i sur. su također našli povezanost kvalitete koronarne restauracije i periapikalnog statusa, ali ne toliko izraženu kao Ray i Trope2. Kirkevag i sur. su ustanovili da se, ako su endodontsko punjenje i koronarna restauracija idealne kvalitete, AP javlja u 31,2 % slučajeva, no ako su oba parametra neadekvatna, čak 78 % zuba ima AP8. Slične rezultate dobili su i Seguera-Egea i sur.29 Tronstad i sur. (2000.) objavili su da kvaliteta koronalne restauracije nije važna ako je endodontsko punjenje nekvalitetno, jer zub i dalje ima lošu prognozu49. medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. Nekoliko je istraživanja pokazalo da se koronarno propuštanje restauracije može prevenirai postavljanjem podloge ispod trajnog ispuna54,56,57. Hommez i sur. ustanovili su značajno manju frekvenciju AP-a u endodontski liječenih zuba restauriranih s podlogom nego u zuba bez podloge. Nadalje, zubi restaurirani kompozitnim ispunima imali su AP značajno češće nego zubi s amalgamskim ispunom50. Nekoliko je istraživanja pokazalo da je stvaranje rubne pukoine na gingivalnom rubu i bakterijska kolonizacija ispod kompozitne restauracije čest problem58-61. Brojna ispiivanja ukazuju da kvaliteta endodontskog punjenja, kao i koronarna restauracija, imaju važne uloge u prevenciji prodora mikroorganizama u periapikalno područje, iako se čini da je kvaliteta endodontskog punjenja odlučujući čimbenik za uspjeh endodontskog liječenja. ZAKLJUČAK Uzevši u obzir različite populacije ispitanika, kriterije i radiološke metode za dijagnosiku AP-a, procjenu kvalitete endodontskog punjenja i koronarne restauracije, potreban je oprez prilikom usporedbe rezultata iz različiih istraživanja. Pacijeni upućeni u specijalisičku dentalnu kliniku čine pogodan način prikupljanja uzorka uz klinički opravdan radiološki pregled, no dobiveni rezultai nisu primjenjivi na populaciju. S druge strane, nasumično odabran uzorak neke populacije daje reprezentaivne rezultate, ali se postavlja pitanje eičnosi izlaganja zdravih osoba ekstenzivnom radiološkom pregledu. Kako u mnogim državama nije prihvatljiva radiološka dijagnosika u epidemiološke svrhe, teško je odredii stvarnu prevalenciju AP-a, endodontskog tretmana i tehničku kvalitetu punjenja4. Ograničenje presječnih studija jest nedostatak dimenzije vremena. Primjerice, u slučaju procjene periapikalnog statusa u odnosu na kvalitetu endodontskog punjenja presječne studije ne mogu utvrdii koliko je dugo pojedini zub izložen ispiivanom čimbeniku, tj. endodontskom punjenju. Također ne mogu procijenii biološku reakciju, odnosno je li uočena periapikalna lezija zapravo bolest u stadiju razvoja ili cijeljenja. No podaci iz longitudinalnih studija demonstriraju da je broj zuba u kojih se razvije AP gotovo jednak broju zuba u kojih AP zacijeli, te se stoga smatra da presječne studije daju vrijednu procjenu prevalencije bolesi6,7. Brojne presječne studije prevalencije AP-a i endodontski liječenih zuba ukazuju na visoku učestalost AP-a u endodontski liječenih zuba i općenito nezadovoljavajuću kvalitetu endodontskog punjenja. S obzirom na to da se istraživanja bave skupinom ispitanika koji dentalnu skrb ostvaruju kod primarnih liječnika dentalne medicine, može se zaključii da se endodontskim liječenjem provedenim u primarnoj praksi dentalne medicine nije uspostavila kontrola nad bolešću. Istraživanje provedeno na hrvatskim doktorima dentalne medicine pokazalo je da rubber dam korisi svega 9 % ispitanika, radogram prije i nakon endodontskog zahvata izrađuje 44 % ispitanika, dok njih 20 % korisi radiogram isključivo u slučaju komplikacija. Treba napomenui da 75 % ispitanih liječnika u svojoj praksi ima više od 3 endodontska zahvata dnevno62 . Visoki tehnički standardi ijekom liječenja korijenskih kanala ostaju ključ uspjeha i dobre dugoročne prognoze zuba, stoga je nužno konstantno implemenirai suvremene smjernice endodontske terapije u dodiplomske i poslijediplomske programe edukacije doktora dentalne medicine. Izjava o sukobu interesa: autori izjavljuju da ne postoji sukob interesa. LITERATURA 1. Cohen S, Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9th Ediion. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006;541-79. 2. Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Endodonic treatment and prevalence of apical periodoniis in an adult populaion of Vilnius, Lithuania. Endod Dent Traumatol 1999;15:210-5. 3. Eriksen HM, Bjertness E, Ørstavik D. Prevalence and quality of endodonic treatment in an urban adult populaion in Norway. Endod Dent Traumatol 1988;4:122-6. 4. Imfeld TN. Prevalence and quality of endodonic treatment in an elderly urban populaion of Switzerland. J Endod 1991;17:604-7. 5. Maijević J, Čizmeković Dadić T, Prpić Mehičić G, Anić I, Šlaj M, Jukić Krmek S. Prevalence of apical periodoniis and quality of root canal illings in populaion of Zagreb, Croaia: a cross-secional study. Croat Med J 2011;52:679-87. 6. Petersson K, Håkansson R, Håkansson J, Olsson B, Wennberg A. Follow-up study of endodonic status in an adult Swedish populaion. Endod Dent Traumatol 1991;7:221-5. medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 htp://hrcak.srce.hr/medicina 265 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. 7. Petersson K. Endodonic status of mandibular premolars and molars in an adult Swedish populaion. A longitudinal study 1974-1985. Endod Dent Traumatol 1993;9:13-8. 8. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D, Wenzel A. Frequency and distribuion of endodonically treated teeth and apical periodoniis in an urban Danish populaion. Int Endod J 2001;34:198-205. 9. Sundqvist G. Bacteriologic studies of necroic dental pulps. Umea, Sweden: University of Umea ,1976. PhD Thesis. 10. Molander A, Reit C, Dahlén G, Kvist T. Microbiological status of root-illed teeth with apical periodoniis. Int Endod J 1998;31:1-7. 11. Ramachandran Nair PN. Light and electron microscopic studies of root canal lora and periapical lesions. J Endod 1987;13:29-39. 12. Happonen RP, Bergenholtz G. Apical periodoniis. In: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (eds). Textbook of endodontology. Chichester: Blackwell Munksgaard, 2003;130-44. 13. Nair PN. On the causes of persistent apical periodoniis: a review. Int Endod J 2006;39:249-81. 14. Hyman JJ, Cohen ME. The predicive value of endodonic diagnosic tests. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:343-6. 15. Ridao-Sacie C, Segura-Egea JJ, Fernández-Palacín A, Bullón-Fernández P, Ríos-Santos JV. Radiological assessment of periapical status using the periapical index: comparison of periapical radiography and digital panoramic radiography. Int Endod J 2007;40:433-40. 16. Skaug N. Systemic complicaions of endodonic infecions. In: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (eds). Textbook of endodontology. Chichester: Blackwell Munksgaard, 2003;135-7. 17. Pallasch TJ, Wahl MJ. Focal infecion: new age of ancient history. Endod Topics 2003;4:32-45. 18. Orstavik D, Hörsted-Bindslev P. A comparison of endodonic treatment results at two dental schools. Int Endod J 1993;26:348-54. 19. Saunders WP, Saunders EM, Sadiq J, Cruickshank E. Technical standard of root canal treatment in an adult Scoish sub-populaion. Br Dent J 1997;182:382-6. 20. Weiger R, Hitzler S, Hermle G, Löst C. Periapical status, quality of root canal illings and esimated endodonic treatment needs in an urban German populaion. Endod Dent Traumatol 1997;13:69-74. 21. Marques MD, Moreira B, Eriksen HM. Prevalence of apical periodoniis and results of endodonic treatment in an adult, Portuguese populaion. Int Endod J 1998;31:161-5. 22. Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ, Friedman S. Periapical health and treatment quality assessment of root-illed teeth in two Canadian populaions. Int Endod J 2003;36:181-92. 23. Odesjö B, Helldén L, Salonen L, Langeland K. Prevalence of previous endodonic treatment, technical standard and occurrence of periapical lesions in a randomly selected adult, general populaion. Endod Dent Traumatol 1990;6:265-72. 24. Kirkevang LL, Ørstavik D, Hörsted-Bindslev P, Wenzel A. Periapical status and quality of root illings and coronal 266 htp://hrcak.srce.hr/medicina restoraions in a Danish populaion. Int Endod J 2000; 33:509-15. 25. De Cleen MJ, Schuurs AH, Wesselink PR, Wu MK. Periapical status and prevalence of endodonic treatment in an adult Dutch populaion. Int Endod J 1993;26:112-9. 26. Lupi-Pegurier L, Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of endodonic treatment in an adult French populaion. Int Endod J 2002;35:690-7. 27. Sunay H, Tanalp J, Dikbas I, Bayirli G. Cross-secional evaluaion of the periapical status and quality of root canal treatment in a selected populaion of urban Turkish adults. Int Endod J 2007;40:139-45. 28. López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A, Castellanos-Cosano L, Marín-González J, Velasco-Ortega E et al. Frequency and distribuion of root-illed teeth and apical periodoniis in an adult populaion of Barcelona, Spain. Int Dent J 2012;62:40-6. 29. Segura-Egea JJ, Jiménez-Pinzón A, Poyato-Ferrera M, Velasco-Ortega E, Ríos-Santos JV. Periapical status and quality of root illings and coronal restoraions in an adult Spanish populaion. Int Endod J 2004;37:525-30. 30. Jimenez-Pinzon A, Segura-Egea JJ, Poyato-Ferrera M, Velasco-Ortega E, Rios-Santos JV. Prevalence of apical periodoniis and frequency of root-illed teeth in an adult Spanish populaion. Int Endod J 2004;37:167-73. 31. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Endodonic status amongst 35-year-old Oslo ciizens and changes over a 30-year period. Int Endod J 2006;39:637-42. 32. Ahlqwist M, Halling A, Hollender L. Rotaional panoramic radiography in epidemiological studies of dental health. Comparison between panoramic radiographs and intraoral full mouth surveys. Swed Dent J 1986;10: 73-84. 33. Molander B, Ahlqwist M, Gröndahl HG, Hollender L. Comparison of panoramic and intraoral radiography for the diagnosis of caries and periapical pathology. Dentomaxillofac Radiol 1993;22:28-32. 34. Rohlin M, Kullendorf B, Ahlqwist M, Henrikson CO, Hollender L, Stenström B. Comparison between panoramic and periapical radiography in the diagnosis of periapical bone lesions. Dentomaxillofac Radiol 1989;18: 151-5. 35. Gröndahl HG, Jönsson E, Lindahl B. Diagnosis of periapical osteolyic processes with orthopantomography and intraoral full mouth radiography-a comparison. Sven Tandlak Tidskr 1970;63:679-86. 36. Buckley M, Spångberg LS.The prevalence and technical quality of endodonic treatment in an American subpopulaion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:92-100. 37. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodoniis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34. 38. Ørstavik D. Reliability of the periapical index scoring system. Scand J Dent Res 1988;96:108-11. 39. Peršić R, Kqiku L, Brumini G, Huseić M, Pezelj-Ribarić S, Brekalo Prso I et al. Diference in the periapical status of endodonically treated teeth between the samples of Croaian and Austrian adult paients. Croat Med J 2011;52:672-8. 40. Lotus JJ, Keaing AP, McCartan BE. Periapical status and quality of endodonic treatment in an adult Irish populaion. Int Endod J 2005;38:81-6. medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 R. Peršić Bukmir, S. Glavičić, I. Brekalo Pršo: Tehnički aspeki endodotskog tretmana i utjecaj na zdravlje periapikalnog tkiva.. 41. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P. Technical aspects of treatment in relaion to treatment outcome. Endod Topics 2002;2:89-102. 51. Bołtacz-Rzepkowska E, Pawlicka H. Radiographic features and outcome of root canal treatment carried out in the Łódź region of Poland. Int Endod J 2003;36:27-32. 42. De Moor RJ, Hommez GM, De Boever JG, Delmé KI, Martens GE. Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian populaion. Int Endod J 2000;33:113-20. 52. Kvist T, Rydin E, Reit C.The relaive frequency of periapical lesions in teeth with root canal-retained posts. J Endod 1989;15:578-80. 43. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. An analyic study based on radiographic and clinical folow-up examinaions. Acta Odontol Scand 1956:14 (Suppl 21). 44. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Alves FR, Campos LC. Periradicular status related to the quality of coronal restoraions and root canal illings in a Brazilian populaion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:369-74. 45. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Heden G, Odesjö B, Engström B. Retreatment of endodonic illings. Scand J Dent Res 1979;87:217-24. 46. Kutler Y. Microscopic invesigaion of root apexes. J Am Dent Assoc 1955;50:544-52. 47. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodonically treated teeth in relaion to the technical quality of the root illing and the coronal restoraion. Int Endod J 1995;28:12-8. 48. Saunders WP, Saunders EM. Assessment of leakage in the restored pulp chamber of endodonically treated mulirooted teeth. Int Endod J 1990;23:28-33. 49. Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L, Pedersen I, Eriksen HM. Inluence of coronal restoraions on the periapical health of endodonically treated teeth. Endod Dent Traumatol 2000;16:218-21. 50. Hommez GM, Coppens CR, De Moor RJ. Periapical health related to the quality of coronal restoraions and root illings. Int Endod J 2002;35:680-9. 53. Eckerbom M, Magnusson T, Marinsson T. Prevalence of apical periodoniis, crowned teeth and teeth with posts in a Swedish populaion. Endod Dent Traumatol 1991;7:214-20. 54. Saunders WP, Saunders EM. Assessment of leakage in the restored pulp chamber of endodonically treated mulirooted teeth. Int Endod J 1990;23:28-33. 55. Bishop K, Briggs P. Endodonic failure – a problem from top to botom. Br Dent J 1995;179:35-6. 56. Guerra JA, Skribner JE, Lin LM. Inluence of a base on coronal microleakage of post-prepared teeth. J Endod 1994;20:589-91. 57. Heys RJ, Fitzgerald M. Microleakage of three cement bases. J Dent Res 1991;70:55-8. 58. Qvist V. Correlaion between marginal adaptaion of composite resin restoraions and bacterial growth in caviies. Scand J Dent Res 1980;88:296-300. 59. Qvist V. Resin restoraions: leakage, bacteria, pulp. Review. Endod Dent Traumatol 1993;9:127-52. 60. Reief DH. Do adhesives prevent microleakage? Rewiev. Int Dent J 1994;44:19-26. 61. Ciucchi B, Bouillaguet S, Delaloye M, Holz J. Volume of the internal gap formed under composite restoraions in vitro. J Dent 1997;25:305-12. 62. Maijević J, Jukić Krmek S, Simeon P, Prpić Mehičić G, Medvedec I. Root canal treatment protocols, materials and procedures employed by denists in Croaia. Int Endod J 2011;44:1176-221. medicina luminensis 2014, Vol. 50, No. 3, p. 259-267 htp://hrcak.srce.hr/medicina 267