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Reçu le :
13 avril 2011
Accepté le :
10 mai 2011
Disponible en ligne
1 juillet 2011
Prise en charge des douleurs neuropathiques
chez l’enfant : recommandations de bonne
pratique clinique§
Management of neuropathic pain in children: Guidelines for
good clinical practice
E. Fournier-Charrièrea,*, P. Marec-Berardb, C. Schmittc, P. Delmond,
C. Ricarde, P. Rachieruf
a
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Unité douleur et soins palliatifs de l’adulte et de l’enfant, CHU de Bicêtre, Assistance
Publique–Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
b
Institut d’hémato-oncologie pédiatrique, 69008 Lyon, France
c
Unité douleur, hôpital d’enfants, 54000 Nancy, France
d
Consultation douleur pédiatrique, CHRU Charles-Nicole, 76031 Rouen, France
e
Unité Douleur-Enfant, hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier, France
f
Unité Douleur-Enfant, CHU d’Angers, 49933 Angers, France
Summary
Résumé
Neuropathic pain exists in children and its incidence is often
underestimated due to the lack of knowledge on the existence
and the diagnosis of this pain. Although the semiological characteristics can be compared to those of the adult (allodynia, hypoesthesia,
burning and stabbing sensations), their etiology often differs, and
pain treatments are more limited because of a lack of pharmacological data and the absence of clinical studies. Therapeutic management is sometimes insufficient and requires better knowledge of
this entity. Based on the June 2009 recommendations of the French
Agency for Food and Drug Safety (Afssaps) (drug therapy in acute
and chronic pain in children), this article presents a review of the
data available in the literature on the subject, taking into account
expert opinion and proposing clinical recommendations of good
practice for the recognition and the treatment of neuropathic pain
in children.
ß 2011 Published by Elsevier Masson SAS.
Les douleurs neuropathiques existent chez l’enfant et leur incidence
est souvent sous-estimée par manque de connaissances sur l’existence et le diagnostic de ce type de douleur. Si les caractéristiques
sémiologiques sont assez comparables à celles de l’adulte (allodynie,
hypoesthésie, sensation de brûlure et élancements), leurs causes
diffèrent souvent et leurs traitements sont plus limités du fait d’un
manque de données pharmacologiques et de l’absence d’études
cliniques. Leur prise en charge thérapeutique est parfois insuffisante
et nécessite une meilleure connaissance de cette entité. En nous
référant aux recommandations de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (Afssaps) de juin 2009 (traitement
médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant), nous
réalisons ici une revue des données de la littérature disponible sur le
sujet, en nous appuyant sur l’avis des experts et proposons des
recommandations de bonne pratique clinique pour la reconnaissance
et le traitement des douleurs neuropathiques de l’enfant.
ß 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
§
Ce travail est issu du développement des données recueillies pour la
rédaction du chapitre « douleur neuropathique » des « recommandations de
bonne pratique : traitement médicamenteux de la douleur aiguë et chronique
chez l’enfant » de l’Afssaps (juin 2009).
* Auteur correspondant.
e-mail : elisabeth.fournier-charriere@bct.aphp.fr
Longtemps méconnue, en particulier chez l’enfant, la douleur
neuropathique, (auparavant appelée neurogène, ou douleur
par déafférentation) a des spécificités. L’International Association for the Study of Pain (IASP) la définit comme une
douleur liée à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Les voies nerveuses
0929-693X/$ - see front matter ß 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.
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Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913
E. Fournier-Charrière et al.
dont l’atteinte peut générer une douleur sont principalement
les voies du système somatosensoriel véhiculant les sensations nociceptives et non nociceptives. La douleur neuropathique doit être distinguée des douleurs d’origine nociceptive,
elle a une sémiologie différente et des traitements spécifiques. Si les caractéristiques des douleurs neuropathiques de
l’enfant sont assez comparables à celles de l’adulte, leurs
causes diffèrent souvent et leurs traitements sont plus limités
du fait d’un manque de données pharmacologiques et de
l’absence d’études cliniques.
2. Sémiologie
La douleur d’origine neuropathique est difficile à reconnaı̂tre
chez le jeune enfant et peu de médecins connaissent son
existence, ce qui explique qu’elle soit souvent méconnue,
non diagnostiquée et non traitée. Les symptômes classiques
de la douleur neuropathique associent des sensations désagréables spontanées et provoquées par le toucher. Ils sont
décrits aisément par les grands enfants ou les adolescents, mais
leur diagnostic est plus difficile chez les plus jeunes du fait de
leur développement cognitif encore limité et d’un défaut de
vocabulaire pour les décrire. La sensation de brûlure est la plus
fréquente (beaucoup plus rarement sensation de froid douloureux, sensation difficile à décrire par les enfants) ; s’y adjoignent
des sensations (engourdissement, picotements, fourmillements, démangeaisons) étranges, inconfortables, gênants à
désagréables, horripilants ou franchement douloureux ; parfois
des sensations de piqûres, d’étirement, voire de broiement. Sur
ce fond douloureux surviennent souvent de façon inopinée des
fulgurances, à type de décharges électriques, ou en éclair,
parfois responsables d’une détresse brutale.
L’examen neurologique doit être réalisé dans un environnement calme et rassurant afin d’obtenir la collaboration de
l’enfant. La complexité de la détection et de l’identification de
cette douleur dépend de son stade de développement. La
tâche est, bien sûr, plus difficile lorsqu’il existe une atteinte
cognitive ou une altération de l’état de conscience (coma,
tumeurs ou métastases cérébrales). Tout examen est précédé
et accompagné par un entretien avec l’enfant, ses parents ou
ses soignants quand il s’agit d’enfants hospitalisés. Le dialogue instaure la confiance et recherche minutieusement les
caractéristiques des douleurs (localisation, caractère continu
ou par accès), leur chronologie (diurnes, nocturnes), les facteurs déclenchant, les signes d’évitement (vêtements, coiffage, contact avec les draps), les gestes évocateurs de contrestimulation (frottement, soulagement par un massage, le
froid ou le chaud par exemple).
L’examen clinique systématisé comprend plusieurs étapes :
examen topographique : localisation de la douleur
et évaluation de son étendue ; recherche d’une systématisation
à un territoire neuroanatomique soit radiculaire ou tronculaire
dans les atteintes nerveuses périphériques, soit pluriradiculaire
ou concernant un hémicorps dans les atteintes centrales ;
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recherche d’un déficit également en relation avec une
systématisation neurologique : un déficit sensitif (anesthésie,
hypoesthésie) est recherché au minimum avec le classique
pique-touche et au mieux sur les différentes voies de la
sensibilité (tableau I). La force musculaire est étudiée, avec si
besoin recours à un testing musculaire détaillé,
évaluation des douleurs provoquées : on recherche une
allodynie (douleur souvent forte, à type de brûlure, ou de
picotements, ressentie lors d’une stimulation non nociceptive
comme l’effleurement, le toucher léger, le froid) une hyperesthésie, une hyperpathie (envahissement global et prolongé
du corps par la douleur générée par une stimulation modeste),
une sommation temporelle ou spatiale des douleurs provoquées.
L’examen clinique doit être comparatif par rapport au côté
controlatéral ou, si l’atteinte est bilatérale, par rapport à une
zone saine à distance.
Selon la cause, des signes dysautonomiques, témoignant d’une
atteinte sympathique associée, (rougeur ou cyanose, sueurs,
œdèmes, troubles des phanères), peuvent accompagner les
douleurs. Il est aussi possible d’observer d’autres signes
neurologiques : spasticité, dystonie, parfois fasciculations, atrophie. L’identification d’une hypoesthésie et d’une allodynie est
particulièrement difficile chez l’enfant et nécessite un climat de
calme et de confiance, tout particulièrement chez les petits de
moins de 4 ans. Cet examen est bien décrit dans le film
« Tamalou : examen clinique du jeune enfant douloureux »
(Gauvain-Piquard A. Production : fondation de France/Arcis
production, 1993). Les symptômes sont souvent bruyants et
évoluent par crises inattendues, difficiles à identifier pour les
soignants, qui pensent plus volontiers à des crises de colère ou
de désespoir qu’à une douleur. Les enfants sont effrayés par les
sensations d’allodynie et d’hyperpathie et par les fulgurances et
cherchent à protéger la zone douloureuse. Les symptômes et
l’intensité de la douleur peuvent paraı̂tre disproportionnés par
rapport à la lésion. Aussim cette douleur peut facilement être
interprétée à tort comme exagérée, « psychogène » ou simulée,
surtout en l’absence de lésion périphérique nociceptive visible.
Dans tout contexte compatible avec une lésion du système
nerveux, il est nécessaire de rechercher systématiquement une
douleur neuropathique.
Des outils d’aide au diagnostic ont été validés chez l’adulte, en
particulier en France, le questionnaire DN4 qui comporte
10 questions simples. Le diagnostic d’une composante neuropathique est probable si le score est supérieur à 4/10, avec une
Tableau I
Évaluation du déficit sensitif à l’examen clinique.
Signes déficitaires
Examen clinique
Toucher
Vibration
Piqûre
Froid
Chaud
Pression du doigt
Diapason (128 Hz)
Aiguille, bout de trombone
Objet froid (208)
Objet chaud (408)
Douleur neuropathique de l’enfant
sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 % [1] (Annexe 1).
Même si ce questionnaire n’a pas fait l’objet d’une validation
spécifique en pédiatrie, il est utilisable dès que l’enfant peut
comprendre les termes employés, en général à partir de 10 ans
(accord professionnel, l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé [Afssaps] 2009 et la Société française
d’étude et de traitement de la douleur [SFETD] 2007) [2,3]. Une
version adaptée à l’enfant plus petit, illustrée par des images,
est actuellement en cours de validation.
3. Étiologies
Le diagnostic de ce type de douleur n’est possible qu’en ayant
connaissance du contexte dans lequel elle survient : lésion ou
maladie connue ou suspectée du système nerveux, traumatisme ou intervention chirurgicale pouvant s’accompagner
d’une lésion nerveuse. Les causes de douleurs neuropathiques
les plus fréquentes chez l’enfant sont décrites dans le tableau II
[4–24].
Le syndrome régional douloureux complexe de type I (algodystrophie) comporte les caractéristiques de la douleur neuropathique, mais ses spécificités sémiologiques et
thérapeutiques nous l’ont fait exclure de cet article.
D’une manière générale, on peut remarquer que les lésions du
système nerveux semblent moins pourvoyeuses de douleurs
neuropathiques chez le jeune enfant que chez l’enfant plus
grand ou l’adulte, laissant présumer une plasticité du système
nerveux et des facultés réparatrices au premier âge de la vie
[4,25].
4. Principes du traitement
Récemment publiées, les recommandations de l’Afssaps [2]
concernant les antalgiques chez l’enfant consacrent un chapitre au traitement médicamenteux de la douleur neuropathique. Elles reposent sur une analyse exhaustive de la
littérature, mais toutes les études disponibles ont été réalisées dans des populations adultes et concernent principalement les douleurs de la neuropathie diabétique, la douleur
post-zostérienne, avec une place à part pour la névralgie du
trijumeau et le cancer. La plupart des données thérapeutiques
sur les médicaments de la douleur neuropathique chez
l’adulte dans ces situations, sont suffisantes pour se faire
une opinion selon les critères de la médecine basée sur les
preuves et ont été déjà reprises dans des synthèses, des métaanalyses, en particulier, de la Cochrane Library, qui permettent d’établir un nombre de sujets nécessaire de traiter (NNT)
et un number needed to harm (NNH) [26–35]. La société
européenne de neurologie [36], la SFETD [3], la société canadienne de la douleur [37] et le groupe « douleur
neuropathique » de l’IASP [38,39] viennent de faire paraı̂tre
des recommandations documentées sur le diagnostic et le
traitement médicamenteux de la douleur neuropathique de
l’adulte, pour lesquelles toute la littérature disponible a été
analysée. Des synthèses documentées d’experts ont également été récemment publiées [40–42].
Chez l’enfant, il n’existe aucune étude de niveau de preuve
suffisant. Nous ne disposons que de rares cas cliniques et
d’avis d’experts [18,25,43,44]. Les cadres nosologiques fréquents chez l’adulte (neuropathie diabétique, douleur postzostérienne, névralgie du trijumeau) n’existent pas chez
l’enfant. Aussi, ces recommandations, directement inspirées
de celles de l’adulte, ne peuvent s’appliquer avec certitude
aux situations pédiatriques. Cependant, les experts de la
douleur de l’enfant sont d’accord pour valider les propositions
élaborées à partir de ces données pour l’Afssaps [2]. Remarquons que l’identification et le traitement de ces douleurs
chez l’enfant sont récents, les manuels consacrés à la douleur
de l’enfant antérieurs à 1998 n’en parlent pas, mais les
connaissances fondées sur l’expérience évoluent vite, favorisées par l’apparition de nouvelles molécules.
4.1. Médicaments de la douleur neuropathique
4.1.1. Molécules disponibles
Chez l’adulte, les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques, en particulier la gabapentine, les morphiniques, en particulier morphine et tramadol, sont recommandés pour le
traitement des douleurs neuropathiques (recommandation de
grade A), avec des NNT entre 2 et 4 [26–42]. Les antalgiques de
palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire non stéroı̈dien [AINS])
sont, en revanche, réputés inefficaces dans cette indication.
4.1.1.1. Amitriptyline
Chez l’enfant, l’usage de l’amitriptyline (LaroxylW), disponible
en France en gouttes permettant une adaptation posologique
précise, est recommandé comme molécule de première ligne
par les experts [2,18,43,44] à la dose de 0,3 à 1 mg/kg par j en 1 ou
2 prises. Cette molécule a une autorisation de mise sur le
marché (AMM) en France pour la dépression de l’enfant. Elle
agit également sur le sommeil et l’anxiété et bien sûr la
dépression. Ses effets indésirables sont connus et fréquents :
somnolence, hypotension orthostatique, sécheresse buccale,
prise de poids, exceptionnellement trouble de la conduction
cardiaque. Il est possible qu’une dose unique le soir diminue les
effets indésirables. L’amitriptyline existe aussi en solution
injectable et peut être utilisée dans des situations où la voie
parentérale doit être privilégiée (douleur intense, voie orale non
utilisable) ; une publication de 8 cas rapporte l’utilisation par
voie intraveineuse (i.v.) chez l’enfant [45].
Les autres antidépresseurs ne peuvent être recommandés
chez l’enfant, faute d’études et d’expérience.
4.1.1.2. Gabapentine
La gabapentine (NeurontinW) est également recommandée
comme molécule de première ligne à la dose de 10 à 30 mg/kg
en 3 prises. Pour tous les experts, cette molécule a une bonne
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E. Fournier-Charrière et al.
Tableau II
Principales causes de la douleur neuropathique chez l’enfant.
Pathologies
Commentaires et données bibliographiques
Zona
La douleur aiguë du zona en évolution est de type neuropathique
L’incidence des douleurs post-zostériennes est bien plus faible chez l’enfant que chez l’adulte
Traumatismes avec blessure
nerveuse (avec ou sans
fracture ou luxation)
Les douleurs neuropathiques séquellaires sont rares, en particulier, chez le jeune enfant [4]
Chirurgie orthopédique
invasive : rachis,
ilizarof, cancer
Chirurgie « multilevel »
pour la spasticité
d’origine
neurologique [5]
Des douleurs de type neuropathique peuvent se développer (expérience clinique,
peu de publications)
Cicatrice chirurgicale
Le névrome de cicatrice est rare et très souvent non diagnostiqué devant une douleur évoluant
par crises parfois sévères sur une cicatrice dite « normale » mais allodynique
Amputation
La douleur du membre fantôme existe chez l’enfant, elle est possible dès la petite enfance
[6–8]. Elle a été décrite persistante chez 35 % des enfants amputés [6] et chez 20 % des
enfants avec micromélie congénitale [7,8]. Une petite série fait état de l’efficacité de la
gabapentine [9]
Arrachement du
plexus brachial
Chez le nouveau-né, les publications font régulièrement état d’une absence de douleur [10],
mais quelques cas ont été publiés [7,11], avec un comportement d’automutilation [11].
Après traumatisme, ces arrachements semblent moins souvent source de douleur
neuropathique que chez l’adulte
Cancer avec atteinte
neurologique :
les douleurs
neuropathiques
peuvent être aiguës
ou séquellaires [12,13]
Causes variables : envahissement et compression ; chirurgie ; chimiothérapie par
neurotoxicité (vincristine, cisplatine) responsable de neuropathies en gants et chaussettes,
très connues et facilement identifiées par les oncopédiatres, elles n’ont pas fait l’objet d’étude
chez l’enfant et les informations disponibles sont issues de quelques publications chez l’adulte
[14–16] ; radiothérapie ; amputation [12,13] ; douleurs diffuses de la méningite carcinomateuse :
sémiologie spécifique de disesthésies en mosaı̈que, rendant l’enfant intouchable (toilette,
caresses et câlins devenant douloureux) ; composante neuropathique des douleurs
extrêmes de fin de vie [17,18]
Atteintes nerveuses des
affections neurologiques
aiguës, en particulier,
la polynévrite
de Guillain Barré
Douleur neuropathique présente dans 79 % des cas dans une série de 95 enfants [19],
très classique à la phase d’ascension des paralysies, persistant ensuite à la phase de plateau
et parfois lors de la récupération, traitée par les réanimateurs et neuropédiatres, soit par
morphiniques (si l’enfant est intubé), soit par les molécules classiques. Dans 2 petites séries
incluant des adultes et des enfants, la gabapentine était efficace et supérieure à la
carbamazépine et au placebo [20,21]
Atteintes nerveuses
chroniques
Maladies neurologiques dégénératives, maladies lysosomales, cytopathies, maladies de
surcharge, neuropathie du sida, sclérose en plaques, traumatismes médullaires, polyhandicap.
Il n’y a pas d’étude spécifique à la douleur neuropathique de l’enfant pour ces situations
Pathologies
exceptionnelles
Maladie de Fabry : elle entraı̂ne des fourmillements douloureux pouvant apparaı̂tre dans
l’enfance [22] : la gabapentine utilisée par les experts semble efficace (4 cas rapportés) [23] ;
maladie de Lesh-Nyhan, avec des manifestations d’automutilation : la carbamazépine est efficace
pour 4 cas rapportés [24]
efficacité et un bon profil de sécurité et de tolérance. Elle a été
testée dans beaucoup d’affections. Quelques études ont
montré que l’association à un antidépresseur ou à un
morphinique augmentait l’efficacité. Toutes les sociétés
savantes et les experts la recommandent en première
intention. Classiquement, on observe un délai d’action de
plusieurs semaines. La gabapentine agit également sur le
sommeil et l’anxiété. Les effets indésirables sont : la
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somnolence, la sensation de vertige ou d’ébriété et l’ataxie,
la fatigue, des œdèmes, et une fragilité de l’humeur
(désinhibition, colères, hypomanie). Une augmentation
progressive des doses permet de les éviter ou de les
réduire. C’est une molécule actuellement largement utilisée
pour la douleur neuropathique de l’enfant [46]. Dans une série
de 5 cas d’adolescents (4 cancers, 1 névralgie cervicale, avec
douleur rebelle, allodynie, brûlures), la dose titrée était de 10 à
Douleur neuropathique de l’enfant
30 mg/kg, puis ramenée à 10 [47]. Tous avaient été améliorés
en 1 à 2 semaines. Il existe, par ailleurs, quelques cas isolés
rapportés [9,20,21]. La gabapentine n’a une AMM chez l’enfant
que pour l’épilepsie (alors que l’AMM de l’adulte concerne
aussi la douleur neuropathique).
Son précurseur, la prégabaline (LyricaW), d’apparition plus
récente, a connu un intérêt rapide chez l’adulte du fait
d’un délai d’action plus court. Elle n’a pas encore d’AMM chez
l’enfant mais elle est utilisée par les experts pédiatriques de la
douleur en cas d’échec de la gabapentine, ou pour obtenir un
effet plus rapide. Il est donc souhaitable que des études soient
menées chez l’enfant.
Les autres antiépileptiques ne peuvent être recommandés
chez l’enfant du fait d’une insuffisance de données. La carbamazépine, l’oxcarbazépine et la lamotrigine peuvent être
exceptionnellement des recours en cas d’échappement thérapeutique. Une synthèse des antiépileptiques utiles chez
l’enfant pour la douleur neuropathique a été publiée en
2006 [46] ; l’auteur soulignait l’absence de données établies
chez l’enfant.
4.1.1.3. Morphine, Tramadol
Contrairement aux idées reçues, la morphine et le tramadol
sont efficaces sur la douleur neuropathique [3,34–39]. Les effets
indésirables de la morphine sont bien connus : nausées,
constipation, somnolence, sensation de vertige ou d’ébriété,
vomissements. La crainte du développement d’une
dépendance les font réserver aux cas d’échec des
traitements de première ligne, ou pour une durée présumée
courte, en particulier en urgence, et aux douleurs mixtes du
cancer. Les morphiniques sont à privilégier en cas de douleur
mixte et sont alors souvent associés à une autre classe
médicamenteuse. Le tramadol, morphinique agoniste des
récepteurs mu de faible puissance mais également
substance monoaminergique (favorisant la libération et la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), a une
action démontrée dans certaines douleurs neuropathiques.
Les effets indésirables sont les mêmes que ceux de la
morphine, avec plus de sensation vertigineuse ou d’ébriété
et de vomissements, et une sécheresse buccale. Ces effets sont
moins forts avec la forme à libération prolongée (LP). Le
tramadol est particulièrement intéressant dans les douleurs
mixtes, cependant, ses effets indésirables peuvent en limiter
l’emploi. Il est conseillé de commencer à faible dose, puis de
titrer sur plusieurs jours ou semaines en fonction de l’efficacité
et de la tolérance. L’AMM du tramadol oral est à 3 ans.
4.1.2. Choix de la molécule de première ligne
Pour ce qui est du choix de la molécule de première ligne, les
antidépresseurs tricycliques sont supérieurs ou équivalents
aux antiépileptiques de type gabapentine en termes d’efficacité, mais la tolérance est inversement en faveur de la
gabapentine ou de la prégabaline. Le choix repose sur les
données d’efficacité, mais également sur la connaissance des
effets indésirables, ainsi que sur une action éventuelle sur les
comorbidités (anxiété, dépression, troubles du sommeil).
L’expérience du prescripteur intervient aussi dans ce choix.
En pédiatrie, il est recommandé (par accord professionnel),
d’utiliser en première intention soit la gabapentine, soit
l’amitriptyline et de réserver les morphiniques (morphine
ou tramadol) aux situations de douleur mixte rencontrées
fréquemment en cancérologie ou en postopératoire [2]. La
monothérapie doit être la règle en première intention.
4.1.3. Conduite du traitement médicamenteux
Ces molécules ont une AMM chez l’adulte pour la douleur
neuropathique ; 2 molécules phares de leur catégorie (amitriptyline, gabapentine) ont une AMM chez l’enfant pour
d’autres indications (dépression, épilepsie). Leurs pharmacocinétique et pharmacodynamie sont donc connues et la dose
peut être choisie en fonction de ces données.
Tant pour l’amitryptiline que pour la gabapentine, la dose doit
être augmentée très progressivement en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Il est indispensable de commencer à
dose faible, pour améliorer la tolérance et éviter des interruptions thérapeutiques inopportunes avant que l’efficacité
ait pu être mise en évidence.
Il est conseillé, par accord professionnel, d’aller jusqu’aux
doses maximales tolérées avant de parler d’échec, puis de
continuer plusieurs mois (6 au minimum en général) et de
diminuer progressivement en gardant si nécessaire la dose
minimale efficace [2].
En cas d’échec complet, il est légitime d’utiliser une molécule
d’une autre classe médicamenteuse. En cas d’échec partiel, il
est recommandé (par accord professionnel) d’associer une
molécule d’une autre classe médicamenteuse [2].
4.1.4. Autres molécules utilisables
Le clonazépam (RivotrilW), pourtant beaucoup prescrit, n’est
pas recommandé par les sociétés savantes du fait d’un
manque de preuves d’efficacité [3,36–39,48]. De ce fait en
2003, l’Afssaps avait refusé l’AMM au clonazépam dans
l’indication « douleur neuropathique ». Pourtant, cette molécule reste très utilisée en France, d’autant qu’elle a été
largement plébiscitée par les experts pionniers dans le
domaine de la douleur de l’enfant [18]. Son action anxiolytique
est probablement utile. Aujourd’hui, les experts pédiatriques
ne recommandent plus le clonazépam mais l’utilisent dans
certaines situations : contrôle des fulgurances, méningite
carcinomateuse (d’autant qu’il existe une forme intraveineuse) et douleur de la neuropathie induite par les chimiothérapies (accord professionnel) [2]. Les doses utilisées sont,
en général faibles, de 0,01 à 0,03 mg/kg par j en 1 prise le soir.
La forme en gouttes en facilite l’utilisation chez l’enfant mais
la prudence est de mise du fait des risques d’effets indésirables (somnolence, troubles de conscience) et de surdosage.
909
Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913
E. Fournier-Charrière et al.
Les anesthésiques locaux en topique ont récemment été
développés sous formes de dispositifs transcutanées (patch)
pouvant couvrir une large surface. Ces « emplâtres » de
xylocaı̈ne (VersatisW) ont fait la preuve de leur efficacité chez
l’adulte quand il existe une allodynie ou une zone gâchette,
particulièrement dans la douleur post-zostérienne. Ils séduisent par la simplicité du concept et leur innocuité. Les experts
de l’adulte les recommandent en première intention (recommandation de grade A) avant même tout traitement systémique dans cette indication [3,36–40,49]. Avec une AMM chez
l’adulte en 2007, cet emplâtre n’a pas encore été étudié chez
l’enfant. Une publication fait état de 5 cas chez des adolescents avec une efficacité notable [50]. Des études sont donc
souhaitables rapidement. Chez l’enfant, leur emploi hors
AMM est évoqué dans les recommandations de l’Afssaps pour
le traitement des douleurs neuropathiques localisées. Toutefois, certaines règles de prudence doivent être respectées, en
particulier chez les petits, du fait du risque théorique de
passage systémique de lidocaı̈ne. À défaut, la crème anesthésique eutectique lidocaı̈ne-prilocaı̈ne (EMLAW) peut être
appliquée sur une zone gâchette.
Les anesthésiques locaux par voie systémique (xylocaı̈ne
intraveineuse, mexilétine orale) ne peuvent être recommandés, compte tenu du manque d’expérience chez l’enfant, sauf
situation exceptionnelle d’échec thérapeutique [51].
La kétamine à petite dose par voie intraveineuse continue peut
être associée dans des douleurs rebelles souvent d’origine
mixte, en particulier, dans le cancer et en fin de vie (par accord
professionnel) [2,52–54]. Il semble qu’elle permette un effet
d’épargne morphinique. Il existe une publication pédiatrique
incluant 11 enfants [54] et quelques autres cas rapportés.
L’anesthésie locorégionale est parfois nécessaire en cas de
douleur extrême, si le territoire est accessible ; elle est
recommandée en périopératoire de l’amputation.
4.2. Traitements non pharmacologiques
Plusieurs méthodes peuvent être utiles en complément du
traitement médicamenteux.
4.2.1. L’électrostimulation transcutanée (TENS)
Chez l’adulte, une dizaine d’études publiées permettent
d’avancer une présomption d’efficacité (grade B) [3].
4.2.2. L’acupuncture
L’acupuncture, qui a peu d’arguments d’efficacité chez
l’adulte [3] est rarement proposée aux enfants du fait de la
nécessité de piquer.
4.2.3. La rééducation neurologique sensorielle
Dans bien des situations, une rééducation kinésithérapeutique
classique est nécessaire du fait de l’atteinte neurologique.
Indépendamment de celle-ci, il a été proposé une rééducation
sensorielle, cherchant à « réafférenter » de façon fictive les
910
centres supérieurs en cas d’amputation en utilisant un jeu de
miroirs. L’enfant bouge le membre présent et le miroir renvoie
l’image du mouvement virtuel du membre amputé ; quelques
études chez l’adulte indiquent une présomption d’efficacité
pour cette méthode séduisante (grade B) [3].
4.2.4. Techniques cognitivocomportementales
Quelques études chez l’adulte aboutissent à une présomption
d’efficacité (grade B), avec une efficacité supérieure à celle des
psychothérapies classiques [3]. Il est clair que dans ces situations d’atteinte neurologique et de douleur angoissante, un
soutien psychothérapeutique est souvent nécessaire. Relaxation, sophrologie ou hypnose sont particulièrement bienvenues pour diminuer les sensations et contrôler les émotions.
5. Conclusion
La douleur neuropathique de l’enfant doit être évoquée
chaque fois qu’une lésion neurologique est évoquée, devant
toute sémiologie douloureuse atypique ou résistante au traitement antalgique classique. Ces caractéristiques sémiologiques guident le diagnostic. D’après les méta-analyses, les
recommandations disponibles chez l’adulte et les avis
d’experts pédiatriques, les antidépresseurs tricycliques, la
gabapentine, la morphine et le tramadol peuvent être recommandés pour le traitement de la douleur neuropathique, au
sein d’une prise en charge qui doit toujours, comme pour
toute douleur, être plus globale. La prescription médicamenteuse fait partie, en effet, d’un ensemble thérapeutique
associant, dans le cadre d’une relation de confiance et
d’empathie, des méthodes non pharmacologiques (relaxation,
hypnose) et le traitement étiologique s’il est possible. L’effet
antalgique des médicaments n’est pas immédiat, s’installe
progressivement et est rarement complet. L’effet raisonnablement attendu est une réduction progressive de la douleur.
L’objectif est, avant tout, l’amélioration de la qualité de vie, du
sommeil et de l’humeur, ainsi que le maintien des capacités
cognitives, avec réinsertion familiale, scolaire, sociale.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Financement
Pas de financement.
Remerciements
Les auteurs remercient l’ensemble du groupe de travail de
l’Afssaps des « Recommandations de bonne pratique : traitement
médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant »
(Juin 2009), en particulier, Daniel Annequin et Barbara Tourniaire.
Douleur neuropathique de l’enfant
Annexe 1. Questionnaire DN4 d’après Bouhassira et al., Pain 2004 [1] (reproduit avec
[TD$INLE]autorisation).
Références
[1]
[2]
Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, et al. Development and
validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain
2004;108:248–57.
Afssaps. Recommandations de bonne pratique : traitement
médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant.
2009. www.afssaps.fr.
[3]
[4]
Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD).
Les douleurs neuropathiques, diagnostic, évaluation, traitement. Recommandations et argumentaire, 2007. http://www.
sfetd-douleur.org/bibliotheque/=douleurs neuropathiques.
Atherton DD, Taherzadeh O, Elliot D, et al. Age-dependent
development of chronic neuropathic pain, allodynia and sensory recovery after upper limb nerve injury in children. J Hand
Surg Eur Vol 2008;33:186–91.
911
Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913
E. Fournier-Charrière et al.
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
912
Lauder GR, White MC. Neuropathic pain following multilevel
surgery in children with cerebral palsy: a case series and
review. Paediatr Anaesth 2005;15:412–20.
Krane EJ, Heller LB. The prevalence of phantom sensation and
pain in pediatric amputees. J Pain Symptom Manage 1995;
10:21–9.
Melzack R, Israel R, Lacroix R, et al. Phantom limbs in people
with congenital limb deficiency or amputation in early childhood. Brain 1997;120:1603–20.
Wilkins KL, McGrath PJ, Finley GA, et al. Phantom limb sensations and phantom limb pain in child and adolescent amputees. Pain 1998;78:7–12.
Rusy LM, Troshynski TJ, Weisman SJ. Gabapentin in phantom
limb pain management in children and young adults: report of
seven cases. J Pain Symptom Manage 2001;21:78–82.
Anand P, Birch R. Restoration of sensory function and lack of
long-term chronic pain syndromes after brachial plexus injury
in human neonates. Brain 2002;125:113–22.
McCann ME, Waters P, Goumnerova LC, et al. Self-mutilation in
young children following brachial plexus birth injury. Pain
2004;110:123–9.
Dangel T. Chronic pain management in children. Part I: cancer
and phantom pain. Paediatr Anaesth 1998;8:5–10.
Jacob E. Neuropathic pain in children with cancer. J Pediatr
Oncol Nurs 2004;21:350–7.
Hausheer FH, Schilsky RL, Bain S, et al. Diagnosis, management,
and evaluation of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Semin Oncol 2006;33:15–49.
Stillman M, Cata JP. Management of chemotherapy-induced
peripheral neuropathy. Curr Pain Headache Rep 2006;10:
279–87.
Authier N. Neuropathies périphériques sensitives chimioinduites : aspects précliniques et cliniques. Lett Institut UPSA
Doul 2008;27:7.
Dougherty M, DeBaun MR. Rapid increase of morphine
and benzodiazepine usage in the last 3 days of life in children
with cancer is related to neuropathic pain. J Pediatr 2003;142:
373–6.
Pichard–Léandri E. Douleurs neuropathiques chez l’enfant.
Propositions thérapeutiques. Doul Analg 2000;1:11–3.
Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Clinical presentation
and course of childhood Guillain-Barré syndrome: a prospective
multicentre study. Neuropediatrics 2007;38:10–7.
Pandey CK, Rahza M, Tripathi M, et al. The comparative evaluation of carbamazepine and gabapentine for pain management
in Guillain Barré syndrome patients in the intensive care unit.
Anest Analg 2005;101:220–5.
McDouall SF, Tasker RC. Are anticonvulsants a satisfactory
alternative to opiate analgesia in patients experiencing
pain with Guillain–Barre syndrome? Arch Dis Child 2004;89:
686–7.
Hopkin RJ, Bissler J, Banikazemi M, et al. Characterization of
Fabry disease in 352 pediatric patients in the Fabry Registry.
Pediatr Res 2008;64:550–5.
Ries M, Mengel E, Kutschke G, et al. Use of gabapentin to
reduce chronic neuropathic pain in Fabry disease. J Inherit
Metab Dis 2003;26:413–4.
Roach ES, Delgado M, Anderson L, et al. Carbamazepine trial for
Lesch-Nyhan self-mutilation. J Child Neurol 1996;11:476–8.
Walco GA, Dworkin RH, Krane EJ, et al. Neuropathic pain
in children: special considerations. Mayo Clin Proc 2010;
85(Suppl. 3):33–41.
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain.
Cochrane Database Syst Rev 2007(4):CD005454.
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
[49]
Wiffen P, Collins S, McQuay H, et al. Anticonvulsant drugs for
acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev
2010(1):CD001133.
Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and
clinical evidence. Eur J Pain 2002;6(Suppl. A):61–8.
Backonja MM. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. Neurology 2002;59(5 Suppl. 2):S14–7.
Pappagallo M. Newer antiepileptic drugs: possible uses in the
treatment of neuropathic pain and migraine. Clin Ther
2003;25:2506–38.
Eisenberg E, River Y, Shifrin A, et al. Antiepileptic drugs in the
treatment of neuropathic pain. Drugs 2007;67:1265–89.
Wiffen P, McQuay HJ, Edwards JE, et al. Gabapentin for acute
and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):
CD005452.
Gilron I. Gabapentin and pregabalin for chronic neuropathic
and early post-surgical pain: current evidence and future
directions. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:456–72.
Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Opioids for neuropathic pain.
Cochrane Database Syst Rev 2006(3):CD006146.
Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for
neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006(3):
CD003726.
Attal N, Cruccu G, Haanpää M, et al. EFNS guidelines on
pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol
2006;13:1153–69.
Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain – consensus statement and
guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag
2007;12:13–21.
Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja. et al. Pharmacologic
management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237–51.
Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations for
the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010;85(Suppl. 3):
3–14.
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-based proposal. Pain
2005;118:289–305.
Colombo B, Annovazzi PO, Comi G. Medications for neuropathic
pain: current trends. Neurol Sci 2006;27(Suppl. 2):183–9.
Gilron I, Watson CP, Cahill CM, et al. Neuropathic pain: a
practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175:265–75.
Berde CB, Lebel AA, Olsson G. Neuropathic pain in children., In:
Schechter NL, Berde CB, Yaster M, editors. 2nd ed, Pain in
infants chidren and adolescents, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 620–38.
Ingelmo PM, Fumagalli R. Neuropathic pain in children.
Minerva Anestesiol 2004;70:393–8.
Collins JJ, Kerner J, Sentivany S, et al. Intravenous amitriptyline
in pediatrics. J Pain Symptom Manage 1995;10:471–5.
Golden AS, Haut SR, Moshé SL. Non epileptic uses of antiepileptic drugs in children and adolescents. Pediatr Neurol 2006;
34:421–32.
Butkovic D, Toljan S, Mihovilovic-Novak B. Experience with
gabapentin for neuropathic pain in adolescents: report of five
cases. Paediatr Anaesth 2006;16:325–9.
Hugel H, Ellershaw JE, Dickman A. Clonazepam as an adjuvant
analgesic in patients with cancer-related neuropathic pain. J
Pain Symptom Manage 2003;26:1073–4.
Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of
postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007(2):
CD004846.
Douleur neuropathique de l’enfant
[50]
[51]
Nayak S, Cunliffe M. Lidocaine 5 % patch for localized chronic
neuropathic pain in adolescents: report of five cases. Paediatr
Anaesth 2008;18:554–8.
Challapalli V, Tremont-Lukats IW, McNicol ED, et al.
Systemic administration of local anesthetic agents to relieve
neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):
CD003345.
[52]
[53]
[54]
Bell R, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as an adjuvant to opioids
for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2003(1):CD003351.
Hocking G, Cousins MJ. Ketamine in chronic pain management:
an evidence based review. Anest Analg 2003;97:1730–9.
Finkel JC, Pestieau SR, Quezado ZM. Ketamine as an adjuvant
for treatment of cancer pain in children and adolescents. J Pain
2007;8:515–21.
913