Originalarbeit · Original Article Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene M. Ruhmlanda aGeorg-Elias-Müller J. Margrafb Insitut für Psychologie, Universität Göttingen, bPsychiatrische Universitätsklinik, Universität Basel Schlüsselwörter Spezifische Phobie · Zwangsstörung · Meta-Analyse · Therapie Key Words Specific phobia · Obsessive compulsive disorder · Treatment · Meta-analysis Zusammenfassung Die vorliegende Studie vergleicht 8, bzw. 5 verschiedene Behandlungsarten in ihrer Effektivität für spezifische Phobien und Zwangsstörungen. Dafür wurden 32 Studien mit insgesamt 80 psychotherapeutischen Behandlungen mit Hilfe metaanalytischer Methoden auf ihre Wirkung bezüglich der Hauptsymptomatik, anderer Ängste, Depressivität, Beeinträchtigung und allgemeiner Psychopathologie über die Berechnung von Prä-Post-Effektstärken (ES) ausgewertet. Weiterhin wurde die Dauerhaftigkeit der Therapieerfolge überprüft, indem Nachuntersuchungen bis zu 2 Jahre nach Therapieende analysiert wurden. Für spezifische Phobien weisen alle untersuchten Behandlungsarten von Desensibilisierung über Konfrontation bis zu angewandter Anspannung und angewandter Entspannung sowie kognitiver Therapie sehr große ES zwischen 1,42 und 2,06 in der Hauptsymptomatik auf. Lediglich Stress-Management und reine Informationsvermittlung zeigten mit ES unter 0,50 deutlich geringere Effekte. Langfristige Nachuntersuchungen wurden nur für vergleichsweise wenige Behandlungsarten untersucht, sowohl für Konfrontation als auch für angewandte An- und Entspannung zeigten sich aber nach durchschnittlich einem Jahr stabile Behandlungseffekte. Ein Teil der ausgewerteten Behandlungsarten hat ihre Effektivität lediglich für eine bestimmte Art von spezifischer Phobie bewiesen. So wurde Desensibilisierung hauptsächlich bei Zahnarztphobien untersucht, angewandte Anspannung bei Blut-, Verletzungs- und Injektionsphobie. Die Behandlung von Zwangsstörungen wurde in der Hauptsache in Form von Konfrontation und kognitiv-behavioraler Therapie untersucht. Dabei erzielt kognitiv-behaviorale Therapie für die Hauptsymptomatik mit ES = 1,84 nach Therapie die besten Ergebnisse. Diese unterscheiden sich allerdings nicht signifikant von dem mittleren Effekt (ES = 1,44) für Konfrontation. Diese guten Ergebnisse blieben in den Nachuntersuchungszeiträumen von bis zu 2 Jahren stabil. Summary Efficacy of Psychological Treatments for Specific Phobia and Obsessive Compulsive Disorder The present study compares the efficacy of 8 different psychological treatments for specific phobia, or 5 for obsessivecompulsive disorder, respectively, in a meta-analysis of 32 studies that included 80 treatment interventions. Pre-post effect sizes were calculated for 5 clinical outcome variables: main symptoms, general anxiety, depression, impairment and general psychopathology. Long-term outcome has been investigated up to 2 years past interventions. For specific phobia, most psychological interventions namely desensitization, exposure, applied relaxation, applied tension and cognitive therapy, yielded high effect sizes (ES) between 1.42 and 2.06 for main symptoms. Long-term follow-ups have been investigated for exposure and applied relaxation and tension for which treatment gains were stable up to 1 year past interventions. In part, the analyzed treatments have proven their efficacy only for a subgroup of specific phobias: desensitization has been investigated mainly in the treatment of dental phobia, applied tension in the treatment of blood- and injection phobia. In the treatment of obsessive-compulsive disorder, cognitive-behavioral therapy yielded the highest ES for main symptoms (ES = 1.84). The ES for exposure was lower (ES = 1.44), but did not differ statistically from the effect of cognitive-behavioral therapy. Treatment gains for both were maintained up to 2 years past interventions. © 2001 S. Karger GmbH, Freiburg Fax +49 761 4 52 07 14 E-mail Information@Karger.de www.karger.com Accessible online at: www.karger.com/journals/ver Martina Ruhmland Georg-Elias-Müller Institut für Psychologie Goßlerstraße 14 D-37073 Göttingen (Deutschland) Tel. +49 551 393568 E-mail mruhmla@uni-goettingen.de Einleitung Die vorliegende Studie ist Teil einer Untersuchung zur Effektivität psychologischer Therapien von verschiedenen Angststörungen: Panikstörung, Agoraphobie, generalisierter Angststörung, sozialer Phobie sowie spezifischer Phobie und Zwangsstörung. Die hier vorgestellten Daten sollen einen Überblick über die Wirksamkeit bisher unternommener Behandlungsversuche der beiden letztgenannten Störungsgruppen schaffen. Für den Bereich von Zwangsstörungen wurden in den vergangenen 10 Jahren bereits einige Meta-Analysen veröffentlicht [Abramowitz, 1996; 1998; Christensen et al., 1987; Cox et al., 1993; Van Balkom et al., 1994], die sich allerdings nur mit der Behandlung mit verhaltenstherapeutischen Methoden sowie medikamentöser Therapie beschäftigten. In der vorliegenden Studie sollte jede Behandlung, die potentiell durch einen niedergelassenen Psychotherapeuten durchgeführt werden könnte in die Auswertung aufgenommen werden. Um differenzierte Aussagen über Veränderungen in unterschiedlichen Symptombereichen machen zu können, wurden differenzierte Kategorien von Erfolgsmaßen geschaffen [siehe auch Brody, 1990]. Weiterhin sollte der langfristige Verlauf nach erfolgter Psychotherapie untersucht werden. Im Vergleich zu anderen Angststörungen wurden für spezifische Phobien schon früh Behandlungen in Therapieerfolgsstudien evaluiert. So beschrieb Ritter bereits 1969 die Wirksamkeit einer Desensibilisierung in vivo bei Höhenphobie [Ritter, 1969]. Auch heute werden zur Behandlung spezifischer Phobien hauptsächlich konfrontative Methoden angewendet, wobei häufig weitere therapeutische Techniken hinzugezogen werden [zusammenfassend siehe Öst, 1996a]. Modellernen (oder stellvertretendes Lernen) findet dabei die weiteste Verbreitung [z.B. Öst, 1996b; Bandura et al., 1969; siehe auch Williams et al., 1985]. Neben der Konfrontation in vivo wird bei spezifischen Phobien auch Desensibilisierung, vor allem bei der Behandlung von Zahnarztphobien eingesetzt [z.B. Berggren und Carlsson, 1984; Berggren und Linde, 1984; Moore, 1990]. Für die Therapie von Blut-, Verletzungs- und Spritzenphobie wurde von Öst und Sterner [1987] eine spezifische Behandlungstechnik, die angewandte Anspannung («Applied Tension») entwickelt. Im Gegensatz zu anderen Phobien, bei denen die Angst vor der Ohnmacht keiner reellen Gefahr entspricht, erleidet ein großer Teil der Patienten mit Blutphobie bei Konfrontation mit dem phobischen Stimulus tatsächlich Ohnmachtsanfälle. Um diese zu verhindern, richten Öst und Sterner [1987] ihr Augenmerk bei der Behandlung direkt auf die physiologischen Reaktionen. Das Phänomen der Zangsstörung wurde schon früh konkret beschrieben [Esquirol, 1838; Morel, 1866], effektive Behandlungen ließen allerdings lange auf sich warten [Slater und Roth, 1969; Black, 1974]. Mitte der 1960er Jahre wurde erstmals über verhaltenstherapeutische Behandlungen von Zwängen [Meyer, 1966; Rachman et al., 1971] berichtet. Aus diesen Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene Anfängen entwickelte sich eine Behandlung, die unter dem Begriff «Konfrontation mit Reaktionsverhinderung» zusammengefasst wurde. Sie basiert auf der Annahme, dass Zwänge durch den Versuch entstehen, unerwünschte Gedanken oder Bilder zu beseitigen oder zu vermeiden [Rachman und Hodgson, 1980; Salkovskis, 1989; zusammenfassend Salkovskis und Kirk, 1996]. Neben der durch den Therapeuten kontrollierten Konfrontation werden inzwischen Versionen vorgeschlagen, in denen die zeitaufwendige Kontrolle der Reaktionsverhinderung in die Hände des Patienten selbst oder in die des Ehepartners übergeben werden [siehe Hoodguin und Hoodguin, 1984; Steketee, 1993]. In jüngster Zeit wurde auch eine kognitive Therapie für Zwangsstörungen in Betracht gezogen [Van Oppen und Arntz, 1994]. Hierbei wird der Tatsache Rechnung getragen, dass Patienten mit Zwangsstörung dazu neigen, aufdringliche Gedanken oder Vorstellungen anders zu beurteilen als andere Menschen. Statt störende Gedanken aber als normal und eher bedeutungslos hinzunehmen, nehmen Patienten mit Zwangsstörung an, sie könnten und sollten alle unangenehmen Gedanken, die ihnen in den Sinn kommen, kontrollieren [Clark und Purdon, 1993; Rachman, 1993]. Weiterhin scheinen diese Patienten in hohem Maße davon überzeugt zu sein, ihre Gedanken könnten ihnen selbst oder anderen Schaden zufügen [Salkovskis, 1985]. Eine besondere Variante des Zwangssyndroms bilden Zwänge ohne offene Zwangshandlungen. Für diese Fälle wurde ein Habituationstraining entwickelt, bei dem die Patienten mit ihren Zwangsgedanken, z.B. über eine Tonbandaufnahme, auf der ihre eigene Stimme die Zwangsgedanken ständig wiederholt, konfrontiert werden [siehe Rachman und Hodgson, 1980; Salkovskis, 1983; Salkovskis und Kirk, 1996]. Die in den Originalstudien ebenso wie in unserer Meta-Analyse vorgenommene Einteilung in kognitive Therapie und Konfrontation mag zum Teil künstlich anmuten, da natürlich auch bei der Konfrontation mit Reaktionsverhinderung die Korrektur dysfunktionaler Kognitionen im Blickpunkt steht. Auch ist eine Konfrontation erst nach eingehender Erarbeitung des Behandlungsrationals möglich. Andererseits werden bei kognitiver Therapie «Verhaltensexperimente» durchgeführt, in denen der Patient seine Gedanken überprüfen soll. Dennoch halten wir diese Unterscheidung für sinnvoll, da der Zugang zu den Veränderungen primär entweder auf der Verhaltensebene oder auf der Gedankenebene gesucht wird. Unter der Kategorie kognitiv-behaviorale Therapie wurden im Vergleich dazu solche Behandlungen gefasst, die in ihr Behandlungsprogramm explizit beide Therapiebausteine aufgenommen hatten. Weiterhin wurden Behandlungen, die zusätzlich Entspannungsverfahren, Modelling oder Selbstsicherheitstrainings durchführten auch unter die Kategorie kognitiv-bahaviorale Therapie gezählt. Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 15 Material und Methoden Auswahl der Studien In die Meta-Analyse sollten alle auf deutsch oder englisch veröffentlichten Studien aufgenommen werden, die die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Behandlung von spezifischer Phobie und Zwangsstörung untersuchten. Ausgeschlossen wurden Studien, die lediglich Einzelfälle darstellten, Analogstudien, Studien zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen, Medikamentenstudien (auch solche, in denen Psychotherapie mit Medikamenten kombiniert wurde) und Studien, in denen Komorbidität auftrat. Studien, die neben der Untersuchung von Medikamenten auch reine Psychotherapiegruppen in ihr Studiendesign aufgenommen hatten, wurden in die Auswertung einbezogen. Allerdings wurden dann nur die Psychotherapiegruppen analysiert. Die Literatursuche wurde mit Hilfe der CD Rom PsycLit 1974 – 2/1997 und der CD Rom Medline 1966 – 2/1997 durchgeführt. Als Stichwörter (allein und in Kombination) dienten: «specific phobia», «simple phobia», «claustrophobia», «dental phobia», «dental fear», «acrophobia», «animal phobia», «flying phobia», «obsessive compulsive disorder», «obsessive neurosis», «treatment», «therapy» und «outcome». Eine zweite Suche wurde über die Literaturverzeichnisse der gefundenen Studien durchgeführt. Auf diese Weise konnten 72 Studien, die spezifische Phobie und 66 Studien, die Zwangsstörung zum Gegenstand hatten, gefunden werden. In der Berechnung der Effektstärken (ES) sollte wegen der Vergleichbarkeit der Werte auf eine einzige Formel zurückgegriffen werden [Hartmann und Herzog, 1995; Ray und Shadish, 1996]. Dafür war es notwendig, dass neben den Mittelwerten der einzelnen Erhebungsmaße auch deren Standardabweichungen und die Anzahl der Probanden zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten angegeben waren. Studien, in denen lediglich t- oder F-Werte angegeben, oder Mittelwerte ohne die zugehörigen Standardabweichungen berichtet wurden, konnten daher nicht berücksichtigt werden. Ein weiterer Ausschlussgrund war die Zusammenfassung von unterschiedlichen Behandlungsgruppen im Ergebnisbericht. Weiterhin wurde bei Mehrfachveröffentlichungen einzelner Studien nur eine in die Meta-Analyse aufgenommen. Es wurden nur Studien einbezogen, in denen mindestens 3 Erfolgsmaße berichtet wurden. Nach den aufgeführten Kriterien konnten von den gefundenen Studien 42 (19 für spezifische Phobie und 23 für Zwangsstörung) in die weitere Auswertung aufgenommen werden. Zuweisung zu den Behandlungsbedingungen Die Studien wurden einzeln mit Hilfe eines Kodierschemas ausgewertet. Das vollständige Kodierschema kann bei der Erstautorin angefordert werden. Jede Behandlung in den einzelnen Studien wurde einer bestimmten Behandlungskategorie zugeordnet. Hierfür wurden folgende Kategorien gebildet: kognitiv-behaviorale Therapie, kognitive Therapie, Konfrontation, angewandte Entspannung («Applied Relaxation»), angewandte Anspannung («Applied Tension»), Kombination aus Ent- und Anspannung, Desensibilisierung, Stress-Management, nondirektive Therapie, reine Informationsvermittlung, Placebo-Psychotherapie und Wartelisten. Zuordnung zu Outcome-Kategorien Für jede durchgeführte Messung in den Primärstudien wurde das verwendete Messinstrument beschrieben sowie die damit erhobene Symptomatik nach folgenden Outcome-Kategorien eingeteilt: Hauptsymptomatik, andere Ängste / Ängstlichkeit, Depressivität, Beeinträchtigung bei der Arbeit, in der Freizeit oder in der Familie, störungsübergreifende Symptomatik. Eine Restkategorie bilden solche Maße, die nur in einzelnen Studien erhoben wurden und spezifischen Fragestellungen der Primärstudien galten. Aufgrund der geringen Vergleichsmöglichkeiten wurde diese Kategorie nicht ausgewertet. Da in den Studien zu spezifischer Phobie und Zwangsstörung nicht alle aufgeführten Maßkategorien vorkamen, variieren die ausgewerteten Kategorien in beiden Störungsgruppen. 16 Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 Berechnung der Effektstärken Für jede Behandlung in jeder Studie wurden Prä-Post- bzw. Prä-Followup I- und Prä-Follow-up II-ES der Einzelmaße für die Zeiträume nach Therapie, bzw. bis zu 6 Monate und 7–24 Monate nach Therapieende nach folgender Formel berechnet: ES = √ Mt1 – Mt2 (Nt1 – 1)SDt12 + (Nt2 – 1)SDt22 Nt1 + Nt2 – 2 Dabei steht M für den Mittelwert des jeweiligen Erfolgsmaßes, t1 entspricht dem Wert vor Therapie, t2 dem Wert nach Therapie bzw. zu den Follow-up Zeitpunkten, N steht für die Anzahl der Patienten, SD stellt die Standardabweichung dar. Da bei längeren Follow-up Zeiträumen erfahrungsgemäß die Fallzahlen deutlich zurückgehen, wird die Anzahl der Probanden zu den jeweiligen Zeitpunkten in die Formel integriert. Bei dieser Formel wird die sich aufgrund des Messwiederholungsdesigns ergebende Abhängigkeit der Messungen nicht berücksichtigt. McGaw und Glass [1980] schlagen daher bei der Berechnung von Prä-Post-ES vor, die Korrelation von Prä- und Post-Werten in die Formel mit einzubeziehen. Da aber nur selten bzw. nie Rohdaten in Primärstudien mitgeteilt werden, müssten diese Werte geschätzt werden. Aufgrund dieser Unsicherheiten wurde auf die Verwendung der Korrelationen in der vorliegenden Studie verzichtet. Da durch die Nichtberücksichtigung der Korrelation die Populations-ES unterschätzt wird, bilden die in dieser Studie berechneten ES konservative Schätzungen der Populations-ES. Für jedes Einzelmaß wurde eine ES berechnet. Falls in einer Studie einer Outcome-Kategorie mehrere Maße zugeordnet werden konnten, wurde für diese ES das arithmetische Mittel gebildet. Da bei sehr kleinen Gruppengrößen die ES überschätzt wird, wurden alle mittleren ES in Anlehnung an Hedges und Olkin [1985] nach folgender Formel korrigiert: " " ESkorr = ES 1 – 3 4(Nt1 + Nt2 –2) !! Zum Vergleich der einzelnen Behandlungsarten wurde für jede Behandlungsart das arithmetische Mittel der ES über alle relevanten Studien hinweg berechnet. Statistische Analyse Neben der Angabe der ES in Tabellen sollte auch eine statistische Absicherung der gefundenen Unterschiede erfolgen. Aufgrund der stark schwankenden Anzahl der ES pro Behandlungsart und Outcome-Kategorie wurden nur jene mittleren ES miteinander verglichen, für die mehr als 4 ES zur Berechnung des mittleren Effektes eingegangen waren. Für jene Fälle wurden dann Kolmogorov-Smirnov-Tests zur Überprüfung der Verteilungsform berechnet. Falls man daraufhin von normalverteilten Daten ausgehen konnte, wurden für die Daten der verschiedenen Behandlungsarten Mittelwertsvergleiche mit Hilfe von t-Tests berechnet. In den Fällen, in denen von nicht normalverteilten Daten ausgegangen werden musste, wurden U-Tests nach Mann-Whitney zur Überprüfung der Rangplätzeverteilung zweier Stichproben durchgeführt. Es wurde auf eine varianzanalytische Auswertung der Daten verzichtet, da aufgrund der höchst unterschiedlichen Gruppengrößen und Gruppenzusammensetzungen in den verschiedenen Outcome-Kategorien Paarvergleiche zu einer bestmöglichen Ausschöpfung der Daten führten. Um die Unterschiede der mittleren Effekte zwischen Prä-Post und den Zeiträumen Prä-Follow-up I (bis 6 Monate nach Therapieende) und PräFollow-up II (7–24 Monate nach Therapieende) statistisch abzusichern, wurden bei normalverteilten ES t-Tests für gepaarte Stichproben berechnet. Bei nicht normalverteilten ES wurde der Wilcoxon-Test angewendet. Bei diesen statistischen Vergleichen ist zu berücksichtigen, dass nur solche Daten in den Vergleich einbezogen werden konnten, die auch zu den je- Ruhmland/Margraf Tab. 1. Spezifische Phobien: Beschreibung der Behandlungsarten Anzahl Behandlungsgruppen Post Follow-up I Follow-up II Patienten, n+ (M)* Post Follow-up I Follow-up II Abbrüche n % Anzahl Patienten (n), die Therapie beendet haben Durchschnittliche Anzahl Sitzungen Konfrontation Desensibilisierung Angewandte Entspannung Angewandte Anspannung Kognitive Therapie Kombination An-/Entspannung StressManagement Training Informationsvermittlung 21 3 18 8 – – 5 1 2 6 1 5 3 1 – 2 2 – 2 – – 2 – – 285 (14) 31 (10) 252 (14) 175 (22) – – 36 (7) 10 8 (4) 60 (10) 10 50 (10) 31 (10) 12 – 19 (10) 17 (9) – 12 (6) – – 16 (8) – – 2a 1 10b 6 keine Angaben 0c 0d 2d 22 0 1d 14 283 165 36 60 31 17 12 15 3,05 11,6e 9,40 3,30 7,00 11,00 1,00 5,50 * Mittelwert auf ganze Zahlen gerundet. Angaben wegen fehlender Daten für nur a 18, b 6, c 3, d 1, e 5 Behandlungsgruppen. weiligen Zeiträumen erhoben worden waren. Das heißt, dass die Anzahl der Datensätze bei Follow-up-Vergleichen in der Regel geringer ist, da in vielen Studien nur einmalig Therapieerfolgsmessungen nach Therapieende (Post) erfolgten. Da nur in den seltensten Fällen zu allen 3 Messzeiträumen Messungen erhoben wurden, wurde auf eine varianzanalytische Auswertung verzichtet. Alle Berechnungen wurden mit Hilfe von SPSS 7.5 für Windows durchgeführt. Ergebnisse: Spezifische Phobie ben gemacht haben. Zudem waren die jeweiligen Gruppengrößen in den Studien relativ klein, so dass einzelne Therapieabbrüche schon zu einem starken Anstieg der Rate führten. Da für Konfrontation und Desensibilisierung eine ausreichende Anzahl an Daten zur Verfügung stand, wurde für diese beiden Behandlungsarten die Abbruchrate mittels t-Test für unabhängige Stichproben verglichen. Es zeigte sich, dass bei Konfrontation signifikant weniger Patienten die Therapie abbrechen, als bei Desensibilisierung (t(22) = 4,5, p < 0,001). Eine genaue Beschreibung der einzelnen Studien in tabellarischer Form kann bei der Erstautorin angefordert werden. Beschreibung der eingegangenen Studien Für den Störungsbereich spezifische Phobie wurden 19 Studien mit insgesamt 49 aktiven Behandlungsgruppen in die Auswertung aufgenommen (Tab. 1). Am häufigsten wurde dabei die Behandlung von Zahnarztphobie mit 6 Studien untersucht, gefolgt von je 5 Studien zu Spinnen- und Schlangenphobie und Blut- und Injektionsphobie. In 2 Studien wurde die Wirksamkeit von Behandlungen für Klaustrophobie, in einer für Höhenphobie überprüft. In insgesamt 15 Studien wurden Nachuntersuchungen durchgeführt, von denen die meisten ein Jahr nach Therapieende stattfanden. Alle Behandlungen wurden ambulant durchgeführt, und nur in 2 Studien wurde die Wirksamkeit von Gruppentherapien untersucht [Öst, 1996b; Jerremalm et al., 1986]. Zur Schwere der Störung wurde in keiner der Studien Angaben gemacht. Die Raten für Therapieabbrüche reichen von 0–22%, wobei zu berücksichtigen ist, dass nur wenige Studien hierzu Anga- Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene Prä-Post-Vergleich In die vergleichende Auswertung wurden nur Behandlungsarten aufgenommen, für die zumindest 2 Untersuchungen vorlagen (Tab. 2). Für Hauptsymptomatik ergeben sich bei Stress-Management und Informationsvermittlung ES, die nicht wesentlich über dem mittleren Effekt der 7 Wartelistengruppen liegen. Alle anderen Behandlungen weisen deutlich höhere Effekte auf. Für andere Ängste / Ängstlichkeit liegen die ES für StressManagement und Informationsvermittlung höher als für die Behandlung der Hauptsymptomatik. Bei allen anderen Behandlungsarten zeigt sich das umgekehrte Bild. Die ES aller Behandlungen liegen in dieser Variablen über dem Wert der Wartelisten. Für Depressivität wurde nur bei Konfrontation und angewandter Anspannung jeweils in mehr als einer Behandlungsgruppe Daten erhoben. Mit einem Wert von ES = Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 17 Tab. 2. Spezifische Phobie: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Post) Effektstärke: Post  HauptAndere Ängste/ Depressivität Beeinträchtigung symptomatik Ängstlichkeit Desensibilisierung M (SD) Anzahl der ES Konfrontation M (SD) Anzahl der ES Kognitive Therapie M (SD) Anzahl der ES Angewandte Entspannung M (SD) Anzahl der ES Kombination Ent-/Anspannung M (SD) Anzahl der ES Angewandte Anspannung M (SD) Anzahl der ES Informationsvermittlung M (SD) Anzahl der ES Stress-Management M (SD) Anzahl der ES Warteliste M (SD) Anzahl der ES 2,06 (1,35) 8 1,84 (2,35) 6 – – – – 1,87 (0,63) 21 0,60 (0,32) 15 0,43 (0,25) 9 1,46 (0,60) 9 1,61 (0,39) 3 0,37 (0,07) 2 – – – – 1,52 (0,42) 5 0,56 (0,24) 5 – – – – 1,43 (0,32) 2 0,98 (0,42) 2 – – – – 1,42 (0,42) 6 0,69 (0,37) 6 0,20 (0,14) 2 – – 0,44 (0,25) 2 0,50 (0,04) 2 – – – – 0,33 (0,05) 2 0,61 (0,29) 2 – – – – 0,31 (0,49) 7 0,13 (0,26) 6 – – 0,38 (0,36) 3 M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. 0,43 schneidet Konfrontation hier besser ab. Die Beeinträchtigungen durch die Störung zeigen durch Konfrontationsbehandlung eine große Veränderung, die auch über dem mittleren Effekt der Wartelistengruppen liegt. Für Behandlungsgruppen über n = 5 pro Outcome-Kategorie wurden zum statistischen Vergleich der Mittelwerte t-Tests berechnet. Konfrontation und angewandte Entspannung sowie angewandte Anspannung erweisen sich mit t(26) = 6,0, p < 0,001 bzw. t(10) = 4,5, p < 0,001 und t(11) = 4,4, p < 0,001 bei jeweils einseitiger Testung der Warteliste als signifikant überlegen. Da beim Mittelwertsvergleich von Desensibilisierung und Warteliste die Varianzen nicht homogen waren (Levene-Test signifikant) wurde der t-Test auf Gleichheit bei separaten Varianzen berechnet. Desensibilisierung zeigt sich ebenfalls den Wartelisten signifikant überlegen (t(8) = 3,4, p < 0,01; Einseitige Testung). Für die Kategorie andere Ängste / Ängstlichkeit wurden dieselben Behandlungsarten gegen die Warteliste getestet. Auch hier haben Konfrontation, angewandte Entspannung und angewandte Anspannung signifikant höhere Werte (t(19) = 3,2, p < 0,01 für Konfrontation; t(9) = 2,9, p < 0,01 für angewandte Entspannung; t(10) = 3,1, p < 0,01 für angewandte Anspannung; Einseitige Testung). Für die Behandlung mit Desensibilisierung ist die Differenz nicht signifikant. 18 Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 Neben dem Vergleich mit der Wartelistengruppe, wurden die 4 Behandlungsarten mittels t-Tests miteinander verglichen. Keine der Behandlungen erweist sich einer anderen in den Kategorien Hauptsymptomatik und andere Ängste / Ängstlichkeit als überlegen. Follow-up I: Bis 6 Monate Für den Zeitraum bis 6 Monate nach Therapieende wurden nur in 3 Studien Daten erhoben. Tabelle 3 enthält die mittleren ES für Konfrontation und die Kombinationsbehandlung angewandte Entspannung/Anspannung. Die ES für Hauptsymptomatik liegen für jede Behandlungsart deutlich über eins. Die Höhe des mittleren Effekts für Konfrontation und angewandte Entspannung/Anspannung unterscheidet sich praktisch nicht. Für andere Ängste / Ängstlichkeit werden insgesamt niedrigere Effekte erzielt, hier liegt Konfrontation auch etwas unter dem mittleren Effekt für die Kombinationsbehandlung. Statistische Vergleiche wurden aufgrund der geringen Fallzahlen nicht berechnet. Ruhmland/Margraf Tab. 3. Spezifische Phobie: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Follow-up I) Effektstärke: Follow-up I (bis 6 Monate)  HauptAndere Ängste/ Depressivität Beeinträchtigung symptomatik Ängstlichkeit Konfrontation M (SD) Anzahl der ES Kombination Ent-/Anspannung M (SD) Anzahl der ES 1,58 (0,61) 3 0,78 (0,36) 3 – – – – 1,48 (0,10) 2 1,07 (0,41) 2 – – – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Tab. 4. Spezifische Phobie: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Follow-up II) Effektstärke: Follow-up II (7–24 Monate)  HauptAndere Ängste/ Depressivität Beeinträchtigung symptomatik Ängstlichkeit Konfrontation M (SD) Anzahl der ES Angewandte Anspannung M (SD) Anzahl der ES Angewandte Entspannung M (SD) Anzahl der ES 2,04 (0,76) 18 0,76 (0,41) 12 0,51 (0,32) 9 1,68 (0,57) 9 1,73 (0,44) 5 0,80 (0,40) 5 0,29 (0,05) 2 – – 1,46 (0,23) 2 0,70 (0,16) 2 – – – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Follow-up II: 7–24 Monate Für den Nachuntersuchungszeitraum Follow-up II wurden in deutlich mehr Studien Daten erhoben (Tab. 4). Die größte Gruppe machten Konfrontationstherapien mit n = 18 aus. Konfrontation erzielt in der Kategorie Hauptsymptomatik einen sehr hohen mittleren Effekt, der auch höher liegt als diejenigen der anderen Behandlungsarten. Die Höhe der ES weist darauf hin, dass aber auch diese Behandlungen sehr wirksam sind. In der Kategorie andere Ängste / Ängstlichkeit sind die Effekte insgesamt deutlich niedriger, liegen aber auch im mittleren Bereich. Für Depressivität wurden nur bei Konfrontationsbehandlungen und angewandter Anspannung Daten aus mehr als einer Gruppe berichtet. Die ES sind wiederum ein wenig niedriger. Für Konfrontationsbehandlung wurden in 9 Fällen auch Daten zur Beeinträchtigung durch die Störung erhoben. Es zeigt sich hier eine deutliche Veränderung der Symptomatik im Vergleich zum Zeitpunkt Post. Für Konfrontationsbehandlungen und die Behandlung mit angewandter Anspannung zeigen sich keine signifikanten Mittelwertsunterschiede für die Kategorien Hauptsymptomatik und andere Ängste / Ängstlichkeit. Für die Gruppe der Konfrontationsbehandlungen wurden für alle 4 Outcome-Ka- Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene tegorien zum Vergleich der Ergebnisse nach Therapie und zum Follow-up II t-Tests für gepaarte Stichproben gerechnet. Die mittleren ES für Hauptsymptomatik und Depressivität zeigen danach keinen signifikanten Unterschied zu beiden Untersuchungszeitpunkten. Die ES der Kategorie andere Ängste / Ängstlichkeit ist aber zum Zeitpunkt Follow-up II signifikant größer als nach Therapie (t(11) = 3,5, p < 0,01). Ebenso ist der mittlere Effekt für Beeinträchtigung im Vergleich zum Zeitpunkt post nach 7–24 Monaten angestiegen (t(8) = 2,7, p < 0,05). Für die Behandlung mit angewandter Anspannung zeigt sich im t-Test für gepaarte Stichproben ein signifikanter Anstieg der mittleren ES in der Kategorie Hauptsymptomatik zum Follow-up II im Vergleich zum Zeitpunkt Post (t(4) = 3,6, p < 0,05). Die mittlere ES für andere Ängste / Ängstlickeit zeigt keine signifikanten Veränderungen. Diskussion: Spezifische Phobie Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse zeigen, dass für die Behandlung spezifischer Phobien sehr gut wirksame Psychotherapien zur Verfügung stehen. Mit Ausnahme einfacher Infor- Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 19 mationsvermittlung und des Stress-Managements sind alle zur Anwendung gebrachten Behandlungsarten den Wartelisten deutlich überlegen. Für Desensibilisierung, Konfrontation, angewandte Entspannung und angewandte Anspannung ergeben sich ES zwischen 1,42 und 2,06 für Verbesserungen in der Hauptsymptomatik, die sich alle signifikant von dem mittleren Effekt der Wartelistengruppen (ES = 0,31) unterscheiden. Der Vergleich zwischen diesen 4 aktiven Behandlungsarten erbringt keine signifikanten Unterschiede, so dass davon ausgegangen werden kann, dass man sowohl durch Desensibilisierung, als auch durch reine Konfrontation, angewandte Anspannung oder angewandte Entspannung zu sehr guten Behandlungsergebnissen bei spezifischen Phobien kommen kann. Dass diese Behandlungen mehr als bloße Aufklärung über die Störung oder eine Reduktion im Stress-Erleben bedeuten, zeigt der Vergleich mit Stress-Management-Training und Informationsvermittlung. Beides erzielt keine höheren Effekte als die reine Wartezeit hervorzubringen vermag. In Nachuntersuchungszeiträumen von bis zu 14 Monaten erweisen sich die Therapieergebnisse von Konfrontation, angewandter Entspannung und angewandter Entspannung in Kombination mit angewandter Anspannung als stabil. Bei angewandter Anspannung zeigt sich sogar ein signifikanter Anstieg der ES. Die 4 Behandlungsarten unterscheiden sich aber auch im Follow-up in der Höhe ihrer jeweiligen Ergebnisse nicht voneinander. Leider liegt für die zunächst so wirkungsvoll erscheinende Desensibilisierung keine einzige Nachuntersuchung vor, so dass in diesem Fall keine Aussagen über die Dauerhaftigkeit der Therapieergebnisse gemacht werden können. Neben der Wirkung der Behandlung auf die Hauptsymptomatik wurde meistens auch die Wirkung auf andere Ängste und Ängstlichkeit erhoben. Interessanterweise zeigt sich hier für Stress-Management ein größerer Effekt als bei der Veränderung der Hauptsymptomatik. Die ES von 0,61 liegt etwa in der Höhe des Effektes, wie er durch Konfrontation, angewandte Entspannung und angewandte Anspannung erreicht wird. Aufgrund der geringen Anzahl der ES kann die Höhe des Effektes für Stress-Management nicht statistisch abgesichert werden, für alle 3 anderen genannten Behandlungsarten liegt der mittlere Effekt aber sehr signifikant über dem der Wartelistengruppen (ES = 0,13). So scheint Stress-Management also eher eine unspezifische Wirkung auf allgemeine Ängstlichkeit zu haben, die aber durch spezifische Behandlungen ebenfalls erreicht wird. Der zunächst höher erscheinende mittlere Effekt der Behandlung mit Desensibilisierung war im Vergleich mit den Wartelisten nicht signifikant. Die Wirkung angewandter Entspannung und angewandter Anspannung auf allgemeine Ängstlichkeit bleibt über Nachuntersuchungszeiträume von bis zu 14 Monaten stabil, während sich die Wirkung von Konfrontation sogar noch verbessert. Deren ES liegt im Follow-up II signifikant über jenen direkt nach Therapieende. Veränderungen in Depressivität wurden lediglich bei Konfrontation und angewandter Anspan- 20 Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 nung erhoben. Während sich bei letzterer kaum Verbesserungen ergeben, liegen die ES für Konfrontation mit 0,43 bei einem mittleren Maß, das sich aber über längere Nachuntersuchungszeiträume hinweg stabil hält. Deutliche Verbesserungen zeigen sich bei der Behandlung mit Konfrontation in der Kategorie Beeinträchtigung durch die Störung. Mit einer mittleren ES von 1,46 geht es den Patienten sehr viel besser als vor der Therapie. Diese Verbesserungen steigern sich sogar noch signifikant im langfristigen Follow-up. Bei der Behandlung mit Konfrontation kann man also davon ausgehen, dass sich die in der Therapie erzielten Veränderungen auch auf den Lebensalltag auswirken und die Patienten sich bei der Arbeit, in der Familie und Freizeit gravierend weniger beeinträchtigt fühlen. Diese Ergebnisse sind noch beeindruckender, wenn man die Dauer der durchgeführten Therapien betrachtet. Bei Konfrontation betrug die durchschnittliche Anzahl an Sitzungen 3,05, bei angewandter Anspannung 3,30. Nach nur 3 Sitzungen können mit Hilfe dieser Behandlungen also Veränderungen hervorgerufen werden, die noch über ein Jahr nach der Therapie ES von 2,04 bzw. 1,73 bewirken. In der statistischen Übersetzung heißt das, dass es dem durchschnittlichen Patienten über ein Jahr nach einer Behandlung besser geht als 98 bzw. 96% der Patienten vor der Behandlung. Auch die Akzeptanz der Verfahren, ausgedrückt in der Anzahl der Patienten, die die Therapie abbrechen, ist äußerst günstig. Nur 1% der mit Konfrontation behandelten Patienten brachen die Behandlung ab, kein einziger Patient brach die Behandlung mit angewandter Anspannung ab. Etwas ungünstiger sehen diese Zahlen für Desensibilisierung aus. Mit durchschnittlich 11,6 Sitzungen dauert die Behandlung länger und mit 6% Abbrüchen beenden auch mehr Patienten die Behandlung vorzeitig. Allerdings muss man an dieser Stelle die unterschiedlichen Diagnosen der Patienten in den verschiedenen Behandlungsgruppen berücksichtigen. So hatten von den 8 Gruppen der mit Desensibilisierung behandelten Patienten 6 die Diagnose Zahnarztphobie, in 2 Fällen wurden Tierphobien behandelt. Mit angewandter Entspannung wurden ausschließlich Blutund Injektionsphobien behandelt, ebenso bei der Kombination von angewandter Anspannung und angewandter Entspannung. Konfrontation fand bei 11 Gruppen von Tierphobikern statt, weiterhin wurden 4 Gruppen von Blutphobikern, 4 Gruppen von Klaustrophobikern und 2 Gruppen von Höhenphobikern behandelt. Insgesamt lag damit bei den mit Konfrontation therapierten Patienten zwar die größte Vielfalt an spezifischen Phobien vor, aber keine einzige Zahnarztphobie. Desensibilisierung ist demnach sehr wirksam, vor allem in Bezug auf die Behandlung von Zahnarztphobien. Wenn dies auch nur für 2 Gruppen innerhalb derselben Studie untersucht wurde, so scheint aber auch kognitive Restrukturierung ohne weitere Konfrontation eine positive Wirkung auf die Behandlung von Zahnarztphobie zu haben. Bei 9 Sitzungen ist auch die Dauer der Therapie nicht länger als die von Desensibilisierung. Angewandte Anspannung sowie deren Ruhmland/Margraf Tab. 5. Zwangsstörung: Beschreibung der Behandlungsarten Anzahl Behandlungsgruppen Post Follow-up I Follow-up II Patienten, n (M)* Post Follow-up I Follow-up II Abbrüche n % Anzahl Patienten (n), die Therapie beendet haben DurchschnittlicheTherapiedauer (Wochen) Konfrontation Kognitivbehaviorale Therapie Kognitive Therapie Nondirektive Therapie Placebo Psychotherapie 18 8 6 12 8 4 2 1 – 1 – – 1 – – 330 (18) 157 (20) 61 (10) 187 (16) 119 (15) 32 (8) 37 (19) 9 – 5 – – 5 – – 38a 14 18b 13 keine Angaben 0 1 20 297 7,56 173 13,00 37 12,00 5 24,00 4 24,00 * Mittelwert auf ganze Zahlen gerundet. Kombination mit angewandter Entspannung zeigt in Bezug auf die Behandlung von Blutphobie sehr gute Effekte. Konfrontation hat sich im Vergleich dazu in einem breiteren Anwendungsfeld als sehr wirksam erwiesen: Sowohl bei Tierphobien, als auch bei Klaustrophobie, Höhenphobie und Blutphobie wurden hier sehr gute Wirkungen erzielt. Angewandte Entspannung wurde insgesamt seltener untersucht, hat aber auch für Zahnarztphobie, Blutphobie und Klaustrophobie gute Ergebnisse erzielt. Einschränkend muss festgestellt werden, dass alle Therapiestudien zu angewandter Anspannung und angewandter Entspannung sowie deren Kombination von einer Forschergruppe um Lars-Goran Öst und Kerstin Hellstöm durchgeführt wurden. Das Behandlungssetting müsste sich daher über die Studien hinweg ähneln. Ob diese Behandlungen in einem anderen Kontext ebenso wirksam sind, sollte weiter geprüft werden. Auch bei der Konfrontationsbehandlung wurde ein Großteil der Studien durch Öst, Hellström und Kollegen durchgeführt. Allerdings liegen hier auch 3 Studien von anderen Forschergruppen vor, die ähnliche Ergebnisse erzielen, so dass davon ausgegangen werden kann, dass die Behandlung sich unabhängig von spezifischen Durchführungsmodalitäten als sehr wirksam erwiesen hat. Ergebnisse: Zwangsstörung Beschreibung der eingegangenen Studien Für den Bereich der Behandlung von Zwangsstörungen wurden 23 Studien ausgewertet, in denen insgesamt 39 Gruppen von Patienten therapiert wurden (Tab. 5). In nur einer einzigen Studie wurde eine Warteliste in das Studiendesign einbezogen. Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene In 18 Studien wurden Nachuntersuchungen in einem Zeitraum zwischen einem Monat und 2 Jahren durchgeführt. Darunter sind allerdings 5 Studien, die für diese Nachuntersuchungen nur teilweise oder keine Mittelwerte und Standardabweichungen berichtet haben, so dass für diese keine ES berechnet werden konnten. Nur in einer einzigen Studie wurden die Patienten voll stationär behandelt [Thornicroft et al., 1991]. Eine Variante des stationären Aufenthalts wurde vor allem von der Forschergruppe um Edna Foa angewendet: Lediglich Patienten, die keine Möglichkeit zur Supervision zu Hause hatten, wurden stationär aufgenommen, um erst später die gelernten Techniken auf zu Hause zu übertragen [z.B. Foa et al., 1985]. In den meisten Fällen fand die Behandlung aber in ambulantem Setting statt. In einer Studie [Enright, 1991] wurden die Patienten nicht in Einzel-, sondern in Gruppentherapie behandelt. In nur 2 Studien [Foa et al., 1985; Moreno, 1983] wurden Einschätzungen zur Schwere der Störung der behandelten Patienten gemacht. In beiden Fällen wurden als mittel bis schwer gestört eingestufte Patienten therapiert. Neben der erneut großen Anzahl an Behandlungen aus dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Bereich wurde in einer Studie von Moreno [1983] auch nondirektive Therapie und eine Placebo-Psychotherapie untersucht. Da für diese Bahandlungsarten aber keine weiteren Studien ausgewertet werden konnten, wurden ihre Effekte nicht vergleichend ausgewertet. Prä-Post-Vergleich Für den Bereich Zwangsstörung wurden folgende OutcomeKategorien ausgewertet: Hauptsymptomatik, andere Ängste / Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 21 Tab. 6. Zwangsstörung: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Post) Effektstärke: Post  HauptAndere Ängste/ Depressivität Beeinträchtigung Symptome symptomatik Ängstlichkeit insgesamt Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Kognitive Therapie M (SD) Anzahl der ES Konfrontation M (SD) Anzahl der ES 1,84 (1,15) 11 1,61 (0,82) 7 1,21 (0,86) 10 1,08 (0,33) 6 – – 1,78 (0,46) 2 – – 0,71 (0,26) 2 – – – – 1,44 (0,59) 18 0,67 (0,43) 9 0,69 (0,28) 14 1,42 (0,50) 5 – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Ängstlichkeit, Depressivität, Beeinträchtigung und Symptome insgesamt (Tab. 6). Für alle Outcome-Kategorien ergeben sich in den 3 untersuchten Behandlungsverfahren Konfrontation, kognitive Therapie und kognitiv-behaviorale Therapie mittlere bis große Effekte. Die höchsten ES zeigen sich für die Behandlung der Hauptsymptomatik, wobei alle 3 Behandlungsarten sehr große Effekte erzielen. Da nur für Konfrontation und kognitiv-behaviorale Therapie mehr als 4 Datensätze pro Outcome-Kategorie vorlagen, wurden nur diese beiden Verfahren über t-Tests miteinander verglichen. Der höhere Effekt für kognitiv-behaviorale Therapie bei der Behandlung der Hauptsymptomatik erweist sich dabei dem mittleren Effekt für Konfrontationsverfahren nicht überlegen. Ebenso zeigen sich bei Depressivität und Beeinträchtigung keine signifikanten Unterschiede. Einzig der mittlere Effekt für kognitiv-behaviorale Therapie bei anderen Ängsten / Ängstlichkeit war dem mittleren Effekt für Konfrontation mit t(14) = 3,0, p < 0,01 signifikant überlegen. Follow-up I: Bis 6 Monate In 12 Studien mit insgesamt 17 rein psychotherapeutischen Behandlungsgruppen wurden Nachuntersuchungen in einem Zeitraum bis 6 Monate nach Therapieende durchgeführt. Wie Tabelle 7 zu entnehmen ist, erreichen kognitiv-behaviorale Therapien in allen Variablen außer Beeinträchtigung höhere mittlere Effekte als reine Konfrontation. Für Hauptsymptomatik und Depressivität wurden zur Überprüfung der Mittelwertsdifferenz t-Tests durchgeführt. In keinem der beiden Fälle sind diese signifikant. Da für andere Ängste / Ängstlichkeit und Beeinträchtigung zu wenig Datensätze vorlagen, wurden hier keine weiteren statistischen Auswertungen vorgenommen. 22 Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 Der Vergleich der ES zum Zeitraum Follow-up I mit jenen zum Zeitpunkt Post zeigt kaum eine Veränderung. Die Effekte bleiben im Wesentlichen stabil. Für alle Kategorien bei kognitiv-behavioraler Therapie konnten aufgrund der Anzahl der erhobenen ES t-Tests für gepaarte Stichproben berechnet werden. Lediglich für Beeinträchtigung war die Mittelwertsdifferenz signifikant: Im Zeitraum Follow-up I sind die mittleren Effekte signifikant größer als direkt nach Therapieende (t(5) = 2,7, p < 0,05). Für die Behandlung mit Konfrontation ergeben sich in den Kategorien Hauptsymptomatik und Depressivität keine signifikanten Mittelwertsdifferenzen zu den beiden Untersuchungszeiträumen. Follow-up II: 7–24 Monate In 6 Studien wurden Nachuntersuchungen im Zeitraum 7–24 Monate nach Therapieende durchgeführt (Tab. 8). Auffällig sind die sehr hohen ES für die Behandlung mit kognitiv-behavioraler Therapie. Dies liegt unter anderem an den überdurchschnittlich hohen Effekten aus einer Studie von Mawson et al. [1982]. Da in dieser Studie lediglich die Ergebnisse der 2-Jahres-Follow-ups berichtet wurden, fielen diese hohen Effekte zu den früheren Untersuchungszeiträumen dieser Meta-Analyse nicht ins Gewicht. Leider können die Effekte der Studie von Mawson et al. [1982] nicht innerhalb der Untersuchung verglichen werden, da den zuvor veröffentlichten Studien zu den Ergebnissen der Post-Daten [Marks et al., 1980; Stern et al., 1980] eine andere Gruppenaufteilung zu Grunde liegt und so keine vergleichbaren ES berechnet werden können. Neben dieser Studie geht in den mittleren Effekt für kognitiv-behaviorale Therapie für Hauptsymptomatik auch die ES von 5,65 aus der Studie von Moreno [1983] ein. Dieser Effekt, 9 Monate nach Therapieende erhoben, liegt deutlich über jenem von ES = 3,62 zum Zeitpunkt Post. Ruhmland/Margraf Tab. 7. Zwangsstörung: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten(Follow-up I) Effektstärke: Follow-up I (bis 6 Monate)  HauptAndere Ängste/ Depressivität Beeinträchtigung Symptome symptomatik Ängstlichkeit insgesamt Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Konfrontation M (SD) Anzahl der ES 1,70 (0,75) 8 2,29 (2,13) 7 1,39 (0,73) 8 1,45 (0,40) 6 – – 1,35 (0,48) 8 0,37 (0,52) 4 0,87 (0,40) 6 2,07 (0,16) 2 – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Tab. 8. Zwangsstörung: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Follow-up II) Effektstärke: Follow-up II (7–24 Monate)  HauptAndere Ängste/ Depressivität Beeinträchtigung Symptome symptomatik Ängstlichkeit insgesamt Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Konfrontation M (SD) Anzahl der ES 5,41 (4,44) 4 2,06 (1,30) 3 2,56 (1,31) 3 2,40 (2,12) 3 – – 1,39 (0,38) 6 0,76 (0,30) 4 0,51 (0,22) 3 0,94 (0,30) 3 – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Auch für diesen Untersuchungszeitraum bleiben die mittleren Effekte im Vergleich zum Therapieende stabil bzw. erhöhen sich. Eine statistische Absicherung dieser Ergebnisse ist aufgrund der Gruppengröße nur für Konfrontation in der Kategorie Hauptsymptomatik möglich. Hier zeigt sich im t-Test für gepaarte Stichproben keine signifikante Mittelwertsdifferenz der Ergebnisse zum Zeitpunkt post im Vergleich zum Followup II. Diskussion: Zwangsstörung Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit weisen darauf hin, dass inzwischen sehr gute psychologische Behandlungsmöglichkeiten für Zwangsstörungen vorliegen. So wird die Zwangssymptomatik sowohl durch Konfrontation als auch durch kognitiv-behaviorale Therapie deutlich reduziert, was sich in ES von 1,44, bzw. 1,84 widerspiegelt. Die sehr guten Effekte bleiben auch in Nachuntersuchungen von bis zu 2 Jahren nach Therapieende stabil. Im Vergleich beider Behandlungsarten in Bezug auf die Hauptsymptomatik zeigen sich keine signifikanten Unterschiede. Von den 23 Studien zur Behandlung von Zwangststörungen haben lediglich 3 Studien an- Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene dere Therapien in ihrer Wirksamkeit überprüft. In 2 Fällen wurde kognitive Therapie angewendet, in einem Fall nondirektive Therapie. Trotz ebenfalls beachtlicher ES fiel der Vergleich nondirektiver Therapie mit Konfrontation innerhalb der Primärstudie langfristig zugunsten von Konfrontation aus [Moreno, 1983]. Ebenso scheint kognitive Therapie langfristig im Vergleich zu Konfrontation an Effektivität abzunehmen [siehe Emmelkamp et al., 1988]. Aufgrund der geringen Anzahl der Studien können diese Aussagen aber nur unter Vorbehalt gelten. Unterstützung findet die Aussage zu kognitiver Therapie in einer Meta-Analyse von Van Balkom et al. [1994], in der für kognitive Therapie geringere ES berechnet wurden als für kognitiv-behaviorale Therapie. Die hohen Effekte der aktiven Behandlungsarten konnten in der vorliegenden Arbeit leider nicht mit den Effekten von Wartelisten verglichen werden, da nur in einer einzigen Studie eine solche in das Studiendesign integriert war. Die guten Effekte der Behandlung mit Konfrontation und kognitiv-behavioraler Therapie spiegeln sich auch in den ES für allgemeine Ängstlichkeit wider. Allerdings scheinen zusätzlich zu Konfrontation durchgeführte Behandlungselemente wie kognitive Restrukturierung oder Entspannung stärker auch auf andere Ängste und Ängstlichkeit zu wirken, da der Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 23 mittlere Effekt von ES = 1,61 für kognitiv-behaviorale Therapie signifikant über dem für Konfrontationsverfahren (ES = 0,67) liegt. Beide mittleren Effekte bleiben über die Dauer von bis zu 2 Jahren stabil. Der für kognitiv-behaviorale Therapie noch weiter angestiegene mittlere Effekt ist eher einem Ausreißerwert zum Zeitpunkt Follow-up II zuzuschreiben als einer tatsächlich noch steigenden Verbesserung. Ebenfalls berichtete Werte zur Veränderung von Depressivität weisen das gleiche Bild auf: Beide Behandlungsarten erzielen gute Effekte, der mittlere Effekt kognitiv-behavioraler Therapie liegt mit ES = 1,21 aber fast doppelt so hoch wie der von Konfrontation (ES = 0,69). Allerdings ist dieser Unterschied im statistischen Vergleich nicht signifikant. Kognitive Therapie erzielt etwa so hohe Effekte wie Konfrontation. Veränderungen in Depressivität bei Zwangsstörungen scheinen also nicht allein durch kognitive Restrukturierung hervorzurufen zu sein. Die erreichten Veränderungen von Depressivität bleiben in den Nachuntersuchungen stabil. Bis zu 6 Monate nach Therapieende kann dies auch durch t-Tests abgesichert werden, über diesen Zeitraum hinaus liegen zu wenig Messungen vor, um die Ergebnisse einer statistischen Prüfung zu unterziehen. Insgesamt lassen diese Ergebnisse aber den Schluss zu, dass auch bei Zwangsstörungen durch die Behandlung mit Konfrontation und kognitiv-behavioraler Therapie keine Verschlechterung in Bereichen zu erwarten sind, die nicht im Fokus der Therapie liegen. Leider kann hier nur für Depressivität und allgemeine Ängstlichkeit gesprochen werden, da nur in einer einzigen Studie die allgemeine Psychopathologie gemessen wurde. Neben diesen störungsbezogenen Daten wurde in einigen Studien auch eine für den Lebensalltag relevante Kategorie, die Beeinträchtigung in Familie, Freizeit oder Beruf, durch die Störung ausgewertet. Hier zeigen sich für Konfrontation und kognitiv-behaviorale Therapie mit langfristigen ES von über 1,00 sehr gute Ergebnisse. Bis zu 6 Monate nach Therapieende steigt dieser Effekt für kognitiv-behaviorale Therapie sogar noch signifikant an, was darauf hinweist, dass sich Verbesserungen in der Symptomatik in zunehmendem Maß auf den Alltag auswirken. Ein weiterer Anstieg bis 2 Jahre nach Therapieende wurde auf der Grundlage der Ergebnisse von nur 3 Behandlungsgruppen berechnet und daher nicht statistisch abgesichert. Sowohl kognitiv-behaviorale Therapie als auch Konfrontation scheinen insgesamt eine gute Akzeptanz durch die behandelten Patienten zu erfahren. Die Therapieabbrüche von 14 bzw. 24 Verhaltenstherapie 2001;11:14–26 13% unterscheiden sich nicht voneinander und liegen in einem akzeptablen Bereich. Hier, wie auch schon bei den anderen ausgewerteten Störungen, ist allerdings kritisch anzumerken, dass längst nicht alle Studien Auskunft zu Therapieabbrüchen gegeben haben. Die Dauer der psychologischen Therapien ist mit durchschnittlich 8 Wochen bei Konfrontation und 13 Wochen bei kognitiv-behavioraler Therapie erstaunlich gering. Viele der ausgewerteten Studien haben allerdings «Booster-Sessions» nach dem eigentlichen Therapieende angeboten, um die erreichten Veränderungen zu stabilisieren. Aus den vorliegenden Ergebnissen kann geschlossen werden, dass mit kognitiv-behavioraler Therapie und Konfrontation zur Behandlung von Zwangsstörungen Verfahren zur Verfügung stehen, die deutliche Verbesserungen in der Symptomatik hervorrufen. Dem durchschnittlichen Patienten geht es nach der Therapie in Bezug auf seine Hauptsymptomatik besser als 93–97% der Patienten vor einer solchen Therapie. Zwar kann ein Therapeut nach den Ergebnissen dieser MetaAnalyse rein konfrontativ vorgehen, um eine dauerhafte Verbesserung der Hauptsymptomatik zu erzielen. Einige Ergebnisse sprechen aber dafür, auch kognitive Elemente in die Therapie aufzunehmen. So scheinen sich allgemeine Ängstlichkeit und Depressivität durch kognitiv-behaviorale Therapie stärker zu bessern als durch Konfrontation allein. Nach der hier und in anderen Studien erfolgten Überprüfung der Wirksamkeit psychologischer Therapien aus Therapiestudien steht nun deren Untersuchung im therapeutischen Alltag an. Die in der hier vorgestellten Meta-Analyse ausgewerteten Studien stammen aus dem Forschungsbereich, was mit einigen Besonderheiten vor allem in der Patientenselektion einhergeht. So mussten die behandelten Patienten zum Teil bereit sein, sich einer Randomisierung zu unterziehen, d.h. sie hatten nicht die Wahl eine spezifische Behandlung wahrzunehmen. Sie wurden nur in die Studien aufgenommen, wenn sie keine komorbiden Störungen aufwiesen. Weiterhin kann davon ausgegangen werden, dass die Motivation der Patienten besonders hoch war, da sie zum Teil große Anstrengungen unternehmen mussten, um z.B. eine Therapie in der Arbeitsgruppe von Edna Foa zu erhalten. Weitere Meta-Analysen sollten untersuchen, ob Patienten von Therapien, die regelhaft durch das Gesundheitssystem durchgeführt und finanziert werden, ähnlich gut profitieren wie in den hier aufgeführten Therapiestudien. Ruhmland/Margraf Literatur Abramowitz JS: Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A meta analysis. Behav Ther 1996;27:583– 600. Abramowitz JS: Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive disorder? 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