Revisión
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Fisioterapia conservadora
del síndrome de dolor
miofascial
O. Mayoral del Moral1
H. Romay Barrero2
1
Fisioterapeuta Hospital Provincial
de Toledo. Profesor Universidad
de Castilla-La Mancha.
2
Fisioterapeuta. Profesora
Universidad de CastillaLa Mancha.
Correspondencia:
Universidad de CastillaLa Mancha.
E.U.E. y Fisioterapia de Toledo.
A/A Orlando Mayoral del Moral
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
Correo electrónico:
Orlando.Mayoral@uclm.es
Conservative physical therapy
in myofascial pain syndrome
Fecha de recepción: 9/8/04
Aceptado para su publicación: 6/9/04
RESUMEN
ABSTRACT
Se describe brevemente la estrategia terapéutica
del síndrome de dolor miofascial y se pasan revista
a la mayoría de las técnicas de tratamiento
conservador de los puntos gatillo miofasciales,
las cuales se clasifican en manuales e instrumentales.
Se concluye la necesidad de una mayor investigación
de calidad en este terreno para disponer de un mayor
nivel de evidencia científica sobre la eficacia de las
técnicas descritas.
Management strategies in myofascial pain syndrome
are summarized and most of the conservative
therapeutic techniques for myofascial trigger points
are briefly described. These can be classified as manual
or instrumental. It is concluded that more high
quality research is needed to allow for a higher
level of scientific evidence regarding the efficacy
of techniques.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Síndromes de dolor miofascial; Punto gatillo
miofascial; Fisioterapia; Técnicas de fisioterapia;
Masaje; Electroestimulación; Estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea; Termoterapia; Ultrasonido;
Ondas de choque.
Myofascial pain syndromes; Myofascial trigger point;
Physical therapy; Physical therapy techniques; Massage;
electric stimulation therapy; Transcutaneous electrical
nerve stimulation thermotherapy; Ultrasonic therapy;
High-energy shock waves.
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Fisioterapia conservadora del síndrome de dolor miofascial
INTRODUCCIÓN
gitud de las sarcómeras acortadas del PGM se podría
estirar analíticamente el músculo, en la confianza de que
las bandas tensas donde se alojan los PGM serían la parte del músculo principalmente elongada. No obstante,
existen indicios para pensar que su utilidad en este campo no va más allá de PGM no demasiado activos e irritables5, o como ayuda en el autotratamiento. Es sabido
que el estiramiento aumenta el dolor de los PGM activos5, lo cual, no sólo convertiría esta técnica en dolorosa, cosa que las actuales tendencias intentan evitar en la
medida de lo posible, sino que además es muy probable
que el paciente, debido a su dolor, no consiguiera alcanzar el nivel de relajación adecuado para su correcta
aplicación, lo cual, según Janet Edwards11 podría incluso aumentar la irritabilidad de los PGM, salvo que éstos se trataran de alguna forma, como por ejemplo con
punción11 o con compresión isquémica12, previamente
al estiramiento.
En términos generales debe distinguirse el tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM) del tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM). El
plan de tratamiento del SDM puede dividirse en dos
fases1: una fase de control del dolor, que generalmente
exige la inactivación de los PGM activos y, frecuentemente, también el tratamiento de ciertos PGM latentes,
y una segunda fase de reacondicionamiento muscular en
la que se intenta corregir tanto la disfunción causada por
los PGM, en términos de debilidad e inhibición2, como
todos aquellos factores activadores y perpetuadores de
los PGM (posturales, ergonómicos, neurodinámicos,
ortopédicos, etc.), en un intento de prevenir su reactivación3. En la práctica clínica ambas fases no siempre se
encuentran claramente delimitadas y es frecuente que
exista un cierto nivel de solapamiento de ambas, especialmente en aquellos músculos que responden con mayor debilidad a la presencia de PGM. Como ya se ha
dicho, durante la primera fase, la principal meta es el
tratamiento de los PGM, para lo cual podrá recurrirse a
técnicas fisioterápicas conservadoras o invasivas. Este
trabajo se centrará en el estudio de las primeras, las cuales, en su mayoría, tendrán como principal objetivo el
intento de normalizar la longitud de las sarcómeras
acortadas del PGM4,5. Las técnicas se clasificarán atendiendo a si son manuales o instrumentales. Aunque se
expondrán de manera aislada, lo más habitual en la
práctica clínica es combinar varias técnicas de una forma
más o menos protocolaria6,7, para mejorar los resultados.
Conviene dejar claro desde el primer momento que,
pese a los buenos resultados cosechados por todos aquellos fisioterapeutas con formación y experiencia clínica
en la materia, no existen, salvo contadas excepciones,
verdaderas evidencias científicas de que ni las técnicas
manuales ni las instrumentales sean claramente más eficaces que el placebo en el tratamiento del SDM8,9.
TÉCNICAS MANUALES
Estiramiento analítico
Representa una de las técnicas empleadas desde más
antiguo10. La idea es que si se quiere normalizar la lonRev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6
Spray y estiramiento
Debido a las ya comentadas limitaciones del estiramiento como técnica aislada, Travell desarrolló un método en el que se combinaba la realización del estiramiento con la aplicación de un spray refrigerante5,10,13,14,
lo cual posee la ventaja de que el estiramiento es menos
doloroso para el paciente, mejor tolerado y, consiguientemente, más eficaz. Se ha demostrado que la aplicación de spray y estiramiento es eficaz en la disminución
de la sensibilidad a la presión del PGM, comprobándose una correlación entre el nivel de sensibilidad a la presión del PGM y el dolor referido que de él emana15. El
estiramiento es la acción y el spray es la distracción10,
afirmaba Travell destacando el hecho de que lo verdaderamente importante en su técnica es el estiramiento.
En principio, cualquier forma de aplicación de frío cutáneo (spray refrigerante, hielo, etc.) sirve como contrairritante para distraer al músculo del dolor que el estiramiento puede estar produciendo basándose en la
teoría del control de la compuerta del dolor16,17. Es decir, con la aplicación de frío no se pretende congelar y
anestesiar el músculo (algo que Travell desaconsejaba),
sino actuar sobre la piel para bloquear así, a nivel medular, la ascensión a niveles superiores de los estímulos
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nociceptivos provenientes del músculo que se está estirando. En el caso de que se utilice hielo, en lugar de
spray refrigerante, la técnica sigue las mismas pautas de
aplicación pero obviamente cambia de denominación:
frío intermitente con estiramiento18.
Conviene recordar que el estiramiento presenta algunas contraindicaciones, como las tendinitis agudas, las
roturas fibrilares o la inestabilidad articular. Otra situación que, a veces, contraindica el estiramiento es aquélla
en la que el mecanismo directo de activación del PGM
ha sido el sobreestiramiento del músculo. Además, existen circunstancias en las que el estiramiento, sin estar
contraindicado, es impracticable. Tal es el caso de algunos músculos, como el sartorio o el esternal, o de afecciones como la rigidez articular. Obviamente, en todos
estos casos el estiramiento no constituye una opción terapéutica y resulta conveniente disponer de otras alternativas.
tenderse el masaje como una forma de estiramiento local del PGM22. En este sentido, prácticamente cualquier
maniobra que pretenda estirar localmente sus acortadas
sarcómeras puede resultar útil: el amasamiento (entendido como estiramiento multidireccional de la zona del
PGM), la vibración23, o el masaje de frotamiento longitudinal profundo5 aplicado divergentemente, desde el
PGM hacia ambos extremos del músculo4. Entendido
como una forma de estiramiento, el masaje puede combinarse perfectamente con la aplicación de spray refrigerante (técnica de spray y estiramiento local) o con las
técnicas de energía muscular que se expondrán más adelante (estiramiento local en relajación postisométrica o
en excéntrica). Es muy probable que el masaje tenga algún efecto de “despegamiento” del gel de titina que
mantiene a la miosina anclada a la banda Z de la sarcómera3,24,25, perpetuando la contractura. O, dependiendo
de la agresividad del masaje, podría incluso tener un
efecto destructor de las fibras afectadas26.
Técnicas de compresión
Técnicas de relajación postisométrica
Existe un gran número de variantes dependiendo de
la cantidad de presión y del tiempo empleados19,20. En
la actualidad Simons desaconseja el uso de la conocida
técnica de compresión isquémica5 al considerar que no
es buena idea aplicar isquemia a unos tejidos ya de por
sí hipóxicos. Propone en su lugar el uso de una técnica
mucho más suave, conocida como liberación por presión del PGM5,18,21, que emplea el concepto de liberación de la barrera5,21 y en la que el fisioterapeuta tan
sólo intenta sentir la tensión del PGM (barrera), sin siquiera alcanzar el umbral del dolor, aumentando la presión a medida que se va liberando la tensión de la banda. En general, y siempre que no sean demasiado
agresivas, las técnicas de compresión no tienen contraindicaciones dignas de mención y constituyen una
gran ayuda cuando se combinan con otras12,19, como el
estiramiento analítico, incluso como forma de autotratamiento5.
En este grupo habría que incluir tanto las técnicas de
energía muscular descritas por Fred L. Mitchell27,28 (en
especial las modalidades isométrica y excéntrica), como
la técnica de relajación postisométrica descrita por Lewit21,29 y algunas de las técnicas específicas de facilitación neuromuscular propioceptiva30,31 (como las de estabilización rítmica o sostén-relajación). Todas ellas, con
pequeñas diferencias de matiz en cuanto a su aplicación
práctica, usan los principios de la relajación postisométrica y/o de la inhibición recíproca para conseguir su objetivo, que en este contexto no sería otro que la liberación de los PGM de un determinado músculo o grupo
muscular. Algunas técnicas de cinesiterapia, no diseñadas específicamente para el tratamiento de los PGM,
como ciertos ejercicios inspirados en el método MacKenzie, no parecen demostrar eficacia, al menos a corto
plazo, en el SDM32.
Masoterapia
Técnicas de liberación posicional
El masaje es probablemente una de las técnicas más
efectivas para el tratamiento de los PGM22. Ha de en-
Aunque existen múltiples variantes33,34, la principal y
más directamente aplicable al tratamiento de los PGM
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es la técnica de tensión-contratensión de Jones35,36.
A juzgar por la experiencia clínica y por la literatura
disponible, da la impresión de que esta técnica, no diseñada inicialmente para el tratamiento de los PGM, no
es muy útil como tratamiento único en este campo y generalmente es recomendable emplearla en combinación
con otras modalidades terapéuticas7,37.
Electroterapia
Se han propuesto diferentes modalidades de electroterapia en el tratamiento de los PGM46: corrientes galvánicas47, diadinámicas46, de Träbert46, interferenciales46,
TENS46,48. Recientemente se han incorporado dos nuevas modalidades con resultados prometedores: las microcorrientes49 y las corrientes galvánicas del alto voltaje50.
TÉCNICAS INSTRUMENTALES
Otras
Termoterapia
Otras posibilidades terapéuticas instrumentales son la
terapia combinada46,47, el láser (con resultados verdaderamente contradictorios51-54), el biofeedback55,56, y las
ondas de choque57,58. Estas últimas se proponen con utilidad tanto diagnóstica como terapéutica, dado que,
cuando son correctamente enfocadas sobre el PGM consiguen producir el dolor referido con más facilidad que
otros métodos, sin apenas crear dolor local en el PGM.
Ultrasonidos (US)
Pese al gran descrédito actual de esta tecnología38-40 y
a la gran confusión existente en la literatura con respecto al tipo de US aplicable en el tratamiento de los PGM,
parece que recientemente la investigación clínica va decantándose claramente por el uso del US continuo41-43
frente al pulsante44,45 en este terreno.
CONCLUSIONES
Calor húmedo
Aunque no existe ningún estudio que lo demuestre,
según la experiencia clínica de Travell5, resulta más eficaz
que el seco en el tratamiento de los PGM, pudiendo
aplicarse como tratamiento único (en PGM recientes y
poco activos) o como coadyuvante de otras técnicas manuales, como el estiramiento.
Existen numerosas opciones terapéuticas para el tratamiento conservador del SDM, algunas de ellas de reciente incorporación. Pese a los buenos resultados clínicos obtenidos con estas técnicas, no existen, salvo contadas
excepciones, evidencias científicas de su utilidad, lo cual
destaca la necesidad de aumentar tanto la cantidad como
la calidad de la investigación en este campo.
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