INTRO L’épaule est une formation articulaire très mobile, composée de 5 articulations, reliant le membre supérieur au thorax. Elle fait intervenir de nombreux éléments anatomiques et la cinétique articulaire de l’épaule est très complexe, ce qui rend difficile l’identification précise des lésions de l’épaule. L’épaule est constamment utilisée, dans les actes de la vie quotidienne, dans la vie professionnelle et dans les activités sportives. Les douleurs de l’épaule sont une cause très fréquente de consultation. Ces douleurs correspondent habituellement à une lésion des éléments anatomiques constitutifs de l’épaule : os, muscles, tendons, éléments capsulo-ligamentaires, éléments articulaires, mais peuvent également être en rapport avec une douleur « projetée » d’origine rachidienne ou viscérale (pleurale, sous diaphragmatique, myocardique ou péricardique). Il peut également y avoir des lésions de l’épaule sans traduction douloureuse, au moins dans leur phase initiale. Les lésions responsables des douleurs d’épaule peuvent être de siège intra-articulaire (lésions osseuses, chondrales, labrales), extra-articulaire (lésions capsulo-ligamentaires, bursopathies, tendinopathies) ou locorégionales (neurologiques). Les lésions de l’épaule peuvent être d’origine traumatique, dégénérative, inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Le syndrome sous acromial est la cause la plus fréquente des désordres scapulaires et permettrait d’expliquer la douleur de l’épaule dans 44 à 65% des cas selon Van der Windt. (Van der Windt). Le syndrome sous acromial est une entité pathologique décrite pour la première fois par Neer en 1972 sous le nom de « Subacromial impigement syndrom» (SIS) ou « syndrome du conflit sous acromial » avec la notion d’ « impigement » c’est-à dire de « pincement » (Neer CS). Il est dû à la diminution de l’espace sous acromial. Cet espace que nous détaillerons dans le paragraphe « anatomie » est délimité en haut par une voûte ostéo-ligamentaire comprenant le ligament coraco-acromial, l’apophyse coracoïde, et la face inférieure du tiers antérieur de l’acromion et délimité en bas par un plancher au niveau de la tête de l’humérus. Il contient un espace de glissement et se comporte sur le plan physiologique comme une articulation (Kapandji JA.). La distance acromio-humérale (AHD) prise entre l’acromion et la tête humérale est normalement comprise entre 7 et 14 mm dans une épaule normale ; elle est réduite chez les patients atteints de syndrome sous acromial (Umer M.). Les structures comprises dans cet espace sont la bourse sous acromiale, les tendons de la coiffe des rotateurs, le tendon de la longue portion du biceps brachial, et la voûte (arche) coraco-acromiale. Tout changement de ces structures d’origine traumatique ou dégénérative peut amener à un SIS. Paragraphe à revoir à la fin : Le traitement conservateur et la physiothérapie en réhabilitation sont fondamentaux dans cette pathologie et seulement 15 à 18 % des patients ont recours à une intervention chirurgicale. La littérature récente propose une grande diversité de traitements dans le SAS. Les objectifs en phase aiguë sont de limiter l’inflammation et la douleur mais aussi de prévenir l’atrophie musculaire, de rétablir l’amplitude des mouvements et de normaliser la cinétique ( ?) En fin d’intro il faut introduire ton sujet  RAPPEL ANATOMIQUE 1) L’épaule comprend 3 os : l’humérus, l’omoplate et la clavicule : L’extrémité supérieure de l’humérus ou tête de l’humérus est rattachée à la diaphyse par le col chirurgical. Elle s’articule avec la cavité glénoïde de l’omoplate et le bourrelet glénoïdien. L’omoplate comprend la cavité glénoïde déjà citée et l’acromion qui est une apophyse qui prolonge l’épine de l’omoplate et qui s’articule avec la clavicule. 2) L’épaule est une articulation complexe formée de plusieurs articulations et espaces de glissement : - L’articulation gléno-humérale entre la tête de l’humérus et la cavité glénoïde de l’omoplate, est une articulation sphérique, multi-axiale qui permet une grande liberté de mouvement, au détriment de la stabilité. Les surfaces articulaires sont représentées par une sphère au niveau de la tête humérale et une cavité un peu moins étendue pour la cavité glénoïde. Celle-ci se prolonge par une structure fibro-cartilagineuse en collerette : le labrum glénoïdal qui s’insère en périphérie de la cavité. - L’articulation acromio-claviculaire qui est une articulation plate, - L’articulation sterno-claviculaire qui est une fausse articulation, - L’articulation scapulo-thoracique qui est une fausse articulation, - L’espace sous acromial, qui est un espace de glissement. Toutes les articulations de ce complexe fonctionnent simultanément lors des mouvements de l’épaule. 3) Les structures capsulo-ligamentaires : L’articulation acromio-claviculaire est maintenue par une capsule articulaire et le ligament acromio-claviculaire. Il existe également un système stabilisateur extrinsèque, les ligaments coraco-claviculaires. La capsule articulaire de l’articulation gléno-humérale forme un manchon fibreux qui s’attache au pourtour de la cavité glénoïde, en dehors de l’insertion du labrum, en recouvrant l’insertion du tendon du long biceps et s’étend vers l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle est renforcée par les ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur. Le ligament coraco-huméral est une lame fibreuse épaisse tendue entre l’apophyse coracoïde, en dessous du ligament coraco-acromial, et l’extrémité supérieure de l’humérus sur les tubercules mineur et majeur. Le ligament coraco-glénoïdien est tendu entre l’apophyse coracoïde et le bourrelet glénoïdien et la capsule en regard. 4) Les muscles de la coiffe des rotateurs : Ils sont au nombre de quatre : Le subscapularis, le supraspinatus, l’infraspinatus et le teres minor. Leurs tendons convergent autour de la tête humérale et sont à leur extrémité distale, indissociables de la capsule articulaire. Ils connectent l’omoplate à la tête humérale et sont un élément de base du maintien de la tête humérale dans la cavité glénoïde de l’omoplate. - Le muscle subscapularis naît au niveau de la fosse sous scapulaire et son tendon s’insère sur le tubercule mineur de l’humérus (trochin). Il est innervé par le nerf sous scapulaire. Vérifier les nerfs - Le muscle supraspinatus prend son origine au niveau de la fosse sus épineuse de l’omoplate et son tendon s’insère sur le tubercule majeur de l’humérus (trochiter) après être passé au dessous de l’arche sous-acromiale. Il est innervé par le nerf supra-scapulaire. - Le muscle infraspinatus naît de la fosse sus épineuse et se termine sur le tubercule majeur de l’humérus (trochiter). Il est innervé par le nerf supra-scapulaire. - Le teres minor est issu du bord externe de l’omoplate et son tendon s’insère sur le tubercule majeur de l’humérus (trochiter). Il est innervé par le nerf circonflexe. On y ajoute classiquement le tendon de la longue portion du biceps brachial qui s’insère au niveau du tubercule sus glénoïdien puis se dirige en bas et en dehors en cravatant la tête humérale. 5) L’espace sous acromial : Il est limité en haut par une voûte ostéo-ligamentaire, la voûte acromio-coracoïdienne qui est concave vers le bas et qui protège l’articulation gléno-humérale en lui servant de toit. Cette voûte est formée d’avant en arrière par : - l’apophyse coracoïde de l’omoplate dans sa partie horizontale, - le ligament coraco-acromial tendu entre l’apophyse coracoïde et l’acromion, - la face inférieure de l’articulation acromio-claviculaire, - la face inférieure de l’acromion concave, avec des variations individuelles de forme de l’acromion. Ces variations de formes de l’acromion ont été décrites par Bigliani qui distingue 3 types d’acromion : type I plat, type II courbe et type III crochu (Bigliani LU) Selon les mêmes auteurs, ce dernier type serait présent chez 60 à 80% des patients présentant une rupture de la coiffe des rotateurs. La voûte peut donc présenter des variations de forme en fonction de la morphologie de l’acromion mais également en fonction de la coracoïde et de l’orientation du ligament coraco-acromial. L’espace sous-acromial est limité en bas par un plancher qui est formé par l’association des quatre tendons de la coiffe des rotateurs qui sont d’avant en arrière, le subscapularis, le supraspinatus, l’infraspinatus, et le teres minor, auxquels s’ajoute le tendon de la longue portion du biceps brachial. Le tendon le plus exposé est celui du supraspinatus par sa situation antéro-supérieure, le teres minor au contraire est relativement protégé.  BIOMECANIQUE Les mouvements de l’épaule : L’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme. Elle permet des mouvements dans les trois plans de l’espace ce qui positionne le membre supérieur et la main dans l’espace avec beaucoup de précision. On prend pour repère la position anatomique de référence qui est le bras le long du corps, le coude en extension, la main en supination. Ainsi on peut analyser les mouvements dans trois plans de l’espace autour de trois axes : -Dans un plan frontal, autour d’un axe horizontal : l’abduction ou élévation latérale du bras qui a une amplitude de 180°, et l’adduction qui rapproche le bras du corps et dont l’amplitude est nulle dans la position anatomique (le bras est bloqué par le tronc) mais qui peut atteindre 45° en légère flexion du tronc. -Dans un plan sagittal, autour d’un axe transversal : la flexion ou antépulsion ou élévation antérieure qui atteint une amplitude de 180°, et l’extension ou rétropulsion qui atteint 50°. - Dans un plan horizontal autour d’un axe vertical : la rotation externe dont l’amplitude est de 60 à 90° et la rotation interne qui est de 95 à 100°. En conclusion l’épaule est mobile dans tous les plans de l’espace permettant un mouvement combiné de circumduction. (Schéma) Le rôle des différents muscles dans la mobilité de l’épaule : L’articulation de l’épaule est un complexe dynamique qui nécessite pour fonctionner 19 muscles. Nous ne verrons pas dans le détail chacun de ces muscles mais nous intéresserons au muscles de la coiffe des rotateurs qui sont partie prenante dans le SIS (Gosselin O.) Le muscle subscapularis a pour rôle la rotation interne et la stabilisation de l’épaule en avant. Comme son insertion proximale est plus basse que son insertion distale, il a pour fonction l’abaissement de la tête humérale. C’est le plus puissant des muscles de la coiffe des rotateurs, il représente 53% de la force musculaire de la coiffe des rotateurs. Le muscle supraspinatus est moteur et stabilisateur ; il intervient dans l’élévation antérieure et latérale, également dans la rotation externe quand le bras est en abduction. Il ne représente que 14% de la force musculaire de la coiffe des rotateurs. Le muscle infraspinatus est le rotateur externe principal de l’épaule et joue également un rôle prépondérant dans la mise en compression et le centrage de la tête humérale. Il représente 22% de la force musculaire de la coiffe des rotateurs. Le muscle teres minor a un rôle de rotateur externe sur le bras en abduction, c’est le moins puissant des muscles de la coiffe des rotateurs. La stabilité du complexe articulaire de l’épaule : La capsule articulaire et les ligaments qui la renforcent ne suffisent pas à assurer la stabilité de l’articulation gléno-humérale. Celle-ci est assurée par deux groupes de muscles coapteurs : Les muscles coapteurs transversaux appliquent la tête humérale sur la glène scapulaire. Ce sont les muscles de la coiffe des rotateurs (muscles supraspinatus, infraspinatus, teres minor et subscapularis). Les tendons de la coiffe des rotateurs mêlent leurs fibres à celles de la capsule pour former un manchon musculotendineux qui recouvre les faces postérieure, supérieure et antérieure de l’articulation gléno-humérale. Cette coiffe musculaire stabilise et maintient la tête humérale dans la cavité glénoïde sans compromettre la mobilité et l’amplitude des mouvements du bras. Les muscles coapteurs longitudinaux (le deltoïde, le tendon du long biceps brachial, le coraco-brachial, le grand pectoral et le triceps brachial) permettent de soutenir le membre supérieur, de s’opposer à sa luxation vers le bas, d’ascensionner la tête humérale en regard de la glène scapulaire. Le tendon du long biceps brachial passe au-dessus de la tête, à travers la cavité articulaire de l’épaule, limitant ainsi l’ascension de l’humérus. Ces deux groupes musculaires antagonistes sont synergiques et permettent le centrage de la tête humérale. (Mariaziewiez T.) JORDANE : Ce sont les muscles stabilisateurs qui peuvent être dynamiques ou statiques. Les stabilisateurs dynamiques sont les muscles axio-huméraux avec les trapèzes, les rhomboïdes, les serrato major et les élévateurs de l’omoplate ; les muscles axio-scapulaires sont également stabilisateurs dynamiques ainsi que les gléno-huméraux ( ?). Les éléments stabilisateurs statiques sont la capsule articulaire, les ligaments gléno-huméraux, les tendons de la coiffe des rotateurs, et le labrum (bourrelet glénoïdien). L’équilibre qui existe entre les forces de compression générées par les différents muscles stabilisateurs dynamiques permet de stabiliser la tête de l’humérus. Les stabilisateurs statiques contrôlent les mouvements de la tête de l’humérus surtout en fin de mouvement pour éviter les mouvements extrêmes. On voit donc que la cinétique de l’épaule dépend des muscles de l’épaule et des structures capsulo-ligamentaires. La coiffe des rotateurs et le tendon du long biceps sont responsables de la stabilisation dynamique de l’articulation gléno-humérale. Les structures capsulo-ligamentaires sont responsables de la stabilisation statique et préviennent la translation ou la rotation excessive de l’articulation gléno-humérale ( ?)  LA PROPRIOCEPTION La proprioception : C’est un système informatif qui renseigne en permanence le système nerveux central sur l’état du corps et sa position dans l’espace. La proprioception permet de percevoir la position et le mouvement de chaque partie du corps, l’orientation, la vitesse, les accélérations et le déplacement du corps entier dans l’espace, ainsi que la force développée lors de contractions musculaires. Ces informations proviennent de récepteurs spécifiques les mécanorécepteurs. Elles sont donc parallèles à la vue et au système vestibulaire. La proprioception représente le premier maillon du contrôle moteur par rétrocontrôle ou biofeedback, conscient (anticipatoire) ou inconscient (réactionnel). Les deux types de proprioception, consciente ou inconsciente sont véhiculés par des voies nerveuses différentes : Habituellement, les informations proprioceptives n’arrivent pas à notre conscience mais sont traitées automatiquement et permettent un ajustement réflexe du tonus musculaire ainsi que la coordination des muscles lors des mouvements volontaires et involontaires, la sensori-motricité (Maidon G.). Tout stimulus, augmentation de tension, changement de position, changement de vitesse, ou encore mécanisme de déformation engendrera une impulsion électrique qui sera envoyée au système nerveux qui en retour générera une réponse adéquate et immédiate des muscles. Il est toutefois possible à un individu, en se concentrant de décrire la position d’un de ses membres par rapport à son corps, c’est la proprioception consciente. La proprioception consciente de l’épaule se décline en 3 sens : cinesthésie ou sensation des mouvements de l’épaule, statesthésie ou sensation de position de l’articulation dans l’espace et par rapport au reste du corps, et enfin sens de tension musculaire (Maidon G.). Les récepteurs : La proprioception s’exerce grâce à des mécanorécepteurs spécifiques situés dans les muscles, les tendons, les capsules articulaires, et les ligaments. Selon Allen (réf), les récepteurs des structures articulaires comprennent les terminaisons nerveuses libres non myélinisées, les corpuscules de Pacini, les corpuscules et terminaisons de Ruffini et les organes de Golgi des tendons. Ces mécanorécepteurs sont des neurones spécialisés capables de traduire un message mécanique en impulsion électrique et d’envoyer l’information sur la position et les mouvements des articulations au système nerveux central. Les terminaisons de Ruffini et les organes de Golgi des tendons sont des mécanorécepteurs d’adaptation lente et semblent donner des informations sur la position et les mouvements de l’articulation alors que les corpuscules de Pacini sont des mécanorécepteurs d’adaptation rapide et détectent des mouvements rapides d’accélération et de décélération ; ils semblent donc responsables des contraction réflexes de l’articulation ; les terminaisons nerveuses libres seraient responsables de la réponse à la douleur ; enfin, les mécanorécepteurs des muscles et des tendons sont généralement des récepteurs d’adaptation lente. Bien qu’il soit difficile de préciser la contribution de chacune de ces structures, il existe une relation synergique entre les récepteurs de la capsule et les muscles entourant l’articulation gléno-humérale. La proprioception normale de l’articulation de l’épaule a un rôle protecteur en augmentant le contrôle neuromusculaire et la stabilité de l’articulation gléno-humérale. Selon Lephart et Al (réf) un déficit proprioceptif par lésion ligamentaire, entrainera une diminution du contrôle neuromusculaire et une instabilité fonctionnelle. L’absence d’un feed-back proprioceptif adapté conduit à des lésions répétitives de l’articulation.  EPIDEMIOLOGIE (Mariaziewiez) Les douleurs chroniques de l’épaule représentent le 2ième motif de consultation en rhumatologie (Nizard J). Selon Van der Windt (Réf.), en Hollande, l’incidence des douleurs de l’épaule en consultation de médecine générale est estimée à 14,7/1000/an. En France les douleurs de l’épaule sont le 4ième motif de consultation en médecine générale (Abitteboul). Comme cause d’épaule douloureuse chronique, la pathologie de la coiffe des rotateurs est de loin l’étiologie la plus rencontrée (Nizard); Selon Van Der Windt (Réf), le syndrome sous acromial représente au minimum 48% des étiologies des scapulalgies ; la fréquence des lésions augmente avec l’âge et tranche d’âge la plus fréquemment atteinte est comprise entre 45 et 64 ans. Codman en 1934 avait montré lors de dissections cadavériques une fréquence de 13 à 35% de ruptures partielles de la coiffe des rotateurs dont 90% touchaient le supraspinatus (Codman E. A.) (cité par Nizard)). Une étude IRM réalisée sur des patients asymptomatiques trouve, tout âge confondu, une fréquence de 20% de ruptures partielles et 15% de ruptures totales de la coiffe des rotateurs, avec une nette augmentation de fréquence des lésions avec l’âge du patient (Sher J.S.). Du fait de son utilisation dans les mouvements de la vie quotidienne, privée ou professionnelle, toute pathologie douloureuse de l’épaule a un retentissement fonctionnel se traduisant par une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée et a donc un retentissement important en santé publique. De plus, il semble que la fréquence de la localisation de l’épaule parmi les désordres musculo-squelettiques augmente régulièrement. En France les douleurs de l’épaule étaient la 2ième cause de maladie professionnelle indemnisée en 2008 (Abitteboul). La Caisse Nationale des travailleurs salariés a publié en 2016 une synthèse qui montre que le plus grand nombre de maladies professionnelles reconnues en 2016 concerne « les affections péri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail »(38740 en 2016), ce qui représente 75% des maladies professionnelles dans le secteur du bâtiment et des travaux publics parmi lesquelles la localisation de l’épaule est la plus fréquente (32% de tous les troubles musculo-squelettiques). (CNAMTS-DRP-MSTAT) Les pathologies de l’épaule sont donc en train de devenir un problème de santé publique. C’est pour cette raison que différents pays ont publié des recommandations nationales : -La France en 2005 émises par « la Haute Autorité de Santé » : Modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte. -L’Australie en 2013 émises par The University of New South Wales, Medicine, rural clinical school, Port Macquarie Campus” : Clinical Practice Guidelines for the Management of Rotator Cuff Syndrome in the workplace. -Le Royaume Uni en 2014 émises par « The Royal College of Surgeons of England. Comissioning guide”: Subacromial Shoulder Pain. -La Hollande en 2014 émises par “The Dutch Orthopaedic Association”: guideline for diagnostic and treatment of subacromial pain syndrome.  CLASSIFICATION La première classification du syndrome sous acromial a été réalisée par Neer (Réf.) en 1972 sous le nom de « Shoulder Impigement Syndrom ». Elle est basée sur la gravité des lésions des structures de l’espace sous acromial et elle comprend trois stades : Stade I : Œdème et suffusions hémorragiques dans la bourse sous acromiale et la coiffe ; ce sont des lésions réversibles qui se voient généralement chez des patients de moins de 25 ans. Stade II : Inflammation tendineuse et fibrose, sans rupture lésions irréversibles qui se voient chez des patients entre 25 et 40 ans. Stade III : Changements chroniques et irréversibles comme la rupture partielle ou complète de la coiffe des rotateurs, intervenant habituellement chez des patients de plus de 40 ans.  FACTEURS DE RISQUE ET ETIOPATHOGENIE Il existe deux théories étiopathogéniques, la théorie extrinsèque et la théorie intrinsèque. La théorie extrinsèque : Cette théorie suggère une origine extra tendineuse au syndrome sous acromial : c’est une compression mécanique par les structures externes qui provoque l’inflammation et la dégénérescence des éléments de l’espace sous acromial. Elle s’explique par une diminution de taille de l’espace sous acromial en rapport avec des facteurs anatomiques ou biomécaniques ou l’ensemble des deux. Différents facteurs anatomiques ont été évoqués comme facteurs extrinsèque : la tension du ligament coraco-acromial sur son point d’insertion acromial peut induire la formation d’un éperon sous acromial qui réduit l’espace sous acromial ; les différentes formes de l’acromion avec sa variété « crochue » qui est un facteur favorisant de syndrome sous acromial ; la présence d’ostéophytes sous acromiaux en rapport avec une ostéo-arthrite de l’articulation acromio-claviculaire qui peuvent réduire l’espace sous acromial. Quel que soit l’élément responsable il induit une diminution de l’espace qui produit un frottement répété donc une inflammation et un oedème des structures qui induisent une diminution de l’espace, etc… Il se crée donc un cercle vicieux. De la même façon des facteurs biomécaniques ont été décrits à l’origine du syndrome sous acromial : une tension postérieure excessive de la capsule articulaire peut entrainer une translation vers le haut et l’avant de la tête humérale ; un dysfonctionnement de l’activité des muscles scapulo-thoraciques peut altérer la position de l’omoplate et modifier l’espace sous acromial ; une légère augmentation de flexion de la colonne thoracique peut avoir le même effet ; enfin une faiblesse ou un dysfonctionnement de la coiffe des rotateurs peut entrainer une translation vers le haut de la tête humérale et une réduction de l’espace sous acromial en élévation. La distance acromio-humérale (AHD) est une mesure linéaire prise entre l’acromion et la tête humérale qui permet de mesurer l’espace sous acromial des patients symptomatiques, en utilisant l’IRM (Saupe N.), l’échographie (Cholewinski) ou la radiographie (Saupe). Cette mesure qui est normalement comprise entre 7 et 14 mm dans une épaule normale, est réduite chez les patients atteints de syndrome sous acromial (Umer). La théorie intrinsèque : Elle a été proposée par Lohr en 1990 (Lohr JF) à partir d’études sur le cadavre et a permis de mettre en évidence une zone d’hypovascularisation sur le tendon du supraspinatus. Cette zone hypovascularisée dégénère avec l’âge, d’autres comorbidités comme le diabète ; il se produit une fibrose, un amincissement du tendon, une dégénérescence et une perte de sa force de tension ; de ce fait, il ne peut plus éviter la translation vers le haut de la tête de l’humérus, ce qui induit une réduction de l’espace sous acromial. Walch et al en 1992 (Walch G) avaient également évoqué, comme « internal impigement » induisant un syndrome sous acromial, les traumatismes mineurs répétés de l’articulation gléno-humérale, particulièrement dans le coin postéro-inférieur de l’articulation, l’épaule étant en abduction, rotation externe et extension. Dans la vie quotidienne les facteurs qui entrainent des microtraumatismes répétés très classiques sont : la manutention d’objets lourds, les postures prolongées bras au dessus du niveau de l’épaule et les mouvements répétitifs.  EXAMEN CLINIQUE L’examen clinique approfondi a pour but de faire le diagnostic d’une pathologie de l’épaule, dans notre cas de dépister un SIS, et d’éliminer les affections qui n’en font pas partie (diagnostic différentiel). L’histoire clinique est celle d’une douleur d’épaule généralement ancienne, quelques semaines à quelques mois, habituellement de survenue progressive et insidieuse, bien qu’elle puisse se développer également à la suite d’un traumatisme de l’articulation. La douleur est typiquement (diffuse, à supprimer) profonde, localisée sur la région deltoïdienne, antérieure et latérale (moignon de l’épaule), et irradie vers la face externe du bras habituellement sans dépasser le coude. Elle est de type mécanique, c'est-à-dire diurne et réveillée par les mouvements de l’épaule, mais elle peut également être nocturne, si le patient dort sur l’épaule atteinte. On s’attachera à caractériser l’importance de la gêne fonctionnelle et son retentissement dans les activités de la vie quotidienne et de la vie professionnelle. L’inspection clinique se fait patient dévêtu en position debout, muscles relâchés, en se faisant préciser quel est le bras dominant. On observe l’attitude spontanée du patient, l’existence d’une déformation, d’une asymétrie, d’une faiblesse, d’une amyotrophie. L’étude de la mobilité passive de l’épaule se fait chez un patient allongé sur le dos, elle est bilatérale et comparative, centrée sur la flexion, la rotation interne et externe, et permet de noter l’existence d’une raideur articulaire que l’on ne voit pas habituellement dans le SIS. L’étude des mobilités actives : L’épaule est une articulation qui a 6 degrés de liberté, on peut donc étudier les 6 mouvements suivants : *abduction = 180° *adduction = 45° *antépulsion (flexion)= 180° *rétropulsion (extension) = 40° *rotation interne = 95° *rotation externe = 85° Un arc douloureux entre 60 et 120° en abduction est en faveur d’un SIS : la sensibilité de ce signe est de 73% et sa spécificité de 81% (Park) dans le diagnostic de SIS. Il existe un ensemble de tests cliniques de l’épaule qui permet d’approcher au mieux le diagnostic clinique du SIS : une douleur provoquée peut être en faveur d’une atteinte inflammatoire du tendon (tendinopathie), une diminution de force est plutôt en faveur d’une rupture partielle ou totale du tendon. Ces tests permettent également d’éliminer les autres pathologies de l’épaule. Nous décrirons essentiellement les tests permettant de dépister un SIS : Signe de Neer  (test passif) : le patient est debout, l’examinateur est placé derrière lui et maintient avec une main la pointe de la scapula pour bloquer sa mobilité, de l’autre main il porte le bras du patient en antépulsion maximale, rotation interne maximale (main en pronation) et petite abduction : la manœuvre est douloureuse lorsqu’il existe une lésion du supraspinatus et la douleur disparait après infiltration d’anesthésique local. La sensibilité du signe de Neer est de 89% (Calis) et sa spécificité de 30 à 53%, elle augmente avec l’infiltration d’anesthésique à 90%. Signe de Neer [Réf du dessin signe de Neer : maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C(1992). [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116. Test de Yocum (test de mouvement contrarié) : le patient est debout avec une main posée sur son épaule contro-latérale, l’examinateur est placé face à lui, une main sur le coude, il demande au patient d’effectuer une élévation du coude vers le haut contre résistance : la manœuvre est douloureuse lorsqu’il existe une lésion du supraspinatus. La sensibilité du test de Yocum est de 82% (Calis). Test de Yocum Réf du dessin test de Yocum : maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C(1992). [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116.] Test de Hawkins (test passif ou actif sans résistance) : le patient est debout, l’examinateur est placé sur le côté à évaluer, il porte le bras en antepulsion à 90°, coude fléchi, légère abduction, et réalise une rotation médiale maximale : la manœuvre est douloureuse lorsqu’il existe une lésion du supraspinatus. La sensibilité du test de Hawkins est de 92% (Calis) et sa spécificité de 25 à 59%, Test de Hawkins [Réf du dessin test de Hawkins : maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C(1992). [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116. Test de Yergason : le patient est debout, coude fléchi à 90° stabilisé contre le thorax par l’examinateur, l’avant bras en pronation, le patient réalise une supination contre résistance : la douleur signe une lésion du tendon de la longue portion du biceps. La sensibilité du test de Yergason est de 37% et sa spécificité de 86% (Calis). Test de Yergason Réf du dessin test de Yergason : Le test de la force de l’infraspinatus : le coude est fléchi à 90°, le bras en rotation neutre et l’examinateur applique une poussée interne sur l’avant bras et demande au patient de résister. Le test est positif si le patient cède par faiblesse ou douleur. La sensibilité de ce test est de 41% et sa spécificité de 90% ( Park)   Le test de la force de l’infraspinatus  Test de la force de l’infraspinatus Réf : maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C(1992). [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116. Test de Patte : Le patient est debout, coude fléchi à 90°, le bras est en abduction à 90° en rotation externe maximale, l’examinateur exerce une résistance au niveau du poignet : la douleur signe une lésion de l’infraspinatus et du teres minor. La sensibilité du test de Patte est de 79 à 92% et sa spécificité de 30 à 67%, Test de Patte Réf du dessin test de Patte  Test de Gerber : Le patient place sa main dans le dos, coude fléchi à 90° et l’examinateur demande au patient de décoller la main pendant qu’il exerce une résistance au niveau de l’avant-bras. L’impossibilité de décoller la main est en faveur d’une rupture du subscapularis. La sensibilité et la spécificité du test de Gerber avoisinent 100% dans les ruptures complètes mais ne permettent pas le diagnostic d’une rupture partielle. Test de Gerber Réf du dessin test de Gerber Drop arm test : L’examinateur élève passivement le bras du patient en abduction à 90° et le lâche brutalement en demandant au patient de résister. Le test est positif si le patient ne peut pas le faire et ressent une douleur lors de la chute du bras. La sensibilité de ce test est mauvaise (8% selon Callis) mais sa spécificité est élevée (97%). Il est très en faveur d’une rupture tendineuse (Calis). Drop arm test Réf  La sensibilité et la spécificité de ces tests sont variables (Calis, Park) et c’est souvent l’association de plusieurs d’entre eux lors de l’examen clinique qui permet le diagnostic: Selon Park (Réf.), en ce qui concerne le diagnostic de conflit sous acromial la plus grande certitude réside dans la positivité associée de trois tests : Hawkins, arc douloureux et test du sous épineux. Selon Calis la positivité du test de Hawkins et du drop arm test signent la rupture tendineuse. D’autres tests, dans le détail desquels nous n’entrerons pas, permettent d’éliminer une instabilité de l’épaule, une laxité. EXAMENS PARACLINIQUES Radiographies standard Bien que leur apport soit limité en matière de lésion tendineuse, les radiographies permettent d’éliminer d’autres pathologies scapulaires, en particulier des anomalies osseuses ou des calcifications. Plusieurs incidences sont nécessaires et permettent de voir la morphologie de l’acromion et de mesurer l’espace sous acromial. L’échographie est un examen facilement accessible, peu onéreux, non invasif qui permet une évaluation dynamique de l’épaule, mais elle est très opérateur dépendant. Elle permet de visualiser un contact anormal entre la surface du muscle supraspinatus et la face inférieure de l’acromion  et du ligament acromio-coracoïdien, des lésions tendineuses de la coiffe pouvant aller jusqu’à la rupture, la présence d’une bursite devant l’épaississement de la bourse, l’existence éventuelles de calcifications. L’imagerie par résonnance magnétique IRM est l’examen non invasif de choix devant une suspicion de SAS : elle permet une visualisation précise des structures de l’espace sous acromial, la présence d’une bursite devant l’épaississement de la bourse à plus de 3 mm ou la présence de liquide dans la bourse ; elle permet également de diagnostiquer les déchirures tendineuses. Il existe une classification basée sur les constatations de l’IRM en fonction de l’importance des lésions tendineuses : Zlatkin SIS stages Stade 0 : tendon de morphologie normale et intensité du signal normale. Stade 1: augmentation de l’intensité du signal IRM sans irrégularité ou discontinuité du tendon. Stade 2: augmentation de l’intensité du signal IRM avec irrégularité et amincissement du tendon. Stage 3: rupture complète du tendon du supraspinatus. (Réf : Zlatkin MB, Ianotti JP, Roberts MC, Esterhai JL, Dalinka ML, Kressel HY, et al. Rotator cuff tears: diagnostic performance of MRG imaging. Radiology 1989;172: 223–9)