Diare akut • Definisi : Buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu. Etiologi • Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, travelers diarrhea, dan sebagainya. • Diare akut karena infeksi antara lain : - Bakteri : Escherichia coli, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A/B/C, Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Campylobacter (Helicobacter) jejuni, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Yersinia intestinalis, Coccidosis. - Parasit : Protozoa : Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Isospora spp. Cacing : Ascaris lumbricoides, Ankylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura, Oxyuris vermicularis, Strongyloides stercoralis, Taenia saginata, Taenia sollium - Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus - Jamur Patofisiologi • Cairan yang memasuki saluran cerna setiap harinya sebanyak 9-10 liter, yang berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya). Sebanyak 75-85% dari jumlah tersebut akan diresorbsi kembali di usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150-250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja. • Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare antara lain cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus akibat meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya, bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Diare akut karena infeksi bakteri dibagi menjadi: 1. Diare akut enterotoksigenik (non-invasif), disebut juga diare sekretorik (watery diarrhea). Bakteri-bakteri tersebut : Vibrio cholerae, Enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC), Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, B. cereus, Aeromonas spp. 2. Diare akut enterovasif, disebut juga diare inflamatori. Bakteri-bakteri tersebut : Enteroinvasive Escherichia coli (EIEC), Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia, C.perfringens tipe C, Entamoeba hystolytica, P.shigelloides, Clostridium difficile, Campylobacter spp. Manifestasi Klinis 1. Diare sekretorik Gejala-gejala : mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan, disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair seperti air cucian beras yang banyak (voluminous). Pada penderita dijumpai tipe pernafasan Kusmaull, tandatanda dehidrasi mungkin ditemukan bila tidak segera ditangani yang bisa berlanjut menjadi renjatan hipovolemik. Asidosis metabolik karena kehilangan bikarbonat yang mengakibatkan penurunan pH darah. Gagal ginjal akut berupa nekrosis tubulus akut yang disebabkan oleh kondisi hipoperfusi di ginjal. 2. Diare inflamatori Gejala-gejala : mual, muntah dan demam yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus ani, diare disertai lendir dan darah. Sedangkan, tandatanda klinik seperti yang dijumpai pada diare sekretorik, ditambah nyeri pada satu atau beberapa kuadran di daerah perut/abdomen. Pemeriksaan penunjang • Darah : darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit serum (Na,K,Cl), analisa gas darah, immunoassay (toksin bakteri, antigen virus, antigen protozoa). • Feses : feses lengkap (mikroskopis : peningkatan jumlah lekosit pada diare inflamatori, amoeba bentuk tropozoit, hyfa pada infeksi karena jamur; biakan feses Penatalaksanaan 1. Rehidrasi, diberikan cairan kristaloid (Ringer laktat, 2. 3. NaCl 0,9%), dihitung berdasarkan hitungan kebutuhan cairan (Daldiyono) Kebutuhan cairan = BD plasma – 1,025 x BB x 4 ml 0,001 Terapi simtomatik Loperamid bisa diberikan untuk jangka pendek dan jumlah sedikit. Metoklopropamid sebagai antiemetik bila ada indikasi dan hati-hati karena mempunyai efek samping ekstrapiramidal. Terapi definitif Terapi definitif • Kolera eltor : Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari selama 3 hari atau • • • • • • • Kotrimoksasol 2 x 2 tab selama 6 hari atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hari selama 7 hari S. aureus : Kloramfenikol 4 x 500 mg/hari Salmonellosis : Ampisillin 4 x 1 g/hari atau kotrimoksasol 2 x 2 tab selama 10-12 hari atau siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 3-5 hari Shigellosis : Ampisillin 4 x 1 g/hari selama 5 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hari selama 5 hari Helicobacter jejuni : Eritromisin 3 x 500 mg/hari selama 7 hari Amubiasis : Metronidazol 4 x 500 mg/hari selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hari selama 3 hari atau tetrasiklin 4 x 500 mg/hari selama 10 hari Giardiasis : Klorokuin 3 x 100 mg/hari selama 5 hari atau metronidazol 3 x 250 mg/hari selama 7 hari Kandidosis : Nystatin 3 x 500.000 unit selama 10 hari Diare Akut • Definisi diare akut : • Perubahan pada frekuensi BAB menjadi lebih sering dari normal atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih encer atau kedua-duanya dalam waktu kurang dari 14 hari. • Umumnya disertai dengan segala gangguan saluran cerna yang lain seperti mual, muntah dan nyeri perut, kadang-kadang disertai demam, darah pada feses serta tenesmus (gejala disentri). Patofisiologi 1. 2. 3. 4. Diare Diare Diare Diare Osmotik Sekretorik Eksudatif Hiperperistaltik/Hipermotilitas Diare Osmotik • Diare yang disebabkan karena sejumlah besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus sehingga terjadi hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan dari plasma ke dalam lumen. • Terjadi pada malabsorbsi karbohidrat, penggunaan garam magnesium ataupun bahan yang bersifat laksantia. • Dikatakan diare osmotik bila osmotic gap feses > 125 mosmol/kg (normal < 50 mosmol/kg) • Berhenti bila pasien puasa Diare Sekretorik • Diare yang terjadi bila ada gangguan transpor elektrolit baik absorbsi yang berkurang maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan oleh bakteri. • Biasanya dengan volume banyak, cair, tidak ada pus/darah. • Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan. Diare Eksudatif • Diare yang terjadi akibat proses inflamasi/ • • • peradangan yang menyebabkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, IBD, atau akibat radiasi. Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus, darah atau mukus. Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik. Diare Hiperperistaltik • Terjadi akibat gangguan motilitas yang • • menyebabkan waktu transit usus menjadi lebih cepat. Pada usus halus menyebabkan waktu paparan untuk absorbsi berkurang. Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, IBS, diabetes melitus, paska gastrektomi (dumping syndrome). Etiologi A. Infeksi 1. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Norwalk virus, Astrovirus  non-inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-). 2. Bakteri: Akibat infeksi bakteri di usus halus (Vibrio cholera, Eschericia coli), biasanya bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-). Akibat infeksi bakteri di kolon (Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolica, EIEC, S.aureus, Clostridium difficile), biasanya terdapat invasi mukosa, bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+). • Parasit: Akibat infeksi parasit di usus halus (Giardia lamblia, Cryptosporidium), bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-). Akibat infeksi parasit di kolon (Entamoeba histolytica), biasanya bersifat inflamasi, invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (+). Diare Non Infeksi • Keracunan makanan karena toksin dari S.aureus, • • • • • • • Baccillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum. Dalam keadaan ini, biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair. Obat dan toksin IBS IBD Ischemic bowel disease Alergi makanan Defisiensi laktosa Penyebab lainnya : VIPOMA Diagnosis • Riwayat penyakit : • - onset, durasi, frekuensi, progresivitas diare, kualitas diare - muntah - lokasi dan karakteristik nyeri perut - riwayat penyakit dahulu, penyakit dasar/komorbid - petunjuk epidemiologi Pemeriksaan fisik: Keadaan umum, kesadaran, status gizi, tanda vital Status hidrasi Kualitas nyeri perut Colok dubur Identifikasi penyakit komorbid Penunjang Diagnostik • Feses rutin • Kasus dengan dehidrasi dilakukan pemeriksaan darah, feses dan urin rutin, kimia darah dan jika perlu analisis gas darah. • Kultur feses • Sigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus diare berdarah bila pemeriksaan penunjang sebelumnya tidak jelas kausanya. Tata Laksana Diare Akut I.Terapi Suportif Rehidrasi cairan dan elektrolit (bisa oral maupun intravena) Klasifikasi dehidrasi berdasar CDC AS 2008 Dehidrasi minimal: kekurangan cairan kurang 3% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari. • Dehidrasi ringan-sedang: kebutuhan • cairan 3-9% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hari Dehidrasi berat: kebutuhan cairan di atas 9% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 112/100 x 3040 cc/kgBB/hari. Terapi Etiologik • E.coli : Quinolone, Cotrimoxazole • Enterobacter : Quinolone, Cotrimoxazole • Salmonella sp : Kloramfenikol, Tiamfenikol, • • • • • Quinolone, Cotrimoxazole Shigella : Quinolone, Cotrimoxazole Campylobacter : Quinolone, Eritromisin Vibrio cholera : Tetracycline, Doxycicline, Quinolone Clostridium difficile : Metronidazole, Vankomisin Yersinia enterocolytica : Streptomisin, Cotrimoxazole, Quinolone • Virus : terapi suportif dan simtomatis • Giardia lamblia : Metronidazole • Cryptosporidium : Paromomisin plus • • Azitromisin Entamoeba hystolytica : Metronidazole, Tinidazole, Seknidazole, Paromomisin Isospora belii : Cotrimoxazole • Candida sp : Flukonazole, Itrakonazole, • • Vorikonazole, Amfoterisin B, Nistatin Cryptococcus : Flukonazole, Itrakonazole, Amfoterisin B Coccidiomycosis : Flukonazole, Itrakonazole, Amfoterisin B Terapi Simtomatis • Antimotilitas • • Loperamid, Difenoksilat Antispasmodik/Spasmolitik Hyosin-n-butilbromid Ekstrak belladonna Papaverine Mebeverine Pengeras feses Attapulgite Smektit Kaolin-pektin Indikasi rawat inap pada diare akut • Dehidrasi sedang sampai berat • Vomitus persisten • Diare yang memberat dalam 48 jam • Usia lanjut dan geriatri • Pasien dengan imunkompromais • Diare akut dengan komplikasi (misal gagal ginjal akut) Komplikasi diare akut • Dehidrasi (ringan, sedang, berat) • Gagal ginjal dengan/tanpa asidosis • • metabolik Sepsis Ileus paralitik