Eje: ITS y VIH Leyes que garantizan derechos de personas VIH+ 1- Ley Nacional de Sida y Ley de Obras sociales [Problemas actuales de provisión de medicación antirretroviral por parte del Estado nacional, prepagas y obras sociales] Autor: Blas Sanchez Ovadilla (abogado)2 31 de agosto 2019 - Tucumán 1 El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un virus que afecta al sistema de defensas del organismo, llamado sistema inmunológico. Una vez debilitado por el VIH, el sistema de defensas permite la aparición de enfermedades. Esta etapa avanzada de la infección por VIH es la que se denomina Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (sida). Por eso, no toda persona con VIH tiene sida, pero sí toda persona que presenta Sida, tiene VIH. Una persona con VIH no necesariamente desarrolla síntomas o enfermedades. Sin embargo, puede transmitirlo. Fuente: Fundación Huésped. https://www.huesped.org.ar/ 2 DNI: 32.775.341. Abogado y procurador (Facultad de Derecho y Ciencias Sociales - UNT). Aspirante a la docencia y tutor estudiantil de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales UNT. Actualmente asiste al Curso de Posgrado “Programa Avanzado en Derechos Humanos – Segundo Trayecto” (Resolución N ° 0877/2017 del HCD Facultad de Derecho y Ciencias Sociales - UNT). sanchezovadilla@live.com 1 Contenidos 1. Introducción Pg. 3 2. La Salud como Derecho Humano y su Exigibilidad Pg. 4 3. Marco Jurídico-Político Pg. 5 3.1. Marco Jurídico Internacional Pg. 6 I. PIDESC Pg. 6 II. CEDAW Pg. 9 III. CDN/UNICEF Pg. 10 IV. CADH/ Corte IDH/ CIDH Pg. 11 V. ONU Pg. 13 VI. OMS Pg. 20 3.2. Legislación Nacional Pg. 21 Ley Nacional Nº 23.798 – Lucha contra el SIDA Pg. 21 Ley Nacional N° 23.660 – Obras Sociales Pg. 23 Ley Nacional N° 23.661 – Sistema Nacional del Seguro de Salud Pg. 26 Ley Nacional Nº 24.455 Pg. 29 Ley Nacional Nº 24.754 Pg. 30 Ley Nacional N° 26.682 – Marco Regulatorio de Medicina Prepaga Pg. 30 Ley Nacional N° 25.673 – Prog. Nac. Salud Sexual y Procreación Responsable Pg. 32 Ley Nacional N° 26.529 – Ley de derechos del paciente Pg. 33 3.3. Herramientas procesales. El Amparo judicial Pg. 35 4. Situaciones y Justificaciones en Hospitales, Obras Sociales y Prepagas Pg. 37 5. Políticas Públicas Pg. 42 6. Participación ciudadana colectiva y activismos VIH Pg. 43 7. Reflexión final Pg. 43 2 1. Introducción En un contexto nacional de fuerte ajuste estatal en materia de derechos sociales, económicos y culturales –desidia pública que habilita abusos por parte del sector privado, estamos ante una situación que de modo generalizado, pone en jaque la plena vigencia de derechos humanos fundamentales (agravando la integridad y dignidad de las personas con VIH3, y precarizando aún más la vida de quienes integran la comunidad LGBTTTI4). Es por ello necesario repasar la normativa jurídica actual, así como los compromisos internacionales asumidos por nuestro país, lo cual posibilitará robustecer y potenciar el derecho a exigir a las autoridades correspondientes, la garantía de los derechos conculcados, en cuanto a provisión de medicación antirretroviral, ya sea por parte del Estado nacional, ya sea por las obras sociales y prepagas. La pérdida de rango de los Ministerios de Salud y Ciencia y Tecnología debido a la gestión en curso, fue una decisión política que implicó, desde ya, un grave retroceso tanto para la salud pública como para el desarrollo científico del país5. En tanto, los actores Estado, mercado y sociedad, recrean acciones y habilitan interacciones mediante una lógica capitalista devoradora de derechos. Desde esta óptica, muchas veces la salud de las personas suele ser entendida como un bien y/o servicio objeto de intercambio comercial (ganancia), y no como un bien social al cual todos y todas pueden acceder sin ningún tipo de discriminación. Esta lógica mercantilista es opuesta al enfoque amplio y positivo del concepto de salud que, en clave de derechos humanos, adoptamos en este trabajo. Vale tener en cuenta lo informado por ONUSIDA acerca de que el tratamiento del VIH evita las muertes relacionadas con el SIDA: “mientras que antes, el tratamiento de una persona que contraía el VIH tenía una esperanza de vida de solo 12,5 años, ahora un/una El “Frente Nacional por la Salud de las personas con VIH” denunció el 29 de julio de este año la situación de 0 stock de algunos medicamentos. Si bien la Secretaría de Salud lo desmintió, días después, el 23 de agosto, informaron mediante circular a las provincias que recién el 27 de agosto la medicación estaría en el depósito en la Ciudad de Buenos Aires y recién allí distribuirían. Recuperado de: https://www.facebook.com/FrenteNacionalporlasaluddelaspersonasconVIH/photos/a.721964924658654/1 111842799004196/?type=3&theater 3 4 Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transgéneros, Travestis, Transexuales e Intersexuales. 5 Sobre la pérdida de rango de los Ministerios de Salud y Ciencia y Tecnología. Fundación Huésped. Recuperado de: https://www.huesped.org.ar/noticias/sobre-la-perdida-de-rango-de-los-ministerios-desalud-y-ciencia-y-tecnologia/ 3 joven que haya contraído el virus y proceda de un país industrializado puede tener una esperanza de vida muy próxima a la normal (o 5 décadas adicionales) si recibe un tratamiento del VIH ininterrumpido y de por vida. Y cada vez hay más pruebas que indican que se pueden obtener resultados similares en entornos con recursos limitados”6. En definitiva, y tal como lo han señalado algunas organizaciones internacionales, poner fin a la epidemia del sida, poner fin a la transmisión/contagio de infección por VIH, supondrá avances en el conjunto de los derechos civiles, culturales, económicos, políticos, sociales, sexuales y reproductivos, esto es, un avance positivo de los derechos humanos, objetivo que no debería perderse de vista por el Estado argentino. A continuación, haremos breve referencia al concepto de salud como derecho humano exigible ante el poder judicial, para luego abordar el marco jurídico político que alimenta esta pretensión, y finalmente, informaremos testimonios de pacientes VIH sobre la problemática en cuestión. 2. La Salud como Derecho Humano y su Exigibilidad A simple vista, si todos coincidiéramos en que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano” (Constitución de la OMS, 19467), coincidiríamos fácilmente en que no debería haber problemas en cuanto a provisión de medicación antirretroviral por el Estado nacional, prepagas y obras sociales. Sin embargo, con excusas variadas, veremos que esto no es tan así, y que existen intereses en tensión (remitimos al pto. 4 de esta ponencia). No obstante, el derecho a la salud fue reafirmado en toda una serie de instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (mencionaremos algunos de ellos más adelante), y es nuestra Constitución Nacional la que en su artículo 42 (nuevos derechos y garantías y) jerarquiza este derecho esencial: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. Las 6 90-90-90: Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida. Pg. 3. Recuperado de: https://www.unaids.org/es/resources/909090 y https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90_90_90_es.pdf 7 Constitución. Organización Mundial de la Salud. Recuperado de: https://www.who.int/es/about/who-weare/constitution 4 autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios. La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los organismos de control”. Mientras, debemos percatar que los derechos humanos no son hermosos anhelos de un futuro mejor: son obligaciones que el Estado argentino tiene respecto de su accionar, con el objeto de garantizar el bienestar y progreso de las personas que lo habitan. De lo contrario, estas últimas, poniendo en ejercicio una ciudadanía activa y participativa, podrán peticionar a las autoridades correspondientes, el cumplimiento de tales deberes. Si las y los funcionarios públicos de Argentina no efectivizan estos derechos, sus conductas podrán generar responsabilidad internacional al país. La Dirección Nacional de Cultura Cívica en Derechos Humanos (2016) señaló que: “Los Estados desarrollan sus funciones a través de un amplio conjunto de instituciones conformadas por personas, quienes ejercen funciones públicas tienen la responsabilidad de promover, respetar, garantizar y proteger el efectivo goce de los derechos y libertades fundamentales de los habitantes de la jurisdicción en la que se desempeñan. Frente a la vulneración de derechos protegidos por los tratados internacionales, los ciudadanos pueden ejercer su derecho de justicia ante los tribunales nacionales y, una vez agotadas las instancias internas, recurrir a los organismos internacionales”.8 3. Marco Jurídico-Político Mencionaremos aquí la normativa jurídica vigente, así como los compromisos políticos asumidos por el Estado argentino, en virtud de los cuales, garantizar el derecho de salud es un deber primordial de aquel, siendo, por tanto, su obligación el de proveer el tratamiento y medicación debidos a las personas con VIH. Subdividiremos este parágrafo de la siguiente manera: 3.1. Marco Jurídico Internacional; 3.2. Legislación Nacional; y 3.3. Herramientas procesales (amparo). 8 Cuadernillo Introducción a los Derechos Humanos (2016). Dirección Nacional de Cultura Cívica en Derechos Humanos. Recuperado de: http://capacitacion.hcdn.gob.ar/wpcontent/uploads/2016/08/Cuadernillo-Introducci%C3%B3n-ddhh-final.pdf 5 3.1. Marco Jurídico Internacional (Convenciones, Declaraciones y Resoluciones) Aquí se dejará asentado el anclaje jurídico internacional que contextualiza las estipulaciones normativas nacionales que luego abordaremos (Ley Lucha contra el Sida, Ley de Obras sociales, entre otras). En tanto, es oportuno recordar que el derecho internacional de los derechos humanos orienta al conjunto de las leyes y otras normas que buscan efectivizar derechos humanos en nuestro país, por lo que dicho derecho constituye una valiosa y obligatoria directiva si pretendemos profundizar y robustecer los derechos de las personas con HIV, en especial, la población LGBTTTI. En ese sentido, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer y la Convención sobre los Derechos del Niño son algunos de los tratados internacionales que, desde 1994 a través del artículo 75 inciso 22, tienen jerarquía constitucional. ¿Qué significa esto? Que hay normas que brindan mayores derechos a todos los habitantes del país, con la misma fuerza que la propia Constitución Nacional (en este caso, el derecho a la salud), ello mediante un nuevo orden jerárquico normativo: 1° nivel: Bloque de constitucionalidad federal, compuesto por la Constitución Nacional (CN) y los 13 instrumentos internacionales (tratados de derechos humanos) en las condiciones de su vigencia, incorporados en el art. 75 inc. 22 y quedando en un mismo nivel jerárquico. 2° nivel: Otros instrumentos internacionales que no fueron incorporados en la CN, pero que por ser instrumentos internacionales tienen una jerarquía superior a las leyes. 3° nivel: Leyes nacionales: son las que han sido dictadas por el Congreso y que rigen para todo el territorio nacional. 4° nivel: Decretos presidenciales, resoluciones ministeriales, y leyes provinciales. Asimismo, también haremos referencia a los programas y las declaraciones internacionales (como las promovidas por la ONU), que surgen a consecuencia de la ejecución de los objetivos que formulan las herramientas internacionales enunciadas. I) PIDESC: Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC). 6 Artículo 12: “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: (…) c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”. Observación general Nº 14 - El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (Artículo 12) (2000)9: Previamente, vale aclarar que el Comité PIDESC es el órgano que supervisa la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales por sus Estados partes10. El Comité PIDESC consideró en esta observación que “1. La salud es un derecho humano fundamental, indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar por numerosos procedimientos complementarios, como formulación de políticas en materia de salud, aplicación de programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o adopción de instrumentos jurídicos”. Elementos: Según esta observación, el derecho a la salud abarca 4 elementos: • Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud. • Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos. La accesibilidad presenta 4 dimensiones superpuestas: - no discriminación; accesibilidad física; - accesibilidad económica (asequibilidad); - acceso a la información. • Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida. • Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Agregó que "La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas" (apartado c) del párrafo 9 El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud. 11/08/2000. E/C.12/2000/4, CESCR Observación General 14. Recuperado de: https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf?view=1 10 Comité de Derechos Económicos Sociales https://www.ohchr.org/sp/hrbodies/cescr/pages/cescrindex.aspx y Culturales. Recuperado de: 7 2 del artículo 12), exigen que se establezcan programas de prevención y educación para hacer frente a las preocupaciones de salud que guardan relación con el comportamiento, como las ITS (infecciones de trasmisión sexual), en particular el VIH/SIDA, y las que afectan de forma adversa a la salud sexual y genésica, y se promuevan los factores sociales determinantes de la buena salud, como la seguridad ambiental, la educación, el desarrollo económico y la igualdad de género. Derecho a tratamiento: comprende la creación de un sistema de atención médica urgente en los casos de accidentes, epidemias y peligros análogos para la salud, así como la prestación de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en situaciones de emergencia. La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los esfuerzos individuales y colectivos de los Estados para facilitar tecnologías pertinentes, empleo y mejora de la vigilancia epidemiológica y reunión de datos desglosados, ejecución o ampliación de programas de vacunación y otras estrategias de lucha contra las enfermedades infecciosas. Obligaciones: “al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone 3 tipos de obligaciones a los Estados Partes: la obligación de respetar, proteger y cumplir. La obligación de cumplir comprende la obligación de facilitar, proporcionar y promover. La obligación de respetar exige que los Estados se abstengan de injerirse directa o indirectamente en el disfrute del derecho a la salud. La obligación de proteger requiere que los Estados adopten medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicación de las garantías prevista en el artículo 12. Por último, la obligación de cumplir requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carácter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra índole para dar plena efectividad al derecho a la salud”. Justiciabilidad: una ciudadanía activa y participativa puede dar concreción a la vigencia de los derechos humanos, y bajo ese concepto, la observación general 14 indica: “59. Toda persona o todo grupo víctima de una violación del derecho a la salud deberá contar con recursos judiciales efectivos u otros recursos apropiados en los planos nacional e internacional. (..) Deberán tener derecho a una reparación adecuada, que podrá adoptar la forma de restitución, indemnización, satisfacción o garantías de que no se repetirán los hechos. Los defensores del pueblo, las comisiones de derechos humanos, los foros de consumidores, las asociaciones en pro de los derechos del paciente o las instituciones análogas de cada país deberán ocuparse de las violaciones del derecho a la salud”. 8 Atención primaria básica de la salud: los Estados tienen la obligación fundamental de asegurar como mínimo la satisfacción de niveles esenciales del derecho a la salud, lo cual implica: “d) Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas del Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS”11; y “c) Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y endémicas”. Medicamentos Esenciales OMS 2019: Antirretrovirales: * Abacavir (ABC) / lamivudina (3TC) / tenofovir disoproxil fumarate (TDF) / zidovudina (ZDV o AZT) / efavirenz (EFV o EFZ) / nevirapina (NVP) / atazanavir / atazanavir + ritonavir / darunavira / lopinavir + ritonavir (LPV/r) / ritonavir / dolutegravir / raltegravir // Combinaciones de dosis fija: * Abacavir + lamivudine12 / dolutegravir + lamivudine + tenofovir/ efavirenz + emtricitabina + tenofovir / efavirenz + lamivudina + tenofovir13 / emtricitabina + tenofovir. II) CEDAW14: Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la Mujer (CEDAW): Artículo 12: “1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica”. Los aspectos fundamentales que preocupan al Comité CEDAW (organismo encargado de examinar los progresos realizados en la aplicación de la Convención sobre la Eliminación de toda forma de Discriminación contra la Mujer, art. 17), comunes a la mayoría de los Estados Partes, son: a) feminización de la epidemia del VIH/SIDA; b) 11 World Health Organization (2019) . World Health Organization model list of essential medicines: 21st list 2019. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/325771. Licencia: CC BYNC-SA 3.0 IGO. 12 Estos también en general, son de primera línea, según las guías nacionales. No obstante, suelen usarse tres combinados. De elección, se agregaría dolutegravir. Para tratamiento inicial, por supuesto se adecúa a cada paciente [información consultada con profesional médico]. 13 En general, según las guías nacionales, estas son las combinaciones de elección de tratamiento inicial. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, apenas surja el diagnostico, de forma ininterrumpida, para evitar la progresión a estadios más graves (y evitar el SIDA que sería la última etapa), logrando de este modo la seroconversión del paciente. Esto último implica que los virus sean indetectables en sangre en el futuro, a través de un buen tratamiento). [información consultada con profesional médico]. 14 Díaz García, V. y Tamayo Olea A. (2017). Recomendaciones Generales y Observaciones Finales sobre VIH/SIDA (2017). ONU Mujeres América Latina y el Caribe. Recuperado de: https://lac.unwomen.org/es/digiteca/publicaciones/2017/10/cedaw-hiv#view 9 creciente incidencia del VIH/SIDA entre adolescentes; d) falta de educación sexual y reproductiva que influye directamente en el contagio; f) acceso gratuito para mujeres y niñas a antirretrovirales a fin de evitar la transmisión materno-infantil; g) acceso de mujeres y hombres en condiciones de igualdad al tratamiento y la prevención del VIH y del SIDA; y h) falta de medidas especiales para las mujeres con VIH/SIDA. Recomendación General Nº 24 (1999): En oportunidad de analizar la vigencia del artículo 12 de la convención en cuestión, el Comité CEDAW reiteró que los Estados tienen “la obligación de adoptar medidas adecuadas de carácter legislativo, judicial, administrativo, presupuestario, económico y de otra índole en el mayor grado que lo permitan los recursos disponibles para que la mujer pueda disfrutar de sus derechos a la atención médica”, considerando que las cuestiones relativas al VIH/SIDA y otras ITS, transmitidas por contacto sexual “tienen importancia vital para el derecho de la mujer y la adolescente a la salud sexual”. En ese sentido, recomendó de modo especial, que Estados “garanticen la eliminación de todas las barreras al acceso de la mujer a servicios, educación e información sobre salud, inclusive en la esfera de la salud sexual y genésica y, en particular, asignar recursos a programas orientados a las adolescentes para prevención y tratamiento de enfermedades venéreas, incluido el VIH/SIDA”. Observación CEDAW/C/ARG/CO/7 (2016): Aquí, el Comité CEDAW observó las medidas adoptadas por Argentina para prevenir el VIH/SIDA y las ITS, como el suministro de medicamentos antirretrovirales. Le preocupó profundamente el estancamiento de la tasa de mortalidad materna, debido, entre otras razones, a los abortos practicados en condiciones de riesgo. III) CDN/UNICEF: [se hace la aclaración de que, si bien la provisión de medicación para adultos es el objeto de referencia de este trabajo, debe tenerse en cuenta que la normativa que protege los derechos de los niños y niñas, configura un marco legal favorable que potencia los derechos del conjunto de las personas VIH+] Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) Artículo 24: “1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios”. Observación General No. 15 (2013): El Comité de los Derechos del Niño (órgano encargado de examinar los progresos realizados en el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los Estados Partes en la presente Convención, art. 43 CDN), interpretó que 10 “el derecho del niño a la salud (art. 24 CDN) como derecho inclusivo que no solo abarca la prevención oportuna y apropiada, la promoción de la salud y los servicios paliativos, de curación y de rehabilitación, sino también el derecho del niño a crecer y desarrollarse al máximo de sus posibilidades y vivir en condiciones que le permitan disfrutar del más alto nivel posible de salud, mediante la ejecución de programas centrados en los factores subyacentes que determinan la salud. El enfoque integral en materia de salud sitúa la realización del derecho del niño a la salud en el contexto más amplio de las obligaciones internacionales en materia de derechos humanos”. UNICEF/ Plan Estratégico de Mediano Plazo de 2006-2013 (PEMP): Orientada por la CDN, UNICEF trabajó sobre los derechos de la infancia en forma de principios éticos duraderos y normas internacionales de conducta en relación a los niños. En tal sentido, el VIH y el SIDA fueron la esfera de atención del plan institucional denominado Plan Estratégico de Mediano Plazo de 2006-2013 (PEMP)15. El PEMP articuló el modo en que UNICEF contribuía a los acuerdos internacionales específicos sobre el VIH, entre ellos el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) N° 6, que tenía por meta reducir la propagación del VIH/SIDA. IV) CADH/ Corte IDH/ CIDH: Convención Americana de Derechos Humanos (CADH): Artículo 5º. - (Derecho a la integridad personal). “1. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral”. Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) La CIDH es el órgano competente para conocer de los asuntos relacionados con el cumplimiento de los compromisos contraídos por los Estados partes en la CADH (art. 33). Su función principal es promover la observancia y la defensa de los derechos humanos en la región latinoamericana y puede formular recomendaciones a los gobiernos de los Estados para que adopten medidas progresivas en favor de los derechos humanos dentro del marco de sus leyes internas y sus preceptos constitucionales (art. 41 CADH). La Organización de Estados Americanos (OEA) y la CIDH proporcionan una protección legal para las personas afectadas por el VIH. En 2013, por ejemplo, la OEA 15 Compromisos mundiales sobre la infancia y el VIH/SIDA. UNICEF. Recuperado de: https://www.unicef.org/spanish/aids/3823_42853.html 11 aprobó una resolución sobre el VIH y la promoción y protección de los derechos humanos en la respuesta al SIDA. Además, se estableció una relatoría en la CIDH para vigilar la violencia contra las personas LGBTI. * Resolución 76/18 – Medida Cautelar 145/18 “C.L. y otros, Venezuela”16: El 4 de octubre de 2018, la CIDH solicitó la adopción de medidas cautelares a favor de C.L. y otras 42 personas, en Venezuela. La solicitud de medidas cautelares alegaba que las personas beneficiarias estaban en riesgo por la falta de entrega constante de los medicamentos antirretrovirales (ARV) para tratar adecuadamente su condición médica, ya que estas personas tenían el VIH/SIDA. Tras analizar las alegaciones de hecho y de derecho, la CIDH consideró que la información presentada demostraba, en principio, que las 43 personas beneficiarias se encontraban en una situación de gravedad y urgencia. De acuerdo con el artículo 25 de su Reglamento, la CIDH solicitó a Venezuela adoptar medidas necesarias para salvaguardar la vida e integridad personal de las 43 personas beneficiarias, las cuales posibiliten el acceso a un tratamiento médico adecuado, así como los diagnósticos y exámenes médicos que permitan evaluar de manera regular su estado de salud, conforme a los estándares internacionales aplicables. Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH): La Corte tiene competencia para conocer de cualquier caso relativo a la interpretación y aplicación de las disposiciones de la CADH que le sea sometido, siempre que los Estados reconozcan dicha competencia, una vez agotadas las instancias ante la CIDH: *Caso Gonzales Lluy y Otros Vs. Ecuador 17 (Sentencia 2015): En lo referido al derecho al derecho a la vida y a la integridad personal, la Corte recordó que el deber de supervisión y fiscalización es del Estado, aun cuando el servicio de salud lo preste una entidad privada: “cuando la atención de salud es pública, es el Estado el que presta el servicio directamente a la población. El servicio de salud público es primariamente ofrecido por los hospitales públicos; sin embargo, la iniciativa privada, de forma 16 Comisión Interamericana de Derechos Humanos, Resolución 76/2018. Medida cautelar No. 145-18. C.L. y otros respecto de Venezuela. Personas identificadas con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida). 4 de octubre de 2018. Recuperado de: http://www.oas.org/es/cidh/decisiones/pdf/2018/76-18MC145-18-VE.pdf 17 Caso Gonzales Lluy y Otros Vs. Ecuador. Sentencia de 1 de septiembre de 2015 (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas). Resumen Oficial Emitido por la Corte Interamericana. Recuperado de: http://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/resumen_298_esp.pdf 12 complementaria, y mediante la firma de convenios o contratos, también provee servicios de salud bajo los auspicios del [Estado]. En ambas situaciones, ya sea que el paciente esté internado en un hospital público o en un hospital privado que tenga un convenio o contrato, la persona se encuentra bajo cuidado del Estado”. En este caso se había violado la obligación negativa de no afectar la vida al contaminarse la sangre de Talía Gonzales Lluy en una entidad privada. Por otra parte, en momentos de desmejora en sus defensas, asociada al acceso a antirretrovirales, lo ocurrido con la transfusión de sangre se reflejó en amenazas a la vida y posibles riesgos de muerte que pueden volver a surgir en el futuro. * Caso Cuscul Pivaral y Otros Vs. Guatemala (Sentencia 2018) 18: El caso se refiere a 49 víctimas diagnosticadas con VIH entre 1992 y el 2003. La mayoría de ellas no había recibido atención médica por el sistema público de salud hasta el 2006 y cuando se le brindó, fue incompleta, incluso provocando la muerte de algunas de las personas afectadas. En Guatemala hubo una limitada acción del Estado centrada en su capital, de modo que el factor geográfico impidió que personas en condiciones de pobreza, residentes fuera de la capital, pudieren trasladarse a recibir el tratamiento, elevando la tasa de mortalidad por causas relacionadas con la enfermedad. Además, el desabastecimiento regular obligó a pacientes a suspender sus terapias antirretrovirales provocando el desarrollo de resistencias a los medicamentos, con el consiguiente impacto en su salud. La Corte IDH sentenció que “el Estado debe implementar mecanismos de fiscalización y supervisión de los servicios de salud, mejorar la accesibilidad, disponibilidad y calidad de las prestaciones de salud para personas que viven con el VIH, garantizar la provisión de antirretrovirales y la demás medicación indicada a toda persona afectada, (…) implementar un programa de capacitación para funcionarios del sistema de salud, garantizar tratamiento médico adecuado a mujeres embarazadas que viven con el VIH, y realizar una campaña nacional de concientización y sensibilización”. V) ONU: Organización de las Naciones Unidas V.I) Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 18 Caso Cuscul Pivaral y Otros Vs. Guatemala. Sentencia De 23 de agosto De 2018 (Excepción Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas). Corte Interamericana de Derechos Humanos. Recuperado de: http://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/seriec_359_esp.pdf 13 Dentro de los 8 propósitos de desarrollo humano del 2000, firmado por 189 países para conseguir hacia el 201519, el ODM 6 fue “Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades”. En ese marco, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) informó que, si bien la cantidad de personas con nuevas infecciones de VIH había caído en muchas regiones del mundo, alertó que aún son millones los que necesitan protección y atención. Por ejemplo, las nuevas infecciones de VIH cayeron abruptamente en el Caribe (descenso de 56%); pero, en contraste, América Latina y Asia sudoriental tenían un leve descenso o estancamiento en el número de infecciones20. Sobre la Meta 6.B (“Lograr para el año 2010 el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA para todas las personas que lo necesiten”), el PNUD informó que las nuevas infecciones de VIH disminuyeron un 40% entre 2000 y 2013, de un estimado de 3,5 millones de casos a 2,1 millones, y para junio de 2014, 13,6 millones de personas con el VIH recibían terapia antirretroviral (TAR) en todo el mundo, un aumento en relación a las solo 800.000 personas que la recibían en 2003. V.II) Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS): Los ODS sustituyeron a los ODM. Estos nuevos lineamientos estratégicos para la acción y gestión estatal –como ser la cobertura universal de salud-, fueron asumidos y adaptados por Argentina21 y varias de sus provincias (Tucumán22, Santiago del Estero). Por ende, constituyen un compromiso público que las autoridades deberán cumplimentar. En tanto, ONUSIDA es el organismo que lidera el esfuerzo mundial por poner fin a la epidemia de SIDA como amenaza para la salud pública para 2030 en el marco de los ODS, orientando su trabajo a la implementación concreta en los países del derecho 19 Objetivos de Desarrollo del Milenio https://es.wikipedia.org/wiki/Objetivos_de_Desarrollo_del_Milenio 20 de: Objetivos de Desarrollo del Milenio: Informe de 2015. Recuperado https://www.undp.org/content/dam/undp/library/MDG/spanish/UNDP_MDG_Report_2015.pdf 21 Vinculación de los ODS con objetivos y prioridades de Gobierno. Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales. Recuperado de: http://www.odsargentina.gob.ar/VinculacionODS “Por Resolución Nº 545 del CNCPS quedó establecido el Convenio de Cooperación entre el CNCPS y la Provincia de Tucumán celebrado el 3 de agosto de 2016. De esta manera, el Gobierno provincial manifestó su interés en adherir a la iniciativa plasmada en la Agenda 2030 y realizar los esfuerzos necesarios para el logro de los objetivos y metas asumidos por el país, adecuando sus propias metas para cada uno de los objetivos ya definidos para la República Argentina”, en “Informe ODS Provincias Tucumán 2017”, Pg. 18. Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales. Recuperado de: http://www.odsargentina.gob.ar/public/documentos/seccion_provincias/tucuman/documentos/7._informe _provincial_tucuman__2017_.pdf 22 14 internacional de los derechos humanos. Aquel señaló que, a fines del 2017, 21,7 millones de personas vivían con VIH en el mundo y recibían terapia antirretroviral. Sin embargo, más de 15 millones de personas todavía esperan tratamiento.23 Acciones de ONUSIDA: a) Tratamiento 90-90-9024: Tres objetivos fundamentales para el 2020: 1°) Que el 90% de personas que viven con VIH conozcan su estado serológico respecto al VIH; 2°) Que el 90% de personas diagnosticadas con el VIH reciban terapia antirretrovírica continuada; y 3°) Que el 90% de personas que reciben terapia antirretrovírica tengan supresión viral25. Respecto del 2°) objetivo, ONUSIDA recomendó que “el tratamiento antirretrovírico a todas personas diagnosticadas con el VIH sin el requisito de una prueba de linfocitos CD4 previa26, tiene el potencial de fomentar la aceptación del tratamiento y reducir el número de pacientes que lo abandonarían posteriormente. Para conseguir y mantener niveles elevados de cobertura del tratamiento, los países tendrán que asegurar que el tratamiento y la atención del VIH, incluidas las pruebas de diagnóstico y otros aspectos relacionados con el tratamiento, se suministren gratuitamente. Los países tendrán que abordar problemas de implementación que ralentizaron ampliación, como la falta de existencias de medicamentos, obstáculos en la obtención de medicamentos y diagnósticos completamente asequibles”. A fin de movilizar recursos para financiar objetivos 90-9090, ONUSIDA propuso principios de solidaridad mundial y responsabilidad compartida. 23 Objetivos De Desarrollo Sostenible. PNUD. https://www.undp.org/content/undp/es/home/sustainable-development-goals.html Recuperado de: 24 90-90-90: Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida. Recuperado de: https://www.unaids.org/es/resources/909090 y https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90_90_90_es.pdf “Alcanzar la supresión viral significa que la cantidad de VIH en la sangre es muy baja. Mantener el VIH a este nivel reducido le ayuda a conservar la salud y a disfrutar una vida más larga, y reduce en gran medida la probabilidad de que transmita el VIH a otros”, en La supresión viral. Recuperado de: https://hivcareconnect.com/viral-suppression/?lang=es 25 26 Los linfocitos T CD4 son células que forman parte del sistema inmune, de defensa del organismo, y son las células a las que el VIH ataca y destruye. Es por tal motivo que se utiliza un recuento de LCD4 como diagnóstico y pronóstico para observar en que estadio de enfermedad se encuentra la persona, y mediante ello, su probabilidad de adquirir infecciones denominadas “oportunistas” (aquellas que una persona con un sistema inmune normal, competente, no adquiriría). Con un recuento de CD4 menor a 200/mm3, estamos ante la presencia del SIDA. También se utiliza como marcador para evaluar si responde bien al tratamiento. [información consultada con profesional médico]. 15 a) Estrategia de ONUSIDA para 2016-202127: CERO Nuevas infecciones por VIH / CERO discriminaciones / CERO Muertes relacionadas con el sida. Buena Salud y Bienestar (ODS 3): Niños, adolescentes y adultos con el VIH acceden a la prueba, conocen su estado y obtienen tratamiento de calidad asequible y sostenible: > Las personas en tratamiento son apoyadas y supervisadas regularmente, incluyendo una monitorización de la carga viral a mayor escala, educación sobre beneficios del tratamiento y apoyo nutricional. > Inversiones adecuadas realizadas en inversión y desarrollo para un mejor diagnóstico, ARV, productos básicos de prevención, herramientas de seguimiento, vacunas y cura. Reducción de Desigualdades (ODS 10): Los jóvenes (en particular mujeres jóvenes y adolescentes), acceden a servicios de prevención combinada. Alianza Mundial (ODS 17): La respuesta al SIDA está totalmente financiada y ejecutada en forma eficaz con base en información estratégica fiable. La inversión de al menos US $ 31,1 mil millones está disponible para la respuesta mundial al SIDA al año 2020 en países de renta baja y media incluyendo 1/3 de ésta invertido en la prevención a nivel mundial. Se alienta a los países a desarrollar cartas de compromiso y planes de transición de sostenibilidad que describan compromisos nacionales e internacionales en apoyo de planes nacionales presupuestados y objetivos propios de los países. El compromiso estratégico con el sector privado debe mejorar, en términos de financiación, así como la prestación de servicios, el fortalecimiento de las cadenas de suministro, las iniciativas de trabajo y el mercadeo social. Se propone cortar el desabastecimiento de productos de salud, reforzando sistemas de cadena de adquisiciones y suministros. Acelerar el progreso en la respuesta al SIDA requerirá de acciones dirigidas a movilizar recursos, aumento de eficiencia, promover la cobertura universal de la salud y la protección social y fortalecer los recursos humanos para la salud: los países de renta baja y media pueden aumentar su gasto local para VIH a través de mayores ingresos fiscales, asignaciones presupuestarias específicas, financiación innovadora y mayor eficiencia. 3 Direcciones Estratégicas para el 2020: 27 Acción acelerada para acabar con el sida (2016). ONUSIDA. Recuperado https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS-strategy-2016-2021_es.pdf de: 16 > Menos de 500.000 personas nuevas infectadas con el VIH; > Menos de 500.000 personas que mueren por causas relacionadas con el sida; > Eliminación de la discriminación relacionada con el VIH. Lograr la igualdad de género: * A nivel mundial28, el VIH es la principal causa de muerte entre las mujeres en edad reproductiva (15-44 años), y las mujeres que viven con VIH suelen enfrentarse a una mayor violencia. Los programas de VIH que transforman las normas de género e involucran a hombres pueden reducir la violencia y empoderar a las mujeres, así como la integración de servicios de VIH y SSR basados en derechos, aumentan la demanda de ambos servicios y su impacto. * A nivel mundial, “los hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores sexuales y sus clientes y las personas que usan drogas y sus parejas sexuales se asocian con un estimado de 40 a 50% de adultos que se infectaron con VIH (2014)”. En tanto, la prevalencia de la homofobia, el estigma, la discriminación y los entornos sociales y jurídicos punitivos bloquean el acceso a los servicios de VIH y aumentan la vulnerabilidad de las poblaciones clave al VIH. * En 2015, la terapia antirretroviral alcanzó 15 millones de personas: fue la primera vez que el mundo ha alcanzado una meta de tratamiento antes del plazo convenido. Además, más personas empezaron tratamiento entre 2011 y 2015 que en los 15 años anteriores. Según ONUSIDA, estos logros deben mantenerse. Desde el 2000, la competencia de genéricos redujo drásticamente el precio de los medicamentos antirretrovirales de primera línea y esto, junto con el aumento de la inversión, y mejoras en el sistema de salud y en la prestación de servicio han hecho de la gestión del VIH el En Argentina si bien no es la principal causa de muerte de las mujeres, si existen por supuesto. “Entre las principales causas de muerte hoy en la población femenina adulta, figuran las llamadas ‘enfermedades no transmisibles’, en primer lugar, aparecen las cardiovasculares (infartos, ACV o insuficiencia cardíaca); y en segundo lugar el cáncer (cáncer de mama, de pulmón y cuello uterino). Les siguen la enfermedad crónica de las vías respiratorias bajas y el mal de Alzheimer. La hipertensión arterial en el embarazo es la primera causa de muerte materna”. Artículo periodístico: ¿Por qué cuidar la salud de las mujeres es tan importante como promover la paridad e igualdad de género? (2019, mayo 28) INFOBAE. Recuperado de: https://www.infobae.com/tendencias/2019/05/28/por-que-cuidar-la-salud-de-las-mujeres-es-tanimportante-como-promover-la-paridad-e-igualdad-de-genero/ 28 17 1er. programa a gran escala de atención crónica en muchos países de renta media y baja. No obstante, 22 millones de personas con VIH no tienen acceso a la terapia antirretroviral. * ONUSIDA propone a los gobiernos una combinación de enfoques para garantizar el derecho al acceso a los medicamentos: hacer uso de las flexibilidades de los ADPIC29; medidas para preservar y fortalecer la capacidad de fabricación de medicamentos genéricos locales; negociaciones con las compañías farmacéuticas para lograr precios más bajos; y aceleración de la entrada de productos innovadores en el mercado. * Liderazgo de regiones, perfiles de epidemias regionales, respuestas y elementos de cambio30: En América Latina, en 2014, había 1,7 millones de personas que vivían con VIH. El 47% de los adultos mayores de 15 años con VIH y 54% de los niños recibían terapia antirretroviral. La prevalencia del VIH entre “hombres que tenían sexo con hombres superaba el 10% en 9 de los 15 países de los informes, y la prevalencia oscilaba entre 10% a 38% entre las mujeres transgénero”. En 11 países en la región había leyes penales específicas de VIH. Y, aunque las poblaciones clave representaban la mayor parte de las personas que adquirían el VIH, sólo el 2% de la inversión de prevención estaba dirigida a aquellas. Más de 2/3 tercios de estos programas dependían de la financiación externa. Para el 2020, acelerar la respuesta regional puede reducir: > El número de nuevas infecciones por VIH cada año a 22.000 > El número de personas que mueren de causas relacionadas al sida a 12.000 Países prioritarios: gran proporción de la epidemia regional: Argentina, Brasil, Colombia, México y Venezuela representan el 75% de personas que adquieren el VIH en la región. Buenos Aires es el hogar del 43% de personas con VIH en la Argentina. 29 El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (Acuerdo sobre los ADPIC o, en inglés, TRIPS), es el Anexo 1C del Convenio por el que se crea la OMC firmado en 1994. En él se establece una serie de principios básicos sobre la propiedad intelectual tendientes a armonizar estos sistemas entre los países firmantes y en relación al comercio mundial. Wikipedia. Recuperado de: https://es.wikipedia.org/wiki/Acuerdo_sobre_los_Aspectos_de_los_Derechos_de_Propiedad_Intelectual_ relacionados_con_el_Comercio Anexo 2, pg. 94, del Informe “Acción acelerada para acabar con el sida (2016)”. ONUSIDA. Recuperado de: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS-strategy-2016-2021_es.pdf 30 18 Elementos de cambio: >> Expandir pruebas tempranas del VIH y vinculación a la atención y tratamiento en poblaciones clave y grupos vulnerables (adolescentes, migrantes, privados de libertad). >> Promover la PrEP dentro de paquetes de servicios de prevención para las poblaciones clave; hacer uso de nuevos medios para llegar a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. >> Aumentar la financiación interna de los programas de prevención y de derechos humanos para las poblaciones clave y explorar alternativas de financiación (alianzas con el sector privado y los bancos regionales de desarrollo). V.III) Declaración Política sobre VIH/SIDA: en la vía rápida para acelerar la lucha contra el VIH y poner fin a la epidemia del SIDA para 2030. Resolución 70/266 31 32 (aprobada por la Asamblea General el 8 de junio de 2016 (A/70/L.52): Aquí los Estados miembros de la ONU se comprometieron a avanzar hacia el acceso universal a la prevención, tratamiento, atención y apoyo relacionados con el VIH, y adoptaron una declaración para orientar respuestas nacionales durante los próximos 5 años. El ministro plenipotenciario argentino, José Luis Fernandez Valoni (Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto) manifestó33 que nuestro país iba a continuar apoyando la plena implementación de la Estrategia 2016-2021 de ONUSIDA, así como el alcance del objetivo de Tratamiento 90-90-90 para el año 2020, garantizando, entre otras cuestiones, “la oferta de tratamiento antirretroviral y el acceso al testeo y diagnóstico del VIH de manera universal, gratuita y confidencial (política de Estado cuyo financiamiento provenía del presupuesto nacional)”. Fragmentos destacados de la Resolución 70/266: “Los Jefes de Estado (…)”; “12. Reiteramos que la salud es un requisito previo, además de un resultado y un indicador, de las 3 dimensiones del desarrollo sostenible, y que este solo podrá lograrse 31 Los líderes se reúnen en la Sede de las Naciones Unidas en junio de 2011 para la Reunión de Alto Nivel sobre el SIDA. Recuperado de: https://www.un.org/es/ga/aidsmeeting2011/ 32 Resolución aprobada por la Asamblea General el 8 de junio de 2016. Recuperado de: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2016-political-declaration-HIV-AIDS_es.pdf 33 Debate de la Asamblea General sobre la Implementación de la Declaración Política sobre HIV/SIDA de 2016. Recuperado de: https://enaun.cancilleria.gob.ar/es/content/debate-de-la-asamblea-general-sobre-laimplementaci%C3%B3n-de-la-declaraci%C3%B3n-pol%C3%ADtica-sobre-vih-1 19 cuando no haya una prevalencia alta de enfermedades debilitantes transmisibles y no transmisibles, incluidas las enfermedades emergentes y reemergentes”; “14. Ponemos de relieve que sigue siendo importante, en particular habida cuenta de las directrices de 2015 de la Organización Mundial de la Salud que recomiendan que se inicie la terapia antirretroviral para todas las personas que viven con el VIH cualesquiera sean sus recuentos de linfocitos CD434, adoptar un enfoque más integrado y sistémico para abordar el acceso de la población a servicios de atención de la salud de calidad, centrados en las personas, de manera más integral, en el contexto de la promoción del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental y bienestar, el acceso universal a la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos (…)”; “54. Reconocemos que si no agilizamos la respuesta durante el proceso de prevención y tratamiento en los próximos 5 años, aumentando las inversiones en la etapa inicial y ampliando enormemente la cobertura de los servicios relacionados con el VIH, a fin de reducir la tasa de nuevas infecciones por el VIH y de muertes causadas por el SIDA, la epidemia podría rebrotar en algunos países y quizás no se puedan alcanzar los ambiciosos compromisos y metas sujetas a plazos establecidos en la presente Declaración”; VI) OMS35: En 2013, las nuevas directrices terapéuticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendaron un inicio más temprano del tratamiento antirretrovírico (TAR). Ello se debió a que pruebas recientes indicaron que un TAR más temprano ayudaría a los infectados por el VIH a vivir más tiempo y con mejor salud, además de reducir sustancialmente el riesgo de transmisión del virus. Este cambio podría evitar 3 millones más de muertes y 3,5 millones más de nuevas infecciones por el VIH de aquí al 2025. Se alentó a los países a iniciar el tratamiento de los adultos infectados por VIH cuando la cifra de linfocitos CD4 sea igual o inferior a 500/mm³, es decir, mientras el sistema inmunitario todavía es fuerte. La recomendación anterior de la OMS, de 2010, era ofrecer tratamiento cuando dicha cifra fuera igual o inferior a 350/mm³ (el 90% de los países la había adoptado, y algunos, “Se especifica el número de células por milímetro cúbico de sangre (mm3). El recuento normal de CD4 es generalmente entre 500 y 1600 células. Un conteo de CD4 por debajo de 200 indica daño serio al sistema inmune. Es una señal del SIDA en personas infectadas con VIH”, en “Análisis de Células CD4 (Células T)”. InfoRed SIDA. Recuperado de: http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/124?lang=spa 34 35 La OMS publica nuevas recomendaciones sobre el VIH en las que pide un tratamiento más temprano (2013, junio 30). Centro de Prensa de la Organización Mundial de la Salud. Recuperado de: https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/new_hiv_recommendations_20130630/es/ 20 como Argentina o Brasil, estaban ofreciendo tratamiento a pacientes con 500 células/mm³). Además, el informe señaló que, si se integraban estos cambios en las políticas nacionales de lucha contra el VIH, los países obtendrían importantes beneficios desde el punto de vista tanto de la salud pública como de la salud individual. Es importante recalcar que las nuevas directrices recomiendan proporcionar TAR a todos los infectados cuya pareja no esté infectada, independientemente de su cifra de linfocitos CD4. Otra nueva recomendación es que se ofrezca a todos los adultos que empiecen a tomar TAR la posibilidad de recibir un solo comprimido diario de una misma combinación de medicamentos en dosis fijas [tratamiento recomendado: combinación de 3 antirretrovíricos — tenofovir, lamivudina (o emtricitabina) y efavirenz — en 1 solo comprimido, administrado una vez al día]36. Para la OMS, aún quedan desafíos: “muchas poblaciones clave, como los consumidores de drogas inyectables, los hombres con relaciones homosexuales, los transexuales o los trabajadores del sexo siguen enfrentándose a obstáculos legales y culturales que les impiden obtener tratamientos”. 3.2. Legislación Nacional En Argentina, la Dirección de Sida y ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual) de la Secretaría de Salud de la Nación, define y coordina las políticas de prevención y atención del VIH/SIDA y otras infecciones de transmisión sexual a nivel nacional. Coordina y articula acciones con los programas provinciales, actores de la sociedad civil, organismos internacionales y otras áreas del Estado Nacional. Líneas estratégicas: brindar atención integral a las personas con VIH/SIDA, promover el uso del preservativo y el test con asesoramiento; reducir la discriminación en el sistema de salud y en la sociedad. a) Ley Nacional de Sida Nº 23.798 (1990) Artículo 1º— Declárase de interés nacional a la lucha contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, entendiéndose por tal a la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, como así también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer lugar, la educación de la población. 36 Tener en cuenta que es una generalidad, depende también si el paciente no tiene otra enfermedad de base, lo que podrá hacer cambiar el esquema terapéutico, como, por ejemplo, un paciente con insuficiencia renal [información consultada con profesional médico]. 21 Artículo 2º — Las disposiciones de la presente ley y de las normas complementarias que se establezcan, se interpretarán teniendo presente que en ningún caso pueda: a) Afectar la dignidad de la persona; b) Producir cualquier efecto de marginación, estigmatización, degradación o humillación; c) Exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto médico que siempre se interpretarán en forma restrictiva; d) Incursionar en el ámbito de privacidad de cualquier habitante de la Nación argentina. Artículo 3º — Las disposiciones de la presente ley serán de aplicación en todo el territorio de la República. La autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a través de la Subsecretaría de Salud, la que podrá concurrir a cualquier parte del país para contribuir al cumplimiento de esta ley. Su ejecución en cada jurisdicción estará a cargo de las respectivas autoridades sanitarias. Artículo 4º — A los efectos de esta ley, las autoridades sanitarias deberán: a) Desarrollar programas destinados al cumplimiento de las acciones descriptas en el art. 1º, gestionando los recursos para su financiación y ejecución; b) Promover la capacitación de recursos humanos. Artículo 21º — Los gastos que demande el cumplimiento de lo dispuesto en el art. 4º de la presente ley serán solventados por la Nación, imputados a rentas generales y por los respectivos presupuestos de cada jurisdicción. b) Decreto 1244/91 - Reglamentación de la Ley Nº 23.798: Artículo 1º — Apruébase la reglamentación de la Ley Nº 23.798, que declaró de interés nacional la Lucha contra el SIDA, que como Anexo I forma parte integrante del presente decreto. c) Anexo I del Decreto 1244/91 - Reglamentación de la Ley Nº 23.798: Art. 2º, inc. a) y b) — Para la aplicación de la Ley y de la presente reglamentación deberán respetarse las disposiciones de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, (Pacto de San José de Costa Rica, Ley Nº 23.054), y de la Ley Antidiscriminatoria, Nº 23.592. Inc. c) — Los profesionales médicos, así como toda persona que por su ocupación tome conocimiento de que una persona se encuentra infectada por virus HIV, o se halla enferma de SIDA, tienen prohibido revelar dicha información y no pueden ser obligados a suministrarla, salvo: 1 — A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se trata de un incapaz; 2 — A otro profesional médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona infectada o enferma; 4 — Al Director de la Institución Hospitalaria o, en su caso, al Director de su servicio de Hemoterapia, con relación a personas infectadas o enfermas que sean asistidas en ellos, cuando resulte necesario para dicha asistencia. Art. 5º — Las autoridades de cada una de las instituciones mencionadas en el Art. 5º Ley Nº 23.798 proveerán lo necesario para dar cumplimiento a las disposiciones de dicha Ley y, en especial lo preceptuado en sus artículos 1º, 6º y 8º. 22 Art. 14º — En ámbito nacional será autoridad competente [la Secretaría de Salud Nación]. d) Ley Nacional de Obras Sociales N° 23.660 (1989) Art. 1° — Quedan comprendidos (…): obras sociales sindicales; institutos de administración mixta, obras sociales y reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nación; obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; obras sociales de las empresas y sociedades del Estado (…). Art. 3° — Las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales. En lo referente a las prestaciones de salud formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud -en calidad de agentes naturales del mismo- sujetos a las disposiciones y normativas que lo regulan. Art. 4° — Las obras sociales presentarán anualmente la siguiente documentación ante la [Superintendencia de Servicios de Salud [SSSalud]: “Programa de prestaciones médicoasistenciales para sus beneficiarios”; y “Presupuesto de gastos y recursos para su funcionamiento y la ejecución del programa (...).” Vale aclarar que “a través del decreto 1615/1996, en el marco de la [reforma] de la Administración Pública nacional, se fusionaron el ANSSAL, el INOS y la DINOS, constituyendo a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) como organismo descentralizado de la Administración Pública nacional, en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social [ahora Secretaría de la Salud], con personería jurídica y un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera”.37 La SSSalud es un órgano de regulación y control de: i) obras sociales sindicales y de dirección y aquellas comprendidas en el art.1º Ley Nº 23.660 (con excepción de entidades del inciso g) que no han adherido a la citada normativa y que brindan coberturas médico-asistenciales); ii) entidades de la medicina prepaga, reguladas por Ley Nº 26.682 y Decretos Nº 1991/12 y 1993/12; iii) Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), conocido como “PAMI”, que brinda cobertura médico asistencial.38 37 Fernández Lerena, M. J. (2017, marzo). Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). Diccionario Enciclopédico de la Legislación Sanitaria. Recuperado de: http://www.salud.gob.ar/dels/entradas/superintendencia-de-servicios-de-salud-sssalud 38 Organismo de Superintendencia de Servicios https://www.argentina.gob.ar/sssalud/institucional/organismo de Salud. Recuperado de: 23 Art. 5° — Las obras sociales deberán destinar como mínimo el 80% de sus recursos brutos39, deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución creado en jurisdicción de la [SSSalud], a la prestación de los servicios de atención de la salud establecidos por el seguro, a sus beneficiarios. Las obras sociales que recauden centralizadamente deberán remitir mensualmente 70% de lo recaudado en cada jurisdicción para atender las necesidades de salud de sus beneficiarios residentes en la misma jurisdicción. Asimismo, asegurarán en sus estatutos mecanismos de redistribución regional solidaria que asegure el acceso de sus beneficiarios a los servicios de salud sin discriminaciones de ningún tipo. Art. 6° — Las obras sociales (…) deberán inscribirse en el registro que funcionará en el ámbito de la [SSSalud] y en las condiciones que establezca la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud y su decreto reglamentario. El cumplimiento de este requisito será condición necesaria para aplicar los fondos percibidos con destino a las prestaciones de salud. Art. 7° — Las resoluciones que adopten la Secretaría de Salud de la Nación y la [SSSalud], en ejercicio de las funciones, atribuciones y facultades otorgadas por la legislación, serán de cumplimiento obligatorio para las obras sociales (…). Beneficiarios: Art. 8° — (…) obligatoriamente: a) trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sector público del Poder Ejecutivo o en sus organismos autárquicos y descentralizados; en empresas y sociedades del Estado, en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires; b) jubilados y pensionados nacionales; c) beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales. Art. 9° — Quedan también incluidos en calidad de beneficiarios: a) grupos familiares primarios de las categorías indicadas en el artículo anterior (v.); b) personas que convivan con el afiliado titular y reciban del mismo ostensible trato familiar. [acreditación]. Subsistencia de la calidad de beneficiarios: 39 Recursos brutos o ingresos, son los que constituyen el nivel de gasto Prestacional de las obras sociales. “Tal como lo define en su artículo 5º el Decreto reglamentario 576/93 de la Ley 23.660 con respecto a los ingresos que perciban las Obras Sociales por cualquier concepto, con exclusión de: a) Las sumas comprendidas en el cumplimiento de cargos por donaciones en lo no referido a prestaciones de servicios de atención de salud. b) Las sumas provenientes de apoyos financieros otorgados. c) Las sumas provenientes de las prestaciones de otros servicios de carácter social. Esto implica que los ingresos por aportes y contribuciones (relación de dependencia, monotributistas y jubilados), copagos, cuotas de beneficiarios adherentes, planes diferenciales, subsidios por prestaciones médico asistenciales de alto costo y baja incidencia, son Recursos Brutos como concepto numérico que conforma los índices”, en Tejedor, G. M. (2017, julio). “Obras Sociales Nacionales - Sistema de Diagnóstico de Situación de Crisis”. Facultad de Ciencias Económicas, UBA. Biblioteca Digital. Recuperado de: http://bibliotecadigital.econ.uba.ar/download/tpos/1502-1155_TejedorGM.pdf 24 Art. 10. — El carácter de beneficiario (…) subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración40 del empleador, con las siguientes salvedades: a) Extinción del contrato de trabajo: trabajadores que se hubieran desempeñado en forma continuada durante más de 3 meses mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de 3 meses, contados de su distracto, sin obligación de efectuar aportes; b) Interrupción del trabajo por causa de accidente o enfermedad inculpable: el trabajador mantendrá su calidad de beneficiario durante el plazo de conservación del empleo sin percepción de remuneración, sin obligación de efectuar aportes; c) Suspensión del trabajador sin goce de remuneración: éste mantendrá su carácter de beneficiario durante un período de 3 meses. Si la suspensión se prolongare más allá de dicho plazo, podrá optar por continuar manteniendo ese carácter, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador; d) Licencia sin goce de remuneración por razones particulares del trabajador: éste podrá optar por mantener durante el lapso de la licencia la calidad de beneficiario cumpliendo con las obligaciones de aportes a su cargo y contribución a cargo del empleador; e) Trabajadores de temporada: podrán optar por mantener el carácter de beneficiarios durante el período de inactividad y mientras subsista el contrato de trabajo cumpliendo durante ese período con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador que establece la presente ley. Este derecho cesará a partir del momento en que, en razón de otro contrato de trabajo, pasen a ser beneficiarios titulares en los términos previstos en el artículo 8 inciso a) de la presente ley; f) Mujer que quedare en situación de excedencia41: podrá optar por mantener su calidad de beneficiaria durante el período de la misma, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador que establece la presente ley; “Se considera remuneración, a los fines del SIJP, todo ingreso que percibiere el afiliado en dinero o en especie susceptible de apreciación pecuniaria, en retribución o compensación o con motivo de su actividad personal, en concepto de sueldo, sueldo anual complementario, salario, honorarios, comisiones, participación en las ganancias, habilitación, propinas, gratificaciones y suplementos adicionales que tengan el carácter de habituales y regulares, viáticos y gastos de representación, excepto en la parte efectivamente gastada y acreditada por medio de comprobantes, y toda otra retribución, cualquiera fuere la denominación que se le asigne, percibida por servicios ordinarios o extraordinarios prestados en relación de dependencia”. Artículo 6º de la Ley 24.241, — Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones. Infoleg. Recuperado de: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/639/texact.htm 40 41 La situación de excedencia surge cuando la trabajadora solicita una extensión de la licencia remunerada por maternidad (ya se agotaron los 90 días, que se dividen en 45-45 o 30-60 tomando como referencia al parto). Aquí, aquella tendrá la opción de continuar la licencia por el período de excedencia que no es remunerado, y no se le devengará salario porque no hay prestación de servicios: el contrato de trabajo se mantiene vigente, aunque se suspenden 2 de sus efectos principales: prestar servicios para la trabajadora y el pago del salario para el empleador. Esto lo estipula la ley: “Art. 183: La mujer trabajadora que, vigente 25 En los supuestos de los incisos precedentes, el mantenimiento de la calidad de beneficiario del trabajador en relación de dependencia se extiende a su respectivo grupo familiar primario. Art. 11. — Cada obra social elaborará su propio estatuto conforme con la presente ley y las normas que se dicten en consecuencia, el que presentará ante la [SSSalud] para su registro. Art. 13. — Los miembros de los cuerpos colegiados de conducción de las obras sociales (…) serán personal y solidariamente responsables por los actos y hechos ilícitos en que pudieran incurrir [en el marco del] ejercicio de funciones de conducción y administración de [las O.S.]. Art. 16. — Aportes y contribuciones (…): a) Contribución a cargo del empleador equivalente al 5 % de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia; b) Aporte a cargo de los trabajadores (…) equivalente al 3% de su remuneración. (…) Por cada beneficiario a cargo del afiliado titular, aportará el 1.5% de su remuneración. Asimismo, mantendrán su vigencia los aportes de los jubilados y pensionados y los recursos de distinta naturaleza destinados al sostenimiento de las obras sociales determinados por leyes, decretos, convenciones colectivas u otras disposiciones particulares. Art. 28. — Las violaciones a las disposiciones legales y reglamentarias o las que establezca el órgano de aplicación harán pasibles a las obras sociales de las siguientes sanciones (…): a) Apercibimiento; b) Multa desde 1 vez el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del régimen nacional de jubilaciones y pensiones para trabajadores en relación de dependencia, hasta 100 veces el monto del haber mínimo de dicha (…); c) Intervención. e) Sistema Nacional del Seguro de Salud Ley N° 23.661 (1989). Art. 1º.- Créase el Sistema Nacional del Seguro de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones” (…). la relación laboral, tuviera un hijo y continuara residiendo en el país podrá optar entre las siguientes situaciones: a) Continuar su trabajo en la empresa (…); b) Rescindir su contrato de trabajo, percibiendo la compensación por tiempo de servicio que se le asigna por este inciso (…); c) Quedar en situación de excedencia por un período no inferior a 3 meses ni superior a 6 meses. Se considera situación de excedencia la que asuma voluntariamente la mujer trabajadora que le permite reintegrarse a las tareas que desempeñaba en la empresa a la época del alumbramiento, dentro de los plazos fijados. / Art. 184: El reintegro de la mujer trabajadora en situación de excedencia deberá producirse al término del período por el que optara. Los plazos de excedencia no se computarán como tiempo de servicio”. (Cap. IV “Del estado de excedencia”, Ley de Contrato de Trabajo N° 20.744). 26 Art. 2º.- El seguro tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud (…)”. Se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye, las que deberán adecuar sus prestaciones de salud a las normas que se dicten y se regirán por lo establecido en la presente ley, su reglamentación y la ley de Obras Sociales, en lo pertinente. Art. 3.- El seguro adecuará sus acciones a las políticas que se dicten e instrumenten a través de [la Secretaría de Salud de la Nación]. Dichas políticas estarán encaminadas a articular y coordinar servicios de salud de las obras sociales, establecimientos públicos y prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada que responda a la organización federal de nuestro país. Beneficiarios Art. 5.- Quedan incluidos en el seguro: a) Todos los beneficiarios comprendidos en la Ley de Obras Sociales; b) Los trabajadores autónomos comprendidos en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones; c) Las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios previsionales, en las condiciones y modalidades que fije la reglamentación. Art. 6.- El personal dependiente de los gobiernos provinciales y sus municipalidades y los jubilados, retirados y pensionados del mismo ámbito no serán incluidos obligatoriamente en el seguro” [opción de convenios de adhesión]. Art. 8.- Corresponde a los agentes del seguro y a las entidades que adhieran al mismo el cumplimiento de las resoluciones que adopten la Secretaría de Salud de la Nación y la [Superintendencia de Servicios de Salud] en ejercicio de las funciones, atribuciones y facultades otorgadas por la presente ley. Art. 21.- El Sistema Nacional del Seguro de Salud, para garantizar las prestaciones a que se refiere el artículo 2 de la presente ley, contará con: a) La cobertura de prestaciones que tienen que dar a sus beneficiarios las obras Sociales, a la que destinarán como mínimo el 80% de sus recursos brutos en los términos del art. 5 de la Ley de Obras Sociales, que a tal fin serán administrados y dispuestos por aquéllos. b) Los aportes que se determinen en el Presupuesto General de la Nación, discriminados por jurisdicción adherida, y los de éstas, con destino a la incorporación de la población sin cobertura y carente de recursos. A tal efecto, y a partir de la fecha de promulgación de la presente ley, se creará en el ámbito de la Secretaria de Salud (…), una cuenta especial, a través de la cual se recepcionarán las contribuciones del Tesoro nacional con destino al Fondo Solidario de Redistribución (…). // La base de cálculo que deberá tenerse en cuenta en la elaboración del Presupuesto General de la Nación para dotar de recursos a la 27 cuenta antes indicada, será el equivalente al 50% del valor promedio del ingreso por aportes y contribuciones que, por cada beneficiario obligado, recibieran las obras sociales de las jurisdicciones adheridas durante sus respectivos ejercicios presupuestarios del año inmediato anterior, a valores constantes, multiplicado por la población sin cobertura y carente de recursos que se estime cubrir en sus respectivos ámbitos por período presupuestario (…). En dicho presupuesto deberá individualizarse la partida originada para atender a carenciados. c) El aporte del Tesoro Nacional que, según las necesidades adicionales de financiación del seguro, determine el Presupuesto General de la Nación; d) Con las sumas que ingresen al Fondo Solidario de Redistribución. Art. 24.- Los recursos del Fondo Solidario de Redistribución serán destinados por la [Superintendencia de Servicios de Salud]. De las prestaciones del seguro: Art. 25.- Las prestaciones del seguro serán otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud, las que asegurarán la plena utilización de los servicios y capacidad instalada existente y estarán basadas en la estrategia de la atención primaria de la salud y descentralización operativa, promoviendo la libre elección de los prestadores por parte de los beneficiarios, donde ello fuere posible. Art. 27.- Las prestaciones de salud serán otorgadas por los agentes del seguro según las modalidades operativas de contratación y pago que normatice la (Superintendencia de Servicios de Salud) de conformidad a lo establecido en los artículos 13, inciso f) y 35 de esta ley, las que deberán asegurar a sus beneficiarios servicios accesibles, suficientes y oportunos. Art. 28.- Los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la [Superintendencia de Servicios de Salud] establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente, dentro de las cuales deberán incluirse todas aquéllas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas. Asimismo, deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones requieran. Art. 29.- La [Superintendencia de Servicios de Salud] llevará un Registro Nacional de Prestadores que contraten con los agentes del seguro, que será descentralizado progresivamente por jurisdicción (…). La inscripción en dicho registro será requisito indispensable para que los prestadores puedan celebrar contrato con los agentes del seguro. Art. 33.- Las prestaciones de salud garantizadas por la presente ley, que sean comprometidas por los prestadores de servicio durante el lapso y según las modalidades convenidas con los agentes del Seguro, se consideran servicio de asistencia social de interés público. Art. 36.- La política en materia de medicamentos será implementada por [la Secretaría de Salud de la Nación] de acuerdo con las atribuciones que (…) determina la legislación vigente. 28 Art. 37.- Las normas referidas al régimen de prestaciones de salud del seguro serán de aplicación para las entidades mutuales que adhieran al régimen de la presente ley. Art. 38.- La [Superintendencia de Servicios de Salud] y los agentes del seguro estarán sometidos exclusivamente a la jurisdicción federal, pudiendo optar por la correspondiente justicia ordinaria cuando fueren actoras (…). Art. 40.- A instancia de la [Superintendencia de Servicios de Salud], previo traslado por 10 días hábiles al agente del seguro cuestionado, la Secretaría de Salud de la Nación podrá requerir al Poder Ejecutivo Nacional la intervención de la entidad cuando se produzcan en ella acciones u omisiones que por su carácter o magnitud impidan o alteren su funcionamiento en cuanto a las prescripciones de la presente ley. Al mismo tiempo la [Superintendencia de Servicios de Salud] deberá disponer los mecanismos sumarios que permitan la continuidad y normalización de las prestaciones de salud. Art. 42.- Se considera infracción: a) La violación de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, normas que establezcan la Secretaría de Salud de la Nación, la [Superintendencia de Servicios de Salud] y las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro; b) La violación por parte de prestadores de condiciones contenidas en contrataciones de servicios; d) Incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación; Art. 43.- (…) Sanciones: a) Apercibimiento; b) Multa desde 1 vez el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria (rég. nacional de jubilaciones y pensiones para trabajadores en relación de dependencia), y hasta 100 veces, dicho monto. La multa se aplicará por cada incumplimiento comprobado a los agentes del seguro; c) Suspensión de hasta 1 año a cancelación de la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores. Para la aplicación de cada una de las sanciones y su graduación se tendrán en cuenta la gravedad y reiteración de las infracciones. Provincias Art. 48.- Las jurisdicciones que adhieran al Sistema administrarán el seguro dentro de su ámbito, a cuyo efecto celebrarán los respectivos convenios con la Secretaría de Salud de la Nación. La adhesión de las distintas jurisdicciones implicará la articulación de sus planes y programas con lo que la autoridad de aplicación establezca, y el cumplimiento de normas técnicas y administrativas del seguro, sin perjuicio de adecuación (…) para su utilización local. Art. 49.- La adhesión al Sistema Nacional del Seguro de Salud implicará para las distintas jurisdicciones: b) Incorporar en su ámbito a las personas indicadas en el inciso c) del art. 5 de la presente ley, a cuyo efecto recibirán apoyo financiero del Tesoro nacional a través del Fondo Solidario de Redistribución por un monto igual al que la provincia aporte a esta finalidad. f) Ley Nacional Nº 24.455 - Prestaciones obligatorias que deberán incorporar aquellas recipendarias del fondo de redistribución de la Ley N°23.661 (1995) 29 Art. 1°— Todas las Obras Sociales y Asociaciones de Obras Sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley 23.660, recipendarias del fondo de redistribución de la Ley 23.661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias: a) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el SIDA y/o las enfermedades intercurrentes; Art. 3°— Las obras sociales, junto con [la Secretaría de Salud de la Nación] elaborarán los programas destinados a cubrir las contingencias previstas en el artículo 1 de la presente. Estos deberán ser presentados a la [Superintendencia de Servicios de Salud] para su aprobación y financiación, rigiendo su obligatoriedad a partir de ellas. La no presentación en tiempo y forma de los programas previstos generará las sanciones que prevén las leyes 23.660 y 23.661. Art. 4°— El control del cumplimiento de los recaudos exigidos en el artículo 1° de la presente se efectuará por intermedio de [la Secretaría de Salud de la Nación]. g) Ley Nacional Nº 24.754 – Medicina Prepaga - Establécese que las empresas o entidades que presten dichos servicios deberán cubrir, como mínimo, determinadas "prestaciones obligatorias " dispuestas por las obras sociales (1996) Art. 1º- A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por leyes 23.660, 23.661, 24.455, y reglamentaciones. h) Ley Nacional N° 26.682 – Marco Regulatorio de Medicina Prepaga (2011) Art. 1° - La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. (…) Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones (…). Art. 2° - A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Art. 4° - Es Autoridad de Aplicación [la Secretaría de Salud de la Nación]. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda. 30 Art. 5° - Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación: d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto; j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos; Art. 7° - Los sujetos comprendidos en el artículo 1° (…), como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución de [la Secretaría de Salud de la Nación] y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y modificatorias. La prescripción de medicamentos debe realizarse conforme ley 25.649 (Ley de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico). Art. 9° - (…) Los sujetos comprendidos en el artículo 1° sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1° deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de 10 días. Art. 10. – Las enfermedades preexistentes42 solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a la reglamentación 43 44. 42 La condición de enfermedad preexistente es aquella que está presente en el ser humano antes del inicio de la vigencia de su seguro médico. Decreto 66/19: Modificaciones al Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga. “Art. 10.- Los contratos deberán estar previamente aprobados por la Superintendencia de Servicios de Salud. (…) La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente Decreto (...). Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencial.” INFOLEG. Recuperado de: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/315000-319999/319112/norma.htm 43 “Si bien no pueden ejercer el derecho de admisión, las prepagas sí pueden estipular aranceles diferenciales a la cuota básica, con los llamados planes superadores para enfermedades preexistentes, previa autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud. Es decir que, en caso de pretender la empresa cobrar valores diferenciales, deberá asociar a la persona a los valores de mercado y realizar el trámite de aprobación del valor diferencial ante la Superintendencia de Servicios de Salud” [VIH y derechos – Guía jurídica y de orientación para las personas con VIH en la Argentina. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Recuperado de los sitios: http://www.msal.gob.ar/sida/images/stories/4-publicaciones/pdf/2015-03_guia-derechos.pdf / https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/salud_vih_derechos.pdf [año 2016] 44 31 Art. 14. Grupo Familiar: Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni [darán] lugar a cuotas diferenciadas. Art. 15. - El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1°, tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1°, si lo solicita en el plazo de 60 días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1° de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de 60 días. Art. 24. - Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente: a) Apercibimiento; b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de 3 cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el 30% de la facturación del ejercicio anterior; c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia. Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente. Derecho de los Usuarios: Art. 26. – (…) Los usuarios gozan de los siguientes derechos: a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado; b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual. i) Ley Nacional N° 25.673 – Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (2003)45 Esta ley tiene como objetivo alcanzar el nivel más elevado de salud sexual, con el fin de que la persona pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia; disminuir la morbimortalidad materno-infantil; prevenir embarazos no deseados; promover la salud sexual de los adolescentes; contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/SIDA y patologías genital y mamarias; garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable y potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual 45 Ley del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Legislación específica. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Recuperado de: http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/informacion-general/conoce-tus-derechos/legislacion-especifica 32 y procreación responsable. La norma en cuestión incorporó al PMO46 las prestaciones relacionadas con VIH/SIDA, en refuerzo a la ley de sida, garantizando el acceso gratuito al diagnóstico, tratamiento y asistencia integral de salud (también asistencia psicológica). Art. 1 - Créase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito de [la Secretaría de Salud de la Nación]. Art. 2 - Serán objetivos de este programa: e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/SIDA y patologías genital y mamarias; Art. 3 -El programa está destinado a la población en general, sin discriminación alguna. Art. 6 - La transformación del modelo de atención se implementará reforzando la calidad y cobertura de los servicios de salud para dar respuestas eficaces sobre salud sexual y procreación responsable. A dichos fines se deberá: a) Establecer un adecuado sistema de control de salud para la detección temprana de las enfermedades de transmisión sexual, VIH/sida y cáncer genital y mamario. Realizar diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; Art. 7 - Las prestaciones mencionadas en el artículo anterior serán incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), en el nomenclador nacional de prácticas médicas y en el nomenclador farmacológico. Los servicios de salud del sistema público, de la seguridad social de salud y de los sistemas privados las incorporarán a sus coberturas, en igualdad de condiciones con sus otras prestaciones. Art. 11. - La autoridad de aplicación deberá: a) Realizar la implementación, seguimiento y evaluación del programa; Art. 12. - El gasto que demande el cumplimiento del programa para el sector público se imputará a la jurisdicción 80 - Ministerio de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, del Presupuesto General de la Administración Nacional. j) Ley Nacional N° 26.529 – Ley de derechos del paciente (2012)47 Art. 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier “El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un conjunto de prestaciones a través del cual los beneficiarios tienen derecho a recibir determinada asistencia médica establecida por las normas que lo regulan. Las obras sociales –así como las prepagas por la ley de prepagas que obliga a las empresas a cubrir los mismos servicios que las Obras Sociales- deberán brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión”, Ibíd. 46 47 Ley del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Legislación específica. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Recuperado de: http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/informacion-general/conoce-tus-derechos/legislacion-especifica 33 efector de que se trate, los siguientes: a) Asistencia; b) Trato digno y respetuoso; c) Intimidad; d) Confidencialidad; y e) Autonomía de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Art. 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados. Art. 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere (…), el previo consentimiento informado del paciente. 3.3. Herramientas procesales. El Amparo judicial Artículo 43 – Constitución Nacional: “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley. En el caso, el juez podrá declarar la inconstitucionalidad de la norma en que se funde el acto u omisión lesiva. Podrán interponer esta acción contra cualquier forma de discriminación y en lo relativo a los derechos que protegen al ambiente, a la competencia, al usuario y al consumidor, así como a los derechos de incidencia colectiva en general, el afectado, el defensor del pueblo y las asociaciones que propendan a esos fines, registradas conforme a la ley, la que determinará los requisitos y formas de su organización”. Con el objeto de aportar a la lucha por la plena vigencia de los derechos humanos, en el presente apartado, mencionamos al amparo judicial, entendido como una opción válida a la hora de exigir la efectivización de derechos conculcados ante quienes no los garantizan, siendo el derecho a la salud de las personas con VIH una obligación que el Estado argentino no puede soslayar. En ese marco, seguiremos lo señalado por Salmieri 34 Delgue en su artículo sobre la acción de amparo,48, al cual remitimos para una lectura y un análisis más detenido –como por ejemplo, el vinculado a la legitimación procesal. El autor indica que no es suficiente que la acción de amparo persiga el control de la mera legalidad de una disposición o práctica, sino que será necesaria la comprobación de la existencia de un “caso”: “es relevante determinar si la controversia se refiere a una afectación actual o se trata de la amenaza de una lesión futura causalmente previsible”. En el caso de las personas con VIH, la discontinuidad o demora en la provisión de medicamentos ya sea por parte del Estado, ya sea por parte de las obras sociales o prepagas, implica un menoscabo a su derecho a la salud, y una violación al derecho a la integridad personal, pudiendo llegar a agravarse el cuadro clínico de cada paciente, poniendo en riesgo su vida, derechos que están protegidos por tratados internacionales, la constitución nacional y leyes provinciales, entre otras normativas y compromisos institucionales asumidos por el Estado. La acción de amparo es un valioso instrumento de tutela de tales derechos, ya que: “La lesión por la que se reclama, se genera en un acto u omisión de la autoridad pública o de otros particulares, que posee características peculiares, como ser que el acto agresor debe efectuarse con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta respecto de algún derecho o garantía reconocidos en nuestra Constitución Nacional, un tratado o una ley para lesionarlo, restringirlo, amenazarlo o alterarlo gravemente”. El amparo se configura entonces, como un proceso autónomo que tiene como finalidad esencial la protección inmediata y urgente de los derechos fundamentales ante agresiones ciertas, actuales o inminentes. La figura prevé la protección contra actos u omisiones de autoridades públicas o de particulares y también contra la inconstitucionalidad de la normativa. Esta acción –en la medida en que el orden jurídico no provea otro remedio eficiente y rápido para proveer a la tutela judicial efectiva-, deberá ser siempre admisible. Señala también Salmieri Delgue que: “El juez competente para entender en esta acción será aquel de primera instancia con jurisdicción en el lugar en que el acto se exteriorice o tuviere o pudiere tener efectos, y, asimismo, cuando un mismo acto u omisión afectare el derecho de varias personas en estas Salmieri Delgue, P. N. (2016, abril 17). La Acción de Amparo - El Amparo Colectivo – Acción “de clase” y el afectado - Vacío Legal – Parámetros de la Corte – Código Unificado. Revista Pensamiento Penal. Recuperado de: http://www.pensamientopenal.com.ar/doctrina/43225-accion-amparo-amparocolectivo-accion-clase-y-afectado-vacio-legal-parametros-corte 48 35 acciones entenderá el juzgado que hubiese prevenido, disponiéndose la acumulación de expedientes (cuando correspondiere)”. Entonces, el amparo se entiende como una vía principal y no subsidiaria, que configura una vía procesal directamente operativa, la cual no procederá de existir otras vías mejores, más idóneas, eficaces, útiles y efectivas que esta acción. Por último, la tutela de los derechos de incidencia colectiva sobre bienes colectivos corresponde al Defensor del Pueblo, a las asociaciones y a los afectados, y debe ser diferenciada de la protección de los bienes individuales, sean patrimoniales o no, para los cuales hay una esfera de disponibilidad en cabeza de su titular [Causa “Halabi”, Fallos: 332:111]. Para Salmieri Delgue, la doctrina del afectado enmarca diversos puntos: 1) Es en el sentido tradicional un sinónimo de la persona. El afectado debe poder establecer que se haya producido el daño en su persona o en su patrimonio. Así, en cuanto al afectado, se señala que no se requiere un mínimo de personas para iniciar la acción de clase, basta con uno sólo; pero para ello es necesario que este afectado sea representativo del colectivo que sufrió un daño es sus derechos o garantías. 2) Debe haber una afectación popular, en este sentido la “afectación” debe ser sobre bienes de la comunidad toda (o un sector o clase o grupo específico de la misma). 3) Es una “afectación” de carácter diferente, se dice que es de otro género. La afectación debe compadecerse con el vínculo que el juez estime (debe haber un vínculo entre el hecho y el daño sufrido por esa comunidad o clase o grupo todo). CSJN – Recurso de hecho deducido por la actora en la causa Etcheverry, Roberto Eduardo c/ OMINT Sociedad Anónima y Servicios (2001):49 En este trascendental fallo, la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN) hizo lugar al recurso extraordinario deducido por el señor Etcheverry, quien en primera instancia había interpuesto una acción de amparo a fin de que la prestadora médica prepaga OMINT S.A. le restableciera la atención general, prestaciones y medicamentos para el tratamiento del SIDA que padecía. La CSJN dio lugar a la demanda, y condenó a OMINT SA a reincorporar al actor al servicio médico prepago en los mismos términos y con el mismo alcance previstos en el contrato rescindido unilateralmente a partir del 1° de septiembre de 1997 y cuya vigencia fue mantenida cautelarmente hasta el dictado de 49 Corte Suprema de Justicia de la Nación (2014, febrero). Secretaría de Jurisprudencia. Recuperado de: https://sj.csjn.gov.ar/sj/suplementos.do?method=ver&data=defcom 36 la sentencia recursiva. Transcribimos fragmentos del voto del dr. Vázquez, los que reflejan algunas de las nociones expuestas en esta ponencia: “10) (…) Surge con nitidez que las notas características de estos contratos de adhesión (contratos de medicina prepaga) estuvieron presentes en la relación de que tratan las presentes actuaciones, dado que independientemente de quien pagara la cobertura médica prometida al actor, lo real y concreto fue que se le aseguró la atención médica para cuando ocurriese una eventualidad, enmarcándose el vínculo con elementos de previsión tendientes a la búsqueda de la seguridad y midiéndose la correspectividad de las prestaciones en un lapso prolongado. “11) Cabe concluir que la decisión unilateral de dejar sin efecto las prestaciones médicas prometidas y negar para lo futuro su restablecimiento, constituyó un acto de OMNIT S.A. teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en los términos del art. 43 de CN. (…) Si bien es cierto que en determinado momento la ecuación económica pareció alterarse como consecuencia de la decisión de ISC Bunker Ramo de dejar de abonar la cobertura contratada, el actor garantizó su equilibrio al manifestar que en adelante se haría cargo de su pago en forma personal. “12) Que, por otro lado, si se repara en que el amparista por ser portador del virus HIV requerirá atención médica especial de por vida, puede extraerse que la negativa de la prepaga obedeció a su intención de liberarse del riesgo empresario. Este intento de la accionada de incumplir deliberadamente una obligación contraída, resulta reprochable desde todo punto de vista, máxime si se tiene en cuenta que en este tipo de empresas se realizan cálculos actuariales que permiten establecer -con bastante certeza- los riesgos como el aquí considerado y así calcular la cuota a cargo del beneficiario con un margen apreciable de ganancia para la prestadora médica. “13) Que a lo dicho se suma, todavía, la circunstancia de que el rechazo del actor implicó su total desprotección, puesto que, en los hechos, resulta imposible pensar que tiene posibilidades de acceder a una institución similar encontrándose ya instalada en él una enfermedad como el SIDA. En este aspecto, cabe hacer hincapié en que la conceptualización del derecho como justicia y equidad imponía al tribunal a quo la necesidad de afirmar que valores tales como la salud y la vida están por encima de todo criterio económico. “14) Que, por otro lado, no puede dejar de soslayarse que a pesar de que la actividad que realizan las empresas de medicina prepaga queda comprendida en la ley 24.240, la sentencia impugnada prescindió por completo de este texto legal. (…) Corresponde recordar que el art. 6 de la Ley de Defensa del Consumidor dispone que los "servicios cuya utilización pueda suponer un riesgo para la salud o integridad física de los consumidores o usuarios, deben comercializarse observando los mecanismos razonables para garantizar la seguridad de los mismos", premisa que fue desconocida en el caso, pues la prestadora médica ignoró por completo que una de las características primordiales de su función es la protección de la salud. 37 “15) Que también resultaba fundamental para la solución del presente caso el análisis de la ley 24.754, en cuanto determina que las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga deberán cubrir en sus planes de cobertura médico asistencial, como mínimo, las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para las obras sociales conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y sus respectivas reglamentaciones, ya que -entre sus obligaciones- se encuentra -a modo de una especie de seguro- la de brindar asistencia médica, psicológica y farmacológica a quienes padecen el SIDA (art. 1 de la ley 24.455). “En este punto, es importante poner de resalto que la citada ley representa un instrumento al que recurre el Estado a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que se tienen en consideración los delicados intereses en juego -integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial.” 4. Situaciones y Justificaciones en Hospitales, Obras Sociales y Prepagas Testimonio No. 1 – Activista VIH de Tucumán: * Estado (SIPROSA): “No hubo problemas con la entrega de medicamentos”. * Obras Sociales: “Si hubo problemas con algunas de ellas, que están demorando la entrega de medicación (ej.: OSECAC, SANCOR SALUD y problemas con PRENSA SALUD). Hubo problemas incluso con chicos despedidos de su trabajo, y quedaron sin obra social (pasan al Estado). La obra social daba un tipo de medicación, y el Estado las cambia: no son el mismo conjunto de medicamentos”. * Accesibilidad a la consulta: “También hay problemas, dado que es fundamental para la adherencia al tratamiento”. Por ejemplo: “los hospitales tenían un número de referencia para consultar los turnos programados, ahora Salud los suspendió, y el 0800 ‘Salud Escucha’ no se llega a contactar. Estas cuestiones no ayudan y los pacientes sí llegan tarde a la consulta, no podrán pedir medicamentos (son sólo los lunes). La persona debe hacer cola de 6/8 horas a 12 para conseguir turnos en la semana”. * Otras cuestiones: vulnerabilidad de los derechos de las personas. Un paciente que estaba internado le pusieron un cartel de “Bioseguridad”, para evitar contagio con personal médico, y no al revés. * Las respuestas de autoridades estatales es que su personal a cargo está calificado. 38 * Acciones: “Presentamos nota, recursos, denunciamos en Superintendencia de Obras Sociales, y ellos colaboraron para agilizar la entrega de medicación”. Testimonio No. 2 – Activista VIH de Tucumán: * Faltantes de medicamentos: ** Obras Sociales: “Siempre trabas en el papeleo administrativo, ejemplo: si no es que falta una firma, la fecha o el detalle. Se alargan cada vez más los plazos para recibir [medicación] en tiempo y en forma. Decían que no había stock, y los chicos debían esperar entre 15 días o más de la fecha de entrega. Esto llevaba a que la persona con VIH y con tratamiento a que fluctúe de [modo] intermitente la toma diaria, [lo que a su vez implicaba] el abandono del tratamiento o que no se logre estar indetectable”. * Reclamos: “Carecen de fuerza para generar impacto, ya que [suelen ser] casos individuales y no son escuchados. ** Estado (SIPROSA): “Hubo casos en donde se fraccionó medicación, entregando hasta por un período semanal. Incluso, estamos informados de que [pacientes HIV] le quisieron dar pastillas que suplían el faltante, lo que puede generar problemas orgánicos o fallo en el tratamiento. Hay otros problemas: desde pedir turnos (dado que no funcionan las líneas de teléfono) o porque los médicos no dan con la capacidad para atender adecuadamente la demanda de la población infectada. Tampoco hay medicamentos que no tengan efectos secundarios, para poder hacer tratamientos a largo plazo”. * Acciones: “En algunas situaciones, entre quienes integramos RAP+30 (Red Argentina Positivos mayores de 30 años), nos prestamos medicación para poder mantener el tratamiento al día y continuar la adherencia al mismo. Además de los reclamos que se llevan a cabo en los casos que surgen por faltantes o demoras de medicación50, y del Activista: “La Nación había anunciado a principios de año que iba a haber un recorte de medicación a 150.000 pacientes. Si bien no hemos tenido el recorte total de la medicación [Córdoba], si hemos tenido el fraccionamiento de la medicación. (…) Del darunavira 600, darunavira 800, por ejemplo, estaban con este problema de faltantes, y los cambiaban por dolutegravir. [¿Qué puede provocar?] Principalmente, miedos e inseguridades, de no saber qué va a pasar con mi cuerpo. Una persona seropositiva puede tomar entre 7 u 8 esquemas diferentes; al haber un cambio en la medicación, te cambian de esquema. Si algún te quedas sin esquemas para tomar, te quedas sin medicación y te podés llegar a morir”. En la misma entrevista, el dr. Diosnel Bouchet, Director del Programa de HIV de Córdoba, manifestó: “Lo que hay que confirmar es que sí, se ha demorado la entrega de un medicamento, un coformulado, y hay otros que están en límite crítico también. Esa discontinuidad desde Nación es real. Desde Córdoba, (…) cada paciente recibe un tratamiento alternativo para sostener hasta que se reciba esto por parte de la Dirección Nacional de SIDA”. Nota periodística “Portadores de VIH reclaman demora en entrega de medicamentos”. El Doce TV. 50 39 petitorio presentado al secretario de Salud dr. Adolfo Rubinstein51, el Frente Nacional por la Salud de las Personas con VIH (integrado por 60 organizaciones sociales vinculadas al VIH y hepatitis virales), convocó en estos días a una acción de protesta, en carácter de movilización nacional, para que el ministerio de Salud recupere nuevamente su rango”. Testimonio No. 3 - Paciente Santiago del Estero: * Datos biográficos: vivió 10 años en Tucumán y vive actualmente en Santiago del Estero. Convivió durante muchos años con miedo por el estigma social respecto del VIH. Padece de sarcoma de Kaposi (cáncer multiforme) y tuvo también tuberculosis. * Faltantes: Negativa de prepagas y Estatal “De acá a un tiempo, cambió la estrategia de maquinaria estatal para negar medicamentos. Años atrás, era común que hubiera faltantes de muchas drogas. Los faltantes son problemas de hace años, pero en este último tiempo las medidas se han extremado. Cuando había faltantes era masiva la situación y generaba preocupación. Actualmente, primero no es que faltan todas, sino que falta una droga durante un tiempo (un par de semanas); luego falta otra droga y la droga que se demoró, llega, pero las próximas 2 semanas, falta otra droga específica, pero las otras sí hay; el mes siguiente, falta una tercera droga, pero las 2 anteriores sí llegan. Hay un faltante atomizado, lo que hace que se disgregue la respuesta: son pocas las personas que se ven afectadas, pero no el conjunto de las personas VIH+. La respuesta no es inmediata del colectivo, sino que es más individual el reclamo”. * IOSEP: “El Estado funciona mejor que obras sociales en muchos casos. Tienen problemas con obra social docente, “IOSEP”, debido a mala administración interna en general (números no son claros). Se intentan hacer reclamos, pero actuación administrativa lo impide y personas con HIV reciben negativas. * Drogas Nuevas: “Hay gran problema con esta nueva medicación porque estas pastillas, si bien son más eficientes y tienen menos efectos secundarios, son más caras. Y las obras sociales privadas tanto como IOSEP (obra social docente), no quieren pagarlas. Recuperado de: https://eldoce.tv/videos/sociedad/portadores-de-vih-reclaman-demora-en-entrega-demedicamentos_88139 51 En dicho petitorio, entre varios puntos, exigiendo que el Estado garantice el derecho a la salud, se planteó que la Secretaría de Salud “realice de manera urgente las compras de medicamentos antirretrovirales que solucionen el desabastecimiento actual de tratamientos para las personas con VIH”, y que “los cambios de esquemas de tratamiento se realicen en función de las evaluaciones y análisis médicos, y no a causa de faltantes de stock”. Por último, también se demandó que cesara la reducción presupuestaria para la Dirección Nacional de SIDA, cuestión que se repite año a año en la presente gestión de gobierno. 40 El IOSEP, en vez de dar una única pastilla, dan varias. Esto no se recomienda porque los efectos no son los mismos: se afecta la adherencia cuando se incrementa la cantidad de pastillas que se toman, y, por ejemplo, se generan rechazos. Esto se problematiza aún más en pacientes que tienen enfermedades concomitantes52. Se suma a ello, los problemas administrativos: los pacientes encuentran vulnerabilizado su derecho a diagnóstico privado”. * Ministerio de Salud/ Hospitales Independencia y Regional: (personas sin obra social). ** Ministerio de Salud: “[Respecto del] chequeo de carga viral: el paciente debe hacerlo 3 veces al año, y hay días específicos (ejemplo: días martes). [No obstante], te atiende personal de seguridad (no personal médico), pero que no garantiza la privacidad del paciente (“¿Quién es el último para carga?”, consultan a viva voz). ** Hospitales: Independencia / Regional. Regional: no hace laboratorio para personas positivas, y deriva al Ministerio. Éste señala que “Laboratorio” del hospital Regional debería ocuparse. Hay responsabilidades de los directivos”. * Redes de personas con VIH: “Integro las redes [aunque desde un perfil más bajo], que, ante el avasallamiento de derechos, han iniciado expedientes, escritos, notas, y hemos registrado con fotos y videos estas situaciones. Cambió un poco, un tiempo. Ej.: atención de los pacientes, pero de modo limitado (sigue el modus operandi). Y las situaciones se repiten. Es un lugar de violencia y de abuso de poder. Propusimos también cursos de capacitación y sensibilización para las personas que estén en contacto con nosotros, pero no hay fondos (justificación de personal médico).” “Hay tecnologías y avances, que es la estrategia para que el virus no se propague; pero la gestión hace todo lo contrario”. Algunas de las redes: RAJAP (Red Argentina de Jóvenes y Adolescentes Positivos) y RAP+30 (Red Argentina Positivos mayores de 30 años). 52 Este es el principal problema de administrar muchos medicamentos vía oral, dado que el paciente se confunde, y no se adhiere bien al tratamiento que debe ser si o si cumplido todos los días para que sea efectivo [información consultada con profesional médico]. 41 * Situación general: “Si bien en países como Francia [tengo amigos allá] el gasto público está basado en la prevención (país que implementó la truvada53), para ellos esto es un gasto menor. Por un lado, porque saben que los pacientes terminales son un gasto enorme para el Estado. No obstante, nosotros [América Latina] somos un “consumidor perfecto” para ese mercado dominado por las multinacionales farmacológicas donde la medicación se fabrica en Francia, y la venden el 3er. Mundo (nosotros debemos consumir). Cuántas más personas positivas haya en países subdesarrollados, mejores ganancias tendrán ellos. Además, los gobiernos no resisten a estas presiones económicas –lógica capitalista-, que se imponen”. 5. Políticas Públicas i) Para concretizar el derecho a la salud, vale mencionar que, como política pública nacional, en el 2013 la Dirección de SIDA y ETS del aquel entonces Ministerio de Salud de la Nación, creó el “Área de Derechos Humanos y Sociedad Civil”54, con vistas a fortalecer el enfoque de derechos humanos aplicado a la salud; un área que buscó actuar –según sus enunciados-. como conector entre Estado y sociedad, donde las personas con VIH en Argentina, los programas jurisdiccionales, los servicios de salud y las organizaciones sociales puedan recibir el asesoramiento necesario para evitar la vulneración de los derechos fundamentales de las personas con VIH. ii) En Tucumán funciona la “Unidad Coordinadora y Ejecutora VIH/SIDA y ETS”55, organismo encargado de coordinar y ejecutar todas las acciones de prevención y atención del VIH/ SIDA y otras ITS en el ámbito provincial. Realiza actividades de normatización, capacitación, vigilancia epidemiológica y gestión de medicamentos (antiretrovirales; medicamentos para enfermedades oportunistas y hepatitis B y C) y otros insumos (leche “Truvada fue aprobado en 2004 para el tratamiento de personas infectadas con el VIH. Truvada también está aprobado para el uso diario para adultos VIH negativos sin síntomas del VIH, pero con alto riesgo de infección. PrEP debe ser usado en combinación con prácticas sexuales más seguras. Este uso se llama la profilaxis pre-exposición (PrEP)”, en “Truvada (Tenofovir + Emtricitabina)”. InfoRed SIDA. Recuperado de: http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/421?lang=spa 53 VIH y derechos – Guía jurídica y de orientación para las personas con VIH en la Argentina. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Recuperado de los sitios: http://www.msal.gob.ar/sida/images/stories/4publicaciones/pdf/2015-03_guia-derechos.pdf / y https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/salud_vih_derechos.pdf [año 2016] 54 55 Unidad Coordinadora y Ejecutora Provincial VIH/SIDA y ETS, Programas de Salud. Ministerio de Salud Pública. Recuperado de: http://msptucuman.gov.ar/programas-nacionales/departamento-de-enfermedadestransmisibles/unidad-coordinadora-y-ejecutora-provincial-vihsida-y-ets/ 42 maternizada para recién nacidos hijos de madres VIH+). Esta institución tiene como población destinataria a grupos especialmente vulnerables al VIH, ITS y Hepatitis virales: LGBTTTI, trabajadores sexuales, embarazadas y sus parejas, personas con VIH, usuarios de drogas y Personas Privadas de Libertad (PPL) (poblaciones denominadas clave por los organismos internacionales, cfr. Pto. 3.1.V. de este documento). 6. Participación ciudadana colectiva y activismos VIH Tal como lo sostuvimos en otros textos56, en los últimos años, nuestro país viene siendo el escenario del surgimiento y desenvolvimiento de una robusta participación ciudadana protagonizada por colectivos feministas y LGBTTTI, los cuales, en su lucha por concretar reivindicaciones, irrumpen las agendas cerradas de los gobiernos, visibilizando demandas no atendidas y posibilitando, además, reconquistar y avanzar sobre nuevos derechos. En este contexto se inscriben también los activismos de las y los pacientes con VIH/SIDA. Estos, tal cual lo hemos reflejado en el punto anterior (remitimos a los testimonios del punto 4), han interpelado no sólo al Estado, a las obras sociales y a las prepagas en cuanto a sus obligaciones de proveer medicación antirretroviral, sino que han empoderado a sus integrantes, exigiendo cambios sociales y culturales, potenciando demandas que la sociedad suele minimizar, marginalizar, y por ende, no solucionar. Michel Sidibé (director ejecutivo de ONUSIDA) señaló: “El movimiento contra el SIDA, dirigido por personas que viven con o están afectadas por el VIH, sigue inspirando al mundo y ofrece un modelo para un enfoque basado en las personas y en los derechos en cuanto a la salud mundial y la transformación social”.57 7. Reflexión final Lo que podemos observar, habiendo hecho un rápido repaso de los instrumentos internacionales de derechos humanos, sumado a un breve abordaje de la normativa jurídica del país, junto a la jurisprudencia regional (Corte IDH) y local (fallo CSJN en 56 Sanchez Ovadilla, B. (2019). Feminismo, Ciudadanía y Democracia. El Movimiento Organizado de Mujeres y su Impronta Democratizante en la Participación Ciudadana Argentina, hoja de diálogo publicada en el marco de la I Red de Interescuelas de Filosofía del Derecho, organizada por la Facultad de Derecho y Cs. Sociales – UNT y la Maestría en Filosofía del Derecho – UBA. Interfolio. Revista del Interescuelas de Filosofía del Derecho. Recuperado de: https://interescuelas.files.wordpress.com/2019/01/hdd-3-5.pdf 57 Prefacio. Acción acelerada para acabar con el sida (2016). https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS-strategy-2016-2021_es.pdf ONUSIDA. 43 Etcheverry c/ OMINT SA), es que las personas con VIH tienen configurada una ciudadanía robusta de derechos, fortalecida por la lucha colectiva por garantizar el derecho humano a la salud. Ello entonces, en cuanto a lo formal/procedimental. Y en cuanto a la sustantividad de los derechos en cuestión, cabe destacar que tales herramientas fueron resultado de contextos sociopolíticos de ampliación de derechos a colectivos o grupos humanos vulnerabilizados, marco que permitió particularizar políticas públicas favorables a los derechos de las personas con VIH, multiplicado debido a la participación de la sociedad civil organizada (ONGs y activismos VIH). No obstante, dado que es palpable la ausencia de una perspectiva respetuosa de los derechos humanos (quita de rango a ministerio de salud y reducción presupuestaria), lo que está faltando es un giro en las políticas públicas en defensa de los derechos de las personas de HIV, transformación que tenga como objeto establecer el derecho a la salud de las mismas como política de Estado, evitando como mínimo, faltantes de medicamentos antiretrovirales, situación que habilita el accionar de obras sociales y prepagas. 44